Newologia ‘TABLA 25.22 Sindromes por bloqueo neuromuscular Trastomnos presinapticos: Mecanismo de accion Ac. Anticanal dal Cakso. Dafectos do resiriesis, almacenamiento, reimero do vosiculas y Nberaciin dee Ach Infibicion de ta propagacién del poterciat de acciin nerviasa ‘Bloqueo de Nberaciin de Act Aumento de la Bboracién de Ach ‘Bioquee de fos canals dal Na ‘Broqueo de los candies 02 K Bloquen de fos cansies de Ca ‘Trastomos post-sinipticos Mecanismo de accién ‘Ac antrreceptor de Ach Trasiamos de apertura y cierra dol canal 0 del niimara de recegtores de Ach ‘Bloquiso dol ravaptar de Ach ‘Sindrome de Eaton-Lambert Sindromes Miasténicos Congénitos, Procaina, tidecaine peraee eran tue eee Fairmnaces (propranolol, Coroquina, lincomici » Hipermagnesamia Guanidina Coguattoxina y otros toxicas de animales marinas Taxinas do sscorpiones y sariantas 4-aminopiriding Toxhae do dlrtos caraccles ees (¢-Iubocurarna, ‘succiniicaina, edrotonia, decaenetanio) y ‘anestésicns (ketamina, halotano, Nuctaro) Farmacos (pitidastigmina, neostigmina) ‘xloos (organotosloracas, gases miitares} Pordlisis periédicas adguiridas. Pueden ser secundarias u muttitud de firmsicos, téxicos 0 e0- fermedades que producen trastomos hiddraelectr- Iiticos; son ms frecactics asociadas a trastornox renales, del tracto digestivo, médula supearrenal y tiseotoxicosis. La clinica es similar a la parslisis poriddica familiar hipokaliémica, 10. Enfermedades de la union neuromuscular Ea ia wni6n neuromuscular tiene lugar ta transformaciée del poteacial de aecién del nervio en un polencial de acciGn del masculo a través de ‘un mecanismo bioguimicn, Sv ulteracida se como: 754 ce como boquee neuromuscular, La acetil-cofina (ACh) se libera de continuo desde el botdn termis nal del axdn, acta sobre sus receptores especifi- 008 post-sindpticos en ls membrana muscular y produce pequeliss despolarizaciones de la mem- hhrana mascular y Jos tlamacas potenciales minia- tura de la placa neuromuscular, pero no desenca dena el potencial de accién del mascalo, is preciso que et potencial de accivin del axée alcance el botéa terminal, donde despolariza ti ‘membrana presiniptica, Esta despolarizacin abre los canales de calcio dependientes del voltaje. En del calcio, las vesicalas de ACh se adie ten a ba membrana y liberan gran cantidad de quan tas de ACH al espacio sindptico, que actilan sobre rmuichas receptores post-sinipticas y preducen cl | potencial de accidn def masculo. Normalmente 5Enfermedades musoulares y de la union neuromuscular liberun de 50 a 100 vesioulas, una cantidad varias veces superior a In necesaria para despolarizar ta membrana muscular, La ACh es hidrolizada por ki acetil-colinesterasa (ACh-asa), lo que limita su tiompo de estimulo sobre el receptor, El bloxjuco neuromuscular puede ocurriz tanto en cl nivel pre-sindptico (sintesis y fiberacién de ACh) come post-siniptico (disminucion 0 alten ciéa funcional del RACH) o en la accidn de ta AChasa (farmacos © tixicos). Las consecuencias del bloqueo soa la fatiga del mésculo con el ¢jerci- cio hasta Ihegar a la debilidad y parilisis, Las causas de bloquco son namerosas y se deben a ferdienencs inmunitarios contra los diferentes compunentes de In unide neuromuscular, 0 t6xicos y a trastomos broguimicos preferentemente (tabla 25.22). Los estudios neurofisiolégicos permiten dis- tinguir Jos bloqueus pre-sindptoos por alteracién de la liberacién de Ach (como cl sindrome de Ea- ton-Lamben 0 ¢l botulismo) de fos blogueos post- singpticos con una reduccidn del ndmero de RACH (miastenia gravis). Pura ello se analiza la amplitad det potencial de acciéa de un misculo tras Ia estimuluci6n repetida del nervio motar co- rrespondiente, Se utilizan estimulos suprumdxi- mos del nervio y trenes de impulsos a baja (3 Hz) y alta frecuencia (de 10 a 50 Hz), En condiciones: normaies, la amplitud del potencial de acciéa muscular varia muy poco tanto si se estimula a bu- ja como a alta frecuencia. Los estimulos a baja frocuencia deplecionan de’ ACh el botée terminal sin alterar significativamente la concentraciéa de calcio; a esta frecuencia, la disminacién de quan- tas de ACh con tos estimulos sucesivos se traduce en una dixminacién del potencial de accitm del nervio si cl mimero de RAC esté también redu- cido, como es el caso de La MG. Por el contrario, cuando el defecto basico esté en Ia liberacién pre- sindptica de ACH por déficit de calcio en el inte- ‘rior det botdn terminal, la estimulacin del nervio motor a alta frecuencia o su contracciGn volunta ria méixima sostenida permite ta entrada de gran cantidad de calcio y, por tanto, ta libersciin de muchas vesiculas de ACh al espacio sindptico y. como consecuencia, el incremento manifiesto de La amplitud de! potencial de accién muscular. Miastenia gravis Ess la enfermedad mas frecuente de 1a unidn neuromuscatar. Tiere un origen aatoinmune. Cl nicamente se carscteriza por una debilidad Mnc- tuante de la musculatara esquelética can remi- siones y exncerbaciones. La prevalencia es de 30-125 casos/1.000.000 y su incidencin armaal de 2.5/1,000.000, La incidencia esté relacionada can la edad y el sexo, Puede comenzar cualquier edad, pero Ja media en Jas mujeres sun los 28 aiios ¥ en los hombres los 42 afios. La relacién hom- bre/mujer en general es 2:1; pero las mujeres pre- domiaan en las formas de comienzo juveail, se iguala la proporviéa de los sexos bacia los 50 aos, ¥ peedominan kos hombres en las formas de ‘comicnao por encima de los SO afios de edad (ta- bla 25.23), La incidencia familiar cs escasa, sten- que cicttos fenotipos HLA son mas frecuentes. Etiopatogenia La MG cs una enfermedad sutoinrmune debide a la produccién de auto-anticuerpos antirreceptor de acetikcolina de la membrana post-siniptica (AcRACH). La MG cumple Jos cinco criteriox pa ra considerar a una enfermedad autoinerue: 1. Presencia de autoanticuerpos {80-90 % de los enfermas). 2. Fijacién de los anticuerpos ul antigeno dia- ‘na (que se pueden demoatrur por inmunobistoqut- mica en microscopta electrénica). TABLA 25.23 Clasificacion de ia miastenia gravis (Newson-Davis, 1984) Generatzads | Generatcada Goneraizada Ocuter Patologia del imo Hpsrnplasia Tenoma Atrofia ? Edad comienza <0 30-50 240 Guaiquiera Homore/mujer eo mw a at ‘Ae. ant receptor: ACR ++ + + rs Ac ansmusculo estrado = 20% 80% 60% 30% HLA At BB,0R3? A, BY. OR2 ?Nevrologia TABLA 25.24 Clasificacién clinica de la mlastenia (grados de Osserman-Henkins) Tyo Frecuencia Locahzacton Pronéstica y otros datos MG ocular (grupo 1) 15-20% —Reetringicw a ta ‘Siro se generaliza af cabo de los 2 afas musoulatura ‘de evolucion es poco probable culomntora que bo haga posterarmerte MG generalizads feveogup 2A = 30% Misculos craneaies Responden bien a las tmacos grave 0 28 20% del ron enitioo y extreniciaces Hipesplasia de timo 0 bmome pero 10 a los de fa respirecitn MG agua 11% Debildtad genoral ‘Atta incidencia da tama fulminante (grapo 3) 8 presantacién Pronbatico grave aguds-eubaguea ¥2n menos de 6 maees stectacién de a musculature bulbar feepiratoria MG tarda grave % Deblidad permanente Malla respuesta medicscin cortiooide {arupo 4) Posie atectacion © antcolinesterssicos, respirators 3, Se puede transferir ta enfermedad por la inyecciin de IgG de los pacientes; esta miaste- nia experimental “pasiva” mediante inoculacién de anticuerpos circuluntes es similar a la mias- tenia neonatal transitoria del niilo de madre mmiasténica, 4. Se puede producir la enfersnedad por inta- nizacién mediante inoculaciée del antigeno; esta minstenia experimental “activa” reproduce flel- mente fa clinica, los hallazgos EMG y patolégicos de la MG humana; se objiene sensibilizando al co- ‘nejo con extescto purificado de RACH de rata. 5. La reduccide de los niveles de autounti- Ccuerpos mediates plasmaféresis u otros métodos de inmunomodulacién mejoran ta enfermedad. ‘Las tmodedos experimentales han coneribaido mu- cho al progreso actual en el conocimiento de ta patogenia y tratamiento de ln MG. En dltimn sérmino no se conoce cual es ef pri- met desencadenante del respuesta autoimmune. Se especula con la posibilided de que algiin virus u otro agente modifique la estructura antigénica de las células mivides det timo que tienen RACH. Esto podria explicar la asociaci¢in, habitual en la MG, de una patologia del timo y de ta uriée neu rommuscular @ través de ACRACH. La susceptibilidad a padecer la MG reside en genes del complejo mayor de histocompatibilidad 756 clases I y fH (HLA-B8 y DR3), Pero también en la regidn variable del locus de la cadena pessda de gG., Estos datos apoyan la heterogeneidad genéti- ca de la MG. Los AcRACh son policlonales y tienen pro- Picdades y carncteristicas diferemes de unos 9 otros pacientes. Ademés, algunos pacientes tienen otros factores séricos © autoanticuerpos que modi fican notablemente et cuadro clinico. Clinica EI comicnzo de la MG es por fatigabilidad de Ja masculatura oculomotora en et 50% de las oca- siones, de la masticatoria, facial y orp-faringo-la- ringca en cl 33% y de las extremidades en el 33%. Al cabo del primer aio slo en el 15% de los ca- sos persiste la debilidad restringida a la muscula- tuna ocular. La clasificacién clinica de Osverman sigue vigente (tabla 25.24). La oftalmoperesia con diplopia y ptosis palpe- bral se presonca en la gran mayoria de los pacien- tes; In ptosis suele ser bilateral y a meavdo asimé- trica, Si se asocia a hipertiroidismo pocde tener el Ppaciente ptosis de un pirpado y retraccién det iro, La razén de la susceptibilidad especial de bos meisculos extruocalares a suftir bs fatigabilidad 0 debilidad en la MG ha sido motivo de mucha po- lémica, sobre todo si se Ciene en coenta que €s e0E la mmiastenia ocalar en Ia variedad en la que lox AcRACH estiin a titulo mis bajo 0 son negatives; por ella se postula que podria haber otros akitosn. ticuerpos diferentes no identificados implicados on ta afectacién oculomotora. La paresia facial con dificultad para tareas oo mo sorber o silhur y una facies inexpresiva es igualmente frecnente. La fatiga de los mascterns © incluso permanentemente ndfbala es an ras la MG y raro es otras enfermedades new- cs La debilidad orofaringes es causa de disfagia com regurgitaciéa nasal y a veoes blo- queo de las trompas de Bustaquio, mientras que la puresia Luringea produce disfonia, debilidad de Ia tos y dificultad en a elimimaciém de secreciones. extremidades, ta distribucidn det defec predominio proximal. La musculatura sobre todo cervical, a menudo esté debit. La insuficiencia respiratoria cn la MG pac leate hasta que alcanza un limite y compromete entonces agudamente Ia vida del paciente. Por ello ¢s obligatorio si luckén previsible (por ejemple, un enfermo recién diagnosticado © con una exacerbac vada) Ta monitorizaci6n estricta de fa funcién respiratoria y ef ingreso inmediato en una unidad de cuidados intensivos av tricn © espirométrico. No hay que espera los gases reflejen la insuficiencia ventilatoria poes antes de clo el paciente puede sufrir una pa rada mortal. Por la misma posibilidad de agrava. cidn fulminante de ta insufic respiratoria es peudente en algunos pacientes muy inestables y que ya ban estado en la UCL el no cermar fa tra queotomia hasta que no estin bien controlados. Pura poner de manifiesto Ia fatigabilidad leve hay que repetir un ejercicto mantenido: la vor. se durante la masticacié go fre con tendencia a caer la ma cucate ser si mpre que se desconozca la evo- in a el més minimo deteriore gasomé a que y hace gangosa durante la conversacién, Ia ja clandica durante | ida, los parpa Jos ve cierran © aparece una diplopia com la lectu- 1a, las extremidades se debilitan durante 1a activi- dad y aumenta caracteristicamente a lo largo del Bxacerbaciones mas prolongadas se desenca denan por infecciones, embarazo, fibre, estrés emociooul y ciertas firmacos como tes aminogli- césidos, fenitoina, propafenona y relajantes mus- res. En ta exploracidn clinica es til para se- guir la evolucién el cuantificur ¢! ndmero de veces que repite un ejercicio como flexo-extensiém del cuello, abdaccién-adduccié cut de tos brazos, cucli- Enfermedades muscutares y de la Unién neuromuscular itas-de pie, e respirutorias 0 con dinamémetros, La ptosis ps pebral se pucde agravar en la prucba de Mary Walker, q parpados cuando se desinfla el manguito det es fingomandmetro después de que el paciente hit hecho un ejercicio muscular mantenkdo, por ejem: plo, 20 floxiones de los dedos de la mano en is gucmia: esta prucba clasica ¢s poco sensible. Ai contrario, se ha obveryade que la aplicacién local de fria com un cubo de hielo so iepado jora la ptosis miasténica, pero no la de otras etio Jogias , ademés de las pruebas formalex e consists en observar Ia caida de lox Fisiopatologia la reduceide del adimero de RACH produce a un tiempo La disminuciGn de Jos poter Jes miniatura de la placa en reposo y la del po- tencial de accién muscular que puede llegar a sex incapaz de desencadenar la contracciGn del miscu- lo. Por ello, los fiirmacos anticotinesterési impiden ta bicrolizacién de la ACh y aurnent tiempo de accidn sobre los recepeores: restantes mejaran los sintomas de los pacientes El motivo por el cual algunos miisculos, por ejemplo los oculares, son mis seasibles al defecto de la transmisidn neuromuscular miasténica no es bien conocido, Es posible que en parte se deba a las propicdades de inervaciée de e908 miiscules y a su contrucciGn tinica fisiokogica y ambi diferente composicidn antigénica de sus RACH. Figura 25.8. Miastenia gravis. A. Disminuciin de tz amplitud del potencial de unidad motara con la estimulacién repetitva a 3 Hz. 8. Reouperacion de la amplltud del potencial post-activacién (Cor tesia de la Dra. A. Jauregui),Nourologia Diagnéstico El diagnéstico de la MG ye basa en la clinica, EMG, prueba del edrofonio (Tensilén® Anticu- dc"), determinacidn del ftulo de ACRACH y en la biopsia muscular, El diapndstico precoz de la MG requiore wn al 10 indice de snspecha por parte del médico para interpretar las quejas, sparentemente séto subjeti- vas, del psciente. Muchos de ellos son tomados, inicialmente, por enfermos neursticos. E1EMG convencional es normal. En las prue- bas de estimulacién reperitiva del neevio motor a baja frecuencia (3 Hz) (Fig. 25.8) se registra un decremento de la amplitud del potencial evocado motor; se considera la prucha positivi si el quinto. potencial es al menos 10% inferior en amplitud al primero, ‘Tras una serie do coatracciones wolunta- rias méximas durante unos dos minutos, el poten- cial de acciém no decae en una nueva estimulacién repetitiva. La prueba es mis a renudo anormal en mésculos proximales (en el deltoides estimulundo ¢l punto de Erb del plexo braquial alcanza ¢} 60%) que en tmdsculos distales (en el separndor del quinto dedo estimulando el nervio cubital no es Positiva ni en tu mitad de los esos). Es de mayor utitidad el estudio det “jitter” neuromuscular (ver Capitulo Exémenes Comple mentarios), que es patokigico incluso ca misculas clincamente normules; se aleanza un resultado positive en casi el 90% de fos pacientes en gene- rail y cercano al 10046 en el mdisculo frontal de los. pacientes con clinica ocular. Ademis, mientras que Jos hallazgos cn la estimulacida repetitiva mejoran con los firmacos anticolinesterisicos, el “jitter” no Hlega a normatizarse ni aun en pacien: {es en remisién completa, pot lo que el diagndsti co no se interfiere por el tratamiento, Lt prueba det edrofonio consiste en Ia obser vucidin del efecto sobre la fuerza muscular sea de Jos pairpados, de las extremidades o de la respira Gitin (espirometria), de la inysceiéa intravenosa inicial de 2 mp y luego, si no buy respuesta, len- tamente hasta 10 mg del producto disveltos en suero. Para evitar tos efectos muscarinicas sisté- micos se puede administrar previaments atropina. Alguna vez bay respuostas falsamente positivas én pacientes con otras enfermedades neuromusc- lares, pero suelen ser poco intensus, El efecto es a veoes espectacular. Como la respaesta inmediata os mas dificil de apreciat en los nifios, puede ser k soUNT UD o7e\d pean © (NID 9 URQUIR], “sopENOS FEI FE cru aR me Huois apyooqCo O}WAKURTER [9 TeINEsU ‘Ose zat jens 09 “ajquazaad 89 anb oy 20d ‘opunasyp 52 0169 “UpSIRUN 336 O]oRs ARTO HY EY LD SOON AD SANFOONLE soy ap EE IYD wy oumpendsoy ozs roe O€OD FRET auAN CFOS € 'sIOY Z Seu a “eE 200 SYM Epo upla wim gun A OSU eA laStUTUUpO 28 BULLS HEO9U F] "YA=P PSR ‘swunurs Sop u> voruypo | acoundesap 4 oonpusOWUYS OwDTWHRTAD a2 ambos OUTU TY OL Ped op ¢ EBADP os soUTMTy soumny sus tund oFs9p [2 “Tereuose HW Opis9p -ed ny offy un opaen? “HV PY ap osed pe opgap SOUP SaspELL op Soper UPIDAL daw EPH — | ap OWN UD aUN.6 PrEUOS eVONSURN OW ET sesnons 89 SODISSZAITOUTONN we soy © masondsar vy € smqnosaus wyOUTe DED mu -puned eisared Rum Ary RX aad “RUUIUE $9 DTD -MpOag FT “SOME PT soy ap anued y "RANDAYe oNUeUT 1 -[erued so mmmoysoum ry K semi vos soon sey |) “ugisarosd exist eun Key soquaintis sow aa1s Sol) Wey -eaNs=yD SPU S> eJMOWDOAN | X soMIDTENIE! -1y & souonsnwal op arsuiIN OAV [9 UDI soqT Sousewiid 233¢8 Sof IywEANC] “ISR] $944 UD BRIER INS FIP 94ENAP 25 OW PL OP esnTEU UOFONIOAD =] saqsouosd 4 ugronyonz “wage” |-BoIe Op cuOUpEIS Bp OPED “os sous woo o14n> [ap peURIAUM “ek YWAV 38 UaIsp20) sqUaIed soUNiE uy TeWOUL URS DIN S| 2p 01 FF U2 OIE & eRBOUETL UA SOSED KO} 9p pepreior eatagsd BL UD “CHY SFL SKPOT OP ALOE J? 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Esti indicada siempre que exista la sospe- cha de wn timoma y en los pacicnte jOvenes (me- ‘pos de 45 afios) que tienen una MG generatizada. Debe ser lo mis precoz posible. Produce una me- joria en el 60-85% de las ocasiones, efecto que puede demorarse hasta 3-5 aftos. Este retraso en la mejoria es cl principal argumento en contra de te eficacia de la timectomia para cambiar la historia natural de la enfermedad miasténiva. S6lo se de- ben atribuir 2 la timectornia Las remisiones 0 esta- bilizaciones cn el primer alo postoperatorio, micatras que la mejoria retardada puede anibuirse ‘a otras causas, incluso a la evolucién esponténea de Ja enfermedad, En conjunto se obtienen un 27% de remnishones y el porcentaje es mayor en los pa- clientes menores de 20 aios opecados en el primer aiio de enfermedad. Los pacientes con timoma me- joran poco tras ta intervencién y requicren radiote- rapia post-quiningica para evitar recidivas. En pa Gientes que no evolucionan bien tras la timectomia ¥ el tratamiento farmacolégico oportiino se debe considerar le reintervencién, pues se descubeen a veces restos Himioes en la grasa mediastinica, Otros Irataenientos inmunosupresores para ca ws individuales inctuyen: azatioprina, ciclofosfa- ida y ciclosporina. Poutas de tratamiento. En la miastenia ocular silo se indica tratamiento anticolinestenisico. Si ho hay ninguna respuesta y Ia diplopia 0 ptosis san incapacitantes esti justificado el uso de corti- coides. Si se generaliza, se tratard con el resto de Jas medidas ya descritas. En Ja miastenia generutizada ha habido wn tar- g0 debate sobre In eficacia relativa y ef orden de apticacién del tratamzento corticoide y de la timec- toma, Con la Hegads de los tratamientos eis mo- demos y lu eficucia de tos cuidadlos intensivos se puede recomendar como actitud Ia siguiente. Todo paciente con miastenia yencralizadta, con 0 sin ti- ‘mona, debe ser timectonizado precoemente, a ser posible sin cortiooides, solo con pkasmatéresis 0 in- munoglobulinas, La vigilancia post-operatocis de- be ser muy estrecha durante ul menos 4 scinanas, pues es cuando se peoducen crisis muy graves. Si -en ta] caso la plaxmaféresis o las inmunaglobutinas no resuclven ef problema se debe introducir los corticoides, como s¢ ha sefialado anteriormeate. Crisis agusdas. Ante wn paciente miasténico con una debilidad aguda, sobre todo mspirateria, es precio distinguir entre una ctisis miasténica 0 760 TABLA 25 25 Farmacos contraindicados en la miastenia 1. Antibidtions aminoglucéeidos (asteptomicina, anamicing, tobramicing, reamicina, polrmixina, colissna) 2. Sadantes (benzodacopinas, neurolepticos, ‘opidowes} Raiqantes musculares {qunina, quiniina, procainamida, cureriearées) 4, Bota-bloquoartes 5. Deplacionadores de potasio (durdticas, resinas cambia-cationes) colinérgica, Sin embargo, este diagndstaco diferen. cial es cada vez mis académico que pristico, pues hoy dia son muy pooos los pacientes que toman grinies cuntidades de anticolinesterisicos como para provocar una crisis colinérgica y, por tanto, la mensa mayoria de las descompensaciones en los miasténicos son agravaciones de su enfermedad, La crisis eolinérgica auléatica casi siempre s¢ observa en pacientes que se automedican y Loman tuna dosis intempestiva de anticolinesterdsicos par eocontrarse éébiles; tedricamente, los mdsculog. respiratorios pueden entrar en crisis colinérgics cuando Jos exqueléticos adn responden a los anti- colinesterdsicos, por lo que, en tales pactentes, tuna inyeccién de edrofonio con fines diagndsticas puede mejorar algunos miisculos, pero empooeae la situaciée respiratoria, La crisis miasténica se suele descacadenar por infecciones, especialmente respi i cara vex xe debe a defecto de medicacién anticolinesteriisi- ca, por lo que la eficacia del edirofonio o de ta ne- ‘ostigmina para sacar al paciente de esa situacién cs limitada. De hecho no es raro observar una | cient resistencia a los anticolinesterésicos en la crisis miasténica, por lo que su supresién, aunque parezca paraksjico, es conveniente, Asi pues, en ta mayoria de las ocasiones, em, creciones, intubarlo y ponerto bajo ventilacién ar tifical si es preciso y tratar la casa de la crisis: Suele ser necesurio aumentar La dosis de cortical des, la plasmatéresis © la admministraciga de inva noglobulinas. Los antioolinesterdsicas se reintro= dacen pasados unos dias y lentamente segda Ia. sespucsia individual.Enfermedades musculares y do fa unién neuromuscular Una larga serie de férmacos estan contraindi- cados en la MG (tabla 25,25), Es vitil darte esa lis- ta al paciente y advertirle que consulte antes de to- mar cualquier otro fiirmaco, Se tes recornienda to- mar suplementos de potasio y deben evitar et magnesio, Pura los pequefios problemas cotidia- nos paeds usar libremente el parucetamot como analgésico y la amoxicilina como antibistico. Anestesta. Toda cirugia en an pacientes minsté- nico es de alto riesgo y debe realizarse en un con- tro con experiencia, Se debe utilizar siempre que sea posible la anestesia focal o regional. Para ta unestesia general se deben evitar los relajantes competitivos; los agentes gaseasos son bos indica dos, La vigilancia post-extubacidn, si ha sido ne- cesaria, debe ser muy estrecha Embaraze y parto, Esta sitaacion po es rare dado que la MG es una enfermedad mis frecuen- tc catre mujeres jovenes. EJ embarazo debe sex desaconsejado en pacientes en situacién muy inestable 0 que tomas firmces citotéxicos, Em pacientes en buena situaciéa, cl embarazo no suc- Je agravarla. A pesar de sts riesgos tedricos, los vorticoides a dosis moderadas no tienen efectos indeseables sobre el feto. Sila paciente estd bien se debe esperar un parto natural; si ests débil y con escasas contracciones estd indicada la cessi- rea, Sélo de las madres con titulos muy altos de AcRACh nacen niflos blandos con miastenia pa- siva neonatal que requicren caidados especiales, La miastenia neonatal varia mucho en sv gnive- dad, desde una Jeve hipotonia, al caso del nif que nace con artrogriposis miitipte congénita por Ja paresia muscular intradtero. La miastenia aco natal se resuelve en dos semanas. No esté con- taindicada Ja lactancia aunque la madre tome corticoides. Sindromes miasténicos congénitos Son un grupo de sindromes beterogéncos y tnuy raros que afectan a {4 unkge neuromuscular, Su etiopatogenia no es autoinmune, sino que se debe a varios otros defectos metabilicos 0 estrac- turales. Actualmente se han identificudo al menos Ins siguientes: 1, Defecto de sintesis o movilizacitia de Ach. 2, Deficiencia de acotileotinesterasa en la placa. 3. Apertura lenta def canal del roceptar de Ach, 4. Deficiencia de receptores de Ach, 5. Pobreza de headiduras sindpticas secunda rias. 6. Aumento de Ja conductancea en el canal de! RAC con disminuciga del tiempo de apertura de} canal 7. Combinacidn de disminucién de receptores con disminacién del Gempo de apertura. 8, Relacién anémala entre ACh y su receptor 9. Disminucién de vesicutas de ACh y de libe- raciée de quanta por alteracién del transporte axo- nal. 10, Conductancia clevada y cierre mipido de! canal del receptor de ACh. Los sintomas comienzan antes de bos 2 afios de vida. El sindrome clinico suele ser de intemsé- dad moderada y no progresiva. La respacsta a los anticolinesterdisicos suele ser escasa o nula y hay una mejoria parcial con 4 aminopiridina, ‘Sindrome de Eaton-Lambert (SEL) Etiopatogenia Es un sindrome miasteniforme adquirido pee sindptico y de naturaleza autoinmune, cuyas prin cipales diferencias con respocto a la MG se resw- men en lat tabla 25.26. Predomina en Jos hombres en una proporcida de 4-5:1. El SEL es paraneo- plsico en 2/3 de las ocasiones, sobre todo en lor varones y por encima de los 40 afer de eciad, Ed tumor subyacente ¢s un carcinoma pulmonar de cGlulas pequefias en més del 80% de los casos {eb 3% de estos carcinomas de pulméin se acompatian de un SEL) y el resto so cbservan en carcinomas, de mama, prostata, estomugo y recto, Et SEL pue de preceder hasta en 4 afos al tumor, El SEL po relacionado con cincer se presenta a cualquier edad; suele asociarse a otras enfermedades au toinmunes como ta anemia pemiciosa, hipoti dismo, sindrome de Sjogren, vitiligo, enfermeca celiaca, ete. Los autoanticuerpos, de clase IgG, en el SEL no atacan ef RACH post-sinaptico, sino a los cu- nales del calcio dependientes de} voltaje pre- ndpticos que impiden la liberaciéa de vesiculas de ACh. Se han descrito casos de SEL. con autoanti cuerpos tanto frente al canal del calcio como fren teal RACH. Las células del cancer anaplisico de pulman soa de probable origen neuroectedémmico y expresan canales de Ca dependientes del voltaje y san con gran probabilidad respoasables de man- 761Newologla TABLA 25.26 Diferoncias clinicas y biolégicas entre el sindrome de Eaton-Lambert y la miastenia gravis Muscuios Saxo | sintomas | més atectados “sa as 8 Eaton-Lambert Aduitos Hombres ‘Sequedad Ge ojos y mucosas Impotoncia Estrefimiento Pattejos. abodes Enéermedad — Oculares, bulbares tespiratorice y proximales dé tas estimulacién = Autaivrune ‘extromictadwe, idepaica Mujeres det sroiges PEM: potenc! erocade moter, AG’ acetlcotea, toner ta respuesta autoinmune. El esttmolo antigé- nico en Ins pacientes sin cfncer es desconocila, Clinica Ladebilidad y fatigabilidad son generalizadas, pero en la mayoria de los pacientes es de predo- minio proximal en Las extremidades inferiores. La debitidad para subir escaleras es cl sintoma de prescatacién mis frecuente, Suclen quejarse de dolorimiento o rigidez muscular 0 calambres acentuados por el ejercicio, La musculatura crane- al y ocolomotora se afecta pocas veces (menos dei 50% de los enfermos); es raro una debitidad im- portante de la musculatura respiratoria, per en acasiones puede haber wn fallo respiratorio ayuda, Los refiejos musculares estén abolidos. Mits de ta mitad de los pacientes presentan trastomas auto- némicas como sequedad de boca, midrinsis, dis- minucide det Lagrimeo, sudaracién anormal, hipo- tensidn ortostética, estrefiimiento ¢ impotencia. 1La facilitacién de la contraccigin muscular que se demuestra en Jos estudios neurofisiologicos tras fa activaciéa mxima o ta tetanizaciéa es Taro ‘que se pueda demostrar cn el balance :vuscular. Sin embargo, cs casi patognoménico el compro. bar la seaparicido de un reflejo abotido tras la ac- tivacién maxima del miisculo correspondiente, 762 Proximatas de las extemidades PEM normal Reoeptor de ACA Disminucidn was post-sindipico baja hecuencia No disminaye ‘was activacion, voluntaria dot migeulo Diagnéstico y diagndstico diferencia! Los férmacos anticolinesterssicosmejoran. hada o apenas el SEL y por ello la pruch det edrofonio ¢s negativa o ligeramente positiva. Hl potencial evacado motor en el EMG convenci 9” nal es inictaimente menor de lo normal y con la ‘estimulacién repetitiva a frecuencia alta (>10HH2) se produce un incremento enorme de su amplitud (Pig. 25.10). En el EMG de fibra aislada, ef “jite ter” entd alargado y hay una incidencia clevada de Dloqueos de Ia transmisiGn neuromuscular. ‘Todo paciente con SEL, especialmente si es fumador de cigarrillos, debe ser estudiado repeti- damente para delectar un posible carcinoma de pulmin y tratarlo precozmente. Puede ocurrir que. ‘el tumor no se detwete en ta primera exploraciéa. EJ SEL puede preceder al tumor detectable hasta cen més de 3 aos, aunque la mayoria de las 120- plasias se diagnostican en Jos des afios siguientes a Ln aparicién det sindrome miasténico, Tratamiento El tratamiento sintomatico del SEL se basa ca Jos firmacos que incrementan Ja liberacién cudin- tica de ACh: guanidina 0 3 4-diaminopindina. Los anticolinesteriisions son ineficaces, El tratamientopatogénico x la inmunomodulaciéa con esteroi des, azatioprina, inmunoglobulina humana y plas maféresis que producen mejorias inconstantes. 51 tratamiento ctiolégico se dirige a la neoplasia sub yacente cuando es ef caso. Botulismo Es an sindrome miasteniforme pre-sindptico producido por una toxins termolibil de Ciostei- ditum hotulimum de los tipes A. Bo E. Ba bos adut- tos, la toxina se ingiere con alimentos contamina- dos, generalmente conservas. Bn Jos Lactantes, ba toxina puode ser elaborada en el propio tacto di gestive por hacterias que se han ingerido con ali mentos come la miel, La toxina es captada por las terminaciones colinérgicas pre-sindpticas, donde cs inuccesible a la antitoxina, ¢ impide La libers- cidn cudntica de Ach. Los sintomas comienzan a las 12-48 horas de la ingestiin com nduseas, vomits, diarrea, dolores célicos abdominales, midriasis y un trastorno vi- sual por pérdida de la acomodacién, La debilidad de Ja musculatura oculomotora y de otros pares craneales es precoz. Finalmente, in debilidad se generaliza y produce una insuficiencin respirato- ria. Los hallazgos cloctrofisiolégicos y del test det edrofonso son similares 4 bos encontrados en cl SEL. Bi diagadstico diferencial incluye ta MG, el sindrome de Guillsin-Buré yJa poliomielitis, El diagndatico de maciéai es a identificaciém de {a toxina en Ja sangre o las heves, Figura 25.10. Sindrome de Eaton-Lambert, tn cremento da fa amplitud de! potencial de unidad motora tres la estimulacisa a alla frecuencia. (Cortesia de la Dra. A. Jéuregui) Enfermedades musculares y dé ta unién neuromuscual El tratamiento comprende medidas de mante nimiento, lavado géstrico, antitoxina botuliaies y firmacos que aumentan la Fiberacién pre-singpti ca de acetitoolina (guanidina o 4-aminopiridina) Paralisis por picadura de garrapata Fate cuadro téxico es muy raro y ocurre sobre todo en nifos, La gurrapata responsable es dife rente en Jos distintos continentes, La mayor parte de las veces, la garrapata ests entre et pelo de le cabeza y pasa inadvertida si no se busca delibera damente. El cuadro clinico consiste en un paresis] ascendente con oftalmoparesia, midriasis y post ble parilisis respiratoria, El diagnéstico diferen cial se plantea siempre con el sindrome de Gui. Iain-Barré y un dato muy util es ba afectacién acu. Jar. La toxina es muy similar a la del botulismo, Lal extraccidn de La garrapata puede agrivar el cuadro clinico en Las siguientes horas. El tratamiento con] antitoxina ex eficaz, pero comporta un riesgo eke vado de enfermedad det sucro. Los pacientes suclen recuperar completamente en unas semanas, Neuromiotonia adquirida Es uno de los sindromes de actividad muscu: cu fusciculaciones y tints, que cursan co miogquimia (ver Capitulo 3 y tabla 3.2). Comienzal en nifios 0 en adultos, Los pacientes se quejan fos saltos y calambres musculares dolorosos y agravados por el ejercicio, Pueden tener contese turas permanentes. Hay sudoracidn excesiva. Ex} general no hay debilitad muscular. Los misculos| ondulan cont cos. La actividad muscular continua persiste de. rante ¢} suefio, la anestesia y el bloquee nerviose) periférico y s6lo es abolida por el curare, lo que] demuestra su origen distal en ta arborizacién ter ‘minal. El] EMG demuestra las decargas de PUM en grupos (dobletes, tripletes) o mis profangadas) a frecuencia variable, ademas de fasciculaciones y) fibrilaciones. El origen autoinmune viene apoya do por La asociacién con timoma, minstenia gra vis, tratamientox con perucilamina y otros trastor bos autoinmancs (y quizi céincer de pulmén) También por la baena respuesta a Ia plasmafiéres El anticnerpo circutante se dirige probablemeate contra ef canal de potasio dependicnte del voltaje Los pacientes mejoran sintométicammente con fen toina o carbamacepina y ne hay todavia experien cin con 10s tratamientos inmunosupresores wamente y a veces son hipertrdfi