Curso de Sistemas de

Gestin de la Seguridad
Operacional (SMS)
Nota de estudio N 6
Colisin entre dos
aeronaves en el Aeropuerto
Internacional de MilanoLinate

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

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Sistemas de gestin de la seguridad operacional de la OACI

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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIN DE LA SEGURIDAD

OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio 10/02 Colisin entre dos aeronaves en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate
1.

Los hechos

Un Cessna 525A Citation Jet 2, D-IEVX, lleg al Aeropuerto Internacional de MilanoLinate procedente de Kln, Alemania. El Cessna tena previsto efectuar un vuelo de regreso a
Paris-Le Bourget con dos pilotos, un gerente de ventas de la Cessna y un posible cliente. La
aeronave arrib a las 06:59 y rod hacia la plataforma de aviacin general, tambin conocida
como West apron (Ver el diagrama adjunto). Era una maana de niebla en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate y uno de los vuelos de pasajeros estacionado en la plataforma
norte, tambin conocida como North apron (Ver el diagrama adjunto) era un SAS MD-87 vuelo
SK686, que estaba listo para su vuelo hacia Copenhague y con hora prevista de salida a las
07:35.
A las 07:41, el piloto al mando (PIC) del MD-87 SK686 contact el control de tierra de
Milano-Linate para solicitar la puesta en marcha de sus motores. El controlador terrestre
autoriz al PIC a poner en marcha sus motores y le inform que su turno de salida (slot) del
vuelo estaba previsto para las 08:16. Trece minutos ms tarde el vuelo SK686 fue autorizado a
rodar hacia pista 36R. Scandinavian 686, autorizado a rodar a la posicin de espera CAT III,
QNH 1013 y por favor llmeme nuevamente al entrar a la calle de rodaje principal
Unos minutos ms tarde, el piloto del Cessna Citation solicit la autorizacin de poner en
marcha sus motores. El controlador terrestre le dio seguidamente la autorizacin de poner en
marcha sus motores. El controlador terrestre luego solicito al vuelo SK686 contactar la torre de
control. A partir de ese momento, la tripulacin de vuelo del MD-87 y la del Cessna Citation
quedaron en dos frecuencias diferentes. A las 08:05 los pilotos del Cessna Citation recibieron la
autorizacin de rodaje siguiente: Delta Victor Xray, autorizado a rodar por la calle de rodaje
norte va Romeo 5, QNH 1013, llmeme nuevamente en la barra de parada de la extensin
de la pista principal. El piloto del Cessna Citation confirm diciendo: Comprendido, va Romeo
5 y1013, lo llamar nuevamente cuando llegue a la pista principal.
El Cessna Citation inici su rodaje desde su posicin de estacionamiento en la
plataforma de aviacin general siguiendo la lnea de rodaje amarilla. Despus de alcanzar la
posicin donde la lnea de rodaje amarilla se bifurcaba en dos direcciones, el PIC errneamente
tom la lnea de rodaje amarilla a la derecha y entr en la calle de rodaje Romeo 6. A las 08:09
el controlador terrestre autoriz al Cessna Citation a continuar su rodaje hacia la plataforma
norte (North apron). Al mismo momento el controlador de torre autoriz al MD-87 al despegue:
Scandinavian 686 Linate, autorizado a despegar 36, viento calmo, reporte en carrera de
despegue y cuando en el aire squawk ident. El PIC adelant los aceleradores y confirm la
autorizacin: Autorizado despegar 36 y una vez en el aire squawk ident, estamos en carrera de
despegue, Scandinavian 686. Con el MD-87 incrementando su velocidad en la pista, el Cessna
Citation pas el punto de espera y cruz la pista 18L/36R.
A las 08.10:21 la rueda de nariz del MD-87 haba dejado la pista y los amortiguadores
del tren principal se estaban extendiendo pero las ruedas estaban todava en el suelo a una
velocidad de 146 nudos (270.5 km/h). En ese momento, la tripulacin de vuelo del MD-87
probablemente vio la sombra del Cessna Citation a travs de la niebla y reaccion aplicando

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una presin adicional hacia arriba en el elevador. Fue entonces cuando el MD-87 colision el
Cessna Citation. El ala derecha del MD-87 fue severamente daada donde estn los
hipersustentadores y el tren de aterrizaje derecho se rompi. Se da el flanco derecho y
golpe el motor derecho que luego se separ de su piln. El PIC del MD-87 avanz
gradualmente los aceleradores y la aeronave se elev por 12 segundos, alcanzando una altura
estimada de 35 pies (11 m). El motor izquierdo sufri una reduccin de potencia como resultado
de la ingestin de desechos, lo que no permiti que la aeronave pueda mantenerse en vuelo.
La velocidad se increment hasta 166 nudos (307.6 km/h), pero el MD-87 descendi
abruptamente haciendo contacto con la pista con el tren de aterrizaje izquierdo, el tren de
aterrizaje derecho truncado y la punta del ala derecha. Antes de tocar el PIC redujo la potencia
del motor y despus del contacto con el suelo los reversores fueron desplegados y activados
(en el motor izquierdo solamente). Se aplico la mxima potencia del reversor izquierdo y se
aplicaron los frenos. La aeronave derrap, sobrepas el rea lateral de csped, cruz una calle
de servicio, chocando con un edificio de depsito y manejo de equipajes, que fue destruido
parcialmente. El edificio en cuestin estaba ubicado a 20 m (67 pies) a la derecha del eje de la
pista y 460 m (1500 pies) despus del final de la pista.

Referencias del grfico

1.

El vuelo SK686 rod al punto de espera de la pista 36R. Una densa niebla haba
demorado la salida del vuelo por ms de una hora. Mientras que la visibilidad iba
mejorando, el RVR era todava de 225 m.

2.

El Cessna Citation estacionado en la plataforma de aviacin general (West

Apron) fue autorizado a rodar va la calle de rodaje R5 y reportear alcanzando el

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primer punto de espera. El PIC confirm correctamente la autorizacin pero entr

en la calle de rodaje R6.
3.
4.

El vuelo SK686 fue autorizado para despegar.

5.

El Cessna Citation cruz la posicin de espera de la pista 36R/18L.

6.

Las dos aeronaves colisionaron.

7.

2.

El PIC del Cessna Citation llam para proceder desde la posicin de espera de
R5 aunque estaba realmente en la posicin de espera de R6.

El daado MD-87 derrap fuera de la pista y se estrell en un edificio de depsito

y manejo de equipajes en las cercanas del edificio terminal de pasajeros.

Investigacin

Despus del anlisis de la evidencia disponible y la informacin reunida, se puede

asumir que la causa inmediata del accidente fue por una incursin de la pista activa por el
Cessna Citation. La consideracin obvia es que los aspectos de desempeo humano
relacionados con la tripulacin del Cessna Citation en condiciones de baja visibilidad deben
ser sopesados con el escenario que permiti la concurrencia de eventos que llevaron a la
colisin fatal; igualmente se puede decir que el sistema implementado en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate no estaba preparado para mitigar problemas de comunicacin,
de procedimientos inadecuados, errores humanos y un diseo de aerdromo desacertado.

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La siguiente lista enumera los aspectos ms salientes y las causas sistmicas que
condujeron al accidente:

La visibilidad era reducida, entre 50 y 100 m

El volumen de trfico era elevado

Falta de ayudas visuales terrestres adecuadas

La tripulacin del Cessna Citation utiliz una calle de rodaje equivocada e ingres en
la pista en uso sin una autorizacin especfica.

Falla en la verificacin de las calificaciones de la tripulacin de vuelo del Cessna

Citation.

La naturaleza del vuelo que puede haber ejercido cierta presin en la tripulacin del
Cessna Citation en iniciar el vuelo a pesar de las condiciones meteorolgicas
imperantes.

La falta de una documentacin correcta (AIP Italia-Jeppesen), de luces de calle de

rodaje (barra de luces rojas y luces de calle de rodaje), de sealizacin (no conforme
a los estndares y no publicados, caso posicin S4) y de identificacin (inexistente
en la calle de rodaje R6) no ayud a la tripulacin del Cessna Citation a mantener su
conciencia situacional.

Los gerentes de trnsito areo desconocan que la documentacin oficial del

aerdromo no tena informacin sobre la ausencia de las seales S4 y S5, etc., lo

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que impidi que el personal del ATC interpretase la informacin ambigua por parte
de la tripulacin del Cessna Citation cuando reportearon la posicin S4.

3.

Las comunicaciones radiotelefnicas no fueron realizadas utilizando una fraseologa

estndar (confirmacin de la autorizacin) y no hubo consistencia en adherir a las
prcticas de radiocomunicacin, dando como resultado malos entendidos, sin
posibilidad de clarificacin.

Procedimientos operacionales que permitan una alta densidad de trfico (elevado

nmero de movimientos terrestres) en condiciones meteorolgicas tales como las
vigentes el da del accidente y con la ausencia de ayudas tcnicas esenciales.

Radiocomunicaciones realizadas en los idiomas ingls e italiano.

Personal del ATC que no se di cuenta que el Cessna Citation estaba en la calle de
rodaje R6 equivocada.

El controlador terrestre emiti una autorizacin de continuar el rodaje hacia la

plataforma de estacionamiento principal (north apron) aunque la posicin S4 no tena
ningn sentido para l.

Las instrucciones, el entrenamiento y las condiciones ambientales imperantes

impidieron que el personal del ATC tuviesen un control absoluto de las operaciones
terrestres.

Los estndares del aerdromo no cumplan con las normas del Anexo 14 de la OACI
en lo que refiere a los requisitos de las luces de sealizacin y los paneles de
sealizacin inexistentes (R6) o el hecho que estaban totalmente desordenados y
eran difciles de reconocer, especialmente en condiciones de baja visibilidad (R5 y
R6), adems de otras seales que eran desconocidas por los operadores (S4).

No se haba implementado un Sistema de gestin de la seguridad (SMS).

Los requisitos de mantenimiento de la competencia y los requisitos de experiencia

reciente del personal de ATC no cumpla completamente con el Anexo 1 de la OACI.

La implementacin de procedimientos de baja visibilidad (LVO) por el ENAV no era

conforme con los requisitos contenidos en el Doc 9476 Operacin todo tiempo de
la OACI.

El efecto combinado de estos factores, presentes el da 8 de octubre de 2001, en el

Aeropuerto Internacional de Milano-Linate, haba neutralizado cualquier posibilidad
de accin correctiva de posibles errores y permiti por lo tanto que ocurriese el
accidente.

Epilogo

En abril 2004, cuatro oficiales, acusados de negligencia y mltiples homicidios, fueron

sentenciados a prisin por trminos que varan entre 6 y 8 aos. Los jueces sentenciaron a 8
aos de prisin al Director del Aeropuerto Internacional Milano-Linate y al controlador de trfico
areo en servicio ese da. El ex Director Ejecutivo de la Agencia de Control de Trnsito Areo
ENAV y la persona que supervisa los dos aeropuertos de Miln fueron sentenciados a seis aos
y seis meses de prisin cada uno.

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4.

Matrices de evaluacin del riesgo

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EJERCICIO 10/02
5.

Actividad de grupo

Cada grupo tendr asignada la misma tarea. Cada grupo debe hacer una presentacin
con los resultados de su anlisis y respuesta a las tareas asignadas en el ejercicio. Se
designar un jefe de grupo entre los participantes, quin dirigir las discusiones para responder
a las preguntas de cada tarea.
6.

Tarea solicitada
Tarea N 1
1. Enumere el tipo de operacin o actividad.
2. Identifique los peligros genricos.
3. Identifique los componentes especficos de los peligros.
4. Identifique las consecuencias de los peligros y evale los riesgos.
5. Evale las medidas actuales para reducir el riesgo y el ndice de riesgo
correspondiente.
6. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el ndice de riesgo
resultante.
7. Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigacin del riesgo.
8. Complete el registro siguiente (Cuadro 10/01 Identificacin del peligro y gestin del
riesgo).

7.

Utilizacin del registro de control/mitigacin del riesgo

El Cuadro 08/01 Identificacin del peligro y gestin del

riesgo a continuacin es utilizado para registrar los peligros identificados y las
acciones que se deben tomar por las personas para controlar los riesgos. El registro
debera ser conservado de manera a proveer evidencia permanentemente de la
gestin del riesgo y, adems, proveer una referencia para la futura evaluacin de
riesgos.

Despus de haber identificado y listado los peligros en orden

prioritario, las defensas correspondientes a los mismos deberan ser identificadas.
Estas defensas deberan ser evaluadas para confirmar que son adecuadas. Si se
verifica que las mismas no eran adecuadas, entonces deberan prescribirse acciones
adicionales. Todas las acciones deben ser llevadas a cabo por una persona
identificada (usualmente el gerente de lnea responsable) y debera establecerse un
plazo estipulado para el cumplimiento de la o las acciones correspondientes. El
registro Identificacin del peligro y gestin del riesgo no debera cerrarse hasta
tanto la accin quede completada.

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A continuacin se presenta un ejemplo para facilitar el uso del

cuadro mencionado.

8.

Tarea N 2
1.

La investigacin del accidente ha identificado que no estaba funcionando un

sistema de gestin de la seguridad operacional (SMS) en la operacin del
Aeropuerto Internacional de Milano-Linate. Por los tanto debe:
a)

Desarrollar un plan de implementacin del SMS para el

Aeropuerto Internacional de Milano-Linate.

b)

Completar grfico siguiente (Cuadro 10/02 Grfico Gantt para el

plan de implementacin del SMS)
---------------

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CUADRO 10/01 IDENTIFICACIN DEL PELIGRO Y GESTIN DEL RIESGO

Tipo de
operacin o
actividad
Rodaje

Peligro
genrico
Condiciones
climatolgicas
(Natural)

Componente
especfico del
peligro
La visibilidad era
reducida, entre 50 y
100m

Consecuencia
relacionada al
peligro
La tripulacin
del Cessa tomo
una calle de
rodaje
equivocada.
Los ATC de
superficie no
podan ver en
qu posicin se
encontraba la
aeronave.

Defensas actuales para

controlar el riesgo e
ndice de riesgo
las condiciones
ambientales imperantes
impidieron que el personal
del ATC tuviesen un
control absoluto de las
operaciones
terrestres..
La implementacin de
procedimientos de baja
visibilidad (LVO) por el
ENAV no era conforme con
los requisitos contenidos
en el Doc 9476
Operacin todo tiempo de
la OACI.

ndice riesgo: 4A
Tolerabilidad del riesgo:
Inaceptable bajo las
circunstancias existentes

Acciones ulteriores para

reducir el riesgo e ndice
de riesgo resultante
implementar un Sistema
de gestin de la seguridad
(SMS).

Persona
responsable
Operador del
aerdromo
Los ATC

Implementar un sistema de
sealizacin y luces de
calle de rodaje.
No permitir el rodaje de
aeronaves cuando las
condiciones climatolgicas
sean muy bajas.

ndice riesgo: 4A
Tolerabilidad del riesgo:
Aceptable bajo las
circunstancias existentes

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Tripulacin del
Cessna Citation

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Tipo de
operacin o
actividad

Rodaje

Peligro
genrico

Errores en
operacin y
procedimientos
por parte de los
pilotos.
(Tcnico)

Componente
especfico del
peligro

Falta de ayudas
visuales terrestres
adecuadas.
Falla en la verificacin
de las calificaciones
de la tripulacin de
vuelo del Cessna
Citation.
La falta de una
documentacin
correcta, de luces de
calle de rodaje y
sealizacin.

Consecuencia
relacionada al
peligro

La tripulacin
del Cessna
Citation utiliz
una calle de
rodaje
equivocada e
ingres en la
pista en uso sin
una
autorizacin
especfica.

Defensas actuales para

controlar el riesgo e
ndice de riesgo

Los gerentes de trnsito

areo desconocan que la
documentacin oficial del
aerdromo no tena
informacin sobre la
ausencia de las seales
S4 y S5, etc.,

Nota de estudio N 6

Implementar un sistema de
sealizacin y luces de
calle de rodaje.
implementar un Sistema
de gestin de la seguridad
(SMS

Los estndares del

aerdromo no cumplan
con las normas del Anexo
14 de la OACI en lo que
refiere a los requisitos de
las luces de sealizacin y
los paneles de
sealizacin inexistentes
(R6)

ndice riesgo: 4B
Tolerabilidad del riesgo: No
tolerable

OACI 2008

Acciones ulteriores para

reducir el riesgo e ndice
de riesgo resultante

ndice riesgo: 4A
Tolerabilidad del riesgo: No
tolerable

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Persona
responsable

Operador del
aerdromo
Los ATC
Tripulacin del
Cessna Citation

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Tipo de
operacin o
actividad

ATC

Peligro
genrico

Errores en
operacin y
procedimientos
por parte de los
ATC.
(Tcnico)

Componente
especfico del
peligro

Consecuencia
relacionada al
peligro

Defensas actuales para

controlar el riesgo e
ndice de riesgo

Las comunicaciones
radiotelefnicas no
fueron realizadas
utilizando una
fraseologa estndar.

La tripulacin
del Cessna
Citation utiliz
una calle de
rodaje
equivocada e
ingres en la
pista en uso sin
una
autorizacin
especfica.

El controlador terrestre
emiti una autorizacin de
continuar el rodaje hacia la
plataforma de
estacionamiento principal
aunque la posicin S4 no
tena
ningn sentido para l.

Las instrucciones, el
entrenamiento y las
condiciones
ambientales
imperantes impidieron
que el personal del
ATC tuviesen un
control absoluto de
las operaciones
terrestres.
Radiocomunicaciones
realizadas en los
idiomas ingls e
italiano.

Colisin con el
MD87

Las instrucciones, el
entrenamiento y las
condiciones ambientales
imperantes
impidieron que el personal
del ATC tuviesen un
control absoluto de las
operaciones terrestres.
La implementacin de
procedimientos de baja
visibilidad (LVO) por el
ENAV no era conforme con
los requisitos contenidos
en el Doc 9476
Operacin todo tiempo de
la OACI.

Acciones ulteriores para

reducir el riesgo e ndice
de riesgo resultante

Operador del
aerdromo
Implementar un sistema de
sealizacin y luces de
calle de rodaje.
Capacitacin a los ATC
para mejorar las
comunicaciones.
Implementar un Sistema
de gestin de la seguridad
(SMS)

ndice riesgo: 4B
Tolerabilidad del riesgo: No
tolerable

ndice riesgo: 4B
Tolerabilidad del riesgo: No
tolerable

Sistemas de gestin de la seguridad operacional de la OACI

Revisin N 12 (15/11/08)

Persona
responsable

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Los ATC
Tripulacin del
Cessna Citation

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Tipo de
operacin o
actividad
Despegue

Peligro
genrico
Errores en
operacin y
procedimientos
por parte de los
pilotos y ATC.
(Tcnico,
Econmico)

Componente
especfico del
peligro
Incursin en la pista
por parte del
Cessna Citation
La falta de una
documentacin
correcta, de luces
de calle de rodaje y
sealizacin.
Las comunicaciones
radiotelefnicas no
fueron realizadas
utilizando una
fraseologa
estndar.

Consecuencia
relacionada al
peligro
Colisin con el
MD87.
Prdidas de
vidas.
Daos en las
instalaciones del
aerdromo.
Perdidas de las
aeronaves.

Defensas actuales para

controlar el riesgo e
ndice de riesgo

Acciones ulteriores para

reducir el riesgo e ndice
de riesgo resultante

Los estndares del

aerdromo no cumplan
con las normas del Anexo
14 de la OACI en lo que
refiere a los requisitos de
las luces de sealizacin y
los paneles de
sealizacin inexistentes
(R6)

Implementar un sistema de
sealizacin y luces de
calle de rodaje.

personal de ATC no
cumpla completamente
con el Anexo 1 de la
OACI.

Implementar un Sistema
de gestin de la seguridad
(SMS)

Las instrucciones, el
entrenamiento y las
condiciones ambientales
imperantes
impidieron que el personal
del ATC tuviesen un
control absoluto de las
operaciones terrestres.
ndice riesgo:5A
Tolerabilidad del riesgo:
No tolerable

OACI 2008

Nota de estudio N 6

Capacitacin a los piloto y

ATC para mejorar las
comunicaciones.

ndice riesgo:5A
Tolerabilidad del riesgo:
NO tolerable

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Persona
responsable
Operador del
aerdromo
Los ATC
Tripulacin del
Cessna Citation

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CUADRO 10/02 GRFICO GANTT PARA EL PLAN DE IMPLEMENTACIN DEL SMS

Componente/Elemento

Identificacin del ejecutivo responsable

y las responsabilidades de los gerentes.

Fecha: 2015

Fecha:2016

Fecha:2017

(Responsabilidades de seguridad
operacional)

Identifica a las personas dentro de la

organizacin responsable de
implementar el SMS.
(Designacin del personal clave de
seguridad)
Describe el sistema.
(Documentacin del SMS)
Conduccin del anlisis del faltante de
los sistemas existentes de la
organizacin.
(Documentacin del SMS)

Desarrollo del plan de implementacin

del SMS que explica como la
organizacin implementar el SMS.
(Documentacin del SMS)

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Fecha:2018

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Componente/Elemento

Fecha: 2015

Fecha:2016

Fecha:2017

Coordinacin del plan de respuesta de

emergencias con la planificacin de
esas organizaciones que debe
relacionarse durante la provisin de sus
servicios.
(Coordinacin de la planificacin de
respuesta a la emergencia)
Desarrollo la documentacin pertinente
de la poltica y objetivos de seguridad.
(Documentacin del SMS)
Desarrollo y establecimiento de los
medios de la comunicacin de
seguridad.
(Comunicacin de seguridad)

Colocar en prctica aquellos elementos

del plan de implementacin del SMSprocesos reactivo.
(Identificacin de peligros y
Evaluacin y mitigacin del riesgo)
Entrenamiento relativo a los procesos
reactivos.
(Entrenamiento y educacin)

OACI 2008

Nota de estudio N 6

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Fecha:2018

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Componente/Elemento

Fecha: 2015

Fecha:2016

Fecha:2017

Documentacin relativa a los procesos

reactivos.
(Documentacin del SMS)

Colocar en prctica aquellos elementos

del plan de implementacin del SMSprocesos proactivos y predictivos.
(Identificacin de peligros y
Evaluacin y mitigacin del riesgo)
Entrenamiento relativo a los procesos
reactivos.
(Entrenamiento y educacin)
Documentacin relativa a los procesos
reactivos.
(Documentacin del SMS)

Desarrollo y acuerdo sobre los

indicadores de desempeo de
seguridad y las metas de desempeo
de seguridad.
(Responsabilidad y compromiso de
la direccin)

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Fecha:2018

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Componente/Elemento

Fecha: 2015

Fecha:2016

Fecha:2017

Iniciar la supervisin y medicin del

desempeo de seguridad, incluyendo la
gestin del cambio y la mejora continua
del SMS.
(Monitoreo y medicin de la
performance de la seguridad,
Gestin del cambio y Mejora
continua del SMS)

Entrenamiento relativo a la garanta de

la seguridad operacional.
(Entrenamiento y educacin)
Documentacin relativa a la garanta de
la seguridad operacional
(Documentacin del SMS)

OACI 2008

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Fecha:2018