REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD INSTITUTO NACIONAL DE NUTRICION DIRECTORIO Directora Ejecutiva Lic. Marilyn Di Luca Sub. Directora Ejecutiva Lic. Judith Dugarte Directora Técnica Lic. Diana Calderén Directora de Gestién Alimentaria Lic. Ana Hernandez Director de SISVAN Lic. Aquiles Moreno (E) Director de Administracién Lic. Edilberto Giménez Directora de Personal Abog. Sermary Garcia Directora de Consultoria Juridica Abog. Meyber Ugas Director de Auditoria Interna Lic. Jesds Alejandro Almenar (E) Director de Planificacién y Presupuesto Lic. Alfonso Perdomo Domador Directora de Informatica Ing. Mairin Alonzo Directora de Informacién y Relaciones Publicas Lic. Carmen Julia Ugueto Normativa técnica para el manejo dal nifio ona con desnurcién grave 1NORMATIVA TECNICA PARA EL MANEJO DE NINOS Y NINAS CON DESNUTRICION GRAVE Edicién Instituto Nacional de Nutricién Autores Luz Rodriguez S. Adriana Redondo Aarén Silva Noris Bonett Colaboradores Marisol Guevara Miren de Tejada Magdalis Bonaldy Ydania Marquez América G. de Tineo Dayana Gomes Yolibel Millan Mayerling Lépez Maria T. Zabala Lurys Bastardo Keren Sepulveda Diagramacién y arte final Instituto Nacional de Nutricién Depédsito legal 1f20320086133531 Caracas, Venezuela 2008 2 Normativa Henica para at manejo del ni © ila con desnutiién graveiNDICE GENERAL Tratar la dermatosis Tratar los parasitosis Tratar la diarrea persistente Tratar la tuberculosis Estimulacién y educacién Estimular el desarrollo emocional y fisico Educar para la salud Asistencia diaria Vigilar el pulso, la respiracién, la temperatura y estar atento alos signos de peligro Preparar y llevar la curva de peso (grafica) Administrar liquidos Administrar medicamentos Ofrecer alimentacién Estimular a nifios y nifias Educar a madres Brindar otros cuidados Fracaso del tratamiento Instrucciones de alta Técnicas y procedimientos Referencias bibliograficas Apéndices Anexos iNDICE DE TABLAS ODONOURWHN Signos clinicos de desnutri Clasificacién de la desnutr' Esquema de rehidratacién oral Correccién parenteral de potasio Tratamiento antimicrobiano Dosis de suplementos de vitaminas y minerales Formulas alimentarias F75 y F100 Composicién de la 75 y F100 Tratamiento antiparasitario Normativa técnica para el manejo del nifo o nifia con desnutricién grave 25 25 26 26 26 26 27 28 28 29 30 30 30 30 30 30 31 31 32 2% en una semana, >5% en un mes, >7,5% en tres meses 0>10% en seis meses) 4 SERN modalidad seminternado Desnutricién grave una vez superada la fase aguda, en caso de carecer de otra alternativa de atencién Desnutricién secundaria, que requiera atencién supervisada para mejorar su estado nutricional. Desnutricién grave recuperada para seguimiento y control. Desnutricién moderada: Desnutricién con Peso para la talla (P-T) menor o igual a P3 y mayor a-3 DE dela referencia NCHS-OMS. ‘4 American Society for Parenteral and Enteral. Assessment Nutrition Support Practice Manual. U.S.A: ASPEN; 1998 * El punto de corte ufilizado en el indicador P-T para desnutricién grave depende del objetivo de la evaluacién, para efectos de intervencién en este manual se considera como punto de corte para elindicador P-Tel criteriode OMS - 3DE Normativa ténica para el mansjo dal nifio ona con deanutricién grave 9INN CRITERIOS DE EGRESO* Ausencia de complicaciones clinicas. Desaparicién del edema. Control de temperatura corporal. Recuperacién del apetito. P-Tigual o superior a percentil 10 (P10) dela referencia NCHS-OMS. Mejoria de habitos de alimentacién. Conductas que indican recuperacién nutricional (desaparicién de la apatia, sonrisa, juego, actividad fisica). Cambios en la madre relacionados con los cuidados del nifio o nifia. Orientacién diagnéstica y entrenamiento a la madre en los cuidados necesarios en nifios y nifias con desnutricién secundaria, adn cuando no alcancen su recuperacién nutricional completa. Decision de tribunales, consejos de Proteccin del Nifio o Nifia y del Adolescente, o fiscalia en nifios y nifias bajo medida de proteccién por parte del Estado. * Elnifio onifia debe cumplir con todos los criterios para poder egresar. 1.3 REALIZAR LA HISTORIA CLINICA Y NUTRICIONAL Para obtener y registrar la informacién de manera normalizada se ofrece un modelo de formulario de registro de ingreso. Véase anexo 3. 1.4 SELECCIONAR LOS COMPONENTES ESENCIALES DE LA ASISTENCIA Eltratamiento de la desnutricién grave se divide en tres fases, a saber :5 a. Tratamiento inicial o fase aguda: Esta fase se lleva a cabo en el hospital y SERN con modalidad internado. En ella se identifican y tratan los problemas que ponen en peligro la vida del nifio o nifia, se corrigen carencias especificas y se inicia la alimentacién. b. Rehabilitacién: Esta fase se lleva a cabo en el SERN con modalidad seminternado. En ella se suministra alimentacién para recuperar el peso perdido, se fortalece la estimulacién emocional y fisica, se ensefia a la madre o persona responsable a continuar los cuidados en casa y se hacen los preparativos para el alta. c. Seguimiento: Después del alta, se establece un control para prevenir las recaidas y garantizar el normal desarrollo fisico, mental y emocionaldelniio 0 nifiay su familia. 1.5 IDENTIFICAR LO QUE ES IMPORTANTE NO HACER Y POR QUE a. La rehidratacién con liquidos endovenosos puede aumentar la mortalidad; a excepcién de choque. No use la via endovenosa para la rehidratacién. b. También es peligroso tratar de obtener un aumento rapido de peso desde el principio. No exceda la cantidad o racién de formula o alimentos indicada, para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede sobrevenir si el nifio 0 nifia consume bruscamente grandes cantidades de alimentos. 5 Organizacién Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento hospitalario de los nifios con desnutricién grave. 2004 Ginebra: OMS. 10 Normative técnica para el manejo del nfo o nia con desnuticién gravec. La administracién de hierro durante la fase aguda del tratamiento aumenta las muertes debido a que el hierro agrava las infecciones. No administre hierro durante la fase aguda. d. Para prevenir la hipotermia es importante evitar los bafios y las exploraciones médicas prolongadas. No descubra o desvista al nifio a nifia mas de lo necesario. e. No trate el edema con diuréticos, eso agravard el déficit de potasio y deteriorard el equilibrio electrolitico del nifio o nifia. 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES La fase aguda comienza con el ingreso al hospital y finaliza cuando el nifio o nifia estabiliza su condicién clinica y recupera el apetito; si la evolucién es satisfactoria, esta fase dura de dos a siete dias. En nifios y nifias con marasmo sin infeccién, esta etapa suele ser muy corta, mientras que en aquellos que presentan edema por lo general es més larga. En este periodo el objetivo primordial es preservar la vida con el tratamiento oportuno de las complicaciones, que consiste en una vigilancia constante, dietas apropiadas, prevencién de la hipotermia e hipoglucemia, ademas de una adecuada terapia hidroelectrolitica y antimicrobiana como se muestra a continuacién. Figura 2 Tratamiento de las complicaciones durante la fase aguda ae Glicemia rectal Poca orina, Hipotermia. Hemoglobina <54mg/dl <35,5°C FCaumentada Escasa ganancia <4g/dl de peso Nifio inconciente Alimente de Primerasdos horas Dextrosa 10% VEV inmediato Fiebre o a razén de: SRO 5 ml/kg c/30min Hipotermia, Hemoglobina 30 ml peso <6kg + SRO 10 mi/kgpor —_Escasa ganancia <4g/dl 50 ml peso =6kg cada evacuacién arse Nifio conciente Caliente Dextrosa 10% VO cuidadosamente —_—Siguientes ocho Concentrado globular a razén de: horas Administre antibiéticos a razén de 30 ml peso <6kg segin esquema 5-10ml/kg en tres 50 ml peso =6kg SRO 5 -10ml/kg/h horas Alimentacién cada Administre — Continée alimentacién 30° por dos horas contib Glucemia control Normativa técnica para el manejo del nfo o nia con desnuticin grave 11INN 2.1 PREVENIR Y TRATAR LA HIPOGLUCEMIA Todo nifio 0 nifia con desnutricién grave tiene riesgo de presentar hipoglucemia que es la concentracién sanguinea de glucosa inferior a 54 mg/dl. La hipoglucemia y la hipotermia suelen ocurrir juntas, son signos de infeccién y constituyen una de las causas de muerte durante los dos primeros dias de tratamiento. PREVENCION «a. Alimente al nifio o nifia desde el mismo momento de su ingreso cada dos horas, de dia y de noche. b. Si el nifio 0 nifia puede tomar pecho, diga a la madre que se lo ofrezca con mas frecuencia. TRATAMIENTO Si el nifio o nifia esta conciente y el resultado de la prueba en sangre capilar (dextrostix) muestra una glicemia inferior a 54 mg/dl administre: a. Solucién dextrosa al 10% via oral (VO) o por sonda nasogastrica (SNG); 30 ml para nifios o nifias con peso inferior a 6 kg y 50ml para aquellos con peso igual o superior a6 kg. b. Alimentacién cada treinta minutos por dos horas, un cuarto (1/4) de racién cada vez y luego cada dos horas, dia y noche. c. Antibidticos Si el nifio o nifia esta letargico o inconciente, se mueve menos de lo normal o tiene convulsiones administre: a. Solucién dextrosa al 10% via endovenosa (EV); 30 ml para nifios o nifias con peso inferior a 6 kg y 50 ml para aquellos con peso igual o superior a 6 kg. b. Alimentacién cada treinta minutos por dos horas apenas recobre la conciencia, ofrezca V4 de racién cada vez y luego cada dos horas, diay noche. c. Antibidticos. Determine la concentracién sanguinea de glucosa al cabo de treinta minutos y luego alas dos horas. Sies inferior a 54 mg/dl administre solucién dextrosa al 10% via oral (VO) 0 por sonda nasogastrica (SNG); 30 ml para nifios o nifias con peso inferior a 6 kg y para aquellos con peso igual o superior a 6 kg, siga alimentando cada media hora hasta que se estabilice. Sila temperatura rectal es < 36.5° C 0 se deteriora el nivel de conciencia, repita la glicemia capilar. Sino puede medir la glicemia, suponga que todos los nifios y nifias con desnutricion grave tienen hipoglucemia a su ingreso y administre el tratamiento correspondiente. 2.2 PREVENIR Y TRATAR LA HIPOTERMIA La hipotermia es la disminucién de la temperatura rectal (igual o inferior a 35.5 C). Constituye también una causa importante de defuncién durante los primeros dias de tratamiento y puede originarse por una infeccién grave o acompafiar ala hipoglucemia. PREVENCION: a. Mantenga al nifio o nifia vestido (incluso la cabeza) y seco; cambie la ropa, pafiales y ropa de cama mojados. b. Evite baiios y exploraciones médicas prolongadas. c. La temperatura de la sala debe mantenerse entre 25 y 30 °C y deben evitarse las corrientes de aire. d. Tome medidas para prevenir hipoglucemia (alimente inmediatamente); siempre que se presente hipotermia, compruebe si también hay hipoglucemia. 12 Normative técnica para el manejo del nfo o nia con desnuticién graveTRATAMIENTO: Sila temperatura rectal es igual o inferior a 35,5 °C: a. Alimente al nifio o nifia de inmediato. b. Aplique calentamiento piel con piel (contacto directo de la piel de la madre con la del nifio) y cobjjelos a ambos. Si la madre esta ausente vista al nifio de pies a cabeza y arrépelo con una cobija caliente y ponga cerca un calentador o una lémpara. c. Administre antibidticos. d. Realice control de temperatura cada treinta minutos hasta alcanzar 36,5 °C. 2.3 PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACION La solucién de rehidratacién oral (SRO) propuesta por la OMS ha sido utilizada en el pasado, sin embargo, existe una solucién especial de rehidratacién para nifios y nifias con desnutricién (SoReMal) que en caso de estar disponible es una buena alternativa (para consulta futura de la composicién del SoReMal véase anexo 4). Eltratamiento de la deshidratacién via endovenosa debe reservarse para los casos de choque y siempre con precaucién para no producir una sobrecarga cardiaca. Sielnifio o nifia presenta diarrea: PREVENCION a. Continve alimentandolo. b. Administre solucién de rehidratacién oral, 10 ml/kg cada vez que presente evacuaciones diarreicas 0 vémitos. ¢.Aliente ala madre a seguir dando pecho alos nifios amamantados. TRATAMIENTO En la desnutricién grave es dificil diagnosticar el grado de deshidratacién, por lo que debe suponer que todos los nifios y nifias con diarrea acuosa pueden estar deshidratados. Si hay sed, ojos hundidos (de aparicién reciente), poca orina y aumento de la frecuencia del pulso siga el esquema sugerido para el tratamiento de la deshidratacién que se muestra enlatabla 3 y continde alimentando Tabla 3 Esquema de rehidratacién oral®* Peso Cantidad de SRO a administrar kg Primeras dos horas Siguientes ocho horas <6 15-30 ml cada treinta minutos 30-60 ml cada hora + 10 ml/kg + 10 ml/kg por evacuacin por evacuacién 30-45 ml cada treinta minutos 60-90 ml cada hora + 10 ml/kg 69 a 22 + 10 ml/kg por evacuacién por evacuacién 45-60 ml cada treinta minutos 90-120 ml cada hora + 10 ml/kg 10-11) 2 a. + 10 ml/kg por evacuacién por evacuacién 6 George K Siberry, Robert lannone. Manual de pediatria Harret Lane. 2002 México Normativa técnica para el manejo dl noo nifa con desnutrcién grave 132.1 PREVENIR Y TRATAR LA HIPOGLUCEMIA Si por el contrario, el nifio o nifia presenta taquicardia, pulsos disminuidos de amplitud, alteraciones de conciencia, frialdad distal o diuresis disminuida, considere deshidratacién grave y proceda de la siguiente manera: a. Administre solucién ringer lactato + solucién dextrosa 5% en partes iguales + KCL (2 mEq/100 ml) o solucién 0,45% +KCL (2 meq/100 ml), arazén de 10-15 ml/kg + EV en una hora. b. Simejoran los signos vitales, repita la misma solucién a razén de 10-15 ml /kg + KCI EV enunahora. c. Controle los signos vitales y vigile la diuresis. d. Sel pulso radial es fuerte y recobra la conciencia, administre SRO 10 ml/kg/hora VO o por SNG hasta completar diez horas. e. Administre SRO adicional para reposicién de pérdidas. f. Sino mejora, piense en choque séptico. 2.4 TRATAR LA HIPOKALEMIA PREVENCION: a. Administre gluconato de potasio (elixir 6,6 Eq/Sml) a razén de 3 mEq/Kg/dia VO por unmes. TRATAMIENTO: Siel potasio sérico es inferior a 2,5 mEq/l administre: a. Cloruro de potasio 7,5% (KCI 1 mEq x Iml) arazén de 0,5-1 ml/Kg/ EV durante una horay repita una hora después. b. Para consulta de las dosis de KCL y el volumen a administrar segin el peso vea la tabla 4. Tabla 4 Correccién parenteral de potasio Peso KCI (1x1) Solucién dextrosa 5% (Kg) Volumen (ml) Volumen (ml) 2 2 40 3 3 60 4 4 80 5 5 100 é é 120 7 7. 140 8 8 160 9 9 180 10 10 200 1 1 220 12 12 240 13 13 260 14 14 280 15 15 300 Fuente: Célculos propios CCNIN.N 2003 14 Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnuticién grave2.5 TRATAR LA HIPOFOSFATEMIA -Siel fosforo séricoes inferior a 1 mg/dl administre: a. Monofosfato de potasio 13,6% (1 mEq/ml) a razén de 0,5-1 ml/kg/dosis EV, diluya cada ml de Monofosfato de potasio en 25 ml de solucin dextrosa 5%, para pasar via endovenosa en dos horas. b. Monofosfato de potasio a razén de 1-4 ml/Kg/dia EV, si amerita dosis de mantenimiento. 2.6 TRATAR LA HIPOCALCEMIA -Siel calcio sérico es inferior a7 mg/dl y existe tetania, administre: a. Gluconato de calcio 10% (100mg x ml) a razén 2 ml/kg EV. Diluya cada ml de gluconato de calcio en 2 ml de solucién dextrosa 5%, vigile la frecuencia cardiaca durante su administracion. b. Gluconato de calcio 10% a razén de 1 ml/Kg EV cada doce horas, si amerita dosis de mantenimiento. 2.7 TRATAR LA HIPOMAGNESEMIA = Si el magnesio sérico es inferior a 1,2 mg/dl y presenta convulsiones o tetania que no mejoran con el tratamiento de la hipocalcemia, administre: a. Sulfato de magnesio 50% (500 mg x ml) EV o intramuscular a razén de 0,5 ml para nifios y nifias con peso inferior a 7 kg, 1 ml para 7 a 10kgy 1,5 ml con peso superior a 10kg. b. Sulfato de magnesio 50% a la misma dosis EV cada doce horas hasta normalizar niveles o desaparecerlos sintomas. 2.8 TRATAR LA ACIDOSIS METABOLICA = Siel pH es inferior a 7,2 0 el bicarbonato sérico inferior a 12 mEq/l con Pco2 inferior 20 mm Hg y el exceso de base menor a -12 con pH bajo, proceda de la siguiente manera: a. Calcule la dosis de bicarbonato aplicando la siguiente formula, donde CD es la constante de distribuci6n (0,6) HCO (ml) = Exceso de base x pesox CD 0,6 b. Corrija 2/3 de la dosis calculada y diluya cada ml de bicarbonato 5% en 7 ml de solucién dextrosa 5%, para pasar via endovenosa en cuatro horas. c. Si el Potasio sérico es inferior a 2,5 mEq/l, trate la hipokalemia antes de corregir bicarbonato, ya que sus valores disminuirdn al corregir la acidosis poniendo en peligro la vida del nifio o nifia y sise presentan signos de tetania, corrija calcio y magnesio d. Realice controles séricos de calcio, potasio y equilibrio de dcido base. Normativa técnica para el manejo dl nfo o nifa con desnutrcién grave 15INN 2.9 TRATAR LAS INFECCIONES Los signos clinicos de infeccin en nifios y nifias con desnutricién grave suelen ser sutiles; la fiebre puede estar ausente, mientras que la hipotermia sugiere infeccién grave’ ° La indicacién de antibisticos depende de la disponibilidad de recursos diagnésticos con los que se cuente. Se sugiere actuar basdndose en la sospecha clinica, resultados de laboratorio y radiologia, pero si no es posible realizar exdmenes de laboratorio ni radiologia, se puede presumir infeccion y debe prescribirse terapia antimicrobiana de amplio espectro. El tratamiento para las patologias bacterianas més frecuentes se muestra en latabla 5 y las dosis de antibiéticos en el anexo 5. Tabla 5 Tratamiento antimicrobiano®> IENFERMEDAD _||TRATAMIENTO Diarrea [Ampicilina + gentamicina o amikacina EV por dos dias. Sila evolucién les _satisfactoria, suspenda ampicilina + gentamicina e indique| lamoxacilina VO portres dias. lInfeccién urinarial|Ampicilina + (gentamicina o amikacina) EV O cefotaxime EV x siete a Idiez dias. INeumonia |Ampicilina + (gentamicina o amikacina) EV por dos dias. Si no hay| < 1 mes buena respuesta en cuarenta y ocho horas, suspenda gentamicina e lindique cefotaxime o ceftriaxona EV por diez a catorce dias. INeumonia [Ampicilina + cloranfenicol EV por dos dias. Si no hay buena respuesta 1 mesa 5 ajios _ |len cuarenta y ocho horas, sustituya cloranfenicol por cefotaxime o ceftriaxona EV x siete a diez dias. INeumonia Penicilina cristalina* EV. Sino hay buena respuesta en cuarenta y ocho 5a 10 anos horas, sustituir por cefotaxime o ceftriaxona EV por siete a diez dias. Septicemia |Ampicilina + gentamicina EV por dos dias. Sino hay buena respuesta en 148 horas, suspenda gentamicina e indique ceftriaxona o cefotaxime EV| por siete a diez dias. |Dermatosis |Oxacilina EV por siete dias. Sobrecrecii lbacteriano jento||Metronidazol VO por siete dias Stafilococo Aureus||Afiada oxacilina EV por siete a catorce dias. *Nota en alergia comprobada a penicilina utilice macrélidos. 7 Grant J.P. Efectos de la malnutricién sobre la masa y funcién de los érganos. Impacto sobre la realimentacién. En Esteban A, ED. Alimentacién enteral en pacientes graves. 1994. Barcelona: Sprinfer- Verlag. 8 Sanchez V. Inmuno competencia en la malnutricién proteico energética. Rev. Cubana Aliment Nutr 1999; 13 (12): 129-136 16 Normative técnica para el manejo del nfo o nia con desnuticién grave3. CHOQUE, ANEMIA GRAVE E INSUFICIENCIA CARDIACA 3.1 TRATAR ELESTADO DE CHOQUE Los nifios o nifias con malnutricién grave pueden padecer choque por deshidratacién (choque hipovolémico) y por infeccién (choque séptico), y en ocasiones es dificil distinguir ambos cuadros basdndose Gnicamente en los signos clinicos. Si el nifio o nifia presenta deshidratacién sin pérdidas aparentes, hipotermia, hipoglucemia y/o deshidratacién que no responde al tratamiento con liquidos EV, sospeche choque hipovolémico; mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada diez minutos y administre: a. Oxigeno. b. Solucién dextrosa al 10% (Sml/kg) por via EV. c. Solucién ringer lactato con dextrosa al 5% en partes iguales o solucién 0,45% a razén de 15 ml/kg EV durante una hora. d. Antibiéticos. - Si hay disminuci6n de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria, el nifio 0 nifia ha mejorado. Ahora administre: a. Liquidos EV 15 ml/kg durante una hora como se explicé en el apartado anterior. b. Posteriormente SRO 10 ml/kg/hora VO o por SNG hasta completar diez horas, no retire la via EV ya que podria necesitarla nuevamente. c. Alimentacién con formula F-75 alternada con la rehidratacién. - Si el nifio o nifia presenta, flacidez, frialdad distal, llenado capilar lento, disminucién de la frecuencia y amplitud de los pulsos, oliguria o dificultad respiratoria, considere como choque séptico y proceda de la siguiente manera: a. Administre liquidos de mantenimiento por via EV (4 ml/kg/hora) en espera de transfusion. b. Suministre sangre 10 ml/kg via EV alo largo de tres horas. c. Si el nifio o nifia presenta aumento de la frecuencia respiratoria en cinco o mas respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en veinticinco o mas pulsaciones por minuto, suspenda la transfusion para evitar que el estado del nifio onifia se agrave. d. Después comience a alimentar con formula F-75 0 su equivalente. 3.2 TRATAR LA ANEMIA GRAVE - Sila hemoglobina es <4 g/dl o si el nifio o nifia presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina estd entre 4 y 6 g/dl proceda de la siguiente manera: a. Administre concentrado globular 5-10 ml/kg via endovenosa a lo largo de tres horas. b. Observe la reaccién a la transfusién y suspéndela si observa cualquiera de los siguientes signos: fiebre, erupcién con picazén, orina de color oscuro, confusin y choque. c. Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada quince minutos. Si cualquiera de ellas aumenta, (la respiracién en cinco respiraciones/minuto y el pulso en veinticinco latidos/minuto), reduzcala velocidad de la transfusion. d. Sidespués de la transfusion la hemoglobina sigue siendo <4 g/dl, oentre 4y 6 g/dly el nifio onifia sigue presentando dificultad respiratoria, no repita la transfusion antes de cuatro dias. Normativa técnica para el manejo del nfo o nifa con desnutrcién grave 17.INN 3.3 TRATAR LA INSUFICIENCIA CARDIACA -Siel nifio o nifia presenta aumento de la frecuencia respiratoria, dificultad respiratoria, taquicardia, dilatacién de la vena yugular, frialdad distal, cianosis o hepatomegalia, considere insuficiencia cardiaca y proceda de la siguiente manera: a. Suministre oxigeno b. Administre furosemida a razén de 1 mg/kg/dosis via endovenosa y repita en caso necesari c. Administre tiamina a razén de 100 mg via intramuscular en dosis énica. d. Interrumpa todo el aporte de liquidos EV y mantenga en dieta absoluta hasta que observe mejoria. e. Considere el uso de digoxina a razén de 0,005 mg/Kg via oral o endovenosa’, asegirese que el nivel plasmatico de potasio sea normal previo alla digitalizacién. f. Corrija el desequilibrio electrolitico si existe. g. Luego de estabilizar descompensacién cardiaca, indique un aporte restringido de liquidos, (800 ml/m?/sc), que puede ofrecerse como formula ldctea via nasogastrica 0 como hidratacién parenteral (si cuenta con bombas de infusion). 4. ALIMENTACION 4.1 CONOCER EL ESQUEMA DE ALIMENTACION En la alimentacién del nifio o nifia con desnutricién grave se emplean cuatro tipos de formulas alimentarias especiales a saber: Durante la fase aguda se utiliza la formula léctea adaptada para lactantes de cero a seis meses, preparada para la fase aguda en nifios y nifias menores de un aio, y la formula F-75 en los mayores de un afio con peso igual o superior a 6kg. Durante la fase de rehabilitacién se utiliza la formula léctea adaptada para lactantes de cero a seis meses preparada para la fase rehabilitacién en nifios y nifias menores de un aio y la formula F-100 para los nifios mayores de un afio. Para ambas fases se brindan alternativas para casos especiales como la formula a base de soya y formula libre de lactosa para casos de diarrea por intolerancia ala lactosa. 4.2 CONOCER LOS LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA ALIMENTACION a. Mantenga las formulas especiales de alimentacidn refrigeradas y deseche la cantidad de férmula sobrante después de darle de comer al nifio o nifia. b. Los alimentos ofrecidos deben ser de facil digestion, higiénicamente preparados, preferiblemente cocidos, exentos de trigo y preparados sin sal ni condimentos irritantes. ¢. Motive a la madre a seguir dando el pecho a los nifios y nifias amamantados; administre ademds las cantidades de formula indicadas. d. Alimente al nifio o nifia con taza, si esta muy débil utilice cuchara 0 gotero y de suficiente tiempo para la duracién de las comidas (cuarenta minutos). e. No exceda la cantidad 0 racién indicada, para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede sobrevenir si el nifio o nifia consume bruscamente grandes cantidades de alimentos. f. Sise presentan vomitos, reduzca la cantidad de formula y acorte el intervalo entre las tomas y siel consumo de alimentos no es superior al 75% de lo prescrito, todo el aporte 18 Normative Técnica para el manejo del nifo o nia desnutido graveg debe ser ofrecido por sonda nasogastrica hasta que mejore el apetito. Véase anexo 6. g. Los nifios o nifias con peso superior a 6 kg reciben ademds alimentacién complementaria. Para alimentar a los nifios o nifias se deberé medir la cantidad de alimento a suministrar con taza o cuchara. Las medidas practicas de algunos alimentos se muestran en el anexo 7. h. Elimine elementos distractores (televisor) y ensefie habitos de higiene antes y después de cada comida (lavado de manos con agua y jabén y cepillado de los dientes, entre otros). 4.3 ALIMENTAR DURANTE LA FASE AGUDA El esquema de alimentacién a seguir durante la fase aguda se muestra a continuacién Figura 3. Tratamiento alimentario en fase aguda posi f — —— ' Peso<ékg Peso>6kg Peso <6kg Peso > 6kg | cero. seis_meses facién ‘aguda cada dos o tres ‘complementaria horas (Gesayuno, lmverzo y horas + alimeniocén ‘complementaria ( desayuno, almuerzoy merienda) j DESAPARICION DEL EDEMA 8<10 g/kg/dia | ia catorce | | Normativa técnica para el manejo del nfo o nifa con desnutrcién grave 19) SONSPNCOE tate cous Srl y Severin dercote infeccién.a. Es importante alimentar tan pronto como sea posible con un régimen de alimentacién que proporcione las calorias y proteinas requeridas en esta fase de tratamiento. b. Al comienzo administre pequefas tomas, cada dos o tres horas durante el dia y la noche. c. Ennifios y nifias con edema generalizado utilice el 74% del peso? d. El régimen de alimentacién para la fase aguda aporta: 0,8 a 1 g/kg/dia de proteinas y 80.a 100 kcal/kg/dia en un volumen de 90 a 130 ml/kg/dia. e. Seleccione la formula a administrar para la fase aguda, segun el peso y condi nifio nina. f. Al comienzo indique alimentacién cada dos horas; para conocer la cantidad de formula a administrar véase anexo 8. g. Los nifios o nifias con peso superior a 6 kg deben recibir ademds alimentacién complementaria en sustitucién de tres tomas de férmula (desayuno, almuerzo y merienda h. Todo nifio o nifia con desnutricién grave debe recibir vitamina A, C, D y complejo B; por otra parte, aunque muchos de estos nifios y nifias padecen anemia, no se debe administrar hierro. Véase la tabla 6. in del Tabla 6 Dosis de suplementos de vitaminas y minerales*'° : . DOSIS SEGUN EL PESO ViA/DOSIS/ FRECUENCIA FORMULACION [s6kg|6-8kgl| 8-10kg NVitamina A: |Gotas: Vitamina A 5000 UI + Vitamina D 1000 UI/1ml 05 mi [2-500-5.000 Ui/dia VO por unod Ilha-abe: Vitamina A 3000 Ul +Vitamina D 500 Ul/5m Smi ldos meses, [Vitamina D: lEmulsién: Vitamina A 3000 UI #Vitamina D 800 Ul/Sml Smi [400-1000 UI/dia VO por un mes lAcido Félico: Dia 1: diez gotas \5mg VO 1® dia Dia 2 en adelante: Dos Gotas: 10mg/ml (Img= Dos gotas) lLuego Img/dia x 2 meses. gotas IZine:1-2 mg/Kg/dia VO por dos Jarabe de s ulfato de zinc 5%: 50mg/1ml (1 mg de zinc : Tm! |)1,5mil] 2mi Ineses elemental equivale a 4,5 mg de sulfato de zine) [cobre:0,3 mg/Kg/dia VO. INo contamos en el pais con producto formacéutco. 5 Potasio: ; : fremntg/Kg/dia VO porun mes |S de aiconte de poasio: 66 mEq/Snl 5mi || 8mi |} tom! \Goeeiceetenoetere I ml [complejo [bx y jarabe Sail Sar Ves meses Jarabe: 100mg/Sml{20mg hierro elemental/ Im!) 0,5 ml {l0,75mil| 1 ml 9 Buchman A. The comprehensive nutritional assessment. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 1997. USA: ASPEN; 1-15 10 Organizacién Panamericana de la Salud-Organizacién Mundial de la Salud-Unicef. Enfermedades prevalentes de la infancia. 2001. Guia bésica de referencia hospitalaria. Aiepi. Washington: OPS. OMS. UNICEF 20 Normative técnica para el manejo del nifo 0 nita con desnuticion grave4.4 ALIMENTACION DESPUES QUE MEJORE EL APETITO - Siel tratamiento inicial ha tenido éxito el nifio o nifia recuperard el apetito entre dos y siete dias después del ingreso. A partir de este momento el nifio o nifia esta preparado para iniciar la fase de rehabilitacién. No obstante, la transicién debe ser progresiva y gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede sobrevenir si el nifioo nifia consume bruscamente grandes cantidades de alimentos. Para cambiar del régimen inicial al de rehabilitacién: a. Sustituya la formula seleccionada en la fase aguda por su equivalente para fase de rehabilitacién, sin cambiar el volumen ofrecido durante dos dias. b. Posteriormente entre de lleno en la fase de rehabilitacién vigilando los signos de insuficiencia cardiaca (frecuencia respiratoria y del pulso). c. En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o més respiraciones por minuto o de que la frecuencia del pulso aumente en 25 0 mas pulsaciones por minuto en dos controles sucesivos con cuatro horas de intervalo, regrese al esquema de alimentacién anterior durante las cuarenta y ocho horas siguientes y después aumente cada una de las tomas en 10 ml hasta alcanzar el volumen indicado para la fase de rehabilitacién. 4.5 ALIMENTAR DURANTE LA REHABILITACION Una vez que han desaparecido las alteraciones electroliticas y el edema, controlado el proceso infeccioso y recuperado el apetito, el nifio pasa a una segunda fase que es el tratamiento de rehabilitacién que dura aproximadamente de 6 a 8 semanas, en este periodo se persigue lograr un répido aumento de peso que le permita recuperar el crecimiento. El esquema de alimentacion a seguir durante la fase de rehabilitacién se muestra a continuacién: Figura 4 Tratamiento alimentario en fase de rehabilitacién —= = Peso <6 kg Peso=ékg Peso <6kg ‘dom tate tere | 00 sates ras ‘sin ee 3 v= rehabilitacién cada tres oe ae | complementaria _rehabilitacién cada horas + alimentacién “4 (Desayuno, almuerzo, ‘tres horas complementaria (Desayuno, almuerzo y merienda) <10 g/kg/dia limentacién nocturna y yerifique cantidades y nimero de das: Observe consumo de fgrimula y/o alimentos y jescarte infeccién Normativa técnica para el manejo del nfo o nia con desnuticin grave 2.1a. El régimen de alimentacién para la fase de rehabilitacién aporta 3,9 a 4,3 g/kg/dia de proteinas y 150 a 200 kcal/kg/dia en un volumen de 150 a 180 ml/kg/dia. b. Seleccione la formula a administrar para la fase de rehabilitacién, segin el peso y condicién del nifio 0 nifia. Para alimentacién cada dos horas: 6:00 am, 8:00 am, 10:00 am, 12m,2:00 pm, 4:00pm, 6:00pm, 8:00pm, 10:00pm, 12:00pm, 2:00am, 4:00am. -Para alimentacién cada tres horas: 6:00 am, 9:00 am, 12 m, 3:00 pm, 6:00 pm, 9:00 pm, 12:00 pm, 3:00 am. c. Administre la cantidad de formula lactea seleccionada para la fase de rehabilitacién cada tres horas. Véase de nuevo el anexo 8. En nifios y nifias con peso igual o superior a 6 kg se ofrece ademds alimentacién complementaria en sustitucin de cuatro tomas de formula (desayuno, almuerzo, merienda y cena). d. Continde suplementacién con vitamina A, C, D y complejo B, ahora indique hierro. Véase de nuevo latabla 7. 4.6 PLANIFICAR LA ALIMENTACION PARA UN PERIODO DE 24 HORAS En la modalidad internado deberd Ilenar un formulario de planificacién de la alimentacién para veinticuatro horas por cada nifio o nifia hospitalizado. Para hacerlo proceda de la siguiente manera: a. Identifique el nombre del nifio o nifia, nGmero de cama, edad, peso, fecha de ingreso yla fecha ala que corresponde el plan de alimentaci6n. b. Indique el horario de alimentacién de acuerdo la fase de tratamiento que corresponda: Fase aguda (nifios y nifias con peso inferior a 6 kg): 6:00 am, 8:00 am, 10:00 am, 12:00 am y 2:00 pm, 4:00 pm, 6:00 pm, 8:00 pm, 10:00 pm, 12:00 pm, 2:00 am, 4:00 am. Fase aguda (nifios y nifias con peso superior a 6 kg): 6:00 am, 9:00 am, 12:00 am y 3:00 pm, 6:00 pm, 9:00 pm, 12:00pm, 3:00 am. Fase de rehabilitacién: 6:00 am, 9:00 am, 12:00 am y 3:00 pm, 6:00pm, 9:00 pm, 12:00pm, 3:00 am. c. Para indicar el tipo de formula segin condicién clinica y fase de tratamiento véanse figuras 3 y 4, para conocer el volumen que se va a servir en cada una de las tomas vea el anexo 8. En nifios y nifias con peso igual o superior a 6 kg indique ademds la cantidad de alimentos (carne, hortalizas, cereales, fruta, grasa y azicar) considerando el mend seleccionado de acuerdo al peso y fase de tratamiento. Véase apéndice 1. d. En el anexo 9 se muestra un modelo formulario de planificacién de la alimentacin para veinticuatro horas. 4.7 PLANIFICAR LA ALIMENTACION PARA UN PERIODO DE 8 HORAS En la modalidad seminternado los nifios y nifias acuden al servicio por la mafiana y regresan a casa por la noche, por lo que se planifican dos tomas de formulas especiales y tres comidas (desayuno, almuerzo y merienda). Al ingresar el nifio o nifia al servicio se le deberd llenar un formulario de planificacién de la alimentacién. Para hacerlo proceda dela siguiente manera: a. Identifique el nombre del nifio o nifia, némero de cama, edad, peso, fecha de ingreso 22 ——Normativa técnica para el manejo del nfo o nia con desnutricién graveylafecha ala que corresponde el plan de alimentacién. b. Indique el horario de alimentacién: 8:00 am, 10:00 am, 12:00 amy 3:00 pm. c. Para indicar el tipo de formula segén condicién clinica y fase de tratamiento véase la figura 4, para conocer el volumen que se va a servir en cada una de las tomas vea el anexo 8. En nifios y nifias con peso igual o superior a 6 kg indique ademés la cantidad de alimentos (carne, cereales, fruta, grasa y aztcar) considerando el mené seleccionado de acuerdo al peso y fase de tratamiento. Véase apéndice 2. d. Enel anexo 10 se muestra un modelo formulario de planificacién de la alimentacin para 8 horas. 4.8 PLANIFICAR LA ALIMENTACION PARA UNA SALA EN LAS MODALIDADES INTERNADO Y SEMINTERNADO En las modalidades internado y seminternado se deberdn llenar dos formularios de planificacién de la alimentacién para una sala, uno para formulas alimentarias y otro para alimentacién complementaria como se indica a continuacién: Férmulas alimentarias a. Indique la fecha ala que corresponde el plan de alimentacién. b. Sefiale los diferentes tipos de formulas alimentarias a ser utilizadas. ¢. Identifique el nombre de todos los nifios y nifias de la sala. d. De acuerdo al tipo de formula que recibird cada nifio o nifia, indique el numero de tomasal diay la cantidad que se vaca servir en cada una de ellas. @. Indique el total de férmula a administrar en el dia, para ello, multiplique el nimero de tomas que recibiré al dia porla cantidad a administrar en cada toma, f. Para conocer la cantidad necesaria de las diferentes formulas alimentarias sume el total de formula a administrar obtenido en el paso anterior. Ver columna total (ml). g. El formulario de planificacién de férmula alimentaria para una sala se muestra en el anexo 11. Alimentacién complementaria a. Identifique el nombre de todos los nifios y nifias de la sala con peso igual o superior a 6 kg e indique la cantidad de los diferentes grupos de alimentos (carne, hortalizas, cereales, fruta, grasay azdcar) que recibiré cada uno de ellos en cada comida. b. Para conocer la cantidad total necesaria de cada grupo de alimentos, sume el total de cada grupo en medidas practicas y gramos. . El formulario de planificacién de la alimentacién para una sala se muestra en el anexo 12. 4.9 PREPARAR LAS FORMULAS ALIMENTARIAS ESPECIALES Y LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Las férmulas especiales utilizadas en el tratamiento de nifios y nifias con desnutricién grave son fundamentalmente la F-75 para la fase aguda y F-100 para la fase de rehabilitacion. La formula adaptada para lactantes de cero a seis meses a base de soya y la formula libre de lactosa preparada para las diferentes fases son opcionales para los nifios y nifias menores de un afio y para los casos de diarrea por intolerancia a la lactosa. En la tabla 7 y 8 se muestran las formulas F-75 y F-100 y su composicién, las Normativa técnica para el manejo del nfo onifa con desnutrcién grave 23recetas de preparacién para las formulas especiales y la alimentacién complementaria se muestran en el apéndice 3. Tabla 7 Tabla 8 Férmulas alimentarias F-75 y F-100° Composicién de la F-75 y F100? ; [Cantidad por 100 ml ingredientes Cantidad | |Componentes enone FS | F100 | [Energia (kcal) 75 100 Leche en polvo completa de vaca (g)| 35 | 110 | \roteimas (@) 09 28 Azicar (g) 70 | 50 | |Potasio (mg) 40,5__| 127.4 Sodio (mg) 9,3 29,3 Hea vegeta @ | | Zinc amg) aia 1030 Faaina de arroz cruda (@) 3 | - | [Cobre (mg) 0,005 | 0,01 “Agua hasta completar (mh 7000 | 7000 | [Energia de Proteinas (%)| 4,8 11,4 Energia de Grasas (%) | 35,1 53 Densidad energética (kcal/m)| _ 0,75 1 Dilucién (%) 15,7 19 Energia: Nitrégeno 510:1_ | 223:1 Osmolaridad (mOsmi/)| 333 419 5. AFECCIONES ASOCIADAS 5.1 TRATAR LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro debe iniciarse durante la segunda semana, cuando el nifio o nifia recupere el apetito y empiece a aumentar de peso. Sila Hb < 11 g/dl administre fumarato ferroso a razén de 5 mg/kg/dia VO por seis a doce semanas. -Sila Hb es> 11 g/dl también debe administrarse fumarato ferroso como se indicé en la tabla 7. 5.2 TRATAR LA CARENCIA DE VITAMINAA Y D - Siel nifio o nifia presenta ceguera nocturna, xerosis conjuntival con manchas de bitot, xerosis, ulceracién corneal o queratomalacia, sospeche deficiencia de vitamina A y administre: a. Para nifios y nifias de seis meses a un afio: 100.000 UI de vitamina A, VO en tres dosis, una el primer dia, otra el segundo y la tercera de una a cuatro semanas después. En forma de cdpsulas blandas de 25.000 6 50.000 UI de vitamina A. b. Para nifios y nifias mayores de un afio: 200.000 UI de vitamina A, VO en tres dosis, una el primer dia, otra el segundo y latercera de una a cuatro semanas después. c. Si existen manifestaciones oculares, administre ademas gotas oftalmicas a base de tetraciclina (1%) 0 cloranfenicol cada dos o tres horas durante siete dias, aplique atropina oftélmica (0.1%) una gota TID durante tres a cinco dias y ocluya el ojo afectado por el mismo tiempo. - Si el nifio o nifia presenta engrosamiento epifisario, rosario costal o dermatitis seborreica sospeche deficiencia de vitamina D y administre vitamina D: 1600-5000 Ul/dia VO por un mes. 24 Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnuticién grave5.3 TRATAR LA DERMATOSIS La dermatosis del desnutrido se caracteriza por zonas claras y oscuras, descamacién o laminas y ulceraciones de la piel del periné, la ingle, las extremidades, la region retroauricular y las axilas, generalmente relacionada con Kwashiorkor. También pueden verse lesiones cutdneas exudativas (hdmedas) generalizadas que se infectan con facilidad®. Ante la presencia de este tipo de lesiones proceda de la siguiente manera: a. Lave la zona afectada con yodo-povidona al 10%. b. Aplique pomada de zinc y aceite de ricino, vaselina o apésitos parafinados en las zonas afectadas c. Si existe sospecha de colonizacién con Candida, utilice nistatina crema dos veces al dia y Nistatina via oral: 100.000 UI cuatro veces al dia por dos semanas. d. Indique antibisticos. 5.4 TRATAR LAS PARASITOSIS Las infecciones por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale o Necator americanus (anquilostoma) y Trichuris trichiura (tricocéfalo) son frecuentes en nifios y nifias que juegan al aire libre. Las infecciones por tricocéfalo pueden causar disenteria, anemia y prolapso rectal, mientras que las infecciones por anquilostoma pueden provocar anemia grave. Si no existen sintomas agudos, el tratamiento de estas infecciones debe demorarse hasta la fase de rehabilitacién. El esquema de tratamiento sugerido para las parasitosis mas frecuentes se muestra en la tabla 9 y las dosis de antiparasitarios en el anexo 13. Tabla 9 Tratamiento antiparasitario$ IENFERMEDAD __|/TRATAMIENTO [Ascaridiasis \Albendazol o mebendazol. Para riesgo de migracién ascaridiana,| \(>2 afios) lobstruccién gastrointestinal o biliar utilice piperazina. |Oxiuriasis |Albendazol o mebendazol [Anquilostomiasis||Albendazol o mebendazol. También puede usar pirantel Trichuriasis |Albendazol o mebendazol. También puede usar piperacina Estrongiloidiasis||Albendazol |Amibiasis |Metronidazol |Giardiasis |Metronidazol Blastocistiasis _||Metronidazol Escabiosis (Sarna)||Lindane locién 0,3% tépico Normativa técnica para el manejo del nfo onifa con desnutrcién grave 25INN 5.5 TRATAR LA DIARREA PERSISTENTE En la fase de rehabilitacién es frecuente un aumento del volumen fecal, que si no interfiere con la ganancia de peso se trata de un evento normal. Sin embargo, la intolerancia a la lactosa si puede ocasionar diarrea persistente que impida la mejoria y debe sospecharse cuando se presenten heces liquidas después de la ingesta de leche, que mejora cuando se reduce o interrumpe este aporte. El examen de heces reporta un pH dcido (<5) y azdcares reductores positivos y debe indicarse formula de soya o formula sin lactosa segtn la fase de tratamiento que corresponda. El sobrecrecimiento bacteriano y giardiasis también pueden ocasionar diarrea persistente, por lo que conviene examinar las heces al microscopio y administrar tratamiento sino se ha hecho antes. 5.6 TRATAR LA TUBERCULOSIS Si hay contactos con adultos enfermos de tuberculosis, poca ganancia de peso, tos 0 neumonia que no responde a los antibidticos, sospeche tuberculosis y realice radiografia de térax, aplique el PPD (son frecuentes los falsos negativos) y proceda segén las directrices del MPPS para el tratamiento de esta enfermedad. 6. ESTIMULACION Y EDUCACION 6.1 ESTIMULAR EL DESARROLLO EMOCIONALY FISICO La estimulacién del desarrollo contempla un conjunto de actividades que promueve el cuidador, con el fin de proporcionar las experiencias que necesita el nifio o nifia para desarrollar al maximo su potencial orgdnico y psicolégico. Estas experiencias le permiten avanzar progresivamente en secuencia de destrezas del desarrollo cada vez mas complejas y eficientes para alcanzar una mejor adaptacién social a su hogar, escuela y comunidad” Por otra parte, la estimulacién aumenta en el nifio su curiosidad, atencién, percepcién e intencionalidad, enriquece su expresién emocional y su nivel de comunicacién, asimismo, fortalece su control y precision motora y amplia su repertorio de conductas, lo que propicia mayores condiciones para su integracién personal y social favoreciendo una buena adaptacién! ! Por tal razén, la estimulacién constituye una de las vias para que el nifio y la nifia en estado de desnutricién logren desarrollar al maximo su potencial psicolégico, y en este proceso el adulto cuidador cumple un papel fundamental. Para que la estimulacién sea efectiva debe ser adecuada, sistematica, continua y gradual. De igual manera debe estar en concordancia con cada etapa del desarrollo, en funcién de la edad y considerar las diferencias individuales de cada nifio y nifia. Por Ultimo, deben estar integradas al programa de actividades del infante y a su rutina diariay mantenerse alo largo del ciclo vital. Las actividades de estimulacién deben realizarse con una frecuencia de al menos dos veces por semanay se muestran enlos anexos 14y 15. 11 De Tejada M. El nif desnut 26 Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnutcién grave jo grave y su entorno psico-afectivo. 1998. Kinesis. Caracas.6.2 EDUCAR PARA LA SALUD La Escuela para Padres es una actividad de orientacién fundamental para fomentar la participacién de la madre y de su grupo familiar en actividades educativas encaminadas a prepararlos en el proceso de recuperacién nutricional, patrones de crianza, manejo de la dindmica familiar y prevencién de recaidas. Deben participar, ademas de la madre, representantes o cuidadores del nifio o nifia y grupos sociales organizados para integrar oportunidades y alternativas de participacién comunitaria hacia el desarrollo humano y la inclusién social de los nifios, nifias y adolescentes!? La Escuela para Padres persigue promover un cambio de actitud en los padres, madres y representantes sobre los cuidados basicos de los nifios y nifias. También busca concienciar a los padres, madres y representantes acerca de la importancia del desempejio de su rol como promotores de la salud, del desarrollo de sus hijos e hijas y primeros maestros de los mismos. Las Estrategia para trabajar en la escuela para padres se muestran en el anexo 16. Es importante antes de iniciar cualquier actividad educativa explorar ideas, creencias y actitudes acerca de la alimentacién y la nutricién para sensibilizar a los participantes sobre la problematica nutricional y hacerlos participes de la actividad. Sin embargo, sugerimos algunos tépicos y temas que podrian ser discutidos: Area salud y nutricién: Alimentandonos con economia o aliméntate y ahorra; amamantar para prevenir la desnutricién; diarrea; preparacién de suero oral; fiebre; estimulacién y desarrollo; alimentacién del preescolar; higiene y preparacién de alimentos; accidentes en el hogar; métodos anticonceptivos; pardsitos; vacunas y control médico. Area valoracién personal: Construyendo mi autoestima; mejorando mi imagen corporal; plan de Area de orientacién y capacitacién para el trabajo: Panaderia, pifateria y lenceria bésica; manualidades en foami; actividades propias de la region. ja. Para ejecutar las actividades de la Escuela para Padres!? proceda de la siguiente manera: a. Acondicione un espacio amplio y cémodo, ventilado, bien iluminado, dotado de mesas y sillas que permitan una postura adecuada de los asistentes. b. Prepare material de apoyo para la actividad grupal con los recursos disponibles: videos educativos, rotafolios, tripticos vinculados ala salud y nutricién, entre otros. c. Utilice materiales tales como papel bond blanco, papel rotafolio o pizarra, ldpices, marcadores y tizas. d. Dicte charlas relacionadas con los temas pautados utilizando un lenguaje sencillo que permita su facil comprensién. e. Discutalos temas desarrollados en cada taller. y Ministerio de la Juventud: Manual para formar multiplicadores escuela para padres.1987. Caracas. 13 Minuc S, Fishman H. Técnicas de terapia familiar. 1985. Barcelona: Piados. Normativa técnica para el manejo dl nfo o nifa con desnutrcién grave 27f. Asigne tareas relacionadas con los temas discutidos en cada reunion. g. Realice esta actividad una vez por semana con una duracién de dos horas. En ocasiones, algunos casos ameritan atencién particular debido a su critica circunstancia social: situacién legal irregular de algin miembro de la familia, inestabilidad laboral, violencia doméstica o adicciones; los mismos serdn detectados a través de las reuniones del taller de padres, por referencias de instituciones o voluntad propia. Para llevar a cabo una atencién individualizada, proceda dela siguiente manera: a. Elabore un instrumento que le permita recolectar la informacién obtenida en la entrevista directa: Nombre y apellido del nifio(a) y de la madre, direccién exacta de residencia, integrantes del grupo familiar (otros nifios de la familia, mujeres embarazadas 0 en periodo de lactancia que ameriten atencién), nivel educativo de la madre, fuente de obtencién de los ingresos, dindmica familiar y espacio fisico- ambiental. b. Entreviste cara a cara.ala madre y/o su grupo familiar. c. Realice entrevistas sucesivas para hacer seguimiento y evaluacién del problema. d. Contacte a instituciones que le puedan servir de apoyo para ayudar en la recuperacién del nifio o nifia y mejorar la situacin familiar: ambulatorios, jefatura civil, escuela, hospitales, asociaciones de vecinos, consejos comunales, comités de salud, misiones, etc. e. Elabore un indice de instituciones que le permita facilitar las gestiones y/o realizar las referencias e informes sociales segin sea el caso. f. EfectUe visitas domiciliarias. 7. ASISTENCIA DIARIA Los nifios y nifias con desnutricién grave suelen estar muy enfermos, son propensos a infecciones, hipoglucemia y trastornos electroliticos graves, por lo que necesitan ser vigilados constantemente. El registro de vigilancia que incluye la informacién clinica esencial y el tratamiento administrado se muestra en el anexo 17. 7.1 VIGILAR EL PULSO, LA RESPIRACION, LA TEMPERATURA Y ESTAR ATENTO A LOS SIGNOS DE PELIGRO Respiracién Se debe contar el nimero de respiraciones observando los movimientos abdominales durante un minuto, en reposo y sobre el regazo de la madre para obtener las minimas variaciones. Las alteraciones de la respiracién son: a. Tiraje (hundimiento debajo de las costillas al respirar). b. Respiracin répida (>50 rpm de dos a once meses y > 40 rpm de uno a cuatro afios). 28 Normativa técnica para el manejo del nifio o nifa con desnutricién gravePulso Se deben contar los ruidos cardiacos escuchando con un estetoscopio ala altura donde se ubica la punta del corazén durante un minuto y en reposo. Las alteraciones del pulso son: a. Aumento de la frecuencia del pulso >1 60 pulsaciones por minuto (ppm) en menores de dosafiosy>1 10ppm de dos adiez afios. b. Disminucién de la frecuencia del pulso < 60ppm. c.Pulsos disminuidos de amplitud. Temperatura La medicién puede realizarse axilar, rectal y oral, pero se prefiere la temperatura rectal en los menores de dos afios y en todos los casos debe permanecer el termémetro durante un minuto. Las alteraciones de la temperatura corporal son: a. Fiebre: Temperatura rectal > 37.5 °C, oral 37.0 “Co axilar 36.5 ‘C. b. Hipotermia: Temperatura rectal < 35.5 °C. Alteracién del estado de conciencia Los signos de alteracién de la conciencia son: a. No puede beber o tomar el pecho. b. Convulsiones. c. Somnoliento o inconsciente. Otros signos de peligro a.Pocaorina (<1 ml/kg/hora). b. Llenado capilar > dos segundos (retorno de la coloracién de la ufia luego de aplicar presién hasta palidecer). c. Palidez palmar intensa. d. Heces con sangre. e. Escaso aumento de peso <10g/kg/dia. 7.2 PREPARAR Y LLEVAR LA CURVA DE PESO. Para evalvar la ganancia de peso es necesario pesar al nifio o nifia todos los dias durante las dos primeras semanas, posteriormente dos veces por semana hasta egresar y anotarlo en una grdfica de peso. Es util sefialar el peso correspondiente al percentil 10 del indicador P-T que es la meta a alcanzar. En los anexos 18 y 19 se muestran modelo de grdficas de peso para las modalidades internado y seminternado respectivamente; observe que el peso en kg (eje vertical de la grafica) se ha dejado en blanco para que lo utilice con cada nifio o nifia. También es Util conocer la ganancia de peso en un periodo determinado, ejemplo 3 dias, para calcularlo siga el siguiente procedimiento: a. Reste del peso actual (g) el peso de hace tres dias. b. Divida entre tres para determinar el aumento de peso promedio diario (g/dia) c.Divida por el peso actual del nifio (kg), para calcular el aumento de peso (g/kg/dia). Si el tratamiento tiene éxito, el nifio o nifia debe mostrar signos francos de mejoria desde la primera semana y continuar mejorando en los dias sucesivos. La mayoria alcanza luego de dos a cuatro semanas un aumento de peso de 10a 15 g/kg/dia. Normativa técnica para el manejo del nifio o nifia con desnutricién grave 29% INN 7.3 ADMINISTRAR LiQUIDOS Para la administracién de liquidos la via oral es la mas efectiva y segura. Por esta razén, deben evitarse las infusiones endovenosas excepto cuando son esenciales como ocurre en casos de deshidratacién grave o choque séptico. En caso de diarrea es importante continuar alimentando y reponer las pérdidas, proporcionando solucién de rehidratacién a razén de 10 ml/kg por cada evacuacién diarreica 0 vomito. 7.4 ADMINISTRAR VITAMINAS, MINERALES Y OTROS MEDICAMENTOS En primer lugar, averigie si el nifio o nifia ha tenido anteriormente reacciones adversas a algén medicamento, verifique minuciosamente su dosis y via de administracién; explique ala madre en que consiste su administracién y cercidrese de que permanezca cerca del nifio o nifia y que lo sujete suavemente si fuese necesario. Siempre registre el nombre y la cantidad del medicamento administrado. 7.5 OFRECER ALIMENTACION El régimen de alimentacién debe proporcionar las calorfas y las proteinas necesarias para las diferentes fases de tratamiento. Al principio deben administrarse tomas pequefias y frecuentes, mientras que en la rehabilitacion se necesita administrar mayor cantidad de alimentos para obtener un rapido aumento de peso. Los nifios y nifias con desnutricién grave exigen mucha paciencia por parte de la persona que los alimenta. Estimule al nifio o nifia a comer con carifio y paciencia, insista que ingiera lo que se le ofrece, sin forzarlo. El amor bien entendido es el que se manifiesta con el carifio, la comprensiény el control. 7.6 ESTIMULAR A NINOS Y NINAS La estimulacién sensorial, fisica, emocional y social del nifio o nifia desnutrido grave, contribuye a su rehabilitacién, persigue recuperar las Greas de desarrollo alteradas como consecuencia de la injuria nutricional'* '5: '6. Esta requiere un entorno afectuoso, tranquilo, estimulante y debe desarrollarse como parte de la rutina de asistencia. 7.7 EDUCAR A MADRES Para prevenir las recaidas es importante educar y fomentar la participacién de la madre y de su grupo familiar en la recuperacién nutricional. En este proceso de rehabilitacion, intervienen los patrones de crianza y la dindmica familiar que deben considerarse a la hora de escoger en consenso los temas a desarrollar. 7.8 BRINDAR OTROS CUIDADOS Los nifios y nifias con desnutricién grave no deben estar cerca de ventanas ni de corrientes de aire, éstas deben cerrarse durante la noche. En el momento del ingreso hay que lavarlo lo menos posible y, si es necesario hacerlo durante el dia y secarlo répidamente, cuando mejora su condicién clinica debe ser baiiado a diario con agua tibia. 14 Instituto Nacional de Nutricién: | Simposio Internacional sobre Nutricién e Inteligencia en el nifio. 1981. Caracas: INN. 15 Cravioto Jy Arrieta R. Nutricién, desarrollo mental, conducta y aprendizaje. 1984. México: UNICEF. 16 Monckeberg, F. Desnutricién infantil.1988. Santiago de Chile: Monckeberg Editor 30 Normativa técnica para el manejo del nifio o nifa con desnutricién grave8. FRACASO DEL TRATAMIENTO Si se siguen las directrices de tratamiento indicadas en este manual, un nifio o nifia con desnutricién sin otras complicaciones, deberia mostrar signos claros de mejoria a partir de la segunda semana y continuar mejorando. Las causas mds frecuentes de fracaso de tratamiento son errores en la medicién y registro de peso de los nifios y nifas, preparacién o administracién incorrecta de las formulas alimentarias y comidas. También la alimentacién insuficiente por parte del nifio o nifia, la carencia de vitaminas o minerales y enfermedades subyacentes pueden causar el fracaso del tratamiento. Los criterios de fracaso de tratamiento son: a. Después del cuarto dia el nifio o nifia no recupera el apetito ni comienza a disminuir el edema (hinchazén). b. Alfinalizar la segunda semana todavia esta hinchado. c. Después de la primera semana y al desaparecer el edema la ganancia de peso no alcanza 10 g/kg/dia. - Si sospecha fracaso del tratamiento proceda de la siguiente manera: a. Compruebe siel nifio o nifia es alimentado durante la noche. b. Evidencie si recibe las cantidades indicadas y el ndmero de tomas de férmula y alimentos. c. Compruebe si se sientan con el nifio o nifia para que coma, lo alientan y lo tratan con paciencia. d. Descarte procesos infecciosos. Por cada paciente con fracaso de tratamiento se deberd llenar un formulario de registro de ingesta de férmula y alimentos. Para ello proceda de la siguiente manera: a, Indique el tipo de férmula, el némero de tomas en veinticuatro u ocho horas y el volumen de cada toma para obtener el volumen al dia. Para conocer el volumen consumido, reste al volumen servido el volumen sobrante. Verifique si hay vémitos o diarrea. b. Ennifios y nifias con peso superior a 6 kg se deberd registrar el consumo de alimentos complementarios. Indique la cantidad de cada grupo de alimentos (carne, cereales, hortalizas, fruta, grasa y aztcar) servidos y sobrantes en cada comida; la cantidad consumida se obtiene de restar de la cantidad servida la cantidad consumida. Para conocer el total de alimentos servidos y consumidos, sume cada uno de los grupos (carne, cereales, hortalizas, fruta, grasa y azdcar) en las cuatro comidas (desayuno, almuerzo, merienday cena). c. El formulario de registro de ingesta de férmula y alimentos se muestra en los anexos 20y21. 9. INSTRUCCIONES DEL ALTA Durante la fase de rehabilitacién deben efectuarse los preparativos para que el nifio o nifia se reintegre a su émbito familiar y social después del alta. En algunas ocasiones se plontea la necesidad de egresar a un nifio o nifia antes de su recuperacién; los criterios que deben cumplirse en estos casos se muestran en el anexo 22. Para egresar a un nifio o nifia, proceda de la siguiente manera: a. Verifique la direccién exacta del domicilio y realice visita domiciliaria si ésta no ha sido llevada a cabo anteriormente. Normativa técnica para el manejo del nifo o nifia con desnutricién grave = 31b. Verifique que la madre haya asistido por lo menos a la mitad de las actividades educativas estipuladas para el momento del egreso. ¢. Indique ala madre la ubicacién y horario de los centros alos que debe acudir una vez egresado para control médico, vacunacién y estimulacion del desarrollo. d. Indique ala madre cémo deben ser los cuidados basicos en el hogar, la preparacién de comidas y la forma de ofrecerla al nifio o nifia. Vea anexos 23 y 24. e. Indique a la madre cémo estimular el desarrollo de su hijo o hija en la casa. Vea el anexo 25. f. Informe a la madre que debe acudir sin previa cita cuando se presente alguna enfermedad o se haya pasado por alto una cita anterior. 10. SEGUIMIENTO Para completar la recuperacién y evitar las recaidas es esencial un seguimiento planificado del nifio o nifia con intervalos regulares después del alta. Los lapsos para evaluar al nifio o nifia después del alta son los siguientes: una semana, dos semanas, un mes, tres meses y seis meses. Si se descubre un problema, las visitas se acortarén hasta que se resuelva. Después de seis meses, las visitas tendran una periodicidad de dos veces al afio hasta que el nifio o nifia tenga por lo menostres afios de edad. Por otra parte, para aquellos nifios o nifias que no acudan ala consulta de egresados se deberd planificar una visita domiciliaria ya que son precisamente estos quienes tienen mayor riesgo de presentar recaidas. Siempre que el peso para la talla (P-T) sea igual o superior al percentil (P10) de la referencia NCHS-OMS, los progresos se consideran satisfactorios. En cada visita se interrogaré a la madre sobre la salud del nifio o nifia, su alimentacién y su desarrollo; debe prestarse atencién ala alimentacién y estado de salud de otros nifios o nifias enla familiay de las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. 11. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS 11.1 PROCEDIMIENTO PARA OBTENER EL PESO DEL NINO O NINA MENOR DE DOs ANOS!” a. Equipo: Balanza pediétrica de palanca con precisién 20 g disefiada para pesar nifias y nifios menores de dos afios que pesan menos de 15 kg. Debe estar colocada en una superficie lisa y nivelada. b. Calibre la balanza en cero (observe que el fiel esté centrado| c. Indicar ala madre que desvista al nifio o nifia, e incluso que retire pafial y medias. d. Coloque al nifio o nifia sentado o acostado boca arriba en el centro dela balanza, no debe apoyarse y ninguna parte de su cuerpo debe quedar fuera. La medicién debe realizarse cuando el nifio o nifia deje de moverse. e. El medidor se sitda frente ala balanzay procederé a correr poco a poco las pesas de kilos y gramos hasta lograr que el fiel se encuentre en el punto medio de su recorrido para medir el peso marcado. f. Anote el peso leido antes de bajar al nifio o nifia de la balanza y regrese las pesas a cero. 17 Instituto Nacional de Salud-"Norma técr -a para la valoracién nutricional antropo! fica de la gestante". 2006. Lima 32 Normativa técnica para el manejo del nifio o nifa con desnutricién graveNota: Si no logra pesar al nifio o nifia con la técnica antes mencionada utilice la técnica de Doble Pesada que consiste en pesar a la madre, Ivego pesarlos a ambos (madre e hijo), el peso del nifio o nifia se obtiene de restar el peso dela madre del peso de ambos. 11.2 PROCEDIMIENTO PARA OBTENER EL PESO DEL NINO O NINA MAYOR DE Dos ANos'? a. Equipo: Balanza de plataforma, mecénica (a pesas), disefiada para pesar nifios y nifias mayores de dos afios y adultos, con precisién de 100 gy capacidad maxima de 140-160kg. b. Calibre la balanza colocando ambas pesas en cero (observe que el fiel esté centrado y se mantenga oscilando), busque nivelar el fiel ubicandola en un sitio donde el piso no tenga desnivel. En caso de que no logre nivelar la balanza, realice los ajustes con el tornillo calibrador. ¢. Pese al nifio o nifia con ropa interior y sin zapatos ni medias. d. Ubique al nifio o nifia en el centro de la plataforma de la balanza con los brazos alo largo del cuerpo, en posicién firme y mirando al frente. e. Mueva la pesa menor y luego la pesa mayor hasta que el extremo comin de ambas varillas se ubique en la parte central de la abertura que lo contiene. f. Anote el peso lefdo en kilogramos (kg) y un decimal que corresponde a 100 g (ejemplo: 13,1 kg) f u 11.3 PROCEDIMIENTO PARA MEDIR LA LONGITUD DEL NINO O NINA MENOR DE DOS ANOs'® '? a. Los nifios y nifias menores de dos afios se colocardn en dectbito supino (acostados boca arriba) sobre el infantémetro. Una persona, la madre preferiblemente, debe sujetar la cabeza del nifio o nifia colocando sus manos de forma ahuecada sobre las orejas del nifio 0 nifia. Con sus brazos rectos y de manera cémoda, coloque la cabeza del nifio o nifia contra el cabezal del infantémetro para que mire en sentido recto hacia 18 Naciones Unidas. Departamento de Cooperacién Técnica para el Desarrollo y Oficina de Estadistica. Como pesar y medir nifios. Determinacién del estado nutricional de nifios pequefios mediante encuestas de hogares. 1988 Nueva York. NU 19 FUNDACREDESA. Proyecto Venezuela. Area antropométrica. Manual de Procedimiento.1979 Caracas Normativa técnica para el manejo del nito ona con desnutrcién grave 33arriba. La linea de visién del nifio o nifia debe ser perpendicular al piso del infantémetro. Su cabeza debe estar en linea recta con la cabeza del nifio o nifia, mire directamente los ojos del nifio o nifia. b. Asegurese de que el nifio o nifia esté acostado, de forma plana contra el cabezal del infantémetro. Coloque su mano izquierda sobre sus rodillas fuertemente. Presiénelas firmemente contra el infantémetro. Con su mano derecha coloque el tope mévil del infantémetro firmemente contra los talones del nifio o nifia. c. Revise la posicién del nifio o nifia, repita cualquier paso que considere necesario. Quite el tope mévil del infantémetro, quite su mano izquierda de las rodillas del nifio o nifia y sosténgalo mientras anota la medida. 11.4 PROCEDIMIENTO PARA MEDIR LA ESTATURA DEL NINO O NINA MAYOR DE DOs ANOS?®?! a. En la pared, coloque una cinta métrica graduada en milimetros, para cerciorarse de que la cinta quede totalmente recta, utilice una plomada elaborada con una llave atada a un hilo y asegurela con cinta adhesiva transparente. Coloque en la pared la cinta métrica al lado de la plomada para verificar que quede totalmente recta y asegdrela con cinta adhesiva. Utilice una pieza horizontal mévil (escuadra) que se desplace y que mantenga un dngulo recto con la superficie vertical. b. Ubique al nifio o nifia, sin zapatos ni adornos en la cabeza que interfieran con la medicién, parado con las nalgas y los talones pegados a la pared. Los pies deben estar enuna posicién de 45° grados. c. Los hombros deben estar relajados y pegados a la pared, y los brazos deben descansar a ambas lados del cuerpo. d. La linea de la visién debe estar recta y paralela al piso; para esto coloque la palma abierta de su mano izquierda sobre el mentén (barbilla). e. Deslice la superficie movil (escuadra) sobre la cinta métrica hacia abajo alo largo del plano vertical y en contacto con éste, hasta que toque el centro de la cabeza del nifio o nifia. Verifique el cumplimiento de los pasos anteriores y luego proceda a efectuar la lectura en la cinta métrica. 20 Organizacién Mundial de la Salud Manval de creci programas de salud. N®8. Washington, D.C., 1986. Modificado 21 OMS. Medicién del Cambio del Estado Nutricional. Directrices para evaluar el efecto nutricional de programas de Alimentacién Suplementaria destinados a grupos Vulnerables" -GINEBRA 1983. 0 y desarrollo del nifo. Serie Paltex para ejecutores de 34 Normativa técnica para el manejo del nifio o nifa con desnutricién graveColocacién del instrumento: Procedimiento: Pegue Escuadra ost eed lineade | peomicy je la cabeza | Hombres, -S Empuje ¥ espalda, : suavemente { 4 t el pecho |ft unidod [Agua (ml) "240 ||1 taza PREPARACION IPREPARACION Previo lavado de manos con agua y jabén, lave y desmenuce el pescado, elimine las espinas y cocinelo con muy poca agua. Aparte prepare un caldo con la cabeza. Agregue a una taza del caldo obtenido el mafioco y el aceite. Sirva el pescado parte. Fuente: INN - Caicet 2007 Normativa técnica para el manejo del nino ona con desnutrcién grave 5556 BATATA CON PISILLO TAZA Ingredientes (Cant.||Medida practica Batata sin concha (g)|/240 ||] taza \Aceite (ml) 10 ||2 cucharaditas Pescado seco (g) 16,4 ||2 cucharadas [Aj dulce{opcional) 1 unidad PREPARACION Previo lavado de manos con agua y jabén. Lave y pele la batata, sancéchela hasta ablandar, retire del fuego, cuele y deje enfriar. Aparte cocine el pescado seco con alifios a fuego lento. Mezcle todos los ingredientes, tritdrelos y sirva segin la racién recomendada. Fuente: INN-Caicet 2007 Normativa técnica para el manejo del nifo © nif con desnutrici6n grave14.2 GRAFICA DE PESO PARA LA TALLA EN NINOS No. 2 INN PESO TALLA VARONES: PESO (ta) s ° t : {tt Ht - t sm 85 7 TS mS OHO) ts 0 1S tm ts 150 15 oS tpl eon pounce men BA Sere Reh | wees nm | sae ia VALORES DE LA O.M.S ELABORADO POR EL INN Normativa técnica para el manejo del nfo o nifa con desnutrcién grave 57¢ 14.2 GRAFICA DE PESO PARA LA TALLA EN NINAS INN PESO TALLA HEMBRAS PESO Ka) No.1 0 6 7 7% © 8 © 9 10 105 FFUENTE: INN -SISVAN. PATRON REFERENCIA OMS BB Sra BeIWaiane | severe | wig pgzone Dorel Soa etree VALORES DE LA O.M.S 58 Normativa técnica para el manejo dl nfo o nia con desnutricién grave ELABORADO POR EL INN14.3 REGISTRO DE INGRESO Gobjemo Bolivarian | snap Pont | pigs Codiga Ne ‘de Venezuela frets Sia Ss Nutricen Mes Nombre y Apellido Fecha de nacimiento Genero M F Edad cronologica Nombre de la madre Edad decimal Representante Teléfono Direccién de habitacion Peso al nacer Talla al nacer Hermanos fallecidos Curas antiparasitarias ‘Suplementacion con hierro Diarrea ultimas 2 semanas. Infeccién respiratoria Logros en desarrollo Otras patologias Variables Puntaje | Dosis Profesion del jefe de familia BCG Nivel de instruccién de la madre OPpy. Principal fuente de ingreso DPT Condiciones de alojamiento Sarampion Total Otras. Estrato Si Duracion | Signo i Duracion Si Perdida de peso Si Disnea Si Tos Si Vornitos Si Alteraciones del pelo Tiernpo transcurrido desde la Ultima miccién cardiaca resniratoria No Edema |[Eles Si Boca, sido y | Signos de No | Edema | Carafabdomen_| Si = qarqanta infec! Si Manchas de Bitot | Si | Hepatornegalia_| Gastrointestinal Distension Palidez conjuntival| Si ere |= [ve No AlteracioneqOpaco x ce Neurolégica | Depresion No del cabello [Ralo y fino — sensorial Piel / mucosas Normativa técnica para el manejo del nfo o nifa con desnutrcién grave 59\Gobiemo Bolivariano de Venezuela Fecha de Nacimiento’ Edad Cronologica Edad Decimal Representante Teléfono Nivel educativo de la madre: Niraero de hijos Disposicion de Excretes. Poceta Letrina Oto ‘Agua potable. _Si____No Lu: St No Disposicion de basura: Fecha de ingreso Primera vez Reingreso Diagnéstico Nutricional Lactancia Matera > Gmeses Alimentacién habitual antes de la enfermedad actual: Alimentacién desde que comenzé la enfermedad actual: Recordatono de 24 horas Menenda_/_ Hora: ‘Alnuerzo Hora: Valorabsoluto | Percentil Valor absoluto | Percentil Peso Peso-Talla Peso-Edad Disgndstico Nutricional 60 Normativa técnica para el manejo dl nfo o nia con desnutricién graveINN 14.4 SOLUCION DE REHIDRATACION PARA NINOS O NINAS CON DESNUTRICION GRAVE (SOREMAL|? Ingredientes Cantidad ‘Agua (herviry dejar enfiar) 2 litros Solucién de rehidratacién oral dela OMS || 1 paquete para | litro Azicar 50g Solucién de electrolitos y minerales * 40m| PREPARACION Disolver los ingredientes en agua hervida enfriada. Almacenar en botellas esterilizadas. Nota: Sino cuenta con la solucién de electrolitos y minerales, use en su reemplazo 30 ml de solucién KCI 15% (100g KClen 1 litro de agua). Normativa técnica para el manejo del nfo ona con desnutrcién grave 61DOSIS DE ALGUNOS ANTIBIOTICOS SEGUN LA FORMULACION Y EL PESO CORPORAL DOSIS (ml)SEGUN EL PESO DEL NINO 6 ViA/DOSIS/ FRECUENCIA é ANTIBIOTICO Ml / FORMA FARMACEUTICA 3kg ak 3kg | [Ska] 7kg |[8ks]| kg 10kg]| |[Cloranfenicol [EV 25mg/kg cada 6 horas 500mg/5ml agua estéi (75 ]1 ][25]0.5][.75] [2 ][2.25 |Gentamicina IEV 2,5mg/kg cada 8 horas ZOmg/2mI+ 2ml agua esté 20mg/2mi 1,25 1]1,5]|1,75 N x _ a Xv O 80mg/2ml+ 6ml agua esté I: 100mg/2mi+ 14ml agua ester EV 5mg/kg coda 8 horas 500mg/2ml+ 82ml agua estér [Vial:500mg/5ml agua estéril Cefotaxime EV 30mg/kg cada 6 horas Ta/TOml agua eater 0,9 |11,2]] 1.5 11.8 ‘500mg/Sml agua estéi Ceftriaxona EV 50mg/kg cada 12 horas T9/10ml agua esté Cefadroxilo lOral 25mg/kg cada 12 horas a a | : ; [Susp125mg/5ml Cr) /Metronidazol lOral 7,5mg/kg cada 8 horas 750mq/Sul 35 |los|(o75 09] 6 [Oral 15mg/kg cada 8 horas [ibe: 125/5ml 2 W25][ 3 |Be], 4 Le] | Ls] Le | [a] be Ly] QP o © 2 & 14.5 DOSIS DE ANTIBIOTICOS SEGUN FORMULACION Y PESO CORPORAL fe SN le ew E] 250mg/Sml 1 |i.2]is jill 2 | EV S0mg/kg cada 6 horas 500mg + 5 ml agua ester 1512 1251 1Bs | 14515 IEV 50.000U/kg cada 6h [Amp:500.000U + Iml agua estéri 1.000.000U + 2ml agua estéril EV 25mg/kg cada 6 horas [Feo Amp: 250 mg + 1,25ml agua esté 500mg + 2,5ml agua estén 0,5 |] 0,6 [/0,7}} 0,8 |] 1 |] 1,1 1,2 1gt 5 ml agua estér desnutrcién grave Normativa técnica para el manejo del ni 62$ INN 14.6 CANTIDAD DE FORMULA A ADMINISTRAR POR SONDA NASOGASTRICA Peso Ocho tomas ¢/3 h (kg) (ml/toma) 6 100 2 100 4 100 16 105 78 110 7 110 115 120 120 ; 125 8 130 130 135 140 x 140 9 145 150 150 155 155 10 160 Fuente: INN Centro Clinico Menca de Leoni 2003 Normativa técnica para el manejo del nfo onifa con desnutrcién grave 6314.7 MEDIDAS PRACTICAS DE ALIMENTOS PARA LA PREPARACION DE MENUS GRANOS, CEREALES, TUBERCULOS Y PLATANOS LECHE , CARNES Y HUEVOS Alimento Gramos Medida Alimento Gramos Medida Harina de arroz, fororo, 25 2'rcucharadas —_ Leche entera en polvo 8 Teucharada Cebada, platarina Formula sin disacaridos 43° Imedida* Pasta cocida 100 = 'ataza Formula de soya 43° Imedida* Arroz cocido 100 ‘taza Queso blanco rallado 10 Teucharada Arepa o bollito 60 lund, pequefia Queso blanco suave 10 Trebanada fina Cachapa 80 lund. pequefia Pollo en trozos 300 taza Maiioco 10 Teucharada Pollo desmenuzado 10 I cucharada Casabe 30 Carne en trozos 30 taza Platano verde omaduro 300 — lunidad Carne molidaomechada 10 —Teucharada Harina de platano 20 Veucharada Huevo 50 Tunidad Mapuey 240° V taza Huevo revuelto 50 2cucharadas Ocumo, fiame sin 240 I taza Pescado seco (harina) 82 — Icucharada concha Batata , apio 240 ‘I taza Pescado fresco 4 Teucharada desmenuzado Maiz mazorca7,5a 10cm 100 — lunidad Frijol y otros granos 75 “ataza HORTALIZAS Y FRUTAS GRASAS Y ACEITES Tanahoria 140 I taza Aceite 5 Tcucharadita Cebolla 5 Teucharadita Margarina 5 lcucharadita Auyama 160 taza Pimenton 5 Teucharadita Aji Duke 5 Teucharadita ATUCARES Tomate 10 Teucharada Manzana Criolla 100 I mediana Azicor 4 Teucharadita Pita 100 Irueda Lechosa madura 150 I taza Mango 60 ‘aunidad Cambur mediano 68 —-Tunidad Cambur grande 60 ‘aunidad Guayaba 100 Imediana Melon 160 taza Patilla 150 taza 64 Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnuticién graveINN 14.8 CANTIDAD DE FORMULA A ADMINISTRAR SEGUN FASE Y PESO CORPORAL Peso(kg) Faseleguad Fase de rehabilitacion ¢/2h(ml/toma) | _¢/3h(ml/toma) ¢/3h(ml/toma) 2 20 30 40 2,2 20 35 aS 24 25 20 50 2,6 25 20 i 2,8 30 a5 a 7 30 50 65 3,2 35 50 a 3,4 35 55 at 3,6 40 60 as 3,8 40 60 80 4 40 65 90 4,2 45 70 95 4,4 45 70 100 4,6 50 75 [05 4,8 50 80 T10 2 35 80 115 5,2 55 85 115 5,4 60 90 120 5,6 60 90 125 5,8 60 95 730 £ = 90 190 nes = 90 190 & = 90 190 L 7 90 190 &8 = 90 190 Z = 100 220 Ene = 100 220 te = 100 220 178 E 100 220 8. S 100 220 8 = 120 300 Br = 120 300 8,4 = 120 300 8,6 S 120 300 878 = 120 300 9 = 140 320 a7 = 140 320 a = 140 320 9,6 = 140 320 9,8 = 140 320 10 = 140 320 Fuente: INN Centro Clinico Menca de Leoni 2003 Normativa técnica para el manejo dl nfo o nifa con desnutrcién grave 6514.9 PLANIFICACION INDIVIDUAL PARA LA ALIMENTACION DE 24 HORAS eoueme Bolivarian: del Poder Popular | Instituto Nacional PLANIFICACION DE LA ALIMENTACION PARA 24 HORAS Centro Hospitalario FORMULA LACTEA > otal ( Cantidad necesaria) ALIMENTACION COMPLEMENTARIA on | Comidas | coms | Cereales Hottalizas Frutas Grasas Azicar | | Desayuno Lf ft. || Aimerzo Po Total (Cantidad nevesara) Tt Normativa técnica para el manejo del nfo o nif con desnutricién grave 66INN 14.10 PLANIFICACION INDIVIDUAL PARA DE LA ALIMENTACION DE OCHO HORAS TF a eae | a a VIMV.LNAWSTdN09 NOIVLNIWITY VALOV1VINNYOS a SVYOH 8 VWeVd NOIOVLNAWITY V1 40 NOIDVOIsINY Id reuse annie | seIndod sopod hop ORO BjenZeue/\ 8p Neoimsui | seindod sepod ep cueISMIN | SupLBAHOE OUIOIGOS14.11 PLANIFICACION DE LA FORMULA ALIMENTARIA PARA UNA SALA Gobierno Bolivariano de Venezuela M rio del Pos ala Salud cd ea: Populai Fecha; Fecha, Formula Lactea: Formula Lactea: Nombre Nombre HTomas / oa! [Cantidad toma (md] Total (mi) Cantidad necesaria Cantidad necesaria Total (m)) Normativa técnica para el manejo del nifo © nifia con desnutricién grave 6814.12 PLANIFICACION DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA PARA UNA SALA = 2 z 2 a g s 5B = = s de Venezuela gs Gobiemo Bolivariano | B Normativa técnica para el manejo dl nfo o nifa con desnutrcién grave 69f 14.13 DOSIS DE ANTIPARASITARIOS SEGUN FORMULACION Y PESO CORPORAL DOSIS (ml) SEGUN ANTI 7 7 PESO parasitanio|| ViA/DOSIS/FRECUENCIA |) FORMULACION |= 7 kg |L_kg |_ko [Albendazol ||Oral 400 mg dosis tnica. ISusp:400 mg/10 mi 6 Mebendazol |[Oral: 100mg c/ doce horas _||Susp:100 mg/5 ml 5 lpor tres dias. Piperazina |/Oral: 75 mg/kg dosis Unica I\be: 5 g/100 ml 9 la2 Was lhasta 2,5 g. 10 g/100 ml 45 || 6 |] 75 Pirantel —_—||Oral: 10 mg/kg dosis nica. ||Susp:50 mg/1 ml 1 iis] 2 IMetronidazoll|Oral: 10mg/kg ¢/ocho ISusp: 125 mg/5 ml|} 2 || 3 |) 4 lhoras por diez dias” 1250 mg/5ml 1 15 |} 2 lindane iT pico: aplicar del cuello _|lLocién 0,3% lhacia abojo, dejar toda la - lhoche; baiio en la maitana por dos dias * Serefiere a Amibiasis, para el tratamiento de Giardiasis utilice la mitad de la dosis por 5 dias. 70 Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnuticién grave14.14 ACTIVIDADES DE ESTIMULACION PARA NINOS Y NINAS MENORES DE DOS ANOS INDICACIONES GENERALES Inicie las actividades con una actividad grupal, continde con una individual y concluya con otra actividad grupal como entonar canciones infantiles, invitando a los nifios a aplaudir e imitar gestos. Muéstrese siempre afectuoso, tolerante y comprensivo. Promueva la participacién de madres, cada una con un nifio o nia. El espacio para las actividades debe ser ventilado, iluminado e higiénico. Ubique a los nifios en el piso sobre una colchoneta. Coloque misica adecuada para nifios o nifias. Suministre objetos o juguetes que atraigan la atencién del nifio onifia. 1° actividad: - 7 - Permita que los nifios o nifias interactéen Adapatacion| libremente y compartan entre ellos. Manténgalos vigilados en todo momento. Duracién de la actividad: Cinco a diez minutos. Escoja un objeto o juguete de los utilizados en lasesion grupal. Atraiga la atencién del nifio o nina presentando el objeto ante sus ojos. Mueva el objeto en diferentes posiciones, siempre con movimientos lentos y permitiendo que sigael objeto con su mirada. 2° actividad: Estimulacion visual Duracién de la actividad: Cinco a diez minutos. Normativa técnica para el manejo del nfo ona con desnutrcién grave 713° actividad: Estimulacién motri; Acueste al nifio o nifia en la colchoneta. Témelo por ambas manos. Trdigalo hacia delante hasta que el logre incorporarse. 4° actividad: Estimulacién auditiva Siente al nifio o nifia. Si no lo logra solo, coloque almohadas alrededor. Suene una maraca o sonajero en el oido (primero izquierdo, luego derecho); permita que gire su cabeza en la direccién del sonido Duracién de la actividad: Cinco minutos. 5° actividad: Estimulacién motriz Coloque al nifio o nia de pie; si adn no camina que descargue el peso de su cuerpo sobre sus piernas (para ello témelo por las caderas para darle apoyo). Si ya camina, animelo a que dé algunos pasos. Duracién de la actividad: Cinco minutos. 6° actividad: Estimulacion tactil Deje al nifio o nifia con ropa minima; tome un objeto como algodén, esponja o brocha de cerdas suaves y pasesela por todo su cuerpo, empiece desde los pies hastala cabeza. Coloque al nifio o nifia en posicién sentada o acostada. Realicele masajes, procediendo de la siguiente forma: efectie movimientos circulares y ascendentes sobre todo el cuerpo del nifio o nifia. Comience por los pies hasta llegar ala cabeza. Duracién de la actividad: Cinco minutos. SS} 72 Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnutcién grave14.15 ACTIVIDADES DE ESTIMULACION PARA NINOS Y NINAS EN EDAD PREESCOLAR INDICACIONES GENERALES Debe crear una lista de actividades para estimular las diferentes dreas especificas del nifio o nifia en edad preescolar para luego realizarlas con él o ella. Area Motora Estimblele a realizar actividades al aire libre como correr, trepar, subir y bajar escaleras, lanzar, atajar y patear pelota. Ayédele a realizar otras actividades: recortar, dibujar, pintar. Area Cognitiva Acompdiiele a jugar con aros, rompecabezas, partes del cuerpo y figuras humanas y geométricas, asi como leer revistas, cuentos o libros. Area Social Ayédelo a vestirse, desvestirse y a usar el sanitario. También enséfiele modales, juegos grupales, asi como a escuchar y cantar canciones. Area Lenguaje Converse con él o ella y estimule a cantar y leer cuentos. Normativa técnica para el manejo del nfo onifa con desnutrcién grave 73INN 14.16 ESTRATEGIAS PARA TRABAJAR EN LA ESCUELA PARA PADRES Para el buen desarrollo de la actividad educativa con las madres es conveniente escucharlas, colocarse en su lugar para poder comprenderlas mejor, evitar la critica y los juicios de valor, motivarlas a tomar iniciativas y proporcionar ejemplos en todo momento24 |A continuacién se describen algunas estrategias para trabajar en la Escuela para Padres. Es una técnica en la que los participantes expresan con libertad todo lo que se les Tormenta |! ocurra a propésito de un tema o como solucién a un problema. Al final, después de ideas || de anotar todas las ideas en la pizarra o en un papel, se realiza una evaluacién de las mismas. Consiste en que los participantes representen una determinada situacién, hecho Juego de ||° problema para entenderlo mejor y buscar soluciones. La importancia de esta Roles _ |{técnica radica en que al asumir papeles, ya sean propios 0 ajenos, se obliga al grupo a reflexionar sobre la situacién planteada. Técnica del [ES e! andlisis de los riesgos que se pueden generar con determinadas ‘i actuaciones. El grupo analiza a partir de su propia experiencia la situacién de Mesgo riesgo y propicia acciones para evitarlo. Andlisis de Estudio de un hecho real o de una situacién que puede ocurrir, con el fin de llegar a conclusiones sobre el hecho en general o sobre formas de actuacién en incidentes || particular. El grupo analiza estos hechos a través de la dramatizacién. Es el didlogo en parejas que el grupo realiza de manera simultanea_ para Cuchicheo ||recabar informacién rdpida sobre las opiniones de los participantes, relajar el ambiente y hacer participar atodo el grupo. 24 Unidad de Psicologia y Estimulacién CCN. |.N.N 2000 7A Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnuticién grave14.17 FORMULARIO DE REGISTRO DE VIGILANCIA Nombre: Fecha de Edad: | Camaz ingreso: Fecha Hora | Signos vitales Respiracién (rpm) Pulso (ppm) Temperatura (°C) Equilibrio hidrico Evacuaciones (n*) Vémitos (n®) SRO (ml) Tratamiento administrado Hora de Hora de Hora de administracién __administracién administracién Medicamento Via | Dosis Firma o responsable: Control de peso Peso (Kg.) Talla (cm) Edema (si/no) Ganancia de peso (g/kg/dia) Problema mds resaltante observado: Normativa técnica para el manejo del nfo o nifa con desnutrcién grave 75g 14.18 GRAFICA DE PESO INTERNADO |Goblemo Bolivariano cle Venezuela GRAFICA DE PESO PARA LA MODALIDAD INTERNADO Tala ed momento delingreso Pesoendmomentoddingeso | ka | [ts Peso end momentodal ats 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 36 40 42 44 46 48 50 ‘(Momento después del ingreso (dias) Normativa técnica para el manejo del nifo o nifia con desnutricién grave 7614.19 GRAFICA DE PESO SEMINTERNADO SL (Seuewias) osaiBul jap sendsep owewioy, (69) osag +L eb ZL tb ob 6 8 £ 9 $ ’ 8 z L ° s ° = o t - By QP PP Ope wow FU Ose g 4 ‘OSaIGLY pp OPS WOW PUD O58 g wo ‘Oseuful jap usw Wp Ue eye | OOYNESININSS OVOITHOOM WI Yuvd OSSd 30 WISE ag s9p0, fap obo Bjanzaue/ ep, oueuensjog ou2iq05) 77 Normativa técnica para el manejo del nif nifia con desnutrcién grave14.20 REGISTRO DE INGESTA DE LA FORMULA ESPECIAL DE ALIMENTACION Gobiemo Bolivariano Instituto Nacional de Venezuela parala Salud de Nutricion REGISTRO DE INGESTA DE LA FORMULA ALIMENTARIA me hee means eae@ Tipo de formula Volumen servido (ml) Volumen sobrante (ml) Volumen consumido ( volumen servido - volumen sabrante}= Normativa técnica para el manejo del nifo o nia con desnutricién grave 7814.21 REGISTRO DE INGESTA DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA oplunsuog, opwaS, weonay, SeSEI5 seyni4 SeZIIEUOH sejeeia9 seuleg eplag sesel9 SezIENOH sajeaiag seueg sajeaiag sem seseig| SeZIENOH sajeaiag ‘seule9 weonay Sesei9) sein) sajeaiag| seuieg oquauuiry e1OL epuaviayy ozianuiyy ounkesaq (se1eyono 0 sezet) epiuinsuog pepnued (se1eyona 0 seze}) aqueagos pepiued (se1eyano 0 seze1) epieg pepnues owauy odnig, epiuiog eweg aiquion, VISVLNAW31dW09 NOISVLNAWITV 30 VLSSONI 30 ONLSINSY uoIounN ep pnieg e| esed jeuoreN oinmsul | seIndog sepog Ie Bjenzeua, ep OuRLIeAIIOg OLAIGOS) 79 Normativa técnica para el manejo del nif o nifia con desnutrcién grave14.22 CRITERIOS PARA EL ALTA ANTES DE LA RECUPERACION COMPLETA 80 En el nifio o nifia a. Edad mayor de doce meses. b. Tratamiento antibidtico cumplido. c. Buen apetito. d. Ganancia satisfactoria minima de peso (>5 g/kg/dia) e. Ausencia de edema. f. Suplementacién de vitaminas y minerales cumplida y posibilidad d continuarla en casa. En la madre o cuidadora a. No trabajar fuera del hogar. b. Haber recibido adiestramiento especifico sobre los cuidados y alimentacién del nifio o nifia. c. Contar con los recursos para alimentacién. d. Estar motivada y ser capaz de seguir las orientaciones ofrecidas. Trabajador local de salud a. Estar capacitado para la atencién domicil Normativa técnica para el manejo del nifo o nif con desnutricién graveIN 14.23 ALGUNOS CONSEJOS DE ALIMENTACION SEGUN LA EDAD DEL NINO O NINA Es imprescindible cuidar la higiene para evitar diarreas y otras enfermedades. Utilice agua hervida. Lavese muy bien las manos con agua y jabén. Los utensilios de cocina deben estar muy bien lavados y, una vez limpios, hay que pasarlos por agua hervida. Se debe lavar muy bien las frutas y hortalizas: pasarlos por agua con vinagre o cloro (por cadalitro de agua 1 cucharada de vinagre o 1 gotade cloro). La preparacién de los alimentos debe ser variada en sabor, color y textura, en la cantidad adecuada a cada nifio o nifia, para evitar que lo rechacen. Edad Consejo a. Amamante las veces que el nifio o nifia lo reclame, hagalo Hasta los también durante la noche, como minimo ocho veces al dia. No le seismeses | dé otros alimentos niliquidos. a. Amamante las veces que el nifio o nifia lo reclame. Ofrezca comidas que contengan verduras y hortalizas como papa, apio, zanahoria y auyama; frutas no citricas como cambur, lechosa y mango; cereales sdlo de arroz y maiz en atoles, papillas y corazén de arepa. Complemente con carnes de res 0 pollo en sopas licuadas y alimentos ricos en calcio como el queso y el yogurt. b. Déle alimentos para masticar y comer con los dedos. Permita que manipule los alimentos y coma solo pero ayudandolo. De seis a nueve meses a. Amamante las veces que el nifio o nifialo reclame. b. Ofrézcale comidas con los alimentos que ya consume ademés de otros cereales como la avena, trigo o cebada. Frutas citricas como mandarina, limén y naranja. Huevos solo la yema y De nueve a doce | granos, meses c. Déle alimentacién complementaria tres veces al dia si amamanta y sino amamanta cinco veces al dia. d. Déle una taza con doble asa para que agarre y alimentos sélidos en trozos para morder. a. Amamantarlas veces que el nifiolo reclame. b. Déle cinco veces al dia comida casera. Sirva en plato separado, y en escudillas o tazones pequefios para recordarse de servirle porciones pequefias. Siga ayudandolo a comer. Ya puede morder, masticar y tragar muy bien alimentos sdlidos. ¢. El nifio o nifia ya puede comer igual al resto del grupo familiar, consumiendo un alimento de cada grupo basico en cada comida. De doce meses a dos afios a. Déle tres comidas principales y dos meriendas al dia. De dos afios pore ya b. Sirechaza un nuevo alimento, déselo a probar varias veces y demuéstrele que a usted le gusta. Normativa técnica para el manejo del nfo onifa con desnutrcién grave 811INN: 14.24 CONSEJOS PRACTICOS PARA LACTANCIA MATERNA® 26 La leche de la lactancia materna contiene todos los elementos nutritivos necesarios para el nifio o nifia durante los primeros seis meses. A medida que 1 || el bebé va creciendo, también va evolucionando la composicién de la leche materna para adaptarse perfectamente a las necesidades nutricionales del bebé. Una buena higiene es la mejor prevencién: Lévate las manos y las mamas antes de ofrecer el pecho. Coloca al nifio o nifia frente al pecho con la cabeza 2. |[alineada con el cuerpo y que su vientre quede pegado al tuyo, introduce la areola en su boca. La leche materna se digiere con facilidad y protege al bebé frente a las 3. || alergias alimentarias prepardndolo para la adaptacién a nuevos alimentos. La lactancia materna fortalece el contacto fisico y emocional que se establecié durante el embarazo: con el olor, las caricias y el calor de su madre, el bebé siente seguridad. Los lazos afectivos que se crean en esos momentos son realmente privilegiados. En caso de no estar con tu hijo o hija en el momento de la toma, puedes utilizar tu leche extraida previamente. ~ \*€ { FP & 255 Instituto Nacional de Nutricién-UNICEF. Pasito a Pasito los nifios crecen sanitos. Alimentacién adecuada durante los dos primeros afios de vida. 2002, Caracas. 26 Instituto Nacional de Nutricién-Biblioteca Nacional y Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Cuidados del Recién Nacido. Salud y Nutricién, némero 15. Ediciones Divulgativas, 1997. Caracas-Venezuela 82 Normative técnica para el manejo del nifio o nia con desnuticién grave14.25 ACTIVIDADES DE ESTIMULACION PARA EL 5 HOGAR CON NINOS Y NINAS MENORES DE DOS ANOS Indicaciones generales: Debe realizar estas actividades con tanta frecuencia como sea posible y evitar que los nifios o nifias pasen mucho tiempo acostados o en la misma posicién. Mientras las lleva acabo hablele siempre, mirele ala caray sea carifioso. Manténgalo cerca mientras realiza las tareas del hogar. Atiéndalo tan pronto pueda cuando el llore. Hablele con un tono de voz normal siempre que lo atienda. Relacién con la madre] Déle todo el carifio que sea posible. No le pegue si el nifio o nifa llora mucho o no hace lo que usted desea. Nolo apresure mientras lo alimenta. Hablele mientras lo alimenta, puede cantarle o arrullarlo. Permitale que se alimente por si mismo con la cucharilla y las manos. Actividades durante la alimentacién Coléquelo boca abajo y presente un juguete de color brillante ante sus ojos para atraer su atencién. Mueva lentamente el objeto en distintas posiciones. Repita la misma actividad colocando ahora el nifio onifia boca arriba. Ayidelo a sentarse sosteniéndolo por los brazos. Actividades para | control de la cabeza y cuello Coloque al nifio o nifia acostado o sentado y estimilelo a agarrar diferentes objetos. Sino lo hace solo, ayddelo. Actividades para —_| Acostado boca arriba muévale sus piernas como si estuviera el control de los brazos | manejando bicicleta. y piernas Ayédele a caminar, si atin no camina sujételo por las caderas, si ya camina, animelo a que dé algunos pasos. Bafelo en una tina y permita que el nifio o nifia se mueva y jvegue. Actividades durante | sosténgalo por la cabeza y permita que el resto del cuerpo se el momento del bafio_| muyeva libremente. y cambio Séquelo bien y apliquele crema en todo el cuerpo. Mientras lo baiia o cambia mencione las partes del cuerpo. a modo de juego o cancién. Hablele claro y con un tono de voz normal todo el tiempo. Repita los sonidos que el nifio o nifia haga. Actividades para —_| Mencione el nombre de las cosas que tiene a su alrededor. el lenguaje Llamelo por su nombre para llamar su atencién. Cantele canciones infantiles y narrele cuentos cortos. Normativa técnica para el manejo del nfo onifa con desnutrcién grave 83EQUIPO DE APOYO A LA ORGANIZACION Y REALIZACION DEL TALLER “MANEJO DE NINOS Y NINAS CON DESNUTRICION GRAVE” 2002 Organizacién Panamericana de Salud. OPS Soc. Soledad Pérez Instituto Nacional de Nutricién. INN Dr. Jorge Guevara Dra. Luz Rodriguez Lic. Marisol Guevara Msc. Miren de Tejada Lic. Magdalis Bonaldy Lic. Ydania Marquez Dra. América G. de Tineo Lic. Lurys Bastardo Dra. Rocio Oropeza Lic. Wilman Obando Lic. Marta Araujo Dr. William Aponte Dr. Carlos Rebrij Dr. Gustavo Bolivar Lic. Lesbia Castillo Hospital JM de los Rios Dra. Ingrid Soto de S. Sociedad Médica Venezolana de Nutricién. SMVN Dra. Carmen Correa FUNDACREDESA Lic. Marlene Fossi Ministerio del Poder Popular para la Salud Dr. Luis Gazzotti Dra. Marisela Villarroel Universidad del Zulia. LUZ Dra. Monserrat Villarroel Centro de Atencién Nutricional Infantil de Antimano Dra. Mariana Marifio Centro de Atencién Nutricional Infantil de Antimano Lic. Yusmely Rojas Centro de Atencién Nutricional Infantil de Antimano Lic. Cielo Castro Universidad Central de Venezuela. UCV Lic. Maria L. Villahermosa Lic. Maria Scarpitta de B. Lic. Ediovher Nahr Invitados especiales Dra. Addilia D‘Addazio Dra. Magali Gonzdlez Lic. Carlos Paris lic. Maria E Bayot 84 Normative técnica para el manejo del nifo o nia con desnutcién grave