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Hoja:

Formulario del
Registro Unico
Tributario

001

Hoja Principal
Espacio reservado para la DIAN

2.Concepto 1 inscripcin

4. Nmero de formulario

5. Nmero de
6.
Identificacin Tributaria
DV.
(NIT):

12. Administracin

26

14. Buzn electrnico

Sogamoso

IDENTIFICACION
24. Tipo de contribuyente:

25. Tipo de documento:

Persona Natural o

Lugar
Expedicin:

CC

28. Pas:

Sogamoso

1057578295

29. Departamento:

03/08/2005

30. Ciudad/Municipio:

169 Colombia

31. Primer apellido

27. Fecha
Expedicin:

26. Nmero de identificacin:

759 Sogamoso

32. Segundo apellido:

Chaparro

33. Primer nombre

Alarcn

34. Otros nombres

Juan

Carlos

35. Razn Social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

PORTAL DE LA MODA

PDM

UBICACION
38. Pas

39. Departamento:

169

Colomba

40. Ciudad/Municipio:

15 Boyaca

759 Sogamoso

41. Direccin

Cra 13 # 20-12
42. Correo electrnico:

43. Apartado areo:

44. Telfono 1:

Jcali98 @hotmail.com

45. Telfono 2:

7702359

32045457345

CLASIFICACION
Actividad Econmica
Actividad Principal
46.
Cdigo:

5133

47. Fecha inicio


Actividad:

04/ 07/2009

Actividad Secundaria
48.
Cdigo:

49. Inicio actividad


secundaria

Ocupacin
50. Cdigo Otras
Actividades
1

51 Cdigo

Cdigo

52. Nmero
Establecimientos

5320

01

Responsabilidades
1
53.
Cdigo:

2 3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

05 11 09

Usuarios Aduaneros

Exportadores

10

55.
56.
Servicio
Forma Tipo

54.
Cdigo:

57.
Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI

NO

60. No. de Folios:

La informacin contenida en el formulario, ser


responsabilidad de quien lo suscribe y en
consecuencia corresponden exactamente a la
realidad; por lo anterior, cualquier falsedad en que
incurra podr ser sancionada. Artculo 15 Decreto
2788 del 31 de Agosto de 2004.

61. Fecha:

Sin perjuicio de las verificaciones que la


DIAN realice.
Firma del funcionario autorizado:

Firma del solicitante:


984. Nombre

985. Cargo:

Formulario del
Registro nico
Tributario

001

Representacin
Pgina 1 de

6.Nmero de
formulario

5. Nmero de
Identificacin Tributaria
(NIT):

6.
12. Administracin
D.V.

14. Buzn electrnico

Representacin

Hoja 3

99. Fecha inicio


ejercicio
representacin

98. Representacin:

100. Tipo de
documento:

102. 103. Nmero de tarjeta


DIV. profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de
Identificacin
Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109.
110. Razn Social Representante Legal
DV.

99. Fecha inicio


ejercicio
representacin

98. Representacin:

100. Tipo de
documento:

102. 103. Nmero de tarjeta


DIV. profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de
Identificacin
Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109.
110. Razn Social Representante Legal
DV.

99. Fecha inicio


ejercicio
representacin

98. Representacin:

100. Tipo de
documento:

102. 103. Nmero de tarjeta


DIV. profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de
Identificacin
Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

109.
110. Razn Social Representante Legal
DV.

107. Otros nombres

99. Fecha inicio


ejercicio
representacin

98. Representacin:

100. Tipo de
documento:

102. 103. Nmero de tarjeta


DIV. profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de
Identificacin
Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109.
110. Razn Social Representante Legal
DV.

99. Fecha inicio


ejercicio
representacin

98. Representacin:

100. Tipo de
documento:

102. 103. Nmero de tarjeta


DIV. profesional:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de
Identificacin
Tributaria (NIT):

106. Primer nombre

107. Otros nombres

109.
110. Razn Social Representante Legal
DV.

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