Dr.

Gustavo Villarreal Reyna

Shock y Seccin Medular

Definicin
Dao a cualquier parte de la medula que resulta en un cambio permanente o temporal de
las funciones motoras, sensitivas o de la funcin autonmica, por debajo del sitio de la
lesin.
Epidemiologia
Aunque no se han conducido estudios sobre la aparicin de trauma en la mdula espinal
en los ltimos 35 aos, se estima que la incidencia anual de dao a la mdula espinal, es
aproximadamente 40 casos por milln en la poblacin de los EE.UU., o aproximadamente
12.000 casos nuevos. Esta cifra no incluye aquellos que mueren a causa de esta lesin.
Las lesiones que afectan a la columna cervical suponen el 60%-65% del total, estando en
segundo lugar las de regin lumbar o torcica baja. La lesin de vrtebras torcicas altas
es ms infrecuente debido a la estabilizacin que proporciona la parrilla costal.
El 80% de los afectados son hombres y afecta especialmente a jvenes, de manera que
el 70% se incluyen en el rango de edad entre los 17 y los 35 aos. En pacientes mayores
de 50 aos son ms frecuentes las lesiones medulares sin afectacin sea
20% de los pacientes con lesin medular mayor tendrn una segunda lesin espinal en
otro nivel. Estos pacientes tambin suelen tener lesiones simultneas (ej. Trauma
torcico). Las lesiones directamente asociadas con lesin medular incluyen la diseccin
arterial (cartida y/o arterias vertebrales).

Etiologa
Desde el 2005, los accidentes automovilsticos explican el 40,4% de casos reportados.
Las Cadas son la causa segunda ms comn y seguida por actos de violencia
(principalmente disparos). La proporcin de lesiones causadas por accidentes deportivos
ha disminuido con el tiempo mientras la proporcin de lesiones causadas por cadas ha
aumentado.

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Mecanismo de lesin
Compresin vertical de la columna vertebral, fractura vertebral, hiperflexin e
hiperextensin, rotacin, el desgarramiento resultante de los ligamentos de la columna
permite la luxacin de cualquier vertebra.
Clasificacin
1.- Lesin completa
Prdida de la funcin motora y sensitiva en 3 segmentos o ms debajo del nivel de la
lesin. Cerca del 3% de los pacientes con lesin completa en la valoracin inicial
desarrollara una cierta recuperacin dentro de las primeras 24 horas. La persistencia de la
lesin medular completa mas all de las 24 horas indica que no habr recuperacin de la
funcin distal.
Shock medular
Este trmino se puede utilizar de 2 formas diferentes
1- Perdida transitoria de todas las funciones neurolgicas debajo del nivel de la lesin
medular (Parlisis flcida y arreflexia).
2- Hipotensin(shock) posterior a lesin medular( presin arterial sistlica 80 mmHg)
Causada por diferentes factores:
a) Interrupcin del simptico
1) Perdida del tono vascular (vasoconstriccin) debajo del nivel de la lesin.
2) Estimulacin parasimptica causando bradicardia
b) Perdida del tono muscular a causa de la parlisis del musculo esqueltico debajo
de la lesin causando agrupacin venosa y relativa hipovolemia.
c) Prdida de sangre causando hipovolemia
2-. Lesin incompleta.
Cualquier prdida de funcin sensitiva o motora en 3 segmentos o ms debajo del sitio de
la lesin medular.
Tipos de lesin incompleta:
Sndrome medular central
Sndrome medular anterior
Sndrome medular posterior
Sndrome de Brown-Squard
Sndromes medulares
Anatoma medular
Se origina en el extremo caudal del bulbo raqudeo a nivel del foramen magno. En el
adulto termina a nivel de L1 en el cono medular( figura. 1), por debajo de este nivel se
encuentra la cola de caballo, la cual es mas resistente a las lesiones.
De los tractos medulares solo 3 se pueden evaluar clnicamente el tracto corticoespinal, el
tracto espinotalmico, y columnas posteriores.

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El tracto corticoespinal se ubica en el segmento posterolateral de la medula y controla la
funcin motora del mismo lado del cuerpo. El tracto espinotalmico se ubica en el
segmento anterolateral de la medula, transmite dolor y temperatura del lado opuesto del
cuerpo. Y columnas posteriores transmite propiocepcin y vibracin.

(figura 1)
Lesin medular completa
Perdida de la funcin motora y sensitiva por debajo de la lesin medular.
Disociacin bulbar-cervical:
Lesin medular en C3, produce insuficiencia respiratoria y arresto cardiaco produciendo la
muerte. En caso de sobrevivir el paciente quedara cuadripljico y ser dependiente de
ventilador.
Lesin medular incompleta
Cualquier prdida de la funcin sensitiva o motora en 3 segmentos o ms debajo del sitio
de la lesin medular. En la (Tabla. 1) se muestran los diferentes tipos de lesiones
incompletas. En la (Figura. 2) se muestran los sitios anatmicos de cada una de las
lesiones incompletas.
Sndrome

Frecuencia

Descripcin

Antecedentes

Centromedular

Ms frecuente

Tetrapljicos con
funcin sacra.
Mayor afectacin
de miembros
superiores

Edad
avanzada,
espondilosis
cervical previa.

Recuperacin
neurolgica
75%

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Anterior

Frecuente

Cordn
posterior

Raro

Brown-Sequard

Infrecuente

Dficit motor
completo,
perdida de
sensibilidad
dolorosa y
trmica.
Sensibilidad
propioceptiva y
vibracin
conservadas.
Perdida de
propiocepcion y
vibracin.
Funcin motora
conservada
Dficit motor
ipsilateral,
perdida de
propiocepcin y
vibracin
ispilateral.
Dficit de
sensibilidad
dolorosa y
trmica
contralateral.

10% es el de
peor pronostico

Luxaciones
facetaras
unilaterales.

>90% es la de
mejor
pronostico

(Tabla. 1) lesiones incompletas.

1)

Sndrome del cordn central

Es el tipo de lesin ms comn de la lesin medular incompleta. Usualmente se observa

en lesiones por hiperextensin, en edad avanzada, estenosis adquirida por hipertrofia del
hueso o invaginacin del ligamento posterior, estenosis congnita.
Esta lesin puede ocurrir con o sin fractura o luxacin.
El sndrome medular central parece ser debido a compromiso vascular de la medula en la
distribucin arterial de la arteria vertebral, la cual irriga la porcin central de la medula.
Debido a que las fibras motoras para los segmentos cervicales estn topogrficamente
ordenadas hacia el centro de la medula, los brazos y manos son los que se afectan con
mayor gravedad.
Presentacin clnica
Debilidad de las extremidades superiores desproporcionadamente mayor en comparacin
con las extremidades inferiores, con grados variables de prdida de la sensibilidad, dficit
sensorial disociado, disfuncin de los esfnteres.
El signo de Lhermitte ocurre en alrededor de un 7% de los casos.

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Historia natural
Primero se recupera la fuerza las extremidades inferiores, seguido de la funcin vesical,
posteriormente la fuerza de las extremidades superiores con movimiento de los dedos.
90% de los pacientes son capaces de caminar con asistencia en los primeros 5 das.
La recuperacin usualmente es incompleta, la recuperacin depende de la severidad de la
lesin y la edad del paciente.
Evaluacin y recuperacin
Pacientes jvenes tienden a tener contusin del disco vertebral, subluxacin, luxacin o
fracturas. Los pacientes adultos tienden a tener segmentos mltiples del canal medular a
causa de ostefitos, involucin del ligamento flavum.
Radiografas de columna cervical: muestra fracturas, luxacin,osteofitos.
TAC: ayuda a diagnosticar fracturas y osteofitos.
RMN: evala ligamentos, medula espinal y nervios, hematomielia.
Tratamiento
Opciones:
Los paciente pueden requerir manejo en UCI o monitorizacin ( cardiaca,
hemodinmica, respiratoria) en especial pacientes con dficit neurolgico, por la
posibilidad de alteraciones cardiacas pulmonares o de presin sangunea.
Mantener la PAM 85-90mmHg la primer semana.
Es recomendada la reduccin de la fractura-luxacin.
Descompresin mediante ciruga
Manejo inicial de las lesiones medulares agudas con metilprednisolona 30mg/kg en bolo
I.V en 15 minutos durante los primeros 45 minutos posteriormente 5.4mg/kg/hr durante 23
o 47 horas.
Indicaciones de ciruga
1. Persistencia de compresin de la medula espinal:
Persistencia significativa de dficit motor seguida de un periodo variable de
recuperacin.
Deterioro de las funciones.
Persistencia de dolor disestsico significante.
2. Inestabilidad de la columna
La ciruga inmediata para esta condicin est contraindicada, en ausencia de inestabilidad
espinal, el manejo tradicional es reposo en cama con collarn blando por 3-4 semanas.
Ciruga: el procedimiento ms rpido de descompresin de la medula es la laminectoma
en niveles mltiples.
Pronstico
Pacientes con contusin medular sin hematomielia, cerca del 50% de los pacientes
recupera la fuerza y sensibilidad se las extremidades inferiores lo suficiente para poder
caminar independientemente. La recuperacin de las extremidades superiores no es tan
buena y el control motor fino es usualmente pobre. Tambin se recupera el control
intestinal y vesical. Tienen un mejor pronstico los pacientes jvenes.

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2)

Sndrome del cordn anterior

Ocurre por una oclusin de la arteria espinal anterior, o compresin del cordn anterior
(luxacin, hernia de disco, fractura) lo que causa un infarto en el cordn anterior.
Presentacin clnica
Paraplejia o cuadripleja en el caso de ocurrir la lesin a nivel ms alto de C7, prdida de
dolor y temperatura, conserva propiocepcin, vibracin y presin profunda.
Evaluacin
Es vital diferenciar entre una condicin no quirrgica (oclusin de la arteria espinal
anterior) a una quirrgica (fragmento de hueso anterior)
Mielografia, TAC o RMN.
Pronstico
De las lesiones incompletas es el que pero pronostico tiene. Solo alrededor del 10-20%
recuperan la funcin motora.
3) Sndrome de Brown- Squard
Hemiseccin de la medula espinal.
Comnmente es causado por trauma penetrante, es el 2-4% de las lesiones traumticas
de la columna espinal. Tambin puede ocurrir por radiacin, compresin medular por
hematoma epidural espinal, herniacin de disco, tumores, malformaciones arteriovenoas y
espondilitis cervical.
Presentacin clnica
Perdida de dolor y temperatura contralateral, perdida de propiocepcin y vibracin
ipsilateral, perdida motora ipsilateral.
Pronstico
Tiene el mejor pronostico de las lesiones incompletas de la medula, cerca del 90% de los
pacientes vuelven a deambular independientemente.
4)

Sndrome del cordn posterior

Contusin cervical posterior, es muy raro.

Produce dolor y parestesias en cuello, brazos, y dorso.
Hay prdida de propiocepcin y vibracin.

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(Figura. 2) lesiones medulares incompletas

Valoracin neurolgica
En esta seccin se deben valorar los siguientes parmetros:
Sistema motor
Sistema sensitivo
Reflejos
ASIA (american spinal injury association)
1.- Sistema motor
Se utilizan 10 puntos de referencia cada uno con puntacin de 0-5 y de cada lado con un
puntaje mximo de 100 puntos (Tabla 2).
0 sin contraccin, 1 contraccin muscular visible, 2 contraccin a favor de la gravedad, 3
contraccin muscular en contra de la gravedad, 4 contraccin muscular contra alguna
resistencia, 5 contraccin muscular normal.

(Tabla. 2) Sistema motor

2.- Sistema sensitivo

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En la cual se valoran los dermatomas y sistema sensitivo con 28 puntos clave, del lado
derecho e izquierdo para un mximo de 112 puntos para tacto fino y 112 para tacto
grueso, (figura. 3) y (Tabla. 3)
Midiendo en una escala de 0-2, en donde 0 es ausencia, 1 disminuido, 2 normal.

Figura 3. Sistema sensitivo

(Tabla. 3) sistema sensitivo
Clasificacin de Frankel para lesiones medulares.
A completa: No est preservada ninguna funcin motora o sensitiva por debajo de la
zona de preservacin parcial.
B incompleta: Sensibilidad preservada, nicamente preservacin de cualquier sensacin
demostrable, reproducible, excluyendo sensaciones fantasma. Funcin motora voluntaria
est ausente.
C incompleta: Actividad motora no funcional, preservada la funcin motora voluntaria la
cual es mnima y no es til funcionalmente. Los msculos clave estn a menos de 3 en la
escala de gradacin motora.
D incompleta: Actividad motora funcional preservada, la funcin motora voluntaria esta
preservada y es til. La mayora de los msculos clave estn un grado igual o mayor de 3.
E normal: Las funciones motora y sensitiva son normales, aunque pueden persistir
reflejos anmalos.
Manejo inicial de las lesiones medulares

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La mayora de las causas de muerte por lesin medular son aspiracin y shock.
El manejo se inicia con los protocolos del ATLS (ABC): va area, ventilacin y circulacin,
seguido de una valoracin neurolgica.
Se debe de tratar como una lesin medular hasta demostrar lo contrario a los siguientes
pacientes:
1- Vctimas de un traumatismo
2- Traumatismo con prdida de conciencia
3- Traumatismo menor con dolor de cuello o espalda, debilidad o parestesias en
extremidades.
4- Signos sugestivos de lesin medular: respiracin abdominal, priapismo.
Tratamiento en el lugar
1) Inmovilizacin de columna cervical y mantener va area
2) Mantener presin arterial (dopamina, si hay prdida de sangre reposicin de
lquidos)
3) Mantener oxigenacin ( adecuada Fio2, y ventilacin mediante mascarilla o
intubacin)
4) Examen motor
Tratamiento intrahospitalario
Estabilizacin y evaluacin inicial:
1) inmovilizacin
2) hipotensin: mantener presin sistlica >90mmHg (dopamina, fluidos: canalizar 2
vas perifricas y administrar 1-2L de ringer lactato o solucin fisiolgica)
3) oxigenacin
4) sonda nasogstrica (para prevenir vomito y aspiracin) y Foley (prevenir retencin
urinaria)
5) profilaxis para trombosis venosa profunda (heparina)
6) Regulacin de temperatura
7) Evaluar y corregir electrolitos
8) Evaluacin neurolgica:
a) Historia (mecanismo de la lesin, perdida de conciencia, debilidad o
parestesias de extremidades)
b) Palpacin en busca de puntos dolorosos.
c) Sistema motor
d) Sistema sensitivo.
e) Evaluacin de reflejos
f) Evaluar signos de disfuncin autonmica (incontinencia urinaria , priapismo)
9) Radiografas
10) Tratamiento mdico (metilprednisolona)
Metilprednisolona
Administracin:
1) Bolo de 30mg/kg I.V. en 15 minutos
2) Seguido de infusin continua tras una pausa de 45 minutos de
3) Infusin continua de 5.4 mg/kg/hr.

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4) Duracin de infusin: < 3 horas despus de la lesin se administra por 23 hrs, si es
entre 3-8hrs despus de la lesin se administra por 47hrs.
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Mortalidad de trombosis venosa profunda: 9% en lesin medular.
Heparina cada 12 hrs hasta conseguir un TTP de 1.5 veces el control.
Evaluacin radiogrfica
Se deben tomar los siguientes estudios a todos los pacientes con posible lesin medular
1) Columna cervical:
a) Lateral de cervicales: debe mostrar de C1-C7
b) Si las 7 cervicales y la articulacin C7-T1 se observan y son normales y no hay
dolor de cuello ni dao neurolgico se puede retirar el collarn y tomar AP y
odontoides.
c) Si los estudios son normales y continua con dolor o datos neurolgicos estn
indicados las siguientes radiografas: oblicua, flexin-extensin, TAC, RMN.
2) Torcica y lumbosacra (AP y lateral).
3) TAC en anormalidades de los huesos o dficit neurolgico con radiografas
normales.
4) RMN.

La identificacin de la inestabilidad de una lesin cervical es vital en el manejo del

paciente. En la columna cervical, la lesin de los elementos posteriores condiciona en
gran medida la presencia de inestabilidad.
Los criterios de inestabilidad descritos por White y Panjabi (Tabla. 4) valoran tanto la
situacin clnica del paciente como los criterios radiolgicos. Una puntuacin igual o
superior a 5 implica inestabilidad.

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Criterios de White y Panjabi
Hallazgo clnico
Destruccin de un elemento anterior
Destruccin de un elemento posterior
Traslacin >3,5mm
Angulacin > 11 grados
Test de traccin positivo
Lesin de la medula espinal
Lesin de la raz nerviosa
Estrechamiento del espacio discal
Anticipacin de grandes cargas
>5 puntos inestabilidad clnica
(Tabla. 4) criterios de inestabilidad de White y Panjabi.

Puntos
2
2
2
2
2
2
1
1
1

Traccin y reduccin
La reduccin cerrada de la fractura mediante sistemas de traccin permite, en muchos
casos, alinear el medula, estabilizar la lesin y descomprimir los elementos neurolgicos
comprometidos. Los distintos dispositivos de traccin esqueltica incluyen el comps de
Gardner-Wells y el halo craneal.
El propsito es reducir la fractura luxacin, mantener alineada la columna e inmovilizar la
espina vertebral para prevenir dao de cordn espinal.
Contraindicaciones
Luxacin atlanto-occipita.
Fracturas tipo 2 o 3 de Hagman.
Defectos del crneo.
Menores de 3 aos
Se debe de tomar radiografia lateral de columna cervical de control para verificar la
alineacin de la columna, se utilizan 5 libras para la columna cervical superior y 10 lb para
la columna cervical inferior.
Complicaciones
Penetracin de las pinzas en el crneo.
Reduccin de luxacin cervical puede estar asociada a deterioro neurolgico la
cual es comnmente debido a compresin del disco.
Sobredistencin por peso excesivo.
Infecciones.
Lesin medular por fragmentos de fractura.

Ciruga
Indicaciones de emergencia
Ciruga descompresiva

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Se ha asociado a la laminectoma con deterioro neurolgico en algunas ocasiones en
lesin espinal aguda.
Cuando la ciruga descompresiva de emergencia est indicada se combina con
procedimientos de estabilizacin.
Recomendaciones modificadas de Schnider.
En pacientes con lesin medular completa, ningn estudio ha demostrado mejora en el
estado neurolgico ya sea con descompresin abierta o reduccin cerrada.
En general la ciruga est reservada para lesiones incompletas.
1) Signos neurolgicos
2) Bloqueo completo subaracnoideo en la prueba de Queckenstetd o tcnicas de
imagen (RMN o mielografa).
3) Evidencia de fragmentos de hueso o elementos de tejidos blandos en el canal
espinal causando compresin medular en mielograma, TAC, o RMN.
4) Fracturas compuestas o trauma penetrante de la columna.
5) Sndrome de canal anterior agudo.
6) Fracturas-luxacin que no se pueden reducir.
Contraindicaciones de operacin de emergencia.
1) Lesin medular completa >24 hrs.
2) Paciente medicamente inestable.
3) Sndrome de cordn central (controversial).

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Hematoma Intraespinal
Sndromes Hemorrgicos Medulares
Se distinguen la hemorragia intramedular o hematomielia, los hematomas epidurales y
subdurales y la hemorragia subaracnoidea.
Manifestaciones clnicas y etiologa
Hemorragia intramedular. Puede ocurrir espontneamente o secundaria a una maniobra
de Valsalva. Se origina en pacientes con ditesis hemorrgicas, o bien en el contexto de
tumores como el ependimoma, o secundaria a malformaciones arteriovenosas y
cavernomas. Tambin se ha descrito en mielopatas inflamatorias3,4. Se presenta como un
dolor de espalda brusco e intenso, con irradiacin radicular o no, seguido de debilidad y
alteracin de esfnteres por debajo de la lesin a medida que la sangre se acumula,
desplaza y comprime los haces ascendentes y descendentes medulares, siendo
respetados los ms lateralmente situados, que corresponden a los dermatomas sacros7.
Hematomas epidural y subdural. Los primeros son 4 veces ms frecuentes que los
segundos en la regin medular. Las formas no traumticas pueden ocurrir tras una
puncin lumbar en pacientes que toman anticoagulantes, o bien tras una maniobra de
Valsalva. En pacientes con una coagulopata pueden aparecer espontneamente. Otros
factores de riesgo incluyen el alcoholismo, la hipertensin portal y el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Hematoma epidural espinal
Ms de 200 casos de diferentes etiologas han sido reportadas, tambin ms de un tercio
de los casos recientes han sido asociados con terapia anticoagulante. Los AINEs pueden
ser un factor de riesgo.
El origen del sangrado en los hematomas epidurales es arterial, siendo rara la existencia
de una malformacin arteriovenosa o hemangiomas vertebrales como fuente de
sangrado.
Etiologa
1. Traumatismo: ocurre predominantemente en pacientes con anticoagulantes
trombocitopenia, lesin vascular.(anestesia epidural, ciruga).
2. Espontanea: es rara, incluye malformaciones arteriovenosas, hemangiomas
vertebrales, coagulopatas.
Puede ocurrir a cualquier nivel de la medula espinal, sin embargo el hematoma torcico
es el ms comn.
Se encuentran ms a menudo en la parte posterior de la medula lo que facilita su drenaje
por laminectoma.
Presentacin clnica
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Clnicamente se manifiesta como un dolor muy intenso en el cuello o espalda con
distribucin radicular, horas ms tarde de un grado variable de dficit motor y sensitivo, a
menudo simtrico, y disfuncin esfinteriana.
Tratamiento
La recuperacin sin ciruga es rara, por eso el tratamiento ptimo es inmediato mediante
laminectoma en los pacientes que toleran la ciruga.
La mayora de los pacientes que se recupero se someti a descompresin dentro de las
primeras 72 horas desde el comienzo de sntomas. La descompresin dentro de las
primeras 6 horas tiene un mejor pronstico.
En los pacientes con alto riesgo con riesgos mdicos como IAM o anticoagulantes, la
mortalidad y morbilidad de la ciruga es muy alta.
En pacientes que no se puede operar el tratamiento mdico es retirar anticoagulantes,
dosis altas de metilprednisolona, aspiracin percutnea.
Si existe una coagulopata subyacente ser corregida mediante plasma fresco y vitamina
K; si la causa subyacente es una malformacin arteriovenosa se tratar mediante escisin
quirrgica o embolizacin.
Hemorragia subaracnoidea medular. De origen no traumtico, suele ser secundaria a
malformaciones arteriovenosas o coagulopatas. Otras causas ms raras son la ruptura,
bien de un vaso bien de un aneurisma, y la endometriosis4,7. Se manifiesta con un dolor
lancinante de espalda con irradiacin radicular, opisttonos, seguido de la instauracin del
dficit motor. A veces hay signos menngeos7.
Diagnstico
Para el diagnstico es fundamental un estudio de la funcin heptica y de la coagulacin,
para descartar coagulopatas. La RM medular identificar la localizacin de la hemorragia
y extensin de la misma, as como aportar informacin de si existe alguna malformacin
arteriovenosa asociada. Si la sospecha de esta ltima es alta, habra que realizar una
angioRM medular. La confirmacin definitiva se realiza mediante una arteriografa22.
Pronstico y complicaciones
El pronstico depende del estado neurolgico previo a la ciruga. Las lesiones
incompletas tendrn mejor recuperacin que el dficit completo. Son factores de mal
pronstico un rpido establecimiento del dficit y el retraso de la laminectoma
descompresiva21. Los hematomas lumbares tienen mejor pronstico que los cervicales o
torcicos. Las complicaciones incluyen resangrado, complicaciones quirrgicas y las
mismas complicaciones mdicas del infarto medular ya referidas.

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Bibliografa
1) Handbook of neurosurgery Mark S. Greenberg sixth edition
2) Adams and Victors principles of neurology 9th edition.
3) American Spinal injury Association. Standards for neurological classification of
spinal cord patients. Chicago: American Spinal Injury Association. 1992
4) ATLS advanced trauma life support for doctors 8th edition
5) Centro de Estadsticas Nacionales de Lesiones de Mdula Espinal (Nacional SCI
Statistical Center), Birmingham, Alabama
6) Patologa vascular medular isqumica, hemorrgica y malformaciones vasculares,
M. Bernal Snchez-Arjona, P. Gonzlez Prez y J. R. Gonzlez-Marcos, Servicio
de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

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