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DIAGNSTICO DE

ENFERMERA

Dolor
agudo
(00132) r/c agente
lesivo trmico s/a
quemaduras de II
grado
en
trax
anterior y abdomen
m/p, Pulso: 110x,
R: 30 x, irregular y
superficial,
P.A:
130/85
mmHg,
conductas
expresivas:
llora,
arruga la frente, se
muerde los labios y
expresiones
verbales:
siento
mucho dolor que lo
clasifica
en la
escala del 0 al 10.

OBJETIVOS

La
Sra.
R.A
manifiesta
disminucin de la
intensidad del dolor
en el rea quemada
progresivamente
hasta desaparecer,
al trmino del turno

CRITERIOS DE
RESULATADO

La persona:

disminuye el
dolor en 4 en la
escala del 0 al
10
progresivamente.
restablece su
Pulso: 60 80 x
P.A= 100/60
mmHg, R= 12
16 x al cabo de
6 horas.
Presenta
expresin facial
relajada, despus

INTERVENCIONES/
ACCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO
CIENTFICO

ADMINISTRACION DE
ANALGSICOS (2210)
Utilizacin de agentes
farmacolgicos para
disminuir o eliminar el
dolor.
Se le administra
al
paciente
analgsico
prescrito por el
mdico
segn
dosis y va.

La
administracin
del
analgsico
ayudara
a
la
persona a aliviar el
mximo alivio del
dolor.

Evaluar la eficacia
del analgsico a
intervalos
regulares despus

Es un proceso q
nos
permite
comprobar
la
eficacia de la

del alivio del


dolor.

Recupera la
integridad
cutnea del trax
y abdomen al
trmino de 2
meses.

de
cada
intervencin.

Observar en la
persona
expresiones
no
verbales de dolor.

Controlar
los
signos
vitales
antes y despus
de
la
administracin de
los
analgsicos
segn protocolo
de la institucin.

MANEJO DEL DOLOR


(1400)
Alivio
del
dolor
o

analgesia con el
fin
de
mantenerla
o
modificar.
Las expresiones
no verbales de
dolor manifiestan
en la
persona
el
grado
de
intensidad
y
frecuencia.
Controlar
los
signos
vitales
permite controlar
la evolucin del
paciente.

disminucin del dolor a


un nivel de tolerancia
que sea aceptable para
el paciente.

Proporcionar
informacin
acerca
del dolor tales como
la causa, el tiempo
que durar y las
incomodidades que
se esperan debido a
los tratamientos.

Al
proporcionar
informacin del dolor
a la persona se
sentir en confianza,
disminuir
su
ansiedad y lograra
una sensacin de
relajacin,
permitiendo as la
colaboracin de la
misma
en
el
tratamiento.

Disminuir o eliminar
disminuir
o
los
factores
que Al
eliminar los factores
precipiten
o
que
pueden
aumenten
la
desencadenar
o
experiencia del dolor

(falta
conocimientos)

de

aumentar el dolor,
nos permitir facilitar
el programa global
del tratamiento del
dolor.

Ensear el uso de
tcnicas
no
farmacolgicas
Al ensear el uso de
(relajacin,
tcnicas
no
visualizacin,
farmacolgicas,
es
musicoterapia,
decir medidas no
distraccin y masajes)
invasoras de alivio
antes, despus y, si
del
dolor
puede
es posible, durante las
aumentar
la
actividades dolorosas,
liberacin
de
antes que aparezca o
endorfinas
y
aumente el dolor.
potenciar el efecto
teraputico de los
medicamentos para
el alivio del dolor.
Considerar
las
influencias culturales

sobre
la respuesta El
considerar
las
del dolor.
influencias culturales
en la respuesta del
dolor, influye ya que
cada
persona
experimenta
y
expresa el dolor de
manera
individual
empleando diversas
tcnicas
de
adaptacin
Animar al paciente a
socioculturales
vigilar
su
propio
dolor y a intervenir
en consecuencia.

Evaluar
la
eficacia de las
medidas de alivio
del dolor a travs
de una valoracin
constante de la
experiencia

Al
animar
a
la
persona a vigilar su
propio dolor permite
considerar
la
capacidad
y
disposicin
de
la
persona a participar
en las medidas de
alivio del dolor.

dolorosa.

Al valorar la eficacia
de las medidas de
alivio
del
dolor
ayudara a prevenir
signos y sntomas de
efectos indeseados,
realizando los ajustes
necesarios para un
tratamiento
eficaz
del dolor.

TERAPIA
DE
RELAJACION
SIMPLE(6040)
Uso de tcnicas para
favorecer e inducir la
relajacin con objeto
de disminuir los signos
y sntomas indeseables
como
dolor,
tensin
muscular o ansiedad.

Crear
ambiente

un

tranquilo,
sin El crear un ambiente
interrupciones,
tranquilo
trae
con luces tenues
consigo comodidad y
y
una
promueve
una
temperatura
atmosfera agradable
confortable, si es
permitiendo
a
la
posible.
persona
que se
centre
en
las
tcnicas
de
relajacin, en lugar
de las sensaciones de
dolor.
Evaluar
la
disposicin y la
capacidad de la
persona
para
participar de las
terapias as como
El evaluar
a la
las preferencias y
persona permite no
experiencias
realizar
estrategias
anteriores.
adversas y de esta
manera brindarle una
relajacin confortable

Mostrar
y

practicar tcnicas
en el alivio del dolor.
de relajacin con
el
paciente
como(respiracion
es profundas , El ensear tcnicas
masajes )
de relajacin permite
el sueo y
la
sedacin para un
mayor
alivio
del
Reconocer
el
dolor.
esfuerzo de la persona
reconocer
el
ante la ejecucin de El
las
tcnicas
de
esfuerzo
de
la
relajacin.
persona crea en ella
la preocupacin por
parte del profesional
de enfermera y de
esta manera se le
hace
conocer
resultados positivos
de su tratamiento.

I.

VALORACIN

NECESIDAD

DATOS SIGNIFICATIVOS

Presenta quemaduras de II grado en el trax

anterior y abdomen.
Llorando refiere:hace 10 minutos 10 minutos

aproximadamente en forma accidental al


momento de querer bajar una olla de avena
hirviendo sta cay sobre su cuerpo.
EVITACION
DEL
DOLOR

Piel de aspecto rosado y con ampollas.


Hace gestos de dolor: arruga la frente y se

muerde los labios.


Refiere siento mucho dolor que lo clasifica de 8

en la escala de 0 a 10.
Pulso = 110 x, rtmico, +3
Respiracin = 30 x, irregular, superficial.
P A = 130/85 mm Hg

1.1.- ORGANIZACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS:

1.2.- VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS:


NECESIDAD

Hace gestos de dolor: arruga la


frente y se muerde los labios.

DATOS SIGNIFICATIVOS

Mascara facial.

Refiere siento mucho dolor ,que Informe verbal e informe codificado.


lo clasifica de 8 en la escala de 0
a 10.
Respuestas autnomas:
Pulso = 110 x, rtmico, +3
Cambios en el pulso.
Respiracin = 30 x, irregular,
Cambios en la respiracin.
superficial.
P A = 130/85 mm Hg
Cambios de la presin arterial.

FACTOR RELACIONADO SEGN


LA PERSONA

FACTOR RELACIONADO SEGN LA


NANDA

Presenta quemaduras de II grado


en el trax anterior y abdomen.
Llorando refiere:hace 10
Agentes lesivos fsicos.
minutos 10 minutos
aproximadamente en forma
accidental al momento de querer
bajar una olla de avena hirviendo
sta cay sobre su cuerpo.
Piel de aspecto rosado y con
ampollas.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS


El ser humano es un ser homeosttico, donde su organismo esta expuesto a ciertos
desequilibrios internos que el mismo regula, pero hay ciertas circunstancias que lo
llevan a presentar comportamientos de proteccin ante cualquier lesin que le
genere malestar, es por ello que la necesidad de evitacin de dolor es indispensable
para mantener la integridad y bienestar de la persona.
La necesidad de evitacin de dolor es una necesidad de supervivencia del ser
humano, altamente subjetiva e individual, y es uno de los mecanismos de defensa
del organismo y que indica que existe un problema.
El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interaccin entre el sistema
de analgesia del cuerpo y la transmisin e interpretacin de estmulos por el sistema
nervioso.
El sistema nervioso perifrico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas
para detectar la lesin tisular y evocar la sensacin de contacto, calor, dolor, frio y
presin. Los receptores que transmiten la sensacin de dolor reciben el nombre de
nociceptores, los cuales se excitan por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos.
La percepcin del dolor o nocicepcin desarrolla cuatro procesos que son la
transduccin, durante esta fase los estmulos nocivos, desencadenan la liberacin
de mediadores bioqumicos (prostaglandinas, bradicininas, histaminas, etc.) que
sensibilizan a los nociceptores; la transmisin, va a ser el proceso donde el impulso
nervioso viaja desde las fibras del nervio perifrico a la mdula espinal, despus se
transmite de la mdula espinal y se da el ascenso a travs de los haces
espinotalmicos al tronco enceflico y al tlamo; por ltimo se transmiten las seales
entre el tlamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepcin del
dolor; dando paso al tercer proceso: la percepcin del dolor, que se da cuando la
persona adquiere conciencia del dolor; la ltima fase es la modulacin, y se produce
cuando las neuronas del tronco enceflico envan seales hacia el asta posterior de
la mdula espinal, para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos).
En el caso de la seora R.A se ve afectada la necesidad de evitacin del dolor,
refiriendo:siento mucho dolor que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10,
manifiesta gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.

El dolor percibido por la seora de intensidad 8, segn la escala de valoracin


numrica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es
codificado como dolor muy intenso. El cual es producto de las quemaduras que se
han producido en la seora R.A que refiere:al momento de querer bajar una olla de
avena hirviendo esta se cay sobre mi cuerpo.
La piel es el rgano ms grande del cuerpo humano y acta como barrera protectora
que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a
mantener ntegras sus estructuras internas, al tiempo que acta como sistema de
comunicacin con el entorno. La persona experimenta dolor en la regin anterior del
trax y abdomen, debido a la alteracin de la integridad cutnea, a causa de
quemaduras.
Una quemadura es un tipo de lesin en la piel causada por diversos factores.
Un tipo de quemaduras son las quemaduras trmicas, que se producen por el
contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas
temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como
quemaduras de primer, segundo, tercer y cuarto grado.
Segn el diagnostico mdico la seora presenta quemaduras de II grado en trax
anterior y abdomen.
Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel, y daan la
segunda, la dermis. A estas se las puede llamar como drmica o flictena. Y puede
manifestarse por fuerte enrojecimiento de la piel, dolor y ampollas (Flictenas), que
claramente se observa en la persona, presentando la piel de aspecto rosado y con
ampollas.
Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis, mayores que
las vesculas, de contenido seroso o hemorrgico, pero que puede ser
ocasionalmente de pus. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis, de
la capa crnea o precornea o de la capa malpighiana. El lquido del cual est
formada proviene generalmente de los vasos sanguneos daados en la lesin (en
este caso por quemadura), los cuales tienen aumentada su permeabilidad,

permitiendo la salida del plasma, y a veces hemates hasta los tejidos adyacentes;
al acumularse el lquido, se van separando las capas de la piel, formndose una
cavidad. Suelen tener forma circular y alrededor de 0.5-1 cm de dimetro.
Este dolor provocado, clasificado segn su duracin, es un dolor agudo, ya que solo
durar, lo que tarde el periodo de recuperacin. La NANDA lo define como:
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular
real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier
intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior
a 6 meses. La trasmisin de los impulsos se da a travs de las fibras de tipo A en
respuesta, liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conduccin rpida A
delta hacia la mdula espinal, y hacen sinapsis en las lminas I y V del cuerno
posterior con la segunda neurona y llegando al tlamo lateral, donde la tercera
neurona se proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral, provocando un
Incremento de secrecin de las glndulas sudorparas y de la tensin muscular.
Puede haber aumento de la presin sangunea, dilatacin de las pupilas e
intensificacin de la frecuencia respiratoria; pero tambien se trasmiten la via neo
espinotalamica, la cual recibe una informacin ms exacta y definida del sitio de
donde proviene el dolor.
Durante el proceso dolor, es estimulado el sistema nervioso simptico; el cual emite
respuestas como: aumento del pulso, de la frecuencia cardiaca y elevacin de la
presion arterial.
Por lo que en la seora R.A se evidencia: una pulsacin aumentada de 110x,
rtmico. +3; R: 30x, irregular, superficial y una P.A: 130/85 mmHg.
As mismo la seora llorando refiere Dios mo porque me has abandonado. El
llanto es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio
emocional, debido al accidente que ha sufrido.
El dolor representa un peligro tanto fisiolgico como psicolgico para la salud y
recuperacin. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona, dirigir todas sus
actividades y hasta cambiar su vida.

Es por esto que el dolor requiere de atencin y tratamiento inmediatos. De lo


contrario, podra presentarse dficit de lquidos, ya que una quemadura lesiona la
capa protectora de la piel: stratum corneum, aumentando las prdidas de agua
insensible por la piel. Riesgo a infecciones por la alteracin de la integridad cutnea,
riesgos de sufrir shock neurgeno.
As tambin transtornos en la movilidad, transtornos del sueo, alteracin de la
situacin emocional: desesperanza, estrs, ansiedad.
Por lo que despus de hacer este anlisis se concluye que la seora R.A presenta:
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos trmicos s/a quemaduras de segundo grado
en trax anterior y abdomen m/p refiere siento mucho dolor y lo clasifica de 8 en la
escala del 0 al 10, arruga la frente y muerde los labios, llanto, pulso: 110x, +3, F.R.:
30x, irregular, superficial, P.A: 130/85 mmHg.

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