Voley Fundamentos

Fundamentos Tcnicos, Vleibol
Fundamentos
Tcnicos:
El Voleo es el fundamento tcnico ms bsico y elemental del
voleibol y tomando en cuenta la importancia que reviste, sobre
todo en las acciones ofensivas de un equipo, debemos
considerar todas las posibles alternativas como puede
realizarse.
Ya es conocido por todos que el voleo de pelotas altas con dos
manos podr ejecutarse adelante, atrs y lateral; y que
durante la ejecucin principalmente los movimientos
ejecutados por los brazos sern los que nos permitirn observar
una accin distinta en cada caso. Antes de comenzar con la
descripcin tcnica de cada uno de ellos, debemos aclarar que
el voleo ejecutado con intenciones de preparar el ataque es lo
que se denomina PASE.
VOLEO ALTO
Es un pase que se utiliza
con el objetivo de engaar
al contrario, puesto que se
le ocasiona a la trayectoria
del
baln
un
cambio
repentino e inesperado en
su
direccin,
para
des
concertar al adversario en
su colocacin y organizacin defensiva. Este tipo de pase
algunas veces puede utilizarse en situaciones de apremio, pero,
generalmente es el armador o levantador del equipo quien con
ms frecuencia lo utiliza. Una de las tcticas de juego ms
usadas es la de dirigir el baln a posiciones o lugares donde el
equipo contrario ofrezca menor resistencia y esto bien puede
VOLEO
lograrse con la utilizacin del pase atrs, ya que forma una

manera repentina de sorprender al oponente sin darle tiempo
de reaccionar.
Tcnicamente el jugador que ejecuta el pase atrs adopta la
posicin bsica para la ejecucin del voleo de pelotas altas
adelante, con la particularidad que en este caso las manos se
consiguen encima de la cabeza con las palmas hacia arriba, lo
que obliga a quien ejecuta, colocarse exactamente debajo del
baln; al momento de impulsar la pelota, las piernas, el tronco
y los brazos actan simultneamente, principalmente con un
movimiento de hiperextensin del tronco al tiempo que se sigue
la trayectoria del baln con la mirada.
VOLEO BAJO
Se utiliza para decepcionar
la pelota y dirigirla al lugar
del
tiene
colocador.
su
Este
pase
sentido,
fundamentalmente, ante
un servicio o ante un
remate del equipo contrario.
SAQUE
Ejecucin. Los brazos han de hallarse estirados y firmes,
abrazando una mano a la otra. Los antebrazos deben estar
unidos a la altura de los codos. Adems, los brazos se
encuentran inclinados hacia delante en el momento del golpe,
con lo que se consigue que el baln salga hacia delante. En el
momento del golpe se utilizar el moviendo resorte.
El servicio o saque es la forma tcnica de poner el baln en
juego. Debe ser considerado como la primera forma de ataque.
Los saques han de tener las siguientes cualidades: colocacin,
seguridad y potencia. El sacador (1) ha de intentar colocar el

baln en el campo contrario (servicio seguro), en aquellas zonas
ms dbiles del equipo adversario, lo ms lejano del rematador
y, si slo hubiera un colocador oponente, hacia ste para que en
la segunda accin no pudiera colocar
SAQUE
TENIS
DE
Para su ejecucin el
jugador
se
coloca
frente a la malla con los pies paralelos y con la pelota sostenida

con ambas manos, en la zona del saque a una distancia de
separacin
de
la
lnea
final
que
est
de
acuerdo
fundamentalmente con la fuerza que le vaya a imprimir al

baln. Luego lanza el baln con ambas manos por encima del
nivel de la cabeza una altura que le permita golpearlo con la
mano acopada y el brazo extendido, al mismo tiempo que dar
uno y hasta dos pasos al frente para proporcionarle un impulso
adicional y mantener el equilibrio del cuerpo. El golpe al baln
debe hacerse por la parte nfero posterior si se le quisiera
imprimir una rotacin al baln de tal forma que su trayectoria
sea parablica,en el centro posterior cuando la intencin es que
el baln lleve una trayectoria indeterminada.
SAQUE FLOTANTE
Con este tipo de saque buscamos provocar la ruptura de la
trayectoria parablica del baln, con lo que el jugador del
equipo contrario ver aumentar la dificultad del toque de
recepcin.
Lanzamos
el
baln con el brazo en

extensin ligeramente por
encima de la cabeza y
enfrente de ella. La accin
del brazo ejecutor parte de
la elevacin y moviendo
hacia
atrs
del
codo
flexionado hasta llevar la mano a la altura de la oreja y detrs

de la cabeza. El recorrido del brazo ejecutor es corto, pero de
gran dificultad, debido a que es preciso extender el brazo de
forma rpida y explosiva en busca del baln y frenarlo en el
momento del golpeo. El contacto se realiza de forma tangencial
al baln y en un solo punto del mismo, para lo cual
golpearemos con la palma de la mano bien rgida o con el puo.
Dependiendo de la zona de contacto del baln obtendremos un
tipo u otro de trayectoria.
SAQUE EN SUSPENSIN
Este saque constituye una tcnica ms exigente y poderosa de
poner el baln en juego. Exigente porque la persona que lo
realiza est expuesta a un gran nmero de factores que
influyen en su ejecucin. Es la ms poderosa porque es como un
remate pero desde los nueve metros. Depende del tipo de
impulso para el saque, teniendo como condicin reglamentaria
la necesidad de golpear el baln antes de apoyarse en el suelo.
El jugador puede partir desde una posicin prxima a la red y
realizar la batida del salto vertical. El jugador puede separarse
hasta 2 o 3m del campo si va a tomar impulso para la batida.
La altura del lanzamiento del baln para el golpeo es ms corta
o ms larga depende del objetivo del saque. Cuanto ms alto
lancemos el baln ms difcil ser la coordinacin para el
saque. La rotacin adelante del baln en el lanzamiento mejora
la efectividad del saque. La pegada se efecta con las piernas
paralelas y separadas
a la anchura de la
cadera frente a la lnea
de fondo. La espalda
parte
de
posicin
vertical, impulsando el
cuerpo
mediante
la
extensin de la cadera, rodillas y tobillos, que contribuye para

alcanzar una mayor velocidad en la batida para realizar el
salto. El brazo que remata se arma y se extiende sobre la
vertical golpeando el baln hacia delante. La mano realiza un
movimiento similar al saque de tenis, el otro brazo se relaja
compensando el cuerpo en el momento del salto. El baln
deber ser golpeado con la palma de la mano y con los dedos
abiertos.
El
Remate
elemento
ataque
ms
es
complejo
el
del
ATAQUE
voleibol, ya que se debe resolver

en el aire tanto los problemas
tcnicos
del
golpe
como
los
tcticos. Se puede comparar con el

tiro a puerta en el ftbol o con el
lanzamiento a canasta en el baloncesto. En el remate se
concentra toda la accin ofensiva del equipo, siendo su objetivo
conseguir el tanto o recuperar el baln.
El remate tiene que ser potente y dirigido a la zona que ms
problemas creen al equipo contrario. En esta accin podemos
distinguir cuatro fases: carrera, vuelo, golpe y cada.
Facilita a los dems jugadores situarse en el campo y colocar la
defensa ms oportuna. A partir de 1964 se permiti que en la
accin del bloqueo se pudiera sobrepasar los brazos por encima
de la red, crendose as un bloque ofensivo (el bloqueo, en un
principio, es un elemento considerado de defensa).
BLOQUEO
La clasificacin del bloqueo est

en
funcin
jugadores
bloqueo
del
que
nmero
lo
individual,
de
formen:
doble
bloqueo triple. El que ms se

realiza durante un partido es el
bloqueo doble.
Existen variadas formaciones defensivas, para la Tercera
FORMACIONES
DE RECEPCIN
3,1,2 y la 3,2,1. Estas dos formaciones
posiciones en la cancha que deben tener los O DEFENSIVAS
Etapa se exige que los estudiantes participen en dos tipos de

formaciones la
representan las
jugadores, para la recepcin del saque. Antes de iniciar la

descripcin de las formaciones es conveniente saber cules son
los diferentes lugares de la cancha segn una numeracin
preestablecida, que se inicia en el rea de saque y se dirige en
sentido contrario al de la rotacin de las agujas del reloj.
Formaciones 3,1,2: sta es una defensa situacional, cada
jugador defiende un rea en la cancha que oscila entre 1.50 y
1.80 metros a su alrededor. En el momento de recibir el baln
cada jugador adopta la posicin bsica en el lugar de la cancha
que le corresponde de acuerdo al grfico.
Formaciones 3,2,1: es una formacin muy parecida a la
anterior en cuanto a la posicin bsica adoptada por cada
jugador y el rea que le corresponde defender. La diferencia
consiste en el lugar ocupado en la cancha.
HISTORIA
El voleibol fue creado en 1895 por William G. Morgan. Era
entonces director de Educacin Fsica en el Ymca de Holihoke,
en el estado de Massachusetts, y haba establecido,
desarrollado y dirigido, un vasto programa de ejercicios y de
clases deportivas masculinas para adultos. Su motivacin
principal era crear un juego de entretenimiento y competencia,

diferente al baloncesto creado en 1891, buscando evitar la
rudeza y el choque de este nuevo deporte.
Su idea surge con la red de tenis, pero a mayor altura (2.13 m.),
y utilizando la cancha del baloncesto y un nuevo tipo de baln,
para ser lanzado por encima de la malla al campo contrario,
evitando que este "baln" tocara el suelo. En ese entonces no
haba restricciones respecto al nmero de jugadores ni de
contactos con el baln.
El nombre inicial fue el de MINTONNETTE, rebautizado como
Voleibol porque slo se jugaba de volea o batida de dedos. Esta
propuesta la hizo el profesor Halstead.
Gracias al YMCA el juego del voleibol fue introducido en
Canad y en muchos pases. Las fuerzas del ejercito de los
Estados Unidos contribuyen a su expansin en Europa durante
la Primera Guerra Mundial, en el continente asitico fue
llevado por los misioneros. Los primeros campeonatos
nacionales de voleibol tuvieron lugar en los Estados Unidos en
1922, y es en 1928 cuando se crea el USVA: la United States
Volleyball Association. En 1938 se establecieron unos contactos
internacionales entre Polonia y Francia.
En 1946, con ocasin de un partido internacional entre
Checoslovaquia y Francia en Praga, bajo el impulso de la
Federacin Francesa de Voleibol, se organiz una reunin. Se
decidi organizar un Congreso Constitutivo en Pars para 1947.
El Sr. Libaud y la Federacin Francesa fueron los encargados
de poner en pie esta organizacin. Las 13 Federaciones
presentes en este Congreso establecieron los estatutos y
reglamentos de las Federacin Internacional de Voleibol, y
pusieron en concordancia las reglas de juego americanas y
europeas. El primer
Campeonato de
Europa tuvo lugar en
Roma en 1948, y el
primer Campeonato
del Mundo en Praga
en 1949.
Mientras tanto, en
Japn y en la mayor
parte de los pases
asiticos, el juego era
practicado por nueve
jugadores sobre un
terrero de 11 x 21
metros. Sin embargo,
en el Congreso de
Florencia en 1955, la Federacin Japonesa decidi introducir
poco a poco las reglas internacionales en su pas y en toda Asia.
Se eligi un despacho fijando la sede en Pars.
Federacin
Internacional de
Voleibol (FIVB)
Surgi de un congreso
internacional por iniciativa
de 16 pases y actualmente
son 120 naciones las que
forman dicha federacin
representando ms de 65 millones de jugadores en el mundo.
Los primeros campeonatos mundiales de Voleibol fueron
organizados en 1949 para

hombres y en 1952 para
mujeres. Las
competencias mundiales
generaron entusiasmo
inmediatamente, y el
nmero de jugadores y
federaciones nacionales
se afiliaron con gran
velocidad al FIVB. El
Voleibol se populariz
tanto que la FIVB
empez a promover los eventos, organizando cada cuatro aos
campeonatos mundiales dentro de la liga mundial de voleibol,
que prepara a los equipos para los juegos olmpicos.
Por el prestigio alcanzado, en 1957 el IOC incluy el Voleibol
como un Juego Olmpico el cual se jug como deporte de
medalla. Este primer juego se realiz con equipos de 10
hombres y de 6 mujeres en los Juegos olmpicos de 1964 en
Tokio. El Voleibol Playero hizo su debut Olmpico en los Juegos
de Atlanta de 1996.
10

MEDIDAS DE CANCHA
BALON
11
INTRODUCCI
N
El siguiente trabajo La anemia infantil en el Per es un

problema de salud pblica prioritario, con una alta
12
prevalencia y con grupos poblacionales expuestos a un

mayor riesgo de padecerla. El impacto de sta en la vida
de las personas y en la sociedad en general es enorme,
especialmente por sus efectos a largo plazo en la salud
fsica y mental. El presente reporte muestra el perfil
epidemiolgico de la anemia infantil en el Per, y resume
la evidencia disponible al momento respecto a las
potenciales causas de sta en un contexto como el
peruano.
Aunque se ha avanzado mucho respecto al conocimiento
de sus causas en el mundo, an existen muchas brechas
de conocimiento que no permiten tener una idea clara de
los determinantes de anemia infantil en el Per. Estas
brechas de conocimiento pueden estar limitando las
acciones y las decisiones de salud pblica pudindolas
hacer insuficientes como para tener un efecto claro y
sostenido.
Adems de la deficiencia de hierro, otras causas de
anemia debieran ser estudiadas y consideradas en los
esfuerzos de salud pblica orientados a controlar la
anemia infantil en el Per. En el presente trabajo, se
diserta tanto sobre la deficiencia de hierro como de otras
causas de anemia infantil y se explora la evidencia local
para identificar la extensin en que los diferentes factores
pueden estar contribuyendo a la carga de enfermedad
debida a la anemia infantil en el contexto peruano
especfico.
Anemia:
Cuadro Clnico
INTRODUCCI
N
13
La anemia representa un problema grande salud pblica para

la poblacin infantil peruana. Ello obliga a la sociedad a
enfocar esfuerzos para afrontarla de manera efectiva y
urgente. Uno de los primeros pasos que puede ayudar a tomar
acciones efectivas es entender las razones por las que la
anemia est ocurriendo en la magnitud en la que lo est
haciendo, y con las caractersticas epidemiolgicas descritas.
As, es necesario tener un marco conceptual basado en la
evidencia cientfica que ayude a entender la anemia infantil en
el Per
La anemia se define como una concentracin baja de
hemoglobina en la sangre. Se detecta mediante un anlisis de
laboratorio en el que se descubre un nivel de hemoglobina en
la sangre menor de lo normal. Puede acompaarse de otros
parmetros alterados, como disminucin del nmero de
glbulos rojos, o disminucin del hematocrito, pero no es
correcto definirla como disminucin de la cantidad de glbulos
rojos, pues estas clulas sanguneas pueden variar
considerablemente en tamao, en ocasiones el nmero de
glbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia
La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede
estar originado por mltiples causas. La deficiencia de hierro
precede a la aparicin de la anemia ferropnica, la cual es la
causa principal de todas las formas posibles de anemia. Se
caracteriza por un descenso de las cifras de hemoglobina,
hemates pequeos con poca cantidad de hemoglobina en su
interior y cifras bajas de hierro en los depsitos (descenso de
la ferritina). Se produce principalmente por patologas
gastrointestinales o, en el caso de las mujeres jvenes, por
menstruaciones habitualmente muy abundantes; no obstante,
se comete con frecuencia el error de atribuir la presencia de
anemia ferropnica a los sangrados menstruales, sin hacer
otras evaluaciones. Por lo general, la anemia se maneja
inadecuadamente en la mayora de los pacientes, puesto que
no se suele investigar su origen o la evaluacin es incompleta,
limitndose el mdico a administrar tratamientos con hierro
oral.
La hemoglobina es una molcula que se encuentra en el
interior de los glbulos rojos de la sangre y sirve para
transportar el oxgeno hasta los tejidos. Por ello cuando existe
anemia severa, los tejidos y rganos del organismo no reciben
suficiente oxgeno, la persona se siente cansada, su pulso est
acelerado, tolera mal el esfuerzo y tiene sensacin de falta de
aire.
VALORES DE HEMOGLOBINA
DEFINICIN
14

Normalidad
(g/L)
Recin Nacidos
160 30
Nio de 3
15020
Meses
Nios de 1 ao
12010
Entre 1-12aos
13010
Mujeres
14020
Varones
15020
Lmite
Inferior
140
95
110
120
120
130
Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glbulos

rojos, la mayor parte del trabajo se hace en la mdula sea, el
tejido blando en el centro de los huesos que ayuda a la
formacin de las clulas sanguneas.
Los glbulos rojos sanos duran entre 90 y 120 das. Partes del
cuerpo eliminan luego las clulas sanguneas viejas. Una
hormona, llamada eritropoyetina, producida en los riones le
da la seal a la mdula sea para producir ms glbulos rojos.
La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno
dentro de los glbulos rojos y les da su color. Las personas con
anemia no tienen suficiente hemoglobina.
El cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes
para producir suficientes glbulos rojos. El hierro, la vitamina
B12 y el cido flico son tres de los ms importantes. Es
posible que el cuerpo no tenga suficiente de estos nutrientes
debido a:
Cambios en el revestimiento del estmago o los

intestinos que afectan la forma como se absorben los
nutrientes (por ejemplo, la celiaqua).
Alimentacin deficiente.
Prdida lenta de sangre (por ejemplo, por periodos
menstruales abundantes o lceras gstricas).
Ciruga en la que se extirpa parte del estmago o los
intestinos.
Las posibles causas de anemia incluyen:
Ciertos medicamentos.
Destruccin de los glbulos rojos antes de lo normal (lo
cual puede ser causado por problemas
con el sistema inmunitario)
Enfermedades prolongadas (crnicas), como cncer,
colitis ulcerativa o artritis reumatoidea.
Algunas formas de anemia, como la talasemia o anemia
drepanoctica, que pueden ser
hereditarias.
Embarazo.
CAUSAS
15
Problemas con la mdula sea, como linfoma, leucemia,

mielodisplasia, mieloma mltiple o anemia aplsica.
Si la anemia es leve o si el problema se desarrolla

lentamente, es posible que usted no tenga ningn
sntoma. Los sntomas que pueden producirse primero
incluyen:
Sentirse malhumorado
Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de
costumbre, o con el ejercicio
Dolores de cabeza
Problemas para concentrarse o pensar
Si la anemia empeora, los sntomas pueden incluir:
Color azul en la esclertica de los ojos
Uas quebradizas
Deseo de comer hielo u otras cosas no comestibles
(sndrome de pica)
Mareo al ponerse de pie
Color de piel plido
Dificultad para respirar tras actividad leve o incluso
en reposo
El mdico realizar un examen fsico y puede encontrar:
Soplo cardaco
Hipotensin arterial, especialmente al pararse
Piel plida
Frecuencia cardaca rpida
Algunos tipos de anemia pueden causar otros
resultados en un examen fsico.
Los exmenes de sangre utilizados para diagnosticar
algunos tipos comunes de anemia pueden abarcar:
Niveles sanguneos de hierro, vitamina B12, cido

flico y otras vitaminas y minerales
Conteo de glbulos rojos y nivel de hemoglobina
Conteo de reticulocitos
Se pueden hacer otros exmenes para identificar problemas de

salud que pueden causar anemia.
SNTOMAS
PRUEBAS Y
EXMENES
16
Problema de
la Anemia en
el Per I
NTRODUCCI
Desde el punto de vista de la salud pblica, es importante

iniciar cualquier trabajo estudiando la magnitud un problema
de salud y obteniendo informacin de quienes en la
experiencia poblacional estn ms en riesgo de padecer dicho
problema. As, para conocer la magnitud de un problema de
salud son importantes los estudios poblacionales de
prevalencias, incidencias y de carga de enfermedad.
Por su parte, para conocer qu grupos son los que tienen
mayor riesgo, son importantes los estudios de epidemiologa
ms analtica, como por ejemplo los clsicos estudios de
factores de asociacin, que generalmente logran identificar
caractersticas epidemiolgicas (generalmente de tipo
sociodemogrfico), que estn asociadas a un mayor o menor
riesgo de tener un problema de salud. As, en esta seccin se
presentar la magnitud del problema de la anemia en nios
menores de 5 aos en el Per (i.e., cuntos en el pas tienen
este problema), y se identificarn caractersticas que sealan
esos grupos en mayor (o en algunos casos, menor) riesgo de
tener dicho problema. Esta informacin permite tener una idea
para estimar el nivel de recursos que se deben orientar para
hacer frente al problema, as como para tomar decisiones
respecto a la direccin que deben tener dichos recursos para
abordar el problema siguiendo una lgica basada en
prioridades.
La anemia en los nios menores de 5 aos es muy prevalente

en el Per, aunque algunos avances se han hecho respecto a
su control en las ltimas dos dcadas. Segn la Encuesta
Nacional Demogrfica de Salud (ENDES), que es un estudio
poblacional, de representatividad nacional y regional, y con un
muestreo probabilstico, estratificado y multietpico, para el
2013 ha encontrado que a nivel nacional, aproximadamente
uno de cada tres nios de entre 6 y 59 meses, tiene anemia
MAGNITUD
DE
LA
ANEMIA
EN
NIOS
MENORES
DE 5 AOS
17

(34%), siendo este problema ms comn entre los nios que
viven en las zonas rurales que entre los que viven en zonas
urbanas (39.5% y 31.1%, respectivamente, como se muestra
en la Tabla).
Sin embargo, no obstante permanece alta, esta prevalencia de
anemia infantil estimada para el 2013 (34%) significa una
reduccin importante desde el ao 1996 en que se realiz la
primera versin del ENDES y donde result ser de 56.8% a
nivel nacional (Tabla). Como se puede visualizar ms
claramente en la Figura, respecto a estas prevalencias
reportadas desde 1996 y el 2013 por la ENDES, aunque hay
una reduccin neta en este lapso de tiempo, la disminucin de
la prevalencia de anemia a nivel nacional no ha sido progresiva
sino ms bien ondulante. As, se observa que la prevalencia
nacional de anemia en nios menores de 5 aos (barra azul en
la Figura 1), luego de bajar sostenidamente del 1996 (56.8%)
al 2009 (37.2%), se encuentra con una meseta con un ligero
aumento en el 2010 (37.7%), para alcanzar su nadir durante el
2011 (30.7%). A partir de dicho ao se ha evidenciado un
sostenido incremento de la prevalencia para el 2012 (32.9%) y
el 2013 (34.0%).
Adems, es de inters notar que la prevalencia de anemia no
ha disminuido equitativamente para todos los nios en el pas.
As, como se visualiza en la misma Figura 1, en el ao 1996, la
prevalencia era similar para los nios de la zona urbana
(56.6%) que para la zona rural (56.9%) del pas. En el ao
2000, hubo reduccin de estas estimaciones en ambos mbitos
nacionales, aunque esta reduccin fue de casi 10 puntos
porcentuales para la zona urbana (de 56.6 a 46.6%) y de solo
un poco ms de 3 puntos porcentuales en la zona rural (i.e., de
56.9% a 53.4%). Esta tendencia de una reduccin progresiva
de menor magnitud para el mbito rural se ha mantenido para
todos los aos estudiados por la ENDES (Tabla), evidenciando
que los nios que viven en estas zonas desfavorecidas no se
estn beneficiando de la misma manera que aquellos en la
zona urbana de los factores que ayudan a reducir la anemia
infantil. Es interesante adems notar en la Figura que para los
aos 2011, 2012 y 2013 ha habido un incremento de la
prevalencia de anemia, siendo ste ms claro y progresivo
para la zona urbana que para la zona rural, donde ms bien
luego de un ligero incremento del 2011 (38.6%) al 2012
(40.7%), para el 2013 hubo una muy ligera disminucin de casi
un punto porcentual, quedando as para este ao con una
prevalencia de 39.8% (Ver porcentajes para cada ao y mbito
en la Tabla).
18

Tabla: Prevalencia de Anemia en
Nios de 6 a 59 meses en el Per por
mbito Nacional, Rural y Urbano
Ao Naciona Rural % Urbano
l%
%
1996
56.8
56.9
56.6
2000
49.6
53.4
46.6
2005
46.2
52.8
40.4
200742.5
47.9
38.8
2008
2009
37.2
44.1
33.2
2010
37.7
45.7
33.0
2011
30.7
38.6
26.5
2012
32.9
40.7
28.6
2013
34.0
39.8
31.1
Figura: Tendencias Temporales

Nacionales, rurales y Urbanos de
Anemia de nios de 6 a 59 meses
A los reportes oficiales de la ENDES realizados por el INEI, se

suman dos reportes que recientemente se han publicado en la
literatura internacional de anlisis secundarios de la ENDES
19

sobre la evolucin de la anemia en nios menores de 5 aos
(i.e., de cero a 59 meses) en el periodo del 2000 al 2011. El
primer estudio, realizado por Sobrino et al (Sobrino et al.
2014), estim entre el ao 2000 y el 2011 una reduccin de
ms de 19 puntos porcentuales en la prevalencia de anemia en
esta poblacin infantil (50,4% a 30,7%, respectivamente).
Interesantemente, estos autores presentan en un grfico, que
esta reduccin en el tiempo del 2000 al 2011 de la anemia en
los nios menores de 5 aos a nivel nacional sigue de manera
paralela a la reduccin de la desnutricin crnica en esta
poblacin. Adicionalmente, estos autores presentaron las
prevalencias por estratos o grupos sociodemogrficos de nios
en el Per. As, se evidencia que la prevalencia de anemia
siempre es mayor en todas las categoras sociodemogrficas
ms desfavorecidas relacionadas con el sexo del nio, su edad,
su zona residencial urbana o rural, la educacin de la madre,
quintil de riqueza y regin natural; pero tambin se muestra
que a lo largo del tiempo la anemia ha ido disminuyendo en
todas estas categoras. Sin embargo, nuevamente, esta
disminucin de la anemia en el tiempo no ha sido del todo
igual para todos, siendo mayor para los grupos ms
privilegiados desde el punto de vista sociodemogrfico. Por
ejemplo, para los nios que viven en zona urbana del pas,
desde el 2000 al 2011, hubo una reduccin de la prevalencia
de anemia de 20.1 puntos porcentuales (i.e., de 46.6% a
26.5%, respectivamente), mientras que en la zona rural fue
solo de 14.8 puntos (i.e., de 53.4% a 38.6%, respectivamente).
Asimismo, por subgrupos definidos por la educacin de la
madre, Sobrino et al., muestran que la anemia para los nios
de madres sin educacin pas de tener una prevalencia de
55.9% en el 2000 a una de 37.9% en el 2011 (una diferencia
de 18 puntos porcentuales), mientras que para las madres con
educacin superior esta reduccin fue de 22.2 puntos
porcentuales (de 42.9% a 22.2% para el ao 2000 y 2011,
respectivamente). Para el caso de subgrupos definidos por
quintil de riqueza las diferencias son ms tenues. As, el quintil
ms pobre pas de tener una prevalencia de 53.4% en el 2000
a una de 38.4% en el 2011, lo que significa una diferencia
porcentual de 15 puntos, mientras que en el quintil ms rico, la
anemia pas de 32.1% a 15.6 en estos aos, con una
diferencia porcentual de 16.5%.
La tendencia entre el ao 2000 y el 2011 de la prevalencia de
anemia en nios menores de 5 aos tambin ha sido explorada
independientemente por Loret de Mola et al (Loret de Mola et
al. 2014). Estos autores evidenciaron que, efectivamente, la
tendencia a declinar de la anemia fue estadsticamente
20

significativa en dicho lapso de tiempo (valor p<0.001), siendo
esta declinacin mayor para el mbito urbano que para el
rural. Especficamente, estos autores encontraron que la
prevalencia de anemia en esta poblacin de nios baj un 43%
entre el ao 2000 y 2011 (Razn de Prevalencia, RP=0.57, con
un error estndar, SE=0.03) para los nios del mbito urbano,
mientras que esta reduccin fue de solo 27% (RP=0.73,
SE=0.03) en el mbito rural. Es decir, estos hallazgos de Loret
de Mola et al., confirman lo estimado por Sobrino et al,
presentado arriba, con estimaciones estadsticas de prueba de
hiptesis. As, la anemia en el mbito et al. 2014).
A pesar de esta disminucin observada hasta el 2011, la
prevalencia a nivel nacional de anemia ha demostrado una
tendencia a aumentar en los siguientes dos aos (32.9% en el
2012 y 34% en el 2013). Este aumento ha sido ms intenso en
el grupo de nios de 6 a 36 meses, en el que la prevalencia de
anemia ascendi de 41,6 en el 2011 a 46,4% en el 2013.
Asimismo, para el mismo periodo, la prevalencia en nios de 6
a 59 meses aument 4.6 puntos porcentuales en el mbito
urbano (de 26,5 el 2011, a 31,1 el 2013), mientras que para la
zona rural el aumento ha sido de 1.6 puntos porcentuales (de
38.6% el 2011, a 39.8% el 2013). Pero adems, la magnitud de
la anemia en la poblacin infantil vara ampliamente a travs
de las diferentes regiones del Per. En la Figura podemos
apreciar que las tendencias temporales de las prevalencias de
anemia en nios de 6 meses a 59 meses para los aos 2009,
2011 y 2013, son dispares entre las regiones. De esta manera,
en algunas regiones la prevalencia de anemia ha aumentado
sostenidamente entre el 2009 y el 2013, como es el caso de
Puno, Madre de Dios y Loreto, Callao. Otras regiones, como
Tumbes, Pasco, Ayacucho, Amazonas, Piura, y La Libertad
experimentaron un comportamiento en el que la prevalencia
disminuy de manera importante del 2009 al 2011, pero para
el 2013 experimentaron un rebote, colocndose sus
prevalencias cerca o mayores que las registradas durante el
2009. Las causas de estos aumentos en la prevalencia de la
anemia en estas regiones an no se han esclarecido, por lo
que se deben hacer investigaciones ms detalladas para
lograrlo. El conocer qu factores estn causando este aumento
de anemia en estas regiones puede ayudar a proponer y
disear intervenciones especficas y ajustadas a la realidad de
cada regin.
Por su parte, otras regiones han experimentado una
disminucin sostenida de la prevalencia de anemia, como en el
caso de Moquegua, ncash, Cusco, Hunuco y Apurmac. En
estas regiones se observa una disminucin sostenida y
21

progresiva entre el 2009 y el 2013. De manera similar que para
las regiones en donde la anemia se ha visto con incremento en
su prevalencia en los ltimos aos, no se conocen las razones
especficas por las que la anemia ha disminuido en Moquegua,
ncash y Hunuco y Apurmac, especialmente cuando en otras
regiones similares socioeconmica y culturalmente (como
Puno, Ayacucho y Pasco) experimentan un amplio aumento de
sus prevalencias. La importancia de conocer las razones por la
que la prevalencia de anemia disminuye en algunas regiones
puede ayudar a replicar las experiencias en las otras regiones
ms golpeadas por la anemia de tal manera que estas regiones
se puedan ver beneficiadas.
Figura: Prevalencia de la Anemia de

nios de 6 a 59 meses por regin de
los aos, 2009, 2011 y 2013
Tabla: Prevalencia de la Anemia de

nios de 6 a 59 meses por regin de
los aos, 2009, 2011 y 2013
Regin 2009 % 2011 % 2013 %
Puno
Loreto
Madre de
Dios
52.0
34.7
39.8
59.8
42.6
41.7
65.3
48.1
48.1
22

Pasco
Cusco
Tumbes
Callao
Junn
Ucayali
Huancavelica
Ayacucho
Amazonas
Cajamarca
Apurmac
Hunuco
Piura
Tacna
La Libertad
Ica
Arequipa
Ancash
Lima
Lambayeque
San Martin
Moquegua
52.5
60.5
34.4
21.6
43.6
52.5
48.6
39.1
36.8
27.1
48.3
42.5
30.0
32.4
36.5
30.5
46.0
37.8
30.0
23.1
21.7
42.4
37.4
47.0
32.0
30.5
43.2
36.6
38.8
27.8
27.6
33.5
34.7
40.3
24.1
29.7
23.7
29.3
22.8
28.2
18.5
21.0
31.0
27.9
47.9
46.2
42.0
41.9
41.3
40.9
40.5
39.5
37.9
37.3
34.2
33.4
33.1
30.3
30.0
29.0
27.0
26.5
24.9
24.9
22.0
21.12
Por otra parte, existen otros estudios ms localizados y de

menor alcance que estiman la prevalencia de anemia en nios
menores de 5 aos, como el estudio de Contreras-Paluche et
al. Este estudio tuvo un diseo transversal y fue realizado en
una zona urbano-marginal del Callao (localidad de
Pachactec), donde se incluyeron 100 nios entre 6 y 29
meses de edad a conveniencia (sin clculo del tamao de
muestra y muestreo). La frecuencia de anemia en esta
muestra fue de 67% (del que el 61% correspondi a anemia
leve y el 39% a anemia moderada).
Estos datos no pueden extrapolarse a la poblacin del Callao,
pero se debe resaltar las conclusiones de los autores al sealar
el alto nmero de nios afectados por anemia, equiparable a
las encontradas en zonas rurales del pas (Contreras-pulache
et al. 2013).
Adems de la magnitud, es importante localizar en tiempo,

espacio y persona a aquellos nios en mayor riesgo de
desarrollar anemia. As, en relacin a factores que identifican
grupos en mayor riesgo de anemia, el estudio realizado por
Sobrino et al usando la ENDES 2011, encontr en su anlisis
multivariado, que estima la asociacin independiente de cada
LOCALIZACI
N
DE
LA
ANEMIA
INFANTIL
EL PER
EN
23

caracterstica con la anemia, que el sexo y la edad del nio,
nivel de riqueza, regin natural, altitud, nmero de hijos se
correlacionaron con la probabilidad de nios menores de 5
aos de padecer de anemia (Sobrino et al. 2014).
Especficamente, estos autores encontraron que los nios
tenan mayor riesgo de padecer de anemia que las nias. De
manera similar, la edad fue un fuerte factor asociado con
anemia, siendo los nios de 24 meses o menores los que
tienen mayor riesgo que aquellos de 25 a 59 meses. Respecto
a los niveles de riqueza, en general los nios del quintil inferior
de riqueza (i.e., los ms pobres), no se diferenciaron respecto
al riesgo de anemia con los quintiles de riqueza superiores,
excepto, y de manera muy marginal, con el segundo quintil
ms pobre, donde los nios en este segundo quintil tuvo ms
riesgo que aquellos en el primer quintil.
Respecto a la regin natural, en comparacin con los nios de
Lima Metropolitana, aquellos que viven en el resto de costa
peruana y en la selva tuvieron un mayor riesgo de anemia. Los
que viven en la sierra tuvieron similar riesgo que aquellos que
viven en Lima Metropolitana. Sin embargo, de alguna manera
contradictoriamente a estos ltimos resultados, se vio que
aquellos que viven en mayor altitud respecto a los que viven a
menos de 2500msnm tuvieron ms riesgo de anemia. Las
razones de esta aparente contradiccin se discute ms
adelante.
Finalmente, aquellos nios que vivan en hogares donde haban
dos o ms nios tuvieron ms riesgo que los que vivan sin
otros nios en el hogar. Esta informacin de localizacin de la
anemia no tendra fines meramente de encontrar o hacer
inferencias de causalidad, aunque de hecho da luces que
pueden orientar futuros estudios para determinar factores
causales, en el sentido que tal o cual factor causa o previene
anemia en la poblacin infantil. Desde la perspectiva de la
salud pblica, la utilidad de la informacin como la encontrada
por Sobrino et al, es ms de sealar quienes son las personas
que estn en mayor riesgo y donde se tiene la mayor
probabilidad de encontrar casos de nios con anemia. Este tipo
de informacin ayuda en los procesos de toma de decisiones a
priorizar y a enfocar la distribucin de recursos hacia los
grupos poblacionales de mayor riesgo, lo cual ayuda a la
eficiencia de las acciones, especialmente cuando los recursos
son muy escasos.
En este estudio de Sobrino et al., no se encontr asociacin
independiente entre anemia y la zona de residencia del nio
(rural o urbana), la educacin de la madre, el tipo de
24

abastecimiento de agua y de desage, si se contaba con
seguro integral de salud, el orden de los nacimientos o si el
nio present tos o diarrea recientemente (i.e., en los 15 das
antes de la entrevista). Sin embargo, algunas limitaciones del
estudio de Sobrino et al., deben sealarse a la hora de valorar
estos hallazgos con fines de utilizar esta informacin para
decidir o disear medidas de salud pblica. En primer lugar, el
anlisis estadstico se realiza sin mencionar el marco
conceptual que gua el modelamiento estadstico para estimar
la fuerza de asociacin independiente de cada una de las
variables tomadas en cuenta con la anemia. Ello puede
explicar que los autores hayan estimado las razones de
proporciones (RP) ajustadas a partir de un modelo estadstico
que contienen todas las posibles variables, muchas de las
cuales son colineales, que en trminos prcticos son variables
que contienen la misma informacin o que predicen casi
perfectamente la una a la otra. Por ejemplo, el que un hogar
tenga desage de una red pblica dentro de la casa puede
estar significando con alto poder predictivo que tambin dicha
vivienda tenga abastecimiento de agua de una red pblica
dentro de la vivienda. El problema de poner ambas variables
en un mismo modelo estadstico con la intencin de controlar
el efecto confusor de una variable sobre la otra es que
estadsticamente, al ser prcticamente la misma variable, se
anula o atena el efecto de ambas. Esto explicara que no
haya podido verse asociacin entre anemia y ambas variables
(i.e., abastecimiento de agua y cloacas) en el estudio de
Sobrino et al.
De la misma manera, el estudio de Sobrino et al., estima el
efecto ajustado de variables como regin natural (i.e., Lima
Metropolitana, resto de costa, sierra y selva) en el mismo
modelo estadstico que incluye altitud (i.e., <2500msnm y
>=2500). El hecho que la poblacin de la sierra viva a una
altura igual o mayor a 2500msnm, y que para el resto de las
regiones naturales vivan por debajo de los 2500msnm, hace
que ambas variables (i.e., regin natural y altitud) sean
prcticamente las mismas. Esto explica el inesperado hallazgo
que hacen Sobrino et al., de que el vivir en la sierra no est
asociado a un mayor riesgo de anemia infantil. Es muy
probable que la colinealidad de ambas variables haya hecho
que su efecto real se atene al haber sido incluidas
simultneamente en el mismo modelo estadstico. Similar
situacin puede estarse dando para los grupos de variables 1)
zona de residencia (urbana y rural), ndice de riqueza
(quintiles); 2) ndice de riqueza, educacin de la madre,
abastecimiento de agua y cloacas; 3) ndice de riqueza y
25

seguro integral de salud. Es por ello importante, que el
modelamiento estadstico para estimar la asociacin
independiente entre cada factor y la anemia deba ser guiado
por un marco conceptual claro, donde se evidencie claramente
la teora que gua el estudio, para no dejar que la estadstica
encuentre asociaciones que luego resulta muy difcil de
interpretar y replicar. Otra limitacin clave es que no se
diferenci entre anemia severa, moderada o leve en el estudio
de Sobrino et al. El diferenciar entre los grados de anemia no
solo tiene importancia para seleccionar y disear las
estrategias de afronte, ya que una anemia leve puede tener un
afronte clnico o de salud pblica diferente que para la anemia
moderada o severa, sino que tambin puede ayudar a dar ms
luces en identificar mecanismos causales de anemia, los
cuales pueden diferir en los diversos mbitos contextuales del
pas. De hecho, la exposicin a diferentes circunstancias
socioculturales, o diferentes condiciones ambientales, que
incluyen exposicin a contaminantes o carencias de alimentos
especficos, pueden ser evidentes si se evidenciaran que las
caractersticas epidemiolgicas de la anemia leve son
diferentes a las de la anemia moderada o severa, que de otro
modo seran similares si la severidad de la anemia es solo
reflejo de la intensidad del espectro de un mismo fenmeno
con una nica causa en todos los mbitos del pas.
No obstante algunas de sus limitaciones, varios resultados de
Sobrino et al se condicen con la literatura internacional.
Respecto a que los nios menores de 25 meses tienen ms
riesgo, es consistente con que hay mayores requerimientos
durante esta edad debido al rpido crecimiento comparados
con edades subsiguientes (Dos Santos et al. 2011; Gao et al.
2013; Zhao et al. 2012). Respecto al efecto del gnero en la
anemia entre los nios, los resultados son aun inconsistentes.
Algunos
estudios
no
han
encontrado
diferencias
estadsticamente significativas entre la anemia y el sexo (Dos
Santos et al. 2011; Gerais 2008), mientras que otros estudios
sealan que los niveles de hemoglobina estuvieron
inversamente asociados con el sexo masculino (Pasricha et al.
2010). Incluso, en un estudio (Gao et al. 2013) los nios
varones fueron ms propensos de sufrir anemia grave en
comparacin con las nias. Una posible explicacin para ello
sera un mayor crecimiento longitudinal absoluto en los
varones respecto a las mujeres, pero an se necesitan ms
investigaciones para esclarecer este fenmeno. Otro estudio
que explora los factores que identifican grupos en mayor o
menor riesgo de anemia es el realizado por Gonzales et al,
(Gonzales et al. 2014). Este estudio se enfoca en la anemia en
26

nios menores de 3 aos (36 meses) utilizando las encuestas
ENDES agrupando las bases de datos de los aos 2007 al
2013. Este estudio encontr que los factores que estuvieron
asociados a un mayor riesgo de anemia en esta poblacin
incluyeron el vivir por encima de los 3000 msnm comparados
con los que viven a menos de 1000msnm, el vivir en costa,
selva y sierra con respecto a Lima Metropolitana, y el que la
madre sea menor de 35 aos comparado a si la madre tiene 35
o es mayor. Asimismo, los nios varones y los menores de 24
meses, con respecto a las nias y a los que tienen de 24 a 36
meses, tienen mayor riesgo de anemia; lo mismo que aquellos
con desnutricin crnica comparados con los que no tienen
esta condicin. Los nios con madres que consumieron durante
la gestacin menos de 6 meses de algn suplemento de hierro
o con madres que presentan anemia actual al momento de la
encuesta, tuvieron mayor riesgo de anemia cuando se les
compara con los nios de madres que durante la gestacin
consumieron ms de 6 meses los suplementos de hierro o con
madres sin anemia actual, respectivamente. Adems, Gonzales
et al, encontraron que aquellos nios que presentaron fiebre
reciente (i.e., en las ltimas dos semanas al momento de la
encuesta) tuvieron ms riesgo de anemia con respecto a
aquellos que no tuvieron fiebre en dicho lapso de tiempo. Por
otra parte, este estudio encontr que si el nio vive a una
altura entre 1000 y 1999 msnm (con respecto a los que viven a
menos de 1000msnm), los que pertenecen a los dos quintiles
ms altos de riqueza (con respecto a los que pertenecen al
quintil ms pobre) y aquellos que han recibido tratamiento
para las lombrices en los ltimos seis meses (con respecto a
los que no), tuvieron menor riesgo de anemia.
Aunque Gonzales et al, no lo mencionan de manera explcita,
se entiende en su reporte que variables como el rea de
residencia (urbano o rural), la educacin de la madre, la
educacin del compaero de la madre, la condicin de empleo
de la madre, y otras condiciones que indican el acceso a
servicios de salud por parte de la madre (incluyendo, si tuvo
controles prenatales, si tuvo parto institucional, si tuvo su
primer control durante el primer trimestre, la lengua materna,
y si le tomaron examen de sangre), no tuvieron una asociacin
independiente con la anemia en los nios menores de 3 aos
en el Per. Asimismo, al parecer tampoco encontraron
asociacin independiente de la anemia con el orden de
nacimiento del nio, el intervalo entre su nacimiento y el
previo, el bajo peso al nacer, el que haya tenido tos o diarrea
reciente (ltimas 2 semanas), el que haya recibido vitamina A
alguna vez, o suplementos de hierro, o antiparasitarios, el
27

consumo de carne el da previo, el que se hierva el agua para
consumir, o que tenga CRED adecuado, o que tenga
desnutricin aguda.
Estos hallazgos se condicen de alguna manera con los
encontrados por Sobrino et al., utilizando la el ENDES solo para
el 2011, mientras que Gonzales utiliza la base de datos
agrupada de los ENDES del 2007 al 2013. Ambos estudios
generan informacin interesante que puede ayudar a visualizar
las caractersticas de la problemtica de la anemia infantil en
el Per. Sin embargo, antes de ser utilizada para la toma de
decisiones se debe tener en cuenta sus limitaciones.
Bsicamente, el estudio de Gonzales et al., tienen las mismas
limitaciones que el estudio de Sobrino et al. As, la primera es
que su anlisis de modelamiento estadstico obedece
nicamente a criterios estadsticos y no a un marco terico
pre-establecido, y por ello es difcil interpretar varios de sus
hallazgos, especialmente porque es probable que el problema
de la colinealidad sea la razn de varios de sus hallazgos
donde no se encuentra asociacin. Por otro lado, igualmente,
se toma la anemia como una variable dicotmica (i.e., anemia,
No anemia), siendo que los niveles de anemia de leve,
moderada
severa,
pueden
tener
caractersticas
epidemiolgicas diferentes.
28
Evidencias
Locales de las
Causas de la
anemia I
NTRODUCCI
Teniendo en cuenta lo que se conoce de la literatura cientfica

universal acerca de la anemia infantil, se puede hacer una
revisin de los estudios locales para conocer el estado de los
factores que la causan en el contexto peruano. Este
conocimiento es clave para elegir alternativas de accin, as
como para disear las intervenciones, programas o polticas de
salud, as como tambin identificar las brechas de
conocimiento que son urgentes cubrir para una mejor y ms
informada toma de decisiones en los diferentes mbitos de
actores con responsabilidad en la salud de la poblacin
peruana.
ANEMIA DURANTE LA GESTACIN
Segn el Nutrition Impact Model Studys, la prevalencia de

gestantes anmicas en el 2011 a nivel mundial fue 38%
(IC95% 33-43) (Stevens et al. 2013) y en el Per fue 21%
(Demogr et al. 2014). Otro estudio, realizado en el 2011 por
Munares et al (Munares-Garca et al. 2012), evaluaron la
prevalencia de anemia en 287691 gestantes que fueron
atendidas en los centros de salud del Ministerio de Salud
durante el ao 2011. El 28% de todas las gestantes
presentaron anemia; de las cuales el 25.1% present anemia
leve, el 2.6% anemia moderada y el 0.2% anemia severa.
Huancavelica fue el departamento con mayor prevalencia de
anemia en general (53.6%). Adems, estos autores concluyen
que los factores asociados a mayor prevalencia de anemia
fueron la altitud de residencia y la edad de la madre. Tal es que
se observ una prevalencia de anemia de 57% en las madres
que residan a altitudes por encima de 3500 msnm. Los
DE
LAS
CAUSAS
GESTINALE
S
29

autores tambin observaron ciertas diferencias en lo que
respecta a la edad gestacional, siendo que los niveles de
hemoglobina son normales durante el primer trimestre
gestacional y disminuyen conforme avanza la edad
gestacional.
Esta informacin resulta importante porque nos da idea de la
contribucin de este factor como una posible causa de anemia
en nios menores de cinco aos en el
Per. Como se ha mencionado anteriormente, el mayor aporte
de hierro de la madre al neonato se da a partir del ltimo
trimestre gestacional. As, la anemia materna en este
trimestre, la prematuridad y las condiciones que generan bajo
peso al nacer ponen en mayor riesgo de padecer anemia a los
productos de dichos embarazos. Adems, como se ha visto
tambin, la prematuridad y el bajo peso al nacer son
condiciones que modifican la curva de la concentracin de la
hemoglobina con un requerimiento de hierro ms temprano
durante la infancia que los nios a trmino y de peso
adecuado. As, los productos de embarazos de madre anmica
o que terminan en parto prematuro o con bajo peso al nacer
son nios de alta vulnerabilidad de anemia sobre el cual se
deben dirigir estrategias preventivas. El grado de anemia
gestacional tambin est asociado con el bajo peso al nacer y
la prematuridad. As, un estudio realizado por Gonzales y
colaboradores en 379816 gestantes peruanas provenientes de
43 unidades maternas de todo el pas (atendidas entre 20002010) tuvo como resultado que las gestantes con anemia
severa (Hb<9g/dL) en cualquier trimestre gestacional tuvieron
mayor riesgo de tener parto pretrmino en relacin a las no
anmicas (OR=1.8 IC95%1.5-2.0; p<0.05) (Gonzales 2012).
En el Per no se ha logrado localizar estudios con diseos ad
hoc, por ejemplo, estudios de cohortes de mujeres
embarazadas seguidas hasta la terminacin del embarazo y los
primeros aos de vida del nio, que proporcionen evidencia
slida de la relacin entre la anemia gestacional y la anemia
infantil. Esta realidad no permite estimar la contribucin de la
anemia gestacional a la prevalencia de anemia en nios
menores de 5 aos, ni tampoco identificar grupos de mujeres
en mayor riesgo de anemia, ni los mecanismos en que este
problema se manifiesta. Ello hace difcil priorizar poblaciones
para ser intervenidas, as como tambin hace difcil proponer o
disear acciones que puedan ser costo-efectivas para la
realidad peruana.
30

Debido a que la anemia gestacional est asociada, muy
posiblemente de manera causal, a la anemia infantil, puede
ser de inters revisar qu situaciones generan anemia
gestacional:
EDAD GESTACIONAL E NDICE DE MASA CORPORAL
La literatura actual ofrece informacin sobre otros parmetros

que estaran relacionados con la anemia gestacional y
finalmente con la anemia infantil, tales como la edad
gestacional y el bajo ndice de masa corporal (IMC) de la
gestante. Numerosas investigaciones indican que conforme
progresa la edad gestacional hay mayor prevalencia de
anemia, es decir, la anemia en la gestante es proporcional al
trimestre gestacional (Baraka et al. 2012). Este punto resulta
importante debido a que debera considerarse la medicin de
hemoglobina de manera obligatoria en cada trimestre
gestacional y dado que el mayor descenso de los niveles de
hemoglobina se da en el tercer trimestre gestacional, esto
traera como consecuencias bajo peso al nacer, prematuridad y
por consiguiente, anemia infantil (Kalaivani 2009).
Por otro lado, el bajo peso en las gestantes es muy comn en
pases en vas de desarrollo (Adam et al. 2008). Existen
estudios que informan de la asociacin entre bajo ndice de
masa corporal (IMC<18.5) y el riesgo de padecer anemia
materna, bajo peso al nacer y prematuridad (Adam et al. 2008;
Stephansson et al. 2000). Sin embargo, no hemos localizado
estudios que evidencien esta relacin en las gestantes
peruanas. Asimismo, no se ha encontrado evidencia peruana
sobre el patrn de los cambios de hemoglobina durante los
trimestres gestacionales y a travs de los diversos contextos
regionales, incluyendo aquellos que estn en la altura.
ALTURA
Una de las caractersticas fisiolgicas importantes de las

personas que viven en altura es tener la hemoglobina elevada
debido a la hipoxia (cantidad insuficiente de oxgeno) (Storz &
Moriyama 2008). Esto podra generar consecuencias
desfavorables en las gestantes y en el neonato. Gonzales et
al., analizaron una base de datos que contena informacin de
446397 gestantes peruanas y sus partos atendidos en 43
centros maternos pblicos (37 provincias) desde el 2000 al
2010. Su finalidad fue evaluar la influencia de los diferentes
niveles de altura (baja: 1000 - 1999 metros, moderada: 2000
-3000 metros, y gran altitud del Per (> 3000 metros)) en los
grados de anemia y los resultados materno-perinatales
31

adversos. Producto de este anlisis, los autores concluyeron
que la anemia leve (9g/dL Hb 11g/dL) en las gestantes a
cualquier altura o en cualquier trimestre gestacional, no afecta
al feto ni a la madre. Por el contrario, las gestantes con Hb <9
g/dL (anemia moderada y severa) podran tener un mayor
riesgo de parto pretrmino y nacidos pequeos para la edad
gestacional (PEG) en los diferentes niveles de altura (Gustavo
F. Gonzales et al. 2012; Gonzales et al. 2009). Como se ha
descrito anteriormente, estas variables (el parto pretrmino y
PEG) podran estar relacionadas con la anemia en los infantes.
Otro estudio por Gonzales et al., evalu el efecto de la altitud,
esta vez solo consideraron dos tipos de altitudes (moderada:
2000-2999 msnm y baja: 0-1999 msnm) en la asociacin entre
la hemoglobina materna y caractersticas perinatales (parto
pretrmino, PEG y muerte fetal). Los investigadores hicieron un
anlisis secundario a partir de una base de datos que contiene
informacin de 446397 gestantes peruanas y sus partos
atendidos en 30 centros maternos de 21 provincias peruanas
durante el periodo 2000 a 2010. Para este estudio incluyeron
los datos de 295651 gestantes con sus respectivos neonatos.
Los resultados indican que la Hb de la madre tuvo una
disminucin progresiva durante todo el proceso de gestacin
en ambas categoras de altitudes (i.e., moderada y baja).
Mientras ms bajas eran las concentraciones de Hb materna,
hubo mayor riesgo de parto pretrmino (Hb 9-9.9 g/dL
OR=1.16; Hb 7-7.9 g/dL OR= 2.25; Hb <7g/dL OR=2.87).
Asimismo, se observ mayor riesgo de PEG cuando la gestante
tena Hb por debajo de 8g/dL (Hb 7-7.9 g/dL OR=1.35;
Hb<7g/dL OR=1.57) tanto en altitudes moderadas y bajas
(Gonzales et al. 2012). Finalmente, las gestantes no anmicas
con Hb>13,5g/dL presentan mayor riesgo en la salud del feto,
estando asociado principalmente a pequeo para la edad
gestacional (PEG). Esta informacin final, es corroborada por
otro anlisis de datos por el mismo autor en el que verific el
efecto de los cambios en las concentraciones de hemoglobina
en 379816 gestantes peruanas en la altura. Este estudio
encontr que en las gestantes no anmicas en la primera
medicin de Hb y con policitemia (Hb>14,5g/dL) en la segunda
medicin, el porcentaje de PEG fue aproximadamente el doble
(19,9%) que el de aquellas que se mantuvieron no anmicas
en las dos mediciones (10,5%) (Gustavo F. Gonzales et al.
2012). Este hallazgo de Gonzales et al., tiene una implicancia
importante ya que pone una luz de alerta respecto a un
potencial efecto no deseado de la suplementacin con hierro a
gestantes no anmicas, ya que esta intervencin podra poner
en riesgo de policitemia a las madres y por consiguiente,
32

generar una posibilidad de PEG en los neonatos. Es oportuno
sealar que para poder corroborar esta hiptesis resulta
necesaria la realizacin de ms estudios que la respalden,
especialmente aquellos de diseo aleatorizado.
ANEMIA EN GESTANTES ADOLECENTES:
Cabe indicar tambin que se han realizado estudios en las

gestantes adolescentes y su relacin con anemia durante la
gestacin, bajo peso al nacer y prematuridad. Un estudio casocontrol con informacin de 23 Centros de Salud del MINSA
compar el riesgo materno-perinatal entre gestantes 17965
adolescentes (10-19 aos) y 499014 adultas (20 a 29 aos)
atendidas durante el ao 2008. Este estudio indica que el
19.2% de las gestantes corresponde a la poblacin
adolescente, las cuales presentan un riesgo mayor de anemia
(OR=1.2;
IC95%:
1.2-1.3).
Asimismo,
las
gestantes
adolescentes tienen un mayor riesgo de parto pre-trmino
(<37 semanas) (OR=1.3; IC95%:1.2-1.4) y de bajo peso al
nacer (<2500g) (OR=1.4; IC95%: 1.3-1.5) en comparacin de
las gestantes adultas. Sin embargo, para el caso de la anemia,
el estudio no informa sobre el trimestre en el cual se realiz el
dosaje de hemoglobina, ni el mtodo usado. Los resultados
encontrados son de utilidad para dirigir estrategias para el
cuidado de esta poblacin que presenta mayor vulnerabilidad
materno-perinatal que la poblacin adulta (Diana Huanco A
2011).
SUPLEMENTACIN EN GESTANTES:
La Encuesta Nacional de Salud (ENDES 2012) indica que el

88.5% de mujeres en edad frtil recibieron suplementos de
hierro en el ltimo embarazo. Esta informacin no discrimina si
la suplementacin se llev de manera adecuada o no, y bast
con haber recibido alguna vez los suplementos para ser
contabilizado como positivo. Si bien la ENDES 2012 presenta
porcentajes altos de gestantes que recibieron suplementacin
con hierro, un estudio realizado por Munayco complementa
esta informacin indicando que el 67% de las gestantes no se
adhirieron a la suplementacin debido a los efectos adversos
por el consumo de sulfato ferroso. Los principales motivos
incluyeron epigastralgias, diarreas y estreimiento. Adems,
las gestantes dejaron de consumir la suplementacin por
prdida de motivacin, inadecuada consejera y falta de
provisin del suplemento (C. V. Munayco et al. 2013).
Claramente, se puede evidenciar la problemtica en torno a la
suplementacin en gestantes con sulfato ferroso convencional.
33

De hecho, primero, al no conocerse qu porcentaje de la
anemia en nios menores de 5 aos se debe a la anemia
materna durante el embarazo, no se puede saber qu esperar
de impacto si se inicia una intervencin extendida de
suplementacin con suplementos de hierro. Asimismo, es muy
escaso el conocimiento de las condiciones socioculturales de
las distintas localidades del pas que puedan estar dificultando
la implementacin exitosa estas acciones de suplementacin
de hierro. Adems, existen diversas alternativas de
suplementacin de hierro, lo que hace necesario el desarrollo
de estudios secundarios, o investigaciones de costo-efectividad
a fin de poder evaluar y seleccionar el compuesto a base de
hierro idneo para los grupos poblacionales segn sus
condiciones y preferencias.
BAJO PESO AL NACER Y PREMATURIDAD
Como se ha visto previamente, el bajo peso al nacer (<2500g)

(OMS) y la prematuridad (<37 semanas), representan dos
factores de riesgo para el desarrollo temprano de anemia por
deficiencia de hierro (ADH) en la infancia, en gran medida
debido a las bajas reservas de hierro al nacimiento, la
disminucin progresiva de las concentraciones de hierro
durante las siguientes diez semanas posterior al nacimiento y
el rpido crecimiento que enfrentar el neonato (Berglund et
al. 2010; Dallman 1981). El bajo peso al nacer tiene una
prevalencia por encima del 15% en pases en vas de desarrollo
(Sunawang et al. 2009). En el caso de Per, el porcentaje de
nacidos con bajo peso entre los aos 2010 al 2012 fue 6,9%
(PAHO 2013).
A pesar que la literatura relaciona el bajo peso al nacer y la
prematuridad con anemia infantil, no se encontraron estudios
que establezcan esa asociacin en el Per o en otros pases
latinoamericanos. Si bien, la prevalencia de bajo peso al nacer
en el Per es relativamente baja (6,9%), podra ser un factor
sumatorio a otros factores como anemia gestacional
(principalmente en el tercer trimestre) y parto pre-trmino en
la produccin de anemia en los nios menores de cinco aos.
De esta manera, se hace un llamado a la realizacin de
investigacin con la finalidad de establecer qu porcentaje de
la prevalencia de anemia en nios menores de 5 aos se
reducira si se implementan intervenciones extendidas
orientadas en reducir el bajo peso al nacer y la prematuridad
en el Per.
ESTATUS SRICO DE HIERRO DE LA GESTANTE
34
Se postula que el impacto del estatus de hierro srico de la

madre (producto de la suplementacin con hierro) durante la
gestacin podra condicionar la homeostasis de hierro en la
infancia temprana (Allen & Benoist n.d.; Colomer et al. 1990).
La magnitud de la exposicin de hierro al feto (suplementacin
con hierro de la gestante) puede repercutir en la capacidad de
absorcin de hierro en el infante. Al respecto, se encontr un
estudio peruano. Finkelstein et al, realizaron un estudio
longitudinal cuyo propsito fue evaluar si la suplementacin
ferrosa recibida por la madre durante la gestacin influye luego
en la capacidad de absorcin de hierro y crecimiento del
infante (Finkelstein et al. 2013). Reclutaron 56 parejas (madres
e infantes entre 2-3 y 5-6 meses de edad) provenientes de Villa
el Salvador (Lima- Per) que fueron divididos en dos grupos de
acuerdo al nivel de suplementacin ferrosa durante la
gestacin reportada por las madres ( 5100mg y 1320mg de
hierro). Para caracterizar la absorcin de hierro en los infantes,
los autores les administraron 58Fe (hierro istopo o hierro
trazador) para luego evaluar su absorcin y cmo sta vara
con respecto a los niveles de exposicin de hierro durante la
etapa fetal (suplementacin con hierro de la gestante) y al
estatus de hierro en la infancia temprana. La absorcin de
hierro fue medida mediante el dosaje de hierro, ferritina srica
y receptores solubles de transferrina; tambin evaluaron los
niveles de hemoglobina e hicieron mediciones antropomtricas
en los infantes y madres, procedimientos que fueron realizados
al iniciar el estudio y luego de tres meses. Finalmente, este
estudio encontr que la suplementacin ferrosa durante la
gestacin (exposicin al hierro) no afecta el estado de hierro
del infante (al parecer, no mejora la absorcin del hierro) en
ninguno de los grupos de edades considerados en este estudio
(2-3 y 5-6 meses), slo tendra efecto en el crecimiento
temprano del infante (Finkelstein et al. 2013).
Por otro lado, dado que en los adultos existe una relacin
inversa entre los niveles de hierro y su absorcin, el estudio
que se describe a continuacin intenta evaluar la hiptesis que
lo mismo pueda estar sucediendo en la infancia. Este estudio
contempl evaluar la regulacin homeosttica de hierro en los
infantes sanos pero con riesgo de dficit de hierro (mediante la
capacidad de absorcin de este metal) en base al estatus de
hierro actual (diagnosticado por niveles de Hb y ferritina
srica) y la edad del infante. Se trat de un estudio
longitudinal con 38 infantes peruanos provenientes de Villa el
Salvador (Lima-Per) divididos en dos grupos de estudio de
acuerdo a su edad (infantes de 5-6 meses=20 e infantes de 910 meses =18) con cantidades iguales de nios con
35

Hb<10.5g/L y Hb 10.5g/L en cada grupo. Ambos grupos (5-6
y 9-10 meses) recibieron dos formas diferentes de hierro
trazador, 58Fe (mediante la leche materna) y 57Fe (en
cualquier otro alimento diferente a la leche). Los resultados de
esta investigacin revelaron que tanto la edad (5-6 vs 9-10
meses) y las concentraciones de Hb (<10,5g/l (anmico) vs
10,5g/l (no anmico)) no tuvieron un efecto significativo en la
absorcin de ningn tipo de hierro administrado (58Fe vs
57Fe). Por el contrario, la absorcin de hierro estuvo
inversamente correlacionada con las concentraciones de
ferritina srica (FS) para ambos grupos (5-6 y 9-10 meses),
siendo que aquellos infantes con FS<12mg/l tuvieron una
absorcin de hierro (58Fe y 57Fe) significativamente mayor en
comparacin con los que presentaron FS12mg/l (Hicks et al.
2006).
VARIACIN DE LA CONCENTRACIN DE
HEMOGLOBINA DURANTE EL PRIMER AO DE
VIDA
Investigadores del Instituto Nacional de Salud (INS-CENAN)
utilizaron la base de datos del Sistema de Informacin del
Estado Nutricional (SIEN), con la finalidad de mostrar el patrn
de los niveles de concentracin de Hb y la proporcin de nios
con anemia durante el primer ao de vida (Anon n.d.). Los
resultados indicaron una disminucin de la concentracin
media de Hb de 15.32 al nacimiento, hasta 11.75 g/dL en el
segundo mes de vida. Posteriormente, el nivel de Hb continu
disminuyendo progresivamente hasta el sexto mes de vida
(10.9 g/dL). A partir de entonces, el nivel de Hb se mantuvo
constante en este valor hasta el primer ao de vida.
A pesar que la base de datos incluye un nmero importante de
registros (cerca de 150.000), tiene algunas limitaciones que
pueden impedir una adecuada interpretacin de los datos. Por
ejemplo, el estudio plantea mostrar el patrn de cambio de la
concentracin de la hemoglobina durante el primer ao de
vida, pero las caractersticas de la poblacin incluida en el
anlisis son desconocidas. Esto quiere decir que no se describe
si todos los nios fueron productos de embarazos a trmino o
prematuros, y se desconoce igualmente los pesos al nacer. El
no conocer estas caractersticas es una limitante importante,
ya que como hemos visto anteriormente stos son factores
que determinan la curva de variacin de la hemoglobina en
este periodo de la vida. Adems, tomando en consideracin la
36

curva mostrada en base a los registros de SIEN, habra que
descartar que sta se deba a una sobre-inclusin de nios con
bajo peso al nacer ya que el descenso progresivo de la
concentracin de la hemoglobina puede ser muy influenciada
por la proporcin de estos nios en la muestra. De hecho, en el
Per no podemos utilizar los datos de la encuesta ENDES para
tener una estimacin apropiada del porcentaje de nios que
nacen con bajo peso debido a la poca fiabilidad del mtodo
para obtenerla. Esto se debe a que en el ENDES esta
informacin es susceptible de estar sesgada ya que se obtiene
preguntando a la madre si su hijo naci con bajo peso, por lo
que depende mucho de cuanto recuerda la madre, y solo un
poco ms de la tercera parte de las respuestas es corroborada
con la tarjeta de nacimiento. La estimacin de esta poblacin
en riesgo tiene implicancias para el impacto que tendran las
polticas como la suplementacin con hierro antes de los seis
meses de edad, plenamente justificado por la curva de la
concentracin de la hemoglobina en este grupo de recin
nacidos.
Otra limitacin del SIEN es que no se detalla si hubo correccin
de la Hb por altura, ni tampoco se precisa si se ha tomado la
altura del establecimiento o del lugar de procedencia del nio.
Respecto al valor del punto de corte de hemoglobina utilizado
para determinar anemia en los nios menores de seis meses,
resulta que no tiene evidencia que lo sustente. De hecho, el
valor utilizado es el valor que ha sido tradicionalmente usado
como indicador clnico para determinar necesidad de
transfusin, y no est basado en datos correspondientes a la
poblacin de inters (Informe CENAN-DEVAN 2014 nd).
Finalmente, resulta tambin limitante que los datos del estudio
sean presentados solo con valores puntuales sin sus
correspondientes desviaciones estndares, por lo que la
conclusin de que los valores disminuyen progresivamente
puede ser errada.
Es de especial importancia tanto desde la perspectiva clnica
como de la de salud pblica contar con evidencia slida que
soporte puntos de corte que separe a los nios menores de 6
meses que no tienen anemia de los que la tienen (y dentro de
stos, los de anemia leve, moderada severa). De hecho, es
necesario conocer cules son los puntos de corte para
determinar anemia en la poblacin de nios menores de 6
meses, especialmente para la poblacin de nios que viven a
las diferentes alturas del territorio peruano.
Establecer entonces los puntos de corte de Hb. para definir
anemia y sus grados en la poblacin de nios menores de 6
37

meses representa una tarea pendiente de investigacin. Para
ello, ser importante generar estudios que recojan informacin
de Hb de una cohorte grande y representativa de la poblacin
de nios sanos en este rango de edad, con la que se puedan
construir curvas para cada mes de vida y calcular sus medias y
desviaciones estndares. Los puntos de corte se podran
establecer por debajo de dos desviaciones estndares y
posteriormente evaluar estos puntos en funcin de su
asociacin con desenlaces clnicos. La importancia de
establecer los puntos de corte en la poblacin de nios
menores de 6 meses, ajustados a la altura, radica en que
ayudara a establecer momentos clave donde se debe iniciar la
suplementacin de hierro, as como tambin un manejo clnico
apropiado de la anemia. En el Per, la suplementacin con
hierro se ofrece a partir del sexto mes de vida. Sin embargo,
algunos autores consideran que a esta edad podra tratarse de
una suplementacin tarda, y que sta debiera ser iniciada a
partir del cuarto mes de vida (Ziegler et al. 2009; Ziegler et al.
2011).
En cuanto a la deficiencia de hierro, existe un informe de un

nico estudio que realiz determinaciones bioqumicas del
estado del hierro en nios en el Per, pero no se presentan
datos que permitan conocer el porcentaje de anemia explicada
por la deficiencia de hierro en la poblacin estudiada (Sanabria
Rojas 2006). Este estudio fue dirigido por el Centro Nacional de
Alimentacin y Nutricin (CENAN) y se realiz durante los aos
2005-2006. Los objetivos fueron medir la prevalencia de
anemia y la deficiencia de hierro en nios de 24 a 59 meses de
edad en Lima Metropolitana, y obtener datos que serviran de
base para determinar el impacto de la fortificacin de la harina
de trigo en el Per. El estudio incluy a 225 nios a quienes les
midieron la concentracin de hemoglobina (Hb), ferritina srica
y protena C-reactiva (PCR). El estudio encuentra una
prevalencia de anemia en los nios de 12.7% (Hb <11.0 g/dL)
y una prevalencia de deficiencia de hierro de 15,6 % (ferritina
srica <12 mg/L), pero no hace un reporte de qu porcentaje
de la anemia encontrada se debe a deficiencia de hierro.
Asimismo, hay algunos aspectos que permanecen por ser
explicados en este estudio, incluyendo la marcada diferencia
que obtiene con respecto a lo encontrado para Lima por la
ENDES del 2006 (34.6%), o si los niveles de ferritina
presentados fueron ajustados a los niveles de PCR y otros
aspectos de la metodologa que puedan ayudar a interpretar el
alcance de los resultados con fines de salud pblica. Las
encuestas estandarizadas del consumo diario de alimentos son
una fuente de informacin para valorar indirectamente el
SOBRE
CAUSAS
NUTRICIONA
LES
38

aporte de nutrientes como el hierro, mediante la evaluacin
del consumo de la calidad alimenticia. En el ao 2003, el
CENAN realiz la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos
(ENCA). La poblacin de estudio fue nios y nias entre 12 a
35 meses de edad y las mujeres en edad frtil (15 a 49 aos)
de los 24 departamentos del Per. El diseo de la ENCA fue de
tipo transversal y se realiz un muestreo bietpico, el cual tuvo
inferencia nacional y departamental. Como resultado de este
estudio (Caldern A et al. 2005) se emiti un informe que
report que la dieta de los nios de 12 a 35 meses en el
mbito nacional era inadecuada, cubra menos del 50%
(41,8%) de los requerimientos diarios internacionales de
ingesta de hierro. Asimismo, estim que la mediana del
consumo de hierro en esta poblacin fue 4.3 mg/da, siendo la
ingesta de referencia de hierro para la poblacin (nios
menores de 36 meses) 4mg/da segn el Comit cientfico
europeo y para el Consejo de Alimentacin y Nutricin
Estadounidense el aporte diettico recomendado (ADR) de
hierro en los nios menores de 36 meses es 7 mg/da
(Community n.d.). Para la OMS la cantidad de hierro
recomendada es 0.27 mg/da en infantes de 0 a 6 meses,
6,9mg/da en aquellos de 7 a 12 meses y 3 mg/da en los nios
de 12 a 36 meses (Serdula et al. n.d.). Adems, la ENCA
reporta que slo el 23,3% del hierro ingerido proceda del
consumo de alimentos de origen animal, es decir con hierro
hem, concluyendo que el hierro consumido por los nios
peruanos es fundamentalmente de origen vegetal (Caldern A
et al. 2005). Esto significara que nuestros nios consumen una
dieta compuesta principalmente por hierro no hem y pobre en
alimentos con contenido de hierro hem. As, las fuentes de
hierro consumidas por los nios en el Per no son las de mejor
calidad para asegurar una buena absorcion del hierro, lo que
lleva a un riesgo incrementado de padecer de anemia por
deficiencia de hierro (ADH).
En el ao 1996, el CENAN implement en el Per el Monitoreo
Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN). Su finalidad fue
contar con informacin oportuna sobre los indicadores de
impacto, determinantes y de proceso que evalen el estado
nutricional y que permitan generar estrategias para disminuir
la desnutricin crnica en los nios menores de cinco aos y
mujeres en edad frtil. Se trata de una encuesta continua con
diseo trasversal repetido (trimestral) que brinda informacin
de un monitoreo constante a nivel nacional y por mbito
geogrfico (Lima metropolitana, costa, sierra urbana, sierra
rural y selva) y que incluye la toma de medidas
39

antropomtricas y bioqumicas (dosaje de hemoglobina, retinol
y yodo srico).
Desde su implementacin, se han presentado tres informes del
MONIN, el reporte 1996-2001, el del 2002-2004 y el ms actual
con datos del 2007-2010. Este ltimo informe indica que el
33.1% de los nios menores de 35 meses tienen anemia (Anon
n.d.), lo que es una cifra menor a la reportada por la ENDES
2008, que indica que la prevalencia de anemia en nios entre
6 a 59 meses fue de 42,5%. Algunas limitaciones del MONIN
incluyen el hecho que determinan la prevalencia de anemia
mediante el dosaje de hemoglobina sin diferenciacin del tipo
de anemia mediante microscopa, y el hecho que no se
determina el nivel srico de ferritina ni de receptores de
transferrina, los cuales son datos importantes para calcular el
porcentaje de nios con anemia debida a dficit de hierro y
nios en riesgo de anemia ferropnica.
Se han reportado otros resultados de importancia en relacin
al tema de anemia en el informe del MONIN 2008-2010. La
ingesta diaria de hierro total es uno de ellos. As, el MONIN
reporta valores de 3,7 mg/da para el ao 2008 y 4,5
mg/dapara el ao 2010 en nios de 6-35 meses y que solo el
59% (IC95% 54-64%) de estos nios tienen una ingesta de
hierro total que cubre sus requerimientos. Asimismo, el informe
del MONIN de los aos 1997-2001 muestra un promedio de
4,6mg/da de consumo de hierro total, con lo cual queda claro
que la magnitud de la ingesta de hierro se mantiene a travs
del tiempo en esta poblacin de nios (DEVAN - CENAN 2006).
Es importante sealar que los resultados del consumo diario de
hierro guardan estrecha relacin con los emitidos en el informe
del ao 2009 del Programa Integral de Nutricin (PIN), donde la
mediana del consumo diario de hierro total fue 5,0 mg/da
(Anon 2010). (NOTA: El PIN es ejecutado a nivel nacional a
partir del ao 2007 como una estrategia preventiva
promocional para combatir la desnutricin crnica en
poblaciones susceptibles como los nios menores de 36
meses, gestantes y lactantes pobres).
Otras variables medidas en los reportes del MONIN y que a su
vez son determinantes de anemia en la infancia fueron la
desnutricin crnica, el bajo peso al nacer, la lactancia
materna, la enfermedad diarreica aguda (EDA) y las
infecciones respiratorias agudas (IRA). As, tenemos que en su
informe de los Indicadores del Programa Articulado NacionalPAN (2008-2010) indica que la desnutricin crnica en nios
menores de 60 meses fue 17,9% (IC95%: 15.8- 20.1%). Por
otro lado, este estudio encontr que la prevalencia de bajo
40

peso al nacer en los infantes menores de doce meses fue de
6.8% (IC95%: 4.4-9.1%), y que 56.8% de los menores de seis
meses fueron alimentados mediante lactancia materna
exclusiva. Otro dato interesante evaluado por el MONIN y que
estara relacionado a dficit de hierro, fue el porcentaje de
infantes entre 6 a 35 meses que recibieron suplementos de
hierro por semana. As, este ltimo informe muestra que
alrededor de 4% (3.8%) fue la proporcin de infantes que
recibieron suplementacin con hierro de seis a ms veces por
semana. En cuanto a la enfermedad diarreica aguda y la
infeccin respiratoria aguda en los infantes menores de 35
meses, los porcentajes fueron 29.2% y 9.1%, respectivamente
durante los aos 2008 al 2010 (CENAN n.d.).
A diferencia del Per, algunos pases en Amrica Latina con
caractersticas similares a nuestra poblacin, tales como Brasil
y Mxico, s han medido la contribucin de la deficiencia de
hierro en la anemia de los nios menores de 5 aos basado en
la combinacin de diferentes parmetros bioqumicos, como el
dosaje de hierro srico, ferritina y transferrina; atribuyndole
entre el 40% y 60% de los casos de anemia a la deficiencia de
hierro. Por ejemplo, en Brasil un estudio (Israel et al. 2010) que
incluy a 300 nios entre 6 y 30 meses de edad asistentes a
un centro de cuidados de da, encontr que del total de nios
anmicos, el 58% tenan anemia con deficiencia de hierro y el
34,2% tenan anemia sin deficiencia de este metal. Cabe
sealar que este estudio no identific la causa de aquella
anemia que no era debida al dficit de hierro.
Por su parte, en Mxico, De la Cruz-Gngora et al., realizaron
un estudio para identificar las causas nutricionales de anemia,
incluyendo la deficiencia de hierro, en una submuestra de
nios menores de 5 aos proveniente de la Encuesta Mexicana
Nacional de salud y Nutricin 2006 (De la Cruz-Gngora et al.
2012). En este estudio se consider como anemia explicada
por deficiencias nutricionales a todo valor de Hb menor a 11
g/dL que a la vez co-exista con una deficiencia de al menos
uno de los siguientes micronutrientes: hierro (medicin de
ferritina srica y receptores solubles de transferrina), folato o
vitamina B12. Se catalog como anemia no explicada (anemia
sin causa identificada) cuando los casos de anemia no
cumplan los criterios sealados. En este estudio, de manera
muy interesante se encontr que aproximadamente la mitad
de los casos de anemia no presentaron deficiencias de ninguno
de los nutrientes sealados, por lo que fueron catalogados
como nios con anemia no explicada por causas nutricionales.
41

Especficamente, en este estudio se incluyeron 981 nios, de
los cuales 202 (20,6%) fueron diagnosticados con anemia, de
los que el 14% tuvo anemia leve y el 6.38% tuvo anemia
moderada. La deficiencia de hierro sin deficiencia de los otros
nutrientes estuvo presente en el 42.17% de los casos de
anemia (CI95%: 32,3-52,6). Por su parte, la coexistencia de
deficiencia de hierro con la deficiencia de folatos o de vitamina
B12 estuvo presente en el 9% de los casos de anemia (IC
95%:5,3- 17,9). Solo el 2% (IC95%: 1,1-6,3) de los casos de
anemia estuvo asociado con deficiencia de folatos o de
vitamina B12 sin deficiencia de hierro. Por lo tanto, la anemia
con causas explicables potenciales fue del 54,76% (CI 95%
44.07, 65.03) y la anemia no explicada fue del 45.24% (CI95%:
34.97, 55.93) de los casos. As, en este estudio, la deficiencia
de hierro fue la principal causa de anemia en nios menores de
5 aos, pero solo puede explicar el aproximadamente el 50%
de los casos de anemia encontrados, implicando que
estrategias basadas en la suplementacin de hierro solo
podran aspirar en condiciones ideales a reducir la mitad de los
casos de anemia en una poblacin, quedando la otra mitad sin
ser afrontada en un contexto como el Mexicano.
Otro nutriente clave que debe ser revisado es la vitamina A.
Como se ha mencionado antes en el presente manuscrito, la
literatura cientfica consistentemente ha encontrado relacin
entre el dficit de vitamina A (retinol), el dficit de hierro y la
anemia. Algunos estudios en el mundo han estudiado dicha
asociacin, otros slo han estimado el porcentaje del consumo
diario de vitamina A y la prevalencia de su dficit (dosaje
srico de retinol) en nios menores de cinco aos. En nuestro
pas, tanto la encuesta nacional de consumo de alimentos,
como el MONIN consideraron dentro de sus variables de
investigacin a la vitamina A. Segn la Encuesta Nacional de
Consumo de Alimentos del ao 2003, la mediana del consumo
de vitamina A medido como ug de equivalente de retinol por
da (ER/da) en nios de 12 a 35 meses fue 340.3 (ENCA 2005),
siendo los valores recomendados en esta poblacin 400 ug
ER/da (Loret de Mola et al. 2014). Por su parte, el informe del
MONIN 2008-2010 muestra que la mediana del consumo de
vitamina A en los nios de 6-35 meses a nivel nacional fue
252ug ER/da, en los nios de la costa fue 291 ug ER/da, en
aquellos de la sierra urbana y sierra rural fue 251 y 153ug
ER/da, respectivamente y en los de la selva fue 185ug ER/da.
Asimismo, este informe estim una prevalencia nacional de
dficit de vitamina A (dosaje srico <20ug/dL). As, se encontr
que el 11% de nios de 6 a 35 meses tuvo deficiencia de
vitamina A. Por su parte, el informe del MONIN 2001, que a
42

diferencia del MONIN 2008-2010, muestra resultados de nios
menores de 5 aos, reporta que la prevalencia nacional de
deficiencia de vitamina A (dosaje srico <20ug/dL) fue de
19,2% en el ao 1997 y de 13% en el 2001, lo que pone en
evidencia una tendencia a la reduccin. Los mbitos
geogrficos con mayor prevalencia de dficit de vitamina A
fueron el trapecio andino (Huancavelica, Ayacucho y Apurmac)
(22%) y la selva (17,9%) (DEVAN CENAN 2006). A partir del
2010 no se ha hallado ms informacin con respecto al
consumo de vitamina A en nios menores de cinco aos. Los
resultados descritos indican que tenemos un porcentaje
importante de nios (1 de 10) con dficit de vitamina A, por lo
que resulta importante considerar a esta vitamina en los
futuros estudios de causalidad de anemia infantil, a fin de
obtener la evidencia correspondiente en nuestra poblacin.
Varios pases en Latinoamrica han iniciado la investigacin de
posibles causas de anemia que justifiquen el porcentaje de la
misma que no es atribuible a la deficiencia de hierro. Como
hemos visto, en el Per, existen escasos estudios que miden
los niveles de hierro, ninguno que explore la extensin de la
anemia nutricional por deficit de hierro y vitamina B12 y cido
flico, ni tampoco estudios que busquen asociar otras posibles
causas nutricionales de anemia en nios menores de cinco
aos. De este modo, resulta difcil disear intervenciones
adecuadas, as como dirigir el monitoreo y medir cambios. Es
menester, por lo tanto iniciar rpidamente investigacin
concerniente a esta rea por el bienestar humano y socioeconmico del pas.
CAUSAS INFECCIOSAS
PARSITOS
Malaria: La malaria es la causa principal de morbilidad
y mortalidad en los nios del frica sub-sahariana.
Existe un acuerdo universal que cerca del 90% de los
casos globales ocurren en frica y virtualmente todos
causados por P. falciparum (Database 2005). Se estima
que entre 700,000 y 2.7 millones nios mueren por
malaria en el mundo, de los cuales el 75% proceden de
frica (Breman 2001). En el Per, segn la Direccin
general de Epidemiologa (Informe DGE, n.d) para los
aos 2011, 2012 y 2013 los casos reportados fueron
43

23.075, 31.724 y 48.435 respectivamente, siendo el P.
vivax el principal agente causante. Sin embargo, no se
cuenta con la informacin especfica del nmero de
nios menores de cinco aos afectados por malaria en el
Per. Adems, con los datos generales presentados, a
pesar de existir la teora de asociacin entre la infeccin
por malaria y anemia, de la relativa poca proporcin de
nios proyectada que estaran infectados por estos
parsitos se puede estimar que la contribucin de la
malaria en la anemia en el Per no es significativa. No
obstante, se hace un llamado a que el tema sea
estudiado para tener evidencia directa que exploren una
posible relacin de la infeccin por malaria en la anemia
en los nios menores de 5 aos en regiones donde la
malaria continua siendo un problema de salud.
Geohelmintos: En el Per, la presencia de helmintos
como Ascaris lumbricoides y Trichuris trichura se
extiende por todo el pas (Prez-Cordn et al. 2008). Sin
embargo, los ancilostomas se circunscriben a zonas
tropicales, como la regin Amazonas de la selva peruana
(Ibez H et al. 2004). Segn un estudio realizado por la
Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de
Salud del Per (DGE) sobre el anlisis de prevalencia de
helmintiasis en el Per (1981-2001) encontr que la
prevalencia nacional de Ascaris lumbricoides en
lactantes fue de 7,5% y en pre-escolares de 22,2%
(IC95% 1,63-68,18%) y de T. trichiura en lactantes fue
de 15,10% y en pre-escolares de 9,2% (IC95% 1,6343,64%), siendo el departamento de Ucayali el de mayor
prevalencia (Cabrera n.d.). Por otro lado, un estudio
peruano realizado en 349 nios (7 a 14 meses de edad)
provenientes de Beln- Iquitos (Julio del 2007 a Febrero
del 2008) demostr que 4% (IC95% 1,8-8,7%) fue la
prevalencia de nios de 7-9 meses infectados por
geohelmintos, siendo el ms frecuente Ascaris
lumbricoides (1.8%; IC95% 0,4-5,3%). En el grupo de 1214 meses de edad, la prevalencia de infeccin por
geohelmintos fue 29.2% (IC95% 22,8-36,3%) y el
geohelminto de mayor prevalencia a diferencia del
grupo de 7-9 meses fue Trichuis trichiura (22% IC95%
15,4-27,7%). Por lo tanto, los nios de 12-14 meses
mostraron mayores porcentajes de infeccin por
geohelmintos. Adems, los autores consideraron medir
los valores de hemoglobina en los nios y 65
encontraron una prevalencia de anemia en el total de la
poblacin estudiada de 80,5% (IC95% 75,9-80,5%). Para
44

verificar la asociacin entre la infeccin por
geohelmintos y las concentraciones de hemoglobina, los
autores realizaron una regresin lineal, si bien la
tendencia no fue estadsticamente significativa, los
autores concluyen que la intensidad de infeccin por
cualquier geohelminto est asociada a niveles bajos de
hemoglobina (=-0.78; IC95%: -1.69, -0.13%) (Gyorkos
et al. 2011). En cuanto a la infeccin por Ancylostoma
duodenale, el mismo estudio report una prevalencia de
1,2% (IC95% 0,2-4,3%) en el grupo de nios de 7 a 9
meses de edad. En el otro grupo (12-14 meses de edad)
la prevalencia fue 0,5% (IC95% 0.0-2,3%) (Gyorkos et al.
2011). De manera interesante, no se ha localizado
mayor informacin respecto a la magnitud de la
infeccin por ancilostoma en nuestro pas, mucho menos
sobre Necator americanus pese a la existencia de zonas
tropicales en nuestro pas que podran hacer posible su
existencia. Es interesante notar que no hemos localizado
estudios locales que busquen asociaciones entre estos
parsitos intestinales y la anemia en nios menores de 5
aos. Como referencia, sin embargo, se puede tomar lo
que se ha encontrado en otro pas latinoamericano,
como Nicaragua, donde se ha evaluado esta asociacin.
As, en un estudio nicaraguense, se encontr que en
nios entre 24 a 59 meses la prevalencia de anemia fue
de 18.9%, siendo aquellos nios que presentaban
parasitosis (principalmente Trichuris trichiura, uncinarias
y scaris lumbricoides) los que tuvieron ms riesgo de
anemia (OR: 2.2 IC = 1.53-3.43) (Bolaos Caldera 2010).
Difilobotriasis: La difilobotriasis es la zoonosis
trasmitida por el consumo de pescado infectado con
agentes parasitarios del gnero Dyphillobotrium. Esta
infeccin se produce cuando el hombre (husped final)
consume carne cruda, mal cocida, ahumada o con
congelamiento insuficiente de pescado infectado con
Dyphillobotrium latum (peces lacustres) o D. pacificum
(peces de agua salada) en su etapa plericercoide. Al
ingresar al organismo, estos parsitos se alojan en el
intestino del hombre produciendo una serie de sntomas
gastrointestinales. La infeccin por Dyphillobotrium
pacificum es endmica de la costa pacfica de
Sudamrica y la zona sur de Asia (Scholz et al. 2009).
Debido a que en la poblacin peruana, el consumo de
pescado semicrudo en forma de cebiche, chinguirito
o tiradito, platos tpicos de la regin costera de
nuestro pas, puede ser el agente causal de infestacin
con D. pacificum (Flores et al. 2002), es de inters que
45

se pueda considerar este parsito en el estudio de la
anemia en el Per. A la actualidad, se ha reportado que
el D.pacificum es el nico agente causal de
difilobotriasis en Per (Jimnez et al. 2012) y la regin
costa es la zona ms perjudicada con la presencia de
este parsito (Tantalen 1993). As, en una revisin de la
literatura realizada por la DGE en el ao 2003 (un
anlisis de la prevalencia de helmintos en base a la
literatura cientfica durante los aos 1981-2001), se
encontr que la regin ms afectada es la costa 2,1%
(0,3- 7,5%), siendo las provincias de Piura 3,4% (0,7-7,5)
y Lambayeque 2,8% (1,1-4,0) las que presentan mayor
prevalencia (Cabrera n.d.). Asimismo, este estudio
estim que el 1,6% (0,3-2,9) de la poblacin infantil
(aunque no especifica el rango de edad) fue infectada
por este parsito. Por lo que no se cuenta con
informacin sobre prevalencias de este agente
especficamente en el grupo de nios menores de cinco
aos en nuestro pas. La asociacin de la difilobotriasis
con anemia ha sido estudiada. De entre los dos tipos de
difilobotrium, es el D. latum el que se ha relacionado
ms comnmente con anemia megaloblstica, ya que
este parsito compite con el husped por la vitamina
B12, conllevando a una disminucin de la sntesis de
ADN en las clulas sanguneas por carencia de este
sustrato. Por su parte D. pacificum, a diferencia de D.
latum, rara vez est relacionado con anemia
megaloblstica (Jimnez et al. 2012). Incluso un estudio
prospectivo realizado por Medina et al. En el ao 1993
sobre D.pacificum en nios, report que tras la infeccin
por D.pacificum slo un paciente desarroll anemia
microctica (Flores et al. 2002). Ello, unido a los reportes
de muy baja prevalencia de este parsito en las regiones
peruanas como se ha mencionado arriba, permite
estimar que la contribucin de la infeccin de este
parsito en la carga de anemia en nios menores de 5
aos en el Per es muy baja o de dimensiones
despreciables. Sin embargo, se deben realizar estudios
que aborden este tema para confirmar estas asunciones.
Giardiasis: Existen dos grandes tipos de parsitos que
producen sntomas gastrointestinales, tal es el caso de
los helmintos y los protozoos. En lo concerniente a
anemia, el protozoo Giardia lamblia es el que adquiere
importancia. La giardiasis es una de las parasitosis de
amplia
distribucin
mundial
presentando
una
prevalencia entre 0.5-50% a nivel mundial y de 15%
para la zona rural de Amrica Latina (Pascual Iannacone,
46

J, Hernndez, A & Salazar 2010). Esta parasitosis est
relacionada mayoritariamente con la pobreza y las
malas condiciones sanitarias y ambientales propias de
los pases en vas de desarrollo (Pascual Iannacone, J,
Hernndez, A & Salazar 2010). La Giardia lamblia es un
protozoo flagelado que se aloja en las vellosidades del
intestino delgado de los mamferos y se presenta con
mayor frecuencia en nios en edad preescolar (Pascual
Iannacone, J, Hernndez, A & Salazar 2010). Esta
parasitosis puede ser asintomtica, pero en su fase
aguda puede producir sntomas gastrointestinales que
van desde meteorismo hasta diarreas, y en los casos
ms severos sndromes de mala absorcin (Acua
Zuiga et al. n.d.; Cheng-Ng et al. 2002).
En el Per, la giardiasis es una parasitosis muy frecuente
en los nios. As lo demuestra un estudio realizado por
Berckman en la ciudad de Lima, donde estim que la
incidencia de Giardia lamblia fue aproximadamente 5%
(4.8%) por ao en la etapa pre-escolar, y que el 90% de
los nios tuvieron al menos un episodio degiardiasis
durante los dos primeros aos de vida (Berkman et al.
2002). Por su parte, Elliot y su equipo encontraron que la
prevalencia de giardiasis para el ao 2000 fue menor al
20% (15-18%), la costa fue el mbito geogrfico con
mayor prevalencia (17,8%) y la selva el de menor
porcentaje (5%) (Elliot 2002). Actualmente, un estudio
trasversal realizado en 104 nios provenientes de las
guarderas infantiles del Distrito de Tiabaya en Arequipa,
encontr que la prevalencia de nios infectados con este
parsito fue 25,96% (Barrios et al. 2011). Tal como se
coment anteriormente, la giardiasis podra estar
vinculada a anemia debido a la malabsorcin de
nutrientes como el hierro, la vitamina A y la vitamina
B12, aunque no hemos encontrado evidencia que
muestre la contribucin de esta parasitosis a la carga de
enfermedad de la anemia en el Per. No obstante, se ha
encontrado alguna evidencia de esta relacin (giardiasis
y anemia) en otros pases sudamericanos. Por ejemplo,
en un estudio realizado en 244 nios (de 3 meses a 14
aos de edad) de la zona rural de Ecuador investig las
consecuencias
nutricionales
por
las
infecciones
parasitarias. La media de hemoglobina en los nios
infectados con Giardia Lamblia fue menor que aquellos
que no estaban infectados por este parsito (11.81 vs.
12.2 g/dl; p=0.023). Sin embargo, no encontraron
asociacin entre la infeccin con el riesgo de tener
anemia ferropnica en relacin a aquellos no infectados
47

(OR: 1.30, IC95% 0.6-2.8) (Sackey et al. 2003). Por otro
lado, investigadores colombianos en el ao 2006
realizaron un estudio que tuvo como objetivo identificar
la asociacin entre giardiasis y el estado nutricional de
561 nios (8 meses 6 aos) que participaron en un
programa de nutricin complementaria en AntioquaColombia. Uno de los parmetros estudiados fue la
presencia de anemia ferropnica (mediante dosaje de
hemoglobina y ferritina srica), pero tampoco se
encontr relacin con giardiasis (Botero-Garcs et al.
2009). Para poder considerar a la giardiasis como una
posible causa que explique la anemia en nios menores
de cinco aos, es necesario e importante extender la
investigacin
en
el
contexto
latinoamericano,
especialmente en el Per, ya que se podran mejorar las
estrategias existentes (tratamiento accesible para las
poblaciones) con la finalidad de prevenir y controlar esta
parasitosis.

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frente a la malla con los pies paralelos y con la pelota sostenida

fundamentalmente con la fuerza que le vaya a imprimir al

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baln con el brazo en

flexionado hasta llevar la mano a la altura de la oreja y detrs

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extensin de la cadera, rodillas y tobillos, que contribuye para

voleibol, ya que se debe resolver

tcticos. Se puede comparar con el

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La clasificacin del bloqueo est

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jugadores, para la recepcin del saque. Antes de iniciar la

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Tabla: Prevalencia de la Anemia de

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