TRABAJO A REALIZAR:

LUGAR DE TRABAJO o PISO:

SOLICITADO POR:

SUPERVISADO POR:

FECHA:

HORA:

FIRMA

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

PERSONAL AUTORIZADO
1.-

FIRMA

PERSONAL AUTORIZADO
5.-

2.-

6.-

3.-

7.-

4.-

8.-

INSTRUCCIN.- Antes de comenzar los

trabajos, es obligatorio realizar el PERMISO
DE TRABAJOS EN ALTURA A PARTIR DE
1.80m para garantizar la vida, la salud y el
buen desempeo de las personas.

RIESGOS.-

ITE
M
1

5
6

7
8
9

a)
b)
c)
d)

FIRMA

Cadas a distinto nivel.

Golpes por cada de objetos.
Atrapamientos.
Contactos elctricos

LISTA DE MEDIDAS PREVENTIVAS A APLICARSE

Para trabajos en Altura tiene usted problemas de SALUD
como epilepsia, vrtigo, insuficiencia cardiaca,
asma bronquial crnica, alcoholismo o
enfermedades mentales.
Inspecciono el Equipo de Proteccin Personal es el
apropiado y est especialmente el arns, anclaje y la
lnea de vida o cuerda de seguridad en buenas
condiciones.
El personal es calificado y tiene la experiencia en el
trabajo a realizar y est capacitado en el uso
correcto del arns.
Esta el lugar debajo del rea de trabajo, libre de
personas y/o materiales y est sealizado.
Los accesos como escaleras rampas, plataformas o
andamios son armados o sujetados en una estructura fija,
se usan correctamente y son los adecuados.
El personal autorizado conoce el procedimiento de
emergencia al momento de una cada y plan de
contingencia.

Se han verificado los sistemas de comunicacin

de emergencia y si la iluminacin es apropiada.
Tienen Certificado Mdico o documento de
Suficiencia Medica.
Se adjunta al permiso el ATS para el trabajo que se
va a realizar.

S
I

NO

OBSERVACI
ONES

10

Verifico el andamio antes de empezar el trabajo o

analizo los trabajos cerca a los bordes o vacos.

V.B SUPERVISOR RESPONSABLE

V.B SUPERVISOR
DE SSOMA