NEUROFACILITACION TECNICAS DE REHABILITACION NEUROLOGICA APLICADAS A: © Nifios con pardlisis cerebral 0 sindrome de Down © Adultos con hemiplejia 0 daito neuroldgico Carlos Manuel Jiménez TrevifioSin duda fue un gran placer y un alto honor, recibir la peticion del profe- sor Jiménez Trevitio para escribir el prologo de su libro, quien amablemente me envié el material del mismo sobre neurofacilitacién, para realizar tan agradable encomienda. Escribir sobre un tema de medicina requiere siempre de un amplio conocimiento del asunto que se va a tratar, pero si es una materia tan com- pleja como la rehabilitacion neurologica, que incluso los médicos conocen a medias, entonces se necesitan dos cosas: dominio pleno del tema en cuestion y esa especial habilidad que s6lo tienen algunos para hacer facil de entender lo que a primera vista parece de dificil comprension. En las paginas que siguen, el lector encontraré una aproximacién prac- tica e inmediata a la neurofacilitacién, un detallado recorrido por diferentes métodos, comenzando en la primera mitad del siglo xx, pasando por la fa- cilitacion neuromuscular propioceptiva, el método Bobath, el método Do- man, la técnica de Peto, el método de Temple Fay, el método de Phelps, el método de Rood y el método Vojta. En cada uno de ellos podremos revisar una breve introduccién y antecedentes historicos que nos dan una vision del desarrollo que han tenido a lo largo de la experiencia practica de estos aiios. En cada capitulo podemos estudiar los objetivos que se persiguen, los principios fundamentales que sustentan el método y algunos puntos de co- incidencia entre ellos. Se disfruta en los temas de una detallada explicaci6n, que a su vez es apoyada por numerosas y excelentes imagenes para exponer los procedimientos terapéuticos, asi como las técnicas especiales. No les bast6 a los autores una explicacién clara y sencilla, sino que se apoyaron también con diversos esquemas y dibujos que facilitan el entendimiento. Resulta muy interesante cémo los autores destacan cuidadosamente las ventajas, desde diferentes puntos de vista, de la adopcién de estos mé- todos. Finalmente, el profesor Trevifio resume de manera magistral, los ele- mentos relacionados con la neurofacilitacin, sus objetivos y hace una pro- 5puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida fas bases neurofisiologicas y el conocimiento del neurodesarrollo, Precisa la importancia de una evaluacién médica previa, del entrenamiento de los fa~ miliares, asi como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado, ‘Agotado el contenido del libro, tiene el lector a posibilidad de profun- dizar en cada tema a través de la bibliografia utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa~ rarse de su trabajo diario y sin buscar erudicién, sélo pretenden un resulta- do practico y real ‘Considero que este libro sirve de base te6rica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen euroldgico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurén- Goles que aqui encontrarén informacién de la mayor importancia en este terreno, Felicito al profesor Jiménez, Treviio y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sélo su lec- ura sino que se ponga en practica en nuestras escuelas y servicios asisten- ciales. ‘La salud es verdaderamente el bien mas preciado del ser humano; te~ rnemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los ‘medios puestos a nuestra disposicién para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos cientificos entre nuestros pai- Ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. Docror Jone ENRIQUE MARTIN CORDERO Jefe del Departamento de Terapia Fisica del Centro de Investigaciones Médico Quirirgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de ‘Medicina Fisica y Rehabilitacion a Prélogo Agradecta Cap. 1 Oa eom. Cap. 2. M G a GS ia Cap. 3. Rereee6 — FRCLOGO puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida las bases neurofisiolgicas y el conocimiento del neurodesarrollo. Precisa la importancia de una evaluacion médica previa, del entrenamiento de los fa- miliares, asi como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo predeterminado. Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun- dizar en cada tema a través de la bibliografia utilizada por los autores, la cual fue elegida cuidadosamente. Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa- rarse de su trabajo diario y sin buscar erudicién, sdlo pretenden un resulta- do practico y real. Considero que este libro sirve de base teérica y de consulta a iniciados y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen neurolégico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, aseguran- doles que aqui encontraran informacién de la mayor importancia en este terreno. Felicito al profesor Jiménez Trevifio y a su equipo de colaboradores por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sélo su lec- tura sino que se ponga en practica en nuestras escuelas y servicios asisten- ciales. La salud es verdaderamente el bien mas preciado del ser humano; te- nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los medios puestos a nuestra disposicién para conservarla y recobrarla. En este sentido, me parece fascinante estrechar lazos cientificos entre nuestros pai- ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos. Doctor JorGe ENRIQUE MARTIN CORDERO Jefe del Departamento de Terapia Fisica del Centro de Investigaciones Médico Quirtirgicas, La Habana, Cuba Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fisica y RehabilitaciénPrélogo Agradecimientos Cap. 1. Cap. 2. Cap. 3. Facilitacién neuromuscular propioceptiva DiaNa BELTRAN DURAN, EMILIA PICHARDO VALLEIO, JocsAN ARIAS HERNANDEZ, Micuet Oswa.po Benttez ARGUELLES Introduccién, 11. Antecedentes histéricos, 12. Principios, 14. Procedimientos terapéuticos, 17. Técnicas especiales dirigidas al agonista, 26. Técnicas espe- ciales dirigidas al antagonista, 27 Método Bobath César ALEIANDRO Ropricurz Garcia, ALMA VERONICA Ropricurz Garcia, Fior ELENA GuabaLurt Soro Fiores, Marisou Téntrz Maya, Yent MARITZA Gurifrrez Ramos Introduccién, 39. Objetivos, 39. Inhibicion de reflejos anormales, 41. Disociacion © selectividad, 41. Facilitacion del movimiento, 42. Técnicas especiales, 42. Componentes del balance y la postura, 44. Técnicas especiales de manejo en el hemipléjico, 60. Técnicas de tratamiento en el hemipléjico, 62. Terapia ocupacional en el paciente hemipléjico, 72. Método Doman-Delacato ADELAIDA BARRERA GONZALEZ, AZUCENA Morates Fores, Linep Lira Lovez, ‘Marcarita URBINA GUERRERO Antecedentes historicos, 75. Métodos de evaluacion a través del perfil del desarrollo, 75. Aplicacién del método, 77. Procedimientos fundamen- tales, 78. Pardmetros esenciales, 79. Patrones basicos de movimiento, 79. Técnicas de relajacién de miembros, 82. Técnicas para incrementar el riego sanguineo del cerebro, 92. Normas para reducir la presion intracraneal, 93. Normas dietéticas y medicamentosas, 93. 7 on 39 75Cap. 4, Cap. 5. Cap. 6. Cap. 7. Cap. 8. Cap. 9. 8 INDICE DE CONTENIDO Técnica de Peto. Educacién conductual Maria DEL CarMeN Casas Liss, Epona JupiTH SAMANO MuNoz MoraLes Introduccién, 95. Objetivos, 96. Elementos de la educacién conductual, 96. Método de tratamiento Temple Fay Epna JuprrH SAMANO Munoz Morates, Maria peL CARMEN Casas Lias Introduccién, 101. Objetivos del método, 104. Caracteristicas basicas de la técnica, 104. Conclusiones, 108. Técnicas del Método de Phelps ApriANa Duarte Ropricuez, Oretia Purntes Rosas Antecedentes histéricos, 109. Objetivos del método, 110. Ayudas ortopédicas o férulas, 124. Método de Rood ‘ANA Magia Estrapa Domincurz, Grorta Navarro Govanres, Maria Luisa Gocut TALAMANTES, ROSARIO ORTEGA CARMONA Introduccién, 125. La premisa de Rood, 125. Componentes de la técnica de Rood, 126. Clasificacién de los masculos, 126. Estimulacion sensorial, 127. Métodos de facilitacion, 129. Niveles de control motor, 139. Funciones vi- tales, 141. Manejo de la cavidad oral, 141 Método Vojta Micuet Bentrez. ArGOruLEs, Cantos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introducci6n, 147. El volteo reflejo, 149. Reptaci6n refleja, 156. Neurofacilitacién CarLos MANUEL JIMENEZ TREVINO Introduccion, 165. Reeducacion del reflejo de estiramiento, 166. Inhibicién de reflejos, 168. Posicién fisiolégica de reposo, 169. Reacciones de endereza- miento, 171. Posicién de gateo (cuatro puntos), 176. El gateo, 176. Reacciones de equilibrio, 178. La bipedestacién, 178. La lucha de los musculos extensores, 180. Bibliografia Indice onomastico Indice analitico 95, 101 109 125 147 165 183 185 187Agradezco en todo lo que vale la colaboracién invaluable de los fisio- terapeutas citados al calce, sin cuya ayuda no hubiera sido posible concluir la presente obra: * Adelaida Barrera Gonzalez * Adriana Duarte Rodriguez © Alma Verénica Rodriguez Garcia © Ana Maria Estrada Dominguez * Azucena Morales Flores César Alejandro Rodriguez Garcia Diana Beltran Duran Edna Judith Samano Mujioz Morales Emilia Pichardo Vallejo Flor Elena Guadalupe Soto Flores Jocsan Arias Hernandez Lirled Lira Lopez Maria del Carmen Casas Lias Marisol Téllez Maya Miguel Oswaldo Benitez Argiielles Ofelia Puentes Rosas Yeni Maritza Gutiérrez, Ramos eee eee e ere ce Asimismo, vaya mi agradecimiento sincero a los terapeutas ocupaciona- les Rosario Ortega Carmona, Maria Luisa Gochi Talamantes y Gloria Navarro Govantes, asi como a la doctora Margarita Urbina Guerrero, especialista en pediatria.. Facilitacion neuromuscula Diana BettRAN DurAN EmiLia PiCHARDO VALLEJO JocsAN Arias HERNANDEZ Micuet Oswatpo Benitez ARGUELLES INTRODUCCION Desde el punto de vista terapéutico, no es valido llevar a cabo métodos de tratamiento simplemente porque siempre se han usado de un modo par- ticular, aplicandolos por igual sin tomar en cuenta las caracteristicas propias de cada paciente con lesién neurolégica. La fisioterapia neurolégica es un campo complejo, individual y cambian- te; por ello, el reto para los profesionales involucrados en la rehabilitacién de personas con trastornos neurolégicos diversos consiste en ejercer con efec- tividad la profesién en un medio multidisciplinario, exigente ¢ incrédulo de la efectividad de la rehabilitacion neurolégica, desarrollando un modelo de practica profesional en el cual los métodos y las técnicas de tratamiento seleccionados se empleen con una clara comprensién de los conceptos neu- rofisioldgicos, terapéuticos y practicos. Las técnicas globales son numerosas, pero pueden dividirse en dos grupos: Ja finalidad del primero es facilitar la actividad muscular y, el objetivo del segundo, es inhibir la actividad refleja anormal. Aqui se explicard el primer grupo, particularmente la facilitacién neuromuscular mediante la propiocep- cién, método fisiocinético menos comprendido y que mas se utiliza en la rehabilitacién neurolégica. La aplicacién de esta técnica de manera apropiada, la ausencia de erro- res en la manipulacién del paciente, asi como la observaci6n de éste, son condiciones indisolubles para obtener mejores resultados. 1112 CaP 1. FACUTACION NEUROMUSCULAR PROPOCEPTIVA Lo anterior de ninguna manera es una tarea facil o sencilla, pero exis- ten diversas fuentes de informacion que documentan la aplicacién de es- trategias terapéuticas especificas y detallan dichos conceptos de forma efi- caz. Con el fin de no repetir esa informacién, enseguida se hace un estudio breve de los principales conceptos terapéuticos y su evidencia cientifica sobre la cual estan basados los principios de la facilitacion neuromuscular Ppropioceptiva (FNP) y su aplicacion. ANTECEDENTES HISTORICOS En la década de 1940, el neurofisislogo y psiquiatra estadounidense Herman Kabat inicié sus trabajos ofreciendo tratamiento a pacientes con secuelas de poliomielitis anterior en la Universidad de Minnesota, que se encuentra en la ciudad de Minneapolis, lugar donde la enfermedad hizo estragos en la poblacién, que habia sido manejada desde 1916 con el mé- todo de Lovett, mas tarde denominado Legg y Merill; dicho método tenia sus bases en la anatomia y sus principios en ortopedia: un movimiento, una articulacién, un musculo a la vez. Posteriormente, procedente de Australia, llegé a Minneapolis la enfer- mera Elizabeth Kenny, quien compartié su experiencia en el manejo de pacientes con secuelas de poliomielitis anterior; también sustenté confe- rencias e hizo demostraciones sobre su técnica: el método Kenny. El doctor Kabat analizo esta opcidn de tratamiento, y encontré ciertas bases neurofisiologicas s6lidas al observar a la enfermera Kenny trabajando con los pacientes, pero otras no tenian fundamento alguno, por lo cual le sugirié algunos cambios, pero ella no aceptd,ya que el doctor estaba con- vencido de que los principios neurofisiologicos basados en los trabajos de Sherrington debian aplicarse en el tratamiento de la parilisis. Por tanto, el doctor Kabat decidi6 continuar sus trabajos en el tratamien- to de pacientes; posteriormente, de 1943 a 1946, en Washington, ocup6 versos cargos, entre ellos el de consultor del Programa de Nifios Lisiados del Distrito de Columbia, época donde nace su interés por quienes padecen parilisis cerebral. En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Ka- bat-Kaiser de Rehabilitacién Neuromuscular en Washington. El industrial Henry Kaiser se interes6 en los trabajos de Kabat a raiz de que su hijo Henry J. estaba afectado de esclerosis multiple. Asi, en dicho instituto forma equipo con el neurofisidlogo Levine y con sus fisioterapeu- tas Margaret Knott y Dorothy Voss. En 1947 estudia el movimiento inte- grado derivado del desarrollo normal, asi como las patologias neuromuscu- lares, y los principios neurofisiolégicos conocidos hasta entonces. A continuaci6n se mencionan los estudios realizados por algunos inves- tigadores: * Sherrington: Irradiacion, inervaci6n reciproca ¢ induccién sucesiva. * Gelhorn: Propiocepcién y movimiento integrado.13° ANTECEDENTES HiSTORICOS © Gesell: Desarrollo de la conducta motora y movimiento en patrones. * McGraw: Desarrollo de la conducta en lo que se refiere a la madu- racién de las estructuras neurales, ¢ Hellebrandt: Combinaciones del movimiento y movimientos en masa. Descubrié que se puede evitar la fatiga o restituir la velocidad motora, variando la combinacién. * Pavlov: Desarrollé mecanismos del aprendizaje y la formacién de patrones de habito. En 1950, Kabat elaboré su método de tratamiento trabajando con pa- cientes, hasta que logré combinaciones que parecian acertadas. Combiné movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, asi como el esti- ramiento maximo como facilitadores de la respuesta de un miisculo distal débil, por irradiacién desde un musculo proximal mis fuerte de funcion afin. De esta manera identificé movimientos de cardcter tridimensional a los que denomin6 Patrones de movimiento en masa de cardcter espiral xy diagonal; lo que en 1953 dio como resultado en el primer Congreso Mundial de Terapéutica Fisica, a la denominacién del método Facilitacién neuromuscular propioceptiva. E] método de Kabat integra la primera generacién de técnicas de reha- bilitacion neuromuscular, al igual que los siguientes: ‘Temple-Fay. Brunnstrom. Rood. Bobath. Enseguida se dan algunas definiciones: Facilitaci6n neuromuscular propioceptiva (FNP). Es un método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulacién de los propioceptores. Facilitacién. Promover 0 acelerar cualquier proceso natural, perfecta- mente estudiado en fisiologia, segtin Sherrington y en donde se habla de sumas de estimulos y nace el concepto que cuando una via aferente es exci- tada, se facilita el paso de los impulsos producidos por un segundo estimulo, Iegando por la misma via o por una via convergente. En este método, la facilitaci6n seria obtener una respuesta motora por medio de estimulos. Propiocepcién. Recibir estimulacién dentro de los tejidos del cuerpo, mediante el empleo de los receptores periféricos: * Musculares: Huso neuromuscular, organo tendinoso de Golgi. © Articulares: Ruffini, Vater-Paccini, Golgi-Mazzoni. * Cuténeos: Mecanorreceptores sensibles al tacto y cualquier defor- macién de la piel (Merkel y Meissner). Los receptores periféricos localizados en mtisculos, ligamentos, tendones y articulaciones son los que dan el conocimiento de la posicién del cuerpo14 CAP. 1, FACIITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA en el espacio. Mediante estiramiento, relajacién, etc., se origina una serie de reflejos (miotaticos) que en cierta manera gobiernan la actividad muscular agonista y antagonista. Neuromuscular. Todo lo relacionado con los musculos y nervios. En este mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de la respuesta, ‘una vez que los estimulos han facilitado la via aferente, promoviendo una respuesta motora efectiva. Sinonimias del método FNP Rehabilitacion neuromuscular. Técnicas de facilitacion propioceptiva. Método de Kabat. Técnica de Knott y Voss. PRINCIPIOS Para desarrollar el método FNP, Kabat se basé en expertos del campo de la neurofisiologia, el aprendizaje motor y la conducta motora ya men- cionados. Los principios basicos de la FNP, segtin mencion6 Voss en 1966, abar- can los conceptos del desarrollo normal tomados de las disciplinas médicas y experimentales mencionadas, y consisten en: 1. Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarro- lado por completo, Este es un enunciado filoséfico que nos da la pauta para el tratamiento de los pacientes. Las capacidades y las potencialidades del sujeto son los medios para reducir sus incapacidades. La FNP no deja de tomar en cuenta que existen pacientes que Ilegan a un limite fuera del cual no logran més aprendizaje, pero se da mayor importancia a la con- secucion de la mayor cantidad de influencias favorables con que el pacien- te puede desarrollar un potencial; por ejemplo, utilizar los movimientos mas fuertes para fortalecer los mas débiles. 2. El desarrollo motor normal sigue una direcci6n cervicocaudal y proxi- modistal. En el tratamiento esta direccién se respeta, dando preferencia al desarrollo de los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y por tiltimo los miembros. Ejemplo: en un paciente en coma el tratamiento se iniciaré con estimulos tactiles, visuales 0 auditivos hacia la cabeza, luego se colocara en algtin patron total y se estimularan la cabeza, el cuello y el tronco, y si se considera pertinente, se harn movilizaciones pasivas en los miembros. Asi como la cabeza y el cuello van por delante en la diferenciacién embrionaria y el desarrollo de reflejos, la posicién de la cabeza influye en el movimiento del patron total del cuerpo durante toda la vida, por ejemplo,15 peincpios en la bipedestacién, cuando se hace una rotacin de la cabeza hacia algin lado, el peso del cuerpo se desvia hacia ese lado. Este principio se aplica en hemipléjicos para facilitar el apoyo del peso. El desarrollo del movimiento y la estabilidad siguen una direccién proximodistal en los miembros; sin embargo, la adquisicién de movimientos coordinados sigue una direccién inversa. Cuando se toma el auricular del teléfono, ya que no son los hom- bros los que guian el movimiento, es la mano la que realiza sus funciones basicas, las demas partes del miembro como el hombro y el codo sélo si- guen y sostienen el movimiento. 3. La conducta motora temprana esta dominada por la actividad refle- ja. La conducta motora madura esta sostenida y reforzada por mecanismos posturales reflejos. Los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen por completo, sino que se integran al siguiente nivel motor a medida que el nifio madura. Por ejemplo, el reflejo ténico asimétrico de cuello, al integrarse ayuda a los giros sobre si mismo, el reflejo ténico simétrico de cuello sostiene la postura en cuatro puntos y la reaccién de enderezamiento del cuerpo so- bre cuerpo apoya la posicién sedente de lado a partir de la posicién prono. 4. El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexion y la ex- tensi6n. La interaccién entre la flexin y la extensién es necesaria para el mo- vimiento funcional. En el tratamiento, el terapeuta aplica este principio si domina el tono flexor o extensor, fomentando actividades que favorezcan la interaccién entre agonistas y antagonistas. 5. La actividad dirigida a un objetivo esta formada de movimientos in- versos. El comportamiento motor temprano se produce al azar a través de toda la gama de movimientos, fluctuando entre la flexion y la extensién; sin embargo, los movimientos son ritmicos y tienen inversiones, cualidades que duran toda la vida. La inversion de un patrén total de movimiento puede observarse al sacar un refresco del refrigerador; al principio se camina hacia éste, se abre Ja puerta, se alcanza la botella y se toma. La inversién seré sacar la botella, caminar hacia atrds con el fin de cerrar la puerta. Estas inversiones se con- vertiran en un objetivo del tratamiento, ya que éste ayuda a restablecer el equilibrio y la interaccién entre antagonistas. 6. El movimiento y las posturas normales dependen del sinergismo y de una interaccién equilibrada entre antagonistas. Este principio involucra los tres anteriores, y enfoca la meta principal que se quiere lograr: desarrollar un balance entre antagonistas, para lo cual se necesita un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia, y la inversion de los movimientos para los constantes cambios de postura y movimientos que ocurren en la actividad funcional. 7. El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia de patrones totales de movimiento. El tratamiento intenta recapitular la secuencia del desarrollo ya que, por ejemplo, un nifio con parilisis cerebral que no ha experimentado patrones totales de movimiento tiene la necesidad de hacerlo, Para el paciente que se ha desarrollado normal y posteriormente sufre una discapacidad, estos patrones adquieren un sentido funcional.Simétricos 16 CAP 1, FACIUTACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA La secuencia del desarrollo también incluye patrones cruzados de los miembros en la medida que interacttian con la cabeza, el cuello y el tronco en patrones totales. Los movimientos del miembro superior ocurren en una secuencia ordenada. Los primeros en aparecer son los simétricos bilaterales, luego los bilaterales asimétricos y bilaterales reciprocos y por ultimo los patrones unilaterales. Cuando se mueven los miembros superiores ¢ inferi res juntos, comienzan con un patrén ipsilateral y progresan hacia el patron reciproco alterno en donde los miembros contralaterales se mueven en la misma direccién, uno a la vez, y los contralaterales en direccién contraria. Ejemplo: el nifio inicia el gateo con patrén ipsilateral, luego con patron reciproco alterno moviendo un miembro cada vez; al mejorar su coordi- nacién y movimiento, el nifio adquiere la combinacién mas avanzada, la reciproca diagonal, donde los miembros contralaterales se desplazan simul- ‘téneamente y los contralaterales avanzan en direccién opuesta también si- multéneamente. La direccién de un movimiento se desarrolla en secuencias ordenadas; Gesell observé que cuando un nifio se inicia en la escritura sigue un patron: garabatos, desplazamiento sobre lo vertical, lo horizontal, lo dia- gonal y lo circular. De esta manera un patrén diagonal de movimiento es tuna combinacién de los tres planos mencionados y es la mas avanzada. Voss, al citar a Gesell, sefialé que en la FNP, los patrones totales de movimiento se llevan en direccién diagonal, lo mismo que hacia delante, hacia atras, a los lados o en direccién circular, creando con ello patrones cruzados bilaterales y unilaterales (figs. 1.1 y 1.2). 4 \ Alterno Asimétrico Reciproco Fig. 1.1, Patrones cruzados bilaterales. Reciproco diagonalFig. 1.2. Patrones cruzados unilaterales. 17 = PROcEDWWENTOS TeRAPEUTICOS 8. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero ca- rece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapacién. En el tratamiento, un paciente no permanece sentado hasta alcanzar un equilibrio perfecto de la postura sedente antes de intentar ponerse de pie. Ejemplo: un paciente con dajio cerebral que realiza sedestacién, pue- de necesitar equilibrio al arrodillarse, y en la bipedestacién, mejorar sus ha- bilidades manuales como la escritura, la cual mejora en la sedestacién, y en la bipedestacion se puede trabajar su marcha. Es decir, se pueden trabajar de diferentes posturas en el mismo tratamiento, dependiendo de los objetivos. 9. La mejoria de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad. El aprendizaje de la motricidad se extiende desde las respues- tas logradas por condicionamiento, hasta el aprendizaje de actos motores voluntarios complejos. A medida que va ocurriendo la maduracién se pue- den aprender actos mas complicados. La secuencia se inicia con las res- puestas condicionadas, pasa a la capacidad de discriminacion entre objetos y ala capacidad de transferir aprendizaje de un problema a otro y después a la solucion de problemas que requieren la formacién de concepto. En la FNP se ensefian al paciente actos motores cada vez mAs complejos en la medida de sus aptitudes, paso a paso para lograr la ejecucion de una tarea, dejando solo al paciente para que de esta forma, mediante la repeticién, se produzca el condicionamiento de respuestas que conduzcan a la ejecucion de la tarea completa. 10. La frecuencia de la estimulacién y la repeticién de la actividad se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el des- arrollo de fuerza y resistencia. El aprendizaje de una nueva habilidad por ‘un paciente nifio o adulto requiere estimulacion frecuente y oportunidad de practicar con el fin de retener el ejercicio de la tarea aprendida; el apren- dizaje de la motricidad se dara cuando el movimiento aprendido forme parte del repertorio automatico de movimientos del cuerpo. Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de FNP, son recursos que aceleran el aprendizaje de patrones totales de la marcha y actividades de autocuidado. La FNP o el ejercicio mismo no tienen ningun significado si no van acom- pafiados con alguna actividad, ésta desvia la atencién de los aspectos motores de la tarea y la dirige hacia una meta significativa y favorece la integracion neurolégica. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS El método de Kabat involucra los aspectos siguientes: © Patrones cruzados. * Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral. © Técnicas especiales.18 Patrones cruzados Suelen Ilamarse también movimientos combinados (ya mencionados anteriormente): © Bilaterales (simétricos y asimétricos). * Unilaterales. © Patrones totales (cambios posturales de las reacciones de endereza- miento y equilibrio). Patrones de movimiento en masa de caracter diagonal y espiral Existen dos diagonales de movimiento para cada una de las partes prin- cipales del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior y miembros. Cada diagonal consta, a su vez, de dos patrones antagénicos entre si, y cada una de las diagonales se compone de tres movimientos inseparables: * Flexion y extension. * Aduccién y abduccién. * Rotacién lateral y medial. Estos movimientos se combinan entre si, dependiendo de dénde se rea- lice el movimiento en diagonal. Por ejemplo, en los miembros seria: © Miembro superior: flexién con rotacién lateral, extensién con rota- cién medial y aduccion y abduccién indistinta. © Miembro inferior: aduccién con rotacién lateral, abduccién con rota- cin medial y flexién y extensi6n indistinta. Estas diagonales se realizan a través de las principales articulaciones de los miembros a los cuales se les llama pivotes articulares (fig. 1.3). Teniendo esto de base, se pueden realizar diagonales a partir de la po- sicién del pivote de accion (hombro o cadera), combinando los movimien- tos de flexién o extensién, aduccién o abduccién y rotaciones; a las demas partes del miembro de nuestra diagonal agregando, por ejemplo, para su mejor identificacién, la letra D, y el numero 1 para la primera diagonal y el ntimero 2 para la segunda (figs. 1.4 a 1.7). Técnicas especiales Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de movimiento y postura, poniendo atencién a la estimulacién sensorial a través de los contactos manuales, claves visuales y a las érdenes verbales para lograr la mayor cantidad de influencias posibies que permitan el refuerzo muscular,Fig. 1.4. Movimientos en miembro superior: a) D1 para flexién con aduccién y rotaci6n interna; b) D1 para extensién con abduccién y rotacién externa.20 ’) Fig. 1.5. Movimientos en miembro superior: a) D2 para flexién con abducci6n y rotacién externa; b) D2 para extensién con aduccién y rotacién interna. ) D1 para flexién con aduccién y Fig. 1.6. Movimientos en miembro inferi con abduccién y rotaci6n interna. rotacién externa; b) D1 para extensi21 4) Fig. 1.7. Movimientos en miembro inferior: a) D2 para flexién con abducci6n y rotacién interna; b) D2 para extensi6n con aduccién y rotacién externa. la ganancia de amplitud articular, asi como mejorar la coordinacién, la dis- minucién de rigidez y promover el movimiento de los pacientes. El conjunto de técnicas especiales permite seleccionar la manera en que los procedimientos basicos pueden completarse y adaptarse a las necesidades del paciente. Tales necesidades se suplen con mejores resultados cuando se superponen a los patrones en diagonal y espiral, de la facilitacién como patro- nes individuales, bilaterales y a patrones totales de movimiento y postura. Procedimientos basicos para la estimulacién sensorial Al realizar algtin tratamiento, casi siempre se requiere el contacto manual entre el fisioterapeuta y el paciente, con el fin de obtener una respuesta de estabilidad o movilidad. Este contacto se realiza siempre en direcci6n opuesta al movimiento deseado, con la palma de la mano cerca o sobre la articulacién, con los dedos abiertos, sin presiones en brazalete, dichos contactos pueden variar, para resistir a un musculo o grupo muscular especifico, segin el pivo- te. Al inicio de la linea de movimiento, para permitir el comienzo del mismo; al final del trayecto, para permitir la mayor amplitud de movimiento. El empleo de ordenes verbales concretas, precisas y de pronunciacién adecuada es obligatorio; deben ser enérgicas si se quiere estimular el aporte de mayores unidades motoras; suaves, si existe dolor en el paciente al rea- lizar algiin patron determinado. La explicacién de la ejecucién del movi- miento debe hacerse antes de iniciarlo, siempre con un mismo vocabulario22 CAP. 1. FACIITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA y en sincronia con el paciente para evitar posibles desviaciones del patron ‘que se va a ejecutar. Como otra opcién se tienen las claves visuales, las que nos ayudarén a dar una mejor direccién del movimiento al pedir el segui- miento visual del mismo. Desbordamiento de energia Sherrington describié el principio de irradiaci6n: la facilitacién de un mo- vimiento voluntario por otro no es causal, sino que se propaga en un patron especifico de grupos musculares. Conocido también como desbordamiento de energia, el estimulo entonces se utiliza por parte del fisioterapeuta a partir de las estructuras mas fuertes del cuerpo para irradiar a las partes 0 muisculos més débiles. Esta irradiacion se propaga de la raiz hacia los miembros, por ejemplo, si los musculos del cuello estan fuertes, es posible valerse de ellos para for- talecer a la cintura escapular, tronco inferior y miembros. ‘Asi se observara que un desbordamiento de energia puede provenir de los mtisculos de cuello, tronco o de una extremidad homolateral 0 contrala- teral, teniendo en cuenta una posicién facilitadora de las articulaciones que permitan el uso de un potencial de fuerza muscular maxima, asi como un correcto contacto manual del facilitador, siempre al contrario del patron de movimiento que se va a realizar como regla (hg. 1.8). Cuello Miembro superior Miembro superior Tronco <_—__—> ‘Miembro inferior ‘Miembro inferior Fig. 1.8. Direccién de la facilitaci6n del desbordamiento de energia. Traccién y aproximacién La traccién es aquella en donde las superficies articulares se separan, es- timulando los receptores articulares, asi como promoviendo el movimien- to, los misculos flexores responden mejor a ésta. La aproximacién es en donde las superficies articulares se comprimen. ‘una contra otra para estimular a los receptores habituados al aplastamien-23° PROCEDIMIENTOS TERAPELTICOS to, favoreciendo la estabilidad y las respuestas posturales; los méisculos ex- tensores responden mejor a la aproximacién. La traccién se conserva durante todo el patron de movimiento, siendo recomendable su aplicacién en casos de dolor, mientras que la aproxima- cién repetida puede estar contraindicada en pacientes con dolor y ataxia. Dicha traccién se puede realizar durante todo el trayecto del movimiento (fg. 1.9). Fig. 1.9. Técnicas de aproximacién (a) y tracci6n articular (b). Estiramiento Es un hecho fisiolégico que el musculo responde con mayor facilidad cuando se le superpone un estiramiento como estimulo; el cual puede aplicarse como: a) Un estimulo para iniciar un movimiento. b) Un estiron rapido que inicie el movimiento dentro del patrén para aumentar la fuerza y la oportunidad de una respuesta muscular. Cuando se aplica como estimulo, debe efectuarse con la gama alargada del movimiento deseado y acoplarlo con el esfuerzo voluntario y delibe- rado del paciente. Todos los componentes del movimiento deben estar involucrados, especialmente la rotacin, ya que es el movimiento rotatorio el que alarga las fibras musculares en un patrén determinado. Se emplea un estirén stibito y rapido cuando hay carencia de control voluntario del movimiento. El terapeuta estira el haz muscular de forma breve a nivel del eje del miembro; poniendo los misculos bajo tension e intensifica la rotacién, la cual provoca una breve contracci6n refleja. No se debe prolongar el estiramiento mas de 1/10 s para no anular la respuesta24 CAP. 1. FACIUTACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA refleja. Esta contracci6n refleja inclusive en un mtsculo parético se puede inducir, siendo util en casos de debilidad muscular de origen neuroldgico, en la inmovilizacion prolongada para aumentar la potencia muscular y para combatir la fatiga. El estiramiento est contraindicado en pacientes con dolor o cuyas es- tructuras esqueléticas, articulares o de partes blandas no deban ser someti- das a movimientos stibitos (fig. 1.10). 6) Fig, 1.10. Técnicas de estiramiento de miembro superior.25 Resistencia maxima La resistencia maxima es probablemente la técnica menos compren- dida del enfoque de la FNP. No significa el maximo esfuerzo del terapeu- ta, sino la maxima resistencia que el paciente puede aplicar y continuar siendo capaz de efectuar el movimiento en toda la amplitud de un patron determinado o sostener una contraccién isométrica. Los contactos manuales requieren una aplicacién especifica sobre los agonistas para permitir una respuesta maxima; esta resistencia puede aplicar- se antes y durante la actividad, de 6 a 10 s o mediante equipo como poleas y pesas. La resistencia maxima permite la estimulacién selectiva de los grupos musculares elegidos, asi como la direccién del movimiento, la estimula- cién de mayores cantidades de unidades motoras en un miisculo; también aumenta la resistencia y la potencia muscular mediante la repeticion de seis a 10 veces en toda su amplitud (fig. 1.11). b) Fig. 1.11. Técnicas de aplicacién de resistencia maxima manual, en miembro inferior y superior.26 TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL AGONISTA Existen dos técnicas para los misculos agonistas: contracciones repe- tidas e iniciacién ritmica. Contracciones repetidas Son una serie de contracciones en la misma direccién utilizando los mismos grupos musculares, y si es posible, aumentando progresivamente Ja resistencia, con el fin de aumentar la amplitud y la resistencia de los componentes més débiles de un patron. La forma simple de realizar las contracciones repetidas sélo entrafia contracciones isoténicas repetidas que se inducen con el reflejo de esti- ramiento, pudiendo ser el unico recurso cuando el paciente no consigue realizar movimiento voluntario alguno o no logra sostener la contracci6n isométrica En la forma avanzada interactian las contracciones isoténicas ¢ isomé- tricas durante la realizacion de algun patr6n. Se ensefia primero la realizacién del movimiento al paciente y se le agrega resistencia, la cual, al ser vencida con el resultante desborde hacia un pivote de accién més debil, se le indica al paciente realizar una contrac- cién isométrica en el punto exacto donde el movimiento activo se pierde; el terapeuta ayuda resistiendo a todos los componentes del patron desde lo distal a lo proximal, oponiendo maxima resistencia en el pivote de accion mas débil, llevando al paciente a realizar una contraccién isotonica, pasan- do asi de una contraccién isométrica a una isoténica. Esta técnica se contraindica en los casos donde no se deben realizar esfuerzos sostenidos como en quienes presentan cardiopatias y en patolo- gias agudas. Iniciaci6n ritmica Conocida también como técnica del ritmo, se emplea para mejorar la capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento a causa de rigidez (Parkinson) o gran espasticidad. Esta técnica entrana relajacién. yoluntaria, movilizacién pasiva y contracciones isotonicas repetidas de los principales componentes musculares del patrén agonista. Resulta de utili- dad para adquirir una idea de la direccion del movimiento. Se solicita al paciente relajarse, el terapeuta realiza una movilizacion pasiva guidndolo por todo el patron agonista, aunque el movimiento se invierte, por supuesto, hacia el recorrido acortado antagonista. Luego de27 _TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS Al ANTAGONISTA varias repeticiones, se solicita al paciente realizar en su medida el movi- miento, y habiéndolo asistido poco a poco, se superpone una resistencia moderada, la cual se incrementara segun la respuesta del paciente, Ilevan- dolo posteriormente al movimiento activo, sélo para que capte la mayor facilidad del movimiento luego de realizar la técnica (fig. 1.12) 1.12, Técnicas dirigidas al agonista: relajacién, movilizacién pasiva (a), seguida de movilizacién activa (b) TECNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA Las técnicas propias de la inversion de antagonistas se superponen a los patrones de movimiento, prestandose atencién ahora a los contactos ma- nuales, a la resistencia maxima y a la sincronia del patron. Las técnicas se basan en el principio de inducci6n sucesiva de Sherring- ton: inversién lenta, inversién lenta sostenida y estabilizacién ritmica. Estas técnicas se emplean para desarrollar o restablecer una inversion normal del antagonista a través de un recorrido de movimiento normal. Lo2B CAP. 1. FACIUTACION NEUROMUSCUIAR PROPIOCEPTIVA que implica la correccién de los desequilibrios musculares, el desarrollo de fuerza, coordinaci6n y resistencia, pasando a ser no sdlo una técnica tera- péutica, sino una meta de tratamiento al tener pacientes cuyas respuestas sean deficientes en la realizacién del movimiento. Inversién lenta Consiste en una contracci6n alterna de los antagonistas, seguida por una contracci6n isoténica de los agonistas. Se pide al paciente realizar el patron agonista débil, aplicando resisten- cia maxima para determinar su respuesta; a continuacion se solicita el pa- trén antagonista del movimiento realizado contra la maxima resistencia, posteriormente se repite el patrén agonista, en el que se observa aumento en la fuerza o en la amplitud del movimiento debido al principio de induc- cién sucesiva (fig. 1.13). a Fig. 1.13. Técnicas de inversi6n lenta.29 TECNICAS ESRECINES DIRIGIDAS Al ANTAGONISTA Las actividades realizadas con poleas usan esta técnica, ya que dicha polea ayuda al agonista que resiste la gravedad y después resiste el movi- miento del antagonista. Inversién lenta sostenida La inversién lenta sostenida procede de la misma manera que la ante- rior; sin embargo, tras la contraccién isoténica se lleva a cabo una contrac- cién isométrica; al inicio, en la posicin intermedia 0 al final del recorrido del patrén, empleando una resistencia maxima que no permita movimien- to alguno, la cual se sostiene alrededor de 6 s, terminando en ese tiempo la resistencia para permitir terminar el patron (fig. 1.14). Fig. 1.14. Técnicas de inversi6n lenta sostenida.30 Estabilizaci6n ritmica Se trata de una educacién muscular, gracias al empleo de la cocontrac- cién de zonas opuestas, que a través de las contracciones isométricas pro- mueve la estabilizacion, porque induce una respuesta mas balanceada en- tre los grupos musculares. La estabilizacién no puede integrarse a una actividad; sin embargo, se puede usar antes de la actividad para aumentar su ejecucién, cuando se de- bilita su realizacién o después de una actividad para prevenir o corregir des- equilibrios que sobrevienen Iuego de la misma, a menudo se logra la relaja- ci6n después de su realizacién. Se contraindica en pacientes con alguna cardiopatia, ya que en ellos no se deben realizar contracciones isométricas, esto se debe al aumento secun- dario de la circulacién durante su ejecucion, asi como en quienes presentan ataxia, pues no pueden realizar este tipo de contracciones (fig. 1.15). Fig. 1.15. Técnicas de estabilizaci6n ritmica en cuatro puntos, dirigida al tronco con aplicacién de resistencia en ambas cinturas. Relajaci6n Toda técnica que exija la contraccién de un patrén de facilitacién re- quiere una reaccion de alargamiento, relajacién o inhibicién en el patron directamente antagonista. Esta relajacion o inhibicién del antagonista du- rante la facilitacién del agonista depende del principio de induccién suce- siva de Sherrington. En estas técnicas se aprovechan las contracciones maximas del antago- nista, seguidas por una relajacion voluntaria que, siempre que sea posible, le sigue a su vez una contraccién resistida del agonista.31 Contraccién y relajacién Comprende una contraccién isoténica del antagonista, que permite completar el recorrido del movimiento en rotacién frente a una resistencia médxima, pero no asi en los demas componentes, y es seguida de un perio- do de relajacion. Se emplea en pacientes que tienen limitacién importante del recorrido del movimiento y que no disponen de ningun movimiento activo en el pa- tron agonista. Sostén y relajacién Esta técnica se basa en la resistencia maxima para una contraccién iso- métrica. Se realiza en la misma secuencia que E contraccién-relajacion, siendo de utilidad para el manejo del espasmo muscular. Se Ileva a cabo pidiendo un movimiento activo agonista, al cual se le aplica resistencia maxima, seguida de movimiento activo en el patron ago- nista, provocando via refleja, relajacién del agonista y estimulacién del an- tagonista. Inversi6n lenta, sostén y relajaci6n En esta técnica interviene una contracci6n isoténica del patron limi- tante del recorrido del movimiento (el patrén antagonista), seguida por una contraccién isométrica del patron antagonista, y por un periodo breve de relajacién voluntaria, seguido por una contraccién isotnica del patron agonista. La relajacién tiene que obtenerse en el sitio exacto del recorrido del movimiento en el que se presenta la limitaci6n. La relajaci6n maxima es directamente proporcional a la resistencia maxima que se aplica al com- ponente de rotacién, sin permitir que ocurra el movimiento en el recorrido de los demas componentes del patrén antagonista. Las aplicaciones o formas para realizar la técnica son las siguientes: * Pasivo: cuando no es posible iniciar voluntariamente se colocard al paciente de manera que la fuerza de gravedad ayude al movimiento. * Activo guiado: La iniciacién ritmica, por ejemplo. * Activo libre: La que se realiza sin ayuda del terapeuta. * Resistido: La inversion lenta sostenida, por ejemplo. Patrones totales de movimiento En 1971, Voss disefio la secuencia y los procedimientos necesarios para ayudar a los pacientes dentro de las posturas de desarrollo mediante la uti- lizacién de reflejos.= BZ cAP 1. FACITACION NEUROMUSCUIAR PROPOCEPTIVA Con el apoyo reflejo, la adopcién de posturas puede lograrse con mini- mo efecto por parte del fisioterapeuta y del paciente. Siguiendo con el tercer principio de la técnica, donde se menciona a “La conducta motora temprana esta dominada por la actividad refleja. La conducta motora madura esta sostenida y reforzada por mecanismos pos- turales reflejos”, se deduce que los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen sino que se van integrando a su sistema nervioso a medida que madura. En el adulto se cuenta con reflejos cuando se necesita apoyar un movimiento. ‘Auxiliar al paciente en distintas posturas le ayuda a experimentar mo- vimientos més funcionales si se cuenta con la estimulacién ambiental y sen- sorial de todo el cuerpo. Las técnicas de patrones de movimientos en diferentes posturas se des- criben enseguida: Pronacién sobre los codos | Se vence el reflejo prono laberintico. Los reflejos de enderezamiento 6ptico y laberintico sostienen la posicién.33 Deotbito supino a dectibito lateral El sostén reflejo es el tonico asimeétrico del cuello Supinacién a sedente largo El sostén reflejo es el de enderezamiento laberintico y éptico34 De rodillas El apoyo reflejo es el de enderezamiento laberintico y optico, asi como reacciones de equilibrio Funciones vitales Las técnicas de facilitacién neuromuscular propioceptiva se pueden aplicar para estimular la respuesta y fortalecer los misculos relacionados con las funciones vitales, como por ejemplo, las que enseguida se mencionan. Respiracion Los patrones relacionados con la inspiracién son extension de cuello, de tronco superior e inferior y la flexién de miembros superiores. Los patrones relacionados con la espiracién son la flexion de cuello, de tronco superior e inferior y extension de miembros superiores.Movimientos oculares y faciales Aplicando las técnicas de facilitacién se pueden estimular los movimientos oculares, dando énfasis en ciertos movimientos o recorrides de movimiento.Aberturayy cierre de la boca La abertura guarda relacién con los patrones de flexién de cuello, y el cierre se relaciona con la extensién de cuello. Deglucién y movimientos de la lengua Contribuyen a los patrones de flexién de cuello, para lo cual se requiere de la interaccién de los miusculos suprahioideos e infrahioideos.38 Miccién y defecacion La ejecucién voluntaria y el control de la miccién y defecacién se favorecen mediante la realizacion de patrones afines de facilitacién, venciendo la resistencia maxima. Est4 muy telacionado con los patrones de extension de tronco inferior y de los miembros inferiores Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) Se puede realizar en cualquier superficie plana. b) No necesita equipo especial para su ejecucién. c) Puede combinarse con diferentes técnicas de tratamiento. d) Se puede realizar en casa. ) Esta basado en principios neurofisiolégicos comprobados, f) Se obtienen fuerza, resistencia y coordinacién. g) Es Ia técnica més usada en rehabilitacion, pero es la que menos se ha comprendido. Desventajas a) Se necesita poseer una excelente.capacitacién para llevarlo a cabo. b) Se requiere tener, para su aplicacién, conocimientos de anatomia y fi- siologia. c) Existe escasa difusién. 4) Se tiene informacién poco clara en la bibliografia. e) Se ha encontrado deficiencia en estudios comparativos con otras téc- nicas,Cesar ALEJANDRO Ropricuez Garcia Auma Veronica Ropricuez Garcia Fior Etna Guapature Soro FLores Mariso TELLEZ Maya Yent Maritza Gutifrrez Ramos En 1944, Bertha y Karel Bobath, de origen checo, crean la unidad de tra- ‘tamiento para nifios espasticos, y en 1954 crean el Western Cerebral Center, que ms tarde se le dio el nombre de Centro Bobath. El método Bobath de neurofacilitacion se aplica en pacientes con dafio neurolégico, y se propone inhibir los reflejos ténicos liberados y normali- zar el tono muscular a través de estimulos sensitivos con el propdsito de lograr el aprendizaje de los movimientos normales y la correccién de la postura. a) Inhibir los reflejos anormales. b) Normalizar el tono. c) Obtener coordinacién normal de los movimientos voluntarios. ndizar los movimientos. e) Lograr destreza manual. 3940 car. 2. méTO09 BORAT Las bases del tratamiento son las siguientes: a) Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal esta bloqueado, b) Lograr la normalizacién del tono muscular. ©) Controlar la inhibicion, ya que es parte integrante del desarrollo normal. 4) Adoptar posturas que inhiben los reflejos (PIR). e) Desarrollar la autoinhibicion. f) Facilitar los movimientos. ¥) Su enfoque fundamental es el desarrollo filogénico y ontogénico. Primera nocién. El sistema nervioso central requiere una informacion sensorial para provocar respuestas motoras (fig. 2.1). (sc | | SNC a vaste Informacién sensorial | f Provecacién de respuestas i ‘adupladae sisi i [ Medio ambiente-individuo Fig. 2.1. Relacién entre medio, individuo y SNC. Segunda nocién. La corteza cerebral desconoce tanto la existencia como la ubicacién de los musculos; s6lo ordena los mayimientos que éstos deben ejecutar. Tercera nocién. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios ‘es automatica y por ello es ajena a nuestra conciencia, sobre todo las pos- turas y el equilibrio. Cuarta nocién. Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que constituyen una unidad,4 Esta se basa en las posturas de inhibicién de reflejos (PIR) para inhibir los reflejos ténicos cervicales y laberinticos, llevando al paciente poco a poco y de forma gradual a una adaptacidn y tolerancia de éstas; durante este periodo el tono muscular se normaliza en todo el cuerpo con el fin de aprender los movimientos activos y auttométicos sin la exaltacién del tono, Se trabajan las partes més proximales sin impedir el movimiento de los miembros y se pretenden sensaciones normales para responder a sensacio- nes nuevas (fig. 2.2). %# Cielo <__ ‘@Hombro, © Estabilidad 2 Movilidad Code © Mufieca Mano Pie Fig. 2.2. Puntos clave en las articulaciones del campo que representan un predominio en la estabilidad 0 movilidad. Se denomina disociacion a la independizacién funcional parcial realiza- da a partir de un engrama. Las disociaciones se aplican pata obtener la rela- jacién total con el fin de proceder a la estructuracién de otros movimientos y actitudes posturales a partir del primitivo esquema flexor o extensor.42 Se logra una vez que se ha controlado la actividad refleja patologica y la hipertonia practicando movimientos activos a partir de las posiciones iniciales. Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibi- cién o facilitar el movimiento, y son las siguientes: Percusi6n inhibidora. Cuando se ha conseguido del paciente una posi- cién inicial de inhibicién de reflejos, es necesario liberar algunas porciones del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud postural. Percusién estimulante, Se realiza con cierta intensidad ya ritmo relati- vamente rapido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos smusculares. Se aplica en pacientes atetésicos y atéxicos. Percusién estabilizadora. Se aplica en grupos musculares agonista y antagonista; adems, para lograr la fijacién o el reforzamiento de una ar- ticulacién. Se aplica pancipalmente en grupos musculares hipoténicos. Compresion estabilizadora. Es el método més intensivo para lograr la es- tabilizacion de las articulaciones y la tonificacién de mayores grupos muscu- lares por via refleja, al efectuar compresiones repetidas de un miembro apo- yado en una superficie. Evaluacién para posturas Para evaluar las posturas se propone el método siguiente: || Puede colocose la posture de prucba, pero no puede __soscenerta Puede sostener lo postuta momentaneamente después de ser colocade43 Puede asumir uno postura aproximade a la prueba sin ser} ‘ayudado de ningune manera Puede asurir y soscener la poscura de manera casi normal m ai _ ne | Aparatos y otros medios de ayuda Pelota’ Las caracteristicas que debe tener la pelota, principalmente, son las si- guientes: Firmeza. Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento, por lo que el paciente tiende a sentirse mas inseguro. Dicho implemento se usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con agua, aire, o llenarla con arena, semillas u objetos, Tamaiio. Dependera del tamaiio del paciente y de los objetivos del tra- tamiento, Tipo. Se recomienda la conocida como pelota gimnistica o fysio-ball, auc lamdr usual ya que'er hbnicain‘en vinliosmblivado yes edato-veces mis resistente, de superficie mas suave y mas segura porque no se resbala facilmente. Los efectos benéficos por fomentar con el uso de la pelota son los si- guientes: * Rango de movimiento muscular, * Movilidad articular. © Fuerza muscular. * Actividad sinérgica. * Alineacién articular. * Cambio de peso. * Experiencia de movimiento. * Reacciones de balanceo. El cambio de peso sobre una superficie estable y una movil ocurre cuan- do ef centro de gravedad de una persona es desplazado. Lo anterior se ex- plica a continuacion. *EL uso de la pelota en este metodo es, principalmente, para relajat al paciente con patron flexor 0 extensor| El lado que carga peso es elongado; el otro se | El peso descansa sobre el lado que se acorta simultaneamente. | encuentra acortado, La base de soporte cambia hacia fa cadera y la | pierna. El paciente no inicia el movimiento; solo | Aumenta la distancia entre la cadera y la eat Se SNS | cabeza. El paciente desplaza su peso sobre la base de soporte. Estos componentes integran lo que en la técnica se conace como me- canismos reflejos de la postura normal, que son los siguientes’ Capacidad antigravitatoria, Es lo que permite vencer la fuerza de gra- vedad, por medio de los masculos y el tono postural, para lograrla postura, el movimiento y la funcion. Reacciones de enderezamiento. Son automaticas manteniendo la posi- Gin normal de la cabeza en el espacio y su relacién con el tronco y miem- bros a través del sistema laberintico, los propioceptores y la vision. Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y la cara de probables lesiones. Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y auto- miticas; responden a los cambios en Ia postura y movimiento. La inten- cion es preservar el balance durante todas las actividades.45) COMPONENTES DEL BAIANCE Reacciones de inclinacién. Son similares a las reacciones de equilibrio, sélo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento. Bastones largos. Son bastones forrados de hule-espuma para facilitar la prensi6n; se usan principalmente para conservar el equilibrio. Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexion y la ex- tension de la cadera y la rodilla. Tabla o balancin. Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio y el cambio de peso. Rollo. Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajacién. A continuacién se describen las técnicas de tratamiento en el nifio con dafio neurolégico. En dectibito supino, primero se flexiona la cabeza, después el tronco y los cuatro miembros, codos en flexién y brazos cruzados en el pecho, Los pies en flexion. plantar, lo que promueve la iacion, | Stel paciente es capaz de mantener | esta postura, se practicanin Jas | posiciones facilitadoras, - Silas piernas presentan una espasticidad extensora severa, se colocan en abduccién para que prevalezca la flexion (disociacién). i Misma posicién, pero apoyando la cabeza sobre una superficie.46 12 Igual que la anterios, pero con los brazos en extensidn y rotacion externa, primero pasivamente y después activamente. 13 Tgual que la anterior, pero con los brazos con rotacién externa por encima de la cabeza. uw! ‘Como la 1.1, pero con flexién de rodillas al nivel del borde de la mesa; en abduccién para vencer el patron extensor de las piernas. ee —15 Como la 1.4, y rotacién externa con, extensién de los brazos a lo largo | del cuerpo. | | 6 Como la L5, pero con caderas y rodillas flexionadas que se mueven | relajadas hacia ambos lados. [7 | Come la LS con flexién completa _ de una pierna, posicién inhibidora, | que una vez dominada, se lleva | pasivamente a flexion de la cadera Y se retorna para apoyar el pie Sole ln anape diese bats lage Jograr la movilizacién activa (facilitacién). leis48 — ari cameos | 18 La misma que la 15, pero con flexién de.ambas piernas y oposicién de las plantas sobre la superficie: En decabito prono, piernas extendidas, brazos por encima de la cabeza. | Elevar ésta con posible percusion estimulante en mentén o frente. Si no se consigue la posicion, el terapeuta pondra su brazo por debajo del codo del paciente y hard girar en rotacion externa el brazo contrario, mientras ejerce presion entre las escapulas, hacia abajo, De este modo podré mover horizontalmente y con facilidad los brazos y el tronco. TL | Primera disociacién igual que la anterior y con rotacién externa de caderas, rodillas en flexion y talones hacia dentro.49 2 Sobre los codos (puppy). Como en la posicién 11.0, pero con | apoyo de antebrazos flexionados, con extension de la mitad superior del tronco. Se puede facilitar con percusin estimulante en mentén ly frente, De lograrse se flexiona y levanta la cabeza nuievamente Se desplazarin pesos de un brazo 2 otro por percusién lateral del cintur6n escapular. Estos ejercicios pueden practicarse sobre una tabla 0 balancin. Una vez dominada la postura se procurara distribuir el ‘peso en un lado y otro con el fin de ‘mantener un brazo libre para actuar, I2a Posicion de puppy con las rodillas flexionadas y los talones hacia dentro. [ae | Como Ia 2, pero con elevacién de una cadera, flexién | homolateral de la pierna contrari; | la cabeza voltea levemente hacia | esta cadera, | | i | | | |50 4 Posicién de puppy con los brazos | en extensidn; es posible aplicar | percusién estimulante en misculos | paravertebrales. Como la I1.4, pero con los brazos extendidos en rotacién externa a lo largo del cuerpo. i | | 16 | Come la anterior, pero con rodillas flexionadas y traccién de brazos | hacia atras facilitando la extension del tronco y la cabeza.51 TO Posicién para inhibir los reflejos desde la posicién de asiento sobre Jos talones que estdn rotados hacia adentro y el pie en flexion plantar (indicada en caso de fuerte patron extensor de las piernas), espalda y brazos en extensién. Levantar los talones y la pelvis, para disminuir la actitud postural flexora de las caderas (puede aplicarse percusién facilitadora sobre ghiteos). hla Como la III.1, pero con flexién de caderas y tronco hasta que los brazos y el mentén se apoyen. ~52 m2 | Como la III.0, pero con extension de tronco y brazos colgando en rotacién externa a lo largo del cuerpo. T3 A partir de la posicién ILO se ‘apoyan los brazos y se coloca una pierna en extensién hacia atris. 1.0 Esta posicién se logra a partir de | Ja IL.2 puppy, provocando una reaccion anfibia al elevar una cadera para flexionar esponténeamente {una piemna sobre la que se desplaza el peso del cuerpo. Se mantiene la cabeza levantada por medio de percusion en el mentén hasta. que los brazos estén en extension, adquiriendo la postura 111.3 en la jue se realizan balanceos en todas irecciones. Para inhibir un patron flexor simulténeo se mantienen ambos pies en flexién plantar. En la posicis procuraré | mantener la cabeza levantada, Jas caderas en abducci6n, los pies juntos en flexion plantar y los talones hacia dentro. |53 V1 Como la posicién anterior, desplazando el peso hacia delante y hacia atras con la cabeza tanto en extension como en flexi6n. W.2 Como la IV.0 con extensién de una pierna hacia atras sobre el plano de apoyo. W3 Como la anterior, pero con extension de la cadera.54 vO De rodillas, haciendo presion sobre los gliteos a partir de la posicién III. para llegar a la V.0, desplazando peso hacia delante y hacia atras, VA Otra opcién para lograr la posicién de rodillas es a partir de la posicién 11.0, levantando al paciente, que tiene los brazos apoyados sobre los hombros del fisioterapeuta. V2 A partir de la posicion se flexiona ‘una pierna hacia delante con abduccién y rotacién externa, No debe flexionarse la cadera de la pierna en apoyo.55 V3 ‘A partir de la V. 2 se apoya hacia delante una pierna con el pie en flexion plantar. VA A partir de la V.3, el paciente se sienta sobre un VIO Caderas en abduccién, piernas muy flexionadas, plantas de los pies opuestas entre si. En caso necesario se traccionan los hombros hacia atrds. Los brazos se apoyardn hacia delante o en rotacién externa hacia tras. LL56 | Vi eT | En sedestaci6n con las piernas us ido, raueve alternadamente | un brazo; el otro se apoy lateralmente con articulacion de manos y dedos en extensién. Con sincronia, se realiza un | desplazamiento alternado del peso o derecha e izquierda. VL2 | Giro del tronco en sedestacisn, con aj de ambos brazos lo mis atrés posible hacia el mismo lado. 1 a oe VL3 ‘A partir de la VL se flexiona una | pierna, ta cual descansa sobre el ' plano, al mismo tiempo hay que evitar la caida hacia atras. Luego se coloca el pie, con abduccién en la cadera sobre la otra rodilla.57 Vi4 A partir de la sedestacién con las piernas colgando se extiende una rodilla. El fisioterapeuta fija el hombro homolateral para impedir | disociacion se hace flexion dorsal | del dedo grueso (primer ortejo) del pie. la extension de la cadera.Como - VLS Sedestaci6n con las piernas en abduccién y extensién con el tronco inclinado hacia delante y sin que se desvie hacia atras; los brazos en extension hacia adelante. VLG | Primera opeién para la i \ci6n, Accién de levantarse del taburete. Las manos y los brazos en extensién se apoyan sobre los hombros del peut.58 [viz Segunda opcidn para la bipedestacién. El peso se desplaza hacia los pies, jue estan ligeramente en rotaciin gi hacia fuera. Caderas y rodillas estan flexionadas en angulo recto. VL8 En cuclillas con abduccién y rotacién externa de piernas (en caso de patrén flexor, aducci6n de las piernas). Pies totalmente apoyadas en el suelo (evitar los dedos en garra). El fisioterapeuta se sitéa detras del paciente, sostiene y pierna a nivel de la rodilla, con presion anteroposterior, para facilitar la extension de ésta mientras ayuda al paciente a incorporarse, quien ha de dejar caer su peso sobre el reborde externo del pie. Por presién hacia delante se ponen las caderas en extensién. La segunda opci6n para lograr la bipedestacion es a partir de esta posicién con las manos apoyadas hacia esate La ai | permanecen apoyadas durante extension de Ja rodilla. Se facilita la extension del tronco por traccién de la pelvis hacia atras. Finalmente se eleva la cabeza.59 ‘vo | Bipedestacién en posicién de | marcha, mientras que el peso | descansa sobre la pierna adelantada, ambas caderas se extienden | apoyando los talones sobre el suelo, VILL ‘A partir de la VIL.O se eleva la piema posterior con flexién de la rodilla con la cadera en extensi6n, la cual se presiona para evitar que se flexione. ViL2 Sustentaci6n sobre tina pierna. El pie de la pierna flexionada descansa sobre la rodilla de la pierna de apoyo. El peso debe desplazarse hacia delante para evitar la posicion de pie equino de la pierna de apoyo. VIL3 A partir de la V.2 se laza el peso sobre la pierna en flexion, apoyada hacia delante. Si el paciente se incorpora desde esta actitud postural, es preciso poner | en extensién la cadera y la rodilla | de la cadera de la pierna retrasada.‘VILA Desde la actitud postural final 0 | de la posicién inicial de inhibicion de reflejos VIL.2, el fisioterapeuta efectiia la flexion dorsal intensa del pie de la pierna libre, que se encuentra en flexion hacia atras, flexiona esta pierna hacia delante, y con esta positiva reaccién de apayo Jogra que toda la pierna se ponga en extension, de tal forma que se asiente el taldn. ‘VILS. | En pacientes predominantemente hemiplgjicos se parte de la posicién de marcha para lee hacia arriba en rotacién externa el brazo afectado, con el fin de compensar la flexion lateral. En esta actitud. postural se practica la ensefianza de la marcha. ‘A continuacién se describen las técnicas propuestas para el paciente con hemiplejia en sus diferentes etapas. En la etapa de hipotonia con hemiplejia, que generalmente corresponde a la fase intrahospitalaria, es necesario apli- car técnicas especiales para el manejo postural, con el fin de romper patrones de espasticidad, asi como facilitar su manejo.. Esimportante prevenir 61 contracturas al flexionar cadera y rodillas, para evitar las iilceras por compresién de la pierna y pie. Al paciente, estando recostado sobre el dorso, se le debe colocar un almohadén. debajo de la pelvis del lado afectado, lo suficientemente largo para apoyar la cara externa del muslo impidiendo Ja rotacién externa de la pierna; si hay demasiada extensién 0 supinacion del tobillo se puede colocar una tabla contra el pie para permitir la dorsiflexién y la inversion. Bs Esta posicién seré itil en el iso del comodo (Io que en la bibliografia se refiere como “chata”) durante las actividades de higiene del paciente; asimismo, se estaran poniendo en funcion los siguientes tmisculos que le serviran en sus actividades de traslado y en su rutina de rehabilitacion (ghiteos, abdominales, cuadriceps, abductores) al flexionar la pierna afectada y colocar el pie apoyado sobre la cama, se flexionard la pierna sana colocando el pie de manera aralela del afectado. Se fijaran Teese pees coat atiatrnee yd solicitaré al paciente que levante Ta pelvis y luego se coloca el cémodo debajo de ésta; debe mantener las piernas flexionadas, siel pie afectado no se mantiene en la posicién inicial y se desliza, el paciente puede sujetarlo con el pie sano.62 3. Para prevenir la retraccion del hombro debe estirarse el brazo colocindolo a lo largo del cuerpo sobre un almohadén, un poco mas alto que el tronco, iendo la mano estirada sobre el almohadén en supinacién contra el borde externo del almohadon, con la cabeza lateralmente hacia el lado sano y el hombro afectado sobre el almohadon lo mas adelante posible. El objetivo principal del tratamiento es mejorar el tono y la coordina- cién, obteniendo reacciones activas normales del lado afectado como res- ala movilizacién. Estas reacciones indican la capacidad del paciente para realizar los mismos movimientos en forma activa y el enfoque del tratamiento es inhibir los patrones de movimiento anormales, porque no se debe admitir como patrones normales a los anormé | Bisioterapia en la etapa flécida | Se presenta desde el inicio con una duraci6n de algunos dias hasta varias semanas ¢ incluso mas. El paciente carece de patrones anteriores de movimiento y desconoce la existencia del lado afectado. sahil63 | Para rotaciones de dectibito dorsal | sees Las manos sieges te con el pulgar afectado | encima de la mano sana, jevantar les | manos por encima de la cabeza y | se llevan abajo, se realiza flexién de | codo, se llevan las manos al trax, | arriba, adelante, y a ambos lados. | Con las manos en Ia misma posicién se lleva la pelvis del paciente a dectibito lateral, cuidando de mantener el hombro afectado siempre adelante, con lo que se Jogra un patron inhibitorio reflejo. Movilizacién de cintura escapular En decubito dorsal o lateral sobre el lado sano, Sener clevacion indolora del braz sostiene el brazo clean con. el codo extendido y en rotacion externa, utiliza ambas manos para moverlo hacia arriba, adelante y abajo, evitando la retraccién escapular; la cabeza del paciente se flexiona sobre el lado sano.64 Otra forma es extender el brazo con rotacion externa encima de Ja cabeza, para lo cual se pide al paciente que rote a decibito lateral y ventral, cuerpo contra ‘brazo; utilizando la rotaci6n el | paciente contrarresta activamente la espasticidad flexora. eT En dectbito dorsal con flexién. | de pierna (sin abduccién) y procurando tener el pie en dorsiflexi6n e inversion, ya sin resistencia se extiende lentamente el pie pidiéndole al paciente que no deje caer la pierna 0 que la empuje contra la mano del terapeuta. Cuando la empuja con menos | fuerza se le pide que flexione nuevamente hasta que sostenga y controle, revirtiendo el movimiento de flexion contra extensién. Evitar el apoyo de la mano sobre el pulpejo de los dedos. Durante toda la extensién mantener la dorsiflexién de pie y nunca levantar la pierna con la rodilla extendida, ya que aumenta la espasticidad extensora. Golpetear en la cara plantar del primer ortejo para facilitar la dorsiflexi6n,Se le ayuda al paciente a flexionar y extender la rodilla colgante, evitando la flexion de cadera, auxiliéndolo para que destice el | pie sobre el piso, manteniendo su | dorsiflexién y pronacién. | Con el pie sobre la camilla y rodilla en flexion se le pide que aduzca la pierna y rote la pelvis hacia delante sobre el lado afectado y se le ayuda a hacerlo, obteniendo extension de | cadera con rodilla en flexion, éste | es un patrén muy requerido para caminar, La.misma posicién tocando la pared con el borde interno del pie afectado; se practica una flexién y extension aisladas de rodilla, moviendo hacia arriba y hacia abajo, lo cual ayuda a una dorsiflexion de | los dedos.El terapeuta se coloca del lado afectado del paciente, levantindole a cintura escaputar por debajo de Ja axila con el brazo abducido en rotacion externa, codo, mufieca y dedos extendidos. Con la mano sana elevada, se inclina el paciente hacia el terapeuta y luego hacia la posicién media realizando flexién lateral de la cabeza hacia el lado sano. Apoya el brazo extendido al sentarse. | El terapeuta levanta Ja cintura escapular sosteniéndola en la axila, i la mano del paciente se coloca a un costado en extensién y rotacion externa; se le pide que mueva el tronco hacia el lado afectado, manteniendo el codo en extension completa, se aplica presién en | elhombryhaciastwe- pent aumentar la actividad extensora y la estabilidad, se le pide que realice movimientos selectivos de codo, asi | como flexién y extensién completa. | Fisioterapia de la etapa espéstica | Se desarrolla poco a poco principalmente en los masculos flexores de los miembros superiores y los extensores de los miembros | inferiores, aumentando con la actividad y el esfuerzo durante los primeros 18 meses. | Los miisculos mas afectados son los | depresores de la cintura escapular | yel brazo, asi como los fijadores y | retractores de la escapula, flexores | lnterales del tronco, aductores, rotadores del brazo, flexores y pronadores de code, flexores de la | muiieca y aductores y flexores de los dedos. En la pierna: los extensores 5 cadera, rodilla, tobillo y los invertores del pie.67 ‘Tratamiento en posicin sedente y de bipedestacién El paciente se sienta entre dos (csmails) sillas y se desplaza jacia ambos extremos haciendo transferencia de peso hacia el lado afectado. Debe hacerlo todo con tronco, brazos hacia adelante y ‘manos entrelazadas. Lo anterior facilita el control de la pelvis, la rotacion del tronco y la elongacién del lado afectado, especialmente cuando se mueve hacia ese lado, Para facilitar el control de la | abduccién y aduccién en la posicion | sedente, se colocaen posiciénde sentado con rotacién hacia delante de la pelvis, manos entrelazadas y el terapeuta le ayuda a elevar la pierna cruzarla sobre la sana; una vez logrado esto, el paciente sujeta la rodilla con las manos. Para inhibir el patron extensor cuando el paciente levanta la pierna, el terapeuta coloca su mano debajo del pie en dorsiflexion, mientras se le solicita que no haga presién hacia abajo. Lo mismo sucedera cuando se retorne la pierna. Los brazos deben estar bien estirados hacia delante y las manos entrelazadas y no debe mirar hacia abajo.68 | Para facilitar el control, el terapeuta | puede sujetar los brazos y presionar | la rodilla contra el suelo, mientras _ se le pide al paciente que incline el tronco hacia el frente, se enderece y haga lo mismo, pero hacia el lado | | afectado, | Con el tronco inclinado hacia | delante intentara levantarse en | las diferentes etapas de este movimiento y de igual forma al sentarse sobre una silla o camilla a las que gradualmente se les reducira Ja altura: Se desplazaré al borde de la camilla moviendo las caderas hacia delante con apoyo de su propio brazo el cual coloca en la parte inferior de la | espalda | | El terapeuta se colocara junto al lado afectado y pedira al paciente | que mantenga en alto Ia cabeza, | porque mirar hacia abajo hace | dificil la extensi6n de las caderas. |69 "Cuando el paciente haya apoyado Yodan pean sce Ie pier afectada, se le pide que separe del suelo el clon del pie sano, para comenzar a hacer equilibrio sobre Ja pierna afectada, Se contintia con pasos muy Ppequenos y sucesivos hacia delante | ¥ atrds con el pie sano. | de Ia planta del paciente, levanta los dedos y efectiia una dorsiflexion del tobillo, mientras permanece parado. sobre el talén. Lo anterior se realiza hasta que no se percibe presion y se facilita la dorsiflexién en un rango mayor y la transferencia del peso hacia delante para dar un paso con la piena sana. | Se debe evitar la hiperextensién de la rodilla. El terapeuta coloca su mano debajo | Se realiza movilizacin de la pel hacia delante sobre la pierna | derecha afectada, se previene la hiperextensién de 1a rodilla. ‘Los brazos en extensién con rotacién externa de mufieca y extensién con abduccién de dedos, para inhibir la espasticidad flexora del brazo; se le pide que mueva el tronco contra los micFase de estacién de pie | Cuando se encuentra en la posicién de efectuar un paso, se le pide | que mantenga su peso y que haga equilibrio sobre la pierna afectada | con el pie sano por delante. Entonces debe transferir su peso hacia delante sobre el pie sano, dejando la pierna afectada detras | con el talén sobre el suelo. Se deben practicar pequefios movimientos aislados de la rodilla, alternando flexion con extension para asegurar la movilidad de la pierna con la que apoya el peso, posteriormente, se darén pequefios pasos hacia delante y hacia atras, pero solo toca el suelo ligeramente con el pie sano y también durante la marcha. Fase de balanceo Antes de efectuar un paso hay que ayudarlo a liberar la rodilla y flexionarla ligeramente, con | pelvis descendida y llevar la rodilla en flexion hacia delante y | se mantendra la extensién de la Aqui se encontraran los pacientes levemente afectados con ligera espasticidad, marcha independiente con la capacidad para integrarse a ia actividad laboral y comunitaria. | No obstante, pueden tener | ‘un aumento transitorio de la | espasticidad.71 Tratamiento para la marcha Son necesarios los movimientos selectivos de la rodilla y de dorsiflexion y flexién plantar del tobillo y dedos del pie, asi como el equilibrio en posicién de pie sobre la pierna afectada como reaccion postural protectora. El ejercicio sugerido consiste en transferir el peso suficiente hacia delante sobre la pierna afectada; el paciente debe guiar con la rodilla | y mantener la cadera descendida y efectuar pasos hacia delante y hacia atras; la pierna se puede mantener mévil dejando que coloque el pie afectado sobre un pequefio deslizador y practique a hacerla rodar con movimientos de cadera hacia delante, atras y a los costados. E] deslizador se puede mover con el { glesang gemartiores lnerenctinves | de equilibrio. E] deslizador se utiliza para movimientos de flexion de rodilla en posicién sedente. De pie con las piernas eruzadas para apoyar el peso de la pierna afectada y reacciones de equilibrio (se practica la rotacion de pelvis).az En la terapia ocupacional (Tt ) deben evitarse el esfuerzo y el estrés en el paciente, ya que esto aumenta la espasticidad y se producen reacciones asociadas, asi como patrones anormales; también es importante, durante las primeras etapas, hacer conciencia en el paciente acerca de su brazo y su mano y que aprenda a sentirlos y reconocerlos como parte suya. Por tanto, la TO, en lugar de pedir un movimiento “voluntario”, debe trabajar primero para que el movimiento sea mas “automatico”, es decir, un movimiento que ocurra sin que el paciente deba pensarlo; la prensién ma- nual es posible con el codo flexionado en pronacién y la liberacién sélo con supinacion y supinacién de codo. Por ejemplo: un paciente puede elevar el brazo extendido por encima de la cabeza y sostener un cepillo, pero cuando flexiona el codo para usarlo no puede mover el brazo para cepillar el cabe- flo o cuando intenta moverse deja de sostener el cepillo. Lo anterior ocurre por su incapacidad para disociar los patrones totales de flexién 0 extension. En estos casos el tratamiento debe dirigirse principalmente a hacer que utilice la mano afectada como apoyo. Para tomar o soltar, a continuacién se mencionan algunas actividades que el paciente debe realizar: a) No debe controlar las reacciones asociadas mientras frota el brazo afectado con la mano sana. b) La mano afectada debe descansar sélo ligeramente sobre la cabe- zay golpear su cabello ligeramente como si lo estuviera peinando oalisando. c) Tener control de las reacciones asociadas, utilizando la mano normal mientras se deja la mano afectada apoyada sobre la mesa, hacia de- ante y abierta (con gis se marca la posicidn de la mano afectada). d) La misma actividad mientras se escribe. ¢) De pie, frente a una mesa, realiza apoyo del peso sobre los brazos extendidos. f) Limpiar la mesa con el brazo afectado, 2) Sentarse sobre la mesa recogiendo objets con la mano sana y transfiriéndolos al lado afectado (rotacién de la cintura escapular). Mientras transfiere objetos al lado afectado, se apoya sobre el brazo. hemipléjico; las reacciones asociadas se inhiben a través del apoyo del brazo afectado. A) Realizar actividades bilaterales, ya que estos ejercicios permiten des- arrollar juegos grupales, por ejemplo, empujar un rollo con las ma- nos entrelazadas hacia delante; luego hacer el mismo ejercicio con una pelota. #) Mantener la mano afectada dentro de las marcas de gis mientras le- vanta un objeto pesado, como una bolsa de arena con la mano sana.73 TERAFA OCUPAGIONAL EN Et PACIENTE HEMIREICO 7) Sostener un rollo de cartén con el brazo extendido mientras levan- ta objetos con la mano sana. ) Dibujarse con la mano sana el brazo afectado sobre la mesa, tenien- do la mano abierta sobre la mesa. Un campo especial en TO es el examen de la sensibilidad propiocep- tiva, la cual se inicia con el estudio tactil, ya que en la hemiplejia muchos problemas motores se asocian con déficit sensitivo; por tanto, es importan- te la mejoria de la diferenciacién sensitiva como calor, frio, formas y textu- ras, incluyendo diferentes pesos de los objetos. El entrenamiento percepti- ‘vo, vasomotor y lateralidad son importantes tanto en la terapia fisica (TF) como en la TO; debe trabajar con los mismos objetivos, es decir, desarrollar habilidades funcionales especificas en formas similares, las técnicas utiliza- das en las dos areas se presentan en forma separada. Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) Alo largo de este capitulo hemos observado y analizado la técnica de Bobath, y nos hemos dado cuenta de la importancia y de las ventajas que podemos obtener a través de su manejo. b) El tratamiento inicia con posiciones de inhibicién de reflejos, las cuales detienen la hipercinesia y disminuyen la espasticidad muscular, com- ponentes que impiden el movimiento voluntario del enfermo; también se tienen como herramientas las posiciones facilitadoras. 6) Otra ventaja es que puede aplicarse de forma individual y en grupo, ademés de que abarca todas las edades. ) Por otro lado, se cuenta con el apoyo de algunas herramientas para el manejo como es el caso de la pelota, los bastones, el patin o carretilla y el balancin, que ademas de ser de facil uso, se adquieren a muy bajo costo. ¢) Es importante mencionar que se establecen escalas de valoracién sen- cillas de utilizar en la evaluacién de los pacientes. Desyentajas a) Como en toda técnica, se descubrieron algunas desventajas que, por su importancia, deben mencionarse. &) En primer lugar se concluyé que es un tratamiento a mediano y largo plazos, con el cual no se pueden tener resultados inmediatos, ya que para obtener alguna respuesta de las posiciones puede uno tardarse mucho en una sola de ellas (tomando en cuenta el grado de espastici- dad del paciente y si presenta reflejos anormales), no siempre sera asi en eos lo cual no sera favorable si el objetivo es lograr una respuesta rapida.74 car 2. MEODO BOBATH ¢) De acuerdo con la experiencia, se ha observado que en los casos en que hay una leve disminucién del coeficiente intelectual, ésta no im- pide un resultado favorable, pero la debilidad mental mas intensa y los ‘trastornos organicos del cardcter de tipo grave pueden obstaculizar el tratamiento y poner en duda su éxito, d) Otro punto importante que debe considetarse es que el tratamiento se enfoca en la mejoria exclusivamente motora y deja a un lado el factor sensorial, lo que también es necesario para una mejor recuperacién. 2) Si bien es cierto que se menciona el manejo de la terapia ocupacional en el adulto hemipléjico, también hace falta un mayor enfoque de su manejo en los nifios.ADELAIDA BARRERA GONZALEZ AZUCENA MORALES FLORES Lirtep Lina Lopez Marcarita UrBINA GUERRERO A continuacién se mencionan las fechas mas importantes que dieron lugar al surgimiento del método Doman-Delacato: * 1955: Se establece el Centro de Rehabilitacion de Filadelfia. Carls Delacato asi como Glen y Robert Doman, autores de este mé- todo, crearon El perfil del desarrollo y fundaron el Instituto del Potencial Humano, basados en la teoria del doctor Temple Fay, donde la ontogenia recapitula la filogenia. El perfil del desarrollo surge como una necesidad de contar con un ins- trumento para medir el nivel de desarrollo, y asi determinar el grado de dis- capacidad. 7576 = — CAP. 3. MEIODO DOMANDEIACATO Es una valoracién en cuanto a la madurez del sistema nervioso central, que determina la edad neurologica y la compara con la edad cronolégica. También permite ubicar al paciente con lesion cerebral, en el nivel del dafio neuroldégico y de este modo brindar un tratamiento oportuno, adecuado ¢ individual. El perfil del desarrollo contiene seis columnas que evaltian seis funcio- nes, de las cuales tres son motoras, y tres, sensitivas. Ademias, maneja siete niveles cerebrales de maduracién de manera ascendente, que son: médula, puente o protuberancia anular, cerebro medio y caret Ib cual se divide en: corteza inicial, corteza temprana o primaria, corteza primitiva y corte- za compleja (cuadro 3.1). El nifio progresa a través de éstas en tanto entran en actividad las eta- pas sucesivas mas altas del cerebro. Cuadro 3, El petfil del desarrollo, | iret eee reiket | uongiole | moma | Vil. Coneza | Lee palabras con) Comprende [Use una piema | Tere tn ise una mane | | ™ capi || aeceromne porelcacce, | en una funcién | wocebulorio pore escribir, yhemibferio | completo mediante una | habil,le cual compleco y | compatible | dominance | yorociones | mano compotible es compatible estructura” conel | adecuadascon | con el hemisfeio cone! ‘craciones | hemisferio | dominancia de | dominante hemisferio epropiadas | dominonte | inode | | dominance Vi Corer identiica ‘Comprende | Distingue objets | Comino y primitiva | simbolos viswales 2000 pelabras | por medios. | come con ylewesporla — yoraciones—— taetles | potsn erurede jeerencio | snpes | | comple V Cores iferencio Comprende | Diferencia eéctil | Carmina con emprane | simbolos visuoles, | de 10 0 25 de objetos brozos libres. | 6 25 palabras | oposicién de | simples, similares | patabros y la similares pero yluntedes | os puigares | pero diferentes | combinacién de | diferentes ae | bicteaty | ee ee _______| simutcéneo Hoy convergencia | Comprende dos | Percepeién tact | Comino con | Usa dos de la vision, como | palabras dela tercera | jos braxos cast_| polabras fpasicion del resultado dela | dimession sempre omba | en ferme | pulgar de cepcién de | | en objetos de los hombres | espontéine y | coda mano | profundidad | ‘aparentemente |oalectturo | con sentido be. simple lonos, de stax Il, Cerebro | Aprecie el detalle | Discimino | Aprecia le Gore con | Crea medio | dentode una | dos sonidos | semsacién | pocrén enade } sonides con | gonfigurocién_| signicathos__| gnénica L __.| significado il Puente” Bercibe los Tiene respuesta | Tiene percepcién Se onestia | Thene llanto | testa vital a xonidos | de sensocién vital | boco aboje, | vital en | decobjeresy | amenazontes |con patron’ | respuesta | pesonas erurado ‘amenaza de L 1. Médule | Bresenta reflejo | Presenca reflejo | Presence reliejo. y once flue de sobrerolto | de Bobinsky movimiento | tellejo de de broros y prension \ | | plemassin’ | | | movirsiente ___| del cuetpo Ia El metodo inicia tomando en cuenta al hombre como la maxima ex- presién de la evolucion de las especies; por tanto, su sistema nervioso cen- tral consta de una serie de niveles evolutivos ascendentes. Cuando ocurre una lesién en el cerebro, por muy leve que ésta sea, interrumpe el circuito (fig. 3.1) manifestando alteraciones sensoriales o mototas; en este momento se aplica el perfil del desarrollo para obtener el nivel de lesi6n y, a partir de la etapa que se obtenga, se inicia con estimulos repetitivos y simples para enviar informacién a las células no lesionadas, y aumenta su capacidad funcional logrando suplir las dafiadas, y asi lograr ‘una recuperacién lenta y progresiva. “Un cerebro dafiado no es un cerebro completamente muerto”, descrito por Penfield. Fig. 3.1, Circulo virtuoso ambiente-cerebro. El método de tratamiento se basa en el principio teérico de la organi- zacién neurologica: “Condicion fisiologica optima que existe tinica y com- pletamente en el hombre y es resultado de un desarrollo neural ontogénico ininterrumpido.”* “El desarrollo recapitula la evolucion neural filogénica del hombre” a través de: “La definicién de organizacién neurolégica, de Doman-Delacato, esté basada en Principios tedri- 0s de la organizacion newroligica.78 wr wo CAP 3, METODO DOMANDEIACATO . Suministrar pequefias dosis de informacién sensorial al cerebro para que sean almacenadas, pero sin esperar respuesta motora. . Programar al cerebro a partir de patrones de movimientos coordina- dos, sensoriales, de simples a complejos sin esperar respuesta motora inmediata, . Solicitar una respuesta motora inmediata cerebral del estinmulo sen- do. sorial recientemente suministra . Permitir al cerebro utilizar los programas suministtados anterior- mente con coordinacién y frecuencia. . Intentar colocar al cerebro en una situacién fisiolégica para que pue- da funcionar mejor. 1. Uso del suelo cuyo objetivo es brindar la oportunidad al nifio de mo- ver sus miembros y adquirir la experiencia del movimiento activo, que debera permanecer en pronacion. El suelo puede tener diferentes tex- turas (fig. 3.2) Fig. 3.2. El suelo brinda diversos estimulos.79 PsTRONES BAstcOs DE MOVIMIENTO 2, Imposicién externa corporal de movimientos totalmente pasivos para formar esquemas basicos de movimiento con frecuencia, duracién e in- tensidad para bombardear al cerebro. . Establecimiento de la dominancia hemisférica, haciendo mayor énfasis en el hemicuerpo dominante. ‘Tratamiento con diéxido de carbono para conseguir un aumento de la capacidad vital respiratoria y mejorar el riego sanguineo cerebral, 5. Estimulacién sensorial por medio de cepillos, pinceles, hielo, que pue- den variar en presién, temperatura, posicion y movimiento, asi como el uso de luces intermitentes y grabaciones magnetofénicas, para mejorar el conocimiento del propio cuerpo y el sentido postural del mismo. El nifio debe tener el minimo de ropa para aumentar el rango de percep- ciones. ow Doman sefiala que el cerebro crece de la misma manera que cualquier otto organo del cuerpo, El problema de los nifios con lesion cerebral estri- ba en que el cerebro acta como una barrera para la recepcién de estimu- los sensoriales, asi como para las respuestas motoras. La trasmision de impulsos al sistema nervioso central se asegura con lo siguiente: © Frecuencia: Numero de veces que se repite un estimulo. * Intensidad: Potencia del estimulo. * Duracién: Tiempo de exposicién al estimulo. Son un conjunto de ejercicios correctivos que consisten en una movi- lizacién totalmente pasiva de cabeza, brazos y piernas para mantener una postura y formar un esquema de movimiento. Tienen como objetivo formar secuencias de movimiento, ademas de enviar al cerebro diversidad de es- timulos, El patron de movimiento se realiza para ensefiarle al paciente que no tiene un patron basico de movimiento (movimientos sin movilidad). Para realizar los patrones basicos de movimiento se requieren de tres a cinco personas que realicen el papel activo; el paciente no hace ningin mo~ vimiento en forma activa, mientras se efectiia esta parte del tratamiento.80 cap 3. METODO DOMANDEACATO La primera persona se coloca a la cabeza del paciente y se encarga de eje- cutar los movimientos de la cabeza, es decir, girarla a la derecha 0 izquierda; Ja segunda se ubica a la derecha del paciente, realiza movimientos pasivos de dicho hemicuerpo; la tercera, del lado izquierdo, realiza movimientos pasivos del mismo lado; la cuarta y quinta personas ayudan sélo si se requiere; por ejemplo, si existe espasticidad, el paciente esté muy desarrollado, etcétera. Mientras la segunda persona flexiona, la tercera extiende el miembro contrario; es decir, realizan una alternancia de movimientos para poder eje- cutar los esquemas de movimiento de forma coordinada y ritmica, siguien- do la posicién de la cabeza, como se explica enseguida. Beguema de movimiento para arrasire homolateral=S*~S~S~*S El paciente se coloca en decubito ventral (boca abajo). Ia cabeza hacia un lado (derecho o izquierdo). (ays Realiza flexion del brazo, codo, cadera y rodilla en un éngulo de 90° hacia el lado en el cual se encuentra la cara s “Mantiene en extensién ambos miembros homolaterales a su cargo, del lado opuesto en que se encuentra girada la cara. Solo actian en caso de que las personas 2 y 3 lo requieran o sea necesario. Se realiza la operacién del lado contrario de manera ritmica y coordinada.Exquema de arvastre con patrim crazada ‘Accion que realiza 4 | | Gira la cabeza hacia u un n lado, ya ya sea izquierdo 0 derecho. easing del bran, en en dngulo-de 80° hacia el lads endl ual se _encuentra la cara, extensi6n de caderay rodilla del mismo lado, Mantiene en extensidn el miienibig supatioe y Hetione « 90° enders y'rodilla, del _ Tado opuesto en que se encuentra girada la cara. Esta postura cuadrapeda de locomocién se realiza sin que el abdomen toque el suelo, y de | manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas. Ayudan a tener despegado el abdomen del piso y también ayudan a las personas 2 3 en caso de requerirlos. Se realiza la misma actividad, pero ahora sobre el otro lado de manera alterna, ritmica y coordinada,82 a Esquema de movimiento para gateo com patron oruzado Se realiza de manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas; el paciente deberd estar en | cuatro puntos y mantener esta posicién por si mismo. | Del lado facial desplaza Ia mano hacia delante y mantiene el muslo perpendicular al cuerpo. 2 Del lado craneal mantiene al miembro superior en extensién y perpendicular al cuerpo mientras desplaza la rodilla hacia delante. | a mantener el equilibrio del paciente, a despegar el abdomen del suelo, a mantener la cara hacia delante 0 a los lados, eteétera. | Se realiza la misma actividad contralateral de manera ritmica, coordinada y alterna. 4y5 Ayuda a las personas 2 y 3 @ realizar las actividades antes mencionadas, | En los pacientes que presentan aumento del tono muscular, debe rea- lizarse una movilizacién de los miembros varias veces, hasta conseguir la relajacién de las mismas para continuar con ejercicios pasivos ¢ integrar patrones de movimiento. Se coloca al paciente en posicién boca abajo y se sitéa la mano de la per- sona encargada del ejercicio sobre el dorso de lo mano del paciente, cubrién- dola hasta la articulacién del carpo. La mano libre se sittia debajo del codo del paciente para realizar la elevacion del mismo hasta colocar el antebrazo vertical y volver a descenderlo y asi sucesivamente alternando el derecho yel izquierdo (fig. 3.3). La relajacion de las piernas se realiza por medio de auto- matismo medular de triple flexion. Flexionando cadera, rodilla y to- billo, tomando los dedos hacia abajo, excepto el dedo grueso, y mediante una presién en la planta ‘et pie (a nivel del primer espacio intermetatarsiano), el movimiento se controla con la otra mano. Al flexionar la pierna se tira de la rodil hacia fuer mientras la pierna i jacié ie asciende, y en el descenso se empuja la Fig 38. Reteatcg Ge membros rodilla hacia adentro, hasta colocar en linea recta con la pierna y el muslo, al- ternando derecha ¢ izquierda con la ayuda de dos personas (fig, 3.4). Fig. 3.4. Relajacién de miembros inferiores.84 Ejercicios correctivos Son una reproduccién de los patrones basicos de movimiento que el paciente realiza en forma activa, éstos se mencionan a continuacion.. Ejercicios de arrastre y gateo La diferencia entre el arrastre y el gateo esta en el apoyo del abdomen en el primero, pero sin apoyo en el segundo. Los ejercicios que el paciente Ileve a cabo deberé realizarlos con la ma- yor perfeccién posible sobre el suelo, o sobre un plano inclinado (rampa o resbaladilla), con una altura graduable. El plano mencionado servira para facilitar sus movimientos con la ayuda de la gravedad; la altura deberd ir disminuyendo a medida que progresa en el arrastre. Los ejercicios de arrastre o gateo se realizan de dos formas, con patron homolateral, o con patrén cruzado, como se muestra en la figura 3.5. Fjercicios de arrastre: a) con patrén homolateral; 6) con patrén cruzado.85 Fig. 3.6. Gateo en plano inclinado. Uno de los métodos que se em- plean en’los pacientes que se resisten a Ja practica de los ejercicios de arrastre o gateo es el plano inclinado para facilitar Ta ayuda de la gravedad (fig. 3.6) La utilizacion del tunel (puede ser caja de madera o tubo), el cual debe- r4 tener unos 2 m de largo; el diametro sera igual a la altura de la cabeza del nifio, de manera que no le permite le- vantarse ni girarse dentro del mismo, de modo que se vea obligado a realizar la travesia (fig. 3.7) Larampa se emplea para dificultarlos ejercicios, haciendo ascender al paciente por ella y elevando progresivamente el Angulo de inclinacién (fig. 3.8). Fig. 3.8. Gateo con grado de dificultad.86 car. 5. METODD DOMANDELACATO Los ejercicios de gateo se realizan cuando el paciente se encuentra en ‘un nivel de cerebro medio. Hay que diferenciar entre posicién de gateo y gateo. La posicién de gateo es cuando el paciente se apoya en las palmas de fas manos y en las rodillas (cuatro puntos), durante breve tiempo; el gateo es el desplazamiento en esta posicién. El tiempo de practica varia de 10 min a una hora por dia, iniciando con la postura de gateo por segundos y aumen- tando progresivamente el tiempo, hasta el gateo. Al principio se le puede ayudar a mantener la posicién de gateo con una toalla 0 algo similar por debajo del abdomen y sujetandola por los dos cabos. Existen aparatos en forma de mesita tripode con ruedas en las patas y tunos cinturones (llamados tortuga) que mantienen en la posicién de ga- ‘teo al paciente (fig. 3.9). Mediante la fase de gateo pasara por todas la fases expuestas hasta llegar al patron cruzado. La vision también participa porque el nifio tiene que ver Ja mano que avanza y queda por delante en cada movimiento. Estos ejer cicios pueden hacerse con los ojos vendados para favorecer su sentido de equilibrio y de orientacion. Fig, 3.9. Ejercicios de gateo: 2) con asistencia, y b) sin asistencia.87 Ejercicios de braquiacién Estos ejercicios también son Ilamados de “andar con los brazos", ya que el paciente debe desplazarse por debajo de una escalera, colacada horizon- talmente y con la ayuda de los brazos bien suspendidas de los barrotes, sin tocar el piso, o ayudandose con los pies para esbozar sus primeros pasos. La escalera posee unas cuerdas en sus lados situadas a distintas alturas, para que el nifio se sujete de acuerdo con sus posibilidades de deambulacion y con duracién de un minuto, y el tiempo aumenta progresivamente. Esto nos da el inicio de marcha con patron cruzada (fig. 3.10). “3 Fig. 3.10, Braquiacién. Ejercicios de marcha La marcha es el resultado de un conjunto de movimientos “cruzados”, automiaticos de los cuatro miembros ayudados por la propulsién del tron- co hacia delante y todas la reacciones posturales para mantener el equili- brio en la fase de oscilacién de la misma. Se le indica la realizacion de ésta con la exa- geracin de los movimientos de miembros supe- tiores, trazando una linea hasta sefialar el dedo del pie del lado contrario mientras el otro perma- nece atras. Ademis, se le refuerzan el equilibrio-y la estabilidad complicando 1a marcha al hacerlo trabajar sobre un tablén estrecho sobre tuna li- nea trazada sobre el suelo (fig. 3.11). Fig. 3.11. Ejercicios en la marcha.88 Ejercicios de suspension de cabeza abajo Se coloca al nifio suspendido cabeza abajo sujetandolo con las manos a nivel de los tobillos, 0 mediante unas correas tinidas a unos soportes fijos (Lg. 3.12). La posicién se realiza haciendo ‘movimientas de balanceo, rotacién al- {eiedat del weconpecal, con iepensones akernctvas de cide oietta, Estos ejercicios implican un cambio en la gravedad corporal y en la circulacién sanguinea; la hipertonia de los pacientes espésticos desaparece, mejoran la articulacién del lenguaje y la mecanica respiratoria. Esta postura se soporta muy bien siempre y cuando se instaure progre- sivamente comenzando por las piernas en secuencias de pocos segundos para luego ir ascendiendo hasta llegar a varios minutos. ae Z os Fig, 3.12. Ejercicios de suspensién cabeza abajo. Ejercicios de audicién y lenguaje Estas técnicas estan representadas por los programas de lenguaje que son distintos segin el nivel de competencia que posea el paciente y los ob- jetivos por alcanzar, Doman aplica los estimulos aciisticos elementales, que van desde el ruido a la ausencia del mismo mediante registros magnetofénicos de diver- sos sonidos, en los cuales s¢ intercalan espacios de silencio completo. En los programas de tratamiento se acostumbra suprimir totalmente escuchar musica cuando el paciente no habla. La razén se basa en que las melodias musicales se aprenden muy facilmente y casi sin ningtin esfuerzo mental, desarrollandose el centro cerebral encargado de estas sensaciones auditivas, que esta situado en el hemisferio no dominante, y puede actuar, entonces, E una manera competitiva con el centro de la palabra, que esta situado en el hemisferio dominante,89) ECNICAS DE REACION DE MEMBROS El programa de desarrollo del lenguaje se practica recitando al paciente un Verso o un poema ritmico, que no sea mas largo de tres 0 cuatro lineas, de manera que al cabo de un tiempo de haberlo odo muchas veces, sea capaz de repetir una palabra que se omita voluntariamente al recitarle el poema y asi sucesivamente con las otras palabras. Ejercicios de lectura Intimamente unidos a los ejercicios de lenguaje, los ejercicios para el aprendizaje de la lectura se realizan precozmente a partir de los dos afios le edad. El programa de ensefianza de lectura se fundamenta en el método de Ja ensefanza global de la palabra, en vez de ensefiar las letras del alfabeto aisladamente. Mediante cartulinas con la palabra escrita, en caracteres su- ficientemente visibles, se le ensefia brevemente, se le dice en voz alta y se muestra el grafico con el objeto que representa, al poco tiempo se pide al pa- ciente que distinga una palabra previamente ensefiada, entre dos escritas que se le presen- tan. En los nifios con problemas de movilidad, la simple fijacién de la mirada en la palabra elegida se considera como una respuesta vi- lida; de esta forma se comprueba el ritmo de aprendizaje del paciente, pudiendo acelerarlo o hacerlo lento, segtin los resultados obteni- dos. Las caracteristicas graficas de las palabras se van reduciendo de tamafio hasta llegar a las letras pequerias (fig. 3.13). Fig. 3.13. Ejercicios de lectura.90 Ejercicios visuales Las técnicas seran segiin el nivel de competencia en que se encuentre el paciente. En los nifios que poseen muy escasa vision, los ejercicios tienen que ser muy simples, como encender y apagar luces delante de los ojos, producir claridad y oscuridad en un recinto, proyectar siluetas en una ha- bitacion oscura, Para favorecer la convergencia ocular se realizan ejercicios de acer- camiento de una luz o pequefios objetos hacia la raiz de la nariz, que el paciente no debe perder de vista. Existen ejercicios para mejorar la movilidad ocular, haciendo seguir con la mirada objetos en desplazamiento horizontal y vertical, asi como dibujar en el aire circulos y diagonales, Ejercicios de habilidad manual Son muy variados y se realizan mediante practicas de: tomar pequefios objetos e introducirlos en un recipiente, enroscar y desenroscar tuercas y tornillos, introducir clavijas en agujeros, enhebrar bolas perforadas (fig. 3.14). Fig. 3.14, Ejercicios para habilidad manual. Ejercicios de sensibilidad tactil Mediante estos ejercicios se perfecciona la sensibilidad de la piel. Por medio de estimulos téctiles y variados se pueden utilizar cepillado, pel cos, patios frios y calientes, etc., que dependeran en intensidad, caracteris- ticas y grado de sensibilidad del paciente. Para que desarrolle el reconocimiento de objetos (estereognosis) se91 le instruye para que saque un objeto determinado de una bolsa, lo intro- duzca en la misma y lo mezcle con otros similares, describiendo de qué forma es el que toma (fig. 3.15). Estos ejercicios tienen una gran cantidad de variantes, que van de las mis sencillas a las mas complicadas, por ejemplo, reconocimiento de ob- jetos que pasan sobre su espalda. Fig. 3.15. Ejemplo de sensibilidad tactil. Ejercicios para el establecimiento de una dominancia hemisférica Doman-Delacato establecen una correcta domi- nancia hemisférica, pues gracias a ella el hombre pue- de hacer uso de un lenguaje simbélico, comprender el lenguaje hablado y escrito, es decir, las funciones su- periores de la especie humana, de ahi la importancia de establecer un programa completo para instaurar una dominancia en los pacientes en los que no existe o es deficiente (fig. 3.16). 4) Fig. 3.16. Ejercicios que ayudan a establecer la lominancia hemisférica.92 car 3, METODO DOWANDEIACATO. Este programa contiene ejercicios para todas las partes del cuerpo. Se realiza el entrenamiento de una mano mediante la escritura, manipulacién de objetos, etc. Para el ojo dominante se realizan ejercicios de oclusién del ojo no dominante por medio de filtros de colores que, sin privar la visién, no permiten ver la lectura o escritura, que sélo es vista por el ojo dominan- te (fig. 3.17). Para el oido dominante se ocluye el oido no dominante; para el pie do- minante se realizan ejercicios de habilidad con un pie: patear una pelota, saltar, salto alterno. Existen también unas posiciones de dormir en dectbito prono, que es la postura fisiolégica y correcta desde el punto de vista filogenético: con la cara mirando a la izquierda para un nifio que se quiere que sea diestro, y con la cara mirando hacia la derecha si se desea que sea zurdo, Doman-Delacato han utilizado didxido de carbono incorporando una técnica de respiracién con una mascarilla para administrar oxigeno, que po- see tinicamente una pequeiia abertura de entrada de aire, insuficiente para una correcta respiracién y por lo cual se almacena diéxido de carbono de la espiracion del paciente en el interior de la mascarilla. Este gas produce, como estimulador fisioldgico en los centros carotideos, una vasodilatacién. de las pequefias arteriolas cerebrales, con lo que llega mas riego sanguineo al cerebro. En el mismo ejercicio el paciente realiza una amplia inspiracién cada vez que se le quita la mascarilla, con lo cual mejora su capacidad respirato-93 Nopvas DIETENCAS ¥ MEDICAMENTOSAS ria, Esta mascarilla se usa durante 1 0 2 min de cada hora que el paciente esta despierto. Se ha comprobado que el uso de la mascarilla pose un gran efecto rela- jante en pacientes afectados de espasticidad y atetésicos; no se han obser- vado efectos secundarios adversos. Una de las normas que se emplean es la reduccién de liquidos en Ia ingesta diaria del nifio para evitar que aparezca una alteraci6n en el inter cambio sanguineo del cerebro. Durante el suefio la absorcién del liquido cefalorraquideo se encuentra reducida, mientras que la secrecion, la formacién y la ultrafiltracin con- tindan iguales. El resultado puede ser un excesivo aumento de la presion intracraneal no deseable, especialmente si sufre de crisis epilépticas. Con la misma finalidad se reducen de la alimentaci6n: la sal, el aziicar ys peepee que podrian favorecer la retencién de liquidos o la sensacion je sed. El tratamiento Doman-Delacato es riguroso en el mantenimiento de unas estrictas normas dietéticas cuando el caso lo amerita, pues la expe- riencia demuestra que muchos nifios con lesién cerebral muestran gran tendencia a la hipoglucemia por debajo de los niveles normales en ayunas, debido quiza a una superproduccién de insulina del pancreas; las normas dietéticas tienden a la supresién de los azticares y de las harinas en Ia ali- mentacién de estos nifios. Fl tratamiento a base de medicamentos depender4 de cada tipo de paciente, en particular a los nifios epilépticos se les prescriben farmacos para controlar sus crisis, aunque con el avance del tratamiento y a medida que mejora el enfermo, éste puede irse reduciendo ¢ incluso llegar a su- primirse. Se cree que un tratamiento encaminado a establecer una buena (auctor. neuroldgica es muy eficaz como de fondo en el paciente epi- léptico. En el método se dan grandes dosis de vitaminas, incluyendo casi todo complejo vitaminico que aparte de su poder profilactico de la salud, posee94 cap 3. METODO DOMANDEACATO un gran efecto para reducir algunos tipos de hiperactividad, Dichas vita- minas también se emplean con la finalidad de conseguir relajacion. Las ventajas y desventajas de este procedimiento son las siguientes: Ventajas a) Constituye una técnica sistematizada que se puede emplear en todo tipo de pacientes con dafio neuroldgico. 6) Requiere material disponible como tineles, rampas, etcétera. ¢) Es de las primeras en manejar un examen adecuado de valoracidn sis- tematizada para dar una terapéutica adecuada, ademas de un manejo integral (motor y sensorial). d) Considera el estado fisioldgico. e) Utiliza medios externos del ambiente. f) Sigue el desarrollo ontogénico. 8) Involucra a los padres en el tratamiento de su paciente. Desventajas a) Esta técnica ha sido muy criticada, ademés de que se ha difundido poco. b) Se necesita la participacién de tres a cinco personas para realizarla, 6) Usa el diéxido de carbono bajo una base fisiolégica que no se ha com- probado. d) Requiere tiempo, paciencia y perseverancia. e) Se basa sdlo en experiencias, por lo que su manejo es empirico, f) Es muy repetitiva.Maria DEL CARMEN Casas Lias EDNA JUDITH SAMANO Musioz Morates. En 1948, en Hungria, el neurdlogo Andras Peto funds la escuela de educacién conductual, que se basa en un manejo especifico e integral de procesos educativos y de aprenria en personas con incapacidades motoras. La filosofia de Peto se basa en la creencia de que: “Cuando no se educa a un nifio en la independencia, se educa en la dependencia.” La educacién conductual se entiende como un camino indirecto para Ja integracin funcional y el aprendizaje de operaciones coordinadas a tra- vés de la utilizacién de areas cognitivas y preceptuales. Peto considera la discapacidad como un reto educativo y no como un problema bioldgico. Es un sistema original en si mismo, no esta compuesto o amalgamado, no es una terapia o tratamiento; es de todo el dia y para toda la vida, un camino hacia procesos de aprendizaje y desarrollo de movimientos, habla y habilidad mental simulténeamente. Se puede aplicar en grupos de cualquier edad; ensefia a los nifios y adul- tos qué es lo que quieren y es una motivacin propia para lo que quieren hacer; permite al nifio trabajar integrado a otros con problemas similares. Los nifios con incapacidades motoras se inclinan mas a resolver proble- mas si se les provee de motivacién. La educacién conductual est sustenta- da en el principio de la “plasticidad cerebral”, se basa en la idea de que los discapacitados motores pueden mejorar sus estrategias de movimiento. La plasticidad cerebral indica que el cerebro es lo suficientemente flexi- 9596 CAP, 4, TECNICA DE FETO. ble como para aprender y resolver problemas de adaptacién y esto ocurre bajo dos condiciones: primero, presentando objetivos funcionales que res- ponden a necesidades reales, y que requieren del cerebro buscar soluciones; segundo, condiciones ambiental ceso de aprendizaje. les y psicolégicas que conducen a este pro- a) No cambiar de manera directa cierta discapacidad motora, sino ensefiar a los nifios o adultos con alteraciones motoras cémo Ilevar a cabo sus acciones coordinadas e integradas a través de la educacién comprensiva y de rutinas diarias. 6) Desarrollar la personalidad del discapacitado: “Rehabilitar a través de la educacién.” ¢) Llevar a cabo funciones cognitivas. d) Proporcionar un programa educacional unificado. e) Aportar un programa que se pueda incluir en escuelas normales 0 es- peciales. Para desarrollar la educacién conductual se requieren cinco elementos importantes que facilitan su proceso: * El conductor. © El programa. # El trabajo en serie, * La intencidén/intencién ritmica. * El grupo. El conductor , Es el profesional que distribuye el programa: © Tiene entrenamiento universitario profesional intensivo de cuatro afios. * Es el responsable de la valoraci6n inicial, organizaci6n y distribucién. del programa.97 ELEMENTOS DE 1A EOUCACION CONDUCTUAL © Crea situaciones que alientan el aprendizaje y la resolucién de pro- blemas. ‘© Observa el rendimiento de cada persona, modifica el programa y los tiempos, segtin las necesidades. * Se concentra en lo positive para que se faciliten las metas individua- les con sucesos y sensaciones de esfuerzo con propésitos que aporten algo valioso. * Da consejo, apoyo y sentido de direccién. La dinAmica entre el conductor, el grupo y el individuo con discapacida- des es vital en la propuesta de la educacién conductual, donde se desarrolla el sentimiento de pertenencia a una comunidad, asi como el camino para el desarrollo individual y el logro de la independencia. El programa * Todos los dias se planea el programa de aprendizaje y practica. Cada dia el programa comienza al despertar y termina al dormir. Para muchos incluye salir de la cama, ir al bafio, lavarse y desayunar. Se incluyen las actividades de la vida diaria. Para los nifios en edad escolar se incluyen lecciones, juegos, comida, baiio, etcétera. Para los adultos se incluyen rutinas completas de actividades de la vida diaria, trabajo, pasatiempos, etcétera El programa en su conjunto conduce a resolver problemas, lo cual, a su vez, proporciona experiencia. Sdlo a través de la experiencia se puede aprender. El aprendizaje fisico, académico y emocional proporciona mayor inde- pendencia. El trabajo en serie @ Es la base de las sesiones de trabajo que preparan al nifio para la fun- cién. * Su objetivo es ensefiar, aprender, practicar, generalizar, usar. * Rompe en sus elementos las propias metas. * Cada miembro del grupo trabaja en relacién con los sucesos finales de la tarea. Es incorporado al programa diario. * Ensefia herramientas, no una serie de ejercicios. * Desartolla conocimiento de necesidades en lo individual. * Es mis efectivo cuando se realiza en grupo. © Presenta un camino que permite individualizar los sucesos, al mismo tiempo ensefia una nueva habilidad o refuerza a adquirir una nueva.98 La intenci6n/intenci6n ritmica © Esel método que el nifio usa para hablar o en su lenguaje interno expre- sar su intencién de seguir el movimiento y llevar el ritmo. El uso del lenguaje planea, imagina, intenciona y ejecuta un movimien- to. E] uso del lenguaje interno expresa la intencién. Facilita la actividad motora. Es el foco de atencién sobre el movimiento. En la etapa tardia ocurre: * Control del ritmo y velocidad del movimiento. * Control del movimiento del lenguaje. La intencién ritmica es la técnica que se utiliza para realizar movi- mientos con elementos. El conductor ‘os nifios nombran el movimiento que se intenta hacer dentro de las posibilidades de éstos; se usan canciones de jardin de niftios como: miro al techo, miro al piso, miro a la ventana, miro a la puerta, al mismo tiempo que se actua. Asi, aparte de reeducar la movilidad del cuello, se verbaliza la accién y se va entrenando al nifio en Ja orientacién espacial. Los patrones de movimiento se van ejecutando al mismo tiempo que las érdenes y verbalizaciones ritmicas, con un ritmo tan lento como pre- cise el grupo de nifios. El habla y el movimiento activo se refuerzan uno al otro; se pueden utilizar sesiones individuales para que algunos nifios participen de manera més adecuada en el trabajo de grupo. Con el movimiento, el lenguaje y la funcién en forma grupal, se favo- recen el desarrollo y el binomio ensefianza-aprendizaje juntos. El grupo El grupo es la unidad basica en el cual los participantes se retinen se- giin la habilidad y la edad de tal manera que los nifios: © Aprenden no sélo del conductor, sino de ellos mismos. Son alentados para que se conviertan en triunfadores ambiciosos. En grupo se socializan y se evita la orientacién de los adultos. Si alguien no presta atencién se espera, se le platica y se le hacen preguntas para ayudarlo, Estén atentos y observan a otros nifios resolver problemas similares. Los miembros del grupo conocen la progresién y cudndo resolver in- mediatamente algin problema. Dan oportunidad para responsabilizarse de sus necesidades.99 Indicaciones Se usa en todo el mundo para gente con: *# Parilisis cerebral. © Traumatismos craneoencefilicos. * Enfermedad de Parkinson, # Esclerosis maltiple. * Lesiones medulares: espina bifida y paraplejia. Mobiliario y material © Mesas-camas, que también sirven de pizarras para escribir, se usan para comer y descansar, como la mesa terapéutica. * Una silla cuyo respaldo es similar a una escalera que sitve de apoyo para la marcha (fig. 4.1). Fig. 4.1, Mesa terapéutica y silla para reeducacién motora. * Material didactico, * Material que se usa en las actividades de la vida diaria. Ventajas a) Se realiza trabajo dinimico en grupo. b) Esta dirigido por profesionales. 9 Optimiza el desarrollo personal. ) Proporciona constante motivacién del paciente. ) Implica la intervencién activa de la familia. f) Constituye una practica orientada a la vida cotidiana. 8) Se lleva a cabo un trabajo intenso cada dia.Metodo Cj Geretits ike Tots ae ae ao Epna JupiTH SAMANO Musioz MoraLes Marta DeL CARMEN Casas Lfas Temple Fay fue el primer neurocirujano que prest6 sus servicios en el Centro Médico de Rehabilitacién de Filadelfia, precursor de los Institutos del Logro del Potencial Humano. También fue profesor del Departamento de Neurologia y Neurocirugia de la Escuela de Medicina de la Univer- sidad de Temple en Filadelfia. Fue neurocirujano pediatra en el Hospital de la Universidad de Temple, cuando Glenn Doman fund6 los Institutos del Logro del Potencial Humano, formé parte de esta fundacién. Autor de nu- merosos escritos médicos y cientificos, Fay invent6 el primer aparato de refrigeracién humana, que ahora est en exhibicién en el Museo Smith- soniano y en el Museo Britinico. Alrededor de 1940 y 1950, Temple Fay, con la ayuda de médicos neu- rélogos, cirujanos, rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras y en especial de sus incondicionales discipulos Glenn Doman y Carl Delacato, forma- Fon un grupo de investigacién y trabajo para la atencién de nifios con dafio cerebral. Este grupo bas6 sus estudios en el desarrollo normal del nifio, pues hasta se momento tenia como principal representante a Gesell, quien no inten- t6 explicar el desarrollo del nifio, sino sélo observé su crecimiento y des- arrollo; el equipo del doctor Fay se inclinaba al cémo y el porqué realizaba ciertas funciones y actividades en determinado tiempo, evidenciando que la via de desarrollo que seguia el bebé estaba bien ida, y a lo largo del recorrido habia cuatro etapas en extremo importantes (figs. 5.1 a 5.4). 101102 era etapa. Iniciaba con el movimiento y cuando podia mover sus miembros y cuerpo, pero no podia desplazarse de un lado a otro se le llamé movimiento sin movilidad. Fig. 5.1. Fig. 5.2. Segunda etapa. Se presentaba cuando aprendfa a mover sus brazos y piemas de cierta manera con el estémago pegado al piso y podia moverse entre dos puntos. A esto se le llamé arrastre. Fig. 5.3. Tercera etapa. Es cuando desafia la gravedad por primera vez y se sostiene con las manos y las rodillas para moverse de una manera mas facil y habil; a esto se le llam6 gatear.Fig. 5.4. Cuarta etapa. Cuando aprendié a sostenerse sobre sus piernas y pudo desplazarse de un lado a otto, se le llamé caminar. ‘Aunque no hay manera de recorrer este camino sin pasar por cada una de las mencionadas etapas, existe diferencia en los factores de tiempo entre cada una de ellas y en cada nifio; si alguna de estas etapas basicas se desatiende, se presentaran consecuencias adversas, como una coordinacién escasa; incapaci- dad para ser por completo diestro o zurdo, para lo- grar el dominio hemisférico normal en relacién con el habla, fracaso al leer, deletrear, etc. El arrastre y el gateo son etapas esenciales en la programacién del cerebro. Temple Fay considera el desarrollo ontogénico {en el hombre) como una recapitulacion del des- arrollo filogénico (en la evolucion de las especies) (fig. 5.5). Por lo general, sugiere trabajar el movi- miento desde el serpenteo de los reptiles hasta el deslizamiento de los anfibios, progresando luego del movimiento reciproco mamifero de cuatro patas ala deambulacién erecta de los primates, Fig, 5.5. Correlacién entre filogenia y ontogenia.104 Inhibir © hacer facil la accién més correcta, pero siempre repitiendo la accién para generar un movimiento automitico, es decir, de desarrollo de engramas. Activar los musculos antagonistas a los espésticos, que se comportan como débiles al no poder vencer la espasticidad de los musculos que se le contraponen. © Estimular la aferencia para modificar reflejos, producirlos © para orien- tar patrones musculares voluntarios, Educar al sistema motor para ejecutar actividades en un orden correcto, de manera que los movimientos combinados para las actividades de la vida diaria ce) puedan ensefiarse tal como son: actividades. * Restablecer el balance muscular, asi como alinear las articulaciones que van a soportar la carga de peso corporal, aplicando estimulos como forma para generar el movimiento, ademas de establecer una postura correcta con una alineacion normal a la linea de gravedad. * Estimular las areas sensoriales, intelectuales y emocionales. En este método se estudian los origenes del movimiento humano, su evolucién a través de los tiempos hasta la forma actual humana, observan- dose cémo ciertos reflejos productores de esquemas de movimientos en. los anfibios, reptiles y mamiferos permanecen en cierto grado en el hom- bre (cuadro 5.1). ‘Cuadro 5.1. Esquemas de movimiento a través de la evolucién. Comrelacién, Exquema de flogénesis-oncogénesis__ movimiento Tipo de movimiento Nifio con maduracién Homélogo ” —Arrastie ‘en médula y puente —_ Homolateral Nino con maduracién —Heterolotersl Gato en mesencéfolo ‘Miembros en diagonal en forma de X Nilo con maduracién —Movimientos _Brazo de un lado hacio delante, exoctomente en cortera asociados en el pie, correspondience a la diagonal en X| Primera etapa 105 caracrerisncas BAsIcAS DE tA TECNICA El cerebro medio, el puente y la médula podrian verse involucrados en el estimulo de patrones de movimientos primitivos y reflejos primitivos que activen las partes afectadas del cuerpo. El cerebro tiene cuatro capas esenciales e importantes: la primera, la mis baja, se encuentra justo por encima de la médula espinal, llamada médu- la oblonga (bulbo raquideo), es la responsable de la habilidad para mover tronco, brazos y piernas. Los peces no tienen mucho cerebro después de Ja médula en un sentido funcional (reflejos de extensién refleja, extensién cruzada y retraccién flexora). La siguiente en el orden, mas arriba, estd el puente, responsable de controlar el movimiento de tronco y miembros para el arrastre, La salamandra y otros anfibios, como las ranas, tienen un puen- te bien desarrollado (ténico simétrico, asimétrico y laberintico), Arriba del puente esta el cerebro medio, el cual tiene la responsabili- dad de colocar al nifio sobre las manos y las rodillas en la primera postura antigravedad; ademas, es responsable de la accién de gatear. Los reptiles, Jas lagartijas y los caimanes han desarrollado el cerebro medio ademas del puente y del bulbo, lo mismo sucede con los cuadripedos (reacciones de enderezamiento). Por tiltima, se halla la corteza o parte superior del cerebro, responsable de ‘ habilidad humana de caminar (reacciones de equilibrio y coordina- cién) El método, por otra parte, utiliza reflejos patologicos y normales, de ma- nera que estos reflejos pueden inhibirse, de igual forma las posiciones y los movimientos del cuello facilitarén el movimiento por medio de la postura, propiocepcién y los estimulos periféricos; se inducira un tipo de movimien- to semejante al del anfibio con asistencia o no del paciente y con el apoyo de tres personas mas. En los pacientes con lesion cerebral se utilizan ciertas respuestas reflejas para obtener esquemas de movimiento; basandose en estas ideas, Temple desarrollé patrones de movimientos progresivos que constan de cinco eta- pas, las cuales se describen enseguida: Rotacién de la cabeza de lado a lado Posicién en decubito ventral. Intervienen tres adultos: uno se encarga de la cabeza y los otros:dos de cada hemicuerpo, respectivamente. | Uno rota la cabeza, el otro se ubica | en el lado facial, flexiona el brazo y extiende la pierna de ese hemicuerpo. La persona que se encuentra en el hemicuerpo opuesto extender4 el brazo | y flexionard la pierna; cuando la cabeza rota hacia el otro lado, la postura de los miembros se invierte.106 Segunda etapa | Pasrén homolateral | Posicién en decabito ventral. Se realiza con tres adultos: uno rota la cabeza; la persona del lado facial coloca el hombro en abduccién y rotacién externa, el codo semiflexic mano abierta, pulgar a la altura de la boca, membro interior del lado facial con abduccién de cadera, flexion de rodilla y flexién dorsal de tobillo, la persona que se encuentra en el hemicuerpo opuesto coloca el miembro superior en extensi6n, rotaci6n interna y mano abierta hacia la zona lumbar, el miembro inferior en extension, Cuando la cabeza se gira, los miembros flexionados se extienden y los extendidos se flexionan. Tercera etapa Movimiento troncal/contralateral Posicién en decibito ventral. Se lleva a cabo con tres personas: una rota la cabeza hacia la izquierda; la que esta situada al lado del hemicuerpo izquierdo levanta el hombro y la cadera izquierdos unos centrimetros de la superficie; cuando la cabeza se gira hacia la derecha, la persona situada al lado del hemicuerpo derecho levantara un poco el hombro y la cadera derechos unos centimetros,107 Cuarta etapa Paso de Sobre manos y rodillas, arrastre reciproco sobre manos y pies. Gateo Se desplaza sobre sus rodillas por periodos breves. Se pone de pie con apoyo, se para de acuerdo con el paso de elefante: adopta una posicién en forma de U invertida apoyandsse sobre manos y pies, intentando ponerse de pie sin apoyo. | delante y el brazo izquierdo atras. Quinta etapa Patron cruzado Patron de marcha, modelo de caminar. El nifio da por si solo sus primeros pasos, ‘imple By denominé patron cruzado a la progresién reciproca de los miembros inferiores sincronizada con el balanceo contralateral de los miembros superiores y tronco. El nifio mantiene sus pies separados unos centimetros, Jos mueve hacia fuera, llevando delante la pierna izquierda y el brazo derecho hacia delante en forma simulténea, El se inclina también al llevar en forma reciproca la pierna derecha108 Se llegé a la conclusién de que se desarrollan 13 patrones de movimien- to progresivo. * No tiene movilidad. * Giro. * Arrastre en forma circular. * Arrastre homédlogo. © Arrastre homolateral. © Arrastre con patrén cruzado. Gateo sin patron, Gateo homélogo. Gateo homolateral. Gateo con patrén cruzado. Caminar sostenido con apoyo. Caminar sin patrén. © Caminar con patron cruzado. Los patrones de movimiento se realizan con una duracién de 40 a 60 s, y con una frecuencia de tres a cuatro veces al dia. La postura adecuada y el desarrollo del movimiento tan cerca del suelo como sea posible (puede emplearse una superficie resbaladiza), asi como el empleo Te atens y agua son eficaces para incrementat los estimulos, para lo cual es importante la absoluta libertad de los miembros superiores. El método se completa inha- lando mezclas de didxido de carbono al 20% y de oxigeno al 80%, cuando existe rigidez con manifestaciones disténicas. Los espejos pueden utilizarse para reforzar la ayuda visual cuando se estimula al nifio para que use sus manos. La terapéutica de los patrones de movimiento pretende desarrollar ciertos reflejos basicos y respuestas neuromusculares semiautomiticas y organizadas, de manera que sobre éstos puedan construirse habilidades o destrezas superiores y propias de la especie humana. Los resultados obtenidos dependerin en parte del nivel de la lesién.‘Seite Metodo de ee a ApriaNa Duarte RODRIGUEZ Oretia Puentes Rosas Phelps fue de los primeros en emplear el término pardlisis cerebral. Fue catedratico de cirugia ortopédica en la Universidad de Yale y director del Centro de Rehabilitacién Infantil de Baltimore, asi como de los primeros en clasificar a los nifios con pardlisis cerebral infantil (PCT) en cinco grupos. Establecié el término cero cerebral. Desde el punto de vista de tratamiento, estructura un abordaje ecléctico. Este método se basa en dos principios ge- nerales fundamentales de Phelps: * Desarrollo ontogénico. Es donde el tratamiento se planea de tal ma- nera que el nifio progrese de acuerdo con cada etapa del desarrollo fisico normal, entrenéndose primero el control de la cabeza, luego el equilibrio del tronco, siguiendo con el equilibrio del pie y la marcha. © Desarrollo filogénico. Se rige por los principios fundamentales del desarrollo primitivo de las Deh humanas, lo cual significa que inicialmente se sirven de formas de movimientos tan primitivos como los de los peces, pasando luego a la de los anfibios, reptiles y animales de cuatro patas, para llegar ite a la bipedestacién. 109Consisten en realizar movimientos condicionados y en obtener la rela- jacién, por medio de la ensefianza de cémo mantener los segmentos del cuer- po y sus movimientos bajo control y efectividad, de ahi iniciar la movili- zacion activa, Esto es a lo que Phelps dio el nombre de educacion postural. El método de tratamiento tiende a educar el sistema motor para ejecu- tar las actividades en un orden correcto, de manera que los movimientos combinados que se practican para las AVD en el hogar pueden, eventual- mente, ensefiarse. En conjunto se utilizan 15 modalidades de intervencién, desde el movimiento pasivo o activo resistido que se ensefia, hasta las ac- tividades de destreza. El progreso terapéutico se valora en términos de la mejoria funcional de los muisculos. En estas 15 modalidades se llevan a cabo combinaciones especificas de las mismas para el tratamiento de cada tipo especifico de PC]. Las modali- dades (métodos) son las siguientes: Masaje. Se define como un procedimiento manual © mecnico dirigido a movilizar los tejidos de una for- ma sistematizada. Este método estimula los receptores iales de piel, musculos y estructuras periarticu- lares. Estos estimulos llegan a los centros superiores y a su vez se produce una respuesta modificando la regulacion del tono local, es decir, una respuesta seg- mentaria. Se utiliza principalmente en muisculos cero cerebrales y es de tipo tonificador (fig. 6.1). Fig. 6.1. Masaje deamasado quese debe realizaren forma ritmica y continua sobre los mdsculos que se encuentran en cero (a); masaje digitopercutario que se utiliza para aumentar el tono muscular (b); técnica de manipulaci6n de tejidos blandos para obtener el mismo efecto (0).111 ogenvos Da MétoDO En pacientes con PCI de tipo espastico, se aplica solamente en miiscu- los cero cerebrales. En pacientes con PCI de tipo atetésico, se aplica solo en algunos casos de musculos débiles y, por ultimo, en PCI de tipo ataxico, Esta modalidad es muy importante, ya que se necesita aumentar Ia fuerza en los masculos, y es la modalidad inicial. Raramente se utiliza en casos de temblor y rigidez. ilizacion pasiva. Es el inicio del tratamiento y permite mantener la representacién cortical para desarrollar una sensacién cinestésica, estimu- lando la sensibilidad profunda consciente ¢ inconsciente. Tam- bién produce efectos de relaja- cién y sirve para la ensefianza de movimientos suaves. Se emplea para elongar las partes blandas acortadas por mala posicién o hipertonia muscular (fig. 6.2). Fig. 6.2. Movilizaci6n pasiva de miembro superior izquierdo en un hemipléjico, la cual debe ejecutarla solamente el fisioterapeuta (a); la movilizacién pasiva se emplea en todo tipo de PCI (b y c).112 cae.a TECNICAS DEL METODO DE PHELPS Se puede aplicar en todo tipo de PCI. En pacientes con tono bajo se realizan movilizaciones para estimular las fibras dinamicas, en atetdsicos se usa después de la relajacion. Movilizacién activa asistida. Esta modalidad es posterior a la movili- dad pasiva; en ésta se sefialan la direccién, la velocidad y la clase de mo- vimiento. Para la utilizacion de este método es necesario que ya exista un control muscular (fig. 6.3) Fig. 6.3. Movilizacién activa asistida en personas que presenten PCI espastico. Se puede observar que inicia el movimiento indicado por el terapeuta, el cual indica la direccién y la velocidad en las que debe hacerse (@ y b); en espasticos se continda segtin el refleja de estiramiento (c).113) owenvos ae méroD0 En pacientes atetdsicos se tienen que mantener la velocidad, la direc- cion y el grado de movimiento. Movilizacién activa. Se utiliza cuando se tiene la capacidad de mante- ner el control adecuado del cuerpo. Es una percepcién consciente e incons- ciente de origen propioceptivo y que genera el control por medio de la retroalimentacidn. Se entiende por ello una accién preprogramada que se inicia y termina cuando el individuo quiere. En los pacientes espisticos se controlar la velocidad; en los atetdsicos concluye el estado de entrena- miento para ejecutar las AVD. En los ataxicos es de gran importancia para el entrenamiento futuro. La direccién y el ritmo de los movimientos son enfatizados con y sin la retroalimentaci6n visual (fig. 6.4). Fig, 6.4. Durante él tratamiento puede existir una retroalimentacién visual que permita alcanzar los objetivos del tratamiento (a); durante el movimiento active debe controlarse la velocidad. Al inicio debe ser lento y poco a poco aumentar el ritmo (b).114 cAP.6 TRCNICAS DAL METODO DE PHELES. Movilizacin resistida. Tiene como objetivo principal aumentar la fuerza muscular, por lo que se realizan movimientos en grupo. Mejora la relajacién y la irradiacion para estimular los misculos débiles, favorece el desarrollo de los musculos antagonistas. Se empleara usando peso en los cuatro miembros para incrementar el umbral de la propiocepcion (fig. 6.5). Fig, 6.5. Se realizan movimientos en grupo para facilitar la irradiacién muscular (a); se utiliza algtin objeto pesado para favorecer el incremento de la fuerza muscular (6 y c).115) ogenvascemétono Movimientos condicionados. Se producen por la repeticién de los movi- mientos activos desarrollando una respuesta condicionada ante un estimulo (accién pavloviana). Al inicio se realizan movimientos pasivos que se llevan acabo simultaneamente con una cancién apropiada. En este método se uti- Jizan diferentes canciones o estimulos para cada movimiento (fig. 6.6). Es el inicio en el tratamiento de los movimientos ataxicos. Fig. 6.6. El movimiento condicionado se emplea para tomar el objeto que se desea (a y b); y se puede observar el momento en que se obtiene el estimulo mostrado (c). :116 cae. 4, TEONICAS DEL METODO DE PHEVIS: Movimientos confusos 0 sinérgicos. Este tipo de movimientos se pro- ducen por la accién voluntaria de uno que incide en otro reforzando su accién. Aplicando resistencia a un grupo muscular, para contraer un grupo muscular inactivo en la misma sinergia. Un movimiento sinérgico es el que se obtiene al estimular los dorsiflexores inactivos mediante la resistencia que se da a los flexores de la cadera (fig. 6.7), ésta determinard la contrac- cién de los musculos tibial anterior y extensores de los ortejos, en forma espontinea, Otro ejemplo de movimiento confuso o sinérgico es el que se puede observar con la aplicacién de resistencia a musculos aductores, ob- teniendo como respuesta la aduccién del miembro pélyico contrario (fig. 6.8). Por lo genta se utilizan movimientos masivos Fig. 6.7. Se coloca resistencia en un tercio, medio o inferior de! muslo (a y 6); se observa la triple flexién (c).117 Fig. 6.8. Se aplica resistencia en los miisculos aductores del miembro pélvico contrario en el que se busca respuesta (a) existe una respuesta de os misculos aductores de la pierna contraria (by c). .118 CAP 6. FECNICAS DEL METODO DE PrEIRS. Movimientos combinados. Es la movilidad de entrenamiento de mas de una articulacién, que se produce en varias articulaciones con el objetivo principal de realizar una funcién. Por ejemplo, flexién de hombro, flexion de codo al tomar el bibersn (fig. 6.9). Fig. 6.9. Movimientos combinados al tomar un objeto. ‘Descanso. Esta fase es necesaria para la recuperacién, en donde se per- mite relajarse en una posicion cémoda y agradable en un ambiente tranqui- lo (fig. 6.10). Fig, 6.10. Posicién de descanso.119) caenvas pet mero00 Relajacién. Es una practica fundamental para la educacién muscular en el individuo normal y enfermo, sobre todo en PCL. Los musculos espas- ticos y discinéticos incrementan su anormalidad por ruido, estrés, miedo, ansiedad y dolor. La base de un movimiento coordinado es comenzar con acciones neuromusculares sin tensiones previas. Se utilizan contraccién y relajacién, que constituyen la técnica de Jacobson (fig. 6.11). at) 4 Fig. 6.11, En la técnica de Jacobson se realiza la contraccién de uno o varios grupos musculares para lograr posteriormente una relajacién muscular (a); posteriormenie se le pide al paciente que perciba la condicién de sus misculos cuando se encuentran en relajacién (b). Movimientos partiendo de la relajacion. En esta técnica se debe con- cientizar el movimiento, advirtiendo la diferencia entre contraccion y relajaci6n; permite alcanzar conscientemente el control de los movimien- tos y se utiliza para controlar los movimientos involuntarios (fig. 6.12). Fig, 6.12, Cuando un paciente presenta movimientos atetosicos al realizar alguna actividad, se le pide hacer una contraccién sostenida por varios segundos para disminuir los movimientos involuntarios(a); se logra una disminucién de los movimientos atetdsicos y permite realizar la actividad deseada (b).120 caro. TECNICAS 081 METODO DE PHELPS Equilibrio. Este método tiene por objetivo mantener una posicion correcta u ortostatica, gracias a una serie de reflejos laberinticos con los que se modifica el tono muscular. Con el fin de oponerse a cualquier in- clinacién que amenace la estabilidad, se realiza en diferentes posiciones y con diferentes aditamentos (fig. 6.13). Fig. 6.13. Método para mejorar el equilibrio en posicién bipeda (a); otra posicién que se utiliza para estimular el equilibrio es la sedente (b). Movimientos reciprocos. Consiste en movimientos de forma coordinada de los musculos agonistas, antagonistas y estabilizadores, en donde se pasa al centro de gravedad de un hemicuerpo a otro, produciendo una alternan- cia que independiza los movimientos segmentarios y posturales. Se utilizan diferentes aparatos, como ergémetro de bicicleta y ergémetro eliptico, asi como el gateo (fig. 6.14).121 Fig. 6.14, Posturomed, aparato que se emplea para la estimulaci6n propioceptiva y el equilibrio (a); ejemplo de ejercitaci6n (b) utilizando el de bicicleta (c); usando el ergometro eliptico (d); durante el fateo puede observarse el movimiento reciproce (e).122 cap.6. TECNICAS DEL METODO DE PHELAS Alcanzar, agarrar, mantener y soltar. Se utilizan principalmente para la funcién manual; por tanto, se debe contar con una postura estable para la ejecucién coordinada de movimientos (fig. 6.15). Fig. 6.15. Actividades: (a)alcanzar; (b) agarrar; (c) mantener, y (d) soltar. Loanterior se desarrolla manteniendo el equilibrio sobre la pelota terapéutica.123 ogeivos pei mtto0o Destreza. Es la habilidad para usar los misculos correctamente en tiem- Po y espacio, es producto de la relajacién previa y la persistencia y la prac- tica del patrén motor repetido y consciente en su forma de actuar, hasta que el subconsciente lo incorpora en el rol de los movimientos automaticos y asociados. Son las habilidades de las AVD. Esta es la fase final del trata- miento el cual debe utilizarse con gran constancia, estableciendo sus diver- sas indicaciones, segiin los distintos tipos de enfermedad (fig. 6.16) Fig. 6.16. Un paciente con secuela por un evento vascular, poco a poco lograra realizar sus AVD con independencia.124 Phelps disefié y desarrollé estos dispositivos, principalmente para co- tregir deformidades, conseguir la posicion de bipedestacién y controlar la atetosis. El estiramiento con una férula debe ser durante més de 6 h diarias para que sea efectivo, de lo contrario no produce ningtin efecto. Las férulas noc- turnas pueden utilizarse hasta los 15 afios de edad, cuando el crecimiento de los huesos ha finalizado. El llamado aparato de Phelps se disefié hace 45 aiios, su utilidad es sdlo para controlar parcialmente los movimientos de amplitud excesiva, 0 os que se hacen en direccién inapropiada. Est contraindicado en afeccio- nes de tipo atetésico. Las ventajas y desventajas de este método son las siguientes: Ventajas a) Es un método sistematizado, sencillo y practico, en donde algunos con- ceptos se realizan en forma rutinaria en los tratamientos de rehabilita- cién, b) Facilita llevar un manejo integral. c) No requiere instalaciones ni material complejo y, a diferencia de otras técnicas de tratamiento, permite el uso de férulas y diferentes adita- mentos. Desventajas a) Presenta dificultad para aplicar algunas técnicas de relajacion depen- diendo de la edad y patologia del paciente. b) A pesar de las 15 modalidades, se utiliza en forma rutinaria. 2) Los conceptos son poco conocidos, ya que se han difundido en forma muy generalizada.Metodo de Rood ANa Magia Estrada Domincuez Gtoria NAVARRO GOVANTES Maria Luisa GOcHi TALAMANTES Rosario OrTEGA CARMONA Esta técnica toma el nombre de Margaret Rood, terapeuta ocupacio- nal estadounidense que basa su trabajo en teorias ¢ investigaciones neuro- fisiolégicas. Sus contribuciones més importantes son el sobre la es- timulacién sensorial controlada, el empleo de la secuencia ontogénica y la necesidad de demandar una respuesta deliberada mediante la actividad. El tratamiento fue originalmente disefiado para personas con parilisis cerebral, pero se puede aplicar en cualquier paciente con problemas de con- trol motor. E] método de Rood se basa en los hechas fisiolégicos conocidos de que las unidades esqueléticas y motoras desempefian un papel distinto en el con- trol del movimiento y de la postura, y cémo la entrada aferente puede ejer- Ses infivencia sobre: oe diferentes controls de Ess elsieseme: ness central. Los patrones motores se desarrollan a partir de patrones reflejos funda- mentales que estan presentes desde el nacimiento y que se utilizan y mo- 125126 cae 7. méTOD0 DF ROOD difican gradualmente a través de estimulos sensoriales, hasta que se alcanza el mas alto control en el nivel cortical consciente. Parece que si fuera posible aplicar los estimulos sensoriales apropiados al receptor sensorial adecuado, tal como se utiliza en el desarrollo secuen- cial normal, podria ser posible provocar respuestas motrices en forma refle- ja, y siguiendo los principios neuroldgicos, establecer engramas motores apropiados. 1. La normalizacién del tono y de las respuestas musculares deseadas se consiguen a través del empleo de estimulos sensoriales adecuados. Los pacientes con dafio neuroldgico presentan problemas en el tono muscular que puede ir de la hipotonia a la hipertonia; Rood menciona que el control del tono es un requisito indispensable para el movimiento. 2. El control sensorial y motor esta basado en el desarrollo, por lo cual Ja terapéutica debe empezar en el nivel de desarrollo del paciente y pro- gresar gradualmente a niveles mas altos de control sensorial y motor. 3. E] movimiento es deliberado y se emplea la actividad para deman- dar una respuesta automitica del paciente con el fin de provocar subcor ticalmente el patron de movimiento deseado. Las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas se programan. en forma refleja de acuerdo con un propésito o plan. La corteza no dirige cada musculo individualmente, la atencion del paciente se dirige hacia el objetivo final o propésito, pero no al movimiento. 4, La repeticion de las respuestas sensoriales y motoras es importante para el aprendizaje, y esté formada por método de inhibicién, método de facilitacién, niveles de control motor, patrones ontogénicos y funciones vitales. Determina cierto método para influir en las respuestas motrices a partir del ensayo y error en la practica clinica. La direccién del tratamiento es cefalocaudal y de proximal a distal. Rood establecié que los musculos tienen funciones diferentes para con- seguir la actividad motora. Es por ello que los clasificé como misculos de trabajo ligero y musculos de trabajo pesado, y sugiere los estimulos apro- piados para sus acciones correspondientes, E] principio de la integracién neuromuscular serd de lo més normal si cada musculo aprende a contraerse primero como si se empleara normal-127 EsnmuiacioN sensona mente. El movimiento terapéutico debe planificarse para ser lo mas venta- joso al grupo muscular cuya accién se facilita. Opina que si la primera respuesta normal de un mitisculo es una con- traccién de estabilizacién, deberia ser mas facil de contraerse de esta ma- nera y no en un patrén de movilizacién. En el cuadro 7.1 se describen los miisculos y sus caracteristicas. Cuadro 7.1, Clasificacién de los musculos. Caracteristicos Trabojo pesado J anotomic | Profundo cerea del huese y axis medial del_—| Mas supeicioles y lateral dela linea media. | | exeipo Forma de abanico con inseiciones | del ons, de Forme fusiforme, insercion stol ‘onchas | tendinose Articulaciones [cam una articulacién mayor uniartrodial Cnuzo dos o més articulaciones | |_muiciarrediales Fibras Fras rojas (cerébicas), distibucion rica de | Fibras bloncas (onaerébicas) de alto casto sangre y bajo costo metabélico metabélico | Masculos | Extensores, abductores, cénicos profundes de | Muisculos flexores y aduccores | especifcos ello y bronco | | Inervacion ‘Control de via excrapiramidal vescibulo-espinal Control de vio piramidal, via corticospinal y | 4 reticulo-espinal (involuntarios) tracto rubrospinal (voluntatios) | Coneroccién | hométrica bomézrica 0 isoténico Funcién Cocontraccién ténica, mantiene patrones Movimiento Fasico, patrones repetides de la ¥y posturas por medio de los proximoles y musculaturo y movimiencos especializados, profundas superficiales y discales Focilitacion —__—Estiramienco rdpido por compresiones y | Estiromiento répido, estimulos nociceptivos | tracciones a la articulacién: presién en fa —_ligeros con compresion, y traccién ¢ fa | superficie de la piel articulacién y vibracién Se aplica para facilitar el movimiento y estimular una respuesta moto- ta. Los distintos nervios y receptores sensitivos se describen y se clasifican segtin tipo, efecto, ubicacion, respuesta, distribucién e indicacién. La estimulacién sensorial se clasifica en esteroceptiva y propioceptiva; y se utiliza con base en los dermatomas, que es el area inervada por fibras aferentes de la raiz posterior de un nervio espinal (representacion senso- rial del nervio). Por tanto, es importante aplicar la técnica en una posicién adecuada durante el tratamiento con estimulacién sensorial, sobre todo si estan presentes los reflejos tonico laberintico y tonico de cuello,128 car 7. MéTOD0 DE ROOD En el cuadro 7.2 se describe la funcién motora que se trata de conse- guir al estimular la regién de cada dermatoma y que debe coincidir con los musculos inervados por la misma raiz. ‘Cuadro T. 2. Funciones motores de los misculos de acuerdo con el estimulo sensorial, mento espinal | Locailzacién de! dermatoma Masculos facilicadores Funcién | 3 | Regién det cuello ‘ropecio superior Control de la cabeza | a Regién superior del hombro | Tropecio Control de la cabera | Caralacercl del hombro | biceps, deltoides romboides | superior € inferior | I ws ulgar y caro radial del Ticeps biceps dekoWdes | Abduccién de hombro y extension antebraro medio | del codo | a Dedo medio Tceps entensores dele | Basnioies de munca y dedor | muneco y los dedos fot | Dede menigue, regién ulnar | eitdn-de les munccas'y los | Hesin de los dado | del ontebrazo dedos TW Region medial del brazo Inetinsecos de la mano. | Abduccién y aduccion de los dedos | 20T2 | Térax Intercostoles | Respiracion waiz | Dentro del musio Reflejo cremastérico | elevacion del escroto | TaaT6 | Linea del pezén Intereostoles LTreT2 | Regién medial de! pecho i y | Paved abdorrinal y __debojo de los costs masculos ebdominales | To Region umbilical Flexion de la cadera B Regién anterior proximal del Psocs, abduccién de muslo | Reflejo de evacuocién | muslo ald | Region anterior de rodila | Cuadriceps tibial anterior | flexion de la codera, extension de (lateral de muslo? y dorso lo todo y abduccién del muslo del pie | 6 potion lateral dela pierna y | fatensor propio del héix Extension del primer orejo del pie | dorso del ple ost Regién lateral del pie Goxcrocnemi, séleo, | Contiol del esfinter vesical extensor lorgo, deuusor | rn (2 Bonda exvecho poreror del | Pequenos misculos del pie | Recencon unora Lo. _muslo | Hexion de dedos y roilsCuadro 73, Receptores sensitive, 129 WETODOS DE FAQUTACION Los receptores sensitivos son células especializadas que reaccionan ante distintos estimulos y envian informacion a través de las fibras nervio- sas que tienen diferente poder de adaptacion (cuadro 7.3). ‘A continuacién se describe el tipo de fibras nerviosas y la capacidad de adaptacién de los receptores. Tipos de | | Reveptores | enc | Gripe | brs Cuerpos de Ruffini, receptor «Rapido 1 | A. tipo beta, 30 0 60 m/s | | cinestesico “Toque ligero. presién, | Corpusculos de Meissner, 80 ciclos | Rapido in| Ape beta, 30.060 mis | ane | J corpisculos de Poccin 400.0 | Muy épido | M| A.tipo beto, 30.0 60 m/s | | 500 ciclos por segundo | | Hislo, eemperaturo, ~Trermoneceptor Npotermia Ge | Rapida WV | tipo delea __hlpovermia A I | cozazmis Huso muscular, cerminaciones Lento tA | Atipo alfa, 70.0 120 m/s conulo-espitales y propioceptores | rmusculares | Las técnicas para activar y/o facilitar la respuesta motora constan de Jo siguiente: Cepillado rapido. ‘Toque ligero. Estimulacién térmica (hielo). Estiramiento ligero y rapido. * Compresién intensa * Golpeteo ligero. © Estimulos olfatorios y gustatorios. * Estimulos auditivos y visuales. Cepillado rapido. Se utiliza un cepillo eléctrico de cerdas suaves (de camello) 0 en su defecto, un mezclador de bebidas eléctrico con un cepillo adaptado. El cepillado rapido facilita una respuesta tonica, se realiza en un. solo sentido, de distal a proximal, durante 5 sy se efecttia en la piel del der- matoma cuya inervacién coincida con el miisculo que se ha de estimular130 car 7. méTOD0 DE ROOD (fig. 7.1). Cuando no se obtiene respuesta después de 30 s, se debera repe- tir de tres a cinco veces més. Después alcanza su maximo de 30 a 40 min. En la zona paravertebral se estimula a los musculos profundos, y en el resto del cuerpo se estimula a los superficiales (fig. 7.2). Fig. 7.1.Cepillado interdigital con respuesta motora de extensién y abduccién de dedos. Fig. 7.2. Cepillado en paravertebrales, observindose la extensién como respuesta motora. Las precauciones son las siguientes: © No estimular en el pabellén auricular porque se estimula el nervio vago. © No estimular en L1-2, ya que causa evacuacién. No estimular en $2-4, pues ocasiona retencién vesical. ‘Toque ligero. Al efectuar el toque ligero sobre el dorso del espacio in- terdigital de la mano o pie, de la region palmar o plantar, se provoca tin mo- vimiento de retraccién del miembro estimulado. Si el toque ligero se realiza en el dermatoma T10, se obtendra una fle- xién de la pierna sobre el muslo (fig. 7.3).131 Méiovos ve racurscow Estimulacién térmica (hielo). Se efectia aplicando hielo, preferente- mente en forma de paleta, presionando de 3 a 5 s y después se elimina el agua. Tiene efecto de rebote 30 s después de la aplicacién. Se lleva a cabo en la piel de los dermatomas y es ideal para los muscu- los flacidos en forma rapida. Tiene efecto bilateral. La aplicacién de hielo es un estimulo nocivo, ya que causa una res- puesta protectora del sistema (vasoconstriccién), cuando se emplea sobre la cadena simpatica, se conoce como “hipotermia A’. Se puede utilizar sobre los labios para abrir la boca, asi como en la len- gua y dentro de la boca para producir el cierre de la misma (fig. 7.4). Fig. 7.4. Aplicacién de hielo en los labios (a) y en la lengua (b).132 car 2.méroo pe Koon A manera de precaucién, no estimular en: a) Pabellén auricular porque se estimula el nervio vago. b) Segmento S2-4, porque se puede provocar retencion urinaria. c) Segmento L1-2, ya que existe el riesgo de provocar evacuaciones. d) Musculos paravertebrales, porque se estimula el sistema nervioso simpitico. Estiramiento ligero y rapido. Este es un estimulo de umbral bajo que activa una respuesta fasica; se realiza en los musculos flexores 0 abducto- res. El efecto es inmediato y sélo dura mientras se lleva a cabo (fig. 7.5). Fig. 7.5. Movilizacion ligera y rapida en los miembros pélvicos con la técnica de Rood. Compresién intensa. Facilita la cocontraccién. La compresién intensa consiste en aplicar una carga mayor, ademas del peso del cuerpo, la cual se emplea a través de los ejes longitudinales de los huesos, cuyas superficies articulares se aproximan una a otra (fig. 7.6).SS. Fig. 7.6. Compresidn intensa en hombros en posicién de puppy (a); compr intensa en cintura pélvica y escapular en posicién de cuatro puntos (b); ‘cambios de peso que ocasionan cocontraccién contralateral (c}; aplicacién de peso para lograr mayor estabilidad (d).134 cap, 7, méroDO DE ROOD Esta carga se realiza con peso, ya sean polainas, bolsas con arena, la aplicacién manual del terapeuta o el propio peso del paciente. Por ejemplo, estando el paciente apoyado en cuatro puntos, se levanta el miembro sano para que el lado afectado soporte mayor peso. Golpeteo ligero. Se efectita en el tendén o vientre muscular, se percute el area empleando la punta de los dedos 0 se hace presién. Es un estimulo de umbral bajo que activa una respuesta fasica de los misculos estimulados (fig. 7.7). Fig. 7.7. Golpeteo ligero sobre gliteos para obtener extensién de caderas en posicién de hincado. Estimulos olfatorios y gustatorios. Son facilitadores o inhibidores a tra- vés de su influencia sobre el sistema nervioso auténomo. Los estimulos esngraetles son peligrosos porque provocan una reaccién del simpatico (Big. 7.8) Fig. 7.8. Los estimulos olfatorios y gustatorios son facilitadores o inhibidores de las respuestas motoras.135, Estimulos auditivas y visuales. Son facilita- dores o inhibidores, pues la musica suave seré in- hibidora y, por el contrario, la musica estridente ser facilitadora. Un ambiente colorido, lumino- so, multiestimulante tendra un efecto estimula- dor. Se supone que unos colores pueden moles- tar mas que otros (fig. 7.9). Fig. 7.9. Ambiente multicolor y multiestimulante. Enseguida se describen los métodos de inhibicién, como la compre- sién ligera en articulaciones 0 aproximaciones articulares, el trazado lento, etcétera, Compresién ligera en articulaciones 0 aproximaciones articulares Se emplea para relajar musculos espasticos. El hombro espastico de los hemiplejicos se coloca en abduccién de 35 45° y se empuja suavemente la cabeza del himero hacia la fosa glenoidea y se mantiene ahi por unos momentos. Este movimiento se puede efectuar en el codo y en la articulacién radiocubital136 ‘Trazado lento | Se utiliza para inhibir el tono muscular y relajar al paciente. Se efectia frotando alternadamente con Jas yemas de los dedos a lo largo de la musculatura vertebral (de la nuca al coxis) durante 3.25 min o hasta que el paciente logre relajarse. Al frotar se debe resionar ligeramente y de manera lenta pero con | | | irmeza. | Se lleva a cabo de dectbito supino a lateral, co Jo cual se seta al paciente tanto del [erbracoren leona gue lemete lentamente hasta obvener la relajaciéa, | o tembign se puede realizar en ana slla mecedora con un movimiento lento o sobre eats oes Consiste en conservar el calor del cuerpo en el area que se | desea inhibir, envolviendo la misma con un cobertor, frazada | oedredén de algodon durante 10 | 220 min.137 mérooos DE FAcuTACION Los patrones ontogénicos son ocho y estan presentes desde el naci- miento de acuerdo con el desarrollo normal del nifio, los cuales se utilizan y modifican gradualmente a través de estimulos sensoriales apropiados para alcanzar el mas alto control motor. Estos se explican a continuaci6n. T eiraoSoncrut "El primer patrén va a lograr | que el recién nacido aprenda a flexionar’y estirar los cuatro | miembros, alo que también se conoce como acortamiento y alargamiento (contracciones reciprocas). Dar vueltas 0 gras Cambios de posicion por medio de giros para controlar el cuello | | y mantener el contacto visual y “uditive. | En pronacién aprende a trabajar los mtisculos extensores del cuello, tronco, hombros, cadera_ y rodilla. Es importante ensefiarle a usar sus | manos y piernas para | iniciar el arrastre,138 Cocontraccién del cuello Este patrén es para desarrollar el control de cabeza y cuello, asi como para estimulat la reaccién de enderezamiento. Sobre los codos Es un patron de extensién vertical, de manera que el nifio pueda soportar peso sobre los codos, activando asi los extensores de cuello y espalda. Patron a gatas o cuadnipedo Casndicel tuelly iovmiecabies han desarrollado estabilidad, en un principio es una posicidn estitica, pero después es capaz de levantar ‘uno o dos puntos de apoyo.139 Pasicién de pie Se efecttia como una postura bilateral estatica, que después progresa a la postura unilateral y al desplazamiento, Locomocién 0 caminar La locomocién constituye el nivel de | destreza que consiste en postura, arranque y elevacion (balanceo). Ctra secuencia es la que tiene que ver con los niveles de desarrollo del control motor, la cual consta de cuatro fases: * Movilidad. © Estabilidad. * Movilidad sobre estabilidad. © Habilidad.140 cap 7 mérop0 pEROOD Estas fases de control motor se desarrollan a medida que el paciente se acompaiia a través del desarrollo esquelético con las secuencias de patro- nes motores ontogénicos. Movilidad, Es cuando los muisculos se contraen en toda su gama (contrac- cién) con una inhibicion de los antagonistas. El movimiento aparece primero como contraccién reciproca de acortamiento y alargamiento de los miisculos. La inhibicién reciproca es un patrén temprano de movilidad; es un movimiento de tipo rapido que requiere contraccién del musculo agonista, mientras el antagonista se relaja. Por ejemplo: * Estiramiento ligero y rapido de sus cuatro miembros. * Flexién de cadera y brazo para realizar giros. * Posicién en deciibito lateral con diferentes actividades (para romper el patrén extensor). Estabilidad 0 cocontraccién. Es cuando los musculos que estan alrede- dor de una articulacién se contraen simultaneamente para proporcionar es- tabilidad. La contraccién ténica de sostén es la base para mantener la postura proximal que permite la exploracién del ambiente y el desarrollo de habi- lidades para los segmentos distales (la estabilidad debe ser después del tra~ bajo de la movilidad). Por ejemplo, asumir diferentes posiciones por medio de lo siguiente: © Cepillar en extensores profundos. * Realizar actividades diferentes para control de cuello y tronco. * Apoyo sobre los codos. © Compresién articular. © Mantener estimulacién sensorial. Movilidad sobre estabilidad. Los masculos proximales se contraen para hacer el trabajo pesado, sobreagregado a la cocontraccién distal. Por eso es que la movilidad se sobrepone a la estabilidad. Cuando los segmentos proximales se mueven, los distales estan fijos. Por ejemple: © Posicién cuadripeda. * Posicién de hincado. © Posicién de pie. * Balanceo hacia delante y hacia atras. * Cambios de peso. Habilidad o destreza. Es el mas alto nivel de control motor y combina el esfuerzo de movilidad con el de estabilidad, Por ejemplo: * Gateo, * Marcha.141 Mango ne a cavinap onal * Marcha con obstaculos. * Brincar. * Empleo de los miembros superiores en combinacién con las activi- dades anteriores, Estas actividades se realizan en forma combinada con el patrén onto- cS y el control motor. Ademés, en todas los niveles de control motor [os pasos van numerados en forma sectiencial, pero se entremezclan; es de- cir, un paso no se domina por completo antes de que se inicie el siguiente a nivel més basico. Todo el entrenamiento del desarrollo motor debe asociarse con las funciones vitales de todo ser humano: respiracién, alimentacién y lengua- je. Estas se clasifican en: Inspiracion. Espiracion. Succién, Ingestion de liquidos. Fonacién. Masticacién. Deglucién. La secuencia del desarrollo de estas funciones precede al lenguaje. Al nacer se efectiéa la inspiracién; la profundidad de la inspiracion puede afectarse mediante la aplicacion de hielo en el cuadrante superior derecho del abdomen para estimular el diafragma. El objetivo especifico del trabajo bucal es lograr una estimulacién, la cual ayudara a fortalecer los musculos periorales, los cuales sirven para la suc- cin y lograr el proceso de ingestién, disminucion de sialorrea e incremen- tar la funcion bucal. Existen objetivos a largo plazo. ‘También tiene como finalidad establecer un programa prelingiiistico y el control de la disfuncién oral, para una alimentacién adecuada.142 Valoracién De manera previa al tratamiento se debe realizar una valoracién adecua- da para planear el programa de tratamiento, el cual se describe enseguida, : = Se jedlivariine prucbs finclonal antes del | tratamiento, observando el movimiento | orofacial que realice el nifio para el control | de los reflejos. El reflejo perioral se estimula | sobre la mejilla del nifio y éste responde | | girando la cabeza hacia el estimulo y moviendo | | lateralmente la boca, Este reflejo existe al nacer | y le permite encontrar el pezon. 1. Reflejo de succi6n, El estimulo es hacia el ipaladar duro; el nifo empieza « succlonar Empujando el estimulo al techo de la boc con ayuda de le lengua, Este refleo existe al ‘sacer, 9a eusencla denpuestra anorasalided, | depestieteylatleneun ao desartallaed Seenaalidad y Risthen del sateen de movimiento necesario para la deglucién. 2: Relleo de mordids, Se etimula tocando | Ia superficie cortante de las encias; el nifio respondera mordiendo firmemente el | estimulo. Este reflejo existe desde que nace | y persiste hasta que inicia la masticacién a | | | los seis meses. 3. Reflejo nauseoso. Se mueve el objeto ] estimulante dentro de la boca, llevandolo de adelante hacia atras sobre [a lengua hasta que se estimule el reflejo nauseoso (presentando néuseas). Este reflejo existe desde que nace y persiste durante toda la vida; en parte, dicho reflejo es protector de | os alimentos liquidos para la deglucisn.143 4, Vocalizacién, La ausencia de vocalizacién indica anormalidad en un lactante, ya que habitualmente comienzan a vocalizar a la s¢ptima semana de vida extrauterina. Cuando un nifio presenta alteraciones psicomotoras no desarrollara variedad de sonidos, Por tanto, st: | Ilanto tiende a ser anormal. §. Tono bucal. Un nifio espéstico presenta hipertonia en los mtisculos periorales. La lengua L puede efectuar espasmos ténicos intermitei | 6. Alimentacién, Frecuentemente la conducta alimentaria del nifio con lesién cerebral presenta | alteraciones desde el nacimiento. A continuacion se describe la aplicacién de las técnicas para el manejo de la cavidad oral. | Desensibiliz | a cabo mediante masajes en forma circular | y firme sobre la cara interna y externa de | ambas encias, y por tiltimo sé realizara un leve | rozamiento con las yemas de los dedos en los | misculos masticatorios partiendo desde ambas | comisuras hacia los pémulos durante | 203 min de las mucosas. Se lleva Inhibicion del reflujo nauseoso. Se inhibe | rozando suavemente la cara interna y externa de las encias, parte superior y bordes laterales de Ia lengua, Ademis, se coloca un objeto estimulante en la parte media superior de la engua con ligera presion de la misma durante 203 min. Lateralizacién de la lengua. Los m. de la lengua aparecen mediante algiin estimulo | que esté directamente dentro de la boca. i ‘También es conveniente poner alguna sustancia | de sabor agradable en los labios.144 Técnicas de succion Se estimulan los musculos periorales a través de masaje suave, principalmente en el miisculo orbicular de los labios Técnicas de deglucion _ Se efectian movimientos de flexién y extensién de cuello antes de la alimentacién para relajar los musculos de la faringe. Entrenamiento de la masticacion Se estimula durante cinco minutos circularmente presionando ligeramente a los musculos temporales, maseteros y periorales. | en — ipa Sei easel Nota: Por periodos se puede aplicar hielo, el cual reduce Ia espesticidad de Ia lengua y de la boca, facilitand asi el lenguaje. Las ventajas y desventajas del método son las siguientes: Ventajas a) Hay estimulacién de esteroceptores, b) Se realiza manejo de estimulacion de la cavidad oral. 6) Existe correlacién con las funciones vitales. d) Seda soniees a nivel de los sentidos (auditivo, visual, olfato, gusto y tacto).145 MaNgjO.DE LA CAVIDAD ORAL e) Se aplica en nifios y adultos. f) Se usa en casos centrales 0 periféricos. 8) Es de bajo costo y no requiere instalaciones complejas. Desventajas a) No hay secuencia con los patrones motores y el desarrollo. 6) Por ensayo y error, no existen estudios comparativos.Micuet Oswatno Benitez ARGUELLES: Cartos MANUEL JIMENEZ TREVINO El método Vojta, también llamado terapia de locomocién refleja, fue creado por Vaclav Vojta, un neuropediatra de origen checoslovaco, quien dirige su atencién y sistematizacion del diagnéstico temprano y terapéutico coz para los nifios con probabilidades de desarrallar pardlisis cerebral; Basaade sus propuestas en tres elementos basicos: la cinesiologia, la re- flexologia y las reacciones posturales. Vojta estudié a varios nifios con clara espasticidad (espasticidad fijada), y descubrié que al oponer resistencia al movimiento en el érgano (cabeza y cuello) o en las articulaciones de las cinturas (hombro y cadera), aparecian de manera constante y regular unos juegos musculares (com- lejos de coordinacién motora), que se extendien a zonas més alejadas del cuerpo. El contenido cinesiolégico variaba, dependiendo de la postura del nifio. La motricidad que se generalizaba presentaba cardcter global. Propuso que la locomocién podria ser desencadenada a través de pos- ‘turas y puntos especificos de estimulaci6n, evitando la estructuracion Es la paralisis cerebral y en algunos casos reducir las consecuencias patolégicas agregadas; para esto fue necesario recorrer una larga fase de experimenta- cin hasta llegar a descubrir después los patrones globales de la locomo- cin refleja. Los complejos de la locomocién refleja son patrones globales, con ello se estimula la musculatura estriada de todo el cuerpo en una determinada 147148 cab. 8 wéro00 voTA coordinacién, en la que participa el sistema nervioso central (SNC), desde los circuitos mas bajos hasta los mas altos. También se activan la muscu- latura mimica, el movimiento ocular, la deglucion, la funcion vesical y la rectal y la respiracién. Estas reacciones motoras se repiten de forma cons- ‘tante como respuesta a determinados estimulos y a partir de determinadas posturas (dectibito dorsal, lateral venta) Pertenecen a la motricidad hu- mana y aparecen en el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activaci6n de estos patrones globales constituye la base de la rehabilitacin motora en lactantes, nijios, javenes y adultos. Los patrones globales de la locomocién refleja y el volteo reflejo con- tienen juegos musculares que son patrones parciales de la ontogénesis motora; ademas son los que permiten las multiples posibilidades de movi- mientos del hombre sano. Estos patrones parciales aparecen en diferentes fases del desarrollo motor durante el primer afio de vida. El abjetivo terapéutico, al aplicar 1a locomocién refleja, es conseguir un control automatico de la postura y la funcién de apoyo de los miembros, asi como facilitar una actividad muscular coordinada. Todas estas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o me- nor grado, en cualquier lesién central o periférica del sistema nervioso. En la practica se utilizan dos complejos de coordinacién motora de la locomocién refleja: * El volteo reflejo (decuibito dorsal y lateral). * La reptacién refleja (dectibito ventral). Ambos se aplicaron primero en alteraciones motoras ya establecidas, por ejemplo, en la paralisis espastica, y se observaron reacciones. Mas tarde fueron probados también en recién nacidos y en lactantes sanos y se cons- taté que aparecian en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en los cuadros patolégicos ya establecidos, Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitien- do durante el tratamiento, surgié la idea de que se trataba de un complejo de locomocién reflejo innato. Cuanto mayor y mas completo aparecia este complejo de locomocién, mas claramente se observaba una mejoria del cuadro clinico. De ahi surgié la cuestién de si, en las alteraciones motoras tempranas, seria posible evitar el desarrollo motor patolégico al aplicar Ja locomocién. refleja. Tanto la reptacién refleja como el volteo reflejo contienen los tres com- ponentes inseparables de cualquier forma de locomocién: a) Control automatico de la postura (reflejos posturales). b) Reacciones de enderezamiento. ¢) Movilidad fasica, la cual se manifiesta en los movimientos de alter- nancia de los miembros, en los movimientos de la cabeza y en la movilidad de las partes distales, de los ojos, etcétera.El patron sich del volteo reflejo empieza en decubito dorsal, con un movimiento ido en sentido ventral, posteriormente por el dectibito lateral y su objetivo final es el gateo. El patron de volteo reflejo es un patrén “artificial”, lo mismo que la rep- tacion refleja, pero los patrones totales podrian tener analogias filogénicas. El volteo reflejo permanece en la ontogénesis motora, porque aqui se pre- senta el mismo proceso motor que va apareciendo en patrones parciales, y de modo sucesivo, en el desarrallo motor, es decir, que se va perfeccionando el volteo durante el primer afio de vida. Los patrones parciales de la repta- cién refleja, en comparacién con el yolteo, Ilegan hasta el momento de la marcha bipeda libre, es decir, hasta el quinto trimestre. En el patron de la reptacion y durante las fases de apoyo de los miem- bros aparece la abduccién del metacarpo y del metatarso, con flexion de los dedos de la mano y del pie; asi, las partes mas distales de los miembros superiores e inferiores se convierten en 6rganos prensores. En el patrén del volteo reflejo las zonas distales de los miembros se preparan sélo para la funcién de apoyo, lo que supone siempre la abduc- cién y el despliegue de las mismas, pero también son necesarias la exten- sion de los dedos y la flexion dorsal de la mufieca. Desde el punto de vista cinesioldgico, es importante esta diferencia en- tre prensién y apoyo, porque entran en accién diferentes mecanismos de coordinacién globales a nivel central, y que utilizan, naturalmente, vias efe- rentes distintas, En la ontogénesis, la actividad muscular esta sujeta a una variada dife- renciacién funcional, que posibilita que los futuros movimientos se reali- cen de manera coordinada y fluida. Respecto de la terapia esto significa lo siguiente: la actividad y la coordinacién adecuada de un grupo muscular favorecen el patron del volteo reflejo. En ambos patrones actuan los mis- mos grupos musculares, pero con funciones diferentes. Por motivos practicos, técnicos y pedagégicos, el proceso de volteo re- flejo se divide en dos fases, Las respuestas de la primera fase, desde decubito dorsal, son el resultado de un estimulo en la zona pectoral. El movimiento desencadenado desde el decuibito lateral se conoce como segunda fase del volteo reflejo y su objetivo es el desplazamiento en cuatro puntos (gateo), Primera fase La posicién dectbito dorsal es asimétrica, tanto en el recién nacido como en el nifio con riesgo de pardlisis cerebral y en adultos con alteraci6n motora central.150 cap. 8. MéTODO VTA La posicién de inicio para la activacion de la primera fase del volteo reflejo es la de dectibito dorsal asimétrica: la cabeza esta girada hacia un lado en un angulo de 30°; cada uno de los lados se denomina lado facial y lado nucal, y dependera de la posicién de la cabeza. Los miembros se mantienen relajados sobre la base de apoyo, dependiendo de la edad y del estado neuroldgico, el dectibito dorsal es mas o menos asimétrico en rela- cién con la posicion de la cabeza, del tronco y de los miembros. El volteo reflejo se inicia al estimular la zona pectoral. Con ello, en cualquiera de los dos lados, se consigue una postura simétrica en dectibito dorsal; en la primera fase, el eje longitudinal del cuerpo se coloca en el centro, debido al desplazamiento del centro de gravedad en sentido cra- neal, produciéndose una base de apoyo muy inestable; que es una condi- cién para el volteo. Con ello la region de la nuca, las dos escapulas y toda la columna ver- tebral adoptan una funcién de apoyo, asi las piernas son elevadas en angulo recto contra la gravedad. En ese momento aparece en las articulaciones de hombros y caderas una rotacién externa con flexidn. Esta rotacion externa es la base para la diferenciacién posterior de los miembros: para el apoyo y la extension de la pierna de apoyo y la flexién de la pierna oscilante, la extension del brazo de apoyo y Ia flexion del brazo oscilante. Al conseguirse el cambio de decubito dorsal asimétrico a una postura simétrica por el desplazamiento del centro de gravedad en direccién cra- neal y con rotacién externa de los hombros y caderas, termina la primera fase del volteo reflejo. Esta postura es de preparacién para el giro siguiente de las cinturas pélvica y escapular, segunda fase del volteo reflejo. Con ello, los miembros abandonan su postura simétrica y empiezan a prepararse para el desplazamiento cruzado del gateo. Sino se consigue la simetria postural de la primera fase, todo el proceso de volteo de dorsal a ventral se realizara, en forma incompleta y patoldgica, sino se ha integrado el nivel de control necesario para el inicio de un mo- yimiento arménico de la locomocién. En el cuadro 8.1 se describe la primera fase de volteo teniendo en con- sideraci6n localizar el estimulo desencadenante, la direccién que se le debe dar y los cambios posturales esperados.151 Cuadro 6.1, Primera fase de volteo, Localizacién del estimuio Direccin del estimulo Combi poscurat Zona pectoral * Doss Los piemos se flexionan © 90° Espacio intercostal ence laSa.y © Medial Se gita la pets be cr Fristen una aduccién y rotacién Lo presion se dirige oblicuomente hacia la columna vercebral de escépula Pronacién del brazo facial Debajo de la barbillo, en la mejillc o en el angulo de la mandibula Se logra el giro de la cabero152 car 8, méropo varia Se observan, entre otras, las reacciones siguientes: 4) Extension de toda la column constituyéndose I expalda como base le apoyo. b) Flexion y elevacién de las piernas del plano de apoyo, con flexién de 90° de cadera y rodillas. 2) Los brazos adoptan una posicién diferenciada, preparindose para Ja futura funcién de apoyo. 4) Movimiento de ge lateral de ojos mandibulay lengua hacia el ado nuel @) Movimiento de deglucién. f) Despliegue del térax, con respiracion mas profunda. g) Activacion de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga e intestino. Segunda fase Es la continuacién de la primera. La posicion de inicio es la decuibito lateral, que representa una situacién muy inestable. El brazo colocado aba- jo esté en angulo recto respecto del eje longitudinal del cuerpo; la pierna se coloca en semiextensién, de modo que el tal6n esté en linea con la tubero- sidad isquiatica. El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna de arriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en la superficie. La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas moto- ras y actividades musculares que aparecen en el desplazamiento cuadripedo (gateo), aunque en el tratamiento no se deja que se realice (cuadro 8.2). a) Los miembros colocados abajo adoptan una funcién de apoyo y mueven el cuerpo; en contra de la gravedad, ya sea hacia arriba o hacia delante, La funcién de apoyo del brazo pasa desde el hombro hacia el codo y luego hacia la mano. 8) En la pierna colocada abajo, la funcién de apoyo se desplaza de la cadera hacia la rodilla. @) Los miembros colocados arriba hacen un movimiento hacia delante y se preparan para llegar al apoyo al final del proceso de volteo. 4) Durante todo el proceso de volteo la columna se mantiene exten- dida, En el cuadro 8.2 se describe la segunda fase de volteo con la posicién decabito lateral en la que generalmente las zonas para la estimulacién se hallan en el hemitronco que se encuentra arriba.153 CCuadre 82. Segunda fase del volteo teflefo tocalizacién de! Region estimulo Ditecctén del esta Tipo de estimulo Direccién de lo variance A Peridstico: * Lateral Combina con el estiamiento del = cronea! misculo serroto anterior © Ventral Direccién de la variance & Peridstico k Spas Recep el ‘© Mimo lugar Estiramiento directo sobre los fi = medial aduccores de lo escépula * Croneol El estiamiento se eroslado 0 fos * Venerol caduccotes de la escapula En diteccién hacia el codo de apoyo, hacia el epicéndilo lateral del hémero Variante A Cambio postural Se origina el movimiento oblicuo sobre lo cabeza Se facilita el enderezamiento de la cincure escopular154 ‘Cuadro 8.2. (Continuacién), _ Localzacién del _Dteccitn del Regién cestimulo Aciomion Borde ventral del * Dorsal Pertiéstico combinado con estitamiente sobre toda en ‘acromion * Coudal el musculo delcoides en su porcién anterior Del misculo pectoral menor Fibros superiores del tropecio Escitamiento transferido ol misculo pectoral mayor del hemicérax de abajo Cambio postural Facllta lo abduccién de lo pierna Fosoiliaca spina iaca © Dorsal Periéstico combinado con esticmiento de la cadena ~onterosuperior * caudal muscular oblicua abdominal y mésculo cuadrado lumbar Combio postural Se tefuerza lo extension de lo pierma Parte medio del * Venerol ghiteo medio * Medio! * Vorionte A La diteccién de la presién va hacia la mitad de lo discancio entre el code y las rodillas de los miembros colocados cbajo * Varionte 0. La direccion de la presion va hacia la rodila de abajo155 Zona localizada en los miembros tocalizacién def sitio eximulo Direecién del estimulo Tipo de estimulo Brazo de abojo, —_Epicéndilo medial Medial chacia el hombro) Periéstico de cordecer erticulacién del del hémero propioceptivo codo Presion de lo cobezo humeral en lo cavidad glencidea Cambio postural Provoca una ligera supinacion, yen fa mane la excensién con desviaclén radial Pierma Fpicéndio medial © Loteral eriéstico de cordcter colocada ariba, del férmur * Hacia lo aduccién propioceptivo aaa * Rosales Presién de la cabere femoral Cuando se inicio lo actividad en la cavided cotloidea ‘muscular, la direccién de le presién se diige también conera la flexion de lo plema en diteccién caudal ‘cambio poscural ‘Activacién de los misculos aductores Pierna Eplcéndilo lateral Medial (hacia la cadera) Periéstico de cordccer colocade abajo, del férmur propioceptivo artalonini sas Presién de la cabera fernore! rodilla en la covidad catiloides156 ‘Cuadro 6.2. (Continuacién) Localivacién del Direccién de! Sitio estimulo escimulo Tipe de escimulo Pierna colocada Borde lateral del calcéneo, Proximal Escimulo periéstico de cardcter ‘abgjo, talon en Ia insercion del 50, dedo, propioceptivo tuberosidad extema del calcaneo ‘Combio postural Se refuerza lo extension de lo pierma; el pie queda en dorsiflexion Antebrazo ‘Aproximadamente 1 cm. Dorsal (hacia el hombro) —Estimulo petiéstico de cardcter colocado arriba, En sentido proximal de lo propioceptivo Opofsis estiloides opéfss estlcides del radio, , ; Presién del himero en lo del radio sacs mediovencral det eck ‘Combio postural Se provocan la desviacin radial, lo extensién y la aduccién de los dedos La posicién en dectibito vertebral es la partida de la reptacion refleja con sus zonas de desencadenamiento de la acti motora refleja; a partir de estos “puntos de estimulacién” se inicia el proceso motor de la reptaci6n con su pro- pia actividad muscular. En el recién nacido basta el estir en una sola zona para desencadenar todo el proceso. En nifios con mas edad y en los adultos es necesario estimular varias zonas combinadas. Entre las zonas desencadenantes se distinguen las dos siguientes: © Principales, que se localizan en los miembros y son zonas de estimulos sobre el periostio,157 REFTACION REFIEA © Secundarias, que se encuentran en las areas de la cintura escapular y pélvica. El estimulo es peridstico; se combina con un estiramiento sobre determinados grupos musculares. En el tronco se implica fun- damentalmente la musculatura de la regién. Posicin de partida de la reptacién refleja En decabito ventral. Se coloca pasivamente la cabeza con extensién de cuello y 30° de rotacién lateral, se apoya a prominencia frontal en la superfi- cic y se corrige la lordosis cervical; esta posicion de partida es asimétrica. El hemicuerpo que esta en direccion hacia la rotacién de la cabeza se denomina lado facial; el hombro debe estar a mas de 120 y menos de 135°; el epicéndilo medial del humero est sobre la superficie de apoyo, la mano apoyando en la cara palmar debe estar alineada respecto del hombro y la cadera. En nifios mayores y adultos se les coloca tun objeto duro en la mano facial facilitando la presion. En el brazo del lado opuesto, denominado brazo nucal, estan con el hombro en posicién neutra y el codo se encuentra a lo largo del cuerpo; Jas manos y los dedos se mantienen libres. En los cuadros 8.3 a 8.5 se describen las zonas principales en las que podemos localizar os sitios que se deben estimular, asi como la descrip- cién de las respuiestas motoras esperadas, ‘Cuodro 83. Zonas principales tocolizacién Direccién def escimulo Regién Tipo de estimulo Piero Borde externo del tolbn—* Ventral Perléstico nucol © Croneal Colcénes justo en el © Medial Respecta de la portcipacion de los otigen del miscule . receptores de la piel Laccles y dlgicos) no coductor de! 50. dedo En telacién con la se puede dor informes piema ‘Tuberosidad lateral del calcéneo Accién Provaca el movimiento de enxensién de la pierna Los dedos se flexionon No hay enderezamiento € brazo nucal se desplaza hacio adelante La cabera empieza 0 girar158 Cuadto 8.3. (Continuacién). Regién tocaliracién Direccién del estimulo Tipo de-estimulo Piema _Epkcéndllo medial del = Dowsol Periéstico focicl Femur © Medial Presion en cabeza femoral en la cavidad ae articular de lo cadere En contra de fa ! Ciaclon gen dreccién **0mlento y educcton del muslo «la codevo Accién Provoce e| movimiento hacia adelante de la pierna Flexién de cadera, rotacién externa, abduccion Flexin de rodilla flexién dorsal de tobille, pronacién Extension y separacién de dedos Brazo Atcm principalmente de® Dorsal Periéstico veal la opdtisis extiloides del © Loteral mee Craneal (direcci6n codo-hombro) ‘accion Produce ontevensién de! brazo nucal (movimiento de avance) Aseguta [a elevacion de antebrazos sobre le horizontal Produce la supinacién del ancebrazo ol hacer rotacién externa del brazo Abduccién radia! de lo mano con ‘extensién de mufeca y dedos159 Brazo Epicéndilo medial * Dorsal focial ——_hurneral

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  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (19653)
• It Ends with Us: A Novel

  

  De Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (5753)
• Good Omens

  

  De Everand

  Good Omens

  Neil Gaiman

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (12010)
• And Then There Were None

  

  De Everand

  And Then There Were None

  Agatha Christie

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (8934)
• To Kill a Mockingbird \ Matar a un ruiseñor (Spanish edition)

  

  De Everand

  To Kill a Mockingbird \ Matar a un ruiseñor (Spanish edition)

  Harper Lee

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (22902)
• The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  

  De Everand

  The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense

  Jeneva Rose

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (1107)