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Pubertad Retrasada Falta de caracteres sexuales

secundarios después de los 13 años

Pubertad Detenida Comienzo de la misma y se detiene en


algún estadío

Menarca tardía Falta de menarca antes de los 16 años

Amenorrea Primaria Falta de menstruación luego de los 16


años
INFANCIA TARDIA
 Esteroides Sexuales
(3-4 años)

PUBERTAD
Cambios físicos, psicológicos

Adquisición Capacidad Reproductiva


• Caracteres sexuales secundarios

• Menarca
• Ovulación
Botón Mamario Menarca (2.3 ± 1.1a)
Est.III-IV Tunner
1aria. 2aria.

• Hipogonadismo hipergonadotrófico 43% 11%

• Cromosomas anormales 27% 0.5%

• Cromosomas normales 16% 10%

• Hipogonadismo hipogonadotrófico 31% 42%

Reindollas y col. Am J Obst Gynecol 1986


• Consaguinidad
• Retraso pubertad, amenorrea, anosmia, hiposmia
• Aborto recurrente. Esterilidad

• Trastornos emb. Parto. Traumatismos


• Alt. nutricional y del crecimiento (neonatal, infancia , pubertad)
• Antecedentes de enfermedad crónica o intermitente. Quimioterapia, radioterapia
• Transtornos metabólicos
• Desnutrición. Actividad física
• Cefalea. Anosmia
• Sint. de hipernadrogenismo e hupercortisolismo
• Galactorrea. Otras enfermedades endocrinas
• Dolor abdominal. Ingesta de medicamentos
• Edad de pubarca. Telarca. Velocidad de crecimiento
Peso. Talla. BMI
Estadio Pubarca/Telarca
Galactorrea. Olfato
Sint. de hiperandrogenismo. Acantosis Nigricans
Presión arterial
Estigmas de sind. de Turner
Signos de enfermedad crónica

Ecografía pelviana
Caracteres
Retraso Puberal
sexuales (estadio)
Menarca Tardía
A sincronismo?
Amenorrea Primaria

Transt. del gonaducto


Qué estudios Falla del eje?
realizó? Qué glándulas están
comprometidas?
FSH –LH Edad ósea

P. LHRH. E2 Ecog. Pelviana

Prolactina. TSH Densitometria ósea

Eval. Andrógenos? RNM cerebro


Estudios hormonales

(-) REPETIR (+)


Alt. Gonaducto Hiperprolactinemia Hipotiroidismo Gonadotrofinas

Bajas o Normales Elevadas


• P. LHRH • Cariotipo

• RNM región selar • Genética molecular

• Genética molecular • Antc anti ovarico


• Antc FSH
• Bp ovario?
Gonadotrofinas. TSH. Prolactina: Normal
Desarrollo Mamario. Pelo sexual: Normal
Ex. Genital. EcografÍa Pelviana
ALTERACION DEL GONADUCTO

Utero Normal o Aumentado Utero Disminuído o Ausente

Criptomenorrea Agenesia utero vaginal


Himen hiperforado (Sind. Rokitansky-Kustner Hauser)
Tabique vag. transversal
Atresia cervical Gen recesivo- Transmisión autosómica
dominante
Aplasia vaginal

ANOMALIAS VIAS URINARIAS


Vulva normal Cariotipo normal
Ausencia parcial o total de vagina Fenotipo femenino
Útero sólido rudimentario (90%)
Trompas Falopio normales o
filiformes
Ovarios normales

• Otras alteraciones: renales, escoliosis, hernia inguinal bilat.,


malformación anorectal, esqueléticas 10-15%
Riñon ectópico
Agenesia
Malrotación
Doble sistema

Interdisciplinario. Clínico. Quirúrgico.


Psicológico
Mamas: desarrollo ausente o disminuido
Pelo sexual: disminuido

 ∅  ∅

P. LHRH (simple-crónica). TSH. Prol. RNM silla turca.


Invest. olfato
Transtornos del Sist. Nervioso Central
Defectos del desarrollo
Deficiencia funcional de gonadotrofinas
Craneofaringioma Enf. Hansd-Schuller-Christian o
Germinomas histocitosis
Gliomas Traumatismo
Adenoma cromófobo Lesiones vasculares
Pineal (melatonina) Post. Infecciosas
Astrocitoma Post irradiación

• Deficiencia asociada de GH (retardo de crecimiento)


• Hiperprolactinemia.  Alt. visual.
 Diabetes insípida
T. ACTH Sind. silla turca vacía

T. Prolactínico Sind. Schechan

T. FSH-LH Post quirúrgico

T. STH Post irradiación


  ∅ ∅

(Deleción o traslocaicón
AISL AD FA MILI A OTR AS FO RMAS Gen Kal)
A R CLI NICA S (1/50000 RN)
(Defecto en la migración de las
(Defecto en la migración de las Sind. Prader Willi
Sind. Prader Willi
neuronas del GnRH)
Sind. Laurence Moon Biedl
(Mutación gen receptor GnRH)
199 4
Agenesia o hipoplasia de lob. olfatorios en
el rinoncéfalo. TENDENCIA FAMILIAR

Obesidad. Osteopenia. Diabetes. Labio


leporino. Paladar hendido. Agenesia renal
unilateral. Epilepsia. Metacarpianos
cortos
Ligada al X (Kal 1)
Cromosoma x autosómico dominante
(Kal2)
Cromosoma x autosómico recesivo
(defecto locuo X p 22.3)
Falta de migración de las neuronas
neurosecretoras desde la placa
olfatoria hasta el hipotálamo
• Casos esporádicos
•Carácter familiar (herencia autosómica recesiva)
• Asociación: Insuficiencia suprarrenal neonatal
• Mutación en el GEN DAX I: se expresa en corteza
suprarrenal

•Insuficiencia hipofisaria parcial o completa


• Mutación del factor de transcripción PROP I
• Déficit congénito de Prol, GH y TSH
Obesidad Obesidad masiva
Polidactilia Intol. a los hidratos de carbono
Retardo Mental Hipotonía infantil
Retinitis pigmentaria Talla baja
Retardo mental
(Herencia autosómica Irritabilidad emocional
recesiva) Ojos forma de almendra

75% (alt. cromosoma 15 delección


intersticial del brazo largo) (gen 15q 11-13)
• Depresión. Stress crónico
• Enf. Celíaca. Colagenosis
• Colitis ulcerosa. Enf. Crohn
• Enteritis regional
• Insuf. Renal crónica. Insuf. Hepática
• Enf. Pulmonar crónica
• Leucemia
• Diabetes. TBC
Hambre
Anorexia Nerviosa
Sobreentrenamiento físico
 

Sind . Hiperpr ola ct in e


Hipot ir oidism Adenom atosis
o Endocr in a mia
Múlt(Wemer
iple 1954)
Gen dominante familiar
Hiperprolactinemia
T. pancreático
Hiperparatiroidismo
Litiasis renal
Anormalidades cromosómicas (30%) Ooforitis autoinmune
Síndrome Polimalformativos Radioterapia
Defectos enzimáticos Quimioterapia
Defectos de secreción Virosis
Defecto receptor FSH Quirúrgicas
Síndrome insensibilidad a los
andrógenos
Porción de la biopsia puede no ser representativo
Método invasivo
Debe ser uni o bilateral la biopsia?
Eliminar los pocos folículos que quedan en el ovario
Formación de adherencias. Daño a la trompa
La ecografía puede suplantar la Bp. Ovario
La presencia o ausencia de folículos no garantiza la posibilidad de un
embarazo
• Confirmar existencia de folículos residuales

• Poder diferenciar: Síndrome Resist. Ovárica, etc.

• Orígen autoinmune en ooforitis por infiltrado linfocitario


Síndrome Turner Disgenesia gonadal pura
Delección brazo corto X Delección brazo largo X
Anomalías cromosoma X Galactosemia
Mosaicismo X (X/XX, XX/XXX) Síndrome ovario resistente
Enf. Autoinmune Quimioterapia. Radioterapia,
Síndrome Down? Quirúrgico
45 XO (40%)
Anomalías del cromosoma X: (38%)
Mosaicos: (22%)

SINDROME TURNER 1% 2.000 RN femeninos


cromatina 50%(+)
Talla baja
Retraso Puberal
Pubertad lenta o detenida 10% Ab. Espontáneos (45 X)
Alt. fenotípicas
Ovarios: Agenesia. Normales. Escaso desarrollo folicular
3% 45 XO Aborto espontáneo 21%

10-15% 45 X/46 XX Muerte intrauterina 7%

R. Nacido vivo 41%


0% 45 X/46 XY

Línea celular 45 X 10%

Síndrome Down 4%

Kareko y col. Gynecol Obstet Int 1990;29-81


Infantilismo sexual Otitis media recurrente
Talla baja (estatura x 1.38m) Coartación de aorta
Cabello y orejas baja Válvula aórtica tricuspide
implantación Agenesia renal unilateral
Cuello corto R. en herradura
Cubito valgo R. pélvico unilateral
Cuarto metacarpiano corto Enf. Asociada de origen
Osteoporosis autoinmune
Resistencia insulínica
COEFICIENTE INTELECTUAL NORMAL
(Retraso mental leve, pacientes con cromosoma X en anillo)
Gonadas rudimentarias
No alt. somáticas
Genitales ext. e int. femeninos

Falla génica. Forma esporádica o herencia autosómica recesiva


Lesión viral o medicamentosa sobre el ovocito embrionario antes de
la 8ª semana
Casos familiares: sordera neurosensorial
Herencia recesiva lig. X
Formas esporádicas o familiares Herencia autosómica dominante
NO MOSAICO. Cintillas fibrosas

 Ausencia del SRY (determinación


Falta desarrollo testicular)
Testicular  Mutaciones inactivantes

 Mutación o ausencia de otros genes


necesarios para el SRY
Genitales internos y externos femeninos
Talla normal o alta
Gonadoblastomas, germinomas, etc. (20-30%)
Mosaico 45 X/46 XY

Cintilla fibrosa o un testículo

Capacidad de secreción de andrógenos reducida

Gonadoblastoma
• La Delección terminal del Xp 50% A. primaria
50% FOP
Simpson 1999
• Si la delección es familiar permite anticipar la concepción

• Talla mayor que los 45 X

Sería hereditaria: las hijas mujeres presentarían 50% de


riesgo, pudiendo empeorar en generaciones sucesivas
FRAGILIDAD BRAZO LARGO DEL X(Xq27), CON DEPRIVACION
DE FOLATOS

SIND.: FOP + DEFICIENCIA MENTAL + HISTORIA FAMILIAR


(FMRI gen CGG expansión)

Identifican un gen (FMR-I). Mutación. Hay un incremento en


el número o repetición del trinucleotido CGG
Una gran proporción no tienen historia del síndrome X frágil
1/2000 hombres. 1/2500 mujeres afectadas. Causa del 10% de
los retardos mentales
Importante: Test DNA en mujeres con riesgo de tener afectado
al bebé

Vevker KA J et al. Cell 1991;65:905-914


“Seudo Sínd. de Turner”. 46 XX

Sind. de Noonan Herencia autosómico dominante. Gen


en brazo largo del cromosoma 12. talla
baja. Facie triangular. Pectum
excavatum

(Distrofia muscular miotónica con


Distrofia Miotónica insuficiencia gonadal). Herencia
de Steinert autosómica dominante. Alt. génica
cromosoma 19. cataratas. Intol.
Hidratos de carbono
46 XX
DEFICIENCIA EN LA BIOSINTESIS DE ESTROGENOS, GONADAL, SUPRARRENAL
DEL CITOCROMO P450, PARA LA PRODUCCION DE 17α HIDROXILADA
AUSENC IA DE P ROD UCC ION CLINICA

Hipertensión
Estrógenos Insuf. Adrenal
Andógenos Fenotipo femenino
Mineralocorticoides No caracteres sexuales 2rios.
RIESGO DE VIDA

TRATAMIENTO : Estrógenos. Progesterona. Cortisona


HORMONAL PSICOLOGICO QUIRURGICO

• 10µg EE2 ± 3-4 semanas • Paciente • Malformación somática


0.15 a 0.325 µg EC equino o viscerales
• Grupo familiar
3-6 meses • Cromosoma Y
• Evaluar al momento del
(extirpación de la
0.625 µg EC equino informe a la paciente
gónada)
6 meses
1.25 µg + Prog al año
Utero 40mm
Hormona de crecimiento
Amenorrea 1ria. o 2ria. Oligomenorrea

Deficiencia enzimática galactosa

• Anormalidad  Hepática
 Renal
 Testicular
 Neurológica

Puede prevenirse: Diagnóstico precoz


Dieta adecuada
Un marcador genético: Gal 188q. Pacientes heterocigotas la
concentración de GAL 188q no habría incremento de riesgo de
desencadenar disfunción ovárica
Kaufman FR y col. J Pediatr 1994;125:225-27

El 81% de 47 mujeres con galactosemia desarrollaron falla


ovárica prematura y en 8 amenorrea primaria. En la amyoría
FOP fue al poco tiempo de la pubertad
Waggoner y col. J I Metab Dis 1990;13:802-18
• Algunos folículos primordiales sin actividad de aromatasa.
Falta de respuesta del ovario al estímulo de FSH

• Anticuerpos (inmunoglobulina G) contra el receptor


de gonadotrofinas

Método radioceptor: (AR FSH) anticuerpos bloquean los sitios


de unión del receptor
• Ap. Folicular normal
 Defecto del receptor en el ovario
 Secreción de una molécula anormal de FSH
 Anticuerpos circulante para el receptor de FSH
• A. Patológica
 Fibrosis del estroma corticol
 No foliculos con ovocitos. No ovulación
 Infiltración linfocitaria
Ecog.: Hipoplasia uterina. Ovarios poliquísticos agrandados
Seudo Hermafroditismo masculino.
Respuesta anormal al receptor de andrógenos
Herencia ligada x (ql-12) esta localizado al gen del receptor de
andrógenos. 1/20000 a 1/60000 RN vivos
Genitales femeninos o ambiguos
Testiculos normales o con hiperplasia células Leydig (región abdominal,
inguinal, labios mayores)
Producción de hormona Mulleriana ausencia utero,
trompas, 1/3 sup vagina
Insensibilidad a la testosterona no genitales internos
masculinos
PU BER TA D: LH insensible a la retroalimentación negativa de los
andrógenos LH elevados
To 

A nivel periférico estradiol valores de E2


superior al varón desarrollo mamario

Neoplasia testicular 22%: extirpar gonadas

TRATAMIENTO:  Quirúrgico
 Hormonoterapia reemplazo
 Psicológico
• Amenorrea 1ria. o 2ria. Ausencia de caracteres sexuales
• Talla baja. Antec de otras enfermedades autoinmunes (Tiriditis,
diabetes mellitus, Vitiligo, Miastenia gravis, Enf de Graves, Basedow,
Púrpura trombocitopénica, etc.)
• Biopsia de ovario: infiltración linfocitaria alrededor de los folículos

TEORIA MULTIFACTORIAL
Reacción anormal del sistema inmune
Susceptibilidad primaria del organo target al ataque por mecanismos
humorales o celulares
Factores desencadenantes: stress, virales, alt. hormonales, dieta,
estrógenos, etc.
Depende: DROGA. Edad de la paciente. Duración e
intensidad de la quimioterapia. Estadio de maduración del
ovario en el inicio del tratamiento
Los agentes alquilantes son los de mayor toxicidad

Depende: Amplitud del campo de irradiación. Dosis. El ovario


es menos sensible que el testículo
Es importante que el médico tratante interactúe
con un equipo interdisciplinario, realizando
diagnóstico en edades tempranas para luego
establecer la terapéutica.
Siendo fundamental el acompañamiento en este
proceso de elaboración de la enfermedad, para
prevenir el impacto físico y el dolor psiquico de la
paciente y su familia