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DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGIA
Epistaxis
DR. GABRIEL FABA CAMILO
INTRODUCCIN
El sangrado nasal es un accidente muy frecuente, ms de alguno de los lectores lo
debe haber presentado en algn momento de su vida. Su aparicin frecuentemente
es de escasa cuanta y su resolucin es espontnea, pero a veces estos episodios
pueden ser de mayor gravedad, incluso hasta poner en riesgo la vida.
Su mayor frecuencia se presenta durante la infancia, es rara en recin nacidos y
lactantes. Principalmente su ubicacin es en el tabique anterior, en adultos
mayores aumenta la frecuencia de sangrados posteriores. El anlisis clnico de la
epistaxis debe ser como un sntoma, por ende se debe buscar su causa o factor
desencadenante; junto a esto la evaluacin del paciente debe ser completa tanto
para tratar adecuadamente el sangrado local como tratar la etiologa o dar un
soporte hemodinmico adecuado al paciente.
IRRIGACIN DE LA NARIZ
Una de las funciones de la nariz es el acondicionamiento del aire inspirado, esto lo
realiza a travs de una rica irrigacin de la mucosa nasal. Esto favorece el
sangrado, por lo que el mdico debe conocer la irrigacin nasal, lo que permitir
un tratamiento adecuado. En general la nariz recibe irrigacin tanto del sistema
carotdeo interno como externo.
Sistema carotdeo interno:
La arteria oftlmica rama de la cartida interna penetra a travs de
la hendidura esfenoidal, su divisin da origen a las arterias
etmoidales anteriores y posteriores penetrando el etmoides
irrigando principalmente la zona alta de tabique y la pared lateral
de la fosa nasal.
La arteria etmoidal posterior penetra a 3 a 7 mm. por delante del
nervio ptico, desciende desde la lamina cribosa irrigando el
cornete superior y zona del tabique correspondiente. La arteria
etmoidal anterior es de mayor calibre, deja la rbita a travs del
agujero etmoidal anterior, traspasa las celdillas etmoidales, llega a
fosa anterior dando incluso ramos menngeos, los que pueden
Arteria Oftalmica
Arteria Esfenoplatina
Arteria Maxilar
Arteria Carotida Externa
Arteria Carotida Interna
Las arterias palatina descendente y farngeas participan
secundariamente en la irrigacin nasal.
CAUSAS DE EPISTAXIS
En un porcentaje alto puede ser identificada la causa del sangrado. La etiologa se
sistematiza clsicamente en causas locales y sistmicas de epistaxis (Tabla 1).
Tabla N 1 Etiologa epistaxis
Locales
Sistmicas
Traumatismos locales
Inflamaciones
Deformaciones del tabique
Cuerpos extraos
Enfermedades granulomatosas
Irritacin qumica
Discrasias sanguneas
Alteraciones vasculares
Medicamentos
Infecciones
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia renal crnica
Tumores
Insuficiencia heptica
DIAGNOSTICO
Arbitrariamente las epistaxis pueden obedecer a dos cuadros clnicos diferenciados por la
abundancia y consecuencias hemodinamicas del sangrado:
Epistaxis benignas o leves, estas son las mas frecuentes, se manifiesta por el sangrado
brusco, inicialmente unilateral, cede generalmente en forma rpida, espontneamente o
por compresin, el estado hemodinmico del paciente es normal.
Epistaxis severa o grave, estas pueden subdividirse por su cuanta o por su repeticin
Por su cuanta, son cuadros hemorrgicos importantes, generalmente bilateral, con
sangrado posterior, el estado general del paciente esta alterado, fascie plida, con
compromiso hemodinmico, el examen otorrinolaringologico es difcil, muchas veces
estos pacientes son los que deben hospitalizarse.
Por su repeticin, son cuadros benignos en su cuanta, pero debido a cuadros repetitivos,
con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos, acarreara un compromiso
hemodinmico en un periodo de tiempo mayor, por lo que su gravedad es similar al
cuadro anterior
TRATAMIENTO
Como ya se rese, reitero lo continuo de la anamnesis hasta el tratamiento, por
esto la evaluacin y tratamiento est superpuesto, hacer un buen manejo del estado
hemodinmico, indicar tratamiento para la causa de base, o apoyo mdico para
disminuir el sangrado, como el uso de factores de coagulacin, plasma,
crioprecipitado etc. Junto a lo anterior se debe contar con materiales adecuados
para realizar buen tratamiento.
Cauterizacin
Realizar una inspeccin de la fosa nasal bajo anestesia tpica, es de eleccin este
mtodo cuando existe un vaso sangrante en la zona anterior de tabique. El uso de
vasoconstrictor tpico es de ayuda en la disminucin del sangrado, puede ser
utilizado es aerosol o en mota de algodn, al igual que el anestsico tpico
utilizando lidocana del 4% al 10%.
La cauterizacin se realizara principalmente con nitrato de plata, alrededor del
punto sangrante, para finalmente llegar a l, puesto que un sangrado activo
reducir el porcentaje de xito, no se recomienda una cauterizacin en ambos
lados del tabique por riesgo de perforacin. Se recomienda estornudar con boca
abierta, evitar sonarse la nariz, colocar un ungento antibitico en las fosas nasales
por una semana.
Taponamiento anterior
Las epistaxis anteriores pueden ser manejadas en forma muy simple, por lo que el
paciente consulta cuando el sangrado es de mayor cuanta o repetitivo por lo que
llevan a realizar un taponamiento anterior. Cuando no existen las condiciones para
cauterizar, no se localiza la zona de sangrado se requiere realizar un taponamiento
anterior.
Existen variadas tcnicas de taponamiento anterior y materiales para realizarlo. Lo
comn es realizarlo con gasas o algodn, este material debe estar lubricado
(ungento antibitico), insistir en la buena preparacin con anestsico tpico,
vasoconstrictores, tener una buena luz, en lo posible un equipo de aspiracin.
Al colocar el tapn se debe estar viendo lo que se hace, a fin de cubrir gran parte
de la fosa nasal (10 cms en adulto), colocar de tal forma que produzca presin y no
quede suelta, puesto que de no realizarlo el sangrado no ceder y el tapn puede
migrar tanto hacia anterior como a posterior situacin de riesgo para el paciente.
Otros tipos de materiales sintticos son el Merocell, es irreabsorbible, se
introduce lubricado, su consistencia es dura, una vez estando en fosa nasal se
hidrata con solucin fisiolgica, tomando una consistencia suave como esponja,
existen distintas medidas segn el caso.
Existen materiales reabsorbibles que no recomendamos, puesto que con las
medidas anteriores se puede solucionar la mayora de las epistaxis. (foto
taponamiento, tapn algodn, merocell).
Taponamiento posterior
La caracterstica clnica del sangrado posterior es que ste se va hacia la
rinofaringe, situacin que se puede ver examinando la boca del paciente. Su
cuanta es mayor, para solucionar este problema se recomienda un taponamiento
posterior.
Consiste en colocar un tapn a nivel de rinofaringe ocluyendo el borde coanal de
la fosa nasal, es necesario fijar este tapn con un taponamiento anterior.
Existen dos tipos principales de taponamiento posterior uno el clsico con gasa,
que se introduce por boca y el otro con baln inflable que se enclava en la regin
posterior de la fosa nasal.
El paciente debe ser hospitalizado, se producen cambios en la fisiologa pulmonar
sobre los cuales hay controversia, pero en pacientes con enfermedad
cardiopulmonar pueden tener cambios importantes en pO2. Este taponamiento
debe ser mantenido por 4 a 7 das, se recomienda dejar un antibitico de amplio
espectro. Tener cuidado con el uso de sedantes que puedan favorecer una
depresin respiratoria.
Se describen otros procedimientos como tratamientos que son siempre una
alternativa a los ya descritos debido la persistencia o reiteracin del sangrado
como:
Ligadura arterial
Embolizacin
Electrocauterizacin endoscpica
Infiltracin agujero esfenopalatino
Septoplasta
Dermoplasta septal.