REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

No.

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMN RODRGUEZ

SECRETARIA - PROGRAMA CONTROL DE ESTUDIOS
ACTA FINAL DE EVALUACIN SERVICIO COMUNITARIO
A.- D

FECHA:____/____/_____

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

No.

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMN RODRGUEZ

SECRETARIA - PROGRAMA CONTROL DE ESTUDIOS
ACTA FINAL DE EVALUACIN SERVICIO COMUNITARIO
A.- DATOS DEL PARTICIPANTE
CEDULA DE IDENTIDAD

CARRERA

APELLIDOS Y NOMBRES

COD.

FECHA:___/___/___

NCLEO

MENCIN

COD.

COD.

B.- DATOS DEL SERVICIO COMUNITARIO

NOMBRE DEL PROYECTO

PERIODO DE INSCRIPCIN

PERIODO DEL SERV.COMUNITARIO

DESDE____/____ HASTA____/____

C.- DATOS DE LA EVALUACIN

APROBADO
APROBADO POR EXPERIENCIA
NO APROBADO

ANEXAR SOPORTES DE APROBACIN POR EXPERIENCIA

CARTA APROBACIN CONSEJO DE NCLEO

REGISTRO FOTOGRFICO Y/O AUDIOVISUAL
INFORME
CONSTANCIA
OTRO

D.- DESCRIPCIN DE LA APROBACIN POR EXPERIENCIA

E.- FIRMAS Y SELLOS

FACILITADOR VOCERO Y/O COMUNITARIO
DEL PROYECTO

SUB-DIRECTOR DE SECRETARIA

NOMBRE

FIRMA

SELLO

DIRECTOR DEL NCLEO

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA