KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN

GAGAL NAFAS
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses
sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan
kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga
terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino
1991)
Hipermetabolisme,
hipertensi, infeksi dll

Hipertensi pulmonal
RVH (Pembesaran
Ventrikel kanan )

Terjadi odem paru

(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas,
Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas),
Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Bendungan pada paru

Bendungan pada
atrium kiri

Terjadi bendungan pada daerah

proksimal ventrikel kiri

Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel

kiri (Otot jantung menebal, mengeras,
elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi
turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun

(tubuh melakukan kompensasi dengan
pengeluaran katakolamin sehingga terjadi
peningkatan frekwensi denyut jantung,
peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung
I/II/III/IV)
Terjadi gangguan perfusi pada jaringan
periper (Efek katakolamin di perifer
mengakibatkan pengeluaran keringat

Dirawat di ruangan khusus,

komunikasi dengan keluarga kurang,
memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul

dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi
meningkat)

Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik

GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B. Pengkajian
a. Identitas:
b. Keluhan utama

: Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan
terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi, DM, Asthma, Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
Data

Etiologi

S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 %

Dekompensasi ventrikel kiri

bertambah sesak jika bergerak atau kepala

agak rendah, batuk (+) sekret berbuih,
AGD tidak normal

Diagnose
Resiko

tinggi

terjadi

ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Bendungan paru
(odem paru)

Resiko tinggi gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan adanya odem paru
sekunder dekompensasi ventrikel kiri

O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot

pernafasan, produksi sekret banyak

(b) Sistem kardiovaskuler

Data

Etologi

Diagnose

S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar,

Dekompensasi kordis

Ggn perfusi jaringan berhubungan dengan

badan terasa lemah, kaki bengkak s

O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler
S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6,

penurunan kotraktilitas jantung

penurunan kontraktilitas jantung

bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar

keringat dingin, Kap.refill > 1-2dt

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan

(c) Rasa aman

Data
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak

Etiologi
Persaan tidak enak kaena terpasang alat

O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang

ventilator,

Diagnosis

Resiko

terjadi

trauma

terpasang,

berhubungan
aktivitas tak terkontrol

dengan

kegelisahan sebagai dampak

pemasangan alat bantu nafas

Resiko terjadi trauma

S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang
terpasang

Ruangan dengan berbagai alat

Cemas

berhubungan

dengan

ancaman

terhadap kematian
Cemas berhubungan

dengan

ancaman

Suara monitor penyakit yg mengancam kematian, situasi lingkungan perawatan dan

jiwa

Lingkungan yang asing

disorientasi tempat.
Gangguan komunikasi verbal

cemas

C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50
cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan
- Berikan posisi syok

Rasional
- Memenuhi kebutuhan pefusi otak

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam

kapilarri refill setiap jam

upaya mengetahui lebih awal jika terjadi

gaguan perfusi

- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra

vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis
mencegah kolaps vena.

- Foto thorak

- Untuk memastikan aanatomi jantung dan

melihat adanya edema paru.

- EKG

- Untuk melihat gambaran fungai jantung

- Lanoxin IV 1 ampul

- Memperkuat kontraktilitas otot jantung

- Lasix 1 ampul

- Meningkatkan perfusi ginjal dan

mengurangi odem

- Observasi produksi urin dan balance- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
cairan
- Periksan DL

optimalisasi fungsi ginjal.

- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klien
sehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko gangguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal
paO2 95-100 %
-

Rencana Tindakan
Lapangkan
jalan
nafas

Rasionalisasi
dengan- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga

mengektensikan kepala

suply O2 optimal

- Lakukan auskultasi paru

- Untuk mengetahui adanya sekret

- Lakukan suction jika ada sekret

- Meningkatkan bersihan jalan nafas

- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

bantuan nafas dengan ventilator sesuai
mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi

pertukaran gas pada paru

- Orbservasi pernafasan observasi seting- Untuk membantu fungsi pernafasan yang

ventilator

terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),
sekret bersih
Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan

Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas

suction jika terdengar- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,

stridor/ ronchi sampai bersih.

dan tidak terjadi infeksi nasokomial.

- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5- Membantu mengencerkan sekret

derajat
- Monitor status hidrasi klien

- Mencegah sekret mengental

- Lakukan fisiotherapi nafas

- Memudahkan pelepasan sekret

- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan- Deteksi dini adanya kelainan

setelah tindakan
Dx : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan,
pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan

: Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas

adekuat, alarm tidak berbunyi

Rencana Tindakan
Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
1-2 jam
-

Evaluasi

semua

ventilator

dan - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

tentukan penyebabnya
- Pertahankan alat resusitasi bag & -Mempermudah
mask pada posisi TT sepanjang waktu
- Evaluasi tekanan

melakukan

pertolongan

jika

sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator.

atau kebocoran - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

balon cuff
- Masukka penahan gigi

- Mencegah tergigitnya selang ETT

- Amankan selang ETT dengan fiksasi - Mencegah selang ETT tercabut

yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan - Evaluasi keefektifan pola nafas
dada
Dx : Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek
pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi
barotrauma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas,
suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan
Rasionalisasi
- Orientasikan klien tentang alat perawatan- Agar klien memahami peran dan fungsi
yang digunakan

serta sikap yang harus dilakukan klien

- Jika perlu lakukan fiksasi

- Untuk mencegah trauma

- Rubah posisi setiap 2 jam

- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat

penekanan yang terus menerus pada satu
tempat.

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama- Mencegah fighting sehingga trauma bisa
vetilator

dicegah

- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma

- Untuk deteksi dini

- Kolaborasi penggunaan sedasi

- Untuk mencegah fighting

- Evaluasi warna dan bau sputum

- Monitor dini terjadini infeksi skunder

- Lakukan oral hygiene setiap hari

- Mencegah infeksi skunder

- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam

- Menjamin selang ventilator steril

- Kolaborasi pemberian antibiotika

- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas berhubungan dengan disorientasi ruangan dan ancaman akan

kematian
Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan
- Lakukan komunikasi terapeutik

Rasional
- Membinan hubungan saling percaya

- Berikan orientasi ruangan

- Mengurangi stress adaptasi

Dorong

klien

agar

mengepresikan- Menggali perasaan dan masalah klien

perasaannya
- Berikan suport mental

- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya

tahan klien

- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu

Untuk

meningkatkan

semangat

dan

motivasi

- Berikan informasi realistis sesuai dengan- Agar klien memahami tujuan perawatan
tingkat pemahaman klien

yang dilakukan.

Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta