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HOSPITAL UNIVERSITARIO

CURSO DE EXTREMIDAD SUPERIOR.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL Y


MIXTAS.
DR. J. GUADALUPE MENDOZA M.
DR. RICARDO SALINAS G.
DR. CARLOS ACOSTA OLIVO.

DR. OSCAR I. GARCIA T.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.

NERVIO CUBITAL.
ANATOMA.
Brazo.
Atravieza tabique
intermuscular interno.
Pliegue codo.
Surco epitrcleo-olecraneano.
Entre vientres del cubital
anterior.
Antebrazo: Arteria cubital.
Mano.
Superficial al retinculo.
Rama superficial y profunda.

NERVIO CUBITAL.
Motor.
Brazo: NO.
Antebrazo:
Cubital anterior.
Flexor profundo de los dedos
(anular y meique).

Mano.
Eminencia hipotenar.
Aductor del pulgar.
Lumbricales 3o. y 4o.
TODOS LOS INTERSEOS.

NERVIO CUBITAL.
Sensitivo.
Brazo: NO.
Antebrazo: NO.
Mano:
Piel de regin palmar y dorsal del tercio
cubital del carpo y metacarpo, dedo meique
y mitad cubital del anular.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


PATRONES DE INERVACIN. (Variaciones).
El nervio cubital contiene axones de la divisin anterior

de C8 y T1.
En 5-10% de la extremidades superiores los axones

motores del cubital anterior provienen de C7.


Anastomosis de Martin-Gruber: Ocurre en el 15%,

en la porcin proximal del antebrazo entre el nervio


mediano o rama intersea ant. y el nervio cubital.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


PATRONES DE INERVACIN. (Variaciones).
La inervacin del flexor comn profundo de los dedos

puede ser completamente del nervio cubital o del mediano


o ser mixta.
Riche y Cannieu describieron una conexin entre la rama

motora del nervio cubital y la rama recurrente del nervio


mediano en la mano.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


PATRONES DE INERVACIN.
Considerar mltiples procedimientos quirrgicos:

- El procedimiento bsico es la sutura del nervio.


- Cada paciente tiene problemas especficos y se debe
individualizar para su reconstruccin.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


CLASIFICACIN ANATOMOCLNICA DE LAS LESIONES.
GENERALIDADES.

1948, Sir Herbert Seddon. Propuso clasificacin de lesiones nerviosas.


- Neuropraxia.
- Axonotmesis.
- Neurotmesis.

1968, Sir Sydney Sunderland. Extendi la clasificacin (5 grados), con


nfasis en las capas fasciculares del nervio.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NERVIOSAS.
Seddon

Sunderland Lesin

Neuropraxia

1er grado

Pronstico

Desmielinizacin Bloqueo temporal de la


conduccin, se resuelve
en 1 a 2 das.

Axonotmesis 2do grado

Lesin axonal

La regeneracin es
completa, tarda sem. o
meses

Neurotmesis 3er grado

Lesin del
endoneuro

Ocurre regeneracin
pero no es satisfactoria

4to grado

Lesin del
perineuro

La regeneracin
espontnea no es
satisfactoria, neuroma

5to grado

Tronco nervioso
seccionado

No ocurre regeneracin
sin ciruga.

PARLISIS BAJA DEL CUBITAL.


Debilidad de la pinza:

- Parlisis del aductor del pulgar.


- 1er. Interseo dorsal.
Debilidad de la prensin.

- Parlisis de mayora de msculos


intrnsecos de dedos.
Deformidad en garra de anular y

meique.

PARLISIS ALTA DEL CUBITAL.


Defectos de la parlisis baja
Parlisis de flexor comn profundo

de anular y meique.
Parlisis de cubital anterior.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.

Producen prdida de la sensibilidad y debilidad


profunda de la mano.

10 funciones principales perdidas.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


PRDIDA MOTORA.
1.

PRDIDA DE LA FLEXIN DE LAS FALANGES PROXIMALES.


- Por parlisis de msculos interseos e intrnsecos.
- Signo de Duchenne.

- Maniobra de Bouvier.
Se previene la hiperextensin por presin dorsal y el extensor comn
de los dedos extiende las falanges media y distal.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


SIGNO PITRES-TESTUT.
FALTA DE HABILIDAD DE ABDUCIR EL DEDO MEDIO.
(2o Y 3er INTERSEOS DORSALES).

SE DEMUESTRA CON LA PRUEBA DE CRUZAR LOS DEDOS


SOBRE SUPERFICIE PLANA.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


PRDIDA DE INTEGRACIN DE MCF E
INTERFALANGICAS PARA LA FLEXIN.
2.

- Por parlisis de msculos lumbricales de anular y meique.

NORMAL

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.

ANORMAL.

- Las articulaciones metacarpofalngicas se flexionan


posterior a las interfalngicas.
- Los dedos se enrollan.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


3.

PRDIDA DE LA PINZA DEL PULGAR.


- Por parlisis del msculo aductor.
Aductor del 1er. metacarpiano.
Flexor de MCF del pulgar.
Extensor de la interfalngica pulgar.

Pinza Normal

- SIGNO DE JEANNE.

Hiperextensin de MCF del pulgar 10-15 durante la


pinza.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


4.

SIGNO DE MASS.

- Aplanamiento del arco palmar y prdida de


elevacin hipotenar.

- Por parlisis del oponente del meique con disminucin de la flexin de la MCF.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


5.

SIGNO DE POLLOCK.

- Prdida del poder de la porcin del flexor comn profundo


inervada por el cubital.
- Incapacidad de flexin en las falanges distales del anular
y meique.

PRDIDA PARCIAL DE LA FLEXIN DE LA MUECA.


- Por parlisis del cubital anterior.
- Prensin con fuerza, mueca en neutro.
- Prensin con precisin, mueca se dorsiflexiona hasta
que el pulgar se alinea con el radio.
6.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


IMPOSIBILIDAD DE LA PRENSIN CON PRECISIN.
- Prdida activa de la movilidad lateral con los dedos en
extensin.
7.

- Por parlisis de los msculos interseos y lumbricales.


- Incapacidad para juntar puntas de los dedos en forma de
cono.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


SIGNO DE WARTENBERG.

- Imposibilidad para aducir el meique sobre el anular.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


8.

SIGNO DE FROMENT O DEL PERIDICO.

- Prdida de la estabilidad y rotacin para la pinza entre


el pulgar e ndice.
- Por parlisis del 1. y 2. interseo palmar y del
aductor.
- Fuerza residual de la pinza disminuye hasta 80%.
- La fuerza de prensin disminuye ms que la prensin
con precisin.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


PRDIDA SENSITIVA.
Cara palmar del meique y mitad cubital del anular.
10. En lesiones proximales, cara dorsal del meique y
mitad cubital del anular.
9.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


ELECCIN TRANSFERENCIA TENDINOSA:
Edad del paciente.
Flexibilidad relativa de la mano.
Altura de la parlisis. (Alta o baja).
Necesidad relativa de fuerza.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


EVALUACIN MUSCULAR PARA TRANSFERENCIA
TENDINOSA.
Disponibilidad.
Fuerza.
La reparacin de una funcin fundamental (extensin),

est contraindicada si se realiza a expensas de otra funcin


fundamental (flexin).

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


FUERZA MUSCULAR.
0 = NULA: SIN CONTRACCIN.
1 = MNIMA: CONTRACCIN SOLO PALPABLE.
2 = ESCASA: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR
PERO SLO A FAVOR DE LA GRAVEDAD.

3 = ACEPTABLE: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR


EN CONTRA DE LA GRAVEDAD.
4 = BUENA: MUEVE CONTRA GRAVEDAD Y
RESISTENCIA.
5 = NORMAL: FUERZA NORMAL.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


CONSIDERACIONES TCNICAS PARA LA TRANSFERENCIA.

Msculos susceptibles = color rosa o rojo.


Todo msculo desinsertado desarrolla cierta contractura.

No formar ngulos agudos.


Los tendones transferidos deben situarse en el plano

subcutneo.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


USO DE FRULAS.
OBJETIVOS:
1)

Inmovilizar toda o una parte de la mano.

2)

Corregir deformidad preexistente.

3)

Aportar potencia para compensar debilidad.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


FRULAS INTERNAS. (TRANSFERENCIAS
TENDINOSAS TEMPRANAS).
OBJETIVOS.
Estimular la sensibilidad.
Reeducacin de la extremidad.
Coordinacin de los msculos residuales.

- Proveen mayor funcin en la mano dominante que en la no


dominante.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


El cirujano debe conocer los deseos del paciente.
Aumentar la funcionalidad.
Cosmtico.

Alineacin esqueltica con movilizacin pasiva de las

articulaciones.

Tejidos blandos libres de cicatrices contrctiles y adecuada

circulacin.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


REQUISITOS.
Pacientes cooperadores.
Fuerza muscular adecuada.

Articulaciones con arcos de movilidad completos.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


TCNICAS QUIRRGICAS.
Tcnica en Y de Omer.

Las transferencias aisladas no dan suficiente poder.

Flexor comn superficial de los dedos:


- Mejora la integracin de la flexin de la articulaciones MCF e IF.
- Ayuda a la pinza.
- Mejora el aplanamiento del arco.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


TCNICA EN Y DE OMER.

Tendn flexor comn superficial.

Se desinserta a nivel de la artic. IFP, con


tenodesis de la mitad radial.

Se divide tendn y mitad radial se pasa


palmar al aductor y dorsal al flexor comn
profundo y se sutura en la insercin del
abductor.

La mitad cubital se divide en 2 fascculos


dirigidos distal y palmar al lig. Metacarpiano
transverso prof. del anular y meique.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


TRANSFERENCIA DE RIORDAN PARA
REPARAR LA OPOSICIN.

Tendn flexor superficial del anular.

Se extrae a la altura de la mueca.

Se forma polea con tendn del cubital anterior.

Se sutura sobre el extensor largo del pulgar


a nivel de la falange media.

PARLISIS DEL NERVIO CUBITAL.


TRANSFERENCIA DE BRAND PARA REPARAR
LA OPOSICIN.

Tendn del flexor superficial del anular.

Tnel superficial a la apfisis unciforme del


hueso ganchoso y los tabiques fibrosos.

Se inserta proximal y distal a la articulacin


metacarpofalngica del pulgar.

BURKHALTER.
Extensor propio del ndice (EPI).
Se saca del lado cubital y se transpone al extensor

cubital del carpo.

Se extrae el tendn EPI en la regin del pisiforme y

se pasa por la palma hasta el pulgar.


Se sutura en el abductor corto, cpsula y extensor

largo del pulgar.

FLEXIN DE LA FALANGE PROXIMAL.


TCNICAS DE BLOQUEO ESTTICO.

MIKAIL.

- Inserta hueso en el dorso de la cabeza del


metacarpiano.

HOWARD.
- Crea una cua en la cabeza y la desliza hacia la
articulacin produciendo bloqueo.

CAPSULODESIS DE ZANCOLLI.
- Para deformidad en garra de los dedos.
- La reseccin triangular se extiende hasta el lig. metacarpiano profundo
- Colgajo volar avanza proximalmente y se ancla al
metacarpiano.

PARLISIS MIXTAS.

PARLISIS MIXTAS.
PARLISIS BAJA DE N. MEDIANO Y CUBITAL.
(EN LA MUECA).
Parlisis mixta ms comn.
Prdida completa de la sensibilidad palmar.
Prdida completa de los msculos intrnsecos.

Mano en garra.

PARLISIS MIXTAS.
EXPLORACIN FSICA.
Aplanamiento del arco palmar.
Hiperextensin de articulaciones MCF
Hiperflexin de articulaciones IF prox.
Retracciones cutneas y articulares.

PARLISIS MIXTAS.
REQUERIMENTOS BSICOS PARA RESTAURACIN.
Mejorar la pinza con aductor del pulgar.
Restaurar la abduccin para la oposicin.
Reforzar pinza entre el pulgar e ndice.
Mejorar la flexin de las falanges proximales en

coordinacin con la MCF e IF.


Recuperar el arco palmar.
Restaurar rea sensitiva para la pinza.

PARLISIS MIXTAS.
PARLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y CUBITAL.
(ENCIMA DEL CODO).
Incapacidad para actividades de precisin.
Prdida total de sensibilidad palmar.

Atrofia de pulpejos.
Prdida de la prensin.

PARLISIS MIXTAS.

PARLISIS MIXTAS.
PARLISIS ALTA DE N. RADIAL Y CUBITAL.
Permanece sensibilidad radio-palmar.
Reconstruccin quirrgica til para mejorar la funcin.

Rehabilitacin difcil.
Pocos tendones aptos para transferencia.

PARLISIS MIXTAS.
PARLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y RADIAL.
Se pierden los motores, excepto el cubital anterior.
Las transferencias tendinosas son poco efectivas.
Prdida rango de movilidad de mueca.
Indicada artrodesis de la mueca.

PARLISIS MIXTAS.
Se suturan tendones de flexores profundos para ejercer

fuerza en masa.
El ndice y el medio deben estar bajo tensin.