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Evaluacin del escroto agudo en adultos

Evaluacin del escroto agudo en adultos


Autor
Robert C Eyre, MD
Editor
de
la
Seccin
Michael P O'Leary, MD, MPH
Subeditor
Fenny H Lin, MD
revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2013. | En este tema ltima actualizacin: 11
Feb del 2012.
INTRODUCCIN - El espectro de condiciones que afectan el escroto y su contenido oscila entre
los hallazgos incidentales que requieren meramente tranquilidad paciente para eventos
patolgicos agudos que requieren intervencin quirrgica inmediata.
En este tema se revisa la evaluacin clnica y la gestin del escroto agudo. La patologa escrotal
no aguda en adultos y en nios trastornos escrotales se discuten en detalle por
separado. (Ver "Evaluacin
de
la
patologa
escrotal
no
aguda
en
los
hombres
adultos" y "Evaluacin del dolor en el escroto o hinchazn en los nios y adolescentes" .)
ANATOMA NORMAL - El testculo, tnica vaginal, epiddimo, cordn espermtico, y el apndice
testicular son estructuras anatmicas importantes que pueden estar implicados en la patologa
escrotal aguda ( figura 1 ):

El testculo o testculo es la gnada masculina responsable de la produccin de esperma


y los andrgenos, principalmente testosterona.

La tunica vaginalis es un espacio potencial, que abarca los dos tercios anteriores de
testculo. Los diferentes tipos de lquidos pueden acumularse dentro de la tnica vaginal (es decir,
el agua en el hidrocele, hematocele en la sangre y pus en piocele).

El epiddimo es una estructura tubular firmemente enrollado situado en la cara posterior


de los testculos que va desde su superior a los polos inferiores. Los espermatozoides se desplaza
desde los tbulos de la rete testis en el epiddimo, que en ltima instancia se une a los conductos
deferentes. La funcin del epiddimo es para ayudar en el almacenamiento y transporte de los
espermatozoides que se producen en los testculos, as como para facilitar la maduracin del
esperma.

El cordn espermtico, que consiste en los vasos sanguneos testiculares y los


conductos deferentes, est conectado a la base del epiddimo y se ejecuta en el abdomen.

El apndice testicular es una pequea estructura vestigial en la cara anterosuperior del


testculo (un remanente embriolgico del sistema de conductos de Mller) ( figura 2 ). Mide

aproximadamente 0,3 cm y su
especialmente durante la infancia.

forma

pedunculada

predispone

la

torsin

(torsin),

EVALUACIN - El objetivo ms importante en la evaluacin del escroto agudo es identificar


cualquier emergencia urolgica, que requiere una intervencin quirrgica inmediata. Intervencin
quirrgica retardada de una emergencia urolgica puede conducir a la prdida del testculo,
infertilidad y otras complicaciones graves. Las emergencias urolgicas ms comunes que
presentan en adultos con dolor escrotal agudo incluyen la torsin testicular, epididimitis infecciosa
grave, y (fascitis necrotizante del perin) gangrena de Fournier. (Ver 'La torsin testicular' a
continuacin y 'La epididimitis' de abajo y "infecciones necrotizantes de tejidos blandos" .)
La evaluacin del dolor escrotal agudo incluye una historia clnica, la exploracin fsica, ecografa
Doppler, y los estudios de orina. Ciertos signos y sntomas son particularmente tiles para
determinar la etiologa del dolor escrotal agudo ( tabla 1 ).

Los pacientes se les debe preguntar acerca de la aparicin del dolor (abrupto,
insidiosa), localizacin del dolor, la historia de un traumatismo o intervencin quirrgica,
problemas urinarios (frecuencia, urgencia, disuria), y cualesquiera sntomas sistmicos (fiebre,
escalofros).

El mdico debe realizar un examen fsico completo del abdomen, regin inguinal, el
cordn espermtico, la piel del escroto, testculos, tnica vaginal (que puede tener de lquidos), y
el epiddimo ( figura 1 ). El reflejo cremastrico debe ser evaluado por acariciar o pellizcar
suavemente la piel de la parte superior del muslo mientras se observa el testculo ipsilateral. Una
respuesta normal es contraccin cremastrico con la elevacin de los testculos. Una ausencia del
reflejo ayuda a distinguir la torsin testicular de epididimitis y otras causas de dolor en el escroto,
en la que el reflejo es normalmente intacta [ 1 ].

Un cultivo de anlisis de orina y la orina se debe realizar, ya que piuria y / o bacteriuria


sugieren epididimitis bacteriana u otra infeccin como la causa subyacente.

Doppler color se debe realizar para descartar torsin testicular en los casos dudosos. El
ultrasonido puede detectar rpidamente anomalas en el flujo sanguneo y tejidos blandos, lo que
ayuda a diferenciar las causas benignas y patolgicos de dolor escrotal.
El diagnstico diferencial - Las causas ms comunes de dolor escrotal aguda en adultos son la
torsin testicular y epididimitis. Otras condiciones que pueden resultar en la patologa escrotal
aguda incluyen la gangrena de Fournier (fascitis necrotizante del perin), la torsin del apndice
testicular,trauma / ciruga, cncer testicular, hernia inguinal, la prpura de Henoch-Schnlein, las
paperas y el dolor referido.
La torsin testicular - La torsin testicular es una urgencia urolgica que es ms comn en los
recin nacidos y los nios despus de la pubertad, aunque puede ocurrir a cualquier edad
[ 2 ]. En una revisin retrospectiva, 17 de 44 casos (39 por ciento) de la torsin testicular que se
presentan en el hospital se produjo en los hombres mayores de 21 aos [ 3 ]. La prevalencia de
la torsin testicular en pacientes adultos hospitalizados con dolor escrotal agudo es
aproximadamente 25 a 50 por ciento [ 2,4-7 ]. La torsin testicular en nios se examina por
separado. (Ver "Las causas de dolor escrotal en nios y adolescentes", en la seccin "La torsin
testicular ' ).

Resultados de la torsin testicular desde la fijacin inadecuada de los testculos a la tnica


vaginal. Si la fijacin del polo inferior del testculo a la tnica vaginal no es lo suficientemente
amplia base o ausente, el testculo puede TORSE (giro) en el cordn espermtico, pudiendo
incluso producir una isquemia del flujo arterial reducida y obstruccin del flujo venoso ( figura
3 ). La torsin testicular puede ocurrir despus de un evento desencadenante (por ejemplo,
traumatismo) o de forma espontnea.
En general se consider que el testculo sufre daos irreversibles despus de 12 horas de
isquemia debido a la torsin testicular [ 8,9 ]. La infertilidad puede resultar, incluso con un
testculo contralateral normal, porque la ruptura de la barrera inmunolgica "sangre-testculo"
puede exponer a antgenos de clulas germinales y esperma a la circulacin general y conducir al
desarrollo de anticuerpos anti-esperma [ 10 ].
Caractersticas clnicas y diagnstico - El diagnstico de torsin testicular suele estar
determinado por un inicio agudo de sntomas graves y hallazgos fsicos caractersticos, aunque
pueden ser necesarias la ecografa en los casos dudosos.
La aparicin de dolor en la torsin testicular suele ser repentina y con frecuencia ocurre varias
horas despus de la actividad fsica vigorosa o un traumatismo menor en los testculos [ 11 ]. No
pueden estar asociados de nuseas y vmitos. Otra presentacin tpica, sobre todo en nios, est
despertando con dolor escrotal en el medio de la noche o por la maana, probablemente
relacionado con la contraccin cremastrico con la estimulacin sexual nocturna durante el ciclo
de sueo de movimientos oculares rpidos (REM). El paciente debe ser preguntado por episodios
anteriores similares que podran sugerir la torsin testicular intermitente.
El hallazgo clsico en el examen fsico es un testculo asimtricamente-alta que monta en el lado
afectado con el eje longitudinal del testculo de orientacin transversal en vez de longitudinal
secundario al acortamiento del cordn espermtico de la torsin, tambin llamado el "badajo de
campana deformidad" ( figura 4 ). Hinchazn testicular profunda puede ocurrir temprano en el
curso de torsin, mientras que un hidrocele reactivo y eritema superpuesta de la pared escrotal
pueden ser un signo ms tarde (12 a 24 horas). En las primeras etapas, un examinador
experimentado a menudo puede diferenciar a la hinchada, testculo exquisita oferta de un suave,
menos epiddimo licitacin posterior. Con frecuencia es posible detorse un testculo durante el
examen por rotacin suave de la lnea media. El alivio del dolor con devolvulacin indica
probablemente la torsin testicular. (Ver'devolvulacin Manual " a continuacin).
El reflejo cremastrico debe ser evaluado por acariciar o pellizcar suavemente la piel de la parte
superior del muslo mientras se observa el testculo ipsilateral. Una respuesta normal es
contraccin cremastrico con la elevacin de los testculos. El reflejo es generalmente ausente en
pacientes con torsin testicular ( tabla 1 ). Esto ayuda a distinguir la torsin testicular de
epididimitis y otras causas de dolor en el escroto, en la que el reflejo es normalmente intacta
[ 1 ].
Si la etiologa de un proceso de escroto agudo es dudosas tras la historia y la exploracin fsica,
ecografa Doppler color es la prueba diagnstica de eleccin para diferenciar la torsin testicular
por otras causas, entre ellas la epididimitis. En un estudio de 56 pacientes que se sometieron a
una exploracin quirrgica para el dolor escrotal agudo y tenido exmenes de ultrasonido Doppler
de forma preoperatoria [ 4 ], ninguno de los 22 pacientes que tenan una torsin testicular en la

exploracin quirrgica tena una seal Doppler detectable sobre el lado afectado (sensibilidad del
100 por ciento ).Por el contrario, las pruebas de flujo de sangre y el cordn de compresin
testicular normal se demostr claramente en 33 de 34 pacientes que no tienen torsin testicular
(especificidad 97 por ciento). En otro informe, la ecografa Doppler color tuvo una sensibilidad y
especificidad del 82 y 100 por ciento, respectivamente, para el diagnstico de torsin testicular
[ 12 ]. Estudios posteriores confirman la alta sensibilidad y especificidad de la ecografa en el
diagnstico de torsin testicular, aunque los resultados pueden variar dependiendo de la tcnica
de ultrasonido individuo [ 13,14 ].
Si no hay acceso inmediato a los ultrasonidos, o si el ultrasonido no excluye la torsin testicular,
entonces se requiere la exploracin quirrgica [ 15 ].Adems, la falta de acceso inmediato a la
ecografa escrotal no debe retrasar la exploracin quirrgica. Los pacientes con sospecha de
torsin testicular se enviarn inmediatamente a un urlogo o al servicio de urgencias para
evaluacin quirrgica.
El tratamiento - tratamiento para la sospecha de torsin testicular es una exploracin
quirrgica inmediata con devolvulacin intraoperatoria y la fijacin de los testculos. Retraso en
devolvulacin de unas pocas horas puede conducir a tasas progresivamente ms altas de no
viabilidad del testculo.Devolvulacin manual se realiza si la intervencin quirrgica no est
disponible inmediatamente.
Ciruga - La destorsin y fijacin tanto del testculo involucrados y el testculo contralateral no
afectado se debe hacer desde la fijacin inadecuada gubernacular suele ser un defecto
bilateral. Perodos ms largos de la isquemia (> 12 horas) pueden causar un infarto del testculo
con la licuefaccin requiere la orquiectoma.
El resultado de la ciruga puede ser mejor en los nios que en los adultos. En un estudio
retrospectivo, las tasas de salvamento testiculares de pacientes de edad <21 aos de edad 21
aos y eran el 70 y el 41 por ciento, respectivamente [ 3 ]. Mientras que el tiempo de
presentacin fue el factor ms importante que afecta a la tasa de rescate, los hombres adultos
tambin tenan un mayor grado de torsin del cordn que el grupo ms joven, lo que puede
explicar en parte la diferencia en los resultados.
Detorsin Manual - Si la ciruga no est disponible inmediatamente (dentro de dos horas), es
razonable intentar detorse manualmente el testculo [ 16 ]. Sin embargo, devolvulacin manual
no debe retrasar la ciruga.
La enseanza clsica es que el testculo por lo general gira en sentido medial durante la torsin y
puede detorsed girndola hacia fuera, hacia el muslo.Sin embargo, en un anlisis retrospectivo de
200 varones consecutivos de edad de 18 meses a 20 aos que se sometieron a una exploracin
quirrgica de la torsin testicular, la rotacin lateral estaba presente en un tercio de los casos
[ 17 ]. El grado de torsin de los testculos puede variar de 180 a 720 grados, lo que requiere
mltiples rondas de destorsin.
Devolvulacin xito ha sido propuesto por [ 18 ]:

El alivio del dolor

Resolucin de la posicin transversal de los testculos a una orientacin longitudinal

Posicin inferior del testculo en el escroto

Retorno de las pulsaciones arteriales normales detect con un estudio Doppler color
La exploracin quirrgica es necesaria incluso despus de xito clnico devolvulacin manual,
porque orquiopexia (asegurar el testculo hasta la pared escrotal) debe llevarse a cabo para
prevenir la recurrencia, y la torsin residual puede estar presente, que puede aliviarse ms [ 17 ].
La epididimitis - La epididimitis es la causa ms comn de dolor escrotal en adultos en el
mbito ambulatorio, lo que representa 600.000 casos por ao en los Estados Unidos [ 19 ]. Los
casos ms avanzados a menudo se presentan con hinchazn y dolor testicular
(orquiepididimitis). Como la evaluacin y gestin de epididimoorquitis es similar a la de la
epididimitis [ 20,21 ], nos referiremos a la epididimitis en esta seccin y discutir epididimoorquitis
slo por las diferencias especficas.
Epididimitis es ms comnmente infecciosa en etiologa, pero tambin puede ser debido a causas
no infecciosas (por ejemplo, trauma, enfermedad autoinmune) [ 22 ].
Infecciosa - epididimitis infecciosa puede presentar como una enfermedad aguda (<6 semanas)
o ( 6 semanas) condicin crnica. Varios patgenos bacterianos son los causantes de la
epididimitis infecciosa, en particular los que estn enfermedades de transmisin sexual.
epididimitis aguda bacteriana puede causar una enfermedad grave en casos raros. Este se
caracteriza por una inflamacin severa y dolor exquisito de las estructuras circundantes, a
menudo acompaada de fiebre alta, escalofros y sntomas miccionales irritativos (frecuencia,
urgencia, disuria) secundaria a una infeccin del tracto urinario asociada. Los sntomas urinarios
tambin se observan con frecuencia en conjuncin con la prostatitis aguda (epiddimo-prostatitis),
sobre todo en los hombres mayores que pueden tener obstruccin prosttica subyacente o han
sido objeto de reciente instrumentacin urolgica.
Una presentacin crnica de epididimitis infecciosa es ms tpico, con una queja por lo dems
sanos de sexo masculino de dolor escrotal. Hay varios factores que pueden predisponer a los
nios y los hombres despus de la pubertad para desarrollar epididimitis crnica, incluyendo la
actividad sexual, el esfuerzo fsico pesado, y la bicicleta o andar en motocicleta. Las quejas de los
sntomas miccionales irritativos son generalmente insuficientes. Los pacientes que se presentan
con epididimitis recurrente deben ser evaluados para una anormalidad estructural de las vas
urinarias [ 23,24 ].
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son los organismos ms comunes responsables
de la epididimitis bacteriana en los hombres menores de 35 aos [ 22,25,26 ]. Sexualmente
organismos de transmisin son menos propensos a ser la causa de epididimitis en los hombres
mayores, Escherichia.coli, otros coliformes y Pseudomonas especies son ms comunes. Los
hombres que practican relaciones sexuales con penetracin anal tambin estn en mayor riesgo
de epididimitis debido a la exposicin a las bacterias coliformes en el recto. Otros organismos
menos comunes que pueden causar epididimitis incluyen especies Ureaplasma, Mycobacterium
tuberculosis, y las especies de Brucella; en pacientes con infeccin por VIH, citomegalovirus y el
hongo tambin puede causar epididimitis. (Ver "Las infecciones genitales por Chlamydia
trachomatis en los hombres", en la seccin '' La epididimitis y"Epidemiologa, patogenia y las

manifestaciones clnicas de la infeccin por Neisseria gonorrhoeae", en la seccin '' La


epididimitis ).
Caractersticas clnicas y diagnstico - Diagnstico de la epididimitis infecciosa se hace
generalmente basados en hallazgos del examen fsico y pueden ser confirmados con anlisis de
orina.
En epididimitis infecciosa aguda, la palpacin revela induracin y la inflamacin del epiddimo
involucradas con exquisita ternura. Los casos ms avanzados a menudo se presentan con
hinchazn y dolor testicular (orquiepididimitis) con eritema de la pared escrotal y un hidrocele
reactivo. En los casos en que el dolor testicular severo, torsin testicular y la gangrena de
Fournier se deben considerar en el diagnstico diferencial (ver 'La torsin testicular' arriba y 'La
gangrena de Fournier " a continuacin). En raras ocasiones, los pacientes pueden presentarse con
dolor concomitante de prstata y la ternura (epiddimo-prostatitis). (Ver "La prostatitis aguda
bacteriana", seccin sobre "Evaluacin" y "La prostatitis bacteriana crnica", en la seccin de
"diagnstico" .)
El examen fsico de epididimitis crnica muestra ms sutiles grados de induracin del epiddimo y
ternura, con o sin inflamacin. A veces, un ndulo inflamatorio se siente con un suave de lo
contrario epiddimo, no dolorosa.
Un cultivo de orina y la orina se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de epididimitis,
aunque los estudios de orina son a menudo negativas en pacientes sin problemas urinarios
[ 8 ]. Una muestra de la uretra se debe obtener en pacientes con secrecin uretral y se enva
para cultivo y prueba de amplificacin de cidos nucleicos para la clamidia y la gonorrea. La
ecografa debe realizarse en pacientes con inicio agudo de dolor testicular para evaluar la torsin
testicular. La exploracin quirrgica se debe realizar para descartar torsin testicular en los casos
dudosos. (Ver 'La torsin testicular'ms arriba).
Tratamiento - El tratamiento vara segn la gravedad del caso en la presentacin y los
organismos tienden a estar involucrados [ 19 ]. Los pacientes con epididimitis severa y dolor
testicular deben ser evaluados por un urlogo para determinar la necesidad de una exploracin
quirrgica [ 21]. Agudamente pacientes febriles con sepsis a menudo requieren hospitalizacin
para la hidratacin intravenosa y antibiticos parenterales. Hielo, la elevacin del escroto y los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son complementos tiles. Los casos menos severos
pueden ser tratados de forma ambulatoria con antibiticos por va oral, el hielo y la elevacin del
escroto. (Ver "La sepsis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Definiciones, la
epidemiologa y el pronstico" .)
Ensayos aleatorios bien diseados y estudios de observacin no estn disponibles para ayudar a
la eleccin directa de la terapia con antibiticos. A la espera de los resultados del cultivo, se
recomienda el siguiente rgimen de tratamiento para la epididimitis infecciosa, sobre la base de
los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) [ 20,27 ]:

Todos los hombres deben ser tratados empricamente con regmenes que cubren C.
trachomatis
y
N.
gonorrhoeae. El
rgimen
de
tratamiento
de
primera
lnea
incluye ceftriaxona (250 mg inyeccin intramuscular en una dosis) ms doxiciclina (100 mg por
va oral dos veces al da durante diez das). Quinolonas solamente ya no se recomiendan para el
tratamiento de la epididimitis si se sospecha de N. gonorrhoeae (por ejemplo, en pacientes con

uretritis aguda o proctitis, alto riesgo de enfermedades de transmisin sexual), debido al aumento
de la resistencia de N. gonorrhoeae a estos agentes. (Ver "Epidemiologa, patogenia y las
manifestaciones clnicas de la infeccin por Neisseria gonorrhoeae", en la seccin "Las
manifestaciones clnicas en los hombres ' .)

Los hombres de edad 35 aos y los hombres que practican el coito anal activo debe
ser tratado con ceftriaxona junto con una fluoroquinolona que comprende los organismos
entricos, tales como ofloxacina (300 mg por va oral dos veces al da durante diez das)
o levofloxacina (500 mg por va oral una vez al da por diez das). Las fluoroquinolonas pueden
administrar solos si hay un cultivo uretral negativo o prueba de amplificacin de cido nucleico de
N. gonorrhoeae.
Los pacientes con epididimitis bacteriana se trata con antibiticos deben mejorar dentro de dos o
tres das. Si no se observa mejora, se deben considerar otras causas de dolor escrotal y remitido
a un urlogo.
Los pacientes que tienen epididimitis debido a la probada por cultivo de C. trachomatis o N.
gonorrhoeae tambin deben ser instruidos para referir a sus parejas sexuales para evaluacin y
tratamiento.
No infecciosa - no infecciosa epididimitis es generalmente una condicin crnica. Puede ser
precipitado por trauma, enfermedad autoinmune, o vasculitis. Sin embargo, no etiologa se
encuentra en muchos casos.
epididimitis infecciosa idioptica se cree que ocurre debido al reflujo de la orina a travs de los
conductos eyaculadores y los conductos deferentes en el epiddimo, produciendo una inflamacin
"qumica" con la consiguiente inflamacin, causando la obstruccin ductal. epididimitis infecciosa
idioptica puede ocurrir, sin embargo, incluso en los hombres que han tenido una vasectoma
previa. factores que incitan tpicos incluyen sentada durante largos perodos (por ejemplo, largo
en avin o el viaje en automvil, trabajos de oficina sedentarios) o el ejercicio vigoroso (por
ejemplo, levantar objetos pesados).
A diferencia de los pacientes con epididimitis infecciosa, pacientes con epididimitis infecciosa
tienen una menor inflamacin del epiddimo (dolor, hinchazn). El diagnstico generalmente se
hace despus de la exclusin de otras etiologas, en particular epididimitis infecciosa. Sin una
evaluacin adicional es necesaria para la epididimitis infecciosa.
El tratamiento de la epididimitis infecciosa es conservador, incluyendo la elevacin del escroto,
descanso de la actividad atltica, baos calientes, y los AINE.
Orquitis - Con la excepcin de las paperas orquitis, epididimitis aislado y sin orquitis es muy
poco comn en los adultos y as epididimoorquitis debe ser el diagnstico primario a considerar
cuando un adulto parece tener orquitis. (Ver 'La epididimitis' arriba.) Sin embargo, en los adultos
no inmunes, virus similares a los observados en los nios rara vez puede causar
orquitis. (Ver "Las causas de dolor escrotal en nios y adolescentes", en la seccin "La orquitis ' ).
La gangrena de Fournier - La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del perin
causada por una infeccin mixta con aerbica / anaerbicabacterias, que a menudo implica el
escroto. (Ver "Infecciones necrotizantes de tejidos blandos" .)

Caractersticas clnicas y diagnstico - La gangrena de Fournier se caracteriza por un dolor


intenso que generalmente comienza en la pared abdominal anterior, migra hacia los msculos de
los glteos y en el escroto y el pene ( imagen 1 ). Una serie de caractersticas clnicas puede
indicar una infeccin necrotizante, tales como edema tensa fuera de la piel afectada, ampollas /
bullas, crepitacin, subcutnea y gas, as como hallazgos sistmicos, como fiebre, taquicardia e
hipotensin. TC y la RM pueden ser tiles para mostrar aire a lo largo de los planos fasciales o
afectacin de los tejidos ms profundos. Sin embargo, los estudios de imagen no debe retrasar el
tratamiento quirrgico cuando hay evidencia clnica de infeccin de tejidos blandos
progresiva. (Ver "Infecciones necrotizantes de tejidos blandos", en la seccin '' Las
manifestaciones clnicas .)
Tratamiento - Tratamiento de la fascitis necrotizante consiste en la exploracin temprana y
agresiva quirrgico y desbridamiento del tejido necrtico, la terapia con antibiticos y soporte
hemodinmico, segn sea necesario. La terapia con antibiticos solos se asocia generalmente con
una tasa de mortalidad del 100 por ciento, destacando la necesidad de desbridamiento
quirrgico. Los pacientes con gangrena de Fournier pueden requerir cistostoma, colostoma, u
orquiectoma. (Ver "Infecciones necrotizantes de tejidos blandos", en la seccin "tratamiento" ).
otras causas
Torsin del apndice testicular - La mayora de los casos de torsin del apndice testicular
ocurren entre las edades de 7 y 14 aos, con una edad media de 10,6 aos [ 28 ]. Es la principal
causa de la patologa escrotal aguda en la infancia. Torsin del apndice testicular rara vez ocurre
en adultos [29 ]. (Ver "Las causas de dolor escrotal en nios y adolescentes", en la seccin
'torsin del apndice testicular o de epiddimo apndice' ).
La aparicin del dolor testicular de torsin del apndice testicular suele ser ms gradual que con
la torsin testicular. No es infrecuente que los pacientes tienen varios das de malestar escrotal
antes de que se presenten para su evaluacin. El dolor vara ampliamente de leves a severos. En
el examen fsico, un hidrocele reactivo es usualmente presentes que pueden transiluminar y
sensibilidad a menudo se puede localizar la ubicacin exacta del apndice testicular en los
testculos anterosuperior. La inspeccin cuidadosa de la pared escrotal en este lugar se puede
detectar el signo clsico "punto azul" (imagen 2 ), causado por un infarto y necrosis del apndice
testicular [ 30 ]. Por lo general es posible discriminar el testculo tierna apndice de un testculo
normal, no hinchado y epiddimo que no son apreciablemente licitar.
Si el diagnstico no est claro despus de la exploracin fsica, ecografa testicular se puede
realizar que mostrar el apndice torsed como una lesin de baja ecogenicidad con un rea
hipoecognica central. Doppler color revela flujo normal de sangre a los testculos con un
incremento ocasional en el lado afectado, posiblemente debido a la inflamacin.
Gestin de la torsin aguda del apndice testicular por lo general incluye el tratamiento
conservador, que incluye reposo, hielo y antiinflamatorios no esteroideos. La recuperacin es
generalmente lento con este enfoque, y el dolor puede durar varias semanas o meses. La
extirpacin quirrgica del apndice testicular se reserva para los pacientes que tienen dolor
persistente.
Trauma - Es comn que los hombres a sufrir episodios menores de un traumatismo escrotal. Sin
embargo, rara vez da como resultado un traumatismo testicular en lesiones graves, por lo general

debido a la compresin de los testculos contra los huesos del pubis de un golpe directo o lesiones
a horcajadas. El espectro de complicaciones traumticas puede variar desde un hematocele
(sangre dentro de la tnica vaginal) a la infeccin con piocele (pus en la tnica vaginal) a la
ruptura testicular. Color de la ecografa Doppler puede diagnosticar con precisin el alcance de la
lesin. La ruptura testicular requiere reparacin quirrgica. Lesiones menores se gestionan de
acuerdo con la gravedad clnica y con frecuencia pueden tratarse de forma conservadora.
Despus de la vasectoma - Los pacientes que han tenido una vasectoma puede desarrollar la
firmeza asintomtica en todo el epiddimo secundaria a obstruccin ductal. Algunos hombres
desarrollar un ndulo doloroso en el lugar de la divisin de los conductos deferentes en el lado
testicular. El ndulo es un granuloma de esperma que se forma debido a la prdida de esperma
desde el lumen de los vasos deferentes, la creacin de una respuesta inmunolgica a la protena
"extraa", que fue secuestrado previamente de la vigilancia inmunolgica por la barrera sangretestculo. El tratamiento es inicialmente conservador con antiinflamatorios no esteroideos y la
elevacin del escroto. En raras ocasiones, los pacientes que tienen dolor intratable pueden
requerir la extirpacin quirrgica del granuloma.
El cncer de testculo - Aunque la mayora de los tumores testiculares se presentan como
ndulos o masas indoloras, tumores de clulas germinales en rpido crecimiento pueden causar
dolor escrotal agudo secundario a hemorragia e infarto. Una masa palpable es en general, y la
ecografa suele ser suficiente para hacer un diagnstico de cncer testicular. (Ver "Evaluacin de
la patologa escrotal no aguda en los hombres adultos", en la seccin "El cncer testicular ' ).
La hernia inguinal - La herniacin del intestino o epipln a travs del cordn espermtico en el
escroto puede presentarse con dolor y una masa escrotal. Una hernia estrangulada puede
presentarse con dolor severo ( imagen 3 ). Dolor con hernias inguinal es ms probable que se
localizada en la ingle o el abdomen en vez de el escroto. En el examen, los ruidos intestinales
pueden ser audibles en el escroto con el intestino herniado. Herniografa, ultrasonido o resonancia
magntica ayuda a diferenciar la naturaleza precisa de masas intraescrotales. Gestin de las
hernias inguinales implica espera vigilante frente a la correccin quirrgica. (Ver "Clasificacin,
caractersticas clnicas y el diagnstico de las hernias inguinales y femorales en adultos" y"Visin
general de tratamiento para las hernias inguinales y femorales" .)
La prpura de Henoch-Schnlein - Henoch-Schnlein es una vasculitis sistmica caracterizada
por prpura trombocitopnicas, artralgia, enfermedad renal, dolor abdominal, sangrado
gastrointestinal y dolor escrotal vez en cuando. Dolor escrotal puede ser el sntoma de
presentacin, y el inicio puede ser agudo o insidioso. El diagnstico generalmente se hace
clnicamente, pero puede ser necesario realizar una ecografa para distinguir la prpura de
Henoch-Schnlein de la torsin testicular. El tratamiento es de apoyo. (Ver "manifestaciones y
diagnstico de la prpura de Henoch-Schnlein (IgA vasculitis) clnicos" y "Gestin de la prpura
de Henoch-Schnlein (IgA vasculitis)" .)
Paperas - Paperas es un sndrome agudo, autolimitado, viral caracterizada por malestar general,
dolor de cabeza, mialgias, anorexia y edema de la partida. Epididimoorquitis es la complicacin
ms comn de la infeccin de paperas en el varn adulto, con la mayora de los pacientes que
tienen fiebre y la parotiditis que precede a la aparicin de orquitis. Los pacientes a menudo se
quejan de dolor testicular severo e hinchazn y eritema del escroto (imagen 4 ); implicacin
bilateral se observa en hasta el 30 por ciento de los casos. Los pacientes con epididimoorquitis

son tratados sintomticamente con bolsas de hielo, la elevacin del escroto, y los
AINEs. (Ver "epidemiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de las paperas",
en la seccin "La orquitis ' ).
El dolor referido - Los hombres que tienen la aparicin aguda de dolor escrotal sin signos
inflamatorios locales o de una masa escrotal en el examen pueden estar sufriendo de dolor
referido al escroto. Las enfermedades que pueden causar dolor en el escroto que se hace
referencia son diversas, lo que refleja la anatoma de los tres nervios somticos que viajan en el
escroto: los nervios escrotales genitofemorales, ilioinguinal, y posterior [ 31 ]. Las causas de
dolor referido incluyen aneurisma de aorta abdominal, litiasis urinaria, menor lumbar o sacra
pinzamiento de la raz nerviosa, la apendicitis retrocecal, tumor retroperitoneal, y el dolor
postherniorrhaphy.
Edema escrotal idioptica aguda - Algunos hombres desarrollan significativa escrotal /
pene edema de etiologa desconocida, por lo general sin dolor [ 32,33 ]. La condicin ha sido
reportada con mayor frecuencia en nios, pero tambin ocurre en adultos [ 33 ]. Esta condicin
debe ser diferenciada de la anasarca (edema generalizado), en el que el exceso de lquido
extracelular se puede acumular en el saco escrotal suelto. (Ver"manifestaciones clnicas y
diagnstico de edema en adultos" .)
En los hombres con edema escrotal idioptica aguda, la ecografa debe realizarse para evaluar las
anormalidades testiculares subyacentes. Ultrasonido tpicamente muestra engrosamiento del
tejido escrotal subcutnea sin otras lesiones o masas [ 32 ]. No existe un tratamiento para el
edema escrotal idioptica, excepto la elevacin del escroto. Generalmente, los sntomas se
resuelven espontneamente dentro de las 48 horas [ 32 ].
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo bsico" y ". Ms all de lo bsico" Las piezas educacin del paciente Basics estn
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son las
mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales de lectura
corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos,
ms sofisticado y ms detallada.Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y
son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos
con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: La epididimitis (The
Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Las causas ms comunes de dolor escrotal agudo en adultos incluyen principalmente la


torsin testicular y epididimitis. Otras causas incluyen la gangrena de Fournier (fascitis
necrotizante del perin), la torsin del apndice testicular, trauma / ciruga, cncer testicular,

hernia inguinal, la prpura de Henoch-Schnlein, las paperas y el dolor referido. (Ver "diagnstico
diferencial" ms arriba).

El objetivo ms importante en la evaluacin del dolor escrotal aguda es identificar


cualquier emergencia urolgica, que requiere una intervencin quirrgica inmediata. Las
emergencias urolgicas ms comunes que presentan en adultos con dolor escrotal agudo incluyen
la torsin testicular, epididimitis infecciosa grave, y la gangrena de Fournier. La evaluacin del
dolor escrotal aguda incluye la anamnesis, la exploracin fsica, ecografa Doppler, y los estudios
de orina. Ciertos signos y sntomas son particularmente tiles para determinar la etiologa del
dolor escrotal agudo ( tabla 1). (Ver "Evaluacin" ms arriba).

La torsin testicular generalmente se presenta con la aparicin brusca de dolor


testicular severo. El testculo puede ser transversales en el escroto y retraerse ( figura 3 ), y el
reflejo cremastrico es tpicamente ausente. El ultrasonido Doppler del escroto es un
complemento til en los casos dudosos, pero no debe retrasar la exploracin quirrgica en casos
de sospecha de torsin testicular. Se requiere detorsin inmediata para mantener la viabilidad de
los testculos. En los pacientes con sospecha de torsin testicular, se recomienda la exploracin
quirrgica inmediata en lugar de devolvulacin manual ( Grado 1B ). Si el tratamiento quirrgico
no est disponible inmediatamente, devolvulacin manual deben ser realizadas. La exploracin
quirrgica es necesaria incluso despus de xito clnico devolvulacin manual, porque orquiopexia
(asegurar el testculo hasta la pared escrotal) debe llevarse a cabo para prevenir la recurrencia, y
la torsin residual puede estar presente que puede estar ms aliviado. (Ver 'La torsin
testicular' ms arriba).

Epididimitis infecciosa puede ser caracterizada como aguda (<6 semanas) o crnica (
6 semanas). Epididimitis aguda bacteriana rara vez puede causar una enfermedad grave. Este se
caracteriza por una grave inflamacin del epiddimo, el dolor y la ternura, a menudo con fiebre
alta, escalofros y sntomas miccionales irritativos. En los casos en que el dolor testicular severo,
el paciente debe ser referido a un urlogo. (Ver 'La epididimitis' ms arriba).

Gestin de epididimitis infecciosa incluye el hielo, la elevacin del escroto, y los


AINE. Adems, los antibiticos orales se deben administrar (ver'infecciosa' anterior):

En todos los pacientes con epididimitis infecciosa, sugerimos ceftriaxona (250 mg


inyeccin intramuscular en una dosis) ms doxiciclina (100 mg por va oral dos veces al da
durante 10 das) ( Grado 2C ).

Para los hombres de edad 35 aos y en los hombres que practican el coito anal
activo, sugerimos ofloxacina (300 mg por va oral dos veces al da durante 10 das)
o levofloxacina (500 mg por va oral una vez al da durante 10 das), adems
de ceftriaxona ( Grado 2C ). Las fluoroquinolonas pueden administrar solos si hay una cultura
gonoccica negativo o prueba de amplificacin de cido nucleico.

En los pacientes con epididimitis infecciosa, el tratamiento es conservador, incluyendo la


elevacin del escroto, el reposo y antiinflamatorios no esteroideos. (Ver 'no infecciosa' ms
arriba).

La gangrena de Fournier (fascitis necrotizante del perin) se caracteriza por un dolor


intenso que generalmente comienza en la pared abdominal anterior, la migracin en los msculos
de los glteos y en el escroto y el pene ( imagen 1 ). El dolor se acompaa de edema fuera de la
piel afectada, ampollas / bullas, crepitacin, as como hallazgos sistmicos, como fiebre,

taquicardia e hipotensin. El tratamiento de la fascitis necrotizante consiste en el desbridamiento


quirrgico precoz y agresivo, la terapia con antibiticos y soporte hemodinmico, segn sea
necesario.(Ver "Infecciones necrotizantes de tejidos blandos" .)