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Tcnicas de Energa Muscular

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Captulo 1: Una introduccin a las tcnicas de


energa muscular

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Tcnicas de energia muscular


(TEM)
Las tcnicas de energa a muscular son un clase de
mtodos de manipulacin osteopatica de tejido
blando (originalmente) que incorporan contracciones
isomtricas y/o isotnicas, dirigidas y controladas
precisamente, iniciadas por el paciente, diseadas
para mejorar la funcin msculo esqueltica y
reducir el dolor.
Los mtodos TEM se han transferido a casi todas las
otras terapias manuales (quiroprcticas, terapia
fsica, terapia de masaje, entrenamiento atltico).

La ruta a la disfuncin
Porqu y cmo perdemos el equilibrio funcional, la
flexibilidad, estabilidad y la fuerza difiere de
persona a persona, aunque l frmula bsica
conduciendo a la funcionalidad alterada
inevitablemente contiene ingredientes similares.
Ignorando el momento psicosocial (ansiedad, temor,
depresin, etc.) y las cuestiones bioqumicas (estatus
nutricional, equilibrio hormonal, etc.), podramos
considerar el decline hacia la disfuncin desde una
perspectiva biomecnica mayor. Deber ser posible
convenir que la naturaleza y el grado de las
demandas de nuestra vida diaria activa o inactiva, las
actividades de placer y de trabajo, tambin como
nuestras relaciones individuales con el ambiente
prximo (zapatos, sillas, carro, etc.), definen los
cambios adaptativos que estn sobre impuestos
sobre e nuestras caractersticas nicas heredadas o
adquiridas. Dejando a un lado los efectos laterales de
trauma, el cmo responden nuestras estructuras a las
demandas repetitivas del vivir, y los hbitos
(postura, patrones de respiracin, etc.), determina las
configuraciones disfuncionales que emergen.
Liebenson (2000) ha observado que para prevenir la
disfuncin y la lesin msculo esqueltica el
individuo necesita evitar indebido estrs mecnico
(excesivas demandas adaptativas), mientras que al
mismo tiempo mejorar la flexibilidad y la
estabilidad a fin de adquirir mayor tolerancia al
esfuerzo o tensin. Adems sugiere que hay
evidencia que muy poco (o infrecuente) estrs de los
tejidos puede ser tan nocivo como demasiada
exposicin (o muy frecuente, o muy prolongada) al

estrs biomecnico. En otras palabras, el


desacondicionamiento a travs de la inactividad
provoca la disfuncin tan eficientemente justo como
lo hace el excesivo estrs mecnico, repetitivo e
inapropiado.
Si, en el tiempo como un resultado de una muy poca
o demasiada demanda adaptativa, ocurren cambios
patolgicos en los tejidos blandos y las
articulaciones, las consecuencias posiblemente
incluirn una eficiencia funcional alterada
(comnmente reducida), usualmente con
consecuencias dolorosas.
Fue Korr (1976) quien describi el sistema msculo
esqueltico como la maquinaria primaria de la
vida. Es, despus de todo, mayormente a travs de
este sistema que nos expresamos nuestra unicidad,
por medio del cual caminamos, nos movemos,
bailamos, corremos, pintamos, jugamos, y
generalmente nteractuamos con el mundo. Fue
Lewit (1999) quien uso el termino sistema
locomotor, y es este descripto que parece mas
cercano a la realidad que la frase sistema msculo
esqueltico. La palabra locomotor abarca un sentido
de actividad y movimiento, mientras que msculo
esqueltico suena pasivo y estructural, mas que
funcional.
En verdad, sin embargo, estructura y funcin estn
tan entrelazados que una no puede ser considerada
sin la otra. La estructura de una unidad, o rea,
determina de que funcin es capaz. viste en reversa,
es la funcin la que impone demandas sobre las
misma estructuras que le permite operar, y la cual, en
el tiempo, puede modificar esta estructura -piense
solo en los burdos cambios estructurales que ocurren
en respuesta a as funciones involucradas en levantar
pesas o en correr maratones. cambios bastante
diferentes emergen comparados con aquellos que
resultaran de jugar a las cartas o ajedrez.
Sobre un nivel celular has ido expresado
sucintamente por Hall & Brody (1999), como sigue:
el numero de sarcmeros en teora
determina la distancia a travs de la cual un
msculo puede acortarse y la longitud en la
cual produce la fuerza mxima. El numero
de sarcmeros no es fijo y en el msculos
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dueto el nmero puede incrementar o


disminuir. el estimulo para cambios en la
longitud del sarcmero puede ser la cantidad
de tensin a lo largo de la unin de
miofibrilas o miotendon, con una tensin
mayor conduciendo a una adicin de
sarcmeros y baja atencin causando a una
disminucin.
As, simplemente, la carga sobre el tejido, la cual
hace demandas funcionales, conduce a cambio
estructural. Es entonces esencial, cuando se
considera la disfuncin, identificar, tanto como sea
posible a travs de la observacin, evaluacin,
palpacin, prueba, imaginacin, cuestionamiento,
que modificaciones estructurales coexisten con los
cambios funcionales reportados y/o el dolor, a fin de
construir un plan racional de accin teraputica.
conversamente, al intentar restaurar la funcin
normal, o para reducir el grado de disfuncin o dolor
al menos alguno de los enfoques necesita ser hacia
modificar los cambios estructurales identificados que
han evolucionado.
Afortunadamente existen una variedad de mtodos
que pueden estimular una funcin mas normal,
modificar la estructura, y reducir o eliminar el dolor,
dependiendo de la naturaleza y cronicidad del
problema. entre los mas efectivas de tale
herramientas clnicas -capaces de asistir en cambios
estructurales y funcionales - estn el rango de
mtodos que han sido etiquetados como Tcnicas de
Energa Muscular (TEM).

Revolucin o evolucin
las tcnicas de energa muscular TEM originadas e
la medicina osteopatica, estn recientemente usadas
en quiroprctica, fisioterapia, entrenamiento

atltico y terapia de masaje. una lenta pero estable


revolucin esta tomando lugar en a terapia
manipulativa y manual, hacia el uso de mtodos
mas gentiles que toman en cuenta el componente de
tejido blando y/o los cuales se enfocan sobre
mtodos de movilizacin de las articulaciones,
mejor que los mtodos de empuje de alta velocidad.
Esa importante sealar que mientras que las tcnicas
de energa muscular TEM tiene como objetivo el
tejido blando primariamente, tambin pueden hacer
una contribucin mayor hacia la movilizacin
articular. mas igualmente TEM puede ser una til
preparacin para una subsecuente aplicacin
quiroprctica de empuje de alta velocidad.

Otros nombres para TEM


Hay una variada de nombres usados para describir el
enfoque TEM. Liebenson (1990) describi las
tcnicas de energa muscular como tcnicas de
relajacin muscular activa. Ahora el usa otro
descriptor mas generalizado, tcnicas de resistencia
manual.
Freyer observa que:
las formas mas co unes de estiramiento isomtrico
referido en la literatura son Contraccin- Relajacin
(CR), donde el msculo a estirar se contrae y luego
se relaja, Agoniza Contraer-Relajar (ACR), donde la
contraccin del agonista(el msculo a estirar) mueve
la articulacin activamente para incrementar el
Rango de Movimiento (RM), y contrae-Relaja el
agoniza contracturado (CRAC), una combinacin de
estos dos mtodos. estas tcnicas son usualmente
referidas como estiramiento por FPN (facilitacin
propioceptiva neuromuscular), pero la similitud a los
mtodos TEM para alargar os msculos es obvia.

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Cuadro 1.1 Variaciones del estiramiento

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Estiramiento facilitado
Este enfoque de estiramiento activo representa una
refinamiento de la Facilitacin Propioceptiva
Neuromuscular (FPN), y se debe al trabajo de Robert
McAtee- este enfoque usa fuertes contracciones
isomtricas del msculo a tratar, seguido por activo
estiramiento por el paciente. se usa las siglas CRAC,
describiendo la accin de Contraer Relajar Agonista
Contraer. la principal diferencia entre este y la TEM
esta en la fuerza de la contraccin y el uso de
patrones espirales, diagonales, aunque estos
conceptos (actividades espirales) se han dado en las
TEM en los aos recientes.
En general el uso de TEM prefiere contracciones
mas ligeras que el estiramiento facilitado y FPN
porque:

Se considera que una vez que se usa un grado


amor de fuerza que el 25-30% de la fuerza
disponible, corre un reclutamiento de la fuerza
musculares fsicas, masque la fibras postura que
se habrn acortado y que requieren el
estiramiento (Liebenson 1996).

Es mas fcil para el Terapeuta controlar ligeras


contracciones que las fuertes, haciendo las TEM,
una experiencia menos ayuda para el paciente y el
terapeuta.

Hay mucho menor posibilidad de provocar


calambres, dao al tejido o dolor, cuando se usa
ligeras contracciones, haciendo a la TEM mas
segura y gentil.

Medico e investigadores como Karel Lewit (1999)


han demostrado que contracciones isomtricas
extremadamente ligeras, utilizando la respiracin
y los movimientos de los ojos solos, son
usualmente suficientes para producir un grado de
relajacin de los tejidos que permite un mayor
movimiento, tambin como facilita el
subsecuente estiramiento.

Variaciones de la Facilitacin
Propioceptiva Neuromuscular (FPN)
(incluyendo retener-relajar y contraer-relajar)
La mayor parte de variaciones de FPN involucran el
estiramiento que es pasivo o pasivo- asistido,
seguido de una fuerte contraccin (frecuentemente
con toda la fuerza disponible). Algunas variaciones
intentan incrementar los grados de fuerza con
subsecuentes contracciones (Schmitt et al 1999). Las
mismas reservas ensilladas antes (en el estiramiento
facilitado) se aplican a estos mtodos. Estos son
excelentes aspectos al uso de FPN; sin embargo, la
TEM, como se detallar, tiene ventajas distintivas sin
reservas.

Estiramiento Aislado Activo (EAA)


(Mattes 1995)
Se estimula la flexibilidad en EAA, el cual usa
estiramiento activo por el paciente y mecanismo de
Inhibicin Reciproca (IR). EAA, a diferencia de
TEM (la cual combina IR y RPI, Relajacin Post
Isomtrica, tambin como una participacin activa
del paciente), no utiliza los beneficios asumidos de la
Relajacin Post Isomtrica (RPI).
En Estiramiento Activo Aislado EAA:
Se identifica el msculo que necesita el
estiramiento.

Se usa una localizacin precisa para asegurar que


el msculo reciba el estiramiento especifico.

Se hace uso de un esfuerzo contractual para


producir relajacin del msculo involucrado.

Se usan contracciones musculares isotpicas,


repetitivas, de regular corta duracin para
incrementar el flujo sanguneo local y la
oxigenacin.

Se establece un ritmo respiratorio sincronizado,


usando la inhalacin en la parte de regreso a la
posicin de inicio (la fase de descanso) y la
exhalacin cuando se toma el msculo hacia, y a
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travs de, su barrera de resistencia (la fase de


trabajo).

Se toma el msculo a ser alargado/liberado hacia


el estiramiento mas all de un punto de ligera
molestia -con la asistencia del paciente- y retenida
por 1 a 2 segundos antes de ser regresado a la
posicin de inicio.

Continan las repeticiones (a veces por minutos)


hasta que se logre una adecuada ganancia.
Mattes usa la participacin del paciente para mover
la parte a travs de la barrera de resistencia a fin de
prevenir la activacin del reflejo de estiramiento
miostatico, y este componente de su enfoque de
estiramiento especializado ha sido incorporado en la
metodologa de TEM por muchos profesionales.
Como se habr notado, una caracterstica clave de
EAA es el ritmo rpido de estiramiento, y la
deliberada molestia inducida de los tejidos estirados.
al indudable habilidad de EAA para alargar los
msculos rpidamente se logra entonces a expensas
de algn grado de micro trauma, lo cual no siempre
es un intercambio aceptable -particularmente en loa
adultos mayores y/o pacientes montados en dolor.
EAA puede ser adecuado para situaciones atlticas
mas que para el uso sobre individuos mas
vulnerables.
Hay tambin un inters adicional asociado con EAA
que provoca un grado de ansiedad. Estudios de la
coordinacin entre la respiracin y las funciones
posturales del diafragma indican que: las neuronas
motoras frnicas humanas esta organizadas tal que
contribuyen simultneamente a la postura y la
respiracin durante una tarea que reta repetidamente
la postura del tronco. Ponindolo simple, el
movimiento activo de un miembro crea un patrn de
arrastre con la respiracin. adicionalmente el
protocolo de EAA realmente llama a un control
activo del ritmo respiratorio durante las diferentes
fases de movimiento conduciendo a un ritmo de un
movimiento de la extremidad cada 3 segundos
aproximadamente conduciendo a una posibilidad de
franca hiperventilacin, junto a un conjunto de
sntomas.

Estiramiento del Yoga y estiramiento


esttico
Adoptar unas posturas especificas basadas en el yoga
tradicional y mantenerlas por algunos minutos
combinadas con profunda respiracin relajada,
permite que tome lugar una lenta liberacin de los
tejidos tensos y contracturados. Parece tomar lugar
una forma de liberacin miofascial visco elstica
auto inducida conforme los tejidos son mantenidos,
sin forzarlos ej su barrera de resistencia.
El estiramiento del yoga, aplicado cuidadosamente,
despus de una apropiada instruccin, representa un
medio excelente de cuidado en casa. Hay similitudes
superficiales entre e estiramiento del Yoga y el
estiramiento esttico como descrito por Anderson
(1984). Anderson, sin embargo, mantiene el
estiramiento, en la barrera, por periodos cortos
(usualmente no mas de 30 segundos) antes de
moverlo a la nueva barrera. En algunos casos el
aspecto de estiramiento de este mtodo es asistido
por el terapeuta.

Cuadro 1.2 Definiendo los


trminos usados en TEM
Los trminos en TEM requieren una clara definicin
y nfasis:
1. Una contraccin isomtrica es aquella en la
cual un msculo, o grupo de msculos, o una
articulacin, o regin del cuerpo, se llama a
contraer, o moverse en una direccin especfica,
y en la cual este esfuerzo es igualado por el
esfuerzo del terapeuta, tal que no se permite que
tome lugar ningn movimiento.
2. Una contraccin isotnica es una en la cual
el movimiento toma lugar, y que la fuerza
ofrecida por el terapeuta es menor que la del
paciente, o es mayor. en el primer ejemplo
isotpico habr una aproximacin del origen y
la insercin del msculo involucrado, como el
esfuerzo del paciente es mayor que el del
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terapeuta. Esto tiene un efecto tontico sobre el


msculo y es llamada contraccin isotpica
concntrica. este metido es til para tonificar
la musculatura debilitada.
3. La otra forma de contraccin isotpica involucra
un movimiento eccentrico en el cual el msculo,
mientras ser contrae, es estirado. El efecto del
esfuerzo muscular del terapeuta siendo mayor
que la contra fuerza del paciente, es alargar el
msculo el cual se esta tratando de acortar. Esto
es llamado una contraccin isolitica cuando se
ejecuta rpidamente. Esta maniobra es til en
los casos cuando hay un grado marcado de
cambio fibrotico. el efecto es estirar y alterar
esos tejidos -induciendo un micro trauma
controlado - entonces permitiendo un
mejoramiento en la elasticidad y la circulacin.
Cuando el estiramiento isotnico concntrico se
ejecuta lentamente el efecto es que tonifica el
msculo que esta siendo estirado, mientras que
simultneamente se inhiben los antagonistas, los
cuales pueden ser subsecuentemente estirados.

especialmente en relacin con el trabajo de Karel


Lewit. El trmino se refiere al efecto de la
subsiguiente relajacin experimentada por el
msculo, o grupo muscular, despus de breves
periodos en los que se ha realizado una contraccin
isomtrica.

Relajacin Post Isomtrica RPI e


Inhibicin Reciproca (IR): dos

Sandra Yale (Di Giovana, 1991) reconoce que, aparte


de los ya conocidos procesos de inhibicin
reciproca, las razones precisas para la efectividad de
las TEM permanecen poco claras, aunque, al llegar a
la RPI. el efecto de una contraccin mantenida sobre
los rganos tendidos de Golgi parece crucial, ya que
su respuesta a dicha contraccin parece dejar el
tendn y el msculo con una nueva longitud,
inhibiendo (Morotan y cols., 1987). Otros trminos
que se han aplicado a estos mtodos son la tcnica
de estiramiento-relajacin y la tcnica de
contraccin- relajacin, as como uno aparecido
frecuentemente que tiene un diferenciado sello
americano (miocinesis).

mtodos de lasTEM
Un trmino utilizado en progresos recientes de estos
mtodos es el de la relajacin post isomtrica (RPI),

Los trminos facilitacin neuromuscular


propioceptiva (FNP) y relajacin post isomtrica
(RPI) (el estado hipottico latente de un msculo
que sigue a la actividad isomtrica) representan
variaciones sobre el mismo tema. Una nueva
variacin incluye la respuesta fisiolgica de los
antagonista de un msculo que ha sido contrado
isomtricamente (inhibicin reciproca IR).
Cuando un msculo es contrado isomtricamente,
su antagonista estar inhibido e inmediatamente
proceder a su relajacin. De este modo, el
antagonista de un msculo, o grupo muscular,
acortado, puede ser contrado isomtricamente
isomtricamente para conseguir un cierto grado de
alivio y de movimiento adicional en los tejidos
acortados.

Lewit y Simons (1984) afirman que, aunque la


inhibicin reciproca es, en muchos tipos de terapia,
un factor relacionado con las tcnicas de relajacin
post isomtrica, no es un factor de la propia RPI;
esta es un fenmeno neurolgico cerrado que
involucra los rganos tendinosos de Golgi. (Figs.
1.1 y 1.2).
Figura 1.1 Representacin esquemtica de los efectos
neurolgicos de la carga de los rganos del tendn de Golgi de

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un msculo esqueltico por medio de una contraccin

isomtrica, la cual produce un efecto de relajacin post


isomtrica en este msculo. este efecto ocurre, pero puede no
ser la razn primaria de los beneficios del as TEM.
Figura 1.2 Representacin esquemtica del efecto reciproco de
una contraccin isomtrica de un msculo esqueltico,
resultando en una influencia inhibitoria sobre su antagonista.
este efecto ocurre pero puede no ser la razn primaria para los
beneficios de las TEM.

El uso teraputico de los antagonistas pues ser


pacientemente de gran valor cuando el dolor de
naturaleza aguda o cornisa dificulta la contraccin
controlada de los msculos involucrados. de este
modo, las TEM actuales incorporan mtodos de
relajacin isomtricos y de inhibicin reciproca,
como 'pueden ser las tcnicas isocineticas que se
describirn adelante.
Algunos investigadores, entre ellos karel Lewit de
Praga (Lewit, 1991), han destacado la utilidad de
aspectos de las TEM en el tratamiento de zonas
activadoras. esto es visto por muchos de estos
investigadores como un mtodo excelente para tratar
estos estados de las fascias musculares, y para la
restauracin del msculo donde reside el punto
activador, consiguiendo la completa longitud en
reposo, sin evidencia de acortamiento.

las varias formas existentes, normalmente en


relacin con los esfuerzos del terapeuta, para asistir
o restringir.
1. La fuerza del terapeuta debe oponerse
exactamente al esfuerzo del paciente
(produciendo de esta manera, una contraccin
isomtrica), no permitiendo que se realice
movimiento alguno y produciendo como
resultado una respuesta fisioneurolgica (a
travs de los rganos tendinosos de Golgi) que
abarca la combinacin de: una inhibicin
reciproca del antagonista (s) del msculo(s) que
se contrae, as como, una relajacin post
isomtrica del msculo(s) que se contrae.
2. La fuerza del terapeuta puede superar el esfuerzo
del paciente, de forma que se movilice el rea o
articulacin en la direccin opuesta a la que el
paciente esta intentando moverla (es decir, una
contraccin isotpica eccentrica, tambin
conocida como contraccin isolitica).
3. El terapeuta puede oponerse parcialmente al
esfuerzo del paciente, permitiendo, aunque
retardando, de este modo ele esfuerzo del
paciente ( y produciendo una contraccin
isotpica concntrica.
Pueden introducirse otras variables como por
ejemplo:
Si la contraccin debe empezar con el msculo la
articulacin mantenida en la barrera de restriccin
o por debajo de ella, factor que se decide
bsicamente en base al grado de cronicidad o
agudeza de los tejidos involucrados.

Que cantidad de esfuerzo debe emplear el


paciente? mas o menos el 20% de su fuerza.

La cantidad de tiempo en que el esfuerzo se


mantiene: mas o menos de 7 a 10 segundos. Kewit
1999 esta a favor de 7 -10 segundos; Greenman
1989 y Goodrige & Puchera 1997 a favor de 3-5
segundos.

Puede tambin usarse en lugar de una simple

Aspectos Clave acerca de las TEM


Todos los mtodos TEM incluyen el uso de los
propios esfuerzos musculares del paciente en una de

contraccin sostenida, usarse una serie de


contracciones rpidas, de baja amplitud. Mtodo
rtmico de duccion resistida de Ruddy, tambaleen
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conocida como tcnica de energa muscular


pulsada.

El nmero de veces que se repite la contraccin


isomtrica o sus variantes, se tensa que los
optimo es 3 repeticiones.

La direccin en la cual se hace el esfuerzo, o


hacia la barrera de resistencia o lejos de ella,
entonces involucrando los antagonistas a los
msculos o los musculosa reales (agonistas) los
cuales requiere de liberacin y un subsiguiente
estiramiento (estas variantes conocidas como
enfoque directos o indirectos).

Si se incorpora una retencin de la respiracin y/o


los movimientos especficos de los ojos para
amplificar los efectos de la contraccin
(Sinkinesis respiratoria o visual). Estas tcticas
son estables si es posible, son sugeridas por
Goodridge & Puchera 1997.

La clase de resistencia que se ofrece al esfuerzo


del paciente (por ejemplo por el terapeuta, por la
gravedad, por el paciente, o por un objeto
inmvil).

Si el esfuerzo del paciente es igualado, vencido o


no igualado, una decisin basada sobre las
necesidad precisas de los tejidos - para lograr
relajacin, reduccin de la fibrosis o para
tonificar/reeducar .

Si llevamos el msculo o la articulacin a su


nueva barrera siguiendo la contraccin, o si
estiramos o no el rea/msculo(s)mas all de esta
barrera esta decisin esta basada en la naturaleza
del problema siendo tratado (involucra
acortamiento, fibrosis?) y su grado de agudeza o
cronicidad.

Si el estiramiento subsiguiente (a una contraccin)


es totalmente pasivo, o si el paciente deber
participar en el movimiento, siendo lo ultimo lo
mas deseable para reducir el riesgo de un
activacin de estiramiento reflejo (Mattes 1995).

Si se utilizara solo la TEM, o en secuencia a otras


modalidades tales como mtodos de liberacin
posiciones de esfuerzo/contra esfuerzo, o las
tcnicas de compresin isquemica /presin
inhibitoria de la Tcnica Neuromuscular (TNM).
tales decisiones dependern del tipo de problema
tratado, con el tratamiento de puntos gatillo
miofasciales frecuentemente beneficindose de
tales combinaciones (Vea Tcnica de Inhibicin
Neuromuscular Integrada TINI).

Grenman resume los requerimientos para el uso


exitoso de TEM en situaciones osteopaticas como
Control, Balance y Localizacin.

Greenman sugiere los siguiente elementos bsicos


de TEM:

Una contraccin muscular activa del paciente, la


cual comienza desde una posicin controlada y es
en una direccin especifica (hacia o fuera de la
barrera de restriccin).

El terapeuta aplica una contra fuerza distintiva


para igualar, no igual, o vencer la fuerza del
paciente.

El grado de esfuerzo es controlado (suficiente para


obtener un efecto pero lo tan grande para inducir
trauma o dificulta par controlar el esfuerzo).

Lo que se hace a continuacin de la contraccin


puede involucrar cualquier numero de variables,
como fue explicado antes.

Las TEM se usan en una variedad de situaciones


desde quiroprcticas hasta terapia fsica,
entrenamiento atltico y terapia de masaje.
La esencia de las TEM entonces es que se usa la
energa del paciente, y esta puede ser empleada en
una u otra de las formas descritas antes con una
combinacin de variables dependiendo de las
necesidades particulares del caso.

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Variaciones sobre el tema TEM


Como con la mayor parte de los enfoques de Terapia
Manual, los mtodos TEM empleados variaran con
los objetivos.

La relajacin de los tejidos blandos tiene el


objetivo de inducir una reduccin de la tensin
en las estructuras contractuales de tal msculo. la
relajacin es todo lo que puede ser hecho
tilmente al emplear las TEM u otros mtodos
durante las fases aguda y de remodelacin del
tejido blando afectado. Se vera mas adelante un
modelo real de TEM para fase aguda.

Liebenson (1989) ha descrito tres variaciones


bascas de TEM, como fueron usadas por Lewit y
Janda, tambin como por el mismo en el marco de
rehabilitacin quiroprctica para lograr un o una
combinacin de objetivos.

La modificacin de Lewit sobre las TEM, que l


llama Relajacin Post Isomtrica, se orienta
hacia la relajacin del msculo hipertnico,
especialmente si ello se relaciona con el reflejo de
contraccin o con la participacin de las zonas
activadoras en fascias musculares. LIebenson
destaca que este es tambin un mtodo aceptable
para la movilizacin articular cuando un
movimiento brusco no es aconsejable.

La liberacin del tejido blando acortado es


dirigida hacia el componente de tejidos conectivo
no dinmico de los tejidos blandos. Debido a que
tal tejido es lento para acortarse, generalmente
requiere un largo periodo de carga aplicada
(minutos mas segundos), tal como la usada en la
liberacin miofascial. El beneficio de usar
inicialmente componentes TEM (contracciones
isomtricas) ser explicado. Hay un indudable
incremento en la tolerancia al estiramiento
siguiendo al uso de TEM, lo cual amplifica las
tcnicas de liberacin (Magnusson y cols 1996).
La liberacin, en este contexto, difiere dele
estiramiento en que los tejidos tienden a ser
retenidos contra el final de su barrera de
restriccin mas que ser forzados a travs de sus
barreras como cuando son estirados.

El estiramiento comnmente requiere una carga


relativamente mayor a los tejidos que la relajacin
o le mtodo de liberacin, siguiendo una u otra
versin de la contraccin TEM, conforme los
tejidos son llevados hacia y mas all, de sus
barreras de restriccin en un intento de
incrementar su longitud. Los mtodos de
estiramiento apunta a la porcin no contractual
del msculo, la substancia de fondo, aunque
tambin afecta los tejidos contractuales al vencer
cualquier resistencia. El estiramiento lleva un
riesgo incrementado de dolor y lesin que rara
vez se aplica cuando se buscan los objetivos de
relajacin o liberacin.
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Figura 1.3 Una representacin esquemtica de las diferentes restricciones en las que un msculo o una
articulacin pueden moverse, hacia la barrera restrictiva (en cuyo punto las TEM podran ser de til aplicacin)
o hacia una posicin de relativa relajacin.

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Mtodo de Relajacin Post


Isomtrico de Lewit
1. El msculo hipertnico, sin fuerza o sin rebotes,
a la mxima longitud sin dolor en el punto
donde se empieza a detectar la resistencia al
movimiento (Fig. 1.3).
2. El paciente contrae suavemente el msculo
hipertnico afectado lejos de la barrera (es decir,
utilizando el agonista) entre 5 y 10 segundos,
mientras que el esfuerzo es resistido con una
fuerza contraria exactamente equivalente. Lewit
normalmente hacia inspirar el paciente durante el
esfuerzo.
3. Esta resistencia requiere que el terapeuta
mantenga el msculo en contraccin en a
direccin que este se relajara, en la que no se
ofrecera resistencia.
4. En el mtodo de Lewit, el grado de esfuerzo es
mnimo. El paciente debe utilizar nicamente el
10 o el 20% de su fuerza disponible, ya que
nunca debe permitirse que la accin llegue a ser
un concurso de fuerza entre el terapeuta y el
paciente.
5. Despus del el esfuerzo, el paciente debe espirar
y dejarse ir completamente, solo en este
momento se desplaza el msculo hasta a nueva
barrera eliminando toda la inactividad, pero sin
estirar (hasta el grado en que la relajacin de los
msculos hipertnicos lo permitan).
6. Empezando desde esta nueva barrera, e repite el
procedimiento 2 0 3 veces mas.
7. Para facilitar el proceso, especialmente cuando
estn involucrados los msculos del tronco y de
la columna vertebral, Lewit normalmente pide al
paciente que colabore dirigiendo su mirada en la
direccin de la contraccin durante la fase de
contraccin, y en la direccin del estiramiento
durante la fase de estiramiento.
Los elementos clave en esta aproximacin, y en la
mayora de las TEM, requieren un preciso
posicionamiento, as como desestimar la suavidad y
utilizar la barrera como el punto de partida y final
para cada contraccin.

Que esta sucediendo en las TEM?

Karl Lewis, analizando los mtodos TEM (1985),


establece que la inhibicin medular no puedo
explicar la efectividad de dicho mtodo. Considera
que los resultados previstos obtenidos pueden estar
relacionados con los siguientes hechos:

Durante la resistencia a un esfuerzo mnimo


(contraccin isomtrica), solo unas pocas fibras
permanecen activas; las otras son inhibidas.

Durante a relajacin (donde la musculatura


acortada se lleva gentilmente hasta su nueva
barrera o limite sin ser estirada) se evita el reflejo
de estiramiento, reflejo que puede aparecer aun
por estiramiento `pasivo y sin dolor.

El concluye que este mtodo demuestra la


conexin cercana entre tensin y dolor, y entre
relajacin y analgesia.

El uso de los movimientos de los ojos (sinkinesis


visual) como parte de la metodologa se basa en la
investigacin por Gaumans (1980) el cual indica,
por ejemplo, que la flexiones amplifica por el
paciente mirando hacia abajo, y la extension
cuando el paciente mira hacia arriba.
Similarmente, la flexin lateral y la rotacin son
facilitadas por mirar hacia el lado involucrado.

El valor potencial de este mtodo es fcilmente


probado por el auto experimento: un intento de
flexionar la espina mientras se mantiene los ojos
mirando hacia arriba (hacia la frente), se
encontrar que es menos exitosa que un intento
de flexional mientras se mira hacia abajo. Esta
ayuda con la direccin de los ojos es til en la
manipulacin de las articulaciones y se
mencionara en las descripciones de las varias
tcnicas, mas adelante.

Efectos de las TEM


Lewit analiza el elemento del estiramiento muscular
pasivo en las TEM y mantiene que este factor no
siempre parece ser esencial. En algunas reas, el
Pgina 14

auto tratamiento es efectivo, utilizando la gravedad


como el nico factor de resistencia, y en estos casos
o siempre participan los elementos de estiramiento
en los musculosa en cuestin. De acuerdo con
Lewit, en las TEM solo se requiere ele estiramiento
de los msculos cuando se produce una contractura
debido a un cambio fibrotico, sin que dicho
estiramiento sea necesario en caso de que exista una
simple interrupcin en su funcionamiento. Lewin
cita los resultados obtenidos en una serie de
pacientes de su propia clnica, donde 351 grupos
musculares o msculos anexos dolorosos fueron
tratados con TEM (Relajacin Post Isomtrica) en
244 paciente. Rpidamente se consigui llegar a un
estado libre de dolor en 330 casos y solo en 21 pasos
no se produjo efecto alguno. Estos resultados son
destacables bajo cualquier punto d vista.
Lewit y muchos otros autores sugieren que las zonas
activadoras y los cambios fibroticos e el msculo a
menudo desaparecen despus de las contracciones
llevadas acabo a travs de TEM. Lewit sugiere que
algunos de los puntos dolorosos locales resultantes
de problemas en otras zonas del cuerpo tambin
desaparecen mas efectivamente que con la
utilizacin de anestesia local o de la acupuntura.

Mtodo del estiramiento


postfacilitador de Janda
La variacin de Janda en esta disciplina (Janda
1993), conocida como el estiramiento
postfacilitador, emplea una posicin de partida
diferente a la contraccin, ademas de una
contraccin isomtrica mucho mas acentuada que la
sugerida por Lewit y la mayora de los osteopatas
que ponen en practica las TEM:
1. El msculo acortado se coloca en una posicin
intermedia, entre el estado de estiramiento
completo y el de la relajacin completa.
2. El paciente contrae el msculo isometricamente,
empleando un nivel de esfuerzo mximo durante
5 o 10 segundos, mientras el esfuerzo es
completamente resistido.
3. Al liberar el esfuerzo, se realiza un estiramiento
rpido hasta la nueva barrera, sin rebote

(rechazo), y se mantiene durante al menos 10


segundos.
4. El paciente se relaja durante aproximadamente
20 segundos y repite el procedimiento de 3 a 5
veces.
Puede anticiparse algunas sensaciones de calor y
debilidad durante un corto espacio de tiempo tras
este mtodo mas vigoroso.

Variacin en la Inhibicin Reciproca


Este mtodo que forma parte de la metodologa de
la FNP (Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva)
y de las TEM, se utiliza basamento en trastornos
muy agudos, donde el tejido daado o el dolor
impiden la utilizacin de la contraccin agonista
mas comn, y tambin a menudo, ademas de estos
mtodos, para finalizar series de estiramiento
independientemente de las tcnicas TEM que hayan
sido utilizadas (Evjenh y Hamberg, 19184):
1. El msculo afectado se coloca en una posicin
intermedia.
2. se pide al paciente que empuje firmemente hacia
la barrera de restriccin, y el terapeuta realiza un
esfuerzo completamente resistido (isomtrico) o
bien permite un movimiento hacia este
(isotnico). pueden aadirse algunos grados de
movimiento en rotacin o en diagonal al
procedimiento.
3. Al finalizar el movimiento, el paciente inhala y
exhala completamente, al tiempo que el msculo
se alarga de forma pasiva.
Liebenson destaca que un esfuerzo isotpico
resistido hacia la barrera es una excelente forma de
facilitar las vas aferentes en la finalizacin del
tratamiento con tcnicas de relajacin muscular o
sus variantes (en las articulaciones). Esto puede
ayudar a reprogramar los propioceptores musculares
y auriculares de esta forma, reeducar los modelos de
movimiento.

Estiramiento asistido al paciente


Pgina 15

Aaron Mattes (1990), un investigador innovador en


el estiramiento muscular, ha sealado que para
obtener resultados mximos:

Otra variacin mayor en TEM es usar lo que ha sido


llamado la contraccin isocinetica (tambin
conocida como ejercicio resistido progresivo.

1. El msculo que requiere estiramiento debe ser


identificado.
2. Se debera asegurar la precisa localizacin para
asegurar que el msculo recibe un estiramiento
especifico.
3. Debera hacerse uso de un esfuerzo contractual
para conseguir la relajacin de ls msculos
involucrados.
4. Deberan utilizarse repetidas contracciones
isotnicas musculares para incrementar el flujo
sanguneo y la oxigenacin local.
5. Debera establecerse u ritmo respiratorio
sincronizado, inhalando cuando el segmento
retorna a la posicin de partida (fase de
descanso) y exhalando cuando se lleva el
msculo hacia al barra de resistencia (fase de
trabajo).
6. Solamente debera estirarse el msculo hasta el
punto de leve irritacin (con la ayuda del
paciente) y mantenerlo durante 1 o 2 segundos
antes de ser retornado a la posicin de partida.
las repeticiones contina hasta conseguir a
esperada mejora.

En esta el paciente comienza con un esfuerzo dbil


pero rpidamente progresa hacia una mxima
contraccin del msculo(s) afectado, introduciendo
un cierto grado de resistencia hacia el esfuerzo del
terapeuta para poner la articulacin, o rea, a travs
de un completo rango de movimiento.

Mattes Utiliza la participacin del paciente


movilizando el segmento a travs de la barrera de
resistencia para evitar la activacin del reflejo de
estiramiento miotico; este componente de su
especifica aproximacin al estiramiento ha sido
incorporado a la metodologa de las TEM por
muchos fisioterapeutas.
Existe una variacin conocida como estiramiento
facilitador, en la que se emplea el acrnimo
(CRAC) para describir lo que se realiza (contraccin
-relajacin, antagonista -contraccin). Tal y como
indican las palabras que forman el acrnimo, el
paciente realiza toda la actividad sin ningn tipo de
ayuda pasiva (McAtee, 1993).

Variantes en el Reforzamiento

El uso de la contraccin isocinetica se reporta ser un


mtodo mas efectivo para la construccin de fuerza,
y ser superior a los ejercicios de alta repeticin y
baja resistencia (Blood 1980). Tambin es sentido
que un rango limitado de movimiento, con buen tono
muscular, es preferible (para el paciente) a tener un
rango normal con un poder limitado. Entonces el
reforzamiento de la musculatura dbil en las reas
de permanente limitacin de la movilidad, es vista
como una importante contribucin, en la cual las
contracciones isocineticas pueden asistir o ayudar.
Las contracciones isocineticas no solo refuerzan las
fibras involucradas, sino tambin tienen un efecto de
entrenamiento el cual las capacita a operar en una
manera mas coordinada. hay usualmente un
incremento muy rpido en la fuerza. Debido al
reclutamiento neuromuscular, hay progresivamente
un mas poderoso esfuerzo muscular conforme se
repite el mtodo. Las contracciones isocineticas, y la
movilizacin acompaante de la regin,
comnmente toma no mas de 4 segundos en cada
contraccin, a fin de lograr el mximo beneficio con
tan poca fatiga como sea posible, ya sea del paciente
o del terapeuta. El uso ma simple, mas seguro y fcil
de manejar de los mtodos isocineticos involucra
las pequeas articulaciones, tales como esas de las
extremidades. las articulaciones espinales pueden ser
mas difciles de movilizar mientras se esta aplicando
completamente la resistencia muscular.
Las opciones disponibles para lograr un incremento
de la fuerza mediante estos mtodos, involucran,
entonces, una eleccin entre una contraccin
isotpica resistida parcialmente, o bien vencer tal
contraccin, al mismo tiempo que se introduce un
rango completo de movimiento (observe que ambas
contracciones isotpica concntrica y eccentrica
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tomaran lugar durante el movimiento isocinetico de


una articulacin).

TEM Isotnica Eccentrica


Otra aplicacin del uso de la contraccin isotpica
ocurre cuan una contraccin directa es resistida y
vencida por el terapeuta (Fig 1.4). Cuando es
ejecutada rpidamente ha sido llamada contraccin
isolitica, que involucra el estiramiento, y a veces el
rompimiento, de tejido fibrotico presente en los
musculosa afectados. las adhesiones sede este tipo
son reducidas por la aplicaron de fuerza por el
terapeuta la cual es mayor que la que esta siendo
ejercida por el paciente. Este procedimiento puede
ser incomodo, y debera advertirse al paciente de
esto. Los grados limitados de esfuerzo son entonces
llamados para el comienzo de las contracciones
isoliticas.
Una contraccin isotnica eccentrica involucra los
orgenes e inserciones de los msculos involucrados
que lleguen a separarse mas conforme se contraen, a
despecho del esfuerzo del paciente por aproximarlos.
A fin de lograr el mayor grado de estiramiento (en la
condicin de fibrosis miofascial, por ejemplo), es
necesario que se involucren el mayor numero de
fibras posibles en a contraccin isotnica. As hay
una contradiccin en que, a fin de lograr esta
involucraron mayor, el grado de contraccin deba
ser el mximo, y todava esto esta predispuesto a
producir dolor, lo cual esta contraindicado. la fuerza
del msculo puede ser tambin, en muchos casos,
imposible de vencer por el terapeuta.
Para lograr una contraccin isolitica debera
instruirse al paciente de usar cerca del 20% de la
fuerza posible en la primera contraccin, la cual es
resistida y vencida por el terapeuta, en una
contraccin durante de 3 a 4 segundos. Luego esta
se repite, pero con un grado mayor de esfuerzo por el
paciente (asumiendo que el primer esfuerzo fue
relativamente indoloro). Este incremento creciente
en la cantidad de fuerza empleada en la musculatura
contrayndose puede continuar hasta que,
deseablemente, se posible un mximo esfuerzo de

contraccin, otra vez para ser vencida por el


terapeuta.
En algunos msculos, de seguro, esto puede requerir
un grado heroico de esfuerzo de parte del terapeuta,
y entonces son estables mtodos alternativos. Las
tcnicas de tejido profundo, tal como la Tcnica
Neuromuscular, parecen ofrecer tal posibilidad. la
maniobra isolitica deba tener como su fundamental
propsito un msculo completamente relajado,
aunque esto no siempre ser posible.
Cuando se ejecuta lentamente un estiramiento
isotnico eccentrico tiene el efecto de tonificar los
msculos involucrados, y de inhibir los antagonistas
a esos msculos, con un dao mnimo o ninguno a
los tejidos tal como ocurrira si se ejecuta
rpidamente.

Porque la fibrosis ocurre


naturalmente
En el Journal of the Royal Society of Medicine
(1983) discute los cambios del tejido conectivo:
El envejecimiento afecta la nuncio del tejido
conectivo mas obviamente que a casi cualquier
sistema orgnico. Las fibras de colgaron se
engordan, y las cantidades de polmero soluble
disminuyen. Las clulas del tejido conectivo tienden
a declinar en numero, y mueren. Los cartlagos
llegan a ser menos elsticos, y us complemento de
proteoglicanos cambian cuantitativamente y
cualitativamente. La cuestin interesante es cuantos
de estos proceso son normales, que contribuyen a
ciegas y automticamente, mas all del punto en el
cual son tiles?La prevencin del envejecimiento,
en los tejidos conectivos, simplemente implicara la
inhibicin de enlaces cruzados en las fibrilar de
colgaron, y una ligera estimularon de la aportacin
de proteoglicano de sulfato de condroitina?
Los efectos de los varios enfoques de tejido blando
tales como TNM y TEM importaran directamente
sobre estos tejidos, tambin como sobre la
circulacin y el drenaje de las estructuras afectadas,
lo cual sugiere que al menos algunos de los efectos
del proceso de envejecimiento pueden ser
influenciados. La investigacin ha identificado una
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caracterstica de rigidez que puede relacionarse


directamente al contenido de agua de los tejidos
conectivos.

Cuadro 1.6 Tono muscular y


contraccin

La destruccin de fibrilas de colageno, sin embargo,


es un asunto serio (por ejemplo cuando se usa el
estiramiento solicito como se describi antes), y
aunque el tejido fibroso puede ser reemplazado en el
proceso de curacin, la formacin de tejido
cicatrizal es posible, y esto hace la reparacin
inferior a los tejidos originales, a la vez en funcin y
termino estructurales. una contraccin isolitica tiene
la habilidad de romper los tejidos tensos, acortados,
y el reemplazamiento de estos con material superior
depender, a una gran extension, sobre el uso
subsiguiente del rea (ejercicio, etc.), tambin como
el estatus nutritivo del individuo. La formacin de
colageno es dependiente dela adecuado suministro
de vitamina C, y de abundantes aminocidos tales
como prolina, hidroxiprolina y arginina. La
manipulacin, dirigida a la restauracin de un grado
de normalidad en los tejidos conectivos, deber
entonces tomar en cuenta cuidadosamente los
requerimientos nutricionales.

Lederman (1998) diferencia esto del tono motor

Cuadro 1.6 Tono muscular y


contraccin

El msculo manifiesta excitabilidad - la


habilidad para responder a un estimulo, y, por
medio de un estimulo, ser capaz de activamente
contraer, extender (alargar), o regresar
elsticamente desde una posicin distendida,
tambin como ser capaz de relajarse
pasivamente cuando cesa el estimulo.

Lederman (1998) sugiere que el tono muscular


en un msculo en descanso se relaciona
elementos biomecnicas -una mezcla de tensin
de tejido fascial y conectivo junto con la presin
del fluido intramuscular, sin entrada neurolgica
(entonces, no medible por electromiograma).

el cual es medible por medio de EMG, y el cual


esta presente en un msculo en descanso solo
bajo condiciones anormales - por ejemplo
cuando esta involucrado el estrs psicolgico o
la actividad protectora.

El tono motor es o Fasico o Tnico,


dependiendo de la naturaleza de la actividad
siendo demandada al msculo - mover algo
(fasica) o estabilizarla (tnico). en los
musculosa normales, ambas actividades se
desvanece cuando las actividades
gravitacionales y la actividad estn ausentes.
La contraccin ocurre en respuesta a un impulso de
un nervio motor actuando sobre las fibras
musculares.
Una fibra nerviosa motora siempre activara mas de
una fibra muscular, y la coleccin de fibras que ella
minerva se llama unidad motora.

A mayor grado de control fino que se requiere


producir en un msculo, menor ser el numero
de fibras musculares que una fibra nerviosa
inervar, en este msculo. Esto puede alcanzar
entre 6 y 12 fibras musculares internadas por
una neurona motora simple en los musculosa
extrnsecos del ojo, hasta una neurona motora
internado 2000 fibras en los musculosa de las
extremidades mayores.

Debido a que hay una diseminacin difusa de


influencia desde una neurona motora simple a
travs de un msculo (ejemplo, la influencia
neutral no necesariamente responde a divisiones
fascinares), solo unas pocas necesitan estar
activas para influenciar el msculo entero.

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Cuadro 1.6 Tono muscular y


contraccin

La unidad contractual funcional de una fibra


muscular es su sarcomero, el cual contiene
filamentos de activa y miosina. estos
miofilamentos (actina y miosina) interactuan a
fin de acortar la fibra muscular.

Cuando el muslo esta ocioso algunas de sus


fibras extrafusales (inervadas por neuronas
montaron) se contraern para mantener el tono
normal mientras que otras descansan.

Los husillos musculares (fibras intrafusales


inervadas por fibras gamma) monitorean ele
tono y la longitud del msculo. cuando los
husillos estn estirados ellos reportan al cordn
el hecho de cambio en la longitud y tambin la
tasa en la cual esto esta tomando lugar.

Los rganos del Golgi del tendn reportan la


tensin muscular tal que, conforme se
incrementa, ocurre una afinacin fina del tono
muscular va el cordn espinal. Germn (1996)
reporta: el control del tono muscular es
altamente complejo e incluye informacin
afrente viniendo de los decano receptores de las
articulaciones, las estructuras periarticulares, y
de los husillo musculares y del aparato de Golgi
del tendn. esta informacin es procesada a
nivel del cordn con muchas funciones
musculares siendo preprogramadas a travs
de reflejos locales y tractos propioespinales. el
cordn tiene la capacidad de aprender
programas normales y anormales .

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Capitulo 2. Resumen de variantes

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En muchos casos estos protocolos estn basados


puramente en la experiencia clnica, sin embargo
hay mucha evidencia de investigacin que apoya
algunos de los mecanismos y protocolos en estos
resmenes.

1. Contraccin Isomtrica
usando inhibicin recproca
(IR) (en una condicin aguda, sin

la nueva barrera deber ser ejecutado sobre una


exhalacin.

Repeticiones: repita 3 veces o hasta que no sea


posible una ganancia adicional en el rango de
movimiento.

RECORDATORIO: cuando se usa TEM en una


situacin aguda no se involucra el estiramiento,
simplemente se intenta reducir el excesivo tono.

estiramiento )
Indicaciones:

Relajar espasmos o contracciones musculares


agudas
Movilizar articulaciones restringidas
Preparar la articulacin para una manipulacin

2. Contraccin Isomtrica
usando relajacin postisomtrica ( en una situacin
aguda, sin estiramiento)
Indicaciones:

Punto de comienzo de la contraccin: para

un msculo agudo, o cualquier problema articular,


comience en la barrera de restriccin fcil (el
primer signo de resistencia hacia el fin del rango).

Modus operandi: el paciente intenta empujar

Punto de comienzo de la contraccin: En la

hacia la barrera de restriccin contra la


contrafuerza precisamente igualada del terapeuta,
entonces los antagonistas a los msculos afectados
estn siendo empleados en una contraccin
isomtrica, as obligando a los msculos acortados
a relajarse va la inhibicin recproca.

barrera de resistencia.

Fuerzas: las fuerzas del terapeuta y del paciente se


igualan. El esfuerzo inicial involucra
aproximadamente el 20% de la fuerza del paciente
(o menos); esta puede incrementarse en las
subsecuentes contracciones si es apropiado.

Duracin de la contraccin: inicialmente de


7 -10 segundos, incrementndose en las siguientes
contracciones si se requiere un mayor esfuerzo, y si
no se induce dolor por el esfuerzo.

Accin siguiendo a la contraccin: Los


tejidos (msculo/articulacin) se llevan a su nueva
barrera de restriccin sin estiramiento despus de
asegurar una completa relajacin. El movimiento a

Para relajar espasmos o contracciones


musculares agudas
Movilizar articulaciones restringidas
Preparar las articulaciones para manipulacin

Modus operandi: Los msculos afectados (los


agonistas) se usan en contraccin isomtrica,
entonces los msculos acortados subsecuentemente
se relajan va la relajacin post-isomtrica. Si hay
dolor durante la contraccin este mtodo esta
contraindicado y se usa el mtodo previo (uso del
antagonista). El terapeuta intenta empujar hacia la
barrera de restriccin contra la contra fuerza del
paciente precisamente igualada.

Fuerzas: Las fuerzas del terapeuta y paciente se


igualan. El esfuerzo inicial involucra
aproximadamente el 20% de la fuerza del paciente;
y es apropiado incrementarla en las subsecuentes
contracciones. El incremento en la duracin de la
contraccin puede ser ms efectivo que cualquier
incremento en la fuerza.

Duracin de la contraccin: Inicialmente de


7-10 segundos, incrementndose en las
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subsecuentes contracciones si se requiere mayor


esfuerzo.

Accin siguiendo a la contraccin: Los


tejidos (msculo/articulacin) se llevan a su nueva
barrera de restriccin sin estiramiento despus de
asegurar una completa relajacin del paciente. El
movimiento a la nueva barrera deber ser
ejecutado sobre una exhalacin.

Repeticiones: Repita 3 veces o hasta que no haya


una posible ganancia adicional en el rango de
movimiento.

RECORDATORIO: cuando se usa TEM en una


situacin aguda no se involucra el estiramiento,
simplemente se intenta reducir el excesivo tono.

3. Contraccin Isomtrica
usando relajacin postisomtrica (en una condicin
crnica, con estiramiento,
tambin conocido como
estiramiento post-facilitacin)
Indicaciones:

Estiramiento de tejidos suaves (fascia, msculo)


contracturados, fibroticos crnicos o subagudos
restringidos o tejidos albergando puntos gatillo
miofasicales activos.

Fuerzas: Las fuerzas del terapeuta y paciente se


igualan. El esfuerzo inicial involucra
aproximadamente el 30% de la fuerza del paciente;
y puede ser apropiado incrementarla a no ms del
40% en las subsecuentes contracciones.

Duracin de la contraccin: Inicialmente 710 segundos.

Precaucin: Las contracciones ms largas, ms


fuertes pueden predisponer a la fijacin de
calambres y entonces deber usarse con cuidado.

Accin siguiendo a la contraccin: Deber


haber un descanso de 5 o ms segundos para
asegurar la completa relajacin antes de comenzar
el estiramiento. Durante la exhalacin el rea
(msculo) se lleva a su nueva barrera de
restriccin, y a un pequeo grado ms all, sin
dolor, y sostenida en esta posicin al menos 30 y
hasta 60 segundos. Si es posible, el paciente deber
participar en asistir, en el movimiento hacia, y a
travs de, la barrera, efectivamente adems de
inhibir la estructura que est siendo estirada y
retardando la posibilidad de un reflejo de
estiramiento miostatico.

Repeticiones: Repita 3 veces o hasta que no sea


posible ms ganancia en el rango de movimiento,
con cada contraccin isomtrica comenzando desde
una posicin cerca de la barrera de restriccin.

4. Contraccin Isomtrica
usando inhibicin reciproca IR
(condicin crnica, con
estiramiento)

Punto de comienzo de la contraccin:


Cercano a la barrera de resistencia.

Modus operandi: Los msculos afectados (los


agonistas) se usan en contraccin isomtrica,
entonces los msculos acortados subsecuentemente
se relajan va la relajacin post-isomtrica,
permitiendo ejecutar un estiramiento ms fcil. El
terapeuta intenta empujar hacia la barrera de
restriccin contra la contra fuerza del paciente
precisamente igualada.

Indicaciones:

Estiramiento de tejidos suaves (fascia, msculo)


contracturados, fibroticos, restringidos,
subagudo o crnicos o tejidos que albergan
puntos gatillo miofasciales activos

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Este enfoque se elige si al contraer el agonista


est contraindicado debido al dolor que se
genera

Punto de comienzo de la contraccin: Un


poco cerca de la barrera de resistencia.

con cada contraccin isomtrica comenzando desde


una posicin cerca de la barrera de restriccin.

5. Contraccin Isotnica
Concntrica (para tonificacin o
rehabilitacin)

Modus operandi: Se usan los antagonistas a los


msculos afectados en contraccin isomtrica,
entonces los msculos acortados subsecuentemente
se relajan va inhibicin recproca (IR), permitiendo
que se ejecute un ms fcil estiramiento. El
paciente est intentando empujar hacia la barrera
de restriccin, contra el contra esfuerzo
precisamente igualado del terapeuta.

Fuerzas: Las fuerzas del terapeuta y paciente se


igualan. El esfuerzo inicial involucra
aproximadamente el 30% de la fuerza del paciente;
y puede ser apropiado incrementarla en las
subsecuentes contracciones.

Precaucin: Las contracciones ms largas, ms


fuertes pueden predisponer a la fijacin de
calambres y entonces deber usarse con cuidado.

Duracin de la contraccin: Inicialmente de


7-10 segundos, incrementndose hasta 15 segundos
en las subsecuentes contracciones si se requiere
mayor esfuerzo.

Accin siguiendo a la contraccin: Deber


haber un descanso de 5 o ms segundos para
asegurar la completa relajacin antes de comenzar
el estiramiento. Durante la exhalacin el rea
(msculo) se lleva a su nueva barrera de
restriccin, y a un pequeo grado ms all, sin
dolor, y sostenida en esta posicin al menos 30 y
hasta 60 segundos. Si es posible, el paciente deber
participar en asistir, en el movimiento hacia, y a
travs de, la barrera, efectivamente adems de
inhibir la estructura que est siendo estirada y
retardando la posibilidad de un reflejo de
estiramiento miostatico.

Repeticiones: Repita 3 veces o hasta que no sea


posible ms ganancia en el rango de movimiento,

Indicaciones:

Tonificar la musculatura debilitada.

Punto de comienzo de la contraccin: En


una posicin de rango medio fcil.

Modus operandi: Se permite que el msculo


afectado se contraiga, con alguna resistencia
(constante) del terapeuta.

Fuerzas: El esfuerzo del paciente vence a aquella


del terapeuta dado que la fuerza del paciente es
mayor que la resistencia del terapeuta. El paciente
usa el mximo esfuerzo disponible, pero la fuerza
se construye lentamente, no va un esfuerzo sbito.
El terapeuta mantiene un grado constante de
resistencia.

Duracin de la contraccin: 3-4 segundos.


Repeticiones: Repita 5 a 7 veces, o ms si es
apropiado.

6. Contraccin Isotnica
Eccntrica (isolitica, para
reduccin del cambio fibrotico,
para introducir un micro trauma
controlado)
Indicaciones:

Estirar la musculatura fibrotica tensa.

Punto de comienzo de la contraccin: en la


barrera de restriccin.
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Modus operandi: El msculo a ser estirado es


contrado por el paciente y es impedido de hacerlo
as por el terapeuta, por medio de un esfuerzo
superior del terapeuta, tal que la contraccin es
rpidamente vencida y revertida, introduciendo
estiramiento al msculo contrayndose. El proceso
no deber tomar ms de 4 segundos. El origen y la
insercin del msculo no se aproximan. El
msculo deber ser estirado hacia, o tan cerca
como sea posible hacia, la completa longitud
fisiolgica de descanso.

Fuerzas: La fuerza del terapeuta es mayor que la


del paciente. Deber emplearse al principio menos
que la mxima fuerza del paciente.

Duracin de la contraccin: 2-4 segundos.


Repeticiones: Repita 3 a 5 veces si la molestia no
es excesiva.

Precaucin: Evite hacer contracciones isoliticas


sobre los msculos del cuello o en casos donde el
paciente es frgil, est muy sensitivo al dolor, o
bien con osteoporosis. El paciente deber ser
anticipado que habr molestia o irritacin por
varios das en los msculos afectados.

Punto de comienzo de la contraccin: En la


barrera de restriccin.

Modus operandi: El msculo es contrado por


el paciente y es impedido de hacerlo as por el
terapeuta, por medio de un esfuerzo superior del
terapeuta, tal que la contraccin es lentamente
vencida y revertida, introduciendo estiramiento al
msculo contrayndose. El proceso no deber
tomar ms de 4 segundos. El origen y la insercin
del msculo no se aproximan, sino divergen. El
msculo deber ser estirado hacia, o tan cerca
como sea posible hacia, la completa longitud
fisiolgica de descanso. Este proceso tonifica el
msculo e inhibe sus antagonistas, y estos pueden
ser estirados subsecuentemente como en otros
procedimientos TEM.

Fuerzas: La fuerza del terapeuta es mayor que la


del paciente. Deber emplearse al principio menos
que la mxima fuerza del paciente. Las
subsecuentes contracciones construyen hacia esto, si
la molestia no es excesiva.

Duracin de la contraccin: 5-7 segundos.


Repeticiones: Repita 3 veces si la molestia no es
excesiva.

Precaucin: Evite hacer contracciones

7. Contraccin Isotnica
Eccentrica
(ejecutada lentamente) para reforzar
los msculos posturales dbiles y
preparar sus antagonistas para
estiramiento
Indicaciones:

Fortalecer msculos posturales debilitados


Preparar los msculos antagonistas tensos
hacia msculos inhibidos para estiramiento

isotnicas eccentricas (isoliticas) sobre los


msculos del cuello o en casos donde el paciente es
frgil, est muy sensitivo al dolor, o bien con
osteoporosis.

8. Contracciones combinadas
isotnicas e isomtricas
(Isocineticas)
Indicaciones:

Tonificar musculatura debilitada


Construir fuerza en todos los msculos
involucrados en una funcin articular particular
Entrenar y balancear el efecto sobre las fibras
musculares
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Punto de comienzo de la contraccin:

Repeticiones: Repita de 2 a 4 veces.

posicin de rango medio fcil.

Modus operandi: Al principio el paciente resiste


con esfuerzo moderado y variable, progresando al
mximo esfuerzo subsecuentemente, conforme el
terapeuta rpidamente pone una articulacin
(tobillo o mueca por ejemplo) a travs de un
completo rango de movimientos tanto como sea
posible. Este enfoque difiere de un simple ejercicio
isotnico por virtud de la inclusin del completo
rango de movimiento, ms que simples
movimientos, y debido a que la resistencia aplicada
varia, progresivamente incrementndose conforme
progresa el procedimiento.

Fuerzas: la fuerza del terapeuta vence el esfuerzo

Mapas Musculares
Es importante antes de usar los mtodos de las
TEM tener un slido conocimiento y comprensin
de la anatoma y fisiologa del sistema msculo
esqueltico.
En casi todos los casos de estrategias de
alargamiento, estiramiento, involucra seguir la
direccin de las fibras. Para asistir en la aplicacin
de las TEM, las figuras 3.3 a 3.13 pueden ampliar la
conciencia de la direccin de las fibras.

del paciente por impedir el movimiento. Los


primeros movimientos (tomando un tobillo,
digamos, en todas las direcciones de movimiento)
pueden involucrar fuerza moderada, progresando
hasta un fuerza completa subsecuentemente. Una
alternativa es tener al terapeuta resistiendo el
esfuerzo del paciente por hacer todos los
movimientos.

Duracin de la contraccin: hasta 4


segundos.

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Figura 3.6 Vista frontal del tronco

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Captulo 3. Tratamiento de los principales msculos


posturales

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Evaluacin secuencial y
tratamiento TEM de los
msculos posturales
La evaluacin y las recomendaciones de
tratamiento que siguen representan una sntesis de la
informacin obtenida de la experiencia clnica,
tambin como de numerosas fuentes, o estn
basadas en el trabajo de numerosos investigadores,
clnicos y terapeutas.

Lista de la secuencia de evaluacin


de msculos posturales
Nombre del paciente:
01 Gastrocnemio

02 Soleo

03 Harmstrings
mediales

04 Aductores cortos

05 Recto del fmur

06 Psoas

07 HARMSTRINGS
Fibras superiores

Fibras inferiores

Tensor de la Fascia Lata E

Piriformis

Cuadrado Lumbar

Pectoral Mayor

Dorsal Ancho

Trapecio Superior

Escalenos

Esternocleidomastoideo E

Elevador de la Escapula E

Infraespinoso

Subescapular

Supraespinoso

Flexor del brazo

Aplanamiento espinal
Con piernas sentadas
estiradas

LL
LD

LT
MT

ST

Con piernas sentadas


flexionadas

LL
LD

LT
MT

ST

Extensores de la espina
cervical Cortos?

Si

No

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Figura Msculo Soleo

Evaluacin del Gastrocnemio


y del Soleo Tensos (Fig. 3.A, B)

1.

El paciente descansa en posicin supina con los


pies extendidos sobre el borde de la mesa.
Para el examen de la pierna derecha la mano
derecha del terapeuta acuna el tendn de Aquiles
justo arriba del taln, evitan la presin sobre el
tendn.
El taln descansa sobre la palma de la mano, los
dedos cubrindolo.
La mano izquierda del terapeuta se coloca tal
que los dedos descansan sobre el dorso del pie
(estos no estn activo y no ejercer ningn
estiramiento de jaln), con el pulgar sobre la
planta, descansando a lo largo del margen
medial. (esta posicin es importante para
adecuado control es un error colocar el pulgar
demasiado cerca del centro de la planta del pie).
El estiramiento es introducido por medio del
jaln sobre el taln con la mano derecha,
sacando lo flojo del msculo, mientras al mismo
tiempo la mano izquierda mantiene ligera
presin hacia la cabeza sobre la planta del pie,
va el pulgar (a lo largo de su completa
longitud). Esto dirige el pie hacia una posicin
vertical sin fuerza (Fig. 1.A).

La pierna deber descansar sobre la mesa travs


de toda la evaluacin. El brazo y la mano
controlando la remocin de lo flojo va la
retencin del taln debern ser colocado tal que
es una extensin de la pierna, no permitiendo un
jaln hacia arriba (hacia el techo) cuando se
introduce el estiramiento.
Si los msculos siendo evaluados estn en un
estado normal, un rango de movimiento deber
lograrse la cual toma la planta del pie a un
ngulo de 90 a la pierna sin que se aplique
ninguna fuerza.
Si esto no es posible (si se requiere fuerza), hay
cortedad en el Gastrocnemio y/o el soleo.
Entonces se requiere una adicional observacin
para identificar precisamente cual es el msculo
involucrado (tenso o corto).

Evaluacin del Soleo tenso (02)


El mtodo descrito arriba evala el Gastrocnemio
y el soleo. Para evaluar solo el soleo, el mismo
procedimiento es adoptado, pero con la rodilla
flexionada pasivamente (sobre un cojn por
ejemplo). Fig. 3. B.

Si la planta del pie falla en venir fcilmente a un


ngulo de 90 con la pierna, sin fuerza, una vez
que lo flojo de los tejidos ha sido sacado va la
traccin a travs del eje largo de la pantorrilla
desde el taln, se considera que el Soleo es
corto.
Si la prueba anterior indica cortedad del
Gastrocnemio o del Soleo, y esta prueba es
normal, entonces el Gastrocnemio es el que esta
corto.

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Fig. 3. A, B

Prueba en cuclillas
Una prueba adicional para monitorear el soleo es
pedirle al paciente que se coloque en cuclillas, con
el tronco en ligera flexin, los pies colocados el
ancho de los hombros aparte, tal que los glteos
descansan entre las piernas. Si el soleo esta normal
entonces deber ser posible ir completamente en la
posicin con los talones descansando planos sobre
el piso. Si, y los talones se elevan del piso conforme
se ejecutan las cuclillas, los msculos Soleos estn
probablemente acortados.

Figura Msculo Gastrocnemio y Soleo

Tratamiento del Gastrocnemio y del


Soleo acortados
Fig. 3. A, B
Se adopta la misma posicin para el tratamiento que
para la prueba, con la rodilla flexionada sobre una
toalla o un cojn si se va a tratar el Soleo, y con la
rodilla estirada si se va a tratar el Gastrocnemio.

Si la condicin es aguda (definida como una


disfuncin/lesin de menos de 3 semanas de
duracin) el rea es tratada con el pie en
dorsiflexin hacia la barrera de restriccin.
Si es un problema crnico (mayor duracin que
3 semanas) la barrera es evaluada y el msculo
tratado en una posicin de facilidad, ligeramente
hacia el rango medio, lejos de la barrera de
restriccin.
Iniciando en la posicin apropiada, en la barrera
de restriccin o cerca de ella, basado sobre el
grado de agudeza o cronicidad, se le pide al
paciente ejercer un pequeo esfuerzo ( no ms
de 20% de la fuerza disponible) hacia la flexin
plantar, contra la resistencia sin ceder del
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terapeuta, y con la respiracin apropiada.


(Cuadro 2.2).
Este esfuerzo contrae isomtricamente el
Gastrocnemio o el Soleo (dependiendo si la
rodilla esta flexionada o no).
Esta contraccin es retenida por 7 a 10
segundos.
Con una lenta liberacin, durante la exhalacin,
el pie/tobillo es dorsiflexionado a su nueva
barrera de restriccin si es agudo, o ligeramente
y sin dolor ms all de la nueva barrera si es
crnico, con la asistencia del paciente.
Si es una condicin crnica, los tejidos debern
ser retenidos en un ligero estiramiento por hasta
30 segundos, para permitir un lento alargamiento
de los tejidos.
Este patrn es repetido hasta que no sea posible
ms ganancia en el rango de movimiento
(regresndose a la posicin de rango medio para
la siguiente contraccin, si es crnica, y
comenzando la siguiente contraccin desde la
nueva barrera de resistencia si es aguda).
Alternativamente, si hay molestia indebida
cuando se contrae los agonistas (los msculos
tratados), los antagonistas a los msculos
acortados pueden usarse, introduciendo una
dorsiflexin resistida con el msculo en su
barrera o cerca de ella, seguido por un
movimiento sin dolor hacia la nueva barrera (si
es aguda) o ms all de ella (si es crnica),
idealmente durante una exhalacin.
El uso de los antagonistas de esta manera es
menos efectivo que el uso de los agonistas, pero
puede ser til si ha tomado lugar el trauma.

Fig. 3.2 Posicin para el tratamiento TEM para el


Gastrocnemio si la rodilla esta flexionada en la
misma posicin el tratamiento se enfocara en el
Soleo solamente.

Figura Msculos Aductores

2. Evaluando el acortamiento en los


Harmstrings mediales (03)
(Semimembranoso, Semitendinoso,
tambin como el Gracilis) y de los
Aductores cortos (04) (Pectneo,
Aductor breve, magno y largo)
Prueba A

El paciente recostado tal que la pierna que no es


probada est ligeramente abducida, el taln
sobre el final de la mesa.
La pierna a ser probada deber estar cerca del
borde de la mesa, y el terapeuta se asegura que la
pierna probada est en su posicin anatmica
correcta, la rodilla en completa extensin y sin
rotacin externa de la pierna, lo cual negara la
prueba.
El terapeuta deber efectivamente parase entre
la pierna del paciente y la mesa tal que todo el
control de la pierna probada se logra con su
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mano/ brazo lateral (fuera de la mesa), mientras


que la mano del lado de la mesa descansa sobre,
y palpa, los msculos internos del muslo para
sensaciones de ligaduras, ataduras, conforme la
pierna se lleva hacia la abduccin.
La abduccin de la pierna proba se introduce
pasivamente hasta que se observa el primer
signo de resistencia (Fig. 3.3).

Fig. 3.3 Posicin para la evaluacin y tratamiento


de los Harmstrings mediales. La cortedad de los
Aductores puede tambin ser evaluada y tratada en
la misma posicin relativa pero con la rodilla
flexionada de la pierna tratada.

Si la abduccin produce un ngulo con la lnea


media de 45 o ms antes de que se alcance una
barrera de resistencia, entonces no se necesita
ms prueba, el grado de abduccin es normal, y
no hay probablemente acortamiento en los
aductores cortos o largos (Harmstrings mediales,
o, ms correctamente Gracilis y Bceps del
Fmur).
Si, sin embargo, la abduccin cesa antes de que
un ngulo de 45 se alcanzado fcilmente (sin
esfuerzo, o una sensacin de atadura en los
tejidos), entonces existe restriccin en los
Harmstrings mediales o los aductores cortos del
muslo.

Figura Msculos Aductores

Hay efectivamente tres indicadores de esta


resistencia:
o Una sensacin de esfuerzo incrementado ser
notada por la mano llevando a la pierna en el
momento que la pierna pasa la barrera de
resistencia.
o La sensacin de atadura ser notada por la
mano palpando en el mismo momento.
o Un signo visual, el movimiento de la pelvis,
lateralmente hacia el lado de prueba, ser
observado conforme se pasa la barrera.
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continan impidiendo el movimiento, y estn


acortados.

Tratamiento TEM para el


acortamiento de los Aductores
cortos y largos del muslo
Se usan precisamente la misma posicin que la de
la prueba A.

Figura Msculos Harmstrings mediales

Monitoreando los aductores cortos


(04) de los Harmstrings mediales
(03)

Como en la prueba para el Gastrocnemio y el soleo,


es necesario diferenciar entre el acortamiento de
uno y los dos msculos (en este caso los aductores
cortos y los Harmstrings mediales).

Esto se logra mediante la abduccin de la pierna


a su fcil barrera y luego introduciendo la
flexin de la rodilla, permitiendo a la pantorrilla
caer libremente.
Si despus de que se introdujo la flexin de la
rodilla se hace ahora una abduccin adicional
ms fcilmente hasta 45 donde previamente
estaba restringida, esto indica que cualquier
previa limitacin hacia la abduccin era el
resultado del acortamiento en los Harmstrings
mediales.
Si, sin embargo, permanece la restriccin,
evidenciada por un continua atadura, o una obvia
restriccin en el movimiento hacia una
excursin de 45, una vez que la rodilla ha sido
flexionada y llevada hacia la abduccin,
entonces loa Aductores Cortos son los que

Si los Aductores cortos (Pectneo, Aductores


breves, magno y largo) estn siendo tratados,
entonces la pierna, con la rodilla flexionada, es
retenida en la barrera (para una condicin
aguda) o un poco cerca de la barrera (si es
crnica).
Se introduce una contraccin isomtrica por el
paciente usando entre 20 y 30% de la fuerza
disponible, empleando los agonistas (el paciente
empuja lejos de la barrera de resistencia) o los
antagonistas (el paciente empuja hacia la
barrera) por 7-10 segundos.
Se debern dar las apropiadas instrucciones
sobre la respiracin (cuadro1.2).
Despus de que cesa, la contraccin y el
paciente se ha relajado, la pierna es liberada
hacia su nueva barrera (si es aguda) o sin dolor
(asistida por el paciente) ms all de la nueva
barrera y hacia el estiramiento (Si es crnica),
donde es retenida por no menos de 30 segundos
(ms largo si es posible), a fin de estirar el tejido
acortado.
El proceso es repetido al menos una vez ms.

Tratamiento de los Harmstrings


mediales (Semimembranoso,
Semitendinoso, y Gracilis)

Se aplica el mismo procedimiento anterior,


excepto que la rodilla deber ser mantenida en
extensin (Fig. 3.4. cualquier sea la posicin
usada, el movimiento subsecuente, sobre una
exhalacin, es hacia la barrera (si es aguda), o a
travs de la barrera (si es crnica), para
comenzar la normalizacin de los msculos
acortados.
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Fig. 3.5 Posicin de costado lateral para el


tratamiento de los aductores de dos articulaciones
del muslo

Fig. 3.4 Posicin para el tratamiento del


acortamiento de loa aductores del muslo

El paciente est de costado.


El terapeuta de pie atrs y usa el brazo y mano
caudal para controlar la pierna y para palpar la
atadura, con la pierna tratada flexionada o
estirada apropiadamente.
La mano ceflica mantiene una presin hacia
abajo firme sobre la pelvis lateral para asegurar
estabilidad durante el estiramiento.
Todos los dems elementos del tratamiento son
idnticos a los descritos para el tratamiento
supino.

Posicin alternativa de un
tratamiento y Precaucin
Fig. 3.5
Un error mayor al tratar estos msculos, usando
TEM, se relaciona a permitir que ocurra el pivoteo
de la pelvis y una flexin lateral de la espina.
Mantener la pelvis en una posicin estable es
importante, y esto puede lograrse ms fcilmente
con cintas adhesivas adecuadas cuando se est en
una posicin supina, o durante el tratamiento,
teniendo al paciente en una posicin recostada de
lado con el lado afectado en la parte alta.

Cuadro 1.1 Agudo y Crnico


Las palabras agudo y crnico deber alertar al
lector a las diferencias en metodologa las cuales
estas variantes llaman al aplicar TEM,
especialmente en trminos de las posiciones de
inicio para las contracciones y si deber o no haber
estiramiento despus de la contraccin.
En las condiciones agudas la contraccin
isomtrica empieza en la barrera, mientras que en
las condiciones crnicas la contraccin empieza
cerca de la barrera. Despus de la contraccin el
terapeuta toma el rea a la nueva barrera en las
condiciones agudas, o a travs de la previa barrera
de resistencia hacia un estiramiento sostenido en las
condiciones crnicas.

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El trmino agudo puede ser aplicado a tensin o


lesin lo cual ha ocurrido dentro de las 3 semanas
pasadas, o donde los sntomas tales como el dolor
son agudos, o donde est presente una inflamacin
activa.
El uso de los antagonistas a los msculos afectados
ofrece una alternativa para ala activacin de una
contraccin isomtrica en tales msculos si esto
prueba ser doloroso o difcil de realizar para el
paciente.
Una alternativa adicional es el uso de contracciones
repetitivas pulsantes de Ruddy, ms que el uso de
una contraccin sostenida si la ultima es doloroso o
difcil de realizar para el paciente.

Cuadro 1.2 Notas sobre la Synkinesis


respiratoria durante TEM
Los pacientes que son cooperativos y capaces de
seguir instrucciones se les solicitara que:

Inhalen conforme lentamente construyen una


contraccin isomtrica

Retengan el aliento durante la contraccin de 7


-10 segundos y

Liberen la respiracin (exhalen) conforme


lentamente cesa la contraccin

Inhalen y exhalen completamente una vez ms,


siguiendo la cesacin del esfuerzo, cuando se
les pide que se dejen ir completamente

Durante esta segunda exhalacin los tejidos son


llevados hacia su nueva barrera en una
condicin aguda, o la barrera es pasada
conforme el musculo se estira en una condicin
crnica (con la asistencia del paciente si es
posible).

Figura Msculos Cudriceps y Aductores

3. Evaluacin y tratamiento de los


flexores de la cadera Recto del
fmur (05), Iliopsoas (06)
Vea Cuadro 3.4 y Fig. 3.6A

El paciente yace supino con los glteos (coxis)


tan cerca como sea posible del final de la mesa,
la pierna no probada con flexin en la cadera y
la rodilla, retenida por el paciente, o con la
planta del pie de la lado no probado contra la
pared del pecho del terapeuta.
Completa flexin de la cadera ayuda a mantener
la pelvis en completa rotacin con la espina
lumbar plana. Esto es esencial si se quiere que la
prueba sea significativa y se evite el estrs sobre
la espina.
Si el muslo de la pierna probada yace en una
posicin horizontal en la cual esta paralela al
piso/mesa (Fig. 1.6 A), entonces la indicacin es
que el Iliopsoas no est acortado.

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Fig. 3.6 A Posicin de prueba para el acortamiento


de los flexores de la cadera. Note que la cadera
sobre el lado no en prueba debe estar
completamente flexionada para producir completa
rotacin plvica. La posicin mostrada es normal.

Si, sin embargo, el muslo se eleva arriba de la


horizontal (Fig. 3.6 B) entonces el Iliopsoas est
probablemente acortado.
Aun si el muslo es capaz de yacer paralelo al
piso, un grado ligero (+_ 10) de extensin de
la cadera deber ser posible en esta posicin en
respuesta a un empuje gentil hacia abajo sobre el
muslo por el terapeuta, sin que ocurra una
extensin de la rodilla la hacerlo.

Si se requiere esfuerzo para logra 10 de


extensin de la cadera, esto sugiere acortamiento
del Iliopsoas de este lado.
Si la rodilla se extiende cuando el muslo es
liberado hacia el piso, esto sugiere acortamiento
del Recto del fmur sobre este lado. (o
posiblemente del Tensor de la fascia lata)
El acortamiento del recto del fmur puede ser
confirmado por ver si el taln sobre el lado
probado puede o no ser fcilmente flexionado
para tocar el glteo cuando el paciente esta
prono (Fig. 3.8). (si no puede esta acortado).
En la posicin de prueba supina, si la pantorrilla
del lado probado falla de colgar a un ngulo de
casi 90 con el muslo, vertical al piso, entonces
est indicado el acortamiento del Recto del
fmur (Fig. 3.6 B).
Si esto no es observado claramente, como se
sugiere arriba, la aplicacin de una ligera
presin hacia el piso sobre el tercio inferior del
muslo producir una extensin compensatoria
de la pantorrilla solamente, cuando el Recto del
fmur esta acortado.
Si tanto el Iliopsoas como el Recto del fmur
estn acortados, la flexin pasiva de la rodilla
resultara en una lordosis lumbar compensatoria y
en una incrementada flexin de la cadera.
Si tanto el Psoas y el Recto estn acortados, el
recto del fmur deber ser tratado primero.
Si la lnea del muslo suspendido cae debajo de
una posicin paralela (respecto del piso), esto
indica un grado de laxitud en el Iliopsoas (Fig.
3.6 C.

Fig. 3.6 B en la posicin de prueba si el muslo es


elevado est indicado probable acortamiento del
Psoas. La inhabilidad de la pantorrilla de colgar
ms o menos verticalmente hacia el piso indica
probable acortamiento del Recto del fmur.
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Fig. 3.6 C La cada del muslo debajo de la


horizontal indica un estado hipotnico del Psoas. El
Recto del fmur es visto otra vez que esta acortado,
mientras que la rotacin externa relativa de la
pantorrilla (vea el ngulo del pie) sugiere un
probable acortamiento del involucramiento del
Tensor de la fascia Lata (TFL).

Si la estructura del tensor de la Fascia Lata


(TFL)) esta acortada entonces habr una obvia
ranura sobre el muslo lateral, y a veces la
pantorrilla completa se desviara lateralmente.

El paciente se sienta sobre una silla vertical, con


la espina en neutral y con la rodilla flexionada en
un ngulo de 90.
La pierna ser probada, o sobre la cual el Psoas va
a ser tonificado deber ser elevada a 5 cm desde
el piso.
Si el Psoas es fuerte deber ser posible mantener
esta pierna elevada por 10 segundos antes de
bajarla y repetir la elevacin y mantenerla 9
veces ms.

Durante esta prueba, si el Psoas esta fuerte, habr:


Ninguna prdida de la posicin vertical, neutral,
espinal, o
Ningn estremecimiento o giro de los msculos
anteriores del muslo, y
Deber ser posible ejecutar las 10 repeticiones
de 10 segundos de retencin sin fatiga.

Figura Msculos Psoas e Iliaco

Prueba de fuerza del Psoas y


ejercicio de tonificacin (Fig. 2.13)
Una prueba de debilidad/inhibicin del Psoas
puede llegar a ser un ejercicio de tonificacin
cuando se repite regularmente.
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El paciente yace prono, idealmente con un cojn


bajo el abdomen para ayudar a evitar hipar
lordosis.
El terapeuta de pie al lado de la mesa de la
pierna afectada tal que puede estabilizar la pelvis
del paciente (la mano cubriendo el rea del
sacro o la tuberosidad del isquion) durante el
tratamiento, usando la mano ceflica.
La pierna afectada es flexionada en la cadera y la
rodilla.
El terapeuta puede o retener la pantorrilla en el
tobillo (Fig. 1.8), o el muslo puede ser acunado
tal que la mano curva bajo el muslo inferior y es
capaz de palpar la atadura o ligadura, justo arriba
de la rodilla, con el brazo superior del terapeuta
ofreciendo resistencia a la pantorrilla.

Fig. 2.13

Ejercicio de Tonificacin del Psoas:

Precisamente el mismo procedimiento como la


prueba deber ser realizada una o dos veces
diariamente, hasta que las 10 repeticiones de 10
segundos sean posible sin esfuerzo.

Si la cortedad es todava evidente, una vez que el


tono y la fuerza son restablecidos, deber
aplicarse la TEM.

Fig. 3.8 Tratamiento del recto del fmur. Note que


la mano derecha del terapeuta estabiliza el sacro y la
pelvis para impedir el estrs durante la fase del
estiramiento del tratamiento.

Tratamiento del acortamiento del


Recto del fmur

Cualquiera de estas retenciones permitir la


flexin de la rodilla hacia la barrera, percibida o
como un efecto incrementado, o como una
ligadura palpada.
Si el Recto del fmur esta acortado, entonces el
taln del paciente no ser capaz de fcilmente
tocar el glteo (Fig. 3.8).
Una vez que la barrera de restriccin ha sido
establecida (Qu tan cerca puede estar el taln
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del glteo antes de que se note la barrera?) se


habr hecho la decisin si se trata esto como un
problema agudo (comenzando la contraccin
desde la barrera), o como un problema crnico
(comenzando la contraccin cerca de la barrera):
Se introducen luego grados apropiados de
esfuerzo isomtrico resistido. Para un problema
agudo una media de 15% de MCV (mxima
contraccin voluntaria). Para un problema
crnico, se usa un esfuerzo ms grande, ms
fuerte (hasta 25% de MCV) , conforme el
paciente trata de a la vez estirar la pierna y llevar
el muslo hacia la mesa (esto activa ambas
terminaciones del Recto del fmur).
Debern ser dadas apropiadas instrucciones (vea
la nota sobre la respiracin en el cuadro 3.2).
Se sigue la contraccin, sobre una exhalacin,
llevando el msculo haca, o estirarlo a travs
de, la nueva barrera, tomando el taln hacia el
glteo con la ayuda del paciente.
El estiramiento debe ser sostenido por 30
segundos o ms.
Recuerde incrementar ligera la extensin de la
cadera antes de la siguiente contraccin (usando
un cojn para apoyar el muslo) como esto
remueve lo flojo o inactivo de la terminacin
ceflica del Recto del fmur.
Repita una vez ms usando los agonistas o los
antagonistas.
Una vez que se ha logrado un grado razonable en
el incremento en el rango de movimiento en el
Recto del fmur es apropiado tratar el Psoas, si
este ha aprobado estar acortado.

Tratamiento TEM alternativo del


Recto del fmur usando Lento
Estiramiento Isotnico Eccntrico
(LEIE)

El paciente yace prono, como en el previo


procedimiento.
El taln es soltado hacia el glteo para
establecer el primer signo de resistencia
(atadura).
El taln deber ser sostenido hacia el glteo por
el propio esfuerzo del paciente.

El terapeuta luego lentamente libera (forzar) la


pierna hacia la posicin estirada, el paciente
habiendo sido instruido que [voy a tratar de
estirar su pierna. Usted deber resistir esto pero
no totalmente, tal que usted me permitir
lentamente vencer su esfuerzo.
Este lento estiramiento concntrico de los
Harmstrings, los tonifica, re inhibe los
Cudriceps/Recto del fmur, o incrementa la
tolerancia hacia el estiramiento que sigue.
Despus del procedimiento LEIE, la rodilla se
flexiona otra vez y el taln liberado hacia el
glteo para estirar el Recto del fmur como en
el previo ejercicio.

Tratamiento TEM del Psoas


Mtodo A (Fig. 3.9 A y B)
El Psoas puede tambin ser tratado en la posicin
prona descrita para el Recto del fmur antes. El
estiramiento sigue el esfuerzo isomtrico del
paciente de llevar el muslo hacia la mesa contra la
resistencia del terapeuta (Fig. 3.9 A).

El paciente esta prono con una almohada bajo el


abdomen para reducir la curva lumbar (o la
pierna contralateral puede ser colocada tal que el
pie toca el piso, neutralizando la curva lumbar) y
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ofreciendo una pelvis estable desde la cual


aplicar el subsecuente estiramiento (Fig. 3.9 B).
El terapeuta se pie contralateral al lado del Psoas
a ser tratado, con la mano de lado de la mesa
sosteniendo el muslo.
La mano de fuera de la mesa es colocada tal que
el taln de la mano esta sobre el sacro, aplicando
presin hacia el piso, para mantener la
estabilidad de la pelvis.
Los dedos de la mano pueden ser colocados tal
que el dedo medio, anular y meique esta sobre
un lado del segmento L2/3 y el dedo ndice sobre
el otro. Esto permite a estos dedos sentir un tirn
hacia delante (dirigido anteriormente) de las
vrtebras cuando el Psoas es estirado pasado su
barrera conforme el muslo se eleva de la mesa.
Una posicin de la mano alternativa es ofrecida
por Greenman (1996) quien sugiere que el
contacto estabilizante sobre la pelvis deber
aplicar presin hacia la mesa, sobre la
tuberosidad del isquion, conforme se introduce
la extensin del muslo (Fig. 3.9 A y B). este
contacto es confortable, sin embargo, esto falla
de permitir acceso a la palpacin de la espina
lumbar durante el procedimiento.
El terapeuta suelta o despega el muslo (la rodilla
esta flexionada) de la superficie de la mesa y
siente la facilidad de movimiento hacia la
extensin de la cadera. Si hay un fuerte sentido
de resistencia habr una casi simultnea
consciencia del segmento vertebral palpado
movindose anteriormente.
Deber ser posible, si el Psoas es normal, de
lograr una extensin de la cadera de
aproximadamente 10 antes que la barrera sea
alcanzada, sin fuerza. Normalmente la rodilla
puede ser levantada 15 cm de la mesa. Si es
menos entonces esta presente tensin y
acortamiento del Psoas.
Habiendo identificado la barrera, el terapeuta o
trabaja desde esta (en caso agudo) 9 cerca de ella
(caso crnico) conforme el paciente es pedido
que lleve el muslo hacia la mesa contra la
resistencia del terapeuta, usando 15-25% de su
MCV potencial, por 7-10 segundos.
Siguiendo la liberacin del esfuerzo el muslo es
facilitado a su nueva barrera si es aguda, o
pasando esta barrera en caso crnico, hacia el

estiramiento, con la asistencia del paciente


(gentilmente empujando su pie hacia el techo).
Si se introduce el estiramiento, este es retenido
por hasta 30 segundos.
Es importante que conforme se introduce el
estiramiento no ocurra una hper extensin de la
espina lumbar. La presin del taln de la mano
sobre el sacro o la tuberosidad del isquion
usualmente asegura que se mantenga la
estabilidad espinal.
Este proceso luego se repite.

Fig. 3.9 A, B Tratamiento del Psoas con contacto


estabilizante sobre la tuberosidad del isquion

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Mtodo B (Fig. 3.10 A)


El mtodo de Grieve involucra el uso de la
posicin de prueba supina, en la cual el paciente se
recuesta con los glteos al final de la mesa, con la
pierna no tratada completamente flexionada en la
cadera y la rodilla, y retenida en este estado por el
paciente, o el pie del paciente colocado contra el
pecho lateral del terapeuta (Fig. 3.10 A).

Fig. 3.10 A, B. Tratamiento TEM del posas usando


el mtodo de Grieve, en el cual hay la colocacin
del pie del paciente, invertido, contra el muslo del
terapeuta. Esto permite un enfoque ms preciso de
la contraccin hacia el Posas cuando la cadera es
flexionada contra la resistencia.

Se permite colgar libremente la pierna del lado


afectado con el aspecto medio plantar
descansando sobre la rodilla o espinilla del
terapeuta.
El terapeuta de pie al lado del paciente, al pie de
la mesa, con ambas manos reteniendo el muslo
de la pierna extendida. La pierna lejana del
terapeuta deber estar flexionada ligeramente en
la rodilla tal que el pie del paciente puede
descansar sobre ella.
Este se usa como un contacto el cual, junto con
las manos, resiste el intento del paciente de rotar
externamente la pierna y, al mismo tiempo,
flexionar la cadera por 7-10 segundos. Esta
combinacin enfoca el esfuerzo de la
contraccin hacia el posas muy precisamente.
El terapeuta resiste ambos esfuerzos, y entonces
toma lugar una contraccin isomtrica del psoas
y de los msculos asociados.
Deber darse apropiadas instrucciones sobre la
respiracin (cuadro 3.2).
Si la condicin es aguda, el tratamiento
comienza desde la barrera de restriccin,
mientras que si la condicin es crnica, se eleva
la pierna hacia una posicin un poco ms
flexionada de la cadera.
Despus de la contraccin isomtrica, usando
un grado apropiado de esfuerzo deber llevarse
a la pierna durante la exhalacin hacia la nueva
barrera de restriccin, sin fuerza (si es aguda), o
a travs de la barrera con una ligera, indolora
presin hacia el piso sobre el aspecto anterior
del muslo (si es crnica), y retenida ah por 30
segundos Fig. 3.10 A, y tambin una variante
Fig. 310 B).
Repita hasta que no se logre ms ganancia.

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Auto tratamiento del Psoas


Mtodo B (Fig. 3.12)

Fig. 3. 11 A Tratamiento TEM involucra el esfuerzo


del paciente para flexionar la cadera contra una
resistencia.

Fig. 3.11 B Estiramiento del Psoas, el cual sigue


una contraccin isomtrica (fig. 3.11 A) y se logra
por medio de la gravedad ms el esfuerzo adicional
del terapeuta.

El paciente de pie hacia una silla o banquillo


sobre el cual coloca el pie del lado no tratado.
La rodilla flexionada deber estar arriba de la
altura de la cadera.
Se coloca la pierna del lado tratado atrs del
tronco tal que se elimina toda flexin de la
cadera, hasta que observe un sentido de ligero
estiramiento sobre el muslo anterior, pero no en
la baja espalda.
El paciente coloca ambas manos sobre la cadera
y asegura que no haya hiperextensin de la
espina lumbar.
Se instruye al paciente de liberar el tronco
anteriormente, hasta que se observe un sentido
de estiramiento adicional sobre el muslo anterior.
Esto es sostenido por 30 segundos antes de que
un nuevo movimiento anterior, del tronco del
paciente, reproduzca el sentido de estiramiento
del muslo anterior.
Este se sostiene otra vez por 30 segundos.

Fig. 3.12 Auto estiramiento del Psoas

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4. Evaluacin y tratamiento de los


Harmstrings (07) (Fig. 3.13 A y B)
Debern tratarse siempre los obviamente tensos
Harmstrings? Van Wingerden (1997), reportando
sobre el trabajo anterior de Vleening (1989),
establece un soporte tanto intrnseco como
extrnseco para la articulacin sacro ilaca deriva en
parte del estatus de los Harmstrings (Biches del
fmur). Intrnsecamente la influencia es va la
relacin cercana anatmica y fisiolgica entre el
bceps del fmur y el ligamento sacro tuberoso
(ellos se ligan frecuentemente va u fuerte enlace
tendinoso). La fuerza del msculo Bceps del
fmur puede conducir a una tensin aumentada del
ligamento sacro tuberoso en varias formas. Dado
que esta aumentada tensin del ligamento sacro
tuberoso disminuye el rango de movimiento sacro
iliaco, el bceps del fmur puede jugar un papel en
la estabilizacin de la articulacin Sacro Iliaca.
Van Wingerden tambin hace notar que en paciente
de baja espalda, la flexin hacia adelante es
usualmente dolorosa conforme se incrementa la
carga sobre la espina. Esto sucede si la flexin
ocurre en la espina o va las articulaciones de la
cadera (inclinacin de la pelvis). Si los Harmstrings
estn tensos y cortos ellos efectivamente impedirn
la inclinacin de la pelvis. En este respecto, un
incremento en la tensin de los Harmstrings podra
bien ser parte de un mecanismo reflejo
artrocinematico defensivo del cuerpo para disminuir
la carga espinal. Si tal estado es duradero, los
Harmstrings (bceps del fmur) se acortara,
posiblemente influir la disfuncin sacro iliaca y la
de la espina lumbar.

Figura Msculos Harmstrings

Metodologa
Si los flexores de la cadera (psoas, etctera) han
proba ser cortos, entonces la posicin de prueba
para los Harmstrings necesita comenzar con la
pierna no probada flexionada en la rodilla y en la
cadera, el pie descansando plano sobre la superficie
de tratamiento para asegurar que la completa
rotacin plvica este neutral (Fig. 3.113 B). Si no
es observado acortamiento en los flexores de la
cadera, entonces la pierna no probada deber yacer
plana sobre la superficie de la mesa.

La decisin de tratar los Harmstrings tensos deber


entonces tomar en cuenta por qu estn tensos, y
considerar que, en algunas circunstancias, podran
estar ofreciendo apoyo benfico a la articulacin
sacro iliaca, o estar reduciendo el estrs de la baja
espalda.

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Fig. 13 A Evaluacin del acortamiento en los


msculos Harmstrings. La mano derecha del
terapeuta palpa para detectar ligadura o el primer
signo de resistencia, mientras la mano izquierda
mantiene la rodilla del paciente en extensin.

Prueba A de los Harmstrings

El paciente recostado supino con la pierna no


probada o en flexin o estirada, dependiendo de
los resultados de la prueba previa para los
flexores de la cadera.
La pierna en prueba a es llevada a una posicin
de pierna estirada elevada (PEE), no permitiendo
flexin de la rodilla. Con mnima fuerza
empleada.
El primer signo de resistencia (o ligadura
palpada) es evaluada conforme la barrera de
restriccin.
Si no es fcilmente posible elevar la pierna
estirada a 80, entonces existe algo de
acortamiento en los Harmstrings y los msculos
pueden ser tratados en la posicin de pierna
estirada (vea abajo).

Fig. 3.13 B Tratamiento TEM de los Harmstrings


acortados siguiendo una contraccin isomtrica, la
pierna es llevada hacia o a travs de la barrera de
resistencia (dependiendo si el problema es agudo o
crnico).

Prueba B de los Harmstrings


Fig. 3.14
Ya sea que sea posible o no elevara la pierna a 80,
una variante en la prueba es tambin necesaria para
evaluar las fibras de los Harmstrings inferiores.

Para lograr esta evaluacin la pierna probada se


lleva hacia la completa flexin de la cadera
(ayudada por el paciente reteniendo el muslo
superior con ambas manos (Fig. 3.14). La rodilla
es luego estirada hasta que se sienta resistencia,
o se note ligadura por la palpacin de los
Harmstrings inferiores.
Si la rodilla no puede ser estirada con la cadera
flexionada, esto indica el acortamiento en las
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fibras de los Harmstrings inferiores, y el


paciente reportar un grado de jaln ataras de la
rodilla y el muslo inferior. El tratamiento TEM
de este se llevara en la posicin de prueba.
Si, sin embargo, la rodilla es capaz de ser
estirada con la cadera flexionada, no habiendo
sido capaz previamente de lograr una pierna
elevada estirada a 80, entonces las fibras
inferiores no son responsables de la restriccin,
y son las fibras superiores de los Harmstrings
que requieren atencin usando las TEM,
empezando desde la posicin de prueba PEE.

Fig.3.14 Postura de evaluacin y tratamiento para


las fibras inferiores de los Harmstrings

Tratamiento TEM para


acortamiento de los Harmstrings
inferiores
Mtodo A

La pierna no tratada necesita estar o flexionada


(si los flexores de la cadera estn cortos) o
estirada sobre la mesa.
La pierna estirada deber estar flexionada en la
rodilla y cadera, y luego estirada por el terapeuta
hasta que se identifique la barrera de restriccin
(una mano deber palpar los tejidos atrs de la
rodilla para sensaciones de ligadura conforme se
estira la pierna inferior).
Dependiendo sobre si es un problema agudo o
crnico, la contraccin isomtrica contra la
resistencia se introduce en su barrera de ligadura
(si es aguda) o cerca de ella (si es crnica).
La instruccin sera algo como trate de
gentilmente doblar su rodilla, contra mis
resistencia, empiece lentamente y use solo una
cuarta parte de su fuerza.
Es particularmente importante con los
Harmstrings tener cuidado con los calambres, y
as8i se sugiere no usar ms del 25% de la fuerza
del paciente durante la contraccin isomtrica
en esta regin.
Siguiendo los 7-10 segundos de la contraccin
(vea el cuadro 3.2 sobre sinkinesis respiratoria)
seguida de una completa relajacin, la pierna
deber, sobre una exhalacin, ser estirada en la
rodilla hacia su nueva barrera (en problemas
agudos), y a travs de esta barrera, con un grado
de estiramiento (si es crnica), con la asistencia
del paciente.
Este ligero estiramiento deber ser mantenido
por hasta 30 segundos.
Repita el proceso hasta que no sea posible que
haya ganancia adicional (usualmente una o dos
contracciones logran el grado mximo de
alargamiento disponible durante una sesin).

Los msculos antagonistas pueden tambin ser


usados isomtricamente teniendo al paciente
tratando de extender la rodilla durante la
contraccin, ms que doblndola, seguido por el
procedimiento de estiramiento descrito arriba.

Si las fibras de los Harmstrings inferiores son


implicadas que estn acortadas, entonces la
posicin de tratamiento es idntica a la posicin de
prueba (Fig. 3.14).
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Tratamiento TEM para


acortamiento de los Harmstrings
superiores

Si las fibras superiores estn involucradas


(Prueba A de los Harmstrings), entonces el
tratamiento se realiza en la posicin PEE, con la
rodilla mantenida en extensin todas las veces.
La pierna no tratada deber estar flexionada en
la cadera y la rodilla (si los flexores de la cadera
cortos) o estirada (si los flexores de la cadera no
estn cortos), como se explic previamente.
En todos los dems detalles los procedimientos
son los mismos para el tratamiento de las fibras
inferiores de los Harmstrings excepto que la
pierna se mantiene estirada.

5. Evaluacin y tratamiento del


Tensor de la Fascia lateral (TFL)
(08) Vea cuadro 3.5

La prueba recomendada es una forma


modificada de la prueba de Ober (Fig. 3.15).
El paciente esta recostado de lado con la espalda
cerca del borde de la mesa.
El terapeuta de pie atrs del paciente, cuya
pierna inferior esta flexionada en la cadera y la
rodilla y retenida en esta posicin, por el
paciente, para estabilidad.
La pierna probada es soportada por el terapeuta,
quien debe asegurar que no hay flexin en la
cadera, lo cual nulificara la prueba.
La pierna est extendida hacia la posicin donde
la banda iliotibial yace sobre el gran trocnter.
La pierna probada es retenida por el terapeuta en
el tobillo y la rodilla, con la pierna completa en
su posicin anatmica, no abducida ni aducida,
y ni hacia delante ni hacia atrs del tronco.
El terapeuta cuidadosamente introduce flexin
en la rodilla a 90, sin permitir que se flexione la
cadera, y luego, mientras apoyando la
extremidad en el tobillo, permite que la rodilla
caiga hacia la mesa.
Si el tensor de la fascia lateral (TFL) esta
normal, el muslo y la rodilla caern fcilmente,
con la rodilla usualmente contactando la
superficie de la mesa (a menos que haya una
anchura inusual de la cadera, o que una longitud
corta del muslo impida esto).
Si la pierna superior permanece en alto, con
pocos signos de caer hacia la mesa, entonces o el
paciente no se est soltando, o el TFL es corto y
no permite que caiga.
Como una regla la banda se palpara sensible
bajo tales condiciones.

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Fig. 3.15 Evaluacin del acortamiento del TFL


prueba modificada de Ober. Cuando se remueve la
mano que apoya la rodilla flexionada el muslo
deber caer hacia la mesa, si es que el TFL no est
acortado.

Hay comnmente una posterioridad del Ilio


asociado con un TFL corto.

La actividad fasica primaria del TFL (todas las


estructuras postural tambin tienen alguna
funcin fasica) es asistir a los glteos en la
abduccin del muslo.

Si el TFL y el Psoas estn cortos, pueden de


acuerdo a Janda, dominar los glteos en la
abduccin del muslo, tal que se producir un
grado de rotacin lateral y flexin de la cadera,
rotando la pelvis hacia atrs.

Rolf (1977) puntualiza que el ejercicio


persistente tal como el ciclismo acortara y
endurecer la banda de la fascia iliotibial hasta
que llegue a ser reminiscente de un cable de
acero. Esta banda cruza la cadera y la rodilla, la
compresin espacial permite exprimir y
comprimir los elementos cartilaginosos tales
como el menisco. Por ltimo, ocurrir que no
ser ms capaz de comprimir, y desplazar
rotacionalmente la rodilla y la cadera .

Cuadro 3.5 Nota sobre el TFL

Mennel (1964) y Liebenson (1996) dice que el


acortamiento del TFL puede producir todos los
sntomas de problemas sacro iliacos agudos y
crnicos.
El dolor por acortamiento del TFL puede ser
localizado en la espina iliaca superior, radiando
hacia la ingle o hacia abajo a cualquier aspecto
del muslo hasta la rodilla.

Aunque el dolor puede surgir en la articulacin


sacro iliaca, la disfuncin en la articulacin
puede ser causada y mantenida por las
estructuras tensas del TFL.

El dolor desde la banda puede ser sentido en el


muslo lateral, con referencia hacia la rodilla o la
cadera.

El TFL puede ser bombardeado con depsitos


fibroticos sensibles y actividad de puntos gatillo.

Evaluacin por observacin


Prueba de abduccin de la cadera
(Fig. 3.16)

El paciente esta recostado, idealmente con la


cabeza sobre una almohada, con la pierna
superior estirada y la pierna inferior flexionada
en la cadera y rodilla, para equilibrio.
El terapeuta, quien est observando no
palpando, de pie en frente del paciente y hacia el
final de la cabeza de la mesa.
El paciente es pedido que eleve la pierna hacia
la abduccin.
Lo normal est representado por una abduccin
pura de la cadera hasta 45.
Lo anormal est representado por :
o
Flexin de la cadera durante la
abduccin, indicando acortamiento del TFL.

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La pierna rota externamente durante la


abduccin, indicando acortamiento del
piriforme
Excursin de la cadera, indicando
acortamiento del cuadrado lumbar (y
debilidad del glteo medio)
Rotacin plvica posterior, sugiriendo
acortamiento de los aductores antagonistas de
la cadera

mano. La otra mano mantiene un contacto firme


sobre el lado afectado (espina iliaca).
Se pide al paciente abducir la pierna contra la
resistencia usa do una fuerza mnima (Use
menos de un cuarto de su fuerza, lentamente
tomando su pierna hacia atrs a la lnea media,
contra mi resistencia).
Despus de que la contraccin cesa, y el
paciente se ha relajado, y sobre una exhalacin,
la pierna deber ser llevada hacia o a travs de
la nueva barrera de restriccin (hacia la
aduccin pasando la barrera) para estirar las
fibras musculares del TFL (el tercio superior de
la estructura).
Debe cuidarse que la pelvis no se incline
durante el estiramiento.
El terapeuta logra la estabilidad manteniendo la
presin contra la rodilla flexionada.
El proceso entero debe repetirse varias veces o
hasta que no haya mas ganancia posible.

Figura 3.16 Prueba por observacin de la


abduccin de la cadera

Tratamiento TEM supino del TFL


acortado (Fig. 3.17)
Mtodo A

El paciente yace supino con la pierna no


afectada flexionada en la cadera y en la rodilla.
El terapeuta de pie de cara a la pierna
contralateral al nivel aproximado de la rodilla.
La pierna del lado afectado es aducida hacia su
barrera, requiriendo ser trada bajo la pierna
contralateral.
Observando las guas previamente discutidas
para los problemas agudos y crnicos, el TFL
ser tratado en, o cerca de la barrera de
resistencia, usando esfuerzos de grado ligero a
moderado, involucrando contracciones
isomtricas de 7-10 segundos.
El terapeuta usa su tronco para estabilizar la
pelvis del paciente , inclinndose contra la
rodilla contralateral flexionada.
El brazo caudal del terapeuta soporta la pierna
afectada tal que la rodilla se estabiliza por la

Figura 3.17 Tratamiento TEM del TFL. Si se usa


un mtodo estndar de TEM, el estiramiento
seguir a una contraccin isomtrica en la cual el
paciente intentara mover la pierna derecha hacia la
derecha contra la resistencia sostenida. Es
importante que el terapeuta mantenga la estabilidad
durante el procedimiento.

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Mtodo B. Tratamiento TEM supino


alternativo de Greenman de un TFL
acortado (Fig. 3.18)

El paciente adopta la misma posicin como para


la evaluacin del Psoas, recostado al final de la
mesa con la pierna del lado no tratado en
completa flexiona de la cadera y retenida por el
paciente, con la pierna a prueba colgando
libremente, la rodilla flexionada.
Para un tratamiento del TFL derecho el
terapeuta se coloca de pie al final de la mesa de
cara al paciente tal que su pierna inferior
izquierda puede contactar el pie del paciente.

Durante este proceso el terapeuta siente la


resistencia del paciente (los movimientos
debern ser suaves).
Si durante estas retenciones rotacionales se
observa una depresin o hendidura caracterstica
sobre el muslo lateral, esto sugiere fuertemente
cortedad y tensin del TFL.
Una vez que la barrera de resistencia se ha
identificado, la pierna deber ser retenida justo
antes de esta barrera para un problema crnico,
mientras se le pide al paciente que rote
externamente la tibia, y abducir el fmur, contra
la resistencia, por 7-10 segundos.
Siguiendo a esto el terapeuta libera la pierna
hacia un mayor grado de rotacin interna de la
cadera y rotacin externa de la tibia, y sostiene
este estiramiento por 30 segundos.

6. Evaluacin y tratamiento del


Piriforme (09) Vea tambin los
cuadros 3.6 y 3.7
Prueba A. Prueba de estiramiento
del piriforme Fig. 3.19

Figura 3.18 Tratamiento TFL de Greenman. El


muslo derecho del paciente es retenido en la barrera
de resistencia de rotacin interna, junto con rotacin
externa de la tibia, conforme el paciente introduce
aduccin del fmur y rotacin externa de la tibia
contra resistencia. Esto se sigue con el reajuste de
las barreras y el estiramiento sostenido por 30
segundos.

La mano izquierda del terapeuta se coloca sobre


el fmur distal, y con esto introduce rotacin
interna del muslo, mientras simultneamente
introduce rotacin externa de la tibia, por medio
de la ligera presin sobre el pie distal desde su
pierna inferior.

Cuando esta corto, el Piriforme usualmente


causara que la pierna del lado afectado del
paciente en posicin supina aparezca corta y
rotada externamente.
La pierna de prueba del paciente supino deber
esta colocada en flexin en la cadera y la rodilla
tal que el pie descansa sobre la mesa lateral a la
rodilla contralateral (la pierna de prueba esta
cruzada sobre la pierna estirada no probada,
como ser muestra en la figura 3.19.
El ngulo de flexin de la cadera no deber
exceder los 60 .
Se estabiliza la cresta iliaca ASIS del lado no
probado para impedir el movimiento plvico
durante la prueba y la rodilla del lado probado
se empuja en aduccin, para colocar un
estiramiento sobre el piriforme.
Si el piriforme esta acortado el grado de
aduccin ser limitado y el paciente reportara
molestia posterior al trocnter.
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Prueba B. Prueba de palpacin del


Piriforme (Fig. 3.20)

Figura 3.19 Tratamiento TEM del musculo


piriforme con paciente supino. La pelvis deber
mantenerse en una posicin estable conforme la
rodilla es aducida para estirar el piriforme siguiendo
a una contraccin isomtrica.

Prueba de fuerza del Piriforme

Figura 3.20 usando marcas seas como


coordenadas de las reas sensibles mas comunes
que estn localizadas en el piriforme, en el cuerpo y
en la insercin del musculo.

El paciente esta de costado, con el lado probado


en la parte alta.
El terapeuta de pie al nivel de la pelvis en frente
de y de cara al paciente, y, a fin de contactar la
insercin del piriforme, dibuje una lnea
imaginaria entre: el ASIS y la tuberosidad del
isquion, y el PSIS y el punto mas prominente
del trocnter. Fig. 3.20.
Donde estas lneas de referencia se cruzan, justo
posterior al trocnter, es la insercin del
musculo, y la presin digital aqu producir
marcada molestia si la estructura esta acortada o
irritada.
El punto medio del cuerpo del piriforme, donde
es comn encontrar los puntos gatillo PG, se
encuentra donde esta lnea cruza la lnea desde
el PSIS hacia el trocnter. Una ligera presin
aqu que produce una respuesta dolorosa es
indicativa de un musculo estresado, y
posiblemente un punto gatillo miofascial.

El paciente yace prono (boca abajo), ambas


rodillas flexionadas a 90 grados, con el
terapeuta al pie de la mesa tomando las piernas
inferiores en el limite de su separacin.
Este rota internamente la cadera y entonces
permite la comparacin del rango de
movimiento permitido por los rotadores
externos acortados tales como el piriforme.
El paciente intenta traer juntos los tobillos
conforme el terapeuta evala la fuerza relativa
de las dos piernas.

Mitchell y colaboradores (1979) sugieren que si hay


relativa cortedad (como se evidencia por la pierna
baja que no es capaz de viajar tan lejos de la lnea
media como la otra pierna en esta posicin), y si
este mismo lado prueba tambin ser fuerte, entonces
la TEM es requerida. Sin embargo, si hay cortedad
tambin como debilidad relativa, entonces las
razones para esta debilidad (por ejemplo los puntos
gatillo), deben tratarse antes del estiramiento usando
la TEM.
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Figura 3.21 Tratamiento TEM del piriforme con


flexin completa de la cadera y rotado
externamente. Vea el Cuadro 3.6, primer bullet.
Nota Paradoja del Piriforme: la funcin de
rotacin externa de la cadera por el piriforme ocurre
cuando el ngulo de la flexin de la cadera es de 60
o menos. Una vez que el ngulo es mayor que 60 la
funcin del piriforme cambia, tal que se convierte
en un rotador interno de la cadera. Las
implicaciones de esto s ven en las figs. 3.19 y 3.21.

El terapeuta coloca la punta de su codo ceflico


gentilmente sobre el punto atrs del trocante,
donde se inserta el piriforme.
El paciente deber estar los suficientemente
cerca del borde de la mesa para que el terapeuta
estabilice la pelvis contra su tronco (vea fig.
3.22)
Al mismo tiempo, la mano caudal del terapeuta
toma el tobillo del paciente y usa este para llevar
a la pierna superior/cadera hacia la rotacin
interna, sacando todo lo flojo del piriforme.
Un cierto grado de presin inhibitoria
(suficiente para causar molestia pero no dolor)
se aplica va el codo por 5-7 segundos mientras
se mantiene el musculo en un estiramiento
razonable pero no excesivo.
El terapeuta mantiene contacto sobre el punto,
pero libera la presin, y pide al paciente
introducir una contraccin isomtrica (25% de
la fuerza por 5-7 segundos) al piriforme,
trayendo la pierna inferior hacia la mesa contra
la resistencia.
Se emplean las misma reglas discutidas
previamente para los caso crnicos y agudos,
junto con una respiracin cooperativa si es
apropiado. Vea cuadro 3.2.
Despus de que cesa la contraccin isomtrica,
y el paciente se relaja, la extremidad inferior se
lleva a su nueva barrera de resistencia y la
presin del codo se aplica nuevamente.
El proceso se repite hasta que no se obtiene mas
ganancia. (mejora en la flexibilidad) .

Tratamiento TEM del Piriforme


Mtodo A. Recostado

El paciente deber estar recostado, cerca del


borde de la mesa, el lado afectado en la parte
alta, ambas piernas flexionadas en la cadera y la
rodilla.
El terapeuta de pie de cara al paciente en el
nivel de la cadera.
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Figura 3.22 Una combinacin de compresin


isqumica (presin del codo) y el tratamiento TEM
en posicin recostada del piriforme. La presin es
alternada con contracciones isqumicas/estiramiento
del musculo hasta que no se obtiene mas ganancia.

Figura 3.21 bis Tratamiento TEM del piriforme con


flexin completa de la cadera y rotado
externamente.

Mtodo D: Tratamiento TEM del


Piriforme

Se adopta la posicin ilustrada en la Fig.3.21.


La cadera se flexiona mas all de 60 y la cadera
rotada externamente completamente hacia su
barrera. Llevando la rodilla hacia el pecho.
El paciente intenta usando mnimo esfuerzode rotar internamente la cadera contra la
resistencia del terapeuta.
Siguiendo a esto se flexiona aun mas la cadera y
se rota externamente adicionalmente llevando
la rodilla hacia el pecho y retenida ah por 30
segundos (estirando el piriforme), antes de
repetir la secuencia.

Cuadro 3.6 Notas sobre el piriforme

La funcin de rotacin externa de la cadera por


el piriforme ocurre cuando el ngulo de la
flexin de la cadera es de 60 o menos. Una vez
que el ngulo es mayor que 60 la funcin del
piriforme cambia, tal que se convierte en un
rotador interno de la cadera. Las implicaciones
de esto se ven en las figs. 3.19 y 3.21
Este musculo postural, como todos los dems, el
cual tiene un tipo predominante de fibras tipo I,
se acortara si se estresa. En el caso del
piriforme, el efecto de acortamiento es
incrementar su dimetro y debido a su
localizacin esto permitir una presin directa
ser ejercida sobre el nervio citico, el cual pasa
bajo el en el 80% de las personas. En el 20% de
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las personas el nervio pasa a travs del musculo


tal que su contraccin producir una
estrangulacin del nervio citico.

Adems, el nervio pudendo y los vasos


sanguneos de la arteria iliaca interna, tambin
como el nervio perineal, el nervio cutneo
femoral posterior y los nervios de los rotadores
de la cadera, todos pueden ser afectados.
Si hay dolor del citico asociado con la cortedad
del piriforme, entonces sobre la pierna estirada
elevndose, lo cual reproduce el dolor, la
rotacin externa de la cadera deber aliviarlo,
dado que esto afloja el piriforme. Esta clave,
puede, sin embargo, solo aplicarse a un cierto
grado si el individuo es uno de quines el
nervio citico realmente pasa a travs del
musculo.
Los efectos pueden ser circulatorios,
neurolgicos y funcionales, induciendo dolor y
parestesia de la extremidad afectada tambin
como alteraciones a la funcin plvica y
lumbar.
El diagnostico usualmente depende de la
ausencia de factores espinales causantes y la
distribucin de los sntomas desde le sacro hasta
la articulacin de la cadera, sobre la regin del
glteo y hacia abajo al espacio poplteo. La
palpacin del tendn del piriforme afectado,
cerca de la cabeza del trocnter, provocara
dolor y la pierna afectada probablemente ser
rotada externamente.
El sndrome del musculo piriforme esta
frecuentemente caracterizado por sntomas
bizarros que pueden parecer no relacionados.
Una queja caracterstica es un dolor persistente,
severo, radiando la baja espalda extendindose
desde le saro hasta la articulacin de la cadera,
sobre la regin del glteo y la porcin de la
pierna superior, hasta el espacio poplteo. En los
casos mas severos el paciente ser incapaz de
recostarse o parase confortablemente, y los
cambios de posicin no aliviaran el dolor.
Intenso dolor ocurrir cuando el paciente se
sienta o se coloca en cuclillas pues este tipo de
movimiento requiere de rotacin externa de la
pierna superior y flexin en la rodilla.
La compresin del nervio pudendo y los vasos
sanguneos los cuales pasan a travs del gran
foramen del citico y re entran en la pelvis va
el foramen menor del citico es posible debido a
la contractura del piriforme. Dado que la
rotacin externa de las caderas en las mujeres
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es requerida para el coito, el dolor que ocurre


durante este podra relacionarse a la circulacin
afectada inducida por la disfuncin del
piriforme. Esto podra tambin ser una base para
la impotencia del hombre. Vea tambin cuadro
3.7.
La participacin del Piriforme usualmente se
relacin a un patrn de dolor el cual incluye:
-dolor cerca del trocnter
-dolor en el rea inguinal
-sensibilidad local sobre la insercin atrs del
trocnter
-dolor en la articulacin sacro iliaca en el lado
opuesto
-pie rotado externamente sobre el mismo lado
-dolor que no se alivia por la mayor parte de
posiciones con el caminar o estar de pie siendo
las mas fciles
-limitacin de la rotacin interna de la pierna la
cual produce dolor cerca de la cadera
-pierna acortada sobre el lado afectado.

Cuadro 3.7 Msculos trabajando y


en descanso

Richards nos recuerda que un msculo


trabajando movilizara hasta 10 veces la
cantidad de sangre movilizada por un msculo
en descanso. Seala que el enlace entre la
circulacin plvica y lumbar, las arterias
isquiticas y gluteales y la posibilidad de que
esto permita la regulacin de 2400 metros
cuadrados de capilares mediante el uso de
bombeo repetitivo de estos msculos
incluyendo el piriforme.
El uso teraputico de este conocimiento, hace al
paciente realizar repetidamente la contraccin
de ambos piriformes contra la resistencia. El
paciente supino, las rodillas flexionadas, los
pies sobre la mesa; el terapeuta resiste su
esfuerzo para abducir sus rodillas flexionadas,

usando un enfoque de energa muscular pulsada


(mtodo de Ruddy) en el cual dos
contracciones/pulsacin resistidas
isomtricamente por segundo son introducidas
por tanto como sea posible (un minuto parece
muy largo haciendo esto).

Cuadro 3.8 Notas sobre el Cuadrado


Lumbar

El cuadrado lumbar esta involucrado en los


siguientes roles:
El cuadrado lumbar es significativo de ser un
estabilizador en los movimientos de la espina
lumbar, mientras aprieta o ajusta tambin.
Parece como que el musculo puede actuar
funcionalmente diferente en sus porciones
medial y lateral, con la porcin medial siendo
mas activa como un estabilizador de la espina
lumbar, y la lateral mas activa como un
movilizador. Tal subdivisin es vista en otros
msculos, por ejemplo el glteo medio, donde
las fibras posteriores estn mas involucradas
posturalmente; el oblicuo interno, donde las
fibras posteriores atndose a la espina lateral
son consideradas estabilizadores; el oblicuo
externo, donde las fibras laterales trabajan
durante la flexin en paralelo al recto del
abdomen.
Janda (1983) observa que, cuando el paciente
esta de costado, cuando la espina lumbar
parece derecha, con movimiento compensatorio
ocurriendo solo desde la regin toraco-lumbar
hacia arriba, la tensin del cuadrado lumbar
puede ser sospechada. Esta espina lumbar
completa involucra fibras desde una restriccin
segmental la cual probablemente involucrara
solo una parte de la espina lumbar.
Las Fibras del Cuadrado lumbar se mezclan con
el diafragma(como lo hacen las del psoas), lo
cual hace su participacin posible en la
disfuncin respiratoria dado que juega un papel
en la exhalacin, a la vez esta mezcla y por su
insercin en la costilla 12.
El acortamiento del Cuadrado Lumbar, o la
presencia de puntos gatillo, puede resultar en
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dolor en las costillas inferiores y a lo largo de la


cresta iliaca si las fibras laterales estn
afectadas.
El acortamiento de las fibras mediales, o la
presencia de puntos gatillo, pueden producir
dolor en la articulacin sacro iliaca y el glteo.
La contraccin bilateral produce extensin y la
contraccin unilateral produce extensin y
flexin lateral del mismo lado.
La importante regin de transicin, la juncin
Lumbodorsal, es la nica en la espina en la cual
se renen dos estructuras mviles, y resulta
disfuncin en atencin de la calidad del
movimiento entre estas estructuras (superior e
inferior dorsal y espina lumbar). En la
disfuncin hay usualmente un grado de espasmo
o rigidez en los msculos los cuales estabilizan
la regin, notablemente; el psoas y el rector de
la espina de la regin toracolumbar, tambin
como el cuadrado lumbar y el recto del
abdomen.
Es posible un diagnostico diferencial
sintomtico de la participacin muscular en la
juncin toracolumbar como sigue:
La participacin del psoas usualmente

desencadena dolor abdominal si es severo y


produce flexin en la cadera y la postura tpica
antalgesica de lumbago.
La participacin del erector de la espina produce
dolor de la baja espalda en su final caudal de
insercin y dolor nter escapular en su insercin
torcica (hasta el nivel torcico medio).
La participacin del cuadrado lumbar causa
dolor lumbar y dolor en la insercin de la cresta
iliaca y las costillas inferiores.
La contraccin del recto del abdomen puede
imitar el dolor abdominal y resultar en dolor en
las inserciones en la snfisis pbica y le proceso
xifoides, tambin flexin hacia delante del
tronco y habilidad restringida para extender la
espina.
Rara vez hay dolor en el sitio de la lesin en la
disfuncin de la juncin toracolumbar. Lewit
(1992) seala que aun si un numero de estos
msculos estn implicados, es rara vez
necesario , usar mtodos PIR, para tratar a todos
de una vez, conforme los msculos mas
involucrados son estirados y normalizados, as
los otros comenzaran a normalizarse
automticamente.

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7. Evaluacin y tratamiento del


Cuadrado Lumbar (10)
Vea tambin cuadro 3.8
Prueba A del Cuadrado Lumbar
(Fig. 3.23 tambin Fig. 3.11 A, B)

El paciente esta recostado de lado y se le pide


llevar el brazo superior sobre la cabeza y agarrar
el borde del tope de la mesa, abriendo el rea
lumbar.
El terapeuta de pie frente a la espalda del
paciente, tiene fcil acceso a palpar el borde
lateral del Cuadrado Lumbar un sitio de un
punto gatillo mayor- con la mano ceflica.

La actividad del cuadrado es probada (palpada)


con la mano ceflica conforme la pierna es
abducida, mientras tambin palpa el glteo
medio (y TFL) con la mano caudal.
Si los msculos actan simultneamente, o si el
cuadrado enciende primero, entonces esta
estresado, probablemente corto, y se beneficiar
con el estiramiento.
Cuando la pierna del paciente recostado es
abducida, y la mano palpando siente que el
cuadrado llega a estar activamente involucrado
en el proceso antes de que la pierna alcance al
menos 25 de elevacin, entonces el cuadrado
esta probablemente sobre activo.
Si el cuadrado ha estado sobre activo por alguna
longitud de tiempo entonces es casi cierto que
esta hipertnico y corto, y se asume la necesidad
de la TEM.
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Figura 3.23 Evaluacin por palpacin de la sobre


actividad del cuadrado lumbar. El msculo es
palpado, como el glteo medio, durante la
abduccin de la pierna. La secuencia correcta de
encendido debiera ser glteos, seguido en
alrededor de 25 de elevacin por el cuadrado. Si
hay una accin inmediata de agarre por el cuadrado
lumbar, esto indica sobre actividad, y entonces
estrs, as que puede asumirse que hay
acortamiento.

Mtodo A. TEM para acortamiento


en el Cuadrado Lumbar (Fig. 3.24)
Banana

El paciente yace supino con los pies cruzados en


los tobillos (el lado a ser tratado cruzado bajo la
pierna del lado no tratado).
El paciente esta arreglado en una ligera flexin
lateral, lejos del lado a ser tratado, tal que la
pelvis esta hacia este lado, y los pies y la cabeza
lejos de este lado (forma banana).
Conforme esta flexin lateral se logra el
cuadrado lumbar afectado puede ser palpado tal
que la barrera es correctamente identificada.
Los talones del paciente se colocan justo fuera
del lado de la mesa, anclando las extremidades
inferiores y la pelvis.
El paciente coloca el brazo del lado a ser tratado
atrs de su cuello conforme el terapeuta, de pie
sobre el lado opuesto, desliza su mano ceflica
bajo los hombros del paciente para asir la axila
del lado a ser tratado.

El paciente agarra el brazo ceflico del terapeuta


en el codo, con la mano del lado tratado,
haciendo el contacto mas seguro.
La mano del paciente del lado no tratado deber
estar entrelazada con la mano ceflica del
terapeuta.
El codo del paciente del lado tratado deber, en
esta etapa, estar dirigido superiormente.
La mano caudal del terapeuta esta colocada
firmemente sobre la espina iliaca anterior
superior, sobre el lado tratado.
Se le instruye al paciente a flexionarse
lateralmente muy ligeramente hacia el lado
tratado.
Esto deber producir una contraccin isomtrica
en el cuadrado lumbar sobre el lado a ser
tratado.
Despus de 7 segundos se le solicita al paciente
relajarse completamente, y luego flexionarse
hacia el lado no tratado, conforme el terapeuta
simultneamente transfiere su peso corporal
desde la pierna ceflica hacia la pierna caudal y
se inclina hacia atrs ligeramente, a fin de
flexionar lateralmente al paciente.
Esto estira efectivamente el cuadrado lumbar. El
estiramiento es sostenido por 30 segundos ,
permitiendo un alargamiento de la musculatura
acortada en la regin.
Repita como sea necesario.

Figura 3.24 Tratamiento TEM del Cuadrado


Lumbar utilizando la posicin banana.

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Mtodo B. TEM en posicin de


costado lateral para el Cuadrado
Lumbar (Fig. 3.25)

El terapeuta de pie atrs del paciente recostado


lateralmente, en el nivel de la cintura.
El paciente tiene el brazo de arriba extendido
sobre la cabeza para agarrar firmemente el tope
final de la mesa y, sobre una inhalacin, abducir
la pierna de arriba hasta que el terapeuta palpa
la actividad del cuadrado lumbar (elevacin
alrededor de 30 usualmente).
El paciente sostiene la pierna (y si es apropiado
la respiracin) isomtricamente en esta manera,
permitiendo a la gravedad proveer la resistencia.
Despus de 10 segundos de contraccin, el
paciente permitir que la pierna caiga hacia el
piso, ligeramente atrs de el sobre la parte
trasera de la mesa.
El terapeuta se si9enta ahorcajadas de esta
pierna (para estabilizar la posicin) y, acunando
la pelvis con ambas manos (los dedos
entrelazados sobre la cresta ilaca), se inclina
hacia atrs para sacar todo lo suelto de los
tejidos blandos, incluyendo el cuadrado lumbar,
liberando la pelvis lejos de las costillas
inferiores, durante una exhalacin.
Este estiramiento deber ser sostenido por entre
10 y 30 segundos.
El mtodo ser mas exitoso si el paciente esta
agarrando el borde del tope de la mesa, as
proveyendo un punto fijo desde el cual el
terapeuta puede inducir el estiramiento (vea Fig.
3.25).
La contraccin seguida por el estiramiento se
repite una o dos veces mas con la pierna elevada
en frente del tronco, y una o dos veces mas con
la pierna elevada atrs del tronco a fin de
activar, y subsecuentemente estirar las diferente
fibras del cuadrado lumbar. Esto pide al
terapeuta de cambiar su posicin desde atrs
hasta el frente de la mesa para mejores
resultados.
Cuando la pierna cuelga hacia atrs del tronco
las fibras largas del msculo son las
principalmente afectadas; y cuando la pierna
cuelga hacia delante del cuerpo las fibras
diagonales son las principalmente involucradas.

La direccin del estiramiento deber ser variado


tal que este siempre en la misma direccin como
del eje largo de la pierna abducida.

Figura 3.25 Tratamiento TEM del cuadrado lumbar.


Note que es importante despus de la contraccin
isomtrica (pierna elevada sostenida) que el
msculo sea liberado hacia el estiramiento, evitando
cualquier resistencia defensiva o protectora la cual
el movimiento sbito podra producir. Por esta
razn, el peso del cuerpo mas que la fuerza del
brazo deber ser usado para aplicar la traccin.

Mtodo C. TEM inducida por la


gravedad para el Cuadrado Lumbar
(Fig. 3.25 A-C)

El paciente de pie, piernas aparte, flexionndose


lateralmente.
El paciente inhala y ligeramente eleva el tronco
(unos pocos centmetros) al mismo tiempo como
mirando lejos del lado al cual se esta
flexionando.
En la exhalacin, la flexin lateral es permitida
de ir mas lejos hacia el limite elstico, mientras
el paciente mira hacia el piso, en la direccin del
lado de la flexin. Cuidar de no flexionarse
ligeramente hacia delante o hacia atrs.
Esta secuencia es repetida un numero de veces

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Figura 3.25 A-C

8. Evaluacin y tratamiento del


Pectoral mayor (11) y el Dorsal
ancho

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Tratamiento de Articulaciones con TEM

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