Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Kelompok Kerja Perinatologi

RSAB Harapan Kita
Jakarta

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

PENCATATAN & PELAPORAN :

Informasi tertulis tentang status
dan perkembangan kondisi
kesehatan pasien serta semua
kegiatan askep yang dilakukan
oleh perawat(Fischbach,1991)

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

B. TUJUAN

Menurut Potter & Perry

1985
1.Media komunikasi yang efektif
dalam tim pelayanan kesehatan
2.Sarana pendidikan bagi
mahasiswa

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

3. Pengkajian
4. Evaluasi
5. Penelitian / riset
6. Pengalokasian dana
7. Bahan bukti pertanggung
jawaban dan pertanggung
gugatan pelaksanaan askep
8. Dokumen histori

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

C. KARAKTERISTIK

1.Akurat
2.Ringkas
3.Teliti
4.Terbaru
5.Berurutan sesuai waktu
6.Dipercaya

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Jenis format pencatatan

keperawatan
1. Pengkajian
2. Rencana keperawatan
3. Kolaboratif pathway
4. Catatan perkembangan
5. Flow sheets

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

6. Graphic record
7. Catatan balanced cairan dalam
24 jam
8. Catatan pengobatan
9. Catatan tindakan perawatan
harian
10.Ringkasan pasien pulang-pindah

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

D. METODE
Pencatatan
1.Pedoman
a. Tulis nama klien, ruangan, No. MR,
tanggal dan tahun pada setiap
halaman formulir rekam medik
b. Mudah dibaca. Gunakan tinta warna
hitam atau biru gelap

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

c. Tulis dan catat segera setelah

selesai melakukan asuhan
keperawatan
d. Sistematis, jelas, ringkas dan
mengacu pada respon klien
e. Jika disediakan kolom jangan salah
dalam penempatan di dalam kolom
f. Kolom jangan dibiarkan kosong, beri
tanda jika tidak ada yang ditulis

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

D. METODE

g. Gunakan singkatan yang biasa

dipakai
h. Pencatatan mencakup keadaan
sekarang dan masa lampau
i. Jika terjadi kesalahan, jangan
menghapus atau menutup
dengan TIP EX tetapi coret, tulis
perbaikan diatasnya serta beri
tanda tangan yang merevisi

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

D. METODE

j. Bedakan antara observasi &

interpretasi
Bayi sedang menangis
observasi
Bayi seperti kesakitan
interpretasi

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

k. Jika pencatatan bersambung

pada halaman baru maka tulis
lagi waktu & tanggal pada
bagian atas halaman tersebut
l. Tulis tanda tangan dan nama
jelas setiap selesai menulis
laporan atau hal-hal yang sudah
dilakukan

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

D. METODE

Pelaporan
A.Jenis Laporan
1. Laporan rutin
2. Laporan kejadian luar biasa
B.Cara pelaporan
1. Laporan tertulis
2. Laporan tak tertulis

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Contoh Laporan Rutin

Penanggung jawab shift / Ka Tim

melaporkan semua klien kepada
anggota tim berikutnya
Pergantian shift
- Nama Klien
- Keadaan klien saat ini
- Masalah keperawatan

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Order Dokter
Tindakan keperawatan yang
telah dan belum dilakukan

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Laporan Luar Biasa

Apabila terjadi suatu situasi

yang tidak biasa dan mungkin
akan menimbulkan perkara
hukum, maka laporan kejadian
harus dibuat lengkap.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Prinsip-prinsip penyampaian pelaporan lisan /

tidak tertulis :

Membawa catatan
Menggunakan pesan yang jelas
Singkat
Menghargai rahasia klien
Spesifik, pasti dan jelas
Tape recorder

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Prinsip-prinsip penerima pelaporan lisan / tidak

tertulis :

Mencatat hal-hal penting, seperti :

Pengobatan terakhir, persiapan prosedur diagnostik
Dicatat dalam lembaran / formulir yang digunakan
oleh rumah sakit
Lakukan pengecekan pada catatan klien, klarifikasi
laporan verbal dan hasil pencatatan sebelumnya

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Sistem kardiovaskuler

Spencernaan
Sistem perkemihan
Sistem integumen
Sistem Sosial

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Contoh Pelaporan pada saat pergantian dinas

Pergantian dinas meliputi data :

identitas pasien, seperti : nama,
umur, Gestasi, BBL, BBS, Jenis
kelamin
S:
O : Keadaan klien saat ini.
- Sistem Neorologi
- Sistem respirasi

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

A : Masalah : Kesimpulan Perawat tentang

kondisi klien / DX keperawatan
P : Apa yang Perawat akan lakukan atau
kemudian akan lakukan
I : Asuhan keperawatan yang digunakan
untuk memenuhi kebutuhan klien
E : Respon klien terhadap asuhan
keperawatan

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Daftar Pustaka
Carpenito,LJ.(1999). Nursing Care Plan & Documentation:
Nursing Diagnoses and Collaborative Problems. 3rd
edition. Philadelphia: Lippincott
Smith,Sandra. (2000). Clinical Nursing Skill:Basic to Anvanced
Skills 5th edition.New Jersey: Prentice Hall Health.
Taylor,Carol.(1997). Fundamental of Nursing:the Art and Science
of Nursing Care. 3rd edition
Philadelphia : Lippincott
Potter & Perry.(1997).Fundamentals of Nursing,Concepts,Process
and Practice.(4th edition).St.Louis:Mosby

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.