Implicaciones y avances en los procesos y

mecanismos de cambio en los diferentes

tratamientos diseados para los nios
diagnosticados con trastorno deficitario de
atencin con hiperactividad
Psicologa Clnica y Psicoterapia
Publicado: septiembre 22, 2012, 6votos , 3 Comentarios

Stephanie Orozco Castillo

Psicloga Universidad de Manizales
Universidad de los Andes
Bogot D.C., Colombia
RESUMEN

El trastorno de hiperactividad asociado al

dficit de atencin

implica conductas desadaptativas, las cuales, han sido ampliamente

estudiadas; se diagnostica con sntomas de atencin, impulsividad, falta
de

autocontrol

sobreactividad,

lo

cual

desencadena

ciertas

caractersticas como cortos periodos de atencin, accin poco reflexiva e

hiperquinesia que

interfieren en el buen funcionamiento escolar,

problemas emocionales, familiares y sociales. En el presente texto se

revisan algunos aspectos de la etiologa, evidencias cientficas respecto
a dicha patologa, tales como los aspectos genticos, neurolgicos y
cognoscitivos. Finalmente, se plantea la tesis del presente texto la cual
est basada en los diferentes tipos de tratamiento, avances e
implicaciones de los mismos, para as comprender los procesos y
mecanismos de cambio en cada una de las intervenciones.
Palabras clave: trastorno deficitario de atencin e hiperactividad,
tratamiento, intervencin, TDA
El presente ensayo surge a partir del trabajo realizado en el proyecto
Comparacin de un tratamiento combinado y un tratamiento
psicolgico en nios diagnosticados con dficit de atencin e
hiperactividad del grupo Psicologa Clnica y Procesos de Salud en la
lnea de actores y escenarios del desarrollo infantil, contexto clnico de
la Maestra en Desarrollo Infantil, la cual pertenece a la Facultad de
Ciencias Sociales y Humanas del programa de Psicologa de la
Universidad de Manizales. Dicho proyecto est a cargo del profesor Juan
Bernardo Zuluaga Valencia, y se encuentra en una fase inicial que

requiere llevar a cabo una indagacin terica exhaustiva para formular

un proyecto de investigacin que indague sobre el tema en mencin. La
bsqueda de informacin para la conformacin de un estado del arte y la
confrontacin de supuestos tericos con las hiptesis propuestas para el
proyecto, tuvo como punto de partida los resultados obtenidos por el
profesor Zuluaga en su tesis doctoral, intitulada Evolucin de la atencin,
los estilos cognoscitivos y el control de la hiperactividad en nios y nias
con diagnstico de trastorno deficitario de atencin con hiperactividad, a
travs de una intervencin sobre la atencin. En ella se plantea que el
tratamiento sobre la atencin no solo ejerce cambios en la hiperactividad
sino que produce cambios en la atencin auditiva y visual, lo que logra
impactar los estilos cognoscitivos, evolucin y los ndices de
hiperactividad (Zuluaga, 2007). As mismo, este texto se basa en el
proyecto titulado Comparacin de un tratamiento combinado y un
tratamiento psicolgico en nios diagnosticados con dficit de atencin
e hiperactividad, que se encuentra en una fase final de desarrollo. Ahora
bien, en el estudio de Zuluaga (2007), se plantea la inquietud por los
tipos de tratamiento y la efectividad de los mismos, con lo que se
posibilita una discusin al respecto y, particularmente, llevar a cabo
nuevos estudios para determinar los puntos sealados por el autor.
En este sentido, la tesis central de este texto alude a que el tratamiento
Multimodal1 es el ms efectivo, teniendo en cuenta que la eficacia y
efectividad de un tratamiento es relativo, y en este caso se ha
encontrado que arroja mejores resultados en comparacin con la
intervencin farmacolgica, conductual o la basada en intervenciones
psicosociales, pues, ste estructura una intervencin centrado en la
creacin de habilidades sociales, mejorar dificultades en el aprendizaje,
intervenciones familiares, el control de la conducta oposicionista y, a su
vez, realiza una intervencin en la ansiedad-depresin. Para sustentar
dicha tesis se desarrollarn los siguientes puntos:
1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad concepto y
generalidades.
2. Diferentes tratamientos diseados para dicho trastorno, aqu se
tendrn en cuenta las diferentes intervenciones diseadas desde los
diferentes enfoques tericos (comportamental, cognoscitivo-conductual
farmacolgico y multimodal) avances y limitaciones de las diferentes
intervenciones.
3. Caractersticas del tratamiento multimodal.
4. Caractersticas del tratamiento multimodal.
5. Implicaciones de los diferentes tratamientos en los procesos y
mecanismos de cambio2 .
Para terminar se har una breve conclusin sobre lo expuesto.

Conceptos y generalidades del Trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad (TDAH)
Abordar un trastorno de la conducta como lo es el trastorno deficitario de
atencin con hiperactividad, resulta, en la actualidad, algo factible
gracias a la cantidad de estudios existentes sobre dicha patologa y a los
diversos modelos explicativos de la hiperactividad. Estos modelos van
desde las teoras biolgicas, modelos atencionales y que han revelado
datos para una mejor evaluacin y tratamiento de la conducta
perturbadora3 que desencadena el TDAH.
Por consiguiente, el TDAH es un trastorno que en la actualidad ha
tomado relevancia. Los estudios sobre esta patologa se vienen
realizando desde hace un siglo, concretamente, a partir de 1902
(Velasco, 1980). Desde dicha poca, se empezaron a implementar los
primeros estudios de la sintomatologa que presentaban algunos nios al
padecer un dao cerebral evidente, y, subsecuentemente, Kahn y Cohen
(1934, citados en Velasco, 1980) describieron un sndrome con alto
grado de hiperactividad, incoordinacin motora y con la liberacin
explosiva de todas las actividades inhibidas. Sin embargo, el aspecto que
ms se afecta es el de la conducta, nombrando as a los nios con esta
patologa como nios con lesin cerebral (Strauss y Lehtinen; 1947
citado en Velasco, 1980), de lo que se observa cmo ha evolucionado a
una disfuncin cerebral mnima, olvidando la explicacin psicoanaltica
de represiones y frustraciones (Velasco, 1980).
Con base en lo anterior, existen varias definiciones de esta patologa y la
que ms se destaca es la de Barkley (1998, p, 5), donde afirma que:
El TDA+H es un trastorno del desarrollo, caracterizado por unos niveles
evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobreactividad
e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de
naturaleza relativamente crnica y no pueden explicarse por ningn
dficit neurolgico importante, ni por otros de tipo sensorial, motor o del
habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastorno emocional
grave. Estas dificultades guardan una gran relacin con una dificultad
para seguir las conductas gobernadas por reglas y con problemas para
mantener una formacin de trabajo consistente a lo largo de periodos de
tiempo ms o menos largos.
Es as como la disfuncin cerebral, puede producirse a partir de
acontecimientos que antes no eran tomados en cuenta, como los que
van desde el momento en el que se inicia la gestacin: padecimientos
infecciosos, anoxia en el tero, hemorragia cerebral, exposicin excesiva
de rayo X, factores perinatales: anoxia neonatorum y varios aos
despus del nacimiento (Strauss y Lehtinen; 1947 citado en Velasco,
1980). Al retomar los factores genticos se puede decir que parece
haber una alta consistencia de resultados en los genes relacionados con
la Dopamina, sea en el gen trasportador (DAT1, en el cromosoma 5)
como en un gen relacionado con su receptor (DRD4). No existe

consistencia absoluta de la implicacin de los genes relacionados con la

va noradrenrgica. Por el contrario, s se han encontrado otros genes
que tendran influencia en la presencia de comorbilidad como la
depresin o la agresividad. Otras investigaciones, aunque no arrojen
causas precisas, estiman que el trastorno sea heredado-gentica,
estimando un promedio de heredado del 80%, diciendo as que los
factores genticos explican la diferencia en un 80%, (Faraone,
Biederman, Weiffenbach, et al., 1999), presentndose, tambin, la
posibilidad que existan problemas en los aspectos bioqumicos, se han
identificado alteraciones en la va noradrenrgica, relacionada con el
sistema atencional posterior y la va dopaminrgica, relacionada con el
sistema atencional anterior o de la atencin sostenida, as como la
presencia de bajos niveles de cidos grasos omega 3 y omega 6. A pesar
de los antecedentes, la gran mayora de los nios no posee dao
cerebral. (Faraone et al., 2005). Asimismo, los estudios con gemelos
univitelinos sugieren que la variabilidad de la sintomatologa en el TDAH
depende en un 75% de factores genticos (Faraone et al., 2005),
estimndose la herencia en cifras que oscilan entre 0,7-0,8; Esta
influencia gentica parece afectar a la poblacin general y no solo a un
subgrupo, de tal forma que pequeas variaciones en el ADN con poco
efecto, incrementan la vulnerabilidad al trastorno en presencia de
distintos factores ambientales.
Por otra parte, el cerebelo tambin se encuentra reducido. Todos estos
datos apuntan a una alteracin en la funcionalidad del lbulo frontal con
una baja actividad en el electro-encfalo-grama (EEG), reduccin de la
actividad metablica en el ncleo caudado derecho y dficit en el
hemisferio derecho, segn Shaw et al., donde se evidenci cambios en la
estructura cerebral (2007 citado en Rodrguez 2010).
De igual forma, en un estudio de comparacin de la mielinizacion cortical
se observ que los nios diagnosticados con TDAH muestran un retraso
en dicha maduracin de ms de dos aos en las reas prefrontales, a
esto se le atribuye la disfuncin a la hora de inhibir entradas sensoriales
y modulacin de la actividad de los ncleos estriados dando lugar a la
hiperactividad. (Rodrguez, 2010). Igualmente, Nigg (2005) propone que
el dao en las reas frontales tiene influencia sobre las funciones
cognitivas, es decir, sobre las funciones ejecutivas (atencin sostenida,
el control inhibidor y la memoria de trabajo), lo que da origen a las
caractersticas de este trastorno (Castel et al 2011).
Por otra parte, Biederman, et al. (2002, citado en Zuluaga 2007) afirman
que la diversidad Psicosocial influye significativamente en la expresin
de los sntomas del TDAH. Es as como en la edad escolar el trastorno
deficitario de atencin con hiperactividad se hace ms evidente, pues el
nio es incapaz de cumplir con las demandas sociales como estar
sentado, atender, obedecer, controlar las conductas motoras e impulsos
y, a partir de los 6 a 7 aos de perciben los primeros problemas

acadmicos y olvidos que conllevan a dificultades en el aprendizaje y

adaptacin.
De aqu la importancia de la aceptacin de la hiperactividad como la
descripcin del comportamiento infantil, tal como lo mencionan Gaillar et
al. (2004), pues se ha observado que la incidencia de este diagnstico se
ha ido incrementado ao tras ao (Barkley, 1997). Gaillard et al. (2004)
sealan la importancia de un pronto diagnstico y el diseo de un
tratamiento oportuno, ya que existe la posibilidad de un trastorno
asociado en una porcin significativa de los casos diagnosticados con
hiperactividad, en donde est a su vez enmascara otro tipo de
alteraciones tanto del desarrollo, del funcionamiento intelectual, social y
emocional.
De esta manera, queda claro que el TDAH tiene un sustrato biolgicogentico como ambiental (i.e. biolgico, nutricional y psicosocial) en
donde existe modificacin del patrn de asimetra cerebral (National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2009).
Por ltimo, Pelham et al. (2005) aclara que la alteracin de la atencin es
uno de los indicadores ms importantes del TDAH, desencadenando
problemas en el control inhibidor de estmulos (internos o externos)
manifestados, sobre todo, por distractibilidad y desinhibicin, dando
lugar a dependencia del ambiente, desorganizacin de la conducta,
hipercinesia, escaso juicio social, desinhibicin sexual y ecopraxias,
mientras que, otros autores manifiestan que el origen de los problemas
del TDAH son la debilidad de los procesos ejecutivos manifestados
esencialmente por trastornos en la memoria del trabajo (Cornish et
al.,2006).
Tratamiento
A partir de las aproximaciones dimensionales y causales del TDAH, se
han podido formular y estructurar diferentes propuestas de intervencin,
algunas basadas en la evidencia para ser mas parsimoniosas
(farmacolgico) y otras diseadas desde las necesidades expuestas por
el sujeto, verbigracia, abordar los dficit psicosociales para comprender
las reas de ajuste de los nios y jvenes diagnosticados con TDAH.
Finalmente, el rotulo de epidemia por el incremento significativo de los
casos, ha generado la necesidad de mltiples tratamientos y la
justificacin del uso farmacolgico con el fin de activar redes inhibitorias
del comportamiento (Gaillard 2004). Es as como estas propuestas de
intervencin se han sometido a estudios de investigacin y se han
clasificado en: farmacolgico, cognoscitivo-conductual, combinados y
multimodales Jensen et al (2001 citado en Santos 2010).
Diferentes tipos de intervencin
Farmacolgico

Los tratamientos con medicacin han sido establecidos como la mejor

opcin para los individuos con TDAH de todas las edades, pero este tipo
de tratamiento no cubre todas las necesidades y dificultades que se
presentan en un cuadro clnico de un nio, diagnosticado con TDAH.
Estos no pretenden hacer modificacin conductual o a nivel estructural,
lo que logran es mejorar los sntomas de dicho trastorno (Brown 2008).
Este tipo de tratamiento puede incluir medicamentos estimulantes (V.g.
Metilfenidato), la dextroanfetamina y las sales mixtas de anfetamina, son
la primera opcin para el tratamiento del trastorno que se ha utilizado
desde hace dos dcadas en preescolares y adolescentes, logra mejorar
la atencin, reduccin de la impulsividad y los comportamientos
disruptivos4 (Sclar, Skaer,& Galin, 2004 citado en Brown, 2008); no
estimulantes, como la atomoxetina, reducen los sntomas del TDAH,
aunque parece no ser tan efectiva como los estimulantes y trae ms
efectos secundarios (se discutir en las limitaciones); antidepresivos
como, por ejemplo, triciclicos y bupropion, son menos efectivos que los
estimulantes y no estn aprobados para el tratamiento del TDAH. Estos
medicamentos se pueden dar en combinaciones para ayudar en los
efectos secundarios y en los trastornos comrbidos, verbigracia, la
clonidina y un estimulante reduce la agresin en el TDAH y disminuye la
conducta desafiante en el trastorno oposicionista desafiante.
De esta forma, la evidencia ha demostrado que los medicamentos
estimulantes tienen un efecto moderado en la productividad acadmica,
adems se ha observado las limitaciones de este tipo de tratamiento: a)
no funciona igual en todos los nios y algunas veces no es suficiente, b)
tiene ms evidencia para intervenciones ingeniosas que en largo plazo
(Brown, 2008; Miranda, 1999) y, c) efectos secundarios como
estimulantes, insomnio, reduccin del apetito e irritabilidad; no
estimulantes: nuseas, dolores de estmago y reduccin del apetito.
Comportamental
Desde 1970 (Brown, 2008) se realizan un gran nmero de estudios sobre
la efectividad de este tipo de intervenciones. En ellos se han encontrado
que las intervenciones con este diseo son a corto plazo en comparacin
con la farmacolgica, pues este s busca corregir manifestaciones,
mientras el tratamiento conductual busca mejorar los sntomas con
relacin al funcionamiento escolar y la relaciones familiares (Pelhan et al
2005).
Adicionalmente, los tratamientos comportamentales han involucrado a
los padres-maestros en el proceso, buscando el entrenamiento en las
tcnicas conductuales, cuyos efectos se logran observar en la infancia y
en la adolescencia (Castel, 2011); las tcnicas enseadas a los padres se
deben extrapolar al aula de clase, en donde el objetivo es mejorar las
habilidades de los padres-maestros para controlar el comportamiento de
sus hijos en el hogar (V.g. seguimiento de reglas, disminuir conductas
agresivas y desafiantes) y brindar conocimiento acerca del trastorno;
aqu es importante resaltar que los mejores resultados se han tenido con

programas especializados para grupos y diseados en intra-sujetos

(Pelham 2005).
Ahora bien, las tcnicas usadas estn orientadas a la adquisicin de
conductas adecuadas, reducir o eliminar comportamientos no deseados
y la extincin de las mismas, y estas son posibles de identificar con el
anlisis funcional de cada conducta (Loro-Lpez et al 2009). Este tipo de
intervencin tambin se utiliza cuando hay cormobilidad (Brown 2008) y
es la ms efectiva en problemas de agresin y de conducta, incluso si se
est en un aula de clase.
Pelham (2005) seala que las intervenciones en el aula de clase fueron
objeto de investigacin en las ltimas tres dcadas, y se ha encontrado
que el reporte diario de conductas 5 (DRC por sus siglas en ingles Daily
report cards) y el tiempo fuera de reforzamiento hacen parte de la
intervencin intensiva del TDAH (DuPaul, 2003 citado en Brown 2008);
Barkley (2002) y Hallowell (2001) entraron en sus investigaciones que
los padres y educadores que fueron entrenados en tcnicas conductuales
mejoraron en la percepcin del comportamiento del nio, hubo mayor
control del comportamiento en el entorno natural y mejor la interaccin
padres e hijos.
En este orden de ideas, la evidencia ha demostrado que la mejor forma
de intervencin debe estar basada en el diseo del tratamiento, es decir,
individual o grupal y los mejores resultados se observan en los diseos
intra sujeto (Pelham, et al 2007 citado en Brown 2008).
Asimismo, se encontraron limitaciones con este tratamiento a saber: no
todos responden efectivamente a las tcnicas, no existe evidencia en
que los resultados se mantengan a largo plazo y debe ser implementada
en conjunto con padres y maestros. (Brown, 2008; Miranda, 1999)
Cognoscitivo-conductual 6
En los aos 70, los tratamientos cognoscitivos cuestionan los resultados
obtenidos por tratamientos conductuales y empezaron a desarrollar
tratamientos de orden cognoscitivo que tuvieron gran repercusin en el
desarrollo terico y la aplicacin en el TDAH. Con el transcurrir del
tiempo, las expectativas han disminuido (Loro- Lpez et al 2009; Pelham,
2005; Miranda 1999), teniendo que combinarse stas con intervenciones
conductuales (Pelham, 2005).
Los mtodos cognoscitivos se centran en mejorar la atencin y los
procesos cognitivos que regulan la conducta para lograr la autonoma.
En esta parte es fundamental en el trabajo de Vygotsky (1988) y Zuluaga
(2007), quienes sostienen que al intervenir sobre la atencin, no solo
ejerce cambios en la hiperactividad, sino que producen cambios en la
atencin auditiva y visual, lo que logra impactar los estilos cognoscitivos,

evolucin y los ndices de hiperactividad y, de esta forma, se impacta el

rendimiento escolar.
Meichenbaum (1971) desarroll una tcnica (auto instrucciones) en
donde el sujeto lo que busca es afrontar una tarea cognitiva:
planificacin, auto monitoreo, y autocomprobacin (Miranda, 2006) que
ayuda a la adaptacin escolar; al igual que con las tcnicas de
modificacin conductual, las auto-instrucciones requieren de tiempo para
lograr la interiorizacin de las tcnicas y un entrenamiento previo a los
padres. Otras tcnicas son: entrenamiento en autocontrol, la
estimulacin cognitiva.
De esta forma, aunque las tcnicas cognoscitivas-conductuales han
desarrollado estrategias para que los nios diagnosticados con TDAH
puedan ejercer control sobre su conducta, se han encontrado ciertas
dificultades, pues no se ha logrado la generalizacin ni el mantenimiento
de la mejora lograda con este tipo de tratamiento (Miranda 1999), y esto
puede deberse a la descontextualizacin y el olvido del contexto escolar:
En la mayora de las investigaciones no se ha implicado a los profesores
y, cuando stos han participado, no se les ha suministrado el suficiente
conocimiento sobre las tcnicas cognitivas y/o conductuales que tenan
que aplicar. (Miranda, 1999: 186; Barkley; 1994)
Tratamiento combinado
Este tipo de Tratamiento incluye medicamentos y terapia cognoscitivaconductual, esto no quiere decir que los tratamientos se complementen,
sino que pretenden mejor las dificultades en el comportamiento del
menor (Barkley, 2002), es as como el entrenamiento de los padres
proporciona informacin sobre el comportamiento y la medicacin,
ayudando al control de la agresividad o de la impulsividad. Estudios
sobre las intervenciones de tipo combinado han demostrado que tiene
caractersticas similares a la terapia conductual (Brown 2008),
destacando el bajo uso de las dosis de medicamentos para contrarrestar
los efectos secundarios de los mismos.
La combinacin puede ser ms cara que la medicacin sola (Herreros et
al 2002), pero puede ser tambin, especialmente til en los nios que no
toleran dosis altas de frmaco. Otros estudios han hallado que la
modificacin cognitivo-conductual o la modificacin de conducta aaden
poco o ningn efecto al tratamiento estimulante (Pelham et al., 2005).
De esta forma, la medicacin solamente la depende de su dosis,
mientras que la modificacin de la conducta necesita de un uso
sistemtico de las tcnicas, siendo as como el resultado de su
combinacin difiere entre nios, debindose tener en cuenta el
funcionamiento individual para adecuar el tratamiento.
Multimodal

Ese tratamiento consiste en la implementacin de intervenciones

naturales donde se desarrolla la conducta del nio (Miranda, 2002). En
esta lnea, Barkley (2002) ha desarrollado procesos en aulas especiales
donde se utilizan tcnicas de modificacin de conducta, entrenamiento
en autocontrol, entrenamiento en habilidades sociales y en el control de
la ira. En el medio clnico, los tratamientos multimodales pueden estar
indicados para intervenir sobre condiciones comrbidas al TDAH o sobre
sntomas que no han mejorado suficientemente con la medicacin.
(Herrero et al., 2002)
Se han realizado estudios de intervenciones con caractersticas
experimentales, es decir, diseos en los cuales haba un grupo control.
Estos fueron controlados en programas especiales de tratamiento y han
demostrado ser los ms apropiados y efectivos si se entrena a los
padres-maestros en el manejo de la conducta para lograr consistencias y
buena administracin de las contingencias en apoyo con la Educacin
Especial.
Barkley
(2002)
denomin
a
este
tipo
de
intervencin Multimodal(UMASS/WPS por sus siglas en ingls), proyecto
de temprana intervencin para nios en edades escolares que cumplen
con los criterios diagnsticos del TDAH (Barkley 2002; Jensen et al., 2007
citado en Ramsay 2010 2008), en donde las tcnicas de modificacin
conductual, implementacin de modificacin de la conducta en el aula
escolar, entrenamiento en habilidades sociales y estimulacin a la
medicacin (si se requiere) son fundamentales en el programa.
Caractersticas del tratamiento multimodal
Para los nios y jvenes diagnosticados con TDAH se ha diseado una
intervencin basada en la evidencia llamado programa multimodal
(CAMP por sus siglas en ingls), a este programa entran desde antes de
los 8.5 aos de edad y est diseado para tratar nios, jvenes, padres y
maestros en sesiones de 90 minutos semanales (Reddy, 2005).
1. Entrenamiento a los padres en modificacin de la conducta: diseado
para los padres; aqu se brinda informacin intensiva sobre el trastorno y
se tiene un grupo de ayuda. Tiene como objetivo principal aumentar el
conocimiento del TDAH, ensear y mantener sistemticamente el uso de
tcnicas conductuales en el hogar y en la escuela, enseando mtodos
eficaces para la expresin de la ira y del estrs y mejorar la colaboracin
entre los profesores y los padres (Reddy, 2005; Barkley, 1998; Barkley,
2002, Brown, 2008)
2. Implementacin de las tcnicas conductuales en el aula de clase: Aqu
se utiliza la tarjeta de metas; este consiste en un monitoreo constante
del comportamiento en el colegio. Cada comportamiento tiene una base
de puntos que debe ser cumplida, y si no se cumple no habr refuerzo
en la casa. (Hibbs, 1996)

3. Entrenamiento en habilidades sociales: este apartado est diseado

para que los integrantes del CAMP puedan desarrollar habilidades
sociales, manejo de la ira y del estrs y autocontrol; este programa para
nios se basa parcialmente en el trabajo de la teora del aprendizaje
social y la habilidad de trasmisin de los juegos cooperativos (Bandura
1973; Goldstein, 1988; Torberts 1994, citados en Reddy, 2005)
4. Utilizacin de medicacin estimulante en algunos casos: Barkley
(2002)
5. Desarrollo apropiado de juegos (DAGs por sus siglas en ingles) (Reddy,
2005): esta tcnica empez a estudiarse en 1978 por Reed et al., y ha
sido revisada por otros autores como Barkley (1998); consiste en la
competencia para aumentar significativamente la motivacin y el
desarrollo de habilidades para el hogar, la escuela o los parques
infantiles, adems permite interactuar de forma natural con otros nios o
adultos y aprender conductas adecuadas y habilidades para el contexto.
DAG ayuda a mejorar la socializacin de los nios a travs del grupo de
contacto, aumentando la confianza en s mismo a travs de la
aceptacin del grupo y proporcionando actividades de ocio y tiempo libre
(Reed, Black, y Eastman, 1978 citados en Reddy 2005). Tratar a los nios
en un contexto de juego del grupo natural, tambin aumenta la
probabilidad de que el mantenimiento y la generalizacin de los logros
del tratamiento a travs del tiempo (Hoag y Burlingame, 1997 citados en
Reddy 2005).
Efectividad del tratamiento multimodal
Estudios experimentales aleatorios revelan algunos resultados del
programa, en donde se puede observar la mejora del estrs en los
padres, el progreso en la conducta problema del nio, la angustia
interiorizada (es decir, la ansiedad y la depresin), y la angustia social,
principalmente en el colegio. Tambin muestra como las capacitaciones
a los nios sobre conductas disruptivas y agresividad mejoran las
habilidades sociales y el estrs de los padres (Reddy, 2005).
Implicaciones de los diferentes tratamientos en los procesos y
mecanismos de cambio
Como anteriormente se haba escrito, este ensayo es el producto de la
bsqueda de informacin para la conformacin de un estado del arte y la
confrontacin de supuestos tericos con las hiptesis propuestas para el
proyecto: Comparacin de un tratamiento combinado y un tratamiento
psicosocial en nios diagnosticados con dficit de atencin e
hiperactividad, el cual se encuentra en una fase final de desarrollo.
Si bien, la literatura muestra que, tal como lo exponen Jensen et al (2001
citado en Santos 2010):

 La intervencin farmacolgica y combinada es ms eficaz que aquella

basada en la comunidad o conductual aisladas.
La intervencin combinada es ms eficaz que la farmacolgica o
conductual o basada en la comunidad de forma aislada, para el
tratamiento de las habilidades sociales, dificultades de aprendizaje,
relaciones paterno-filiales, conducta oposicionista y ansiedad-depresin,
(intervencin psicosocial)
La disciplina y las actitudes paternas condicionan la respuesta en el
tratamiento conductual y la terapia combinada
Zuluaga (en comunicacin personal del 11 de Septiembre de 2011) se
plantea la inquietud por los tipos de tratamiento y la efectividad de los
mismos, con lo que se posibilita una discusin al respecto y,
particularmente, llevar a cabo nuevos estudios para determinar los
puntos sealados por Zuluaga (2007). En este sentido, la tesis central de
este texto aluda a hacer una revisin terica y, posteriormente, dar
cuenta de las dificultades observadas en la literatura y en la observacin
de campo que se realiz en la Clnica Atencional del Hospital Infantil
Universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales, encontrando
que aunque hay evidencia considerable en todas las intervenciones en
los nios y adolescentes diagnosticados con TDAH, es posible observar
ciertas limitaciones:
1. los tratamientos conductuales no funcionan igual para todos los nios
y a veces no son suficientes; esto puede deberse al grado de inatencin
del nio o por la sistematizacin de la implementacin de las tcnicas en
el hogar por parte de los padres.
2. Los tratamientos conductuales y mdicos pueden ser ms caros a
corto plazo.
3. Los tratamientos conductuales tienen efectividad, pero esta se ve a
largo plazo.
4. Existe la dificultad de capacitar a los padres, profesores, pues no
todos tienen los mismos objetivos para el nio y no todos los profesores
estn dispuestos a participar en el programa.
A pesar de que los tratamientos ms comunes son los estimulantes
(42%) y las intervenciones psicosociales (42%) (Brown, 2008), la
respuesta al tratamiento puede variar segn el patrn de uso,
dependiendo de factores como el sexo, la etnia, la edad (Robinson et al.,
2004, citados en Brown, 2008), dejando en entre dicho la funcionalidad
de los diferentes tratamientos para todos los nios, especialmente

cuando est relacionado con medicacin. Frente a esto Brown et al.

(1987) afirman que: los nios afroamericanos pueden experimentar
aumento de la presin arterial con el tratamiento con estimulantes (p.
29). De igual forma, el tratamiento tambin se ve influido por la
cobertura de los seguros mdicos y el nivel socioeconmico de las
familias.
La consideracin ms importante en el tratamiento debe ser un anlisis
de riesgos y los beneficios asociados con el tratamiento de las dos
modalidades (cognitivo conductual y farmacolgico), el efecto que estos
deben tener en los trastornos asociados y las limitaciones que ya se
presentaron en las modalidades de intervencin, es decir, efectos
secundarios de los medicamentos y la falta de motivacin intrnseca que
producen los reforzadores; en este aspecto existe poca evidencia, es
decir, existe documentacin de efectos a corto plazo, pero a largo plazo
es poca, esto en cuanto medicamentos (Brown 2008, Gaillar 2004, LoroLpez et al 2009). Existe un estudio centrado en el uso a largo plazo del
tratamiento conductual y en este se demostr que los resultados se
mantienen en el tiempo hasta 2 aos despus del tratamiento (National
Institute for Health and Clinical Excellence 2009); en los dos casos existe
poca evidencia del tratamiento en adultos.
Frente a esta situacin existen cuestiones que en la actualidad no se han
investigado, a pesar de ser importantes para la prctica clnica, por
ejemplo, la secuencia de las intervenciones en el TDAH, a saber, si se
utiliza primero el medicamento, cunto tiempo debe ser usado, en qu
dosis? Cundo se debe empezar con el la intervencin conductual?
Cunto debe durar y cundo se puede empezar con el medicamento?
(si se empez primero con este) y, si tenemos en cuenta que el TDAH es
un trastorno crnico (Miranda, 2002, 2006; Brown, 2008), el tratamiento
debe ser largo, la pregunta principal es Cundo parar? Cundo debe
ser el tratamiento modificado? Cul debe ser el tipo de intervencin en
clase, mdica conductual, ms dedicacin por parte del profesor? Cmo
entregar informacin en las escuelas? Este tipo de preguntas hasta el
momento han sido descritas en otros estudios, se han diseado
protocolos de intervencin, pero los componentes activos de estos y los
diseos metodolgicos para la investigacin no logran el estatus para
aportar la evidencia que se requiere en la consolidacin de las
propuestas de intervencin (Galvis, 2011).
De igual forma, al no identificar los componentes activos y al no cambiar
los diseos metodolgicos, nuevas inquietudes surgen y casi que la
utilidad de la intervencin psicolgica queda en entre dicho, pues lo
cambios no se sostienen en el tiempo y algunas veces se sobre
diagnostica el trastorno. Asimismo, los padres en algunas ocasiones no
son realistas con el tratamiento y esto deja en evidencia las
frustraciones: qu hacemos primero? En qu debe cambiar primero?
Esto se certifica cuando los padres abandonan un tratamiento porque los
cambios no son simultneos en diversas situaciones o lugares.

Conclusin
Es importante mencionar que el TDAH es un trastorno crnico, por tal
razn su sintomatologa puede permanecer en el tiempo y presentarse
en diferentes escenarios, (v,g. colegio, hogar). No existen test biolgicos
para el diagnstico del TDAH, lo que dificulta su anlisis y ha llevado a
errores en su categorizacin en donde la evaluacin apunta a la
aplicacin de escalas a padres y profesores.
Partiendo de esto, es importante empezar a utilizar la observacin y la
realizacin de Anlisis Funcional de la Conducta para una mejor la
decisin clnica y de esta forma entrar a modificar conductas concretas
que permitan optimizar el trabajo en la casa y el colegio; asimismo, se
deben tener en cuenta factores contextuales como verbigracia, el estrato
socioeconmico, la edad, el grado de escolaridad para logar una mejor
evaluacin ideogrfica. De esta forma, se garantiza la buena utilizacin
de las tcnicas cognoscitivas-conductuales y, posteriormente, una
evaluacin centrada en el tratamiento y el seguimiento de los resultados
de la intervencin.
Con base en los puntos mencionados, es necesario reforzar ciertas
investigaciones con el fin de reducir costos econmicos y temporales y
para esto es necesario considerar nuevos diseos de investigacin como
lo son los ensayos clnicos aleatorizados, como el estndar dorado en la
constitucin de la mejor evidencia. Asimismo, realizar evaluaciones
sistemticas de cada una de las intervenciones en el rea de la
psicologa clnica, pues esta brinda datos importantes para la
investigacin como lo son las bases de datos para realizar estudios
comparativos en edades, tiempo y razas.
El tratamiento multimodal tiene como principal objetivo el control de los
sntomas y la comorbilidad asociada, y aunque en la actualidad existan
alternativas para el tratamiento se debe insistir en la individualizacin de
ste, ya que hasta la fecha no existe un tratamiento universalmente
eficaz.
Para terminar, la complejidad del trastorno requiere una intervencin
multimodal y de multicomponentes (clnico, social y educativo), pues se
hace necesario una estrecha comunicacin con otros profesionales de la
salud y la familia de cada nio con diagnostico de TDAH.
_____________________
1. En este caso se habla de tratamiento multimodal que, a su vez,
contiene
al
tratamiento
psicosocial.
2. Entendiendo el proceso como aquel proceso psicolgico bsico que
requiere ser transformar. Los mecanismos son las tcnicas y mtodos

que
facilitan
el
cambio
en
el
proceso.
3. Se hace distincin entre la conducta perturbadora y conductas
disruptivas. La conducta perturbadora puede entenderse como aquellos
comportamientos que afectan tanto al sujeto como al ambiente que lo
rodea y las conductas disruptivas solo perjudican al sujeto (V. g.
autolesiones)
(Caballo,
2002).
4.
Entendindose
como
autoagresiones.
Brown
(2008)
5. Estas conductas colectivas hacen referencia al comportamiento en las
diferentes materias, problemas en horas de descanso o en momentos en
los cuales no se est en el aula de clase (DuPaul, 2003 citado en Brown
2008)
6. Se realiza un apartado para el tratamiento cognitivo conductual pues,
en el tratamiento comportamental se habla de que los aspectos
cognoscitivos son un canal de respuesta y, aqu mismo se privilegia las
respuestas, es decir, las experiencias. En trminos neurobiolgicos
respuestas de la va baja; mientras que las intervenciones cognoscitivas
desarroll precisamente en un intento de lograr la deseable
generalizacin de los efectos a travs del tiempo y de los contextos,
mediante la enseanza a los nios hiperactivos de estrategias dirigidas a
ejercer por s mismos el control de su comportamiento. (Miranda, 1999)
Referencias
Barkley, R. ( 1994) Impaired delayed responding: a unified theory of
attention deficit hyperactivity disorder. In Routh DK, ed. Disruptive
behavior disorder in childhood: essays honoring Herbert C Quay. New
York: Plenum; p. 11-58
Barkley, R; Murphy, K; Bauermeister, J. (1998). Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad. Estados unidos de Amrica: Guilford
Publications. pp. 5- 17
Barkley, R. (2002). Psychosocial Treatment for attention/deficit disorder
in children.Journal of clinical psychiatric; 63 Suppl 12:36-43
Brown, R; Antonuccio, D.; DuPaul, G.; Fristad, M.; King, C.; Leslie, L.;
McCormick, G.; Pelham, W., Jr.; Piacentini, J.; V, (2008). Childhood mental
health disorders: Evidence base and contextual factors for psychosocial,
psychopharmacological, and combined interventions, (pp. 15-32).
Washington, DC, US: American Psychological Association, xii, 207 pp.
Caballo, V. (2002). Manual para el tratamiento cognitivo conductual de
los trastornos psicolgicos. Espaa: Siglo XXI editores.
Castel, A; Lee,S; Humphreys, K; Moore. A. (2011). Memory Capacity,
Selective Control, and Value-Directed Remembering in Children With and
Without
Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder
(ADHD). Neuropsychology American Psychological Association, Vol. 25,
No. 1, 1524 0894-4105/10/$12.00 DOI: 10.1037/a0020298
Delgado, I (s.f).La familia como coterapeuta en el tratamiento del
nio(a) con diagnostico de trastorno por deficit de atencin con
hiperactividad. Una perspectiva desde la modificacin de la conducta
Faraone, S.V., Perlis, R. H., Doyle, A. E., Smoller, J. W., Goralnick. J. J.,
Holmgren, M. A. y Sklar. P. (2005). Molecular genetics of attentiondeficit/
hyperactivity disorder. Biological Psychiatry,57, 1313-23

Galvis, E. (2011). Mecanismos y procesos de cambio: Una condicin

necesaria para la prctica basada en la evidencia. Texto indito realizado
en la maestra en Psicologa clnica y de salud. Bogot: Universidad de
Los Andes
Gaillard,F; Quartier, V; Besozzi, G. (2004) Ms all de la hiperactividad:
Un detallado anlisis retrospectivo de 30 casos estudiados en la Clnica
de Psicologa de la Universidad de Lausanne. Revista Argentina de
Neuropsicologa
2,
15-25.
Versin
electrnica
http://www.revneuropsi.com.ar/pdf/Hiperactividad_Gaillard.pdf
Herrero, O; Sanchez, F; Ajoy, M; Garcia, R. (2002). Evaluacin de nios y
adolescentes
con
trastorno
por
dficit
de
atencin
con
hiperactividad/ trastornos hiperquineticos. Rev Psiquiatr Infanto-Juv; 19
(4): 199-214
Hibbs, D. (Ed); Jensen, P. (Ed), (1996). Psychosocial treatments for child
and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical
practice, (pp. 341-369). Washington, DC, US: American Psychological
Association, xxi, 761 pp. doi: 10.1037/10196-014
Loro-Lpez, M; Quintero, J; Garcia-Campos, N; Jimnez-Gmez, B; Pando,
F; Varela-Casal, P; Campos, J; Correas-Lauffer, J. (2009). Actualizacin en
el tratamiento del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Rev
neurol 49 (5): 257-26
Meichenbaum, D., Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk
to themselves: A measure of developing self control. Journal of
abnormal psychology, 77, 115-126.
Miranda, A; Jarque, S; Soriano, M. (1999). Trastorno de hiperactividad
con dficit de atencin: polmicas actuales acerca de su definicin,
epidemiologa, bases etiolgicas y aproximaciones a la intervencin. Rev
neurol 28 (Supl 2): S 182-S 188
Miranda, A; Garcia, R; Presentacion, M. (2002). Factores moduladores de
la eficacia de una intervencin psicosocial en nios con trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad. Rev neurol; 34 (Supl 1): S91-S97
Miranda, A., Jarque, S., Trraga, R. (2006). Interventions in school
settings for students with ADHD. Exceptionality, 14, 35-52. Version
electronic.
Recuerado
el
dia
25
de
Agosto
de
2011
http://www.quadernsdigitals.net/datos_web/hemeroteca/r_1/nr_727/a_98
85/9885.html
National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). Diagnosis
and management of ADHD in children, young people and adults. The
British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.
Recuperado
el dia 25 de Agosto de 20011 http://www.lpkbw.de/archiv/news 2009/pdf/090803_adhd_guideline.pdf
Nigg, J. T. (2005). Neuropsychologic theory and findings in attentiondeficit/hyperactivity disorder: The state of the field and salient

challenges for the coming decades. Biological Psychiatry, 57, 1424

1435.
Pelham, W. E., Fabiano, G. A. y Massetti, G. M. (2005). Evidence-based
assessment of attention deficit hyperactivity disorder in children and
adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 449476.
Ramsay, J. Russell, (2010). Nonmedication treatments for adult ADHD:
Evaluating impact on daily functioning and well-being, (pp. 37-58).
Washington, DC, US: American Psychological Association, xi, 236 pp.
Reddy, L. (Ed); Files-Hall, M. (Ed); Schaefer, C. (Ed), (2005). Empirically
based play interventions for children, (pp. 145-167). Washington, DC, US:
American Psychological Association, xviii, 310 pp. doi:10.1037/11086009
Rodrguez, F. (2010) El Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad: Causas e Implicaciones para el Tratamiento.Psicologa
EducativaVol. 16, n. 1, 2010 Pgs. 31-40. Copyright 2010 by the
Colegio Oficial de Psiclogos de MadridISSN: 1135-755X DOI:
10.5093/ed2010v16n1a3