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C.Gallardo M.

Exploracin Clnica Sistema Urinario

EXAMEN CLINICO DEL SISTEMA URINARIO


Dra. Carolina Gallardo M. M.V.; M. Sc. Dr. Nstor Tadich B. M.V.; PhD.
Instituto de Ciencias Clnicas Veterinarias

1. INTRODUCCION
El sistema urinario est integrado
por los riones, los urteres, la vejiga
urinaria y la uretra. La exploracin del
sistema urinario tiene gran importancia para
determinar enfermedades propias del
sistema y aquellas secundarias que tienen
su origen fuera de l.
Los riones cumplen una funcin
muy importante en el mantenimiento de la
homeostasis, excrecin y filtracin de
elementos necesarios para el organismo,
produccin de hormonas relacionadas con
el control de la presin sangunea y
produccin de eritrocitos. En tanto, las vas
urinarias se encargan de conducir la orina
hasta la vejiga, la que se vaca
regularmente cuando alcanza su capacidad
de llenado.
El examen del sistema urinario
debe ser realizado cuando el paciente
presente historia de alguna afeccin o
signos que sugieran una posible alteracin
de este sistema. Tambin est indicado en
aquellos casos en de afeccin sistmica
severa.
Las alteraciones del sistema
urinario que hacen necesario un examen
detallado incluyen incremento en el
volumen
de
produccin
de
orina,
alteraciones en las caractersticas de la
miccin, cambios en las caractersticas de
la orina y en aquellos casos en que se
presente signologa sistmica de un cuadro
urmico..

Exploracin fsica de las estructuras que


conforman el sistema urinario, incluyendo la
inspeccin, la palpacin externa e interna,
la olfaccin (halitosis urmica) y la
observacin de la miccin espontnea o
provocada.

Utilizacin de exmenes complementarios


como el examen de orina, pruebas de
funcionalidad renal, exmenes radiolgicos,
ecogrficos y biopsia renal.
2. ANAMNESIS
La historia clnica de un paciente
sospechoso de trastorno urinario debe ser
completa y no limitarse solamente a los
aspectos relacionados con este sistema.
En relacin a este sistema se debe
prestar especial atencin al estado general del
paciente (actitud, actividad, apetito), el
funcionamiento
del
tracto
digestivo
(alimentacin, vmito, diarrea, prdida de
peso), a los indicadores del equilibrio hdrico
(consumo de agua, cantidad de orina
producida), comportamiento en relacin a la
miccin (posicin anormal, alteracin de la
frecuencia), las caractersticas de la orina
(color, transparencia, olor), el comportamiento
reproductor y sexual (ya que por su proximidad
anatmica hay una gran facilidad de
transmisin de cuadros de un sistema a otro),
tratamientos previos (tipo, dosis, duracin),
especialmente de aquellos frmacos con
potencial accin nefrotxica.
3. MICCIN

El examen clnico se basa en:


cuidadosa

Realizacin de una
meticulosa anamnesis.

Determinar las caractersticas del acto


de la micin

Mediante la inspeccin se requiere


establecer la forma por la cual el animal realiza
el acto de la miccin, el cual presenta
caractersticas propias para cada especie.
Posiciones forzadas se adoptan como una
manifestacin de dolor en casos de cistitis,

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uretritis. Por el contrario se puede observar


animales que orinan sin adoptar su posicin
en casos de incontinencia urinaria.
En la especie equina, los machos
suelen emitir la orina en posicin de
descanso, adelantando los miembros
anteriores, contrayendo el abdomen, de
manera que aumenta la presin abdominal.
Las hembras adelantan los miembros
anteriores, contraen el abdomen y as
aumentan la presin abdominal, separan
los miembros posteriores, arquean el dorso
y finalmente levantan la cola.
En la especie bovina, los machos
suelen orinar en movimiento o parados, ya
que deslizan la orina por el prepucio. Las
hembras
adelantan
los
miembros
posteriores, arquean el dorso y levantan la
cola.
En la especie canina, los machos
orinan levantando una de las extremidades
posteriores y dirigiendo el chorro de orina.
Las hembras y los cachorros flexionan las
extremidades posteriores.
El gato, tanto machos como
hembras expulsan la orina de manera
similar a las hembras caninas.
La frecuencia diaria de emisin de
orina, no es un dato fcil de obtener, sin
embargo se ha estimado en el equino una
frecuenta de 5 a 8 veces al da, al igual que
en el bovino y en el canino de 2 a 4 veces
por da.
La cantidad de orina que se
produce y excreta en 24 horas se conoce
como diursis, en ella influyen mltiples
factores tales como: la ingesta de lquido, la
dieta, la temperatura y el grado de
humedad ambiental, la actividad fsica
desarrollada por el animal, etc. Los valores
medios normales diarios para el equino es
de 5 a 15 ml/kg, en el bovino de 16 a 40
ml/kg, en el canino de 20 a 40 ml/kg y en el
felino de 15 30 ml/kg.
Durante el examen clnico es
posible encontrar algunos de los siguientes
signos
que
dan
cuenta
de
las
caractersticas de la miccin:

1.

Poliuria: se define como el incremento del


volumen de orina producida.

2.

Disuria: presencia de dolor o dificultad en


la miccin.

3.

Estranguria: manifestacin de esfuerzo


excesivo antes, durante o despus de la
miccin.

4.

Polaquiuria: se define como el aumento de


la frecuencia de miccin.

5.

Incontinencia urinaria: corresponde a la


emisin involuntaria de orina.

6.

Hematuria: corresponde a la presencia de


sangre en la orina y que puede provenir del
parnquima renal, tambin de una
alteracin en la barrera epitelial-endotelial
del sistema colector o podra provenir de los
genitalesl.

7.

Anuria: ausencia de miccin. Completa


cesacin de la formacin de orina por el
rin, obstrucciones totales de uretra,
espasmos del esfnter externo de la vejiga

4. EXAMEN CLINICO GENERAL


4.1 Abdomen
La exploracin del abdomen incluye la
inspeccin y la palpacin. En la inspeccin es
posible establecer si se encuentra recogido o
distendido y se puede establecer si hay una
dilatacin que puede ser simtrica o
asimtrica. La palpacin debe ser realizada en
forma superficial y luego profunda. En caso de
encontrar un abdomen aumentado de tamao
podra deberse a ascitis por proteinuria
elevada o a la ruptura de las vas urinarias,
tambin es posible, sobretodo en animales con
una baja condicin corporal, que la dilatacin
abdominal corresponda a un aumento en el
tamao de la vejiga relacionado con disuria.
4.2 Riones
Ambos riones se encuentran en
posicin retroperitoneal y se mantienen en su
posicin
gracias
al
tejido
conjuntivo
subperitoneal, sin embargo la fijacin es
bastante laxa. La posicin de los riones
tambin puede modificarse con la respiracin.

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Por su ubicacin su examen se


realiza mediante palpacin transabdominal
en animales pequeos y transrectal en
bovinos y equinos. Mediante la palpacin se
intenta obtener informacin acerca del
nmero, tamao, forma, posicin, contorno,
consistencia y sensibilidad renal. No debe
olvidarse que la palpacin debe ser
realizada en ambos riones a fin de
compararlos.
En la mayora de las patologas no
se
aprecia
presencia
de
dolor,
presentndose slo en aquellos cuadros
que originan aumento de tamao del
parnquima renal que ocasiona dilatacin
de la cpsula.
Los
aumentos
de
volumen
asociados con dolor aparecen en las
nefritis, las hidronefrosis, las pielonefritis y
los tumores. La disminucin de tamao
aparece en la atresia renal y en la
esclerosis. La presencia de superficie
irregular suele deberse a tumores,
hidronefrosis o pielonefritis.
En el canino, el rin derecho se
ubica un poco ms craneal que el izquierdo.
Adems, el polo craneal del rin derecho
se apoya en la fosa caudal del hgado,
medialmente limita con la vena cava caudal
y centralmente est en contacto con el
pncreas y el colon ascendente. El rin
izquierdo en su parte craneal e ubica sobre
el pncreas y la superficie crneo lateral se
apoya en la cara medial del bazo y la
curvatura
mayor
del
estmago,
medialmente limita con la vena cava caudal
y ventralmente se relaciona con el colon
descendente. Su palpacin se realiza con
ambas manos por detrs del arco costal y
por debajo de las apfisis lumbares. En el
perro normalmente se palpa slo el polo
posterior del rin izquierdo. En situaciones
patolgicas como en caso de tumores,
quistes o hidronefrosis es posible palparlo
bien. La ubicacin anatmica impide
constatar por medio de la palpacin las
disminuciones de tamao.
En el gato en general es posible
palpar ambos riones ya que la fijacin
retroperitoneal es un poco ms laxa que en
el perro. Durante la palpacin es posible
desplazarlos bastante en sentido caudal, lo
que incluso puede hacer que sean

confundidos con neoformaciones patolgicas.


Adems en el gato la pared abdominal es ms
elstica que en el perro, lo que posibilita palpar
mejor el tamao y la consistencia.
En bovinos y equinos la palpacin es
difcil de realizar por el grosor y rigidez de la
pared abdominal, pero puede intentarse
haciendo palpacin-presin con el puo debajo
de las apfisis lumbares. Por esta razn, en
estas especies se utiliza la palpacin rectal. En
bovinos, la palpacin rectal permite palpar el
rin izquierdo que se ubica por debajo de las
apfisis transversas, entre la tercera y quinta
vrtebra lumbar, desplazndose ligeramente
cuando el rumen est lleno. Presenta una
superficie lobulada y su consistencia es dura.
El rin derecho se encuentra ms craneal que
el izquierdo, entre la duodcima vrtebra
torcica y la tercera lumbar, su exploracin
rectal resulta difcil, sin embargo en animales
de tamao pequeo y mediano es posible
palpar el polo posterior.
En equinos, la palpacin rectal permite
determinar que el rin izquierdo se encuentra
a un ancho de mano de la ltima costilla,
estando el derecho un poco ms craneal. La
superficie es lisa y si los animales son de
pequeo tamao slo puede ser palpada la
parte posterior del rin izquierdo.
4.3 Urteres
Anatmicamente van unidos a la aorta
y vena cava caudal, ms caudalmente se
desvan en direccin ventral para desembocar
en el trgono de la vejiga.
En pequeos animales los urteres
siguen un curso retroperitoneal y no son
palpables ni siquiera en casos de dilatacin.
En condiciones normales tampoco son
palpables en bovinos y equinos. En estos
animales, eventualmente pueden palparse por
va rectal cuando estn aumentados de
tamao como en casos de pielonefritis u
obstruccin por clculos.
4.4 Vejiga Urinaria
La vejiga est limitada centralmente
por la pared abdominal y dorsalmente por el
colon descendente, dependiendo del grado de
llenado puede tener contacto lateral con la
pared abdominal.

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Los mtodos a utilizar para su


examen son:
4.4.1 Inspeccin
En condiciones normales la vejiga
urinaria no puede ser apreciada por este
mtodo. Sin embargo, debe considerarse
posibles aumentos de tamao relacionados
con el llenado anormal de la vejiga y
diferenciarlo de posible ascitis u otros
aumentos de tamao del abdomen.
4.4.2 Palpacin
En pequeos y medianos animales
se realiza la palpacin externa mientras que
en grandes animales se realiza la palpacin
rectal.
En el perro y el gato casi siempre
puede palparse la vejiga a travs de la
pared
abdominal.
Cuando
est
relativamente llena se palpa como un
acmulo de lquido delimitado por una
pared elstica. Si la vejiga est firme o
tensa se debe a que el msculo detrusor
presenta un grado de contraccin elevado,
lo que debe ser considerado como una
alteracin. La posicin de la vejiga depende
mucho del grado de llenado ya que cuando
est medianamente llena se encuentra en
el hipogastrio ventral y medial, mientras que
cuando est muy llena puede llegar hasta el
epigastrio.
En perros grandes lo mejor es
realizar una palpacin con ambas manos
desde el dorso. En tanto en perros
pequeos y gatos se puede palpar bien
centralmente con una sola mano.
En bovinos la ubicacin para los
machos es por debajo del recto y en las
hembras ventral a la vagina sobre el piso de
la pelvis y, dependiendo del grado de
replecin, penetra ms o menos en la
cavidad abdominal. La palpacin rectal
permite establecer una estructura muscular
de consistencia ms o menos fluctuante
dependiendo del grado de llenado.
En equinos, cuando la vejiga est
vaca se sita en el suelo de la pelvis, con
un tamao aproximado a la palma de la
mano, consistencia blanda y forma
redondeada y plana. Si se encuentra semi
llena a llena se encuentra delante del borde

del pubis, forma piriforme a esfrica y lisa.


Cuando est muy llena cuelga por delante del
borde pbico y descansa en la pared inferior
del abdomen.
En general la posicin y el tamao
varan con el grado de distensin, de manera
que en general la vejiga se dirige craneal y
ventralmente con el llenado y la distensin, en
tanto cuando est vaca permanece contra el
pubis.
A
travs de la palpacin debe
valorarse el tamao, la forma, la posicin, el
contorno, la consistencia, la sensibilidad, el
grado de llenado, el espesor de la pared
(normalmente delgada), la presencia de
espasmo muscular y el contenido de la vejiga
(especialmente la presencia de clculos o de
otras masas anormales).
La presencia de una vejiga pletrica
podra deberse a dificultades en la emisin de
orina, parlisis vesical u oclusin refleja del
esfnter. El aumento de la consistencia de la
pared se asocia a neoplasias o hiperplasia del
tejido. La sensibilidad a la palpacin-presin se
relaciona con cistitis aguda o con retencin de
orina.
4.5 Uretra
4.5.1 Inspeccin
En el perro macho la inspeccin se
realiza exteriorizando el pene del prepucio y en
el gato macho slo se puede inspeccionar la
uretra peniana. Con respecto a las hembras
caninas y felinas, se inspecciona el meato
urinario en el vestbulo vaginal utilizando un
vaginoscopio.
En Animales Mayores, sobretodo en
bovinos machos se inspecciona la porcin
perineal y peniana, observando posible
movimientos de golpe y aumentos de volumen.
Se debe utilizar sedacin en la mayora de los
casos a fin de exteriorizar el pene y tambin
para evitar accidentes.
4.5.2 Palpacin
En el perro macho se puede palpar la
porcin plvica por va rectal y la porcin
perineal pero no es un mtodo de uso
frecuente.

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En bovinos y equinos se puede


realizar
una
palpacin
indirecta
introduciendo un catter cuando se
sospecha de cuerpos extraos. En las
hembras bovinas y equinas, en caso
necesario, se puede palpar la primera
porcin de la uretra por va rectal.
A travs de la inspeccin y
palpacin se pretende evaluar la posicin,
contorno,
consistencia,
deformaciones
inflamatorias o tumorales, la presencia de
exudados anormales y de obstruccin.
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
5.1 Exmenes de Laboratorio
5.1.1 Examen de Orina
El objetivo de este examen es
demostrar la presencia de componentes
anormales o la presencia de componentes
normales en cantidad excesiva o deficiente.
No slo se altera por enfermedades propias
del rin sino tambin por patologas
extrarrenales en las que su anlisis tiene
importancia diagnstica. Tratado en detalle
en el Captulo de Fluidos y Citodiagnstico.
5.1.2 Pruebas de Funcionalidad Renal
Los
anlisis
de
uremia
y
creatinemia, fosfatemia y kalemia permiten
evaluar
alteraciones
funcionales
estructurales y metablicas. Este tema se
trata en detalle en el Captulo de Bioqumica
Clnica.
5.2 Exmenes imagenolgicos
5.2.1 Radiografa Simple
Rin
La radiografa simple de abdomen
se utiliza con mayor frecuencia en
Pequeos Animales y permite estudiar la
posicin, tamao, forma y densidad de los
riones. En el perro, el tamao normal de
los riones se calcula entre 2,5 y 3,5 veces
la longitud del segundo cuerpo vertebral
lumbar (L2) y en el gato de 2,4 a 3,0 veces.
Cuando los riones son visibles su
forma clsica es la de una habichuela, de
contornos lisos y regulares. Debido a la
densidad que normalmente presentan los

riones su visualizacin no es fcil a menos


que la grasa perirrenal sea abundante.
Los principales hallazgos pueden
corresponder a alteraciones en la posicin
como consecuencia de riones ectpicos o por
una patologa extrarrenal como por ejemplo
una masa.
Cuando
aparecen
riones
anormalmente grandes las causa podran ser
hidronefrosis, abscesos, tumores, hematomas,
riones poliqusticos o linfosarcoma. Riones
anormalmente pequeos pueden deberse a
hipoplasia renal y enfermedades renales
crnicas.
Las alteraciones en la forma se
pueden deber a hematomas, quistes, abscesos
y neoplasias.
Cambios en la rediodensidad se
pueden asociar a clculos radiopacos o
nefrocalcinosis.
Urteres y Uretra
Normalmente no se observan en las
radiografas simples.
Vejiga
La posicin en que aparece la vejiga
depende del grado de distensin. En el perro,
aparece en el canal plvico cuando est vaca
y cuando est llena adopta una forma elptica u
ovoide en la cavidad abdominal, entre la pared
ventral del colon descendente y la pared
abdominal. En el gato, cuando est llena o
vaca aparece en la cavidad abdominal.
Las principales alteraciones son el
desplazamiento de la posicin normal por una
masa extrnseca, anormalidades en la
densidad por clculos radiopacos, aumento de
tamao por atona u obstruccin uretral y
anomalas en la pared como inflamacin.
5.2.2 Urografa
Se realiza administrando por va
endovenosa
un
medio
de
contraste,
generalmente de tipo yodado, con el objetivo
de obtener radiografas seriadas en tiempos
concretos a fin de visualizar distintas
estructuras. Este examen se emplea para:
Evaluar defectos del parnquima renal o de
la pelvis.

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Determinar tamao, forma y localizacin


de aquellos riones que no se pueden
observar en una radiografa simple.
Descartar anomalas congnitas.
Obtener informacin aproximada de la
funcionalidad renal.
Evaluar tamao y distensin de la pelvis
renal y los urteres.
5.2.3 Cistografa
En Pequeos Animales el uso de la
radiografa de contraste de la vejiga es un
mtodo simple, barato y de bajo riesgo. Se
pueden utilizar tres tcnicas diferentes,
cistografa de contraste positivo, cistografa
de contraste negativo (neumocistografa) y
cistografa de doble contraste.
La cistografa de contraste positivo
est indicada para determinar la posicin de
la vejiga, perforacin, ruptura, anomalas de
la pared como tumoraciones, lceras,
divertculo e inflamacin.
La cistografa de contraste negativo
est indicada en anomalas de la pared
tales como tumoracin e inflamacin.
La cistografa de doble contraste
est indicada en anomalas de la pared y en
cuadros intraluminales como clculos.
5.2.4 Examen ecogrfico
El detalle de este examen se
encuentra en el captulo correspondiente a
imagenologa.
Riones
Las principales indicaciones para la
ecografa renal son:

Exmenes
de
laboratorio que
indiquen alguna alteracin del
sistema urinario.
Alteraciones a la palpacin renal.
Radiografas
abdominales
con
escaso
contraste
que
impida
visualizar los riones.

Las ventajas de la ecografa frente


a
otros
procedimientos
diagnsticos
incluyen el ser un procedimiento no invasivo
y de rpida respuesta; permite evaluar
anomalas intrarrenales que no pueden
evidenciarse con las radiografas; permite

utilizar la biopsia guiada


seguimiento de la evolucin.

realizar

un

Permite evaluar alteraciones de la


arquitectura y volumen del rgano y
modificaciones de la ecogenicidad. Se utiliza
para determinar masas renales no tumorales
(quistes, rin poliqustico, hematomas y
abscesos), neoplasias renales, hidronefrosis e
inflamaciones y clculos de la pelvis renal.
Vejiga Urinaria
El examen ecogrfico est indicado:
Como primer examen complementario
incluso antes de la radiografa.
Cuando los exmenes complementarios
convencionales
no
permiten
un
diagnstico.
Se
emplea
para
establecer
alteraciones de la posicin de la vejiga, de
la forma (uraco persistente), del volumen,
alteracin de la pared (cistitis, tumores) o
anomalas intraluminales.
5.3 Biopsia renal
La biopsia renal consiste en la
obtencin de tejido renal especialmente para
estudios histolgicos, pero tambin para
estudios bacteriolgicos o qumicos.
Esta
tcnica
est
indicada
principalmente en aquellos casos en que el
resto de los mtodos exploratorios utilizados
no hayan arrojado informacin suficiente para
obtener un diagnstico o cuando el pronstico
o la respuesta a un tratamiento no puede ser
determinado por ellos. Est contraindicada en
caso de animales con un solo rin, en casos
de deshidratacin, hipertensin, riesgos de
hemorragia o anemia y en cuadros de
hidronefrosis, pionefrosis y abscesos.
Para la obtencin de la muestra se
pueden utilizar diferentes tipos de aguja tales
como la de Vim-Silverman, aguja de Franklin
modificada por Vim-Silverman, aguja Tru-cut,
aguja de Menghini, aguja de Jamshidi y
tambin las utilizadas para aspiracin por
aguja fina.
En la actualidad la posibilidad de
realizar biopsias guiadas por ecografa u otra
tcnica ha evitado el uso de biopsias

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percutneas ciegas que antes resultaban


ser peligrosas e inseguras.
Las complicaciones ms frecuentes
son
hemorragia
intra
y perirrenal,
hematuria, perforacin de algn rgano
hueco, infeccin e hidronefrosis secundaria
a obstruccin de la pelvis renal o del urter.

BIBLIOGRAFIA
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