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Trastorno obsesivo-compulsivo

Introduccin
A pesar de tener una larga historia, los trastornos obsesivo-compulsivos no fueron descritos (en la concepcin actual)
hasta 1838 por parte de Esquirol, que los defini como:
una monomana volitiva y como "una enfermedad crnica del cerebro sin fiebre, caracterizada por una lesin
parcial del intelecto, las emociones y la voluntad..., el sujeto se encuentra encadenado a unos actos que no provienen
ni de su razn ni de su emocin, los cuales son rechazados por su conciencia y que su voluntad no puede interrumpir".
- A travs del tiempo han ido variando las explicaciones etiolgicas del trastorno.
- Las diferentes aproximaciones al trastorno han hecho hincapi en sus diferentes aspectos intelectuales, emocionales o
volitivos.
- No slo han ido cambiando las explicaciones etiolgicas del trastorno obsesivo-compulsivo, sino que tambin se
observan variaciones en su contenido temtico.
- Los temas predominantes han sido miedo a contraer enfermedades (sfilis), escrpulos, culpabilidad sobre
determinadas actuaciones, ms recientemente, miedo a contraer cncer y, en la actualidad, miedo al sndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
- Han sido numerosos los intentos realizados para ubicar nosolgicamente el trastorno.
- Durante muchos aos han estado integrados dentro de las neurosis y han sido considerados, por parte de algunos
autores, como una forma de psicosis.
- En la actualidad la DSM-IV engloba a este trastorno dentro de los "trastornos por ansiedad", aunque no sea ste su
sntoma principal, y la CIE-10 dentro del grupo de "trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos"
CARACTERSTICAS
La caracterstica esencial del trastorno es la presencia de obsesiones y compulsiones de carcter recurrente que causan a la
persona un malestar importante o interfieren significativamente con su funcionamiento.
Obsesiones: caractersticas
1. Ideas, pensamientos, impulsos o imgenes.
2. De carcter recurrente y persistente.
3. La persona las considera como intrusas, inapropiadas o sin sentido.
4. El sujeto las reconoce como producto de su propia mente e intenta ignorarlas o neutralizarlas por medio de otros
pensamientos o acciones.
5. Provocan ansiedad y malestar significativo.
6. No se reducen a preocupaciones excesivas sobre problemas reales.
Temtica ms frecuente
1. Contaminacin, miedo a infectarse o a contraer una enfermedad, al dar la mano al saludar, en aseos pblicos, etc.
2. Dudas patolgicas o ausencia de certeza: comprobacin continua de si se ha realizado un acto concreto o de forma
adecuada, por ejemplo, haber cerrado la llave del gas o haber atropellado a alguien con el coche.
Presentan dificultades para la toma de decisiones que se traduce, a nivel laboral, en dificultades para finalizar el trabajo y
en una disminucin del rendimiento.
3. Orden, simetra, exactitud: necesidad de disponer las cosas en un orden determinado, por ejemplo, malestar ante objetos
desordenados o asimtricos en el trabajo, en el estudio, etc., con gran prdida de tiempo.
Compulsiones Caractersticas
1. Comportamientos o actos mentales.
2. De carcter recurrente, finalista e intencional.
3. Su objetivo es prevenir o aliviar la ansiedad que conllevan las obsesiones o impedir laaparicin de algn
acontecimiento negativo.
4. No proporcionan ningn placer o gratificacin.
5. La persona las reconoce como excesivas o irracionales y no estn conectadas de forma realista con la obsesin que
intentan neutralizar.
4. Impulsos agresivos: la persona puede pensar en estar realizando algo espantoso, por ejemplo, hacer dao a los
dems con objetos del exterior (como cuchillos) o blasfemar.
5. Preocupaciones sexuales.
6. Escrupulosidad y culpa.
7 Cavilaciones sobre temas religiosos, sagrados y metafsicos: pensamientos prolongados e inconclusos.

8. Presuncin de peligros o calamidades: pensar que pisar las lneas entre las baldosas puede originar un perjuicio a
uno mismo o a otra persona.
Compulsiones ms frecuentes
1. Tareas de lavado de manos, bao e higiene; limpieza de la casa, objetos.
2. Muestran preocupacin por la contaminacin, la suciedad o los grmenes. Pueden pasar horas lavndose las manos o en
la ducha. Evitan el contagio a travs de las heces, la orina o las secreciones vaginales.
3. Comprobaciones sistemticas: en pacientes que presentan la duda patolgica. A menudo las comprobaciones no
resuelven nada.
4. Rituales repetidos cuya consecuencia es el enlentecimiento del funcionamiento del paciente. Vestirse puede ocupar
tanto tiempo que le hace llegar tarde al trabajo.
5. Ordenar, arreglar: lucha por la precisin y la meticulosidad.
6. Tocar: objetos determinados como proteccin.
7 Contar, por ejemplo, 100 veces del 1 al 10 por cada uno de los pensamientos obscenos.
8. Acumulacin de objetos: no son capaces de tirar nada por temor de que algn da lo puedan necesitar
9. Evitacin de objetos contaminados.
El sujeto se siente impulsado a actuar incluso en contra de su voluntad, aumentando la ansiedad si intenta resistir
a la realizacin del acto compulsivo. La vergenza o el sentido del ridculo que rodean a estos actos no impide su
realizacin debido a la angustia que experimenta la persona y a la sensacin de que realizndolos se liberar de
ella.
ETIOLOGA: En la actualidad, ante los datos aportados por la investigacin clnica, en la explicacin de su gnesis
destaca la concurrencia de factores psicolgicos con factores biolgicos o neurobiolgicos.
Teoras psicodinmicas
Describen el trastorno obsesivo-compulsivo como el resultado de un conflicto entre el yo y el ello, en el que los impulsos
hostiles y agresivos del ello resultan inaceptables para el yo, por lo que se establece una lucha entre ellos que da como
resultado la aparicin de la sntomatologa obsesiva-compulsiva, formada sobre la base de diversos mecanismos de
defensa: aislamiento, formacin reactiva, regresin, represin o anulacin, entre otros.
Freud reconoca que el comportamiento obsesivo-compulsivo ayudaba a los sujetos a adaptarse ya que, cualquiera que sea
la imagen o acto compulsivo y por muy desagradable e inoportuna que sea la forma de manifestarse, es mucho menos
estresante que la idea o el conflicto que solapan.
Teoras cognitivo-conductuales
Las obsesiones y compulsiones son respuestas condicionadas aprendidas para disminuir la ansiedad.
Cualquier idea considerada inaceptable origina ansiedad y sta, a su vez, disminuye la capacidad para reducir la idea
obsesiva, por lo que el sujeto aumenta su ansiedad, indefensin y vulnerabilidad a futuros pensamientos intrusivos.
Los rituales, compulsiones y actos sin sentido son un intento de neutralizar el malestar producido por las ideas obsesivas y
reducir as la ansiedad.
Si en un momento determinado del pasado el comportamiento sirvi a la persona para controlar la ansiedad, pondr de
nuevo en prctica dicha conducta y a su vez la reduccin de la ansiedad que se logra por medio de la ejecucin del ritual
mantiene la conducta compulsiva.
Teoras neurobiolgicas
Numerosos estudios comunican resultados que apoyan la participacin de factores biolgicos en la gnesis del trastorno
obsesivo-compulsivo.
Estudios gentico-hereditarios
En los estudios realizados de gemelos se ha observado una concordancia elevada en gemelos monozigticos respecto a los
dizigticos.
Se describen antecedentes de patologa obsesiva en mayor proporcin en parientes de primer grado que en grupos control.
Se observa una asociacin entre trastorno obsesivo-compulsivo y diversos trastornos como la enfermedad de Gilles de la
Tourette o los tics crnicos.
Estudios neurolgicos (estructurales funcionales)
Existen numerosas observaciones de la presencia de alteraciones, fisiopatolgicas y neurolgicas, de los ganglios basales,
corteza orbitofrontal y sistema lmbico, que conectan dichas alteraciones con el trastorno obsesivo-compulsivo.

Estudios neuroqumicos
Relacionan el trastorno obsesivo-compulsivo y el sistema 5-HT.
Postulan un fallo en la regulacin de la serotonina, un dficit en la neurotransmisin serotoninrgca, que influye en la
conducta obsesiva y ritualista de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.
El apoyo a esta teora proviene, sobre todo, de los resultados positivos obtenidos con los frmacos serotoninrgicos.
CURSO Y PRONSTICO
- Afecta por igual a varones y mujeres.
- Por lo general, comienza en la adolescencia o en los aos iniciales de la vida adulta.
- Sin embargo, entre los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo de inicio en la adolescencia, el 75% son varones.
- Pasan unos 7 aos hasta que piden ayuda y consultan, y ello slo si los sntomas son lo suficientemente graves como
para perturbar la vida diaria.
- Los pacientes tienden a esconder sus sntomas, ya que los consideran insensatos, excesivos e irracionales
(egodistnicos), lo que contribuye a no solicitar tratamiento.
- El comienzo suele ser insidioso y sigue un curso crnico y fluctuante.
- Se mantiene durante varios aos pudiendo variar los sntomas en intensidad.
- Al principio el paciente es capaz de mantener la sintomatologa bajo control, pero en ocasiones los sntomas afectan a
la vida diaria del sujeto de forma significativa.
- La prevalencia de estos trastornos es difcil de determinar por la tendencia a buscar ayuda tardamente.
- Se sita en la poblacin general en torno al 2-3%.
- Las formas leves pueden tener lugar con mayor frecuencia.
Factores de pronstico
Factores de buen pronstico
- Sntomas leves o atpicos.
- Menor duracin de los sntomas previos a la primera consulta.
- Buen ajuste sociofamiliar
- Buena personalidad premrbida
- Ausencia de compulsiones
Factores de mal pronstico
- Inicio a edad temprana
- Presencia de depresin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Algunos casos presentan dificultades para realizar un adecuado diagnstico diferencial.

Existen numerosos trastornos que se pueden presentar con sntomas obsesivos-compulsivos, pero que se consideran
secundarios al diagnstico primario, y a su vez el trastorno obsesivo-compulsivo se pueden presentar asociado a otros
trastornos (comorbilidad) .

La relacin entre trastorno obsesivo-compulsivo y estados afectivos es incierta.

Con frecuencia el trastorno obsesivo-compulsivo se complica con una depresin.

Los estudios con marcadores biolgicos se decantan hacia la existencia de un vnculo con los trastornos afectivos; as,
existe un porcentaje elevado de pacientes con trastorno obsesivocompulsivo no supresores en el test de supresin de la
dexametasona, pero a su vez este hecho podra deberse a la coexistencia de sntomas depresivos.

La tasa de suicidios en los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo es mucho menor que en los casos de depresin

Respecto a la esquizofrenia, entre un 1 y un 13% de los casos que se inician con sintomatologa obsesivo-compulsiva
desarrollan una esquizofrenia.
La asociacin de rasgos esquizoides y obsesividad es un factor de mal pronstico.

El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no tiene una relacin directa con el trastorno obsesivocompulsivo, son trastornos cualitativamente diferentes.
o Son otros trastornos de la personalidad, como los trastornos histrinico, lmite o narcisista, los que estn
relacionados con el padecimiento del trastorno obsesivo-compulsivo.
o Est bien establecido que el trastorno obesivo-compulsivo de la personalidad predispone ms a la
presentacin de depresiones.

Los sntomas obsesivos-compulsivos son frecuentes en el curso de las enfermedades orgnicas cerebrales, en las que
una caracterstica es el inicio repentino de los sntomas.

Determinados trastornos como el abuso de frmacos, el alcoholismo, la ludopata o los trastornos de la conducta
alimentaria recuerdan al trastorno obsesivo-compulsivo, ya que los pacientes con estos trastornos se sienten "impulsados"
a desarrollar conductas autodestructivas, pero estos pacientes obtienen de su conducta algn placer, aunque las
consecuencias puedan ser desagradables, y en numerosas ocasiones no reconocen la falta de sentido o lo absurdo de sus
acciones .
Fobia
La conducta de evitacin resulta eficaz.
La amenaza se reconoce en el exterior.
Permanecen circunscritas.
Trastorno obsesivo-compulsivo
La conducta de evitacin es ineficaz.
La amenaza surge del interior, no de la realidad.
Invaden toda la personalidad
Diagnstico diferencial
Esquizofrenia
Se identifica con las ideas
La ideacin delirante altera el juicio de realidad, es falsa, inmodificable e incomprensible.
La ideacin delirante no provoca la resistencia del individuo, que la considera procedente del exterior.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Lucha contra sus ideas y tiene una carga afectiva intensa
Se reconoce como originada por la propia actividad cognitiva, absurda, irracional
La obsesin es egodistnica, el paciente se resiste y la reconoce como procedente del interior
Diagnstico diferencial
Depresin
Predominio de sintomas depresivos.
Los pensamientos repetitivos (culpa) no los percibe como carentes de sentido, sino que considera sus ideas llenas de
significado
Trastorno obsesivo-compulsivo
Predominio de obsesiones y compulsiones.
Considera los pensamientos recurrentes como absurdos, irracionales, sin sentido.
Diagnstico diferencial
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
La conducta es egosintonica.
Es una conducta generalizada de perfeccionismo,y compulsiones minuciosidad, rigidez
Trastorno obsesivo/compulsivo
La conducta es egodistnica y existen obsesiones y compulsiones.
TRATAMIENTO
El trastorno obsesivo-compulsivo es una de las entidades clnicas psiquitricas que mayor variedad de tratamientos ha
recibido.
Sin embargo, en los ltimos aos el pronstico de estos pacientes ha mejorado.
Entre las modalidades teraputicas se encuentran:
a) psicoterapia
b) modificacin de la conducta
c) psicofarmacologa,
d) psicociruga.
En la actualidad, y a partir de los resultados obtenidos, las modalidades teraputicas ms utilizadas son la terapia
conductual y la psicofarmacologa, y la combinacin o utilizacin de ambas es la pauta teraputica ms recomendada.
Psicofrmacos:
Se han utilizado una gran variedad de frmacos en el tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo. Los avances y
resultados ms significativos los aportan los frmacos antidepresivos, hasta el punto de que estn originando que algunos
autores revisen los aspectos etiolgicos. Los antidepresivos son, en el momento actual, los frmacos de eleccin.
Clormipramina

Es el frmaco con el que existe una mayor evidencia probada; es un antidepresivo tricclico. por lo que presenta efectos
secundarios anticolinrgicos, lo que puede dificultar su cumplimentacin y tiene la misma eficacia en los pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo puramente obsesivos que en los que presentan obsesiones y compulsiones.
El efecto teraputico es independiente de la existencia de sintomatologa depresiva.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Son la alternativa teraputica a la clomipramina, ya que producen menos efectos secundarios y son mejor tolerados por
parte del paciente.
La fluvoxamina, fluoxetina y sertralina son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) ms
utilizados y los nicos que se han comparado frente a la clomipramina en estudios controlados, obtenindose resultados
similares pero con una tolerancia ms aceptable.

Psicociruga
Est limitada a trastornos obsesivo-compulsivos graves e incapacitantes, en los que han fracasado todas las pautas
teraputicas convencionales.
Los mejores resultados se obtienen con la capsulotoma anterior y con la cingulotomacon resultados positivos de
alrededor del 50% de los casos.
TRASTORNO POR ESTRS POST TRAUMTICO

Descrito a partir de 1980 en el DSM-III


Se debe haber experimentado, presenciado o confrontado con un evento, con peligro de muerte, lesin grave o
amenaza propia o hacia los otros.
El sujeto debe volver a experimentar el evento de manera persistente y perturbadora en imgenes, ideas, percepciones,
sueos o revivirlo. Se acompaa de reaccin psicolgica o fisiolgica intensa.
La evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y entorpecimiento de la capacidad de respuestas,
deben estar presentes desde el trauma.
Los sntomas persistentes de mayor estimulacin deben estar presentes desde el trauma.
La duracin mnima es de 4 semanas.
La alteracin debe producir perturbacin significativa social, laboral o de otra rea importante.
EL CONCEPTO DE ESTRS: Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle. Se define como Los procesos
fisiolgicos y psicolgicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto
y ste fracasa en satisfacerlas
SE PREPARA PARA LUCHAR:

Aumento del ritmo cardaco.

Aumento del ritmo respiratorio

Aumento presin sangunea


Sujeto >
--------------------------------

Dilatacin pupilar
Stress >
SUJETO

Tensin muscular
Stress >
huida

Vasoconstriccin perifrica

Hiperglicemia

Liberacin de hormonas (Adrenalina, N.A.


Glucocorticoides, etc.)

EL ESTRS ES:
Una reaccin normal, frecuente, mecanismo de defensa frente a mltiples estresores de la vida diaria
Hipertensos, patologa psicosomtica, cefaleas, algias musculares, etc.
HISTORIA

Shakespeare, en su obra refirindose a Enrique IV, es quien describe por primera vez los mismos grupos de sntomas
que describe el DSM-IV (caractersticas recurrentes e intetrusivas, evitacin e hiperestimulacin).

Hay descripciones semejantes en la literatura: Estrs en veteranos de la Guerra Civil norteamericana, soldados de la
Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: Fatiga Operativa y Neurosis de Combate).

Abraham Kardines, quien atendi a muchas vctimas de combate, reconoci a un grupo de sntomas comunes. l
llam a este cuadro como fisioneurosis.
Sntomas comunes:

Vida onrica atpica

Preocupacin constante por el trauma

Constriccin de la personalidad

Respuesta de sobresalto

Irritabilidad
PRIMERAS TERAPIAS
La Psiquiatra militar de la 2 Guerra Mundial realiz aportes sustanciales al conocimiento de mtodos teraputicos:
- Abreaciones(*) con barbitricos, amfetaminas, ter, dixido de carbono, etc.
- Se describieron los sntomas asociados con cronicidad.
- Se reconoci la importancia de los principios teraputicos generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo
psicoteraputico).
(*) Retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumtico
Los primeros autores que examinaron sobrevivientes de campos de concentracin, describieron sntomas tales como:
ansiedad, inquietud motora, aprensin exagerada, problemas del sueo, terrores nocturnos, astenia, reacciones fbicas y
preocupacin constante con recuerdos de experiencias persecutorias.
REACCIN A ESTRS AGUDO
- Fenmeno transitorio
- Igualmente grave
- Aparece sin un trastorno mental aparente
- Aparece como respuesta a un estrs fsico o fisiolgico excepcional
- Aparece a los pocos minutos de la presentacin del estmulo estresante
- Remite en horas o das
- Puede existir amnesia completa o parcial del hecho
FRECUENCIA
- 1% a 3% en la Poblacin
- Veteranos de combate: Hasta un 30%
- En el TxEPT
- El trastorno surge como una respuesta tarda o diferida
- Pudiera haber algunos rasgos de personalidad (astnico y compulsivos) predispuestos
- Los eventos de naturaleza excepcional o amenazante, son los mismos que causarn malestar en casi toda la gente.
- Ejemplos:
o Catstrofes naturales o producidos por el hombre.
o Combates
o Accidentes graves
o Ser testigo de la muerte violente de alguien
o Vctima de tortura, violacin, etc.
DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS
- Inicialmente puede aparecer un cuadro polimrfico e instalarse el Trastorno por Estrs Post Traumtico despus, lo
que ocurre por lo general, al cabo de algunas semanas.
Criterios Diagnsticos del Trastorno por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)
- Exposicin a un evento traumtico en presencia de:
o El sujeto experiment, presenci o se confront con uno o varios eventos, lo que represent un peligro real, o
amenaza de muerte o lesin grave, o amenaza a la integridad fsica propia o de los dems.
o La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensacin de desamparo u horror intensos. (En nios pude
expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).
- El evento traumtico vuelve a experimentarse en forma persistente por una o ms de las siguientes formas:
o Recuerdos perturbadores recurrentes del evento.
o Sueos perturbadores recurrente del evento.
o Sensaciones de revivir la experiencia.
o Malestar psicolgico intenso ante la exposicin a situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del evento
traumtico

Evitacin persistente de estmulos asociados con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente
antes del trauma). Tres o ms de los siguientes sntomas:
o Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma.
o Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma.
o Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma.
o Disminucin pronunciada del inters o la participacin en actividades importantes
o Sentirse separado o extrao con respecto a los otros.
o Espectro limitado para sentir afectos
o Sensacin de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital)

Sntomas persistentes (ausentes antes del trauma)


- Dificultad para conciliar o mantener el sueo.
- Irritabilidad o ataques de ira.
- Dificultad para concentrarse.
- Hipervigilancia.
- Respuesta a sobresalto exagerada.
ETIOLOGA
- Sin el estresante, el trastorno no puede existir.
- El trauma no es suficiente (no todos los expuestos desarrolla un TxEPT)
o Es necesario una interaccin evento-vctima.
o Es importante la magnitud del evento estresante.
o El umbral desencadenante no es igual para cada persona.
o El SNA reacciona de manera diferente en las distintas personas.
o Sujetos ms susceptibles tendrn sus funciones neuroendocrinas trabajando de forma distinta.
o Se han descrito variables relacionadas con el sueo o las caractersticas psicolgicas de los afectados.
TRATAMIENTO (del cuadro agudo)
- Ventilacin de los afectos e imgenes vinculadas con el trauma (se evitar complicaciones graves de tipo
crnico).
- Terapia puede ser individual o grupal (Hipnosis, Frmacos, BZD, Barbituricos).
- Reposo
- Es recomendable:
o Brevedad, inmediatez y focalizacin.
o Proximidad del evento.
o Expectativa de reanudacin completa de las actividades
o Superficialidad en el trato del tema.
TRATAMIENTO (del cuadro crnico)
- Es aconsejable utilizar ms de una tcnica (una sola modalidad de tratamiento es insuficiente)
- Debe explicrsele a familiares y al paciente, los sntomas y la evolucin de la afeccin.
- Farmacoterapia: A los anteriores, agregar Tricclicos (AMT e Imipramina). Se recomienda duracin de 1 a 12
meses (mximos resultados al cabo de 7 a 9 meses).
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis es un factor central
Debe ser en perodo reciente.
Debe favorecer la aceptacin de lo ocurrido.
Debe proporcionar educacin e informacin.
PSICOTERAPIA GRUPAL: Catarsis es un factor central (ventajas)
- La comprensin y el apoyo que aportan otras vctimas.
- Los aspectos intensos que pueden generarse y procesarse en un grupo.
- Su utilidad cuando no se dispone de terapia individual o el paciente tiene problemas con el terapeuta.
- Su mejor eficacia en comparacin con la farmacoterapia y la terapia individual.
RELAJACIN
Ayuda a controlar los componentes psicolgicos y motores de la afeccin. La relajacin muscular progresiva ha
demostrado ser muy til.