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FISIOLOGA Y FARMACOLOGA DE LA
HEMOSTASIA PARTE 1
Se recomienda fuertemente ver el video explicativo sobre hemostasia haciendo clic aqu
o copiando y pegando el link en tu navegador
https://www.youtube.com/watch?v=77HeUSh1txU

ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA


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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-Tresguerres Jesus - Fisiologia Humana 4 ed. 2014.
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition. 2015.
-Guyton y Hall- Medical Physiology 13ed.
- Best y Taylor. Bases Fisiologicas de la Prctica Mdica 14ed.

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REPASO DE FISIOLOGA BSICA

En primer lugar trataremos de revisar, rpida, concisa, y de manera prctica las funciones del
endotelio y las plaquetas, ya que estos conceptos son necesarios para: comprender y no
memorizar (Study Smart Not Hard). #DrVeller
Endotelio: el endotelio, representado por la capa celular superficial que recubre todos los vasos
sanguneos del cuerpo, posee tantas funciones que muchas se lo considera como un rgano, seria
extenso explicarlas todas, pero existen algunas funciones ntimamente relacionadas con la
hemostasia primaria.

Observemos el esquema:
1) las plaquetas circulan con los elementos formes por el centro de los vasos sanguneos siempre
que las condiciones del flujo sean normales, es decir, laminar.
Concepto de flujo Laminar: los elementos formes (glbulos rojos (GR), plaquetas (PL) y glbulos
blancos (GB)) viajan por el centro y el plasma (elemento lquido) por la periferia, esto disminuye el
estrs en el endotelio, ya que los elementos formes daarian al endotelio. Por ello, el plasma
funcionaria como un lubricante que los rodea y permite mejorar el desplazamiento y disminuir el
dao.
Esto adems de permitir que las plaquetas viajen mejor tambin evita que tomen contacto con el
endotelio ya que estn fsicamente alejadas. Por otro lado, no pueden acercarse al endotelio
debido a que este ltimo libera factores que repelen a las plaquetas.
Resumiendo: las plaquetas en condiciones fisiolgicas no contactan con el endotelio porque son
rechazadas (por las cargas y por los factores que libera el endotelio). Lase la palabra fisiolgica
que aparece en negrita, esto quiere decir que en condiciones patolgicas ellas podran acercarse.
Por ej: el dao endotelial permite que ellas se acerquen.
2) Por debajo del endotelio, en el colgeno subendotelial se encuentra una
glicoprotena llamada Factor de Von Willebrand (FvW). Esta como se ver
ms adelante permite que las plaquetas puedan adherirse es decir
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pegarse. Obsrvese claramente que el FvW est, en condiciones normales, solo disponible de
manera til para la adhesin por debajo del endotelio es decir necesito que el endotelio lo
exponga. Cmo? Simple, dandose.
Resumen: cuando el endotelio se daa las plaquetas se acercan porque dejan de ser repelidas, y el
FvW es expresado por lo cual las plaquetas van a pegarse lo que llamamos Adherirse.
3) Si el dao es pequeo (hasta el subendotelio) las plaquetas se van a adherir con el FvW, pero
obsrvese en el dibujo, ms debajo entre el musculo y la adventicia: all se encuentra el Factor III.
Entonces, si el dao es ms profundo (como se ver en la parte 2 de este material), el factor III
va a producir que las plaquetas se activen con mucha mayor potencia que si el dao es ms
superficial, Por qu? simplemente porque el dao fue ms profundo y ahora adems del FvW fue
expuesto el factor III que desencadena una respuesta mayor por un mecanismo complejo que ser
revisado en la segunda parte.
Resumen: dao leve? Adhesin y Activacin. Dao grave? Adhesin y activacin con mayor
potencia.
Revisemos por ultimo rpidamente a las plaquetas.

Plaquetas

Observemos este dibujo, las plaquetas en primer lugar no son clulas, sino fragmentos de una
clula gigante, que se encuentra en medula sea y se llama megacariocito, esta clula gigante se
fragmenta en muchos pedazos y sus pedazos forman discos diminutos que se llaman plaquetas.
Entre otras cosas las plaquetas poseen:
1) Grnulos densos: se llaman as porque poseen gran cantidad de calcio y
se ven densos, adems poseen ADP (un potente activador de las plaquetas).
Cuando las plaquetas se adhieren comienzan a activarse y simplemente
liberan el contenido de sus grnulos densos (ADP y calcio) al citoplasma. El
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calcio produce que enzimas que se encuentran dentro del citoplasma generen tromboxano A2 y
tanto el tromboxano A2, como el ADP producen que esta misma plaqueta y la que les rodean se
activen an ms (efecto autcrino y parcrino). Esto amplifica an ms la respuesta
2) Los grnulos alfa poseen distintos pptidos y protenas.
3) Vase ahora, la piedra angular del proceso que quieren llevar acabo las plaquetas (agregarse
para formar el tapn), depende de una glucoprotena que se encuentra dentro de la plaqueta,
ms especficamente dentro de una vescula (es decir una bolsa conformada por fosfolpidos, los
mismos de la membrana) pero que dentro contiene GPIIB/IIIA , esta glicoprotena, si estuviera en
la membrana de las plaquetas podra hacer que ellas se peguen unas a otras es decir se
agreguen pero no lo hace porque se encuentra dentro de la clula, y debe ser expuesta en la
superficie para cumplir su misin. Para ello necesito que la vescula se mueva hacia la superficie,
cmo lo logro? Por medio de la activacin de la plaqueta, que fue explicado anteriormente y se
explicara con mayor detalle ms adelante. Bsicamente, aumenta el calcio en el citoplasma
plaquetario y permite que el citoesqueleto de la plaqueta mueva la vescula y esta exponga en la
superficie la GPIIB/IIIA que si est expuesta permite que las plaquetas puedan unirse unas con
otras agregarse.
Resumen: la misin de las plaquetas es formar un tapn, para ello deben pegarse al colgeno
subendotelial, es decir adherirse, y luego agregarse unas a otras, pero para hacerlo necesitan
exponer a la GP IIB/IIIA y para hacer esto necesitan previamente activarse.
Dicho de otra forma: las plaquetas se adhieren, lo cual las empieza a activar para exponer la
GPIIB/IIIA y agregarse y formar el tapn.
Concepto de Tapn plaquetario: es simplemente un cumulo de plaquetas (adheridas y agregadas
entre s) que se encuentran sellando o tapando el dao que provoco la formacin del tapn.
4) Por otro lado se dijo anteriormente que para que las plaquetas se unan se necesitaba que el
endotelio se dae y se exponga el FvW, este va a unirse a la plaqueta por el otro receptor que se
ve en el esquema, y se llama GP IB/V/IX. Ahora obsrvese, la GP IB/V/IX est siempre disponible,
pero el FvW no (recurdese el FvW est oculto, tapado, por el endotelio sano), por ello, entre
otras cosas las plaquetas no se adhieren en condiciones normales.
HEMOSTASIA
Habiendo visto los conceptos bsicos prcticamente queda solo ordenarlos:
La hemostasia es un complejo sistema que permite en condiciones normales que la sangre se
mantenga en estado lquido, ya que hay factores que intentan coagularla
llamados procoagulantes, y factores anticoagulantes. Como estos ltimos
predominan sobre los primeros en condiciones normales la sangre se
mantiene liquida. Pero en condiciones patolgicas como es el dao

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endotelial se desarrolla una respuesta destinada a que la sangre no se escape a travs de la


ruptura y que ese tejido pueda ser reparado.
Esta respuesta incluye:
1) Hemostasia primaria: bsicamente consiste en adherir, activar y agregar a las plaquetas para
formar un tapn plaquetario.
2) Hemostasia Secundaria: consiste en la coagulacin propiamente dicha, su finalidad es formar
trombina para romper el fibringeno y formar fibrina, esto le da al tapn plaquetario solidez y
mayor resistencia, y as forma finalmente el coagulo. La hemostasia secundaria se ve en detalle en
el captulo 2 de este material (VIDEO y PDF).
3) Fibrinlisis: es el proceso por el cual el cuerpo disuelve el coagulo. (Tambin se ve en detalle en
la parte 2 del material).
HEMOSTASIA PRIMARIA
Es un proceso por el cual las plaquetas se adhieren, activan y agregan al endotelio daado, y posee
como finalidad formar un tapn plaquetario.
1) Adherencia: como se vio anteriormente, cuando el endotelio se daa el FvW que se encuentra
en el colgeno subendotelial es expuesto, adems el endotelio pierde su capacidad de repeler a
las plaquetas, por lo cual estas se acercan y por medio de la glucoprotena de membrana IB/V/IX
se pegan al colgeno subendotelial, esto se llama adhesin y con ella comienza la activacin
plaquetaria.
Correlacin Clnica: Vase, la adherencia de las plaquetas depende tanto de la GP IB/V/IX y del
FvW. Si cualquiera de estas dos GP posee alteraciones en su cantidad o funcin, se desarrollan
distintas enfermedades.
As es que cuando hay alteracin en la GP IB/V/IX se denomina Enfermedad de Bernard-Soulier.
Mientras que cuando la alteracin, ocurre en el FvW existen los distintos espectros de la
enfermedad de Von Willebrand. Obsrvese que en ambas estara comprometida la Adhesin
plaquetaria, o sea la hemostasia primaria.
2) Activacin: la activacin tiene como finalidad amplificar el proceso, es decir activar y atraer ms
plaquetas, y expresar la GP IIB/IIIA es decir el receptor que luego va a permitir que las plaquetas
se agreguen entre s (mientras la plaqueta no est activada este receptor se encuentra dentro de
la misma, en una vescula, como se explic anteriormente).
La activacin comienza cuando las plaquetas se adhieren al endotelio, lo
cual permite que se degranulen, (es decir que liberen lo que contienen en
los grnulos) Calcio y ADP entre otras sustancias.

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El calcio va a permitir que el citoesqueleto de la plaqueta lleve la vescula que contiene la


GPIIB/IIIA hacia la membrana y la exponga, adems el calcio va a activar enzimas responsables de
la sntesis de TxA2.
Tanto el TxA2 como el ADP son potentes activadores plaquetarios, ya que actan en receptores de
la plaqueta que se degranulo, as tambin como en las que la rodean. Esto produce mayor
activacin y la amplificacin del proceso.
Correlacin Farmacolgica: Observase que los que amplifican la respuesta plaquetaria son el
TxA2 y el ADP. Actuando en sus receptores especficos en la membrana de la plaqueta.
Por medio de Frmacos podemos evitar que estos dos potentes activadores acten, si lo
hacemos, evitamos la exposicin de la GPIIB/IIIA es decir evitamos la agregacin plaquetaria.
Aspirina: la aspirina es un inhibidor NO SELECTIVO e irreversible de una enzima crucial para la
produccin de TxA2 y se denomina COX, al inhibir esta enzima producimos la disminucin de la
produccin de tromboxano A2, es decir las plaquetas se activan menos, y por consiguiente se
agregan menos. Es un antiagregante plaquetario.
Clopidogrel: el clopidogrel es un antagonista de los receptores de ADP, es decir, si bien la
plaqueta libera el ADP, este no puede actuar ya que su receptor est bloqueado. De nuevo la
plaqueta se activa menos, es decir se agrega menos, es un antiagregante plaquetario.
Correlacin Clnica: ciertos pacientes de riesgo, como por ejemplo los diabticos, poseen gran
predisposicin a formar trombos en sus arterias, estos trombos pueden bloquear a las arterias,
predisponiendo a dao del corazn (infartos), u otros rganos, principalmente cerebro, y rin.
Como el proceso comienza con las plaquetas, si nosotros evitamos o disminuimos la agregacin
de las mismas, podemos prevenir o disminuir estos eventos, por ello se recomienda el uso de
100mg de aspirina por da en pacientes de riesgo.

3) Agregacin plaquetaria: consiste en el proceso por el cual las plaquetas se unen unas a otras,
para formar el tapon plaquetario, se unen como ya se dijo mediante las GP IIB/IIIA que se
expresaron en la membrana gracias a la activacin plaquetaria. Pero ademas de la glicoprotena
se necesita del fibrinogeno (fibrinogeno: es una protena que circula por el plasma y es sintetizada
por el hgado, tiene muchas funciones que se vern mas adelante). En la agregacin plaquetaria el
fibringeno permite que estas se unan unas a otras, uniendo una GP IIB/IIIA con otra. Es decir se
forma un complejo GPIIB/IIIA (de una primer plaqueta) + fibrinogeno + GPIIB/IIIA (de una segunda
plaqueta), como se ve en el dibujo a continuacin.

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En una primera parte las plaquetas se unen solo por este complejo de GP + fibrinogeno y
mantienen su individualidad: esto se llama agregacin reversible, pero luego pierden su forma, y
se pegan aun mas fuerte como si se derritieran, es decir pierden su individualidad: esto se
denomina agregacin irreversible (metamorfosis viscosa).
Es asi como este cumulo de plaquetas todas pegadas entre si, forman el tapn plaquetario.
Correlacin Farmacolgica:
Abciximab: es un anticuerpo monoclonal, que se une al receptor GPIIB/IIIA es decir no
permite que el fibringeno use su lugar y se una a otra plaqueta: es un potente
antiagregante plaquetario. Obsrvese que la potencia est dada porque bloquea el final del
proceso de agregacin, en cambio, la aspirina solo disminuye el TXA2, y el clopidogrel solo
bloquea el receptor de ADP.
Correlacin Clnica:
Cuando hay deficiencia de la GPIIB/IIIA las plaquetas no pueden agregarse unas a otras y formar
el tapn plaquetario, esta patologa se denomina Trombastenia de Glanzmann.

Hasta aqu corresponde a la introduccin de hemostasia. Ntese como estudiar de manera


integrada es mucho ms eficaz para que los conocimientos sean slidos y sepamos la importancia
del tema en cuestin. A esto lo llamamos #medicinaintegrada.
Recuerda que puedes ver tambin en el canal el video explicativo para fijar an ms los conceptos!
Esperamos que estos materiales faciliten tus estudios y te ahorren das, semanas! Y tambin que
los encuentres innovadores! Nuestro nico objetivo es cambiar la forma de ver el estudio de la
medicina
Puedes seguir a continuacin con la parte 2 Hemostasia secundaria.

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No dejes de ver el resto de los videos que disponemos y sintete libre de compartir con tus
colegas!
Muchas gracias.
Juan Veller.

Link de la playlist (videos)


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