Guayaquil, __ de __________ del 2016

SEORES
AGENCIA NACIONAL DE REGULACION,
VIGILANCIA SANITARIA (ARCSA)
CIUDAD.-

CONTROL

De mi consideracin:
Yo________________________________________,
de
C.I.
___________________,
_______________________de

con nmero
Representante

_______________________________, realizo la entrega

CD, con el

de

un

Informe de medicamentos que contiene Sustancias

Estupefacientes Psicotrpicas correspondientes al mes de:
__________________________.
Adjunto: ________________________
Agradecindole por su atencin, me suscribo de usted.
Atentamente
________________________
___________________________
FIRMA QUIMICO FARMACEUTICO
PROPIETARIO

FIRMA

QUIMICO FARMACEUTICO:_______________________________
REPRESENTANTE LEGAL:________________________________
PROPIEATARIO:________________________________________

TELEFONO:______________ CELULAR:_____________________
EMAIL:______________________________________________
DIRECCION DE LA
FARMACIA:__________________________________________