PEMANTAUAN INSTALASI AIR

DAFTAR
TILIK

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl.
MulaiBerlaku
Halaman

:
:
:
:
: 1/1

UPTD
PUSKESMAS
WATUBELAH
No

Kegiatan

Ya

1.

Apakah petugas mempersiapkan ceklis pemantauan instalasi air

2.

yang telah tersedia?

Apakah petugas memulai pemantauan instalasi air dimulai dari

3.

ruang dapur puskesmas?

Apakah petugas memantau instalasi air

Tidak

puskesmas apakah

dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di

4.

puskesmas?
Apakah petugas memantau sambungan air apakah terjadi
kebocoran di setiap ruangan yang ada sambungan

5.

airnya?
Apakah petugas memantau instalasi air apakah ada yang tidak
mengalir di setiap ruangan yang ada sambungan

6.

airnya?
Apakah petugas memantau apakah ada sambungan air yang

7.
8.

tersumbat di setiap ruangan?

Apakah petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan?
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi air

9.

kepada Kepala Puskesmas?

Apakah petugas mendokumentasikan

hasil

pemantauan

instalasi air puskesmas?

CR

: %.
Watubelah,..
Pelaksana / Auditor

TidakB
erlaku