FORMULARIO 104 A

RESOLUCIN N NAC-DGERCGC15-00000475

DECLARACIN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO PARA PERSONAS

NATURALES Y SUCESIONES INDIVISAS QUE NO ACTAN EN CALIDAD DE
AGENTES DE RETENCIN Y QUE NO REALIZAN ACTIVIDADES DE COMERCIO
EXTERIOR

No.

114949640

100 IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

101

MES

103

SEMESTRE

12

102

AO

2015

No. DE FORMULARIO QUE SUSTITUYE

104

111556095

200 IDENTIFICACIN DEL SUJETO PASIVO

201

RUC

RAZN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

202

0101706000001

SARI CAJAMARCA JORGE FELIPE

RESUMEN DE VENTAS Y OTRAS OPERACIONES DEL PERODO QUE DECLARA

VALOR NETO (VALOR BRUTO N/C)

VALOR BRUTO

IMPUESTO GENERADO

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 12%

401

1360.00

411

1360.00

421

163.20

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 12%

402

0.00

412

0.00

422

0.00

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN DERECHO A
CRDITO TRIBUTARIO

403

0.00

413

0.00

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN DERECHO A CRDITO

TRIBUTARIO

404

0.00

414

0.00

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CRDITO
TRIBUTARIO

405

0.00

415

0.00

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CRDITO

TRIBUTARIO

406

0.00

416

0.00

409

1360.00

419

1360.00

429

163.20

431

0.00

441

0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRXIMO MES (INFORMATIVO)

442

0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRXIMO MES (INFORMATIVO)

443

0.00

453

0.00

444

0.00

454

0.00

TOTAL VENTAS Y OTRAS OPERACIONES

TRANSFERENCIAS NO OBJETO O EXENTAS DE IVA

INGRESOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO (INFORMATIVO)

434

0.00

LIQUIDACIN DEL IVA EN EL MES

TOTAL TRANSFERENCIAS
GRAVADAS 12% A
CONTADO ESTE MES

TOTAL TRANSFERENCIAS
GRAVADAS 12%
A CRDITO ESTE MES

TOTAL IMPUESTO
GENERADO
TRASLDESE CAMPO 429

480

481

482

1360.00

0.00

TOTAL COMPROBANTES DE VENTA EMITIDOS

163.20

IMPUESTO A LIQUIDAR DEL

MES ANTERIOR
(Trasldese el campo 485 de
la declaracin del perodo
anterior)

483

IMPUESTO A LIQUIDAR EN
ESTE MES
(Mnimo 12% del campo
480)

IMPUESTO A LIQUIDAR EN
EL PRXIMO MES
(482 - 484)

484

485

0.00

111

163.20

0.00

TOTAL COMPROBANTES DE VENTA ANULADOS

RESUMEN DE ADQUISICIONES Y PAGOS DEL PERODO QUE DECLARA

VALOR BRUTO

TOTAL IMPUESTO A
LIQUIDAR EN ESTE MES
SUMAR 483 + 484

499

163.20

113

VALOR NETO (VALOR BRUTO N/C)

IMPUESTO GENERADO

ADQUISICIONES Y PAGOS (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 12% (CON DERECHO A
CRDITO TRIBUTARIO)

500

610.00

510

610.00

520

73.20

ADQUISICIONES LOCALES DE ACTIVOS FIJOS GRAVADOS TARIFA 12% (CON DERECHO A CRDITO
TRIBUTARIO)

501

0.00

511

0.00

521

0.00

OTRAS ADQUISICIONES Y PAGOS GRAVADOS TARIFA 12% (SIN DERECHO A CRDITO

TRIBUTARIO)

502

0.00

512

0.00

522

0.00

ADQUISICIONES Y PAGOS (INCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 0%

507

0.00

517

0.00

ADQUISICIONES REALIZADAS A CONTRIBUYENTES RISE

508

0.00

518

0.00

TOTAL ADQUISICIONES Y PAGOS

509

610.00

519

610.00

529

73.20

ADQUISICIONES NO OBJETO DE IVA

531

0.00

541

0.00

ADQUISICIONES EXENTAS DEL PAGO DE IVA

532

0.00

542

0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRXIMO MES (INFORMATIVO)

543

0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRXIMO MES (INFORMATIVO)

544

0.00

554

0.00

545

0.00

555

0.00

(411+412+415+416) / 419

563

1.00

(520+521) x 563

564

PAGOS NETOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO (INFORMATIVO)

535

FACTOR DE PROPORCIONALIDAD PARA CRDITO TRIBUTARIO

CRDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERODO (DE ACUERDO AL FACTOR DE PROPORCIONALIDAD)
TOTAL COMPROBANTES DE VENTA RECIBIDOS POR ADQUISICIONES Y PAGOS (EXCEPTO NOTAS DE
VENTA)

115

TOTAL LIQUIDACIONES DE COMPRA EMITIDAS

(POR PAGOS TARIFA 0% DE IVA, O POR REEMBOLSOS EN RELACIN DE DEPENDENCIA)

119

0.00

TOTAL NOTAS DE VENTA RECIBIDAS

73.20

117

La presente informacin reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaracin realizada por el contribuyente

CDIGO VERIFICADOR

NMERO SERIAL

FECHA RECAUDACIN

Pgina

SRIDEC2016011773939

871238967454

28/03/2016

RESUMEN IMPOSITIVO
IMPUESTO CAUSADO (SI DIFERENCIA CAMPO 499 - 554 ES MAYOR QUE CERO)

601

90.00

CRDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERODO (SI DIFERENCIA CAMPO 499 - 564 ES MENOR QUE CERO)

602

0.00

POR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES (TRASLADA EL CAMPO 615 DE LA DECLARACIN DEL PERODO ANTERIOR)

605

(-)

0.00

POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS (TRASLADA EL CAMPO 617 DE LA DECLARACIN DEL
PERODO ANTERIOR)

607

(-)

0.00

609

(-)

112.56

611

0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRDITO TRIBUTARIO EN EL MES (POR CONCEPTO DE RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA)

612

0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO POR OTRAS INSTITUCIONES DEL SECTOR PBLICO IMPUTABLE AL CRDITO TRIBUTARIO EN EL MES

613

0.00

POR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES

615

22.56

POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS

617

0.00

619

0.00

621

0.00

699

0.00

(-) SALDO CRDITO

TRIBUTARIO DEL MES
ANTERIOR

(- ) RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS EN ESTE PERODO

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRDITO TRIBUTARIO EN EL MES (POR CONCEPTO DE DEVOLUCIONES DE IVA)

SALDO CRDITO
TRIBUTARIO PARA EL
PRXIMO MES
SUBTOTAL A PAGAR

SI 601-602-605-607-609+611+612+613 > 0

IVA PRESUNTIVO DE SALAS DE JUEGO (BINGO MECNICOS) Y OTROS JUEGOS DE AZAR (APLICA PARA EJERCICIOS ANTERIORES AL 2013)
TOTAL IMPUESTO A PAGAR POR PERCEPCIN

(619 + 621)

PAGO PREVIO (INFORMATIVO)

890

0.00

DETALLE DE IMPUTACIN AL PAGO (PARA DECLARACIONES SUSTITUTIVAS)

INTERS

897

USD

0.00

IMPUESTO

898

USD

0.00

MULTA

899

USD

0.00

902

0.00

INTERS POR MORA

903

0.00

MULTAS

904

0.00

TOTAL PAGADO

999

0.00

MEDIANTE CHEQUE, DBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO

905

USD

0.00

MEDIANTE COMPENSACIONES

906

USD

0.00

MEDIANTE NOTAS DE CRDITO

907

USD

0.00

VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (LUEGO DE IMPUTACIN AL PAGO EN DECLARACIONES SUSTITUTIVAS)

TOTAL IMPUESTO A PAGAR

699-898

DETALLE DE NOTAS DE CRDITO

DESMATERIALIZADAS

DETALLE DE NOTAS DE CRDITO CARTULARES

908

N/C No

909

USD

0.00

910

N/C No

911

USD

0.00

912

N/C No

913

USD

0.00

915

USD

0.00

DETALLE DE COMPENSACIONES
916

Resol No.

917

USD

0.00

918

Resol No.

919

USD

0.00

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art. 101 de la L.R.T.I.)

198

Cdula de Identidad o No. de Pasaporte

0101706000

La presente informacin reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaracin realizada por el contribuyente

CDIGO VERIFICADOR

NMERO SERIAL

FECHA RECAUDACIN

Pgina

SRIDEC2016011773939

871238967454

28/03/2016