UNIVERSIDAD PRIVADA DE ICA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN "ATENCIN OBSTTRICA DE

LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRTICOS"

TRABAJO DE INVESTIGACIN
"HEMORRAGIA POST PARTO POR RETENCIN PLACENTARIA EN
EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL SAN
JOS DE CHINCHA, 2015.

PARA OPTAR TTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

OBST. ALFONSO SOLDEVILLA ROCA

CHINCHA, PER 2016

SEGUNDA ESPECIALIDAD: ATENCIN OBSTTRICA DE LA

EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRTICOS

TRABAJO DE INVESTIGACIN DE
"HEMORRAGIA POST PARTO POR RETENCIN
PLACENTARIA EN EL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA EN EL HOSPITAL SAN JOS DE
CHINCHA"

PRESENTADO POR

OBST. ALFONSO SOLDEVILLA ROCA

CHINCHA, 2016

INDICE

CARATULA..................................................................................................................
01
INDICE..........................................................................................................................
03
DEDICATORIA............................................................................................................
05
AGRADECIMIENTO...................................................................................................
06
RESUMEN.....................................................................................................................
07
INTRODUCCION.........................................................................................................
08

I. REALIDAD PROBLEMTICA..............................................................................
09

II. BASES TEORICAS...................................................................................................

16
Antecedentes Internacionales..........................................................................................
16

Antecedentes Nacionales.....
..22
CAPITULO I.................................................................................................................
25
TEMA DEL CASO CLINICO........................................................................................
25

1. DEFINICION........................................................................................................
25

2. INCIDENCIA.......................................................................................................
25

3. ETIOLOGIA.........................................................................................................
25

4. EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................
26

5. PATOGENIA........................................................................................................
26

6. FISIOPATOLOGIA...............................................................................................
27

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................
28

8. FACTORES DE RIESGO.....................................................................................
29

9. CLASIFICACION................................................................................................
30
CAPITULO II................................................................................................................
40
CASO CLINICO.............................................................................................................
40

1. INTRODUCCION................................................................................................
40

2. OBJETIVO............................................................................................................
40

3. MATERIAL Y METODO.....................................................................................
40

4. CASO CLINICO...................................................................................................
41

ANAMNESIS..
42

EXPLORACION FISICA..
.43

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS..
44

DIAGNSTICO..
....45

TRATAMIENTO..
..45

EVOLUCION..
...46

EPICRISIS
......48

5. DISCUSIN Y
ANALISIS....49

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.....................................................
51

7. PROPUESTA DE MEJORA.................................................................................
53
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................
54

ANEXOS........................................................................................................................
57

DEDICATORIA:
A Dios por darme la vida, salud y por ser mi luz de esperanza para
alcanzar mis metas y cumplir mis sueos. A mis padres Hilda y Alfonso,
que me dieron la vida, a mi esposa Mara Teresa, y a mis adorados hijos
por su amor y motivacin, y mis queridos hermanos; quienes sembraron y
cosecharon

las

grandes

maravillas

de

proporcionarme su f, perseverancia y amor.

mi

gratitud

eterna

por

AGRADECIMIENTO:
Con gratitud a la Universidad Privada de Ica.
A mi familia, en especial a mi esposa y a mis hijos.
A mi asesor, por su gua en el desarrollo del caso clnico.

RESUMEN

El presente estudio de Caso Clnico, titulado Hemorragia post-parto por

retencin placentaria en el servicio de Gineco-obstetricia en el Hospital
San Jos de Chincha, 2015.
Tiene como objetivo determinar los factores de alto riesgo asociados a
hemorragias post-parto inmediato.
Mediante un estudio de tipo analtico, retrospectivo en la cual se analiz la
informacin de 34 casos con sus respectivos controles, apareados por
grupos de edades y tipo de parto, con los resultados obtenidos se busca
promover que los profesionales de salud estn capacitados y entrenados
para identificar los factores de riesgo para evitar las complicaciones
obsttricas severas que produce casi un tercio de los fallecimientos
maternos, especialmente en los pases subdesarrollados.
Existen mltiples complicaciones que pueden producir este tipo de cuadro
clnico. Sin embargo, la atona uterina, las alteraciones en el
alumbramiento

los

desgarros

cervicales

y/o

vaginales

son

indudablemente los de mayor prevalencia.

Su tratamiento oportuno y el uso de medidas a tiempo y efectivas son
indispensables y fundamentales para evitar la muerte materna.
Conocer las poblaciones en riesgo y los factores desencadenantes resulta
primordial, pues esta patologa es altamente prevenible y debemos estar
preparados para enfrentar este tipo de complicaciones.

Palabra clave: Hemorraga postparto, retencin de placenta,

puerpera inmediata.

INTRODUCCION

Actualmente la hemorragia Post parto es la patologa que causa ms

mortalidad materna a nivel mundial y dentro de las hemorragias la que
mayor magnitud adquiere es la que se presenta en el perodo del
alumbramiento y puerperio inmediato, adems contribuye con ms del
75% de las complicaciones graves que ocurren dentro de las primeras 24
horas del perodo post parto.(1)
Es importante identificar la presencia de ciertos factores de riesgo para la
ocurrencia de la hemorragia postparto,

teniendo en cuenta que la

macrosoma representa entre el 12.3 al 14.03% en los neonatos atendidos.

Ms an la gran multiparidad alcanza el 15.2% en las mujeres en edad
frtil a nivel nacional. (2)
Segn la Organizacin Mundial de la Salud la hemorragia postparto, se
define como: la prdida estimada en sangre materna mayor de 500 ml en
las primeras 24 horas despus de un parto vaginal con su consecuente
morbilidad o mayor a 1000 cc despus de una cesrea. La Hemorragia
postparto masiva, est definida como el sangrado mayor a 1000 cc. En las
primeras 24 horas del puerperio. (3)

Las hemorragias post parto ocurren aproximadamente en un 4 % de los

partos vaginales y en un 6 % de los partos por cesrea; siendo una de las
principales emergencias obsttricas en la unidad de puerperio.(4)
Las principales causas de emergencias obsttricas postparto se pueden
clasificarse de orgen uterino, Atona, retencin de restos placentarios,
laceraciones y ruptura uterina, laceraciones de la porcin inferior y del
tracto genital. El sangrado de parto y puerperio pueden ocurrir por
anomalas de uno o ms procesos bsicos.(5)
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia y la
Organizacin Mundial de la Salud

han elaborado guas de accin,

protocolos de estudio de factores de riesgo y consentimientos informados,

todos desarrollados y basados en evidencias mediante talleres y cursos de
actualizacin, dirigidos al profesional de salud para poder disminuir la
morbimortalidad materna perinatal.(6)

I.REALIDAD PROBLEMTICA
REALIDAD DE LA SALUD MATERNA A NIVEL NACIONAL,
REGIONAL Y LOCAL
La Organizacin Mundial de la Salud estima que anualmente mueren en el
mundo 529,000 mujeres en eventos relacionados con el embarazo, parto y
el puerperio. La hemorragia post parto contribuye a la mortalidad materna
en el mundo (17- 40%), principalmente en pases en vas de desarrollo o
sub desarrollados. siendo la hemorragia severa la principal causa. En
Amrica Latina la razn de mortalidad materna ha tenido un descenso
importante del ao 1990 al 2000 de 140 a 100 por cada 100,000 nacidos

vivos y el ao 2010 fue 80 por cada 100,000 nacidos vivos, Per tiene la
Razn de la Mortalidad materna intermedia 93 x 100,000 nacidos vivos.
Los factores que influyeron en la reduccin de la mortalidad materna han
sido el incremento del parto institucional, proporcin de mujeres que
utilizan mtodos de planificacin familiar y el tratamiento anti retroviral
para las mujeres portadoras del VIH. Segn ENDES 2011, estima que la
mortalidad materna se redujo en un 49.7% entre los periodos del 1994 al
2000 y del 2004 al 2010 al pasar de 185 a 93 por cada 100,000 nacidos
vivos. En el ao 2012, a la semana epidemiolgica 22 se han notificado
181 defunciones, de las cuales al 62% (113 defunciones) se atribuyen a
causas directas, al 30% (54 defunciones) a causas indirectas y al 8% (14
defunciones) a causas incidentales. El 50% procedieron de la sierra, 34%
de la costa, 16% de la selva. La mediana de la edad de las mujeres que
fallecieron es de 29 aos, siendo la edad mnima 14 aos y la edad
mxima 45 aos. En relacin a la mortalidad materna en adolescentes (12
a 17 aos) ocurrieron el 7,5% muertes. En relacin al momento en el que
ocurrieron las muertes, el 52% de las muertes ocurrieron principalmente
en el puerperio inmediato.(7)
Por otro lado, la tasa de muerte materna para el mismo ao 2011, se
estim en 07 muertes maternas por cada cien mil mujeres en edad frtil,
cifra inferior al promedio nacional.
TABLA N 1
PRINCIPALES CAUSAS
DE MORBILIDAD EN EL
DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRICIA
HOSPITAL SAN JOSE
CHINCHA
2014
CODIGO

DIAGNOSTICO

12 - 14 15 - 17 18 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS A

O73.1

Retencin de fragmentos de
la placenta o de las
membranas, sin hemorragia

O73.0

Retencin de la placenta sin

hemorragia
%

0%

4,8 %

9,5 %

9,5 %

23,8 %

19 %

33,4 %

FUENTE: SISTEMA DE EGRESOS

HOSPITALARIOS MINSA 2014

TABLA N 2
PRINCIPALES CAUSAS
DE MORBILIDAD EN EL
DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRICIA
HOSPITAL SAN JOSE
CHINCHA
2015
CODIGO
DIAGNOSTICO
O73.1

Retencin de fragmentos de
la placenta o de las
membranas, sin hemorragia

O73.0

Retencin de la placenta sin

hemorragia
%

12 - 14 15 - 17 18 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 AOS AOS AOS AOS AOS AOS AOS A

1,0
0%

0%

38,4 %

7,8 %

30,8 %

23 %

0%

0%

FUENTE: SISTEMA DE EGRESOS

HOSPITALARIOS MINSA 2015.
Las causas de morbilidad por retencin placentaria en el servicio
de gineco-obstetricia en el ao 2014 es de 1% y en el 2015 es de o.6% en
el Hospital San Jos, como podemos observar en las tablas la estadstica
de los casos ocurridos.
LA PROVINCIA DE CHINCHA - ICA
Ubicacin: A 228.7 kilmetros al Noroeste de ICA y 133 kilmetros al
Norte de Chincha.

Superficie: 2988 KM2

Poblacin al 2012: 177,000 Hab.

Fsicamente, la provincia de Chincha limita por el Sur con la Provincia de

Pisco y por el Norte, con la Provincia de Caete, Departamento de Lima;
por el Este con la Provincia de Castrovirreyna del Departamento de
Huancavelica; y por el Oeste limita con el Ocano Pacfico. Su
articulacin fsica se da principalmente a travs de su principal acceso a
Ica es por la carretera Panamericana Sur, y su autopista en construccin.
La Provincia de Chincha, cuenta con 11 Distritos. Data su origen del 30
de Octubre de 1868.

MAPA N 1

MAPA TERRITORIAL DE CHINCHA

FUENTE: Oficina de Epidemiologia - DIRESA ICA

En la Provincia de Chincha el crecimiento poblacional durante el periodo

del 2005 al 2012 se increment a 70.79%, y su ndice de crecimiento se
increment en 1.70 veces en el periodo mencionado. La provincia de
Chincha presenta mayor crecimiento poblacional por presentar los ms
altos indicadores socio-econmicos. Solo cuenta con un 87% de
abastecimiento de agua y desage por red pblica dentro de la provincia.
Servicio elctrico solo un 85% de la Provincia cuenta con este servicio.
Las viviendas con material apropiado solo representan el 67% antes era el
33% este ha disminuido por la creacin de nuevos Asentamientos
Humanos. El material inapropiado ladrillo, adobe, madera, quincha,
esteras, utilizado para la construccin de paredes pueden contribuir a la
produccin de enfermedades respiratorias, dermatolgicas debido a que
aloja caros y otros microorganismos.
El desempleo es producto de la crisis que afecta al pas, en nuestra
provincia las industria que dan trabajo a nuestra poblacin, la
agroindustria, y surgen microempresas de manera reducida. Paralelamente
se instalan grandes empresas agroindustriales, pesqueras, agricolas,
textileras, papelera, ladrillera, industria San Fernando, esto incide

positivamente mucho en el aspecto comercial a favor de la Provincia, en

aspectos econmicos, sociales y culturales.
El transporte urbano dentro de la Provincia aumenta considerablemente
para las rutas Lurinchincha, Chincha Baja, Tambo de Mora, Sunampe,
Pampa Canelo, Grocio Prado, se construye y se asfalta la va de
Balconcito hasta el Distrito de Grocio Prado, as como el mejoramiento
del asfaltado e iluminacin de la calle Jorge Chvez, y otros adems de
comenzar a circular vehculos menores (moto taxis) para el servicio
interno.
Por ltimo, un hecho que tambin lo caracteriza es el incremento de
problemas de inseguridad, ya que crece la delincuencia, drogadiccin,
existencia de pandillas y bandas juveniles, lo que ha llevado a que se
conformen una serie de organizaciones de la propia comunidad para poder
velar por la Seguridad Ciudadana.(8)

LOS SERVICIOS DE SALUD QUE HAY EN LA PROVINCIA DE

CHINCHA
La Provincia de Chincha cuenta con 08 Centros de Salud, 21 Puestos de
Salud, 01 Hospital. 01 Equipo de AISPE, (intinerante) son los
establecimientos de Salud del MINSA para su atencin, 01 Hospital de
ESSALUD Rene Toche Groppo, 01 Puesto de Salud en Tambo de Mora,
01 Puesto de Salud en Pueblo Nuevo, para los del Seguro Social, as
tambin entidades privadas de salud, como el Policlnico de la Sanidad de
la Polica Nacional.
MAPA N 2
ESPACIOS TERRITORIALES DE ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD DENTRO DE LA PROVINCIA DE CHINCHA

Fuente: DIRESA ICA Oficina de Epidemiologa

Los partos institucionales representan el 98.84%, los que son atendidos en
el Hospital San Jos, y en los Centros de Salud de Pueblo Nuevo, con
horarios de atencin de 24 horas.
Las adolescentes atendidas en la Provincia con mayor porcentaje de
gestantes adolescentes son del Distrito de Pueblo Nuevo. Los embarazos
precoces truncan el proyecto de vida de las adolescente (12-18 aos), que
conllevan a la pobreza a ella y a sus descendientes, uno de los eventos
causantes es la insuficiente e inadecuada educacin sexual que reciben en
la escuela y la casa, y a las limitaciones en el acceso a los mtodos de
planificacin familiar, de all la importancia de reducir los embarazos en
adolescentes.(9)
El Hospital San Jos de Chincha tiene categora II-1; depende
administrativamente y funcionalmente del Gobierno Regional de Ica y

jerrquicamente de la Direccin Regional de Salud Ica tiene como funcin

la recuperacin de la salud y la rehabilitacin de las capacidades de los
pacientes, en condiciones de oportunidad, equidad, calidad y plena
accesibilidad, en Consulta Externa, Hospitalizacin y Emergencia. El
Hospital recibe pacientes gestantes de los diferentes sectores de salud.
Cuenta con un centro quirrgico para la realizacin de cesrea o
histerectoma, con banco de sangre para el tratamiento y atencin de
complicaciones obsttricas y neonatales que no pueden ser tratadas en los
establecimientos de salud con funciones obsttricas y neonatales bsicas
del sector.

RED DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Cuenta con una red de Referencia y Contrareferencia apoyada con 03
ambulancias para el Hospital San Jos recibe gestantes referidas de los 30
establecimientos que conforman la Red Chincha y el Hospital San Jos,
ESSALUD, Establecimientos de las Fuerzas Armadas, Entidades de Salud
Privadas y de las zonas limtrofes, refieren al Hospital San Jos gestantes
y pacientes en estado crtico. (10)

II.

BASES TEORICAS

ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Urner F, Krattf A, (2014), en su investigacin: Extraccin manual de la
Placenta despus del parto vaginal.
RESUMEN
La tercera etapa del parto se asocia con una considerable morbilidad y
mortalidad maternas. La principal complicacin es la hemorragia
postparto (HPP), que es la principal causa de morbilidad y mortalidad
materna en todo el mundo. Mientras que en el caso de la HPP por atona
del tero existen numerosas guas de tratamiento; para el tratamiento de la
placenta retenida el consenso general es ms difcil de establecer. El
manejo activo de la tercera etapa del parto es generalmente aceptado
como estndar de cuidado como ya su duracin est contribuyendo al
riesgo de HPP. A pesar de escasa evidencia se recomienda comnmente
que si la placenta no ha sido expulsado 30 minutos despus de la entrega,
la extraccin manual de la placenta debe llevarse a cabo bajo anestesia.
Adherencia patolgica de la placenta en la situacin de bajo riesgo por lo

general se diagnostica en el momento de la entrega; por lo tanto, una

oportunidad de seleccin previa o durante el parto para placenta adherida
sera deseable. Pero el diagnstico de anomalas de placentacin distinta
de la placenta previa sigue siendo un desafo. Sin embargo, el uso de la
ecografa convencional y utilizandose la ecografa Doppler es de mucha
utilidad en la tercera etapa del parto. Una mejora podra ser la aplicacin
de procedimientos operativos estandarizados para la retencin de la
placenta, que podra contribuir a una reduccin de la morbilidad materna.
(11)
Fejgin M, Gershtansky Y, (2014), en su investigacin: Tejido Placentario
retenido como una causa Emergente de las Demandas por negligencia.

RESUMEN
ANTECEDENTES:
Remocin de tejido placentario retenido posparto y productos retenidos de
la concepcin (RPOC) se realiza mediante legrado uterino o histeroscopa.
Traumatismo

en

el

endometrio

de

procedimientos

quirrgicos,

principalmente curetaje, puede causar adherencias intrauterinas (sndrome

de Asherman) y la infertilidad posterior. La incidencia de las demandas
por

negligencia

relacionados

con

adherencias

intrauterinas

est

aumentando, lo que justifica la reevaluacin de la forma ptima de manejo

de estas complicaciones.(12)
OBJETIVOS:
Para revisar las demandas por negligencia en relacin con adherencias
intrauterinas, y para explorar el enfoque clnico que podran reducir esas
reclamaciones o mejorar sus resultados mdicos y legales.
MTODOS:

Examinamos 42 reclamaciones sndrome de Asherman manejados por

MCI, la mayor compaa de seguros de responsabilidad profesional en
Israel. El cuadro clnico de cada caso fue revisado y analizado por el
evento anterior a las formaciones de adhesin, el momento y el modo de
diagnstico, y el resultado. Tambin evaluamos si el resultado adverso fue
causado por atencin deficiente y que se podra haber evitado con
diferente la prctica clnica. Tambin se evalu el resultado legal.
RESULTADOS:
Cuarenta y siete por ciento de los casos se produjeron despus del parto
vaginal, el 19% luego de la cesrea, el 28% eran RPOC despus de una
interrupcin del embarazo en el primer trimestre, y un 2% despus de una
interrupcin del embarazo en el segundo trimestre.
CONCLUSIONES:
Es evidente que, debido a la falta de un protocolo de atencin aceptado
para casos de RPOC, es difcil para defender legalmente los casos en que
la complicacin del sndrome de Asherman desarrolla.
Rajab S, Alalaf S, (2014) Inyeccin en la Vena Umbilical del
Misoprostrol como Solucin Salina normal para el Tratamiento de la
Placenta Retenida.
RESUMEN
La tercera etapa del parto se puede complicar por la placenta retenida, que
deben atenderse con prontitud, ya que puede causar una hemorragia
severa e infeccin, con un resultado potencialmente fatal. Este estudio
evalu la eficacia de inyeccin en la vena umbilical del misoprostol para
el tratamiento de la placenta retenida en un entorno hospitalario.(13)
MTODOS:

Este ensayo controlado con placebo en un hospital se llev a cabo en el

Hospital Docente de la maternidad, Erbil ciudad, regin del Kurdistn, en
el norte de Irak desde abril de 2011 hasta febrero de 2012. La inclusin
criterios fueron: la edad gestacional de al menos 28 semanas, el parto
vaginal, y el fracaso de la placenta se desprenda dentro de 30 minutos
despus de la entrega del nio a pesar del manejo activo de la tercera
etapa del parto. Cuarenta y seis mujeres con placentas retenidas fueron
elegibles para su inclusin. Despus de obtener el consentimiento
informado, las mujeres de manera alternativa asignados a recibir
inyeccin en la vena umbilical de cualquiera de 800 mcg de misoprostol
disuelto en 20 ml de solucin salina normal (grupo misoprostol) o 20 ml
de solucin salina normal solamente (grupo de solucin salina). Las
mujeres fueron cegados a la asignacin a los grupos, pero el investigador
que administra la inyeccin no era. El juicio fue registrada por el Comit
de tica en Investigacin de la Universidad Mdica Hawler.
Despus de inyeccin en la vena umbilical, la entrega de la placenta se
produjo en el 91,3% de las mujeres en el grupo de misoprostol y el 69,5%
de las mujeres en el grupo de solucin salina, que no era una diferencia
significativa entre los dos grupos. La mediana de la prdida de sangre
vaginal desde el momento de la inyeccin hasta la entrega de la placenta
fue significativamente menor en el grupo de misoprostol (100 ml) que en
el grupo de solucin salina (210 ml) (p valor <0,001).
CONCLUSIN:
Inyeccin en la vena umbilical de misoprostol es un tratamiento eficaz
para la placenta retenida, y reduce el volumen de prdida de sangre
vaginal con pocos efectos adversos.

Belachew J, Cnattingius S, Mulic A, y otros. (2014), en su estudio:

Riesgo de la Placenta retenida en mujeres con Antecedentes de Cesrea.
RESUMEN
OBJETIVO:
Para evaluar si las mujeres con una cesrea en su primer parto tienen un
mayor riesgo de la placenta retenida en su segundo parto.
DISEO:
Basado en la poblacin estudio de cohortes.
POBLACIN:
Todas las mujeres con su primer y segundo partos de feto nico en Suecia
durante los aos 1994-2006 (n = 258.608). Las mujeres con una cesrea o
un desprendimiento de la placenta en su segundo embarazo no se
incluyeron en la poblacin estudiada.
MTODOS:
El riesgo de placenta retenida en el segundo parto se estima para las
mujeres con un primer parto por cesrea (n = 19.458), utilizando a las
mujeres con un primer parto vaginal como referencia (n = 239.150). Los
riesgos se calcularon como odds ratios mediante anlisis de regresin
logstica no condicional con intervalos de confianza del 95% (95%)
despus de los ajustes para las caractersticas de la madre, de entrega, e
infantil.(14)
Principales medidas de resultado:
La placenta retenida con normal (<1000 ml) y pesado (> 1000 ml)
sangrado.

RESULTADOS:
La tasa global de la placenta retenida fue de 2,07%. En las mujeres con
una cesrea anterior y en mujeres con parto vaginal anterior, las tasas
correspondientes fueron de 3.44% y 1.96%, respectivamente. En
comparacin con las mujeres con un parto vaginal anterior, las mujeres
con una cesrea anterior tuvieron un mayor riesgo de la placenta retenida
(OR ajustada 1,45, IC 95% 1,32-1,59), y la asociacin fue ms
pronunciada para la placenta retenida con sangrado abundante (OR
ajustada 1,61, IC 95% 1,44-1,79).

CONCLUSIONES:
Nuestro informe muestra un aumento del riesgo de retencin de la
placenta en mujeres previamente por cesrea, un hallazgo que debe ser
considerado en las discusiones sobre el tipo de parto.

Martnez E, Manrique J.(2013), en su investigacin: Manejo de la

Retencin Placentaria basado en la evidencia cientfica actual.
RESUMEN
OBJETIVO:
Conocer la evidencia cientfica disponible sobre los cuidados que debe
prestar la enfermera especialista en Obstetricia y Ginecologa, ante una
retencin placentaria.
MTODO:
Revisin narrativa en la que se analizan ensayos clnicos, estudios
prospectivos y retrospectivos, as como revisiones bibliogrficas,
protocolos y guas de prctica clnica sobre la incidencia de la retencin
placentaria; los factores que influyen en dicha incidencia, mtodos de
diagnstico, complicaciones asociadas y manejo de la misma.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES:
La incidencia de la retencin placentaria vara segn la poblacin,
situndose entre el 0,5 y el 3% de los partos vaginales, y su diagnstico se
puede hacer mediante la observacin de la ausencia de signos de
desprendimiento placentario. Cuando la placenta est adherida, la
extraccin manual es la forma de tratamiento de mayor porcentaje de
xito, pero existen medidas menos invasivas como la inyeccin en la vena
umbilical de prostaglandinas, oxitocina o expansores plasmticos. La
inyeccin de oxitocina en la vena umbilical en los 15-30 minutos
postparto reduce la incidencia de extraccin manual. Se encontr un
beneficio claro de la nitroglicerina sublingual en la reduccin de la
necesidad de extraccin manual de la placenta. El uso de expansor
plasmtico y prostaglandinas carece de estudios con suficiente evidencia
cientfica. La retencin placentaria es una urgencia que puede ocurrir en
una sala de partos, pudiendo ser en ocasiones letal. Por ello, la matrona
debe conocer cules son las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, en la cual se recomienda un manejo activo
del alumbramiento, ya que se asocia a una disminucin del riesgo de
hemorragia postparto (HPP).

Meyer N, Sala G, Chandraharan E.(2012), en su investigacin:

Enfoque Conservadora a la Gestin de las Placentas Mrbida Adherente.
RESUMEN
OBJETIVO:
Para determinar el efecto del tratamiento conservador de la placenta
mrbida adherente sobre la morbilidad y mortalidad materna y para
revisar las opciones de atencin.
MTODOS:

Todas las notas de casos de pacientes con placenta adherida y percreta

entre junio de 2008 y agosto de 2010 se estudiaron de forma retrospectiva.
RESULTADOS:
Ocho placentas percretas y 4 de placenta acretas fueron identificados, de
un total de 11.358 partos .Todos las 12 pacientes fueron sometidas a una
cesrea. Placentas percretas fueron dejados intencionalmente in situ. La
radiologa intervencionista se utiliza en estos casos. Haba una
histerectoma de emergencia para la hemorragia obsttrica masiva, un
caso de coagulacin intravascular diseminada, un caso de sepsis temprana
y 3 casos de retraso en la prdida de sangre sepsis. En promedio fue 2.490
ml con el volumen medio transfundida siendo 1.425 ml. La estancia media
hospitalaria fue de 7 das y 2 pacientes fueron ingresados en cuidados
intensivos. Un paciente reingres con sepsis complicada por una fstula
cutnea tero (placenta previa completa) .Otro paciente 5 meses despus
del parto re-embolizacin requerido para la hemorragia persistente. No se
produjeron lesiones ureterales o de la vejiga.
CONCLUSIONES:
El tratamiento conservador de percretismo es una alternativa a la
histerectoma por cesrea. Se asocia con una menor ratio. Sin embargo la
morbilidad materna, el seguimiento de la septicemia y la hemorragia
postparto secundaria es esencial. Pueden producir complicaciones poco
frecuentes, como fstulas tero-cutnea.
ANTECEDENTES NACIONALES
Cabrera L. (2012), en su estudio: Hemorragia Postparto.
RESUMEN
La hemorragia posparto constituye la principal causa de muerte materna
en los pases pobres. El riesgo absoluto de muerte por hemorragia post
parto es mucho menor en los pases ricos que los pases pobres.

Describimos en esta revisin las causas de atona uterina -principal causa

de hemorragia posparto- y procedimientos clnicos y quirrgicos para
tratar esta temida complicacin.

Bonifaz M.(2013), en su investigacin: Hemorragia Postparto en el

Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Docente de Trujillo.
RESUMEN
Investigacin para determinar la frecuencia de hemorragia post parto en
pacientes atendidas en el H.P..D.T. durante el perodo Enero - Julio 2013;
utilizando 129 Historias Clnicas, se tabularon valindonos del programa
Microsoft Excel, se evaluaron las siguientes variables caractersticas
generales, factores de riesgo, etiologa de hemorragia post-parto y tipo de
tratamiento. De los resultados encontramos que 48% son casadas; el 68%
nivel socio econmico bajo; el 36% con instruccin primaria y el 32%
entre las edades comprendidas de 24 - 29 aos; la anemia 27% como
mayor factor de riesgo, en la variable segn la hemorragia post parto de
tipo uterina encontramos un 70% al alumbramiento incompleto; en la
hemorragia post parto de tipo no uterina con un 42% al desgarro vaginal,
segn el tipo de tratamiento el 38% requiri medicamentos de los cuales
la oxitocina fue el ms usado con 45% y obtenindose que el tratamiento
quirrgico utilizado es revisin manual 65% del total de la muestra. Es
necesario que las Historias Clnicas se llenen de manera completa y
correcta para mejorar la apreciacin de los factores de riego de las
pacientes y no dudar en efectuar el 'manejo activo' del alumbramiento para
disminuir la hemorragia post parto y mortalidad.(15)

Del Carpio L.(2000-2012), en su estudio: Situacin de la Mortalidad

Materna en el Per.

RESUMEN
Se realiza un anlisis respecto a la situacin de la mortalidad materna en
el Per, se toma como fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de
la Mortalidad Materna de la Direccin General de Epidemiologia del
Ministerio de Salud, as como la Encuesta Demogrfica y de Salud
Familiar. Se evidencia una disminucin en las razones de mortalidad
materna entre los aos 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero
en diferentes porcentajes por regiones naturales, donde la hemorragia es la
primera causa de mortalidad materna. La cobertura de atencin se ha
incrementado en los ltimos aos pero todava es necesario mejorar la
capacidad de respuesta oportuna y de calidad de los servicios de salud. La
mortalidad materna en el Per est relacionada con la inequidad y la falta
de empoderamiento de las mujeres para ejercer sus derechos, en especial
los sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se
han implementado para cumplir con la meta de la reduccin de la
mortalidad materna en el Per.
Altamirano M. (2011),

realiz un estudio retrospectivo y de corte

transversal con el objetivo de determinar los Factores Asociados a

Hemorragia Post-parto Inmediato en el Hospital San Bartolom.

RESUMEN
OBJETIVO:
Determinar los factores de alto riesgo asociadas a hemorragia post-parto
inmediato en el Hospital San Bartolom durante el 2011.
Material y mtodos: Se realiz un estudio analtico, retrospectivo, de
corte transversal, de casos y controles. La poblacin estuvo constituida
por todas las purperas inmediatas que cumplieron con los criterios de
inclusin y exclusin. Se encontraron 65 casos que se estudiaron con 65
controles que fueron apareados por grupos de edad y referencia. Se realiz
el anlisis de regresin logstica mltiple, Odds ratio (OR) con intervalo

de confianza de 95%. Resultados: La frecuencia de HPP fue de 1.52%.

Los principales factores de alto riesgo durante el embarazo para el grupo
de casos se destacan en orden de frecuencia: primigesta 23.8%, infeccin
de vas urinarias 11,9%, periodo intergensico largo con 11.1%, talla baja
8.7%, aosa 7.4%, anemia 6.3%. Entre los principales factores de riesgo
intraparto se encontraron de acuerdo al orden de frecuencia: episiotoma
40.3 %, ruptura prematura de membrana 14,7%, parto precipitado 12,8%,
oxito-conduccin 10%, parto prolongado 7,3. Al aplicar la prueba Chi
cuadrado para hallar diferencias significativas mediante el valor de p se
encontraron 2 factores cuyos valores de p fueron estadsticamente
significativa (p<0.05), el parto precipitado (p=0.039) y la episiotoma
(p=0.021). Conclusiones: Los factores de riesgo intraparto identificados
son la episiotoma y el parto precipitado. La episiotoma tuvo 2,298 veces
ms riesgo de hacer HPP en comparacin a las que no presentaron el
factor. El parto precipitado tuvo 2.706 veces ms riesgo de sufrir HPP. Las
principales causas de hemorragia postparto la constituyen desgarro del
canal del parto, atona uterina, retencin de restos placentario. La
frecuencia de Hemorragia Postparto en el Hospital San Bartolom fue de
1.52%.
Pariguana J, Santos Y. (2011), realizaron un estudio analtico
retrospectivo cuyo objetivo fue Determinar los Factores de
Riesgo de la Hemorragia Post-parto.
RESUMEN
Realizaron un estudio cuyo objetivo fue: determinar los factores de riesgo
de la hemorragia post-parto. Mediante la frecuencia de la hemorragia
post-parto determinar la diferencia de hematocrito pre y post parto en los
casos de hemorragia post-parto. El diseo de la investigacin fue:
analtico, retrospectivo, de casos y controles. Los resultados obtenidos
fueron: la frecuencia de HHP fue d 3.03% (cesrea 2.63%, parto vaginal

3.21%). Los factores de riesgo encontrados fueron la retencin de restos

placentarios en su mayora seguido de los desgarros de crvix, vagina y
perin en partos va vaginal ms no se encontraron factores de riesgo para
las cesreas.

CAPITULO I
HEMORRAGIA DEL TERCER PERIODO DEL PARTO POR
RETENCION DE PLACENTA.
HEMORRAGIA POST-PARTO.-

1. Definicin.-

La hemorragia postparto es la prdida de ms de 500 ml de sangre

despus de un parto vaginal o ms de 1000 ml de sangre despus de una
cesrea, en las primeras 24 horas del puerperio. La hemorragia postparto
es la causa ms importante de hemorragia en el puerperio, la principal
causa de muerte materna perinatal en pases en vas de desarrollo y una
causa principal de morbilidad a nivel mundial.(16)
Es la disminucin del 10% en los valores de hematocrito, pero la
medicin de estos valores se suele retrasar y adems puede no reflejar el
estado hemodinmico actual del paciente por lo que

"necesidad de

transfusin". La anemia posparto que precise transfusin ocurre en el 1%

de los partos y en el 1-7% de las cesreas.
La hemorragia obsttrica es definida como el sangrado excesivo que
provoca sntomas (debilidad, vrtigo, sncope) y/o signos de hipovolemia
(hipotensin, taquicardia u oliguria). Es importante recordar que la
mayora de estos cambios nicamente ocurrirn cuando el paciente haya
perdido una cantidad importante de sangre

(25, 26,27).

Se define de mejor

manera como aquella hemorragia de una cantidad, que produce

compromiso hemodinmico de la paciente.

2. Incidencia
La frecuencia de la hemorragia post parto es de 4% por parto vaginal y
6% por cesrea. La muerte por hemorragia post parto en el mundo en
pases en vas de desarrollo es de 1 por 1000 partos. La Organizacin
Mundial de la Salud estim en 20 millones el nmero anual de
complicaciones maternas por hemorragias posparto.
3. Etiologa.
Las principales causas de hemorragia posparto se definen por cuatro
T: Tono

por

razn

de

la

atona

uterina,

Traumatismo

fsico, Tejido placentario retenido y Trombosis o coagulopatas:

Atona uterina: es la incapacidad del tero para contraerse y puede

conllevar a sangrado continuo. La retencin de tejido placentario
puede causar una atona uterina.

Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden

desgarrar el tejido y vasos sanguneos del canal del parto, lo que
conlleva a sangrado importante.

Retencin de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto

permanecen adheridos al tero, lo que puede causar hemorragias.

Coagulopatas: ocurren cuando hay un fallo en la coagulacin lo

que puede predisponer a sangrados constantes.
4. Epidemiologa

Segn la OMS, ms de medio milln de mujeres mueren cada ao por

complicaciones asociadas al embarazo y parto.
La Hemorragia postparto (HPP)

constituye la principal causa de

mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en pases en va de

desarrollo.(17)
La HPP es causa de mortalidad entre un 25% y 60% en distintos pases.
5. Patogenia
Las fuentes de contacto pueden ser:
Exgena: Heteroinfeccin por medio de instrumentos, ,ropa o manos de
personal sanitario. Es la ms grave y responsable de las epidemias de
fiebre puerperal.

Endgena: Auto infeccin por grmenes habituales del canal genital y

reas cercanas, es la ms

frecuente. La forma anatomoclnica ms

frecuente es la endometritis.
Fiebre Puerperal es diagnstico de infeccin puerperal es de exclusin
ante un paciente con fiebre lo que habra, que considerar otras causas de
fiebre frecuente tales como: Infeccin de la herida quirrgica o
episiotoma.
Infusiones iv. Contaminadas, alojamiento de cuerpos extraos: gasas o
comprensas en vagina o tero. Endometritis, Herida quirrgica, mastitis y
tromboflebitis. Aparicin a las 24-48 horas tras el alumbramiento dolor y
tumefaccin del tero, olor ptrido o loquios purulentos, malestar, fatiga,
taquicardia y aumento de temperatura.(18)
6. Fisiopatologa
La gnesis etiolgica se inicia con la liberacin a torrente circulatorio, en
cada uno de estos procesos, de sustancias con actividad tromboplstica,
que determinan adherencia y agregacin plaquetaria, desencadenando una
coagulacin intravascular diseminada, con un consumo de plaquetas y
diversos productos de la coagulacin variables. Como consecuencia, se
deposita fibrina en los vasos pequeos, lo que activa la fibrinolisis a travs
del plasmingeno, que lisa las fibrinas y el fibringeno, dando lugar a
productos de degradacin y al dmero D.(19)
La consecuencia fisiopatolgica es mltiple:
-El consumo de plaquetas y productos de la coagulacin crea una
tendencia hemorrgica, que se potencia por el efecto anticoagulante de los
productos de degradacin de la fibrina.

-La obstruccin circulatoria determina hipoperfusin orgnica, con

marcada repercusin pulmonar y renal, en conjuncin con la hipotensin
que suele coexistir, con el resultado de insuficiencia multiorgnica.
-La coagulopata de consumo se puede asociar a una hemlisis
microangioptica con el resultado de anemia, que complica ms el
proceso.
El pronstico del proceso depender, adems de la extensin de los
defectos de la coagulacin que se produzcan, de la integridad estructural
del aparato vascular, pues si est afectada, pueden producirse hemorragias
letales.
Clnica: La aparicin de hemorragias persistentes desde puntos de
erosiones mnimas como las producidas al rasurar el perin o el abdomen.
La prdida continua sangunea, sin formacin de cogulo consistente, en
las heridas quirrgicas es un dato concluyente. La analtica demuestra
progresiva hipofibrinogenmia (los valores en la gestacin oscilan entre
300-600 mg/dl), apareciendo la clnica con valores inferiores a 100 mg/dl;
elevacin de los productos de degradacin del fibringeno-fibrina o del
dmero D, progresiva trombocitopenia, progresiva prolongacin del
tiempo de protrombina.
Tratamiento: Se har en connivencia con el hematlogo y posterior
control en UCI las primeras horas. Como se ha insistido el tratamiento
debe dirigirse primariamente hacia el factor etiolgico (evacuacin de un
feto muerto o del hematoma retroplacentario de un abruptio, correccin de
una sepsis, cierre de los territorios vasculares abiertos, etc). Enrgico
restablecimiento de la circulacin para tratar la hipovolemia y conseguir
la perfusin adecuada orgnica, con lo que los factores de la coagulacin
activados y los productos de degradacin de la fibrina y el fibringeno
circulantes sern rpidamente retirados de la circulacin:

7. Diagnstico Diferencial
La tabla resume las principales manifestaciones iniciales y sntomas
tpicos que permiten el diagnstico diferencial de un sangrado vaginal
posparto. (20)
Diagnstico diferencial de un sangrado vaginal posparto

8.
Factores de Riesgo:
Son aquellos factores que predisponen a la paciente a presentar sta
patologa, entre ellas tenemos:
-Partos prematuros con cierre temprano de crvix.

Historia de hemorragia posparto previa.

bito Fetal.

Multiparidad.

Cicatrices uterinas previas.

Edad materna mayor a 35 aos.

Poli hidramnios.

Embarazo mltiple

Malnutricin materna.

Legrados uterinos previos.

Tabaquismo y uso de drogas.

Miomas Uterinos.

Traumatismos abdominales.

Trabajo de Parto prolongado.

- Patologa Crnica materna: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus,

Lupus Eritematoso.
Es de notar que, sin embargo, solo un pequeo porcentaje de mujeres con
factores de riesgo hacen hemorragia. La indecisin retrasa la terapia y con
lleva a hemorragia excesiva que puede provocar coagulopata dilucional e
hipovolemia severa, hipoxia tisular y acidosis. Esto dificultar el control
de la hemorragia e incrementar el riesgo de histerectoma, shock
hemorrgico y muerte.
Es muy importante determinar el volumen de prdida de sangre, teniendo
presente siempre que el volumen sanguneo del ser humano es de
aproximadamente 80 ml por kilo de peso corporal. Sobre la base de lo
anterior, debe determinarse el volumen de sangre perdido y el porcentaje
que esta prdida representa para cada paciente.

Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a una

hemorragia posparto. Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan
800 a 1 000 ml de sangre por segundo. Cada minuto cuenta y mucho. Por
ello, se ha establecido la llamada "hora de oro", donde se observa cmo
disminuye la supervivencia minuto a minuto si no se toman las medidas
correctivas.(21)
Hasta el da de hoy, la compresin bimanual del tero y la compresin de
la aorta siguen siendo medidas salvadoras, por lo que todo personal de
salud debe estar capacitado para realizarlas .

9. Clasificacin
Se clasifican en dos tipos:
Hemorragia post parto temprana.-Se llama as a la que tiene lugar las
primeras 24 horas del puerperio, la mayora ocurre en la 2 primeras horas.
Que son causas de morbimortalidad
Se presentan: La atona uterina, retencin de placenta, retencin de restos
placentarios, laceraciones o hematomas del tracto genital, inversin
uterina y coagulacin intra vascular diseminada.
Hemorragia post parto tarda.-Se presenta despus de las primeras 24
horas hasta las 6 semanas despus del parto la frecuencia oscila del 5 al
15%. Se presentan por retencin de restos placentarios, endometritis, sub
involucin uterina y plipo placentario.
RETENCION DE PLACENTA
Se considera retencin placentaria cuando a los 30 minutos de haberse
producido el parto (1% de los partos), la placenta no se desprende. En los
casos en que se realiza manejo activo del alumbramiento se considera

retencin placentaria si la placenta se encuentra adherida por ms de 15

minutos luego de producido el parto.(22)
Etiopatogenia
El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por
fibras musculares dispuestas en espiral que rodean a los vasos sanguneos.
Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se
retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen
intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y
comienza a separarse a medida que la superficie del tero se achica. A
medida que se separa la placenta, el tero se hace firme y globuloso, el
cordn

umbilical

puede

parecer

alargado.

Este

proceso

lleva

habitualmente 10-30 minutos espontneamente y 15 minutos en el manejo

activo del alumbramiento si este proceso no se lleva a cabo estamos
hablando de retencin de placenta.
Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre afluyen a travs
del torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la
placenta se separa del tero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado.
Las contracciones continuadas y coordinadas del miometrio comprimen
los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y
permiten la formacin de un cogulo retro placentario. Cuando el tero
falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atona uterina; los
vasos sanguneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la
hemorragia.

CARACTERISTICA CLINICAS Y FISIOPATOLOGICAS

DE LA RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS
OVULARES:

a. Distocias dinmicas en retencin total de placenta.- Pueden

deberse a causas de contracciones perturbadas (anillos de
contraccin) o a una insuficiente contractilidad (inercia).
En caso de la inercia sus causas pueden ser de origen local o general
ejemplo el uso y abuso de drogas sedantes, otras las malformaciones
congnitas, distencin exagerada de la fibra muscular uterina como es en
el embarazo gemelar, polihidramnios, por degeneracin de la fibra
muscular: Multiparidad, obesidad, edad avanzada, fibromatosis uterina, el
agotamiento de la actividad contrctil del tero despus de un parto
prolongado y la infeccin amnitica. El proceso revela ausencia de dolor
caracterstico que anuncia el desprendimiento, disminucin de la
consistencia del tero aumento de volumen y hemorragia externa.(23)

b. Anillos de contraccin.-Se debe a la contractura de una zona

circular del tero. Pueden aparecer sin causa evidente en la
mayora

obedece

una

inadecuada

aceleracin

del

desprendimiento placentario (masaje intempestivo del tero),

incorrecta administracin de drogas oxitcicas. La causa de la
hemorragia podra residir en el hecho que la placenta retenida por
encima del anillo y parcialmente desprendida ,impide que el tero
se retraiga y comprima los vasos abiertos, la sangre sale a chorros
intermitentes, el diagnostico se realiza al tacto vaginal.

c. Distocia anatmica.- Es la adherencia anormal de la placenta.

Causas de endometritis, procesos inflamatorios de la placenta o
raspado uterino previo. El acretismo placentario es la insercin
anormal de parte o de toda la placenta con ausencia total o parcial
de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con
penetracin de las vellosidades coriales al miometrio.

d. Fisiopatologia del Acretismo.-Se piensa que es debido a la

ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, que es una capa

fina que se sita entre la decidua basai y el corion frondoso, es

una falla de la reconstitucin del endometrio y de la decidua basal
especialmente despus de una cesrea. El diagnstico definitivo
se da por medio de la histopatologa al comprobar la invasin de
las vellosidades coriales en el miometrio.(24)

e. Defectos de la coagulacin.-La coagulopata obsttrica ms

frecuente es la hipofibrinogenemia causada por la disminucin del
fibringeno por debajo de sus niveles crticos (200 a 400 gm/dl).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Es netamente clnico la placenta no se desprende por lo menos 30 min de
producido el parto espontaneo o 15 minutos en el manejo activo del
alumbramiento. El tero est blando, elevado hasta el ombligo, puede que
este desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). En algunos
casos mediante palpacin el tero presenta irregularidades e induraciones.
(25)
EXAMENES AUXILIARES
ULTRASONIDO Y ECO DOPPLER: La retencin de placenta por
Acretismo Placentario es una patologa que puede ser diagnosticada
durante el embarazo y que debe ser buscada ante la existencia de los
factores de riesgo antes mencionados. En el estudio por imgenes de la
placenta es de primera lnea el uso de ultrasonido (transabdominal o
transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo, ausencia de
radiacin ionizante y la capacidad de evaluar la vascularizacin materno
fetal mediante el uso de Doppler color y espectral. Segn revisiones
recientes tendra una sensibilidad de 90.7% y una especificidad de un
96.9% en manos de un operador entrenado
sugerentes de Acretismo Placentario son:

(2).

Los signos ecogrficos ms

- Prdida de la homogeneidad placentaria reemplazada por espacios hipo o

anecognicos adyacentes al miometrio contiguo.

- Perdida de la interfase retroplacentaria.

- Perdida de la interfase entre serosa uterina y vejiga.
RESONANCIA MAGNTICA: El otro mtodo diagnostico importante
durante el embarazo es la Resonancia Nuclear Magntica, ya que tambin
es un examen seguro para la madre y el feto, que no emite radiacin
ionizante. Es mucho ms costoso.(26)

LA RADIOGRAFA PLVICA es otro mtodo de menos costos.

COMPLICACIONES DE LA RETENCION DE
PLACENTA:
La complicacin de la retencin de placenta es la Hemorragia Post Parto,
siendo esta patologa del alumbramiento la segunda causa de hemorragia
en el post parto Temprano. Se presenta en el 10% de los partos.
Retencin de Placenta: La placenta se encuentra adherida o bien
encarcelada en el tero, por lo que no puede ser expulsada. La cavidad
uterina as ocupada por la placenta, no logra contraerse eficazmente por lo
que el sangrado contina.
En general la hipervolmia, junto con la expansin de la masa de los
glbulos rojos en el embarazo, permite a la parturienta adaptarse a
prdidas de sangre normales sin disminuir el hematocrito post parto. Si la
hemorragia contina sin embargo, estos mecanismos pueden ser anulados,
y se genera hipotensin, disminucin de la perfusin tisular, hipoxia
celular y muerte. De hecho la hemorragia es la causa ms frecuente de
shock en obstetricia y ginecologa.

La hipotensin post parto puede adems ocasionar necrosis parcial o total

de la hipfisis anterior y producir Sndrome de Sheehan. Tambin puede
producir Insuficiencia Renal Aguda. (27)

Hemorragia Post Parto: Volumen de sangrado de ms de 500 ml en el

parto vaginal y 1000 ml en la cesrea, hemorragia roja rutilante y
brillante, la paciente presenta palidez generalizada, hipotensin arterial,
frecuencia de pulso acelerado mayor a 100 por minuto, sudoracin, piel
hmeda, mareos nuseas, lipotimia y shock.(28)
Se caracteriza por los siguientes signos y sntomas:

Sangrado por va vaginal de moderado a grave.

Hipotensin.

Taquicardia.

Oliguria.

Taquipnea.

Palidez.

tero flcido o Hipotnico.

Alteracin del estado de conciencia.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO

POR
RETENCION DE PLACENTA
El manejo y tratamiento depender de donde se encuentre la paciente para
ser atendida.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

Retencin Placentaria tratamiento

1. Medidas generales y teraputicas

2. Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales
Primarias

Reconocer signos de alarma y factores asociados.

Colocar va endovenosa segura con CINa 9 %o 1000 cc con oxitocina (20
UI o 2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por

catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda

va solo con CINa 9% 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30
gotas por minuto.

Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional

capacitado.

Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma.

Referir en forma oportuna segn normas a todas las pacientes luego de:
-

Extraccin digital de cogulos del tero (si se encuentra personal

profesional capacitado).

Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento

con gasa (si se encuentra personal profesional capacitado).

Comunicar al establecimiento al que se refiere.

3. Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales
Bsicas.

Colocar va endovenosa segura con ClNa 9% 1000 cc con oxitocina (20

UI o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por
catter endovenoso N 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda
va solo con ClNa 9% 1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30
gotas por minuto.

Si la paciente continua hemodinmicamente inestable ver Gua de Prctica

Clnica de manejo del shock hipovolmico.

Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente.

Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal y revisin del canal
del parto con valvas para determinar las posibles causas.

Tratamiento segn la causa.

a) Retencin de placenta

Evacuacin vesical.

Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta

Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando

elevacin del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y
traccin sostenida del cordn con la otra (maniobra de BrandtAndrews).

De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena

umbilical 50 cc de CINa 9% con 20 unidades de oxitocina.

Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de

acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento
con FONE, instalando doble va endovenosa.

Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta

retencin placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de
referencia se encuentra a ms de 2 horas, proceder a extraccin
manual de placenta.

b) Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto).

Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento.

Ante la sospecha de retencin de restos o membranas, y si cuenta

con personal profesional capacitado, proceder a la revisin manual
de cavidad uterina, extraer cogulos y restos.

UTEROTONICOS: Si luego de realizar la traccin controlada del

cordn, la placenta no se expulsa despus de 30 minutos de estimulacin
con oxitocina y el tero est contrado se llega al diagnstico de placenta
retenida. El primer paso en el manejo de dicha patologa es la Inyeccin
Venosa Intraumbilical de Oxitocina (10-20 U diluidas en 20ml de solucin
fisiolgica). Si luego de 15-30 minutos no se observan signos de
desprendimiento y no existe hemorragia importante se procede al
siguiente procedimiento que es la remocin manual de la placenta. Por
otra parte, no todos los centros de atencin primaria disponen de la
infraestructura necesaria (quirfano y anestesilogos). Una revisin
sistemtica Cochrane demostr que la inyeccin de solucin fisiolgica

con oxitocina intraumbilical produce una reduccin estadsticamente

significativa del ndice de extraccin manual de la placenta.

EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA

Si transcurrida media hora tras la expulsin del feto no se ha verificado el
alumbramiento, y se supone que la placenta no se ha desprendido, se
intentar el despegamiento, siguiendo los siguientes pasos:

1. Se rectifica la postura del tero, se endereza y se aplica un masaje

suave para que se contraiga.

2. Se administra oxitocina (va intravenosa). Si se haba

administrado durante el periodo expulsivo se incrementar la
dosis hasta 100-500 mU/minuto.

3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra de Cred:

consiste en ejercer una buena presin sobre el tero, abarcndole
con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los dems en
la posterior. Repetir 3-4 veces. No olvidar que se pueden producir
desprendimientos parciales de placenta (riesgo de hemorragia).
No debe confundirse con la simple expresin uterina que se
realiza apoyando toda la mano sobre el tero para ayudar a la
expulsin de la placenta ya desprendida.

4. Si no se logra el desprendimiento maniobra de Cred con

anestesia.

5. Realizar la extraccin manual de la placenta: con la enferma

anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en
comadrn) en el tero y se despega cuidadosamente la placenta
con el borde cubital, mientras la mano externa sujeta el tero.
Despegada la placenta la mano externa tira del cordn para

extraer la placenta y la mano interna comprueba que el tero ha

quedado vaco.
En algunos casos en que se sospecha incarceracin o engatillamiento (la
placenta ya est desprendida) se resuelve con espasmolticos.
Si en la extraccin manual se descubre una placenta acreta se realizar
histerectoma.
Actualmente el alumbramiento manual de la placenta es el procedimiento
estndar para la placenta retenida.
Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgo de traumatismos,
hemorragia, incompatibilidad Rh, infeccin puerperal y complicaciones
anestsicas.
LEGRADO UTERINO: en caso al revisar la placenta este incompleta.

HISTERECTOMIA OBSTETRICA: es caso se diagnostique que la

retencin de placenta es por acretismo placentario.

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR HEMORRAGIA

POST-PARTO
POR RETENCION DE PLACENTA.
Hay que determinar el grado de hemorragia. Cuando la prdida sangunea
es mayor a 750 ml a 1000 ml se debe iniciar la reposicin de lquidos.

Son los cristaloides los de primera eleccin por tener una respuesta
expansora del intravascular ms rpida y se administra a razn de 3ml por
cada 1 ml de prdida sangunea. Son menos costos y de fcil alcance. Se
administrara sueros tibios para evitar la hipotermia secundaria a una
administracin masiva.
Los coloides como segunda eleccin por mantenerse ms horas en el
intravascular siempre y cuando la permeabilidad capilar no se ha alterado
y se administra a razn de 2ml a 1ml por cada 1ml de perdida sangunea.
Son caros y pueden presentan efectos colaterales)
La transfusin sangunea como ltima opcin en caso de prdidas severas
de sangre y/o si no hay recuperacin de los parmetros hemodinmicos o
hemoglobina menor a 8gr/dl. Si no se tiene una respuesta rpida de
laboratorio de los resultados, se administrara glbulos rojos de grupo O
con Factor RH (-) por tener solo capacidad transportadora de oxgeno. Es
riesgoso por las coagulopatas por transfusin siendo la ms benigna. (29)
Concentrados de glbulos rojos para restaurar la capacidad de transporte
del oxgeno. El protocolo de transfusin masiva incluye 6 unidades de
glbulos rojos (2 unidades O negativo), 6 unidades de plasma y una
afresis de plaquetas (5 a 8 unidades de plaquetas) y debe estar disponible
para su utilizacin en menos de 15 minutos del inicio del sangrado.
En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinmica y
prdidas mayores a 1500 cc, iniciar la transfusin con 2 unidades de
glbulos rojos O negativos sin pruebas cruzadas, seguida por trasfusin de
glbulos rojos con pruebas cruzadas, plasma y plaquetas, guiada por
clnica y posteriormente por los resultados de pruebas de laboratorio.
En pacientes con prdidas menores de 1500 cc sin signos de inestabilidad
hemodinmica, puede considerarse la transfusin con pruebas cruzadas
para buscar ms compatibilidad, sin embargo debe existir una clara

conciencia en el grupo tratante que esta decisin no debe ser postergada

por un periodo mayor a 30 a 60 minutos. (30)
De ser necesario transfundir plasma, plaquetas, y/o factores especficos de
coagulacin para recuperar la hemostasis. El inicio de la transfusin de
plasma esta guiado por la presencia clnica de coagulopata y
posteriormente segn los resultados de las pruebas de coagulacin. Las
pruebas de laboratorio deben guiar la terapia de reemplazo transfusional
durante la fase de mantenimiento de la resucitacin. La medicin del
dficit de base indica la severidad en choque hipovolmico. Si el dficit
de base es mayor a 6, la paciente est muy comprometida y son necesarias
tomas peridicas para establecer la efectividad de las intervenciones.
Otros parmetros de perfusin utilizados para guiar la reanimacin son el
lactato srico y la saturacin venosa central.(31)

PREVENCION DE LA HEMORRAGIA POST PARTO POR

RETENCION DE PLACENTA
La prevencin de la Hemorragia Pos Parto por retencin de placenta se
basa en dos principios bsicos y simples:
1. Manejo activo del Alumbramiento o tercera etapa del parto.
2. La identificacin de los factores de riesgos y causas de la Hemorragia
Post Parto.

CAPITULO II

CASO CLNICO

1. Introduccin
Paciente purpera inmediata de 38 aos de edad quin ingresa por
emergencia el da 20 de Diciembre a las 20:30 pm. con ms de 2 horas de
retencin placentaria, es referida del C. S. Pueblo Nuevo, a 10 minutos del
Hospital San Jos de Chincha, se le observa plida, quejumbrosa, poco
colaboradora, con sangrado activo; y con va pasando Cl Na 9% a VL
gotas por minuto, se le recibe por emergencia y se le brinda atencin
inmediata en el tpico de Ginecologa; se le pasa a una camilla y se le
canaliza una va perifrica permeable en miembro superior izquierdo, se le
administra un frasco de ClNa 9% a VL gotas por minuto con va en ambos
brazos; se registra una altura uterina de 22cms a nivel del abdomen: y una
sub involucin, se le realiza higiene perineal visualizandose el cordn
umbilical en el canal vaginal acompaado de cogulos de sangre, y es
evaluada por el gineclogo de turno quin realiza la maniobra de BrantAndrews, no logrndose la expulsin placentaria por lo que se procede a
extraccin manual de la placenta, evidencindose membranas disociadas,
cotiledones aparentemente completos; luego el gineclogo indica preparar
a la paciente para que pase a sala de operaciones para realizarse el legrado
uterino post parto, despues de su recuperacin post anestesia, pasa a la
unidad de puerperio con va permeable, y con indicaciones de
antibitecoterpia endovenosa por el lapso de 24 horas. Indicandose un
hematocrito de control a las 6 horas post legrado uterino teniendo como
resultado Hto 20%dl por lo que se considera necesario pasar dos unidades
de sangre, con la finalidad de que la paciente este con un equilibrio
hemodinmico. Paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta.

2. Objetivos:

Determinar los factores de alto riesgo asociados a hemorragia

postparto inmediato

Conocer la evidencia cientfica disponible sobre los cuidados que

debe prestar el obstetra ante una retencin placentaria.

3. Material y Mtodos
El estudio es de tipo analtico, retrospectivo, en el cual se analiz la
informacin de 34 casos con sus respectivos controles, apareados por
grupo de edades y tipo de parto. La informacin fue recogida conforme la
ocurrencia de los casos, durante un periodo de 2 aos, entre el 2014, y
2015. El muestreo fue sistemtico, ingresando al estudio todas aquellas
pacientes que cumplian con los criterios de seleccin. Dado que a mayor
tamao muestral menor es el intervalo de confianza y mayor es la
capacidad de encontrar algn hallazgo significativo, en nuestro estudio se
utiliz toda la poblacin. Durante el periodo de estudio hubieron 4485
partos (2839 por va vaginal y 1833 por cesrea) en el 2014 fue de 1% y
en el 2015; de 0.6% de las pacientes que presentaron hemorragia
postparto, por retencin placentaria en el Hospital San Jos de Chincha.
Se consider como caso de Hemorragia Posparto a aquella puerpera
inmediata con valores de hematocritos pre y post parto cuya diferencia
fue mayor o igual al 1.6% que presentaron una prdida sangunea cuya
estimacin clnica fue mayor a 500 ml en partos pr via vaginal y mayor
a 1000 ml en partos por cesrea, adems de haber presentado signos
clnicos

de

descompensacin

hemodinmica

como

taquicardia,

hipotensin y palidez marcada, todos los parmetros antes mencionados

dentro de las primeras 24 horas post parto. Como control fue considerada
aquella paciente que no tubo HPP.

4. Caso Clnico

ANAMNESIS

Datos de Filiacin:
Edad: 38 aos.
Estado Civil: Casada.
Ocupacin: Ama de casa.

Grado de Instruccin:
Primaria Incompleta.
Enfermedad Actual
Paciente purpera inmediata, es referida del Centro de Salud de
Pueblo Nuevo por presentar retencin placentaria ms o menos 2
horas de evolucin, presentando escalofros, palidez, con sangrado
vaginal en regular cantidad, quejumbrosa con dolor en abdomen y
contraccines espordicas, con va perifrica permeable en
miembro superior izquierdo con ClNa9 % con 600cc por pasar a VL
gotas por minuto. Acude acompaada de la obstetra y un familiar
que trae en brazos al recin nacido.
Antecedentes Personales:
Obsttricos:
Menarquia: 14 aos

R/C: 3/30

IRS: 17 aos

pareja
FUR: 15-04-2014

FPP: 20-12-2015

UP:

08-12-2015

Hora: 10:15 a. m.
F.OBST. G3P3001
Patolgicos:
Alergias: Niega.
H
bit
os

Control Pre-Natal: Ninguno.

no
civ
os:
Ni
ega
.
Operaciones y Enfermedades anteriores: Niega.
Familiares:
Padres, hermanos, esposo: Niega tener enfermedades.
Funciones Vitales:
Presin Arterial: 90/50 mmHg.

Frecuencia Respiratoria: 22 x

minuto
Pulso: 100xminuto

Temperatura: 37C.

Peso: 65 Kg.

Talla: 158 cm.

EXPLORACION FISICA

Piel: Plida, sudorosa.

Sistema Linftico: Normal, no presencia de ndulos
Sistema Osteoarticular y Muscular: Conservado.
Cabeza: Normocfalo no se palpan tumoraciones.
Cabello: Limpio, bien implantado.
Cara:

Simtricos ovalados.

Ojos: Conjuntivas plidas; mucosas poco hidratadas.

Cuello: Cilndrico mvil, sin tumoraciones ni ganglios.
Trax: Simtricos en ambas mamas, con secrecin calostral.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular audible en ambos
hemitrax, no hay ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Hipotensin y
taquicardia sinusal. Abdomen: Altura
uterina 22 cm. tero poco contrado.
Riones: Normal
Genitales: Normal, se evidencia cordn umbilical en canal vaginal,
con cogulos de sangre.
Examen Nefrolgico: PPL (-) PRU (-)
Extremidades: No presenta edemas en miembros inferiores.
Examen Neurolgico: Poco lcida, orientada en tiempo
y espacio.

Pruebas Complementarias

22/12/15
HEMAT
OLOGI
A
Hemoglo
bina:
7.3gr/dl

Hematoc
rito: 22
%
Leucocit
os: 9980
mm3
Segment
ados
68%
Abastona
dos 4%
Linfocito
s 30%
Basfilos
1%
Protenas
C
Reactivas
: (++)

22/12/15
EXAMEN
COMPLE
TO DE
ORINA
Orina
hematrica
,
Aspecto
turbio,
Densidad1
024,
Ph 5, Hb +
+
Clulas
epiteliales
escasas,

Leucocitos
is 2-3 x
campo,
Hemates
mayor de
50 x
campo,
Bacterias
escasas.

24-12-15
Hemoglobi
na: 7.5
gr/dl
Hematocrit
o: 25 %

25 12
15
Hemoglobi
na:
8.3gr/dl
Hematocrit
o: 25%
Bilirrubina
total: 8.0
mg/l

Bilirrubina
Directa:
3.1 mg/l
Bilirrubina
Indirecta:
4.9 mg/l

21 -08-14
Hemoglobi
na:
8.5gr/dl
Hematocrit
o: 25%

DIAGNSTICO:

Hemorragia Post parto.

Retencin Placentaria.

Purpera
Inmediata.

DICIEMBRE2015 20:30 p.m.

Purpera inmediata, referida del C,S. de Pueblo Nuevo es ingresada al
servicio de Emergencia y se realiza el control de las funciones vitales, y
de inmediato pasa al tpico de Gineco-Obstetricia de Emergencia, dnde
es evaluada por el Gineclogo de guardia, quien ordena con va permeable

en ambos brazos, con ClNa 0.9% + Oxitocina 20 UI y el otro ClNa 0.9%

1000 cc solo sin agregados y previo higiene perineal se administra
Metamizol 1 gr. EV y Diclofenaco 75 mg IM. Se realiza maniobra de
Brandt-Andrews no logra expulsar la placenta y se procede a la extraccin
manual

de

placenta,

con

membranas

disociadas,

cotiledones

aparentemente completos, posteriormente el gineclogo realiza el legrado

uterino, con una prdida aproximada de 500 cc de sangrado, se realiza
higiene perineal

despus de su recuperacin pasa

al servicio de

puerperio. Gineclogo deja indicaciones y se realiza monitoreo cada 15

minutos.
Tratamiento y Evolucin:

1- N.P.O.
2- Mantener dos vas permeables : Cl Na 9/oo pasar 500cc a chorro,
luego a 30 gotas
X minuto. Cl Na 9/oo ms 20 UI de oxitocina a XL gotas por minuto.

3- Cefazolina 1 gramo C/6 horas va e.v.

4- Control de Sangrado vaginal estricto.
5- Control de funciones Vitales.
6- Exmenes: Hemograma, Grupo y Factor sanguneo, RPR, VIH,
Orina completa,

Urea, Creatinina, Protena C Reactiva,

Perfil de coagulacin.

7- Reevaluacin con resultados, y cualquier eventualidad

comunicar a Ginecologo.
Evolucin

21: 30 pm a 23:30 pm
Teniendo como primer control:
Funciones Vitales: P/A: 90/50 mmHg. Pulso 100 xminuto

Respiracin

22 xminuto T 37C
tero contrado:
AU 22cm.
Loquios escasos.
Se administra Cefazolina 1 gr. La Presin Arterial
oscilo entre 90/50 mm Hg y 90/60 mmHg El Pulso entre
108 a 100 latidos por minuto
La Respiracin entre 20 a 22 respiraciones por minuto, sin mayores
molestias.
Ultimo control: P/A: 100/60mmHg
Respiraciones: 20 por minuto
tero contrado AU: 22 cm

Pulso: 100 latidos por minuto

T 36.5 C

Loquios escasos

1: 30 am
Pasa a Hospitalizacin de Puerperio para su recuperacin con las
siguientes indicaciones:

Dieta Completa ms lquidos a voluntad.

Mantener las dos vas permeables.

Control de Funciones Vitales y Sangrado Vaginal.

Cefazolina 1gr. C/ 6 horas va endovenosa.

Reevaluacin con resultados de laboratorio.

Cualquier eventualidad comunicar a Ginecologo de Guardia

3: 30 pm
En la madrugada paciente refiere presentar cefalea, latidos de su corazn
acelerados y visin borrosa.
CFV:

P/A: 90/60mmHg Pulso: 110 latidos por minuto Respiracin 22 por

minuto. Temperatura: 37C.
Se comunica a mdico de guardia, quien solicita los resultados de anlisis
y Exmenes de laboratorio:
Se le contina con sus antibiticos.
Mantener vas perifricas permeables y transfundir dos unidades de
sangre.

20-Diciembre - 2015 07:00 hrs.

Paciente purpera inmediata de evolucin favorable, en alojamiento
conjunto.
CFV: P/A 90/60 mmHg Pulso 100 por minuto Respiracin 25 por minuto
Temperatura: 36.7C.
Recibe tratamiento indicado, su pulso flucta entre 78 a 98 por minuto y
su ambulacin es restringida.
Pasa el da y la noche tranquila, con va permeable, tero contrado, AU:
20 cm. loquios escasos, y con anemia severa, queda pendiente la
transfusin sangunea.

22- Diciembre - 2015 07:00 hrs.

Tratamiento:
Purpera mediata, con Diagnostico: Anemia severa,
CFV: P/A 90/50mmHg, P: 100 por minuto Temperatura: 36.7C
Respiraciones: 22 por minuto.
Mdico indica deambulacin y trasfusin sangunea. Se le administra
Feranin 01 ampolla IM profunda:

12.35 hrs.
Tratamiento:

Se administra Dexametasona 4mg ampolla ms Clorfenamina 10 mg.

ampolla e.v. antes de la transfusin, luego se le realiza la transfusin
sangunea de Grupo O+ a 50 gotas una unidad.
CFV P/A: 90/50 mmHg. Pulso: 102 latidos por minuto

Respiraciones:

22
por minuto T: 36.5C
Evolucin:
Se da tratamiento indicado.
Al examen:
Mamas
blandas,
secretantes
tero
contrado,
AU:17 cm.
Loquios
escasos.
Pasa el da y la noche tranquila en alojamiento conjunto.

21-Diciembre 2015

07:00 hrs.

Purpera mediata de evolucin favorable, en alojamiento conjunto,

mdico pasa visita solicita control de Hb. y Hto. y Bilirrubina total ,
directa e indirecta. Adems solicita se realice la trasfusin de la segunda
unidad de sangre total o paquete globular.
Se recoge resultado

Recibe su tratamiento de antibioticoterapia, queda pendiente la transfusin

por falta de sangre. Paciente pasa el da y la noche tranquila.

23-Diciembre 2015 07:00 hrs.

Purpera mediata con su va permeable, en alojamiento conjunto, con
funciones estables, mdico pasa vista y solicita Hb. y Hto de control y se
le administra Feranin IM, trae resultado,
13.00 hrs.
Se le administra Dexametasona 4 mg 01 amp. ms Clorfenamina 10 mg
01 amp. por va EV. Luego se hace la prueba cruzada saliendo
homognea, iniciando la transfusin sangunea la segunda unidad.
Contina con su tratamiento de antibioticoterapia,
Purpera pasa el da y la noche sin novedad.
24- Diciembre - 2015 07:00 hrs.
Purpera mediata en su 5to da de hospitalizacin con va permeable en
alojamiento conjunto, Al examen: Mamas blandas secretantes tero
contrado AU= 16cm.
Al pasar visita mdica se ordena su alta, se le da consejera en Signos de
alarma del puerperio, as mismo en planificacin familiar, nutricin,
higiene perineal, y cuidados en el hogar.
Se le cita el 31 - Diciembre - 2015. Por consultorio
EPICRISIS:
Paciente de 38 aos de edad, de sexo femenino ingresa por referencia del
C.S.Pueblo Nuevo, por hemorragia postparto, por retencin placentaria.
Se hace extraccin manual de placenta, legrado uterino, recibe
antibioticoterapia y transfusin sangunea dos unidades, evolucin
favorable se da de alta ms indicaciones.

5. DISCUSION Y ANALISIS
La paciente es derivada del Centro de Salud de Pueblo Nuevo, que no
cuenta con profesionales especialistas, para el procedimiento y

tratamiento de la retencin de placenta y hemorragia postparto inmediato,

como el adecuado manejo activo del alumbramiento, extraccin manual
de placenta retenida y legrado uterino.
La paciente debi ser referida desde que llego al Centro de Salud de
Pueblo Nuevo para la atencin de su parto al Hospital San Jos ya que
era potencialmente de riesgo por no tener controles prenatales.
Respecto a la atencin que recibi la paciente esta no fue oportuna, pues
tuvieron que pasar 2 horas aproximadamente para que la paciente pueda
ser referida al Hospital San Jos de Chincha, Nivel 2-1, la paciente va
acompaada con la obstetra y un familiar del paciente.
El monitoreo estricto de la purpera con HPP por retencin de placenta
por parte del personal obstetra capacitado del Hospital San Jos pudo
detectar signos y sntomas de shock hipovolmico lo que nos hacer pensar
que perdi aproximadamente un 30% de su volumen ya que no tenemos la
referencia de un Hematocrito o Hemoglobina antes del parto ya que no
tuvo control pre natal. Ni la prdida y eventos en la atencin del parto por
el personal profesional que la atendi.
Los resultados de laboratorio fueron solicitados y hubo una demora
considerable a pesar que eran urgentes, debido a que el laboratorio tiene
poco personal en la guardia nocturna para procesar las muestras, a si
mismo por la gran demanda de pacientes no se abastecen por entregar los
resultados al momento, y para ser evaluados por el Ginecologo de turno
quin da las indicaciones de inmediato.
Otro punto importante es que en el Banco de Sangre, a veces no cuentan
con las cantidades suficientes para poder prestar ya que los familiares de
los pacientes demoran en traer a sus donantes siempre y cuando reunan los
requisitos exigidos por el laboratorio, y el SIS solo da una unidad de
sangre y eso retraza el tratamiento y la evolucin favorable del paciente.

En cuanto al manejo del caso clnico en el Hospital San Jos de Chincha,

consideramos que se actu segn las pautas de la Norma Tcnica
Nacional, a pesar de las limitaciones; consiguiendo de esta manera evitar
una muerte materna sin riesgo y extremo de vida.
Consideramos sumamente importante concientizar a las pacientes para
que puedan cumplir con sus controles pre natales en forma continua a fin
de evitar complicaciones posteriores y ponindose en riesgo la vida de la
madre y el recin nacido como es el caso que estamos tratando.
Es importante de que se realizen las visitas Domiciliarias, monitoreando a
las gestantes que no acuden a sus respectivos controles prenatales y hacer
el seguimiento a las pacientes puerperas inmediatas.

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:

En la presente investigacin,se demuestra que los factores de riesgo

identificados en nuestro estudio de casos y controles fueron la retencin
de restos placentarios y desgarros de crvix, vagina y perin, todos los
casos se presentaron. En partos por va vaginal ms no se present ningun
factor de riesgo estadsticamente demostrados en los partos por cesrea.,
en algunas veces no se registran estadsticamente porque no se hacen las
epicrisis, en forma correcta, encontramos que el porcentaje es de 1.6% es
el factor de riesgo de retencin de restos placentarios en una HPP. en
comparacin a las que no presentaron riesgo.

RECOMENDACIONES:
Se recomienda que el personal de obstetricia este entrenado para poder
identificar y cuantificar

los factores de riesgo de una hemorragia

postparto antes, durante y despus del parto. Como el factor de riesgo

resultante en nuestro caso clnico, fue la retencin de restos placentarios,
se recomienda hacer una revisin minuciosa de la placenta y anexos.
Realizar la exploracin del canal de parto en pacientes que hayan
presentado factores asociados a una retencin de placenta, desgarro de
crvix, vagina o perin. Mejorar la calidad de atencin de las pacientes
durante el parto y el puerperio precoz durante las dos primeras horas.
Prevenir oportunamente un caso de Hemorragia Postparto, por retencin
placentaria y el control del sangrado y el manejo estricto de la reposin
del volumen circulatorio relacionado al tiempo, para mejorar la capacidad

de transporte de oxgeno y mantener una adecuada perfusin en los tejidos

y evitar daos orgnicos .

7. PROPUESTA DE MEJORA:
Se recomienda, la capacitacion continua y permanente de los
profesionales de gineco obstetricia, obstetras y otros profesionales que
conforman el equipo de salud implementada de acuerdo a la
epidemiologa y el fortalecimiento del conocimiento necesario para
garantizar una mejor calidad de atencin en los servicios que brinda
nuestro Hospital, con la atencin de los profesionales especialistas las 24
horas del da.
Coordinar con el mdico jefe del servicio de Gineco-obstetricia para que
en el rol de retenes pueda ir el obstetra con un mdico a la referencia con
la gestante o purpera con riesgo y en estado crtico para ser trasladada en
la ambulancia a un hospital de mayor complejidad con los profesionales

capacitados para el soporte mdico, hemodinmico y como informante de

los hechos presentados por la patologa, en el momento de su referencia y
as evitar una muerte materna en el trayecto.
Capacitar a los profesionales mdicos y obstetras del primer nivel de
atencin sobre el uso de uterotnicos para el manejo de la retencin de
placenta como primera medida.
Se debe cumplir, con el correcto uso de los protocolos en nuestra
institucin, para llevar a cabo la aplicacin estandarizada del manejo
activo del tercer perodo del parto.
Contar con un laboratorio y un Banco de Sangre, equipado con reactivos
e insumos suficientes de manera que los resultados esten acorde al tiempo
de espera de un paciente en estado crtico, con resultados rpidos y
confiables, para garantizar una atencin de calidad.
El Sistema de Referencia y Contra Referencia debe estar alerta a todo
paciente y realizar la referencia oportuna a un Hospital de mayor
complejidad cuando no se puede solucionar el problema ya sea por falta
de recursos humanos y/o por su nivel de capacidad resolutiva.
Coordinar con el equipo Profesional de Gineco-obstetricia para que las
pacientes accedan

al Consultorio de Orientacin y Consejera en

Planificacin Familiar para el uso de mtodos anticonceptivos con la

finalidad de evitar embarazos no deseados y disminuir la morbimortalidad
materno perinatal.
Los profesionales del servicio de gineco-obstetricia debemos trabajar en
equipo para disminuir las muertes maternas evitables en la Provincia de
Chincha y lograr que el Hospital San Jos, Nivel 2-1 este acorde a los
nuevos estndares de calidad y calidez de atencin y cumplir los
Objetivos del Milenio.

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ANEXOS

HOSPITAL BASE SAN JOS DE CHINCHA II-1

EQUIPO DE PROFESIONALES DEL SERVICIO DE GINECOOBTETRICIA

FLUJOGRAMA DE ATENCION

Fuente: Prevencin de la hemorragia postparto 2009

Fuente: Prevencin de la hemorragia postparto 2009