SOUTHERN COPPER

FICHA DE DATOS DEL DOCENTE

NOMBRE Y APELLIDOS DEL APLICADOR:
.. FECHA:
../../2016
ESTIMADO DOCENTE:

Esta ficha nos permitir organizar nuestra base de datos, todo lo que
escribas ser confidencial. Agradecemos tu colaboracin.

REGIN__________________ DISTRITO ________________ UGEL _______________

I.E ________________________________ CENTRO POBLADO______________________
Nombres y Apellidos__________________________________________________________
DNI _________________________

Cdigo Modular N_________________________

Direccin domiciliaria____________________________________________________________
Reside en el distrito mismo o centro poblado de la IE

Si

No

Telfono fijo___________ Telfono. celular _______________________RPM______________

Correo
electrnico_______________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento _________________________
Lengua materna del docente _____________________
Formacin acadmica: Titulado
Especialidad:

_____/_____/_____ Edad______
2da lengua___________________

Sin ttulo

Inicial

Secundaria (caso PRONOEI)

Primaria

Secundaria

Especial

Centro de Formacin docente: _________________________ N de Ttulo ______________

Ao de Egresado:____________
Estudios de Post grado Si

No

Beca 600

Si

No

Especificar______________________________________________________________________________
Se desempea en el nivel que le corresponde: Si
Grado Acadmico alcanzado: Bachiller

No

Licenciatura

Maestra

Doctorado

Especializacin en ____________________________________________________________
Capacitacin en TICs:
Alfabetizacin digital
Situacin laboral:

Integracin TICs

Nombrado

Paquetes informticos
Contratado

PDI

Destacado

Aos de servicio en la II.EE

Total aos de servicios
Grados a su cargo 1

Escala magisterial
2

Director

Si

No

Recibi acompaamiento TICs Si

No

Temporalizacin _____________