3.

12

HIPERTENSIN ARTERIAL

ANTECEDENTES
Son las recomendaciones del octavo Joint
National Committee (JNC 8) y es la primera
revisin desde hace 10 aos.
Las nuevas recomendaciones del JNC8
2014 se basan en 5 estudios principales:
Hypertension Detection and Follow-up
Program (HDFP), the Hypertension-Stroke
Cooperative, the Medical Research Council
(MRC) trial, the Australian National Blood
Pressure (ANBP) trial, and the Veterans
Administration (VA) Cooperative.

RECOMENDACIONES
GENERALES
1. Cifra meta simple: una presin arterial
sistlica (PAS) < 140 mm Hg y una presin
arterial diastlica (PAD) < 90 mm Hg para
todos los pctes con hipertensin. La nica
excepcin son los adultos mayores de 60
aos, en quienes pueden aceptarse una PAS
< 150 mm Hg y diastlica < 90mmHg.
2. Limitar los frmacos antihipertensivos
iniciales a cuatro clases:
a. Diurticos tipo tiazidas
b. Bloqueadores de los canales de calcio
(BCC)
c. Inhibidores de la ECA (IECA)
d. Antagonistas del receptor de angiotensina
(ARA II).
Los mismos tipos de drogas deben considerarse en caso de ser necesaria la combinacin de antihipertensivos.
3. En las prcticas farmacolgicas, en
cuanto al aumento de la dosis versus adicin
de otro frmaco, es necesario implementarlas de acuerdo a cada paciente en particular,

para as reducir las posibles complicaciones

y el uso inadecuado de frmacos.

RECOMENDACIONES
ESPECFICAS
Criterios para el tratamiento
En la poblacin general > 60 aos, con
una PAS > 150 mmHg y con una PAD > 90
mmHg, iniciar con frmacos para una meta
de:- PAS < 150 mmHg
- PAD < 90 mmHg
En la poblacin general < 60 aos, con
una PAS > 140 mmHg y con una PAD > 90
mm Hg, iniciar con frmacos para una meta
de:- PAS < 140 mmHg
- PAD < 90 mmHg
En la poblacin general > 18 aos con
enfermedad renal crnica o diabetes con
PAS >140 mmHg y PAD > 90 mmHg,
iniciar con frmacos para una meta de:
- PAS < 140 mmHg
- PAD < 90 mm Hg
Grupo
poblacional

Inicio de terapia
farmacolgica
antihipertensiva

Cifra meta de
presin arterial

Poblacin general
60 aos

PA 150/90 mm Hg

Poblacin general,
< 60 aos

PAD 90 mm Hg

PAD < 90 mm Hg

Poblacin general,
< 60 aos

PAS 140 mm Hg

PAS < 140 mm Hg

Poblacin general,
18 aos, con
enfermedad renal
crnica

PA 140/90 mm Hg

< 140/90 mm Hg

Poblacin general,
PA 140/90 mm Hg
18 aos, con
diabetes

< 150/90 mm Hg

< 140/90 mm Hg

Resumen de JNC 8 sobre las cifras meta de

presin arterial

76

TIPOS DE FRMACOS SEGN

POBLACIN
Grupo poblacional

Terapia farmacolgica
antihipertensiva inicial

Poblacin general, no
afroecuatorianos,
incluidos los diabticos
Poblacin general de
afroecuatorianos,
incluidos los diabticos

Diurtico tipo tiazida,

BCC, IECA o ARA II

Poblacin 18 aos
con enfermedad renal
crnica e hipertensin

Debe incluir un IECA o un

ARA II para mejorar los
eventos renales

Debe incluir una tiazida o

un BCC

Resumen de JNC 8 sobre la eleccin del

frmaco antihipertensivo

El tratamiento inicial, excepto en los Afroecuatorianos, puede incluir un diurtico tipo

tiazida, un bloqueador de los canales de
calcio (BCC), un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o un
bloqueador del receptor II de angiotensina
(ARA II). Este grupo incluye diabticos.
En el grupo tnico de pacientes afrodescendientes, el tratamiento antihipertensivo
inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida
o un bloqueador de los canales de calcio.
En la poblacin de 18 aos o ms con enfermedad renal crnica e hipertensin, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado)
debe incluir un IECA o un ARA II para minimizar el empeoramiento renal. Esto se aplica
a todos los pacientes con enfermedad renal
crnica e hipertensin, independientemente
del grupo tnico o de la presencia de diabetes.

77

Si no alcanza la meta en un mes:

- Aumentar la dosis de la droga inicial o
- Agregar una segunda droga de las clases
previamente mencionadas.
- Si an no alcanza, agregar y titular una
tercera droga de la lista.
- No usar IECA y ARA II juntos en el mismo
paciente.
- Pueden usarse drogas de otras clases si la

presin arterial meta no se puede alcanzar

usando las drogas recomendadas, debido a
una contraindicacin o la necesidad de usar
ms de 3 drogas.

LABORATORIO
EMO y medicin de Microalbuminuria
(para descartar enfermedad renal)
Glucosa
BH (para descartar anemia por falla renal)
Perfil Lipdico (comorbilidad que requiere
tratamiento)
K, Na, Ca (para descartar endocrinopatas)
TSH (como lnea de base, para descartar
endocrinopatas)
ECG (hipertrofia ventricular izquierda,
arritmia, isquemia).

PERLAS
Se necesita 1-2 meses de tratamiento antes
de aadir un nuevo fmaco o modificarlo.
En atencin primaria los controles inadecuados de HTA son debidos a la falta de
adherencia teraputica.
El uso de diurticos, IECA, ARA II,
aumenta inicialmente los electrlitos y la
creatinina, recomendamos mediciones peridicas. Si no existe descenso y/o hay un aun
aumento progresivo de electrlitos y creatinina se debe considerar hipertensin renovascular.
Los Beta bloqueadores ya no se consideran
como primera eleccin en el tratamiento de
HTA.
La presencia de ronquidos, somnolencia
diurna, cefalea matutina e irritabilidad en
obesos, orienta hacia apnea obstuctiva del
sueo (primera causa de HTA secundaria).
BIBLIOGRAFA
James PA, Oparil S, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the
Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel
Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

Estrategia

Descripcin

Iniciar con una droga (tiazida, BCC, IECA, ARA II) y si no se alcanz la meta con la droga inicial
aumentar la dosis hasta el mximo o hasta alcanzar la meta.
Si la meta no se alcanza, agregar una segunda droga de una clase distinta a la inicial (tiazida,
BCC, IECA, ARA II) y aumentar su dosis hasta alcanzar la meta.
Si la meta no se alcanza cn 2 drogas, agregar una tercera de la lista y titular la dosis, evitando la combinacin IECA y ARA II.

Inicie con una droga y agregar una segunda antes de alcanzar la dosis mxima de la primera.
Luego titular ambas dosis hasta alcanzar la meta.
Si la meta no se alcanza con 2 drogas, seleccionar una tercera droga distinta (tiazida, BCC,
IECA o ARA II), evitando la combinacin IECA y ARA II. Titular la tercera droga hasta alcanzar la meta.

Iniciar la terapia con 2 drogas simultneamente, ya sea separadas o combinadas en una

tableta. Algunos recomiendan iniciar con 2 drogas cuando PAS >160 mmHg y/o PAD >100 mmHg
Si la meta no se alcanza con 2 drogas, seleccionar una tercera droga distinta (tiazida, BCC,
IECA o ARA), evitando la combinacin IECA y ARA II. Titular la tercera droga hasta alcanzar la meta.

Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas

Medicamento
antihipertensivo

Dosis diaria
inicial (mg)

Dosis meta en los

estudios revisados (mg)

Nmero de
dosis diaria

50

150 - 200

- Enalapril

20

1-2

- Lisinopril

10

40

400

600 - 800

1-2

12 - 32

- Losartn

50

100

1-2

- Valsartn

40 - 80

160 - 320

- Irbesartn

75

300

25 - 50

100

50

100 - 200

1-2

2,5

10

120 - 180

360

10

20

1-2

10

12,5

12,5 - 25

12,5 - 25

25 - 100

1
1-2

1,25 - 2,5

Inhibidores de la ECA
- Captopril

Bloqueadores del receptor de angiotensina

- Eprosartn
- Candesartn

B-bloqueadores
- Atenolol
- Metoprolol
Bloqueadores de los canales de calcio
- Amlodipina
- Diltiazem de
liberacin extendida
- Nitrendipina
Diurticos tipo tiazidas
- Bendroflumetiazida
- Clortalidona
- Hidroclorotiazida

- Indapamida
1,25
Dosis de los antihipertensivos basadas en evidencias

78