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Annales Mdecine Physique 1969;12:45-53

El dolor muscular en la citica radicular comn


R. Maigne
Traduccin: F. Colell (GBMOIM)

En las neuralgias radiculares de origen vertebral como las citicas, neuralgias


crurales, o neuralgias cervicobraquiales, la alteracin de las fibras nerviosas
motrices se traduce en alteraciones amiotrficas o motoras. Incluso en los
casos en los que no se puede apreciar ninguna disminucin de la fuerza
muscular, es normal constatar que los msculos de la zona gltea, del muslo, o
de la pierna son hipotnicos, es decir, ms blandos a la palpacin, que los del
lado sano.
Ahora bien, el objeto de este artculo es el sealar la frecuencia que puede
existir a la inversa; un estado particular de algunos fascculos musculares cuya
consistencia (dura) a la palpacin contrasta con la del resto del msculo al que
pertenecen. La mnima presin ejercida sobre estos fascculos produce un vivo
dolor mientras que las zonas vecinas tienen una sensibilidad normal; adems
este dolor se corresponde con el que siente habitualmente el paciente. Al
considerar la consistencia de estos fascculos uno se ve tentado a decir que se
trata de contracturas localizadas. Pero la presencia de contracturas sera
bastante sorpresiva en la afectacin de un nervio perifrico. Su naturaleza y su
patogenia son un problema ante el que no puede faltar el plantear su posible
parentesco con las rampas, que sabemos son frecuentes en algunas citicas.
Aunque puede discutirse sobre su naturaleza o incluso sobre su nombre,
poco se puede discutir sobe su realidad, ya que solo es preciso palpar para
encontrarlos. Aunque hay que hacerlo con mucha atencin buscando los
fascculos duros en sus zonas predilectas. El hbito del masaje facilita
enormemente las cosas. Estos estados musculares particulares nos parecen
importantes en el dolor citico, y responsables de la persistencia de algunos
dolores citicos rebeldes. Merecen pues nuestra atencin, ms en cuanto se
les pueden aplicar algunas terapias eficaces cuando los tratamientos usuales
de la citica no tienen mucha efectividad. Es corriente ver citicas agravadas
por masaje, mientras que otras se alivian considerablemente. Se puede
asegurar que estas ltimas tienen las caractersticas que aqu describimos. La
importancia de estos fascculos musculares endurecidos en algunas citicas
tiene unas particularidades especficas de forma que se puede hablar de
citica milgica.

I) Los fascculos musculares endurecidos


Es en algunas citicas tratables en las que se encuentran estos hechos de
manera ms caracterstica. Un paciente ha presentado una crisis severa de
citica. Ha mejorado con el reposo en cama, los tratamientos mdicos y
mecnicos como la traccin o la manipulacin. Pero aunque el dolor se haya
reducido considerablemente y los signos de examen se hayan atenuado
bastante, contina sufriendo de manera constante con crisis de exacerbacin.
El dolor se localiza en el glteo, el muslo, o la pierna, siempre en el mismo
lugar, en una regin que el paciente seala con el dedo. Durante las crisis el
dolor puede afectar a toda la pierna recordndole al paciente los funestos das
de la crisis aguda. Los signos raqudeos se han atenuado o han desaparecido.
No hay actitud antilgica, la flexibilidad raqudea es normal. Sealar que la
hipoestesia, que ha podido ser importante, se reduce lentamente, mientras que
los signos deficitarios, si ha existido, mejoran progresivamente.
Por el contrario, el signo de Lasgue se fija en 45 a 60 y no mejora mucho
en semanas o meses. El reposo no calma el dolor y las crisis nocturnas que
parecen surgir provocadas por algunas posturas, no son raras. El paciente se
queja de no poder cruzar la pierna afecta sobre la otra, tal es el dolor que se
provoca al presionar los gemelos contra la otra rodilla. O no puede estar
sentado en algunos asientos en los que el reborde comprime la parte inferior
del muslo. Puede observar como ciertas posturas mantenidas, sobre todo tener
la pierna doblada en posicin de relajacin completa de los msculos de la
pierna y el muslo, pueden originar una crisis dolorosa que resulta sorpresiva, ya
que se corresponde con una relajacin total del nervio. El paciente a menudo
mejora andando o con un poco de ejercicio. Pero se cansa y provoca el
recrudecimiento del dolor durante los das siguientes.
La palpacin cuidadosa de las masas musculares es lo ms interesante del
examen. Indudablemente, el hbito de la tcnica del masaje facilita las cosas,
ya que si estos pequeos cordones indurados son a veces evidentes, a
menudo hay que saberlos descubrir en el seno de un msculo, y para ello se
ha de encontrar la mejor posicin de la palpacin.
Ejecutar algunas maniobras previas de relajacin sobre el msculo puede
resultar til para percibirlos mejor. Antes el paciente sealar las zonas
dolorosas, y en ellas encontraremos estos cordones indurados tan particulares.
El atento examen mostrar que esta sensibilidad solo afecta a una pequea
parte del msculo, que el dedo palpar como un trozo de tiza dura en medio de
un msculo ms blando.
Estos cordones musculares tienen la direccin de las fibras del msculo. Su
dimensin puede variar en longitud y en anchura. A veces solo afectarn
algunas fibras con el dimetro de una aguja de tricotar (son habitualmente los
ms dolorosos), o por el contrario afectar a una parte ms ancha del msculo y
tener el dimetro de un lpiz o de un cigarro puro. La longitud generalmente es
de tres o cuatro centmetros y raramente alcanza los diez centmetros. El

examen puede ser ms fcil si se unta la piel con vaselina. La palpacin


profunda es tambin mucho ms fina de esta manera.
La mnima presin sobre este cordn es muy dolorosa, sobretodo en el
centro del mismo. Esta presin provoca con frecuencia una salva de
fasciculaciones en el msculo y provoca el dolor que se siente en las crisis. El
paciente se sorprende que se haya puesto el dedo justo en el lugar en el que
tiene dolor ya que raramente se ha dado cuenta de la existencia de este punto
precisa. Pinzar el cordn entre el ndice y el pulgar cuando lo permite la
situacin resulta muy penoso, intolerable. Si su dimensin (pequea) permite la
infiltracin con novocana se produce un alivio completo de forma inmediata y
desaparece el signo de Lasgue. El efecto favorable puede durar, a pesar de
una frecuente reaccin dolorosa durante unas horas. Dos o tres inyecciones
ms con algunos das de intervalo pueden acabar con una citica rebelde
durante muchos meses. Pero se pueden aplicar otros tratamientos que
veremos ms adelante.

II) Localizacin de estos fascculos


Es curioso comprobar que siempre son los mismos msculos y en la misma
parte de estos en donde encontramos estos fascculos endurecidos.

En la pierna: esencialmente el sleo, raramente el gemelo externo; los


fascculos ms externos casi con exclusividad estn afectados los
fascculos externos de estos msculos. El gemelo interno nunca est
afecto. Es raro que se vean en los msculos antero-externos de la
pierna, en todo caso a veces se localiza un pequeo cordn en el
extensor propio o en el extensor comn.

En el muslo: casi nicamente el bceps es el afectado, y casi siempre


en su parte inferior. Entre ndice y pulgar se podr coger su parte interna
algunos centmetros por encima de su insercin peronea y percibir en el
msculo una pequea aceituna extremadamente sensible a la
presin que iniciar una salva de fasciculaciones y el dolor irradiado.
Adems, reclinando el tendn hacia atrs habr que palpar contra el
fmur los fascculos inferiores de la porcin corta en la que se descubrir
la zona indurada y sensible. En las neuralgias crurales es frecuente
encontrar en la parte media del recto anterior una induracin dolorosa de
algunos fascculos musculares.

En el glteo: las maniobras de amasamiento o de palpacin profunda


de los msculos glteos son muy desagradables e incluso muy
dolorosos en el paciente ciatlgico. Esta sensibilidad puede ser debida a
los planos cutneos (hablaremos de ello ms tarde) siendo de fcil
evidencia con la maniobra del pinzado-rodado. Pero si la presin global
de las masas musculares contra el hueso ilaco es muy sensible, es
interesante observar que esta sensibilidad solo afecta tambin a una
parte del msculo endurecido en cordones ms o menos gruesos en el

nivel en el que la presin iniciar un vivo dolor que irradiar hasta la


pierna segn el trayecto habitual. Es bueno saber a que msculos
corresponden estos fascculos indurados. Para ello usamos la palpacin
del msculo asociando la contraccin selectiva contra-resistencia. De
esta manera palparemos el glteo medio con una mano mientras que la
otra se opondr a la abduccin del muslo, el glteo menor durante la
oposicin a la rotacin interna, etc. En el glteo medio son los fascculos
en la vertical del trocnter mayor los que se ven afectados; mientras que
en el glteo mayor lo son los de la insercin sacra. A veces se podr
palpar el piramidal (rotador externo) como un cordn grueso transversal
duro y tenso.

Msculos paravertebrales: si se palpan atentamente los msculos


paravertebrales durante los sndromes dolorosos mecnicos
(lumbalgias, dorsalgias, cervicalgias), se puede constatar la existencia
de cordones musculares anlogos a los que acabamos de describir. Es
preciso que el paciente est en una buena postura con los msculos
paravertebrales relajados. Es conveniente lubricar la piel para practicar
este examen, permite percibir mejor los planos profundos. Es habitual
encontrar en el nivel del segmento vertebral responsable un aviva
sensibilidad de la masa paravertebral en una regin muy limitada. El
examen cuidadoso de esta zona permitir constatar que el dolor que se
provoca va ligado a la existencia de un cordn muscular muy pequeo,
duro y muy sensible. Sus caractersticas son las mismas que las que
encontramos en los msculos de los miembros. Ciertamente son de la
misma naturaleza y ligados a la irritacin de la rama posterior del nervio
raqudeo que inerva los msculos paravertebrales.

Relacin con la raz afecta: es bastante lgico que los msculos en los que
encontramos estos fascculos indurados dependan de la raz afecta. Sabemos
que no hay msculos verdaderamente monorradiculares, pero los cordones
indurados del bceps o de los msculos de la pierna (sobretodo el sleo) los
encontramos en las citicas de S1 mientras que los de los extensores de los
dedos (bastante ms raros) son privilegio de las citicas de L5. No sucede lo
mismo con los msculos glteos donde la afectacin del glteo medio parece
depender sobre todo de las citicas de L5 y la del glteo mayor de las citicas
de S1, pero la imbricacin es frecuente, lo que impide la sistematizacin. En las
neuralgias crurales L3 o L4 es en el recto anterior, parte media, en donde los
encontraremos.

III) Naturaleza de los fascculos indurados


La primera impresin que se tiene cuando se palpan estos fascculos
musculares sensibles es que se trata de contracturas parciales permanentes.
El hecho de que pueden ceder con ciertas maniobras efectuadas en los
msculos acenta esta idea.

Pero es muy sorprendente encontrar una contractura muscular en una


compresin o irritacin por hernia discal de una raz raqudea. Adems los
exmenes electromiogrficos que solicitamos de Aullas y de Heuleu no aportan
ningn argumento a favor de esta hiptesis. No se constata ninguna actividad
motriz en estos fascculos y no existe ninguna diferencia en los trazados
obtenidos en este punto con los de las partes normales del msculo. Es cierto
que estas zonas son muy pequeas, a menudo situadas en profundidad, lo que
las hace de difcil acceso a la aguja del electromiografista. Pero de entre los
numerosos ensayos que hemos hecho sera curioso que siempre se hubiera
pasado al lado de estos fascculos indurados mientras que hemos llegado a
ellos con la aguja de la infiltracin.
Por el contrario hay un cierto nmero de argumentos que hay que esgrimir.
No se puede evitar el encontrar analogas de estos fascculos indurados con
las rampas. Adems existe con frecuencia una coexistencia de ambas y los
pacientes que presentan estos cordones musculares se quejan a menudo de
penosas rampas en el mismo msculo. La presin o pinzar estos cordones
provoca a menudo la aparicin de fasciculaciones y a veces de una rampa. El
dolor provocado por esta presin es muy parecido al de la rampa, y como
veremos, uno de los tratamientos eficaces consiste en hacer un estiramiento
mantenido del msculo (sabemos, por ejemplo, que la dorsiflexin forzada del
pie con la rodilla extendida alivia la rampa de los gemelos de la pierna). En un
trabajo de L. Wolman sobre las rampas en las citicas por hernias discales,
este autor constata que tienen su mxima frecuencia en las citicas operadas
con radicotoma posterior; para explicar esta particularidad no encuentra una
interpretacin satisfactoria. Nos ha parecido que las formas de citicas en las
que encontramos estos fascculos duros y sensibles son en su mayor parte
aquellas que se manifiestan con problemas de hipoestesia o de anestesia
importantes de la pierna y del pie. Quizs en esto hay otro punto en comn.
Existe un hecho, en el que ya hemos insistido en esta exposicin, que nos
ha sorprendido; y es que siempre son los mismos msculos del muslo o de la
pierna los que se afectan, y siempre encontramos estas induraciones parciales
en la misma parte de ellos. Depende de la inervacin?, de la vascularizacin
local perturbada por el espasmo local, lo que mantiene un crculo vicioso?
Destaquemos que hemos podido obtener algunos xitos en induraciones
rebeldes con la prctica de infiltraciones intraarteriales.
Estos estados musculares particulares pueden asimilarse a lo que algunos
autores, principalmente suizos y alemanes, han descrito con los nombres de
miogelosis (Schade, Lange), hartspann (A. Muller), tenoperiostosis (Von
Neergaard). Estos autores han descrito con estos nombres las alteraciones
musculares funcionales dolorosas, agudas o crnicas, sin sustrato humoral o
anatmico-clnico conocido en la actualidad (A. Brugger) que podemos
encontrar en todos los msculos con regiones predilectas. Lo atribuyen al
sobreesfuerzo de uno o varios msculos debido a trabajos no habituales,
prolongados, o repetidos; esta sobrecarga puede ser tambin debida a
problemas de la esttica o a una afectacin articular (gonartrosis, coxartrosis)
que perturbar el funcionamiento normal de estos msculos provocando una

fatiga anormal entre alguno de ellos. Gross seala la frecuencia de los dolores
de los msculos de la cadera como secuela de citica discal. Pero los atribuye
al sufrimiento d las articulaciones posteriores y los trata con infiltracin de la
articulacin intervertebral. No indica el lugar del sufrimiento radicular.
Algunos autores americanos (J. Travell) se han aferrado mucho a algunos
dolores musculares que consideran responsables de dolores proyectados.
Parecen considerarlos aislados y los tratan infiltrando los puntos ms dolorosos
(trigger point) cuya irritacin provoca los dolores proyectados.

IV) Tratamiento
En primer lugar es preciso tratar el conflicto disco-radicular. Incluso cuando
parece que no es activo y los signos raqudeos estn en los mnimos. Puede
estar atenuado y ser suficiente para mantener la irritacin muscular.
No es raro ver desaparecer una sensibilidad muscular o que se funda una
induracin parcial tras la manipulacin lumbar correctamente adaptada. Pero
tambin es frecuente que los tratamientos vertebrales, sean los que sean, no
tengan ninguna influencia sobre estos cordones musculares, cuya persistencia
ser muy larga sin ms que una dbil tendencia a la desaparicin durante el
transcurso de los meses e incluso de los aos. Entonces es cuando conviene
practicar un tratamiento local. Ser diferente segn los casos. Aunque hay que
saber que estos cordones dolorosos de los msculos son de difcil tratamiento.
El calor, y el masaje con hielo a veces permiten resultados interesantes, pero
no regulares.
Los tratamientos que nos parecen ms efectivos son los siguientes:

1) Infiltracin local, a veces excelente. Usamos soluciones anestsicas al


0,5%. Pero esto solo es vlido en las formas muy localizadas, y el efecto no es
siempre completo. Con Le Corre, hemos tratado algunos pacientes con
inyeccin de suero fisiolgico e incluso insertando una aguja seca en el
punto ms tenso del fascculo, realizando una acupuntura; obteniendo
resultados parecidos.

2) Recientemente, hemos obtenido excelentes resultados con un corticoide


percutneo, sobre todo en los casos en los que estos cordones se podan
palpar cerca de los planos cutneos, como en los de la pierna por ejemplo. El
producto se presenta en ampollas. Se aplica el contenido de una ampolla en la
regin que corresponde al cordn doloroso (sin masaje) 4 veces al da los
primeros 4 das, 3 veces al da los 6 das siguientes, y 2 veces al da los
ltimos 10 das. Desde el 2 da el paciente se alivia durante las 3 horas que
siguen a la aplicacin del producto, tras una posible exacerbacin de unos 20
minutos. El efecto se completa al cabo de tres semanas, la zona dolorosa
prcticamente desaparece en el 70% de los casos. De todas formas, este
tratamiento favorece las maniobras de estiramiento.

3) Estiramientos: pueden asociarse a los tratamientos anteriores o usarse


solos. Como en el caso de una rampa, el estiramiento longitudinal del msculo
(ms exactamente de los fascculos afectados) constituye un remedio muy
eficaz.
Es de fcil realizacin en el caso del bceps o del sleo practicando una
maniobra de Lasgue asociada a una dorsiflexin del pie manteniendo la rodilla
en extensin. Al llegar al lmite soportable, se espera un minuto y el paciente
soportar un estiramiento progresivo ms pronunciado. No es raro al final de la
sesin poder elevar la pierna a 90 cuando al principio el signo de Lasgue
estaba en 50.
Se puede practicar esta maniobra de forma progresiva, escalonada, sin relajar
jams el estiramiento; o por secuencias sucesivas de diez minutos, con
espacios de relajacin completa de treinta segundos a un minuto.
Es mejor elevar simultneamente las piernas del paciente en decbito supino y
las rodillas en extensin. Se mantiene la dorsiflexin de los pies solicitando del
paciente una relajacin general tan completa como posible; y aumentar
progresivamente la elevacin de las piernas.

En el caso del extensor comn de los dedos o el extensor propio,


evidentemente el estiramiento se efectuar flexionando los dedos y
llevando el pie en equinismo.

Con el glteo medio se situar el paciente en decbito prono y se forzar


la adduccin del lado a estirar, mantenindola.

Estas sesiones de posturas llevan habitualmente a la relajacin de los


fascculos indurados y al alivio del paciente. Cosa que no sucede si an est
presente la irritacin del nervio. Una maniobra como la del Lasgue forzada
ser muy penosa, y cualquier tentativa de este tipo agravar la citica. Cuanto
ms se insista, menos elevacin de la pierna se obtendr, con el riesgo de
provocar una crisis severa. Este puede ser un test entre la verdadera neuralgia
citica y la forma de secuela milgica que aqu describimos.
Estiramiento transversal: A veces, una maniobra de estiramiento transversal
(como cuando se quiere hacer vibrar una cuerda de violn) sobre el fascculo o
sobre el tendn del msculo consigue una relajacin inmediata. Pero aunque
esta maniobra es ms rpida y ms brillante , esta lejos de ser tan
regularmente eficaz que algunas sesiones de estiramiento.

4) Masajes: los masajes profundos de deslizamiento pueden mejorar a estos


pacientes. Son muy desagradables y menos eficaces que las maniobras de
presin mantenida durante 15 a 20 segundos (a veces menos) con periodos de
reposos de 5 a 7 segundos. Pero estas maniobras son delicadas; si se ejecutan
mal o no son las apropiadas pueden irritar considerablemente.

V) Infiltrados celullgicos localizados


Aunque este artculo est dirigido a estas induraciones musculares
localizadas, sealemos que frecuentemente coexisten con una alteracin
trfica que la prctica de la terapia manual nos ha acostumbrado a encontrar
en algunos dolores radiculares rebeldes. Se trata de infiltrados celullgicos muy
localizados en el territorio de la raz que sufre o ha sufrido.
Si se practica sistemticamente la maniobra del pinzado-rodado en los planos
cutneos del territorio de una raz afectada de neuralgia (NCB, neuralgia crural,
o citica, por ejemplo) se constata que a menudo existen zonas muy limitadas
(algunos centmetros cuadrados) en los que esta maniobra evidencia un
espesamiento de los planos cutneos que son extremadamente sensibles a la
presin. Este examen es interesante en las neuralgias largas, ya que se puede
tener la agradable sorpresa al infiltrar una pequea zona de la piel que aporta
un alivio al paciente que los anteriores tratamientos no haban ofrecido. Pude
suceder que la sensibilidad de estas zonas (por ejemplo, en la cara externa de
la pierna) desaparezca inmediatamente tras la manipulacin lumbar. Esto
muestra la relacin entre la irritacin radicular y esta alteracin trfica local.
Pero adems estos infiltrados celullgicos persisten aislados y mantienen un
dolor cuya causa ya ha desaparecido. En lo que concierne a las citicas hay
que saberlo buscar en la parte superior de la fosa ilaca externa, en la cara
externa del muslo, alrededor de la cabeza del peron, en el tercio medio de la
cara externa de la pierna. Estas zonas no tienen inters ms que cuando
existen en el lado doloroso en el territorio de la raz correspondiente. El test con
novocana muestra su responsabilidad en el dolor espontneo del paciente.
Esta infiltracin, repetida dos o tres veces puede constituir un tratamiento. En
general es ms eficaz usar simultneamente masajes de pinzado rodado o de
Wetterwald, bastante desagradables para el paciente por lo menos en las
primeras sesiones. Una indicacin para la corticoterapia percutnea que tiene
la ventaja de ser de fcil aplicacin, es indolora, y muy eficaz en algunos casos.

Conclusin
La palpacin cuidadosa de algunos msculos, sobre todo el sleo, el bceps
crural, y los msculos glteos en las citicas; y el recto anterior en las
cruralgias, permite evidenciar la existencia de algunas zonas musculares
particularmente sensibles a la presin. Se presentan en forma de cordones
duros, de pequeas dimensiones, y pequeo dimetro. Estas induraciones
parciales del msculo parecen tener un papel importante en la larga
persistencia de algunos dolores citicos. Si responden a veces a los
tratamientos vertebrales, conviene someterlos a tratamientos locales de entre
los que los ms tiles son la inyeccin anestsica local o la utilizacin de una
asociacin crtico-salicilato de aplicacin percutnea. Los estiramientos
longitudinales del msculo son el tratamiento kinesiteraputico ms til.

De esta forma se pueden describir las secuelas milgicas de la citica. Pero


en realidad, en su periodo agudo una citica que presente estas induraciones
musculares dolorosas tiene una evolucin un poco particular. Es una citica
extremadamente dolorosa que calma muy mal con el reposo. Las
fasciculaciones y las rampas son numerosas, las alteraciones hipo o
anestsicas importantes, y las alteraciones simpticas (pie fro) frecuentes.
La palpacin de los msculos que se han citado es muy dolorosa. En el
sufrimiento global del paciente, la parte de mialgia es por lo menos tan
importante como la de la propia neuralgia.
Para terminar, sealar el inters que en algunas citicas persistentes tiene el
examen de los planos cutneos con la maniobra del pinzado-rodado. Ello
permitir descubrir pequeas zonas de infiltracin celultica extremadamente
sensibles, cuya responsabilidad en la persistencia del dolor est demostrada
por la eficacia de su tratamiento local.
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