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3- Disfuncin del esqueleto o las articulaciones: DISPLASIA CONGENITA

DE CADERA: Evaluacin diagnostica, tratamiento, consideraciones de


enfermera, atencin al nio con dispositivos de reduccin.Aleja
DEFINICIN
La displasia en el desarrollo de la cadera atpica (DDC), anteriormente conocida como
luxacin congnita de cadera, integra anormalidades anatmicas que afectan la articulacin
coxofemoral del ni@ incluyendo el borde normal del acetbulo (displasia) y mala posicin
de la cabeza femoral, causando desde subluxacin hasta una luxacin, afectando el
desarrollo de la cadera durante los periodos embriolgico, fetal o infantil. (Noordin S et al.
2010)
Frecuentemente se puede acompaar de otras malformaciones congnitas, en este caso se le
denomina DDC teratolgica, la cual tiene una evolucin y tratamiento diferente a la DDC
tpica. (Noordin S et al. 2010)
EVALUACIN DIAGNSTICA.
La anamnesis puede ser til para identificar a los nios con riesgo alto. Luego de la
exploracin, con el nio colocado en una superficie firme en un ambiente clido, sin ruidos,
con el nio relajado despus de haber comido y las manos del explorador calientes es
posible llevar a cabo la exploracin de la cadera. De esta manera es posible, en etapa
neonatal, hacer el diagnstico en la mitad de los casos con las maniobras particulares en
exploracin fsica de los nios, la aplicacin sistemtica de estas maniobras ha disminuido
de manera importante la frecuencia de las secuelas debidas a un diagnstico tardo de este
problema.
La exploracin en los primeros meses de vida debe incluir las siguientes maniobras:
Signo de Galeazzi: Presente hasta los 11 meses de edad, es un acortamiento aparente de
una extremidad con desigualdad del nivel de rodillas cuando se unen los pies del nio
colocado en decbito supino sobre la mesa de exploracin, con las caderas y rodillas
flexionadas. Indica desplazamiento proximal de la cabeza femoral, pero no est presente en
una afectacin bilateral (Figura 1).

Pliegues: Colocando a los nios en decbito supino, la asimetra de los pliegues glteos y
de los muslos o en las nias, la desviacin de la vulva aparece en un 12% de los casos y se
mantiene hasta el tercer mes. Estos signos son de menor valor diagnstico, ya que en menos
de la mitad de los casos se puede encontrar que la cadera es luxable.
Signo de pistn: Este signo es el que comnmente se encuentra en los lactantes. Es
positivo cuando al nio, colocado en decbito dorsal se le tracciona el miembro inferior en
sentido distal y ste se desplaza con facilidad, pero al soltarlo vuelve a la posicin que tena
antes de esta maniobra: repetido varias veces este procedimiento da la idea de un pistn
funcionando.
Maniobra de Ortolani: Con esta maniobra se pretende comprobar la reduccin de una
cadera previamente luxada. Se debe hacer con el nio en decbito supino, relajado y
flexionando las caderas y rodillas 90 grados, fijado el muslo con el dedo pulgar, mientras el
segundo y tercer dedo fijan el relieve del trocnter. Luego se abduce el muslo y se estira,
presionando el trocnter hacia adentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxacin se
escucha un click y se puede ver cmo resalta el muslo que se tracciona. Esta maniobra
traduce luxacin de cadera (Figura 2).

Maniobra de Barlow: Comprueba lo luxable de una cadera reducida. El nio se coloca


en decbito supino con las caderas en abduccin a 45 grados. Mientras una cadera fija la
pelvis y la otra se moviliza, suavemente en aduccin y abduccin, tratando de deslizarla

sobre el borde acetabular, pretendiendo luxarla al aducirla al empujar con el pulgar el cuello
del fmur hacia fuera y atrs, mediante presin axial sobre la difisis para luego reducirla
en abduccin (Figura 3)

Tras el periodo neonatal las maniobras de Ortolani y Barlow ya no deben realizarse por su
baja sensibilidad y a partir del primer mes estn contraindicadas por su riesgo de producir
necrosis asptica de cabeza femoral.
En la exploracin, a partir del inicio de la marcha los signos de Galeazzi y la asimetra de
los pliegues de las extremidades y de los genitales, si ambas caderas estn afectadas se
observa un ensanchamiento del perineo por el desplazamiento de la cadera.
Signo de Lloyd Roberts: A causa de la dismetra de la cadera el nio apoya el pie plano
del lado luxado, mientras el lado contralateral flexiona la rodilla
Prueba de Trendelenburg: Con el nio en bipedestacin, al pedirle que se mantenga
apoyado sobre el lado afectado usando un apoyo extra (ej. mano), debe colocarse al mismo
lado. Despus debe elevar la pierna no afectada doblando la rodilla. Luego, provocando la
inclinacin de la pelvis, cuando normalmente se eleva la nalga del lado que no se apoya, si
la pelvis cae por debajo de una lnea horizontal o no se puede mantener estable por 30
segundos la prueba es positiva indicando insuficiencia de los abductores de la cadera. Se
debe tomar con reserva el resultado cuando hay dolor, falta de cooperacin del nio, mal
equilibrio y en nios menores de cuatro aos.
Estudios imagenolgicos.

Radiologa. El estudio radiolgico, examen morfolgico y esttico, no permiten


observar las alteraciones dinmicas que ocurren inicialmente al verse afectadas
las estructuras cartilaginosas y ligamentosas. Los primeros cambios en las
estructuras seas acontecen despus de las cuatro a seis semanas de que se
manifiesta la laxitud articular. Por eso su mayor sensibilidad para el diagnstico
de esta anomala es despus de que el nio tiene dos meses de edad. Tiene la
ventaja de ser un examen sencillo, seguro para el paciente, econmico y

accesible en cualquier centro hospitalario. La imagen normal de la articulacin


en la que el ngulo medial del cuello femoral se sita en el cuadrante inferior y
medio, se encuentra alterado; se le encuentra en el rea inferior y lateral, lo que
identificara una subluxacin, de encontrarse en la parte superior externa sera
una displasia de cadera

Ultrasonografa. Es el estudio que se recomienda en los primeros meses de


vida, permite con mayor claridad visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el
acetbulo; es decir, la estabilidad articular y la morfologa acetabular. Las
caderas se estudian de forma dinmica (Figura 5) y la sensibilidad de este
procedimiento de diagnstico es del 100%. Infortunadamente el equipo no es
accesible a todas las instituciones de salud y requiere de personal capacitado y
con experiencia, tanto para hacer el estudio como para interpretar las imgenes.
En el primer mes de vida no descarta la posibilidad de que despus pueda
encontrarse una displasia de la cadera, por lo que en nios a riesgo por los
factores predisponentes ya mencionados, un examen fsico anormal y el
ultrasonido normal antes del primer mes de vida es recomendable indicar una
radiografa de la pelvis a los 3 meses de edad, de acuerdo a las siguientes pautas:
1. Neonatos con factores de riesgo para la displasia de cadera, pero con
exploracin fsica normal: se har ultrasonido de cadera entre la segunda y
tercera semana de vida.
2. Recin nacidos con o sin factores de riesgo y examen fsico anormal:
ultrasonido de cadera al nacer.
3. Nios recin nacidos sin factores de riesgo y con exploracin fsica normal,
tanto periodo neonatal como en los controles clnicos siguientes: Radiografas
de pelvis a los tres meses.
4. Una indicacin para ultrasonografa es en aquel nio en el que la radiografa
de la pelvis es dudosa o es tcnicamente deficiente en un nio con un examen
fsico normal.

Tomografa axial. Es un examen que expone a los nios a mayor radiacin, por
lo que debe usarse de manera complementaria; es til para obtener una imagen
que delinea mejor la anatoma de la cadera ante las siguientes circunstancias:
*Para comprobar la reduccin despus de la colocacin de una frula de yeso.
*Cuando ha fallado la reduccin hecha inicialmente.
*Si la rigidez de la cadera impide ver una correcta reduccin radiogrfica.
*Para valorar y determinar anteversin o retroversin.

Artrografa. Proporciona informacin que no brinda ningn otro estudio,


permitiendo ver los obstculos que impiden la reduccin cerrada y la
inestabilidad persistente, como el sndrome de abduccin limitada de la cadera o
en caso de necrosis avascular.

TRATAMIENTO.
El tratamiento depende de la edad en que se haga el diagnstico a un nio. Pueden
plantearse de manera general, las siguientes conductas a seguir: 0-6 meses. En esta etapa las
caderas que muestran slo inestabilidad tienen buen pronstico, incluso someter a los nios
a tratamiento. Puede ser suficiente, para corregir el defecto, mantener la cadera en una
posicin estable colocndola en flexin de 90 y en abduccin. De esta forma se consigue
reducir el defecto de la cadera y con ello aminorar la inestabilidad..
En este lapso de vida la cabeza del fmur es particularmente sensible a sufrir una necrosis
avascular, por lo que hay que evitar inmovilizaciones rgidas. El tratamiento consiste en
obtener y conservar una reduccin estable de la cadera. Los recin nacidos poseen un gran
potencial de remodelacin, con slo mantenerlos en la posicin que favorece la reduccin
(flexin y abduccin) se logra un desarrollo ptimo de la articulacin. Cuanto ms

temprano inicie este tratamiento, ms fcil y en menor tiempo se lograrn buenos


resultados. Cabe mencionar que la mitad de los nios con caderas luxables se recuperan
espontneamente pero no se puede saber quines de ellos lo harn, por lo que, como
tratamiento se le deber colocar el arns de Pavlik por tres semanas; de no conseguir la
reduccin de la cadera es necesario hacer una tenotoma de los aductores e inmovilizar al
nio en posicin Salter.
6 meses-1 ao. Estos nios se deben someter a traccin durante tres semanas para
disminuir la retraccin de las partes blandas. En caso de presentar una tensin excesiva
pueden requerir de una tenotoma de aductores. La traccin se retirar al comprobar que la
articulacin se desarrolla correctamente.
1-4 aos. El tratamiento a esta edad es la traccinabduccin por tres semanas o la
tenotoma del msculo psoas y miotoma de los abductores, ya que la deformidad
progresiva requiere de tratamiento quirrgico
Arns de Pavlik. Consiste en una correa torcica, dos correas para los hombros y dos
estribos, quedando las caderas en posicin de flexin por encima de los 90 y abduccin,
permitiendo cierto grado de movimiento y que la cabeza femoral se mueva en el acetbulo,
moldendolo y profundizndolo (Figura 6). Se requieren 3 meses de tratamiento para
obtener resultados. Dentro de las complicaciones de su mal uso es la necrosis avascular,
luxacin inferior de la cadera y parlisis del nervio crural.

Posicin de Salter. Tambin llamada posicin humana y consiste en flexin, rotacin


interna y abduccin a 60, lo que reduce el riesgo de necrosis avascular.

Frula de Tubingen. Permite un control ms c- modo respecto al arns de Pavlik, con el


inconveniente de que se retira con la ropa. Deben evitarse posiciones en abduccin forzada
(posicin de rana o similares).
Adems de los mtodos descritos para mantener las caderas en abduccin, hay otros como
la frula o almohadn de Frejka, frula de Von Rosen y la frula de Craig.
RECOMENDACIONES GENERALES
Tanto para el diagnstico como para el tratamiento, la Academia Americana de Pediatra
(AAP) ha hecho las recomendaciones siguientes:
1. Todo neonato debe ser explorado por un profesional competente entre los 2 y 4 das de
vida y a los 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses de edad, incluyendo en su exploracin el examen de la
cadera.
2. A partir del sexto mes de vida la prueba recomendada para descartar la displasia es la
radiografa.
3. No se recomienda la ultrasonografa, ya que en ella no se puede eliminar la displasia
cotiloidea ulterior.
4. Ante una maniobra de Ortolani o Barlow positiva en un recin nacido se recomienda
derivar al nio a un pediatra ortopedista calificado. No se recomienda hacer ms pruebas de
imagen, ni someterlo a un doble paal.
5. Ante una maniobra de Ortolani o Barlow dudosa se recomienda reevaluarlo dos semanas
despus, si persistiera la duda se remite al ortopedista o se hace un ultrasonido (de ser
negativo solamente seguir bajo el control habitual).
6. Criterios de riesgo para displasia:
Nio nacido por presentacin podlica y sexo femenino: se recomienda un estudio
de ultrasonido a las seis semanas o estudio radiolgico a partir del cuarto mes.
Tener antecedente familiar positivo, en sexo femenino: se le har ultrasonido a las
seis semanas o radiografa al cuarto mes.
En caso de presentacin podlica en un nio del sexo masculino: se acta igual
que el caso anterior, y si hay alguna duda se har un ultrasonido a las 6 semanas.
En nias cabe aadir una re-exploracin a las dos semanas: de ser positiva se debe
remitir a un ortopedista o se le hace un ultrasonido tres semanas despus.
CONSIDERACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA
PROCESO DE ENFERMERIA
Antecedente de displasia de cadera en la madre.
Primiparidad
Presencia de llanto al mudarlo
Examen Fisico
- Simetria de Pliegues inguinales
- Signos de Otolani Barlow
- Abduccin
DX DE ENFERMERIA

Riesgo potencial de alteracin de los componentes de la articulacin coxofemoral R/C


antecedentes familiares de displasia de caderas, limitacin en la abduccin, asimetra de
pliegues inguinales y posible desconocimiento de los padres sobre medidas de prevencin
de displasia luxante de caderas.
Objetivo
- Que la madre adquiera los conocimientos sobre la importancia de la adherencia al
tratamiento, con el fin de prevenir la evolucin progresiva de la malformacin en el
lactante, con la ayuda parcial de la alumna de enfermera en un corto plazo.
Indicadores
- Devolucin de conocimientos por parte de la madre.
- Presencia o ausencia de uso de doble paal (en visita domiciliaria).
Intervenciones
Indicaciones:
- Doble paal las 24 horas del da con pilucho ancho de entre pierna y con ropa
holgada encima.
- Ecografa de caderas.
- Control con mdico.
Educacin:
- Sobre qu es la enfermedad, evolucin, pronstico (con y sin tratamiento) y
objetivos del tratamiento.
- Tipos de tratamiento (preventivo con doble paal; curativo con correas de Pavlik o
doble paal ms cartn).
- Como colocar el paal:
* Medir distancia de hueco a hueco poplteo con nio en abduccin mxima.
* Utilizar 1 paal.
* Doblar paales en 4 3 partes segn medicin.
* Colocar sobre muda afirmado con pilucho tradicional.
Visita domiciliaria en una semana ms para evaluar adhesividad al tratamiento.
CUIDADOS EN PACIENTES CON YESO.
Mantener el yeso limpio y seco
Verifique que no tenga grietas ni roturas
Forre o acolche los bordes del yeso para evitar heridas en la piel, si fuera necesario
No inserte objetos dentro del yeso para rascarse
Utilice en cambio un secador del pelo de aire frio para refrescar la pierna y calmar la
comezn de la piel nunca tire aire tibio o caliente dentro del yeso
No coloque polvos ni lociones dentro del yeso
Cubra el yeso durante las comidas para evitar salpicaduras
Controle que no se introduzcan juguetes u objetos dentro del yeso
Coloque el yeso a una altura superior que la del corazn para disminuir la hinchazn
El nio debe dormir en decbito ventral o dorsal
Estimular la extensin de la rodilla para evitar la retraccin de los msculos de la pierna
Importancia de los controles y adhesin al tratamiento

6----MALFORMACIONES ANORECTALEStratamiento, cuidados de enfermera.Aleja y cris.

evaluacin

diagnostica,

MALFORMACIONES ANORECTALES.
Son la causa ms frecuente de obstruccin intestinal congnita. Forman parte de una
patologa donde el ano no se encuentra en su ubicacin anatmica normal y el tracto
genitourinario frecuentemente se ve afectado.
Evaluacin diagnostica.

Para aclarar cul es el tipo de fstula a las vas urinarias que tiene un paciente, se realiza un
colostograma distal; en los pacientes sin fstula este estudio permite determinar la altura del

recto. En las pacientes con cloaca se realiza una genitografa, con el fin de establecer las
caractersticas y longitud del canal comn, y para identificar la vagina, el tero y el recto.

La radiografa con el nio invertido (invertograma), slo estara indicada en los nios que
no tienen fstulas y se toma con el nio en decbito ventral, entre las 12 y 24 horas de vida,
de tal manera que el aire ya ha alcanzado la parte ms distal del recto.

Deben tomarse radiografas de la pelvis para evaluar el grado de hipoplasia del sacro. No se
debe olvidar que los pacientes con malformaciones anorectales pueden presentar la
asociacin VACTERL (anomalas Vertebrales, Anorectales, Traqueo-esofgicas, Renales y
de las Extremidades).
Tratamiento
La colostoma es urgente por razones obvias en los pacientes sin fstulas, y en los que
tienen fstula a las vas urinarias. En los dems la colostoma puede realizarse en el periodo
neonatal en forma programada. La colostoma debe ser en doble boca (desfuncionalizante)
y a nivel del colon sigmoides proximal con el propsito de dejar suficiente colon distal para
realizar el descenso.

El tratamiento quirrgico inicial del recin nacido con MAR es el siguiente:

A los pacientes que requieren colostoma inicialmente, se les realiza la correccin definitiva
hacia los seis meses de edad, mediante una anorectoplastia sagital posterior (A.R.S.P.), la
cual consiste en incidir sagitalmente el perin y los msculos hasta localizar la bolsa rectal
y la fstula. A rengln seguido el recto se moviliza y se desciende de una manera anatmica
a travs de los msculos para finalmente fijarlo a la huella anal. Durante la ciruga se utiliza
un electroestimulador con el propsito de localizar en forma precisa cada uno de los
msculos y la situacin del neoano. A las dos semanas de realizada la ciruga se inicia un
proceso de dilatacionesdel canal rectoanal para evitar la estenosis. Una vez se obtiene el
calibre adecuado para la edad, se realiza el cierre de la colostoma.
Programa de dilataciones anales
EDAD
DILATADOR DE HEGAR
1-4 MESES
12
4-8
13
8-12
14
1-3 AOS
15
3-12 AOS
16
>12
- Una vez al da por un mes
- Cada tercer da por un mes
- Dos veces por semana por un mes
- Una vez por semana por un mes
- Una vez al mes por tres meses

BIBLIOGRAFIA
La suministrada en el programa
- Gua prctica clnica deteccin de anormalidades congnitas en el Recin nacidoMinisterio de Salud.
- J. CASASO Flores/SERRANO. Ana. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2008
- JOHNSON. Joyce. Enfermera Materno-neonatal. Editorial Manual Moderno.2011.
-ROJAS. Edgar y SARMIENTO. Fernando. Pediatra. Diagnostico y tratamiento.
Universidad Nacional de Colombia.
-RONDEROS, Miguel y PALACIO, Guillermo y otros. Cardiologa peditrica
prctica. Fundacin Cardioinfantil.Bogot. Editorial Distribuna. 2010.
-WILSON. David y otros. Manual de enfermera peditrica de Wong. Sptima edicin.
Editorial Nosby. Elsevier.2009
- www.ins.gov.co
-www.secardioped.es Manual para padres con hijos con cardiopatas congnitas.
Sociedad Espaola de CardiologaPeditrica y Cardiopatas congnitas.