Está en la página 1de 42

CAPITULO VIII

TEMA 14
COLITIS ULCERATIVA IDIOPATICA
Dr. Alejandro Garcia Gutierrez.
Dr.Nicolas Francisco Porro Novo.
Dr. Enrique Brito
1.-DEFINICION:
La colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa
an desconocida que afecta la mucosa del colon y recto, caracterizada
por exacerbarse y ceder sin causa aparente. Este sndrome clnico
pertenece, junto con la enfermedad de Crohn, a un grupo de afecciones
del tracto digestivo conocido como enfermedades inflamatorias del
intestino. La colitis ulcerativa comienza por lo general en el recto, se
extiende proximalmente y afecta porciones crecientes del colon por
extensin directa. Este proceso puede terminar abruptamente en la
unin ileo-cecal, aunque en cerca del 20% de los pacientes con el ciego
afectado existen tambin lesiones del leon terminal (Ileocolitis).
La colitis ulcerativa se ha denominado tambin (con menos
frecuencia): colitis ulcerosa grave, colitis ulcerohemorrgica, colitis supurada crnica, colitis ulcerosa crnica, colitis tromboulcerosa y colitis
ulcerosa inespecfica.
ETIOPATOGENIA:
La etiologa de la colitis ulcerativa permanece an desconocida a pesar
del intenso trabajo de numerosos investigadores. La mayor atencin se
presta a las hiptesis infecciosa e inmunolgica, pero otras vas de
investigacin son: Psicolgica, alrgica, dietticas, ambientales,
vasculares, socioeconmicas, hbito de fumar, uso de contraceptivos
orales y neuromotoras. Los factores psicosomticos fueron considerados
importantes en una poca y actualmente se reconoce que influyen en
las exacerbaciones de la enfermedad. En el presente es ms aceptada
una combinacin de factores ambientales y genticos. La herencia se
plantea que puede jugar algn papel entre las causas, con una
incidencia de 5-15% de enfermedad en familias portadoras con respecto
al 0,1% ocurrido espordicamente en la poblacin general. Otros
factores que se han asociado son relativos a la fisiologa intestinal, como
la permeabilidad y mecanismos de defensa de la mucosa .
La causa infecciosa tambin se ha manejado, pero no se han aislado
agentes virales o bacterianos especficos. Sin embargo , es posible que

un agente infeccioso pueda incitar el dao inicial y luego ser eliminado


por mecanismos de defensa local y que la lesin pueda ser perpetuada
por una respuesta inmune defectuosa de la mucosa o por el propio
agente infeccioso, lo cual es an un tema controversial. La idea de que
un mecanismo inmune est involucrado es basada en el razonamiento
de que las manifestaciones extraintestinales, como el lupus eritematoso
sistmico, espondilitis anquilosante y hepatitis crnica activa, que con
frecuencia acompaan a esta enfermedad, pueden representar un
fenmeno autoinmune y que agentes teraputicos como los esteroides y
la ciclosporina pueden actuar por va de mecanismos inmunosupresivos.
En general, las enfermedades inflamatorias intestinales se han asociado
con la agammaglobulinemia y la deficiencia de inmunoglobulina A.
Hay algunas tendencias que eslabonan la colitis ulcerativa con el
antgeno leucocitario humano DR-2 y la interleukina IL-I. La elevada
frecuencia del primero en estos pacientes provee una importante
evidencia etiolgica. La actividad de la interleukina IL-I es
potencialmwente relevante para la enfermedad inflamatoria intestinal,
pues activa los linfocitos T y B as como los macrfagos y neutrfilos. La
IL-I estimula la produccin de cytokinas, factores de crecimiento y
enzimas destructivas, incrementa la adhesin de neutrfilos, induce la
respuesta en fase aguda y estimula la produccin de colgeno y por
tanto de fibrosis.Esta interleukina tambin se ha encontrado elevada en
la colitis ulcerativa.
En un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis
ulcerativa, son caractersticos los ataques crnicos y recurrentes de
inflamacin, resultando por tanto en repetidos insultos a los tejidos, con
cicatrizacin no completa, lo que lleva a un trastorno crnico y disrupcin
de la funcin intestinal. La colitis ulcerativa es reconocida como un
trastorno idioptico inflamatorio que progresa en una serie de eventos
patognicos. Las manifestaciones clnicas de este dinmico proceso
representan una compleja cascada de interacciones fisiopatolgicas
entre factores medioambientales, extrinsecos e intrnsecos, junto a la
predisposicin gentica. Los investigadores concuerdan en que la
enfermedad es perpetuada por una respuesta inmune sostenida de la
mucosa con una inhabilidad para regular su respuesta inflamatoria; el
fallo para atenuar esta respuesta aumenta la activacin de macrfagos,
linfocitos y otras clulas inmunes. Esta activacin y liberacin de una
cascada de mediadores proinflamatorios facilita el dao a los tejidos
intestinales.
INICIACION Y PERPETUACION DE LA INFLAMACION
La inflamacin intestinal aguda puede ser iniciada por cualquier agente
infeccioso o txico capaz de lesionar la barrera mucosa epitelial en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La microflora entrica
no patgena tambin puede estar implicada en la iniciacin y

perpetuacin de la inflamacin intestinal crnica en un hospedero


genticamente susceptible. Cuando la barrera de impermeabilidad
intestinal es lesionada, bacterias viables, antgenos dietarios y otros
factores, pueden filtrar a travs de la misma. La presencia de estos
agentes inflamatorios en la mucosa pueden iniciar la inflamacin
sistmica y local al activar macrfagos, clulas T , clulas endoteliales y
epiteliales. Estas clulas activadas son capaces de segregar una
multitud de cytokinas y eicosanoides que pueden perpetuar un sostenido
ciclo inflamatorio.
MEDIADORES INMUNOREGULADORES
La enfermedad inflamatoria intestinal es acompaada por una respuesta
humoral inmune asociada con anomalias en la IgG sistmica y mucosa y
especificamente en la colitis ulcerativa est aumentada la subclase IgG1
solamente. Las citokinas con sus funciones proinflamatorias e
inmunoreguladoras juegan un papel clave en la modulacin de la
inflamacin intestinal, dentro de ellas la IL-2 parece jugar un destacado
papel en la amplificacin de la respuesta inflamatoria, modulando la
proliferacin y activacin de otras clulas inmunes. De todas formas el
papel fisiopatolgico de estas citokinas y de las prostaglandinas en la
etiologa de la colitis ulcerativa est en estudio, as como muchos otros
mecanismos.
FRECUENCIA:
Aunque la colitis ulcerativa no es una enfermedad frecuente en nuestro
pas, tampoco es rara. Numerosos casos han sido operados en el
hospital Calixto Garca de Ciudad de La Habana. Esta entidad es ms
frecuente en judos que en no judos blancos y 50% menos frecuente en
no blancos que en blancos. Es ligeramente ms frecuente en mujeres
y, como sealamos anteriormente, ms comn en miembros de familias
de pacientes afectados de colitis ulcerativa.
Se ha reportado un
aumento de su frecuencia en Japn, India, Tailandia y otros pases de
Asia . En estados Unidos y Europa tiene una incidencia de 6-8 casos
por 100000 y una prevalencia de 70-150 casos por 100000. La
enfermedad es rara despus de los 60 aos; la mayora de los
pacientes son menores de 40 aos de edad y ms o menos alrededor
del 10% son nios.
ANATOMIA PATOLOGICA:
En la colitis ulcerativa hay una reaccin inflamatoria que envuelve
primariamente la mucosa colnica. Macroscpicamente, la mucosa del
colon aparece ulcerada, hiperhmica, con edema y usualmente
hemorrgica. Puede observarse adems una membrana adherente, de

caracter inflamatorio, en una zona extensa de la mucosa. Lo


caracterstico de la inflamacin es que es uniforme y continua, sin reas
intermedias de mucosa normal (Figura 1).

FIGURA 1
Aspecto macroscpico de la mucosa del colon en la colitis ulcerativa
idioptica.
El recto est tomado en el 95% de los pacientes y el proceso
inflamatorio se extiende proximalmente en una distancia variada.
Cuando el colon entero est comprometido puede haber pequeas
reas de unos pocos centmetros afectadas en el leon terminal,
llamadas backwash ileitis que no son similares a las lesiones
producidas por la enfermedad de Crohn. Esta enfermedad puede afectar
slo el recto y/o sigmoides o comprometer todo el colon. En pequeos
grupos de pacientes puede haber compromiso segmentario de una o
ms porciones del colon sin evidencia de la enfermedad en el
rectosigmoides, aunque sto es muy raro. Las clulas de la superficie
mucosa, as como las criptas epiteliales y la submucosa del colon estn
envueltas en una reaccin inflamatoria con infiltracin neutrfila. Esta
reaccin progresa a dao epitelial con prdida de las clulas epiteliales
superficiales resultando en mltiples lceras, las cuales pueden ser
superficiales y lisas, o irregulares y socavadas y pueden ocupar una
gran extensin del intestino. Con el tiempo pueden aparecer masas
polipoideas y tejido cicatrizal que da lugar a estenosis, engrosamiento y
rigidez del intestino cuando los planos musculares son reemplazados
por tejido cicatrizal. La infiltracin de las criptas por los neutrfilos
resulta en caractersticos, pero no especficos, abscesos de las criptas
con eventual destruccin de las mismas. En los casos severos de colitis
ulcerativa, como en los pacientes con megacolon txico, la pared
intestinal se vuelve extremadamente fina con denudamiento de la
mucosa, e inflamacin que se extiende a la serosa, previamente a la
dilatacin y posterior perforacin, consecuencias caractersticas de esta
complicacin. En las colitis ulcerativas de largo tiempo de evolucin la
superficie epitelial puede sufrir cambios displsicos. La atipia nuclear y

celular se consideran como cambios premalignos y actualmente se


acepta que cualquier grado de displasia puede asociarse con un cncer,
siendo una indicacin de colectoma, como veremos ms adelante.
Histolgicamente se observa adems edema e infiltracin con clulas
plasmticas, linfocitos y eosinfilos, as como degeneracin de la lmina
propia de la mucosa ..En el examen microscpico se observan tambin
ulceraciones y aumento en nmero de las clulas de Paneth en las
criptas colnicas. Hay formacin de seudoplipos inflamatorios,
constituidos por tejido epitelial y que no son ms que la mucosa
engrosada por alteraciones inflamatorias y edema, con extravasacin
hemorrgica, lo que consttituye uno de los aspectos caractersticos de
la enfermedad, al igual que los puentes mucosos producidos por
engrosamiento y edema de la mucosa, que, al unirse por los extremos,
adopta una forma de puente entre las zonas ulceradas.
CUADRO CLINICO
El sntoma ms comn de la colitis ulcerativa es la diarrea
sanguinolenta. La cantidad de sangre puede variar desde una pequea
deposicin de sangre roja brillante, fcil de confundir con hemorroides
sangrantes, hasta el sangramiento masivo. La diarrea puede ser mnima
o hasta 10-20 deposiciones diarias. En algunos pacientes con la
afeccin limitada al recto y sigmoides la enfermedad causa un tipo de
obstruccin intestinal funcional cuyo sntoma ms frecuente es la
constipacin. Adems de las diarreas el paciente puede sufrir tenesmo
(sobre todo en pacientes con afeccin rectal) y expulsin de una
secrecin mucoso-sanguinolenta por el ano. Los vmitos se presentan
en la fase aguda. El dolor abdominal es frecuente y a tipo clico.
Tambin se describen anorexia, aerogastria, y sensacin de plenitud
gstrica,
El comienzo de la enfermedad puede ser insidioso (51%), rpido (30%)
o fulminante (19%). Despus de su aparicin la colitis ulcerativa puede
tomar uno de varios rumbos: Fulminante con hasta 30 diarreas diarias,
fiebre alta y dolor abdominal , haciendo picos en dos o tres semanas, o
puede pasar a la cronicicdad con remisiones y exacerbaciones.
La forma crnica de la colitis ulcerativa se presenta en tres formas
clnicas:
1) Pacientes con ataques intermitentes de sntomas con completa
remisin sintomtica entre los ataques (60-75%)
2) Algunos pacientes evolucionan con contnuos sntomas sin remisin
(5-15%).
3) Una pequea proporcin (5-10%) tiene un slo ataque sin sntomas
subsecuentes.
Durante el examen fsico del paciente hallaremos el abdomen doloroso,
principalmente en el cuadrante inferior izquierdo. Debe tenerse en
cuenta que grandes dosis de esteroides usadas para el tratamiento

pueden enmascarar los signos clnicos en la fase aguda. La distensin


abdominal puede estar presente. En casos severos los efectos
sistmicos pueden ser marcados y los pacientes se deterioran,
deshidratan y debilitan rpidamente, sobre todo cuando la diarrea es
intensa con prdida de potasio. La fiebre es frecuente, pero raramente
mayor de 38 grados, excepto en los casos fulminantes o cuando se
presenta una perforacin intestinal. Se asocian tambin prdida de peso
y anemia. En el ano se describen excoriaciones debido a los numerosos
frotamientos por la cantidad de diarreas. Tambin puede hallarse
evidencia de inflamacin perianal con fisuras, lceras o fstulas. El tacto
rectal, aunque doloroso, es muy importante, pues puede revelar un
esfnter espstico, dolor local y, en los casos tardos, formaciones
polipoideas. El dedo enguantado puede salir manchado de mucus,
sangre o pus.
El curso clnico de la enfermedad es variable; en general la severidad
de los sntomas refleja la extensin del compromiso clico y la
intensidad de la inflamacin. Podemos encontrar pacientes con la
enfermedad limitada al recto, la cual es llamada proctitis ulcerativa, o
cuando ataca recto y sigmoides, cuando es nombrada proctosigmoiditis
ulcerativa. La enfermedad en estos casos es leve con manifestaciones
sistmicas o extraclicas mnimas, aunque la proctitis ulcerativa es
difcil de tratar por los molestos tenesmos y sangramientos que
ocasionan. Estos pacientes con extensin rectal por lo general no sufren
extensin proximal; en el resto la enfermedad se puede extender con
compromiso variable y se han descrito al respecto otras formas anatomo
clinicas adems de la rectal, como la universal, cuando se afecta todo el
colon, regional o segmentaria cuando ataca areas aisladas, colon
derecho o izquierdo. Existe tambin una forma distal ordinaria, que
incluye la rectosigmoiditis y la clica izquierda y por ltimo la colitis
ulcerativa con regurgitacin ileal (ileocolitis). Los autores de libros
recientes no se refieren a estas formas separadas.
En aproximadamente 15 % de los pacientes la enfermedad se convierte
en fulminante, atacando todo el colon y se presenta con severa diarrea
sanguinolenta con sntomas y signos sistmicos. Estos pacientes tienen
alto riesgo de desarrollar dilatacin txica y perforacin de colon, la que
se denomina colitis txica.
Los pacientes con colitis ulcerativa, principalmente en fase crnica,
suelen presentar un equilibrio psquico inestable, siendo frecuentes las
crisis de ansiedad y la neurosis depresiva.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Son frecuentes en el curso de la colitis ulcerativa. Para algunos
pacientes estas manifestaciones son ms problemticas que la
enfermedad intestinal por s misma. En una poblacin estudiada de 1274

pacientes con colitis ulcerativa el promedio de manifestaciones


extraclicas fue 21 %.:
Reumatolgicas: La artropata perifrica es la manifestacin ms
frecuente, que ocurre en 5-20% de los pacientes. Se ve ms en
pacientes con complicaciones como abscesos, hemorragias, uvetis y
otras. La patognesis es desconocida. Clnicamente se manifiesta como
aguda, con artralgias por episodios, asimtricas, principalmente en
grandes articulaciones como rodillas. caderas, tobillos , muecas y
codos. Los sntomas aumentan con la exacerbacin y disminuyen con
las remisiones de la enfermedad. Este tipo de artritis acompaa la
enfermedad intestinal activa y se resuelve con el tratamiento de la
misma, ya sea mdico o quirrgico. En general responde a los
antiinflamatorios no esteroideos, reposo, terapia fsica e inyecciones
intraarticulares. El patrn articular es: Eritema, calor, fluxin de la
articulacin y dolor, no es deformante ni destructiva. Dos formas de
artropata axial se ven en los pacientes con colitis ulcerativa: La
espondilitis y la sacroileitis.
Dermatolgicas: Menos frecuentes que las artropatas; las dos ms
comunes son: eritema nudoso y pioderma gangrenoso. La primera es
ms frecuente en la enfermedad de Crohn y aparece con lesiones
nodulares enrojecidas, dolorosas y redondeadas, sobre todo en las
extremidades inferiores y se asocia tambin a sarcoidosis y leucemia. El
pioderma es ms frecuente en la colitis ulcerativa y comienza con placas
eritematosas, ppulas o vesculas que pronto desarrollan lceras
destructivas. Heridas o traumas pueden precipitar las lesiones cutneas.
Los cultivos de dichas lceras suelen ser negativos. El tratamiento
exitoso de la colitis ulcerativa resuelve el problema, pero no siempre.
Otras alteraciones extraclicas de la piel son: eritema multiforme, herpes
zooster y epidermolisis.
Oftalmolgicas: Las manifestaciones oculares inflamatorias son las
ms frecuentes y dentro de stas la iritis y la uvetis anterior no
granulomatosa, que incluye el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Los
sntomas ms comunes son dolor agudo o subagudo con trastornos de
la visin, fotofobia, cefalea y ceguera. Aparece generalmente durante la
exacerbacin de la enfermedad intestinal. Otra manifestacin frecuente
es la episcleritis.
Musculoesquelticas: Las ms frecuentes son: osteoporosis que es
una enfermedad sistmica caracterizada por poca masa sea y deterioro
microarquitectural del tejido seo con incremento de la fragilidad sea y
susceptibilidad a las fracturas. A su aparicin pueden contribuir el
tratamiento esteroideo, citokinas y dficit de vitamina D.

Hematolgicas: La anemia por dficit de hierro es la ms comn pero la


anemia nutricional y la hemoltica autoinmune son vistas tambin. La
anemia por prdida de hierro se debe a prdida crnica de sangre en el
tubo gastrointestinal o inadecuada ingesta de hierro. La hemoltica, casi
siempre Coomb positiva, es frecuente y su causa puede ser sepsis,
coagulacin intravascular diseminada (C.I.D.) y por el uso de la
sulfasalazina. La leucocitosis y trombocitosis son vistas tambin en los
periodos de actividad de la entidad.
Tromboembolismo: Es visto con frecuencia debido a un estado de
aumento de la coagulacin por aumento de las plaquetas y fibrgeno y
elevados niveles de los factores de la coagulacin V, VIII y IX. Dentro de
stos se mencionan: Trombosis arterial retinaria, tromboflebitis y
embolismo pulmonar. Se ha descrito tambin la presentacin de
pileflebitis, aunque muy raramente. La heparina se ha usado con xito
en estas complicaciones.
Neurolgicas: Neuropata perifrica, miopatas, vasculopatas,
episodios confusionales, meningitis y sncope. La asociacin con la
colitis ulcerativa es de causa desconocida.
Manifestaciones hepatobiliares: Un largo nmero de estas
manifestaciones se encuentran en relacin con las enfermedades
inflamatorias del intestino; las ms frecuentes son: colangitis
esclerosante primaria, ericolangitis,
hepatitis crnica, cirrosis
criptognica, colangiocarcinoma y formacin de clculos. Puede
presentarse cirrosis heptica aunque la
relacin entre ambas
afecciones no es bien conocida.
Por su frecuencia e importancia hablaremos sobre la primera entidad,
que es una enfermedad crnica progresiva caracterizada por inflamacin
y fibrosis hepatobiliar de los conductos extra e intrahepticos y que debe
diferenciarse de la colangitis esclerosante secundaria, la cual tiene otras
causas bien definidas. El diagnstico
es seguro por la
colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE). Esta
enfermedad es la cuarta causa de trasplante en los Estados Unidos. En
su etiopatogenia se invocan mltiples factores y el ms aceptado es el
dao inmunolgico al tracto biliar, an en estudio. Los hallazgos ms
comunes son hepatomegalia e ictericia. Esta entidad progresa
insidiosamente teniendo una evolucin hacia la muerte o el trasplante
heptico en unos 12 aos. En la CPRE se observan mltiples
estrecheces de los conductos intra y extrahepticos con segmentos
dilatados. El tratamiento se basa en 5 aspectos fundamentalmente:
1-Tratamiento mdico para disminuir la progresin de la enfermedad.

2- Manejo de complicaciones de la colestasis incluyendo dficit de


vitaminas liposolubles y enfermedad sea metablica.
3- Manejo de complicaciones de la enfermedad heptica crnica (ascitis,
vrices esofgicas, encefalopata heptica )
4-Tratamiento de complicaciones especficas
colangitis bacteriana recurrente).

(colangio carcinoma y

5-Trasplante heptico.
Cardiovasculares: Se han observado en fallecidos con colitis ulcerativa
en forma de miocarditis, endocarditis, pericarditis, pleuropericarditis,
trombosis arteriales y otras, en general de etiologa desconocida.
Pulmonares: Alveolitis, vasculitis pulmonar, fibrosis apical,
bronquiectasias y enfemedad granulomatosa. No parece haber relacin
entre la actividad de la colitis ulcerativa y la patologa pulmonar.
Lesiones renales: Nefritis, glomerulonefritis y degeneracin tubular.
Afecciones psiquitricas: psicosis.
Otras : parotiditis, lcera pptica.
2.- EXMENES DE LABORATORIO
Deben realizarse los siguientes:
- Hemograma
- Eritrosedimentacin
- Ionograma
- Coagulograma
- Conteo de plaquetas
- Electroforesis de protenas
- Transaminasa glutmica, oxalactica y pirvica
- Bilirrubinemia total y fraccionada
- Nitrgeno ureico
- Creatinina
- Glicemia
- Cultivo y antibiograma de secreciones obtenidas directamente o por
puncin
- Serologa y V.I.H.
- Cultivo y antibiograma de heces fecales para excluir colitis por
clamydia, bacterias patgenas y parsitos.

Las alteraciones en el resultado de estos exmenes servirn de base


para el tratamiento preoperatorio dirigido a corregirlas, cuando ste est
indicado.
3.- EXAMENES IMAGENOLOGICOS
Los mas importantes son:
Examen radiolgico simple del abdomen, en posicin horizontal y
vertical, cuando existen sntomas y signos de obstruccin intestinal o de
perforacin de vscera hueca. En ellos podemos obervar aire dentro de
la cavidad peritoneal y la dilatacin del colon transverso, como sucede
en la perforacin sobre todo por megacolon txico (Figura 2).

FIGURA 2
Dilatacin del colon en un megacolon txico.
El megacolon txico es caracterizado por distensin masiva del colon
por aire. La distensin del ciego de ms de 12-14 cm . de dimetro se
cree que significa un signo de perforacin inminente.
Colon por enema baritado, con doble contraste (preferido sobre el
estudio de simple contraste), no demuestra cambios en los estados
tempranos de la enfermedad donde la endoscopa es preferida para el
diagnstico. En la enfermedad crnica esta investigacin nos permitir
detectar distorsin del patrn mucoso, marcada prdida de las haustras,
irregularidad de la pared del colon con ulceraciones asociadas, con
estrechamiento de la luz y acortamiento del colon, aparentando un tubo
rgido contrado (Figura 3).

FIGURA 3
Examen radiolgico del colon con doble contraste donde se
observan las alteraciones caractersticas de la colitis
ulcerativa idioptica.
Tambin pueden verse, cuando la enfermedad progresa, los
pseudoplipos que se convierten en un signo radiolgico prominente
(Figura 4). Este estudio debe evitarse en la presencia del megacolon
txico. Los autores sugieren completar el estudio del tracto digestivo
superior con examen de doble contraste con sulfato de bario coliodal
para excluir la enfermedad de Crohn.

FIGURA 4
Colon por enema: Se observan imgenes de seudoplipos
en el colon.

Tomografa axial computadorizada del abdomen, con o sin la adicin


de contraste, para precisar detalles de abscesos en esta cavidad .
Tomografa Helicoidal, para precisar con ms detalle y en tercera
dimensin, las alteraciones de las vas biliares y
las intra y
extraintestinales de las enfermedades inflamatorias del intestino.
Fistulografa, con el fin de determinar el trayecto y dimensiones de las
fstulas externas,.
Ultrasonografa:
Intraluminal del recto en la colitis ulcerativa, nos
permitir ver
la profundidad y caractersticas de las lesiones en la pared del
rgano, especialmente cuando se sospecha un carcinoma
asociado.

Percutnea abdominal, que nos pernitir conocer las


caractersticas de las masas inflamatorias y de los abscesos intraabdominales, que complican estas afecciones, as como las
alteraciones morfolgicas del hgado, cuando existe una
hepatopata o metstasis de un cncer del colon. Igualmente
puede demostrar una litiasis biliar o dilataciones de las vas
biliares por encima de las estenosis ocasionadas por una
colangitis esclerosante. As mismo, puede mostrar una imagen
de pseudo-rin en el colon, cuando es asiento de un cncer,
como complicacin de estas enfermedades inflamatorias
localizadas en ese rgano.

Hidrocolon, que consiste en una sonografa abdominal


asociada a un enema de solucin salina normal, puede
sugerir la naturaleza de la lesin en el 87.9% de los casos,
basado en los cambios caractersticos en la estratificacin de
la pared, la ecogenicidad y los cambios en la luz, aunque no
siempre es posible diferenciar las lesiones malignas de las
benignas .

Gammagrafa del tracto digestivo, con un istopo radioactivo unido al


Subnitrato de Bismuto coloidal o al Sucralfato, que tienen la propiedad
de adherirse a las zonas ulceradas de la mucosa, es muy til para
dilucidar la existencia de las ulceraciones que caracterizan a estas
enfermedades., descartando la enfermedad de Crohn, sobre todo en el
intestino delgado, donde el acceso es casi imposible por la endoscopa
(Figura 5)

FIGURA 5
Gammagrafa de la regin ileocecal donde se observa el depsito del
istopo en las ulceraciones de la mucosa. (Cortesa del Dr. Manuel
Paniagua, I.G.E.)
EXAMENES ENDOSCOPICOS:
Para los exmenes endoscpicos del recto y colon deben evitarse los
purgantes fuertes y enemas jabonosos cuando se sospecha colitis
ulcerativa, incluso en la fase de calma, pues se sabe que han provocado
exacerbaciones de la enfermedad.
Rectosigmoidoscopa es un importante medio diagnstico, ya
que el recto est afectado en la colitis ulcerativa en 90-95 % de los
casos. En esta prueba veremos la mucosa del recto y sigmoides
eritematosa y granular con sangramiento fcil al contacto con el
endoscopio o al frotamiento con algodn. Las haustras son gruesas y
embotadas.
En la enfermedad avanzada pueden verse lceras,
cubiertas a veces por una membrana griscea y adherente. Estas
lceras podran estar rodeadas por reas hiperplsticas de tejido de
granulacin y edema de la mucosa y puentes de mucosa entre las reas
ulceradas. En la enfermedad avanzada se observa contractura y rigidez
de la luz rectosigmoidea. En ocasiones se ven trayectos fistulosos que
van a parar a la vagina o a la regin perirectal.
Colonoscopa: Es de mucho valor para determinar la extensin
y actividad de la enfermedad. La biopsia tomada por este medio no es
de mucho valor para descartar la enfermedad de Crohn, pero es muy
importante para descartar la presencia o ausencia de displasia y cncer,
siendo el nico mtodo que existe en el momento actual. La
colonoscopa debe ser completada hasta el ciego y el endoscopista
debe buscar lesiones nodulares, debiendo tomarse a menos 10 biopsias
del colon y recto, incluyendo cualquier rea sospechosa. El sitio de 4 de
las biopsias debe ser grabado en caso de que necesite colonoscopias
evolutivas. La vigilancia endoscpica peridica es recomendable porque

establece una positiva relacin mdico-paciente que contribuye al


diagnstico precoz ante cualquier cambio sospechoso de la
sintomatologa y permite tomar la conducta ms apropiada, con la
comprensin y colaboracin del paciente.
Laparoscopia: Muy til para precisar las caractersticas de masas
intraabdominales de localizacin y naturaleza dudosas y adems para
observar modificaciones inflamatorias de la serosa intestinal y
adherencias entre las vsceras.
Cistoscopia: Para confirmar la infiltracin o fistulizacin de las lesiones
inflamatorias en la vejiga urinaria.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la colitis ulcerativa es slo de exclusin, pues no hay
resultado de laboratorio, histolgico o radiogrfico patognomnico de la
enfermedad. Aunque el aspecto rectoscpico de recto y sigmoides
sugiera el diagnstico de colitis ulcerativa tampoco es patognomnico y
el endoscopista slo puede decir que los hallazgos son compatibles con
colitis ulcerativa o puede sugerirla. Por tanto, el diagnstico de colitis
ulcerativa se hace por los sntomas : diarrea mucosanguinolenta, pujos,
tenesmo, fiebre, toma del estado general (debiendo excluirse primero
los procesos funcionales) y se facilita o complementa con los exmenes
radiolgico y endoscpico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la
enfermedad de Crohn, la otra enfermedad inflamatoria intestinal de
mayor similitud y que resumiremos en la siguiente tabla:
Hallazgos
Hallazgos endoscpicos
-Ulceras discretas
-Mucosa alrededor
-Ulceras longitudinales
-Friabilidad de la mucosa
-Patrn vascular
-Compromiso mucoso
-Compromiso rectal
Hallazgos macroscpicos
-Engrosamiento pared intestinal
-Estrechamiento luz intestinal
-Enfermedad discontinua

E.de Crohn
Comn
Normal
Comn
No comn
Normal
Discontinuo
Alrededor 50%
+++
+++
++

Colitis Ulcerativa
Raro
Anormal
Rara
Comn
Distorsionado
Continuo
95%
+
+
O

-Fisuras profundas y fstulas


-Enf. Perianal
Hallazgos microscpicos
-Inflamacin transmural
-Infiltracin submucosa
-Engrosamiento submucoso,
fibrosis
-Ulcera a travs de mucosa
-Fisuras
-Granulomas
Otras
-Localizacin
-Distribucin anatmica
-Sangramiento
-Recurrencia despus
de colectoma

++
++

Raro
O

+++
+++

+
+

+++
+++
+++
++

O
++
+
O

I.delgado mayormente
Asimtrica
Alrededor 25-30%
+

Colon y
recto
Compromiso
continuo
Universal
O

Aunque los eventos patolgicos que incian la colitis ulcerativa y la


enfermedad de Crohn son diversos, ambas enfermedades comparten
varios mecanismos fisiopatolgicos y manifestaciones clnicas. Ambos
son diagnosticados por una serie de evaluaciones: clnica, patolgica,
radiolgica, endoscpica y de laboratorio, que permiten una razonable
diferenciacin diagnstica, siendo algunas veces muy difcil de distinguir,
sobre todo cuando la enfermedad de Crohn solamente afecta el colon.
Hay otros recientes tests para diferenciar las dos entidades y son los
anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos con titulos de 92 % de
reactividad en la colitis ulcerativa mientras que no tienen reaccin en las
otras enfermedades inflamatorias del intestino. El otro test es la
bsqueda de anticuerpos anti-s. cerevisiae que tienen especificidad de
95% en la enfermedad de Crohn.
Entre otras enfermedades a diferenciar tenemos:
Disentera bacilar: Puede parecerse a la colitis ulcerativa clinicamente,
en la rectoscopa y en los rayos X; la diferencia debe hacerse por
cultivos repetidos de heces fecales en medio especial. Tambin deben
descartarse por estudio de las heces las colitis por virus, clamydia y
parsitos.
Colitis amebiana:
No pueden ser diferenciadas clnica y
radiolgicamente; en la endoscopa la lcera amebiana suele ser
pequea, oval y en sacabocados, con mucosa normal entre las lceras,
en contraste con las lceras de la colitis ulcerativa, las cuales son
confluentes, de forma y bordes irregulares y mucosa inflamada entre

ellas. El diagnstico diferencial se realiza por el hallazgo de amebas


mviles en ellas, aunque se pueden encontrar amebas en pacientes con
colitis ulecrativa.
Colitis microscpicas: Tambin conocidas como colittis linfocticas y
colitis colagenosas, reconocidas recientemente; ambas son de causa
desconocida y ms frecuentes en hombres.,Se presentan con diarreas
frecuentes de tipo nocturno y se caracterizan por no aparecer lesiones
en el colon por enema ni en la colonoscopia
Tumores malignos: Pueden encontrarse en los pacientes con colitis
ulcerativa. Deben diagnosticarse por Rayos X , endoscopa y biopsia
Poliposis multiple congnita: La displasia polipoidea de la colitis
ulcerativa crnica puede distinguirse de esta entidad porque es
congnita y es ms frecuente en nios. La distincin puede hacerse por
biopsia.
Sndrome de mala absorcin y enfermedades deficitarias: Se
pueden acompaar de diarreas, dolores clicos y a veces sangre en las
heces. La rectoscopa muestra puntos hemorrgicos petequiales en la
mucosa que desaparecen luego de la correccin del dficit nutricional.
Predomina la esteatorrea, la diarrea es espumosa y voluminosa.
Prpuras que en estado inicial pueden dar sntomas similares, pero la
evolucin y los anlisis de laboratorio dan el diagnstico correcto.
Colitis urmica: Aparece en la fase final de la uremia y es fcil de
diferenciar por los antecedentes
Afecciones
menos frecuentes como amiloidosis, vasculitis y
escleroderma son fciles de diferenciar por la anamnesis y la evolucin.
Difciles de excluir actualmente se consideran la diarrea del viajero y
las proctocolitis de los homosexuales masculinos. Tambin de dificil
diagnostico son
la colitis inducida por anitinflamatorios no
esteroideos, pues la misma empeora con el empleo de estos
medicamentos. La colitis quistica profunda junto al sindrome
solitario rectal son complicaciones de la procidencia rectal que se
pueden confundir con la colitis ulcerativa.
EVOLUCION
Al hablar de esta enfermedad hemos visto varios aspectos de su
evolucin; algunos casos, despus de un inicio agudo, desarrollan una
forma evolutiva crnica y pueden recesar espontaneamente. Ms

frecuente es la evolucin progresiva, con crisis cada vez ms severas y


en ocasiones con crisis fulminantes que conllevan adems numerosas
complicaciones que analizaremos posteriormente. En todas sus formas
esta entidad evoluciona a la cronicidad conllevando un significativo
riesgo que es el desarrollo de carcinoma de colon y recto. Su incidencia
en adultos con colitis ulcerativa es 7 a 30 veces mayor que en una
poblacin no enferma controlada. El riesgo de cncer se relaciona con
dos factores: a) duracin de la colitis y b) extensin de la afeccin en el
colon. Es ampliamente reconocido que la incidencia de carcinoma
aumenta con la duracin de la enfermedad y con su extensin.
Desde el advenimiento de la colonoscopa se comenz a hacer el
diagnstico de lesiones premalignas del epitelio colnico, buscando
lograrlo antes de la aparicin del cncer. Desde entonces se ha usado el
trmino displasia para llamar a las anomalas precancerosas epiteliales.
En 1983 un grupo internacional de expertos (Grupo de estudio
morfolgico de displasia-enfermedad inflamatoria intestinal) public la
siguiente clasificacin de displasia, la que es aceptada generalmente:
Negativa de displasia
- Displasia de grado indeterminado
- Displasia de bajo grado
- Displasia de alto grado
- Lesiones o masas asociadas a displasia
Esta clasificacin constituye la secuencia de lesiones previas al
carcinoma en el 75 % de los casos. Ella se basa fundamentalmente en
los cambios citolgicos presentes. Es evidente que los cambios
displsicos preceden al carcinoma, aunque ste puede estar ya presente
cuando los cambios displsicos son detectados.
COMPLICACIONES
Carcinoma: Es una complicacin realmente frecuente y que a veces se
considera parte de la evolucin de la enfermedad. Kementer y
colaboradores reportaron en una bien definida poblacin de pacientes
seguidos en Suecia, la incidencia de carcinoma en 3% a los 10 aos de
evolucin de la colitis ulcerativa, 9,6 % a los 15 aos y 24,2 % a los 20
aos de evolcuin, sin embargo, otros autores reportan que puede llegar
al 30% a los 35 aos. Se plantea adems que hay mayor incidencia de
cncer mientras mayor sea la porcin de colon afectado por la colitis, no
siendo importante la actividad de la enfermedad en el riesgo de
desarrollar carcinoma. Se ha reportado que pacientes con colitis
ulcerativa tienen 5 veces ms riesgo de cncer de colon cuando tambin
padecen de colangitis esclerosante primaria; lo mismo sucede con la
displasia de colon.

Colitis aguda: Esta puede ocurrir en dos formas:


a) Megacolon txico, definido como un severo ataque de colitis con
dilatacin segmentaria o total del colon. Es considerada la complicacin
ms seria de la colitis ulcerativa y ocurre cuando el colon pierde su
capacidad de contraerse y entonces se distiende
ampliamente
resultando en un
adelgazamiento de la
pared con riesgo de
perforacin. Algunos le llaman en lugar de megacolon txico, colitis
txica que a su vez se divide en enfermedad txica y colitis txica
fulminante. El trmino txico se define por la presencia de tres
condiciones: fiebre mayor de 38,5 grados, taquicardia mayor de 120
latidos por minuto, leucocitosis mayor de 10500 clulas y anemia con
hemoglobina 60% menor de lo normal. Las siguientes condiciones
deben estar presentes tambin: deshidratacin, cambios mentales ,
disbalance electroltico, e hipotensin. La presentacin clnica del
megacolon txico es dramtica, con sbita aparicin de los sntomas y
signos ya mencionados.
Sangramiento gastrointestinal masivo bajo: Aunque el sangramiento
rectal es un sntoma comn de la enfermedad, la hemorragia masiva
necesitando rpida transfusin y tratamiento emergente no es usual y
aparece en menos del 5% de los pacientes con severa colitis aguda.
Perforacin: Sucede con frecuencia en los pacientes con megacolon
txico, siendo ms comn en la flexura esplnica y en el ciego.Tambin
pueden verse perforaciones crnicas cubiertas y se dice que son
causadas por reaccin fibrosa hstica secundaria al proceso
inflamatorio.
Abscesos y fstulas: El proceso inflamatorio agudo y las fisuraciones
de la pared intestinal provocan la formacin de abscesos
rectosigmoideos que pueden evacuarse hacia la regin perianal y dejar
una fstula que se puede abrir en la vagina, vejiga, o quizs al mismo
colon.
Infecciones perianales y perirectales: Son frecuentes y se presentan
en forma de abscesos perirrectales, fstulas o fisuras anales y fstulas
rectovaginales.
Obstruccin intestinal: Se produce por estenosis inflamatoria crnica
o neoplsica y suele aparecer como oclusin parcial o incompleta. Es
una complicacin tarda y muy grave.
Complicaciones extraintestinales: Estn comprendidas en las propias
manifestaciones extraintestinales, que ya hemos mencionado.

PRONOSTICO
El pronstico general de las enfermedades inflamatorias del intestino ha
mejorado con el uso de los glucocorticoides y la sulfasalazina, as como
con las medidaes de sostn, nutricin enteral y parenteral y otras. En la
colitis ulcerativa aguda estas modalidades teraputicas pueden producir
la remisin en casi 90% de los pacientes y la mortalidad de un ataque
inicial a menos de 5%. El pronstico empeora y tambin la mortalidad
cuando hay compromiso de todo el colon, el inicio de la enfermedad es
despus de los 60 aos y cuando se desarrolla el megacolon txico u
otras complicaciones graves. El pronstico a largo plazo de la colitis
ulcerativa crnica es ms difcil de exponer; la colitis del lado izquierdo y
la proctitis ulcerativa tienen un pronstico muy favorable y no elevan la
mortalidad. En general, aproximadamente el 70% de los pacientes
experimenta recadas y 20-25% requerir colectoma. El problema de la
aparicin de cncer durante el curso evolutivo de la colitis ulcerativa es
importante para establecer el pronstico y de ah la importancia de la
colonoscopa evolutiva con biopsias en estos pacientes. El carcinoma
colorrectal sintomtico en los pacientes con colitis ulcerativa tiende a ser
detectado en un estadio avanzado lo que resulta en un pobre
pronstico.
TRATAMIENTO MEDICO
Las categoras principales para el tratamiento de la colitis ulcerativa
incluyen: Tratamiento sintomtico de las diarreas y uso de agentes
antiespasmdicos, antimetabolitos inmunosupresores y ciertos
antibiticos. Una vez que el diagnstico de la enfermedad se ha
establecido la decisin sobre la teraputica a indicar depender de la
intensidad de los sntomas y de la severidad y extensin de la afeccin,
indicados por los estudios de rayos X y endoscopa. La sulfazalazina se
ha usado en el tratamiento de esta enfermedad por ms de 50 aos.
Este producto inhibe la sntesis de prostaglandinas a nivel de la mucosa.
La molcula de sulfasalazina es metabolizada por bacterias a cido 5aminosaliclico (5ASA) y sulfapiridina. Su modo de accin es
desconocido. En algunos pacientes se describe una exacerbacin de la
enfermedad por el uso de sulfasalazina, pero ha sido efectiva en el
tratamiento de la colitis ulcerativa ligera en el 75-80%, no efectiva en
pacientes con severa colitis aguda, pero puede controlar exacerbaciones
en casos con enfermedad crnica. El 5-ASA en supositorios provee
efectivo tratamiento para pacientes con proctitis ulcerativa con una
eficacia comparable a los enemas de 5-ASA (de 1 gramo); 80-90 % de
los
pacientes
mejoran
bastante
clinicamente
y
cicatrizan
endoscpicamente en 4 semanas. Los supositorios son tambin
efectivos en la remisin

La otra modalidad para el tratamiento de la colitis ulcerativa ligera es el


uso de esteroides tpicos. Los enemas con esteroides son efectivos en
pacientes con proctitis y proctosigmoiditis pero casi sin valor cuando el
colon izquierdo es el afectado, cuando la colitis es mucho ms extensa,
o en la pancolitis. Los casos con colitis moderada del lado izquierdo, o
universal, requieren de teraputica sistmica. Estos pacientes pueden
ser manejados incialmente con esteroides tpicos y son sulfasalazina y
de no responder se aaden los esteroides orales, los que se mantienen
como tratamiento principal en los ataques agudos. Para inducir la
remisin una dosis nica diaria de prednisona con 40-60 miligramos es
efectiva en la mayora de los casos. Si la clnica y la endoscopa mejoran
en algunas semanas la dosis se puede disminuir. En un 10-20% la
enfermedad es ms severa y debern ser hospitalizados, necesitando
soporte con alimentacin parenteral y correccin de la anemia. Los
pacientes con la enfemedad ms activa requerirn esteroides
intravenosos como la hidrocortisona, a dosis de 300 mg, o 40 u.-120 u.
de ACTH diariamente. A veces se requieren dosis hasta de 1 gramo por
da de esteroides, con los que se obtiene una rpida respuesta, al ceder
los signos inflamatorios en pocos das. Lo ptimo de la terapia
esteroidea es darla durante 5-7das, dosis que puede extenderse en los
casos con nutricin parenteral. Los resultados son una rpida
cicatrizacin colnica manifestada por disminucin de la diarrea
sanguinolenta,aumento en la formacin de las heces y mejora de los
exmenes de laboratorio y a la endoscopa. Durante el episodio agudo
los narcticos y antidiarreicos no deben administrarse, para evitar el
megacolon txico. Una vez que el paciente responda al tratamiento los
alimentos pueden darse por va oral y recomenzar los esteroides por esa
va.
Algunos otros medicamentos han sido usados en la colitis ulcerativa,
como la azathioprina y la 6-mercaptopurina, pero no son importantes en
el cuadro agudo de la entidad. La ciclosporina, cuya accin es rpida, se
recomienda para las colitis ulcerativas agudas severas y refractarias. La
cyclosporina disminuye la respuesta celular inmune al bloquear al
mensajero RNA y por tanto reduce los efectos de los linfocitos T, inhibe
la interleukina 2 y su produccin, as como la expresin de los
receptores IL-2. Muy efectiva a dosis de 4 mg/kg/da endovenosa,
aunque se puede usar tambin por va oral. Algunos autores prefieren la
dosis de 2 mg/kg/da debido a su toxicidad y refieren una respuesta de
hasta 65 % con un nivel de concentracin en sangre de hasta 200
microgramos/ml. Sin embargo, no es til en el mantenimiento de la
remisin. Debe vigilarse la nefropata despus del uso de este
medicamento. Al aadirse 6 mercaptopurina a la cyclosporina se
lograron largos perodos de remisin con buenos resultados. El
metronidazol no tiene valor en estos casos.

Para el mantenimiento de la remisin se han usado con xito


mesalamina y sulfasalazina. La 6 mercaptopurina en dosis inicial de 1mg/kg/da asociado con azathioprina tiene buenos resultados en
mantener la remisin.
El megacolon txico requiere un rpido e intensivo tratamiento: uso
vigoroso y enrgico de lquidos endovenosos, correccin de electrolitos
y administracin de sangre. Por el temor a la perforacin y septicemia
se impone el uso de antibiticos de amplio espectro. No administrar
nada por va oral, insercin de una sonda nasogstrica y
glucocorticoides endovenosos. Si no hay mejora y la perforacin es
inminente est indicada la colectoma.
El embarazo no es afectado por la colitis ulcerativa y no hay aumento de
la prematuridad. Cuando el embarazao surge en una enfermedad
inactiva el 50% de los casos hace una exacerbacin de la colitis. El
tratamiento es el mismo que en la no embarazada; la sulfasalazina es la
droga de eleccin y se contina en el perodo postparto para evitar
recadas. Tanto este producto como el 5 ASA se puden usar durante la
lactancia.
A pesar de los significativos progresos en estudios genticos, la
patogenia y el tratamiento mdico no hay curacin para la colitis
ulcerativa excepto mediante la reseccin quirrgica. El tratamiento
mdico puede inducir remisin, mantener la remisin y prevenir
recadas, pero no curar.
La psicoterapia es otra parte importante del tratamiento,
principalmente en nios ,adolescentes y ancianos, crnicamente
enfermos quienes sufren severas depresiones. En estos casos el mdico
de la familia juega tambin un decisivo papel.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las principales indicaciones del tratamiento quirrgico estn
relacionadas con la intratabilidad o resistencia y la intolerancia al
tratamiento mdico, la aparicin de cambios degenerativos en la mucosa
inflamada del colon y por la presencia de otras complicaciones.
La operacin puede ser realizada de forma urgente, para evitar o tratar
serias complicaciones que ponen en riesgo inminente la vida del
paciente, o de forma electiva, con el fin de prevenir o tratar
complicaciones que no constituyen un riesgo inmediato y para mejorar
su calidad de vida.
A continuacin nos referiremos a estas indicaciones con mas detalle:

A.- Intratabilidad o resistencia al tratamiento mdico.Es la indicacin mas frecuente que obliga a recurrir al tratamiento
quirrgico, pero la falta de consenso sobre los aspectos que la definen,
hacen que, en muchas ocasiones, los pacientes sufran complicaciones
yatrognicas por el empleo de algunos medicamentos por un tiempo
excesivamente prolongado, antes de recurrir al tratamiento quirrgico .
Para evitar esta errnea conducta, el paciente debe considerarse
intratable mdicamente cuando:

Aparece una complicacin del tratamiento medicamentoso


(necrosis sea asptica, osteoporosis severa, cataratas,
obesidad, diabetes, cambios de personalidad).

Presenta ms de 3 crisis de la enfermedad en un ao.

Requiere ms de dos hospitalizaciones en un ao.

Necesita una dosis continuada de esteroides de ms de 20 mg.


diarios, durante un ao.
Mantiene ms de 4 defecaciones diarias, a pesar del
tratamiento.
Mantiene enterorragia, a pesar del tratamiento.

B.- Intolerancia a la sintomatologa o a los medicamentos.Algunos pacientes manifiestan que no pueden soportar las
molestias o las limitaciones en el estilo de vida que han estado
habituados a llevar , ocasionadas por la sintomatologa de la
enfermedad (urgencia, tenesmo, diarrea e incontinencia fecal)
Si el apoyo psicolgico por parte del mdico de la familia y del
equipo mdico que los atiende no es capaz de convencerlos para que
continen con el tratamiento mdico, este grupo de pacientes son
candidatos a la intervencin quirrgica.
Otros pacientes no toleran los medicamentos ms indicados para
controlar su enfermedad, por idiosincrasia o toxicidad, lo que obliga al
mdico a interrumpir el tratamiento, siendo la ciruga la nica opcin.
C.- Displasia y cncer.Est bien demostrado que la colitis ulcerativa es un estado pre
maligno de la mucosa colorectal donde el riesgo de desarrollar
cncer aumenta en proporcin directa con la duracin de la entidad .
Por lo menos en el 75 % de los pacientes la secuencia de las lesiones
de la mucosa que preceden a la aparicin del cncer siguen la
clasificacin que expusimos con anterioridad, pero en el restante 25% de

ellos el cncer aparece sin que se haya detectado displasia en los


controles colonoscpicos, ni en las piezas obtenidas por colectoma . El
nico mtodo que existe en el momento actual para diagnosticar
precozmente los cambios degenerativos de la mucosa colorectal es la
vigilancia colonoscpica peridica como se destac previamente,
tomando entre 4 y 8 muestras para biopsia de las reas afectadas
Una consideracin especial, en cuanto a la indicacin de exresis del
colon y recto, merecen la presencia de adenomas aislados y de
estenosis, identificadas por un enema baritado o una colonoscopa, en
pacientes portadores de una colitis ulcerativa no complicada.
En el caso de los adenomas aislados la colectoma est indicada
cuando estn asociados a displasia o cncer en cualquier parte del
colon o recto, aunque se demuestre histolgicamente su benignidad,
pues est demostrado que esta asociacin conduce inexorablemente a
la aparicin de un carcinoma en un plazo variable de tiempo. Cuando se
trate de adenomas sin displasia acompaante en otra parte del colon o
del recto, an cuando presenten focos locales de carcinoma, debern
ser tratados igual que en los pacientes sin colitis ulcerativa (polipectoma
o reseccin local) y continuar con un adecuado seguimiento .
En los pacientes con colitis ulcerativa en quienes se demuestre una
estenosis existe un 24 % de posibilidades de que se trate de un
carcinoma y, si no se puede demostrar fehacientemente su benignidad
mediante la colonoscopia, biopsia, tomografa axial computadorizada y
ultrasonido endoscpico, el paciente debe ser colectomizado. Esta
conducta es mejor que el riesgo de dejar un cncer no diagnosticado, o
someter al paciente a un seguimiento con el consiguiente trauma fsico y
psquico de los exmenes repetidos, hasta que se compruebe la
existencia de un cncer, o se demuestre sin lugar a dudas la benignidad
de la lesin (Figura 6).

FIGURA 6.- Radiografa del colon por enema en la que se observa un


cncer del ngulo esplnico injertado en una colitis ulcerativa idioptica.

D.- Colitis txica.Esta complicacin se puede presentar en dos formas:


- Enfermedad txica
- Colitis txica fulminante
La enfermedad txica se caracteriza por un progresivo aumento de la
severidad de la sintomatologa de la colitis ulcerativa y la frecuencia de
sus crisis, lo que constituye en realidad una forma intermedia entre la
intratabilidad y la colitis txica fulminante
Estos pacientes requieren hospitalizacin, con el fin de recibir
tratamiento mdico intensivo y tratar de revertir el estado de toxicidad
hacia una colitis ulcerativa crnica no complicada, o en caso contrario
prepararlo adecuadamente para el tratamiento quirrgico
Si estos pacientes no son sometidos a un tratamiento quirrgico urgente,
la perforacin del colon es inminente, lo que agravara an ms su
pronstico.Esta complicacin, conjuntamente con la perforacin del
colon, la enterorragia masiva y la oclusin intestinal por cncer, son las
principales indicaciones de tratamiento quirrgico urgente en la colitis
ulcerativa.
E.- Manifestaciones extraintestinales.La sintomatologa y solucin de estas manifestaciones son ms
problemticas que las de la enfermedad bsica . En el acpite referente
a ellas se describieron con detalle.
En general, todas estas manifestaciones se resuelven con el
tratamiento mdico o quirrgico de la propia colitis ulcerativa, aunque
excepcionalmente, constituyen por s mismas la principal indicacin para
la operacin.
EVALUACION PREOPERATORIA
Aunque la mayor parte de los pacientes con colitis ulcerativa que
necesitan tratamiento quirrgico son jvenes (promedio de 36 aos) y
por tanto, debiera sugerir que tienen un bajo riesgo operatorio, una gran
parte de ellos son malnutridos, inmunosuprimidos, anmicos, spticos y
deshidratados, todo lo cual aumenta el riesgo quirrgico en estos
pacientes. Esto se acompaa por una gama de problemas psicolgicos
que van desde la tristeza hasta la depresin severa. El manejo de estas
situaciones requiere paciencia, compasin, sensibilidad y alerta clnica,
por lo cual el mdico de la familia juega un papel importantsimo en el
apoyo a estos enfermos y en el control de su enfermedad, as como en
el postoperatorio de los casos quirrgicos; debe recordarse que la colitis
ulcerativa se desarrolla en edad productiva, en un vibrante tiempo de la

vida y resulta muchas veces en prdida del trabajo, afectacin de las


relaciones interpersonales y en ocasiones obliga a los pacientes a
apartarse de su entorno social. Por suerte el tratamiento quirrgico
resulta en la curacin para esta enfermedad y los mejores resultados se
obtienen en los pacientes que han sido meticulosamente estudiados y
preparados para la ciruga, los que reciben la ciruga correcta en el
tiempo adecuado y quienes reciben una cuidadosa
atencin
postoperatoria.
Los pacientes que se encuentran en alto riesgo incluyen varios
factores adems de la condicin de la enfermedad: generalmente son
mayores de 65 aos, muchos fumadores, o tambin con patologa
cardiopulmonar, pero lo mas importante es la malnutricin, el empleo
prolongado de altas dosis de esteroides, la presencia de anemia por
sangramiento, de anomalas de la coagulacin y de sepsis. La
correccin de estos problemas, de ser posible, es fundamental en el
perodo preoperatorio. Hay dos mtodos genricos de valorar el riesgo
operatorio reportados por la sociedad norteamericana de anestesiologa
(Tabla 1) y por Goldman y colaboradores (Tabla 2) :
TABLA 1
Clasificacion del estado fisico
1.-Paciente con salud normal
2.-Paciente con enfermedad sistmica ligera
3.-Paciente con enfermedad sistmica severa que limita
su actividad pero que no es incapacitante.
4.-Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que
constituye una constante amenaza para la vida.
5.-Paciente moribundo que no se espera que sobreviva las
prximas 24 horas, con o sin operacin

TABLA 2
FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIO
Criterios
Historia:
Edad mayor de 70 aos
Infarto cardiaco en los 6 meses previos
Examen fsico:
Distensin venosa yugular
Estenosis valvular aortica importante
Electrocardiograma:
Contraccin axial prematura en ltimo ECG

PUNTOS
5
10
11
3
7

Ms de 5 contracciones auriculres
prematuras antes de ciruga
Estado general:
PO2<60 PCO2>50 mmHg
K+<3.0 HCO3<20Meq/l
Urea en sangre>50 creatinina>3.0 mg/100ml
Signos de enfermedad heptica crnica
Transaminasa glutmico oxalactica elevada
Operacin:
Operacin intraabdominal,intratorcica o aortica
Operacin urgente
TOTAL POSIBLE

7
3

3
4
53

Un mtodo muy prctico de evaluar el estado f`sico de los pacientes,


debido a que solo usa parmetros clnicos, es el ndice de Karnofsky, el
cual se muestra en la tabla 3.
TABLA 3
INDICE DE KARNOFSKY
ESTADO

A. Realiza actividad y tra-

CARACTERSTICAS

100

Normal. No quejas.No enfermedad

bajo normalmente sin

90

Normal.Sintomas y signos discretos

cuidados especiales

80

Normal con esfuerzo. Sintomas y signos


evidentes.

B. Incapaz de trabajar

70

Se cuida, pero no realiza actividades

en su casa. Necesita

60

Se cuida, con ayuda

ayuda variable.

50

Mucha ayuda y cuidados medicos


ocasionales.

C. Incapaz de cuidarse.

40

Especial cuidado y asistencia

Requiere cuidados Inst.,

30

Requiere hospit. No muerte inminenente.

Hosp. o equivalente.

20

Muy grave. Necesita tratamiento activo.

Enfermedad en progreso.

Muerte

Los pacientes que presentan un ndice de Karnofsky superior a 50 %


constituyen un riesgo quirrgico muy elevado.
Las medidas que deben tomarse son:

1.- Mejorar el estado nutricional y metablico


-

Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de la malnutricin y la hipoproteinemia,con el uso de la
va enteral, el empleo de dietas elementales, que se
absorben en las primeras porciones del intestino delgado, el
uso de la nutricin parenteral total y las transfusiones de
albmina humana y plasma.

2.- Tratamiento de la deshidratacin y de los trastornos del equilibrio


electroltico y acidobsico, por va parenteral.
3.- Tratamiento de la anemia, la hipovolemia, el shock , los trastornos de
la coagulacin y el hiperesplenismo (en los raros casos de hipertensin
portal asociada a una colangitis esclerosante avanzada).
4.- Supresin de medicamentos nocivos
A excepcin de la prednisona y los dems medicamentos esteroides,
que deben mantenerse para evitar una insuficiencia suprarrenal aguda y
que se retirarn progresivamente despus de la operacin y del
metronidazol, cuyo efecto antianaerbico es muy til en el periodo
perioperatorio, los dems medicamentos utilizados para el tratamiento
de las enfermedades inflamatorias del intestino, deben disminuirse en su
dosificacin o suprimirse, los das previos a la operacin, si sus
beneficios no son indispensables.
5.- Antibioticoterapia
Puede ser necesario utilizar los antibiticos hasta el momento de la
operacin porque el paciente sufra una complicacin sptica previa, en
cuyo caso se continuar su uso durante la misma y en el periodo
posoperatorio (Ver el tema de Antibiticos).
Si se trata de operaciones abdominales causadas por una perforacin
en la cavidad abdominal libre, o un absceso localizado, se utilizarn
antibiticos simultneamente y con posterioridad al tratamiento
quirrgico especfico de la perforacin o del drenaje de los abscesos,
bien por va percutnea con control radiolgico (Radiografa simple o
T.A.C.), o ultrasonogrfico, o por va laparotmica.
6.- Prevencin de las complicaciones tromboemblicas
Los pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino tienen una
mayor incidencia de complicaciones tromboemblicas, especialmente

los que requieren una amplia diseccin de la pelvis para practicar una
reseccin abdominoperineal del recto o una anastomosis ileoanal.
Para prevenir estas complicaciones debe usarse siempre un vendaje
elstico o un manguito neumtico de presin secuencial en los
miembros inferiores durante la operacin.
En los pacientes que no presenten trastornos hemorragparos, se puede
utilizar heparina o sus derivados, por va intravenosa o subcutnea, o
Dextrn 40 en dosis repetidas de 250-500 ml y, cuando el riesgo de
sangramiento sea muy elevado, se debe considerar la conveniencia de
emplear un filtro, externo o intraluminal, en la vena cava inferior.
7.- Cuidados especiales en los pacientes que hayan sido tratados
con esteroides
Un gran nmero de estos pacientes han recibido previamente
tratamiento con esteroides durante perodos variables de tiempo, por lo
que deben ser mantenidos con dosis sustitutivas de estos medicamentos
en el perodo perioperatorio para evitar crisis de insuficiencia
suprarrenal. Estos esteroides deben irse suprimiendo con precaucin ,
en dosis decrecientes, en el perodo posoperatorio.
8.- Otras medidas preoperatorias inmediatas
-

Sonda nasogstrica, para evitar la distensin abdominal, evacuar el


contenido hidro-areo del tracto digestivo superior y evitar la
broncoaspiracin.
Cateterismo vesical, para controlar la diuresis durante la operacin y
el perodo posoperatorio inmediato.
Abordaje venoso profundo, para administrar las infusiones
intravenosas y controlar la presin venosa central durante la
operacin y en el perodo posoperatorio.

Estas medidas generalmente se realizan en el propio quirfano,


preferentemente con el paciente ya anestesiado.
III.- TRATAMIENTO PREOPERATORIO LOCAL
En los pacientes en quienes se tiene que realizar una operacin electiva
sobre el abdomen por una enfermedad inflamatoria del intestino, debe
efectuarse siempre la preparacin local del colon, ya que hay que
intervenir sobre el rgano generalmente
La preparacin del colon comprende la preparacin mecnica y el uso
de antibiticos por va oral, El da previo a la operacin el paciente debe
mantenerse con dieta lquida hasta las 22:00 horas y a partir de
entonces no se le administra nada por va oral. Adems, se le

administrar oralmente un litro de Polietileno-glicol (laxante osmtico)


cada hora, durante 2 a 4 horas, hasta que se evidencie una diarrea
lquida y clara . Se puede comenzar su administracin a las 9 de la
maana, aunque nosotros preferimos hacerlo a las 14:00 horas. Es
conveniente, sobre todo en los ancianos, administrar intravenosamente
soluciones electrolticas para compensar la deshidratacin que a veces
se produce por las abundantes diarreas.
Con el mismo fin de provocar una diarrea osmtica que produzca la
limpieza mecnica del colon, se ha empleado una solucin de Manitol al
20 % por va oral, en cantidad de 1500 a 2000 ml, comenzando a las
14:00 horas del da previo a la operacin, a razn de 500 ml cada hora.
En este caso debe evitarse el empleo del electro-coagulador sobre el
colon durante la operacin, pues se han producido explosiones por la
accin de sus chispas sobre los gases inflamables del contenido
colnico.
Independientemente del mtodo utilizado para la limpieza mecnica del
colon, el da previo a la operacin se debe administrar una mezcla de los
antibiticos siguientes, a las 13:00, 14:00 y 23:00 horas:
Neomicina ( 1 g)
Eritromicina (1 g)
El da de la operacin, en el momento de la induccin anestsica, se le
inyecta intravenosamente una de las siguientes alternativas de
antimicrobianos :
- Ceftriaxona (1- 1.5 g)
- Cefoxitina ( 1 g)
- Amikacina (1 g) + Clindamicina (600 mg)
- Gentamicina (1.5 mg x Kg) + Metronidazol (500 mg)
Si la operacin dura ms de 3 horas se debe aplicar una segunda dosis,
excepto para la Ceftriaxona.
TECNICAS QUIRURGICAS
La colitis ulcerativa se caracteriza por su localizacin histopatolgica en
la mucosa rectocolnica en continuidad, progresando desde la mucosa
rectal en sentido proximal hasta el ciego y su curacin es segura cuando
se logra eliminar toda la mucosa de estos rganos, aunque pueden
persistir algunas de sus manifestaciones extraintestinales.
Las tcnicas quirrgicas en la colitis ulcerativa estn dirigidas hacia la
curacin de las manifestaciones clnicas y las complicaciones de su
localizacin en el colon y el recto, pues no se puede asegurar la
desaparicin de las que asientan extraintestinalmente, aunque s pueden
mejorar. La tcnica clsica que sirve de referencia para la evaluacin de

las mas novedosas contina siendo la proctocolectoma total con


ileostoma terminal de Brooke.
Nos referiremos a los dos grupos de tcnicas que se practican en el
momento actual, resaltando las ventajas e inconvenientes de cada una.
Las clasificaremos tomando como eje principal la presencia o no de una
ileostoma permanente, en la forma siguiente:
1.- CON ILEOSTOMA PERMANENTE:
a)
-

Ileotoma terminal no continente:


Precedida de coloproctectoma total.
Precedida de colectoma total.
Seguida de colectoma total (Con o sin proctectoma)

b) Ileostoma continente:
- Precedida de coloproctectoma total.
- Como transformacin de una ileostoma terninal no continente
2.- SIN ILEOSTOMA PERMANENTE :
a)
b)
-

Ileoproctostoma:
Trminoterminal
Lateroterminal:
6 de Barron.
6 invertido de Champeau.
Con reservorio ileal
Ileoanostoma:
Precedida de colectoma total y proctectoma mucosa
Con o sin bolsa o reservorio ileal (En S, J, o W).

1.- CON ILEOSTOMA PERMANENTE


La ileostoma permanente constituy el primer recurso teraputico
quirrgico que brind la curacin y una mejor calidad de vida a los
pacientes portadores de una colitis ulcerativa cuando se asociaba a la
reseccin colorrectal y su empleo es obligatorio, an en el momento
actual, cuando las lesiones anorrectales son tan severas que impiden la
aplicacin de las modernas tcnicas conservadoras del aparato
esfinteriano del ano.
a) Ileostoma terminal no continente
La tcnica original de Brooke (Figura 7) modificada por Crile y Turnbull ,
es simple, bien reglada y de resultados probados por el tiempo. Su gran
desventaja est dada por el estigma social de la ostoma, debido a la
prdida de la posibilidad de defecar por la va natural y la incontinencia

fecal, que requiere el constante uso de una bolsa colectora en el


abdomen, a nivel de la ostoma, con cuidados especiales para evitar las
lesiones irritativas y lceras periostmicas de la piel circundante. Otras
desventajas estn relacionadas con la aparicin de complicaciones,
tales como la disfuncin de la ostoma, la hernia periostomal y las
fstulas de la neoboca .

FIGURA 7.- Tecnica de construccion de la ileostomia de Brooke. El leon


es extraido por una incisn abdominal lateral de 5 cm. y suturado a la
dermis.
Cuando es imprescindible una operacin urgente por megacolon txico,
enterorragia persistente, o por una crisis coltica severa e intratable y el
mal estado general del paciente no permite la realizacin de una
colectoma, se puede practicar una ileostoma terminal aisladamente,
como ha recomendado Turnbull , para poner en reposo el colon, o
asociarla a una colectoma total, para mejorar el estado del paciente y
colocarlo en condiciones mas favorables para realizar ulteriormente la
operacin definitiva, pero en los dems casos este tipo de ileostoma
constituye el complemento de una colectoma total, con o sin
proctectoma. En este ltimo caso es necesario que la mucosa rectal
tenga lesiones mnimas y superficiales y, por el riesgo de su
transformacin maligna, obliga a una vigilancia peridica y permanente
de su estado, endoscpica e histolgicamente, para diagnosticar
precozmente la aparicin de lesiones displsicas o de un
adenocarcinoma.
Cuando el mal estado general no permite la realizacin de una reseccin
del colon y deba hacerse previamente la ileostoma teminal, una vez
mejorado el estado general del paciente, se podr efectuar la operacin
definitiva mediante la colectomia, acompaada o no de proctectoma
total o mucosa, de acuerdo con la magnitud de las lesiones de la
mucosa rectal.
En casos excepcionales, en quienes las lesiones de la colitis ulcerativa
estn localizadas en una extensin variable del colon distal y el recto, la
necesidad de una ileostoma se puede sustituir por una colostoma

terminal despus de la reseccin colo-rectal. En este caso es necesaria


la vigilancia peridica, clnica, endoscpica e histolgica, de la porcin
remanente del colon, para detectar cualquier cambio inflamatorio,
displsico o neoplsico en su mucosa.
b) Ileotoma continente
Est caracterizada por la realizacin de un reservorio ileal, ideado por
Kock , que mejora la calidad de la vida de estos pacientes al evitarles
usar permanentemente una bolsa colectora.
No creemos que est justificado su empleo como paso previo a la
colectoma en los casos urgentes, por ser ms laboriosa que la
ileostoma terminal simple, ni tampoco asociarla a la colectoma total,
pues en este caso sera preferible la realizacin
de una ileoproctostoma.
La principal ventaja de esta tcnica es la eliminacin del uso permanente
de una bolsa colectora de las heces, a cambio de la necesidad de 6 a 8
intubaciones diarias del reservorio ileal para su vaciamiento y de un
mayor nmero de complicaciones posoperatorias.
Las indicaciones de la ileostoma continente han disminuido en los
ltimos aos con el perfeccionamiento y creciente popularidad entre los
cirujanos y los pacientes proctocolectomizados del empleo del reservorio
ileal con ileo-anostoma, pero an en el momento actual constituye una
alternativa teraputica .
A pesar de que la gran mayora de los pacientes se adaptan a una
ileostoma terminal convencional de Brooke, no cabe duda de que la
ileostoma continente de Kock con sus modificaciones le ofrece al
paciente una mejor calidad de vida. En la figura 8 puede obervarse lun
esquema de la ileostoma tipo Kock.

FIGURA 8.- Esquema de la ileostoma continente de Kock.


2.- SIN ILEOSTOMIA PERMANENTE
a) Ileoproctostoma

La ileoproctostoma tiene la ventaja de conservar una parte importante


del recto con la integridad del aparato esfinteriano del ano, lo que
garantiza un resultado funcional excelente. Solamente est indicada
cuando la mucosa rectal presenta lesiones superficiales y de poca
actividad inflamatoria , o en los casos de una operacin urgente en un
paciente en quien sea imprescindible extirpar el colon y no pueda
soportar el stress adicional que representa la reseccin del recto.
Su principal inconveniente est dado por la necesidad de vigilar
estrechamente la mucosa rectal, endoscpica e histolgicamente, para
diagnosticar y tratar precozmente la aparicin de cambios displsicos o
neoplsicos en la misma. (Figura 9: A, B,C)).

C
FIGURA 9
Ileoproctostoma:
A) Tcnica de Aylett con ileostoma en asa previa de proteccin.
B) Tcnica en 6 de Barron.
C) Tcnica en 6 invertido de Champeau.
Para tratar de evitar la morbilidad psicolgica y fsica de los estomas
abdominales, Rudolf Nissen public en 1933 el primer reporte de una
anastomosis ileoanal con resultados satisfactorios. Hasta 1975 las
ileoanostomas practicadas en pequeos nmeros de pacientes y con
resultados variables eran trmino-terminales, pero en ese ao Parks y
Nicholls construyeron una bolsa ileal en S (Triple o de 3 asas) que abri
el camino a continuos progresos hasta que en el momento actual la
ileoanostoma con reservorio ileal constituye la primera opcin en el
tratamiento quirrgico de la colitis ulcerativa. En 1980 Utsonomiya y
colaboradores propusieron el reservorio en J (Doble o de 2 ramas) y en
1985 Nicholls y Pezim describieron la bolsa en W (Cudruple o de 4
ramas) . Estos tres reservorios han sido los ms utilizados hasta este
momento (Figura 10: A, B, C)

FIGURA 10.- Los tres tipos de reservorios ms utilizados para la


ileoanostoma
A.- Reservorio en S de Parks y Nicholls.
B.- Reservorio en J de Utsunomiya.
C.- Reservorio en W de Nicholls y Pezim.
Cada uno de los tres tipos de reservorio que hemos mencionado tiene
sus ventajas e incon venientes, por lo cual consideramos que el cirujano
debe seleccionar y utilizar preferentemente uno de ellos para ganar en
experiencia, lo que indudablemente mejorar los resultados.
Nosotros preferimos, al igual que la mayora de los cirujanos el
reservorio en J , que es el de mayor sencillez de ejecucin y cuya
capacidad generalmente aumenta con el tiempo, logrndose una
continencia y frecuencia de deposiciones satisfactorias, sin desventajas
significativas en relacin con los reservorios ms complejos.
Estas intervenciones estn indicadas en la colitis ulcerativa universal
cuando existe un buen estado general del paciente y un sistema
esfinteriano del ano con buena continencia, comprobada clnica y
manomtricamente . Estn contraindicadas, por lo tanto, cuando no
existe integridad anatmica y funcional del aparato esfinteriano del ano,
en los operados de urgencia y cuando existe un mal estado general.
La colectoma total con proctectoma mucosa, asociada a la
ileoanostoma con una bolsa ileal tiene la ventaja de realizar una
reseccin curativa de toda la mucosa colorrectal mientras conserva la
continencia anal y crea una capacidad de reservorio que suple la que se
pierde con la exresis del recto. Sin embargo, es un procedimiento de
mayor complejidad y expuesto a mayor nmero de complicaciones que
la coloproctectoma total con ileostoma terminal de Brooke, por lo que
requiere una adecuada seleccin de los pacientes, los que deben
aceptar este procedimiento despus de una informacin exhaustiva.
Ciruga laparoscpica en la colitis ulcerativa
Las tcnicas laparoscpicas en la ciruga del colon comenzaron a
emplearse desde 1991 y ya en 1992 Peters public los resultados de la
coloproctectoma total con iliostoma terminal practicada en dos
pacientes con colitis ulcerativa idioptica.
Las tcnicas laparoscpicas en las enfermedades inflamatorias del
intestino tienen caractersticas especiales que las diferencian no
solamente de las realizadas por va abierta por laparotoma, sino de las
dems tcnicas laparoscpicas, pues la ciruga laparoscpica del colon
y recto se caracteriza por:
-

Necesidad de hacer disecciones en los cuatro cuadrantes del


abdomen
a
diferencia
de
las
dems
tcnicas

(colecistectoma, apendicectoma, fundiplicatura, vagotoma,


esplenectoma) que se realizan sobre rganos poco movibles
y situados en un solo cuadrante generalmente.
Necesidad de modificar las posiciones del personal quirrgico, los
instrumentos, los monitores y el paciente durante la
operacin.
Necesidad de una incisin para la extraccin del segmento intestinal
extirpado, la cual puede usarse tambin para realizar una
anastomosis extracorprea.
Proceso de aprendizaje ms difcil para adquirir las mayores
habilidades y retos que requiere este tipo de ciruga.

Sin embargo, la creciente experiencia acumulada por los cirujanos,


unida al desarrollo de instrumentos ms verstiles y eficientes y a la
demanda de los pacientes, ha permitido realizar con xito casi todas las
complejas operaciones laparoscpicas requeridas por estas
enfermedades.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El tratamiento postoperatorio de los pacientes con enfermedades
inflamatorias del intestino consta de dos aspectos fundamentales:
1.- Medidas generales similares a las indicadas en todos los operados
por tcnicas complejas del trax, abdomen y perin (Ver el tema de
Tratamiento Postoperatorio).
2.- Medidas postoperatorias relacionadas con la enfermedad inflamatoria
bsica, o con el tratamiento quirrgico empleado:
a) Disminucin o interrupcin de los tratamientos medicamentosos:
En los pacientes portadores de una colitis ulcerativa, en los que el
tratamiento quirrgico, al eliminar la mucosa colnica patolgica, debe
ser curativo, el objetivo debe ser la supresin de todos estos
medicamentos en el plazo ms breve que sea posible a excepcin de los
esteroides, cuyo empleo debe ser retirado lentamente, en un plazo de 4
a 8 semanas , permitiendo as la recuperacin del eje hipotlamohipofisario-suprarrenal. Los dems medicamentos que se hayan estado
empleando en estos pacientes en el momento de la operacin
(Cyclosporina y otros ), pueden ser suspendidos inmediatamente
despus de la operacin. Solamente se exceptan de esta conducta los
pacientes en quienes se hayan conservado segmentos de la mucosa
colorrectal en el momento de la operacin por razones bien justificadas,
en cuyo caso puede estar aconsejado el empleo de esos medicamentos
para prevenir la aparicin de las lesiones inflamatorias caractersticas de
la enfermedad en la mucosa conservada.
b) Cuidados de las ostomas .-

Como parte del tratamiento quirrgico de esta enfermedad inflamatoria


del intestino puede ser necesaria la realizacin, temporal o definitiva, de
una ostoma (ileostoma o colostoma), en asa o terminal, la cual
requiere de cuidados especiales en el perodo postoperatorio, cuyo
conocimiento es muy importante para el mdico de familia, que tendr
que atender y aconsejar a estos pacientes durante toda su vida .
Son muy tiles para mejorar la calidad de vida de estos pacientes los
clubes o asociaciones de ostomizados que existen en muchos paises.
Estos agrupan a dichos operados con el fin de intercambiar y diseminar
sus experiencias y toda la informacin sobre los mltiples detalles
prcticos para el mejor uso de estos artificios y para ayudarse
mutuamente, desde el punto de vista psicolgico y social
fundamentalmente. En nuestro pas el mdico y la enfermera de la
familia, en coordinacin con el cirujano, juega un importante papel en el
seguimiento de estos pacientes y en crear clubes de este tipo.
(Ver el tema Cuidados de las Ostomas).
Prevencin y tratamiento de las complicaciones de la ileostoma
Los pacientes ileostomizados estn expuestos a complicaciones . Las
principales son las siguientes:
Ileostomas terminales:
- Obstruccin terminal del estoma.
- Peritonitis por perforacin del intestino delgado.
- Fstulas de la base de la ileostoma.
- Prolapso de la ileostoma.
- Hernia incisional periostomal.
Ileostomas con reservorio:
- Obstruccin del intestino delgado.
- Peritonitis por dehiscencia de sutura.
- Deslizamiento de la vlvula.
- Fstulas.
- Prolapso de la vlvula.
- Estrechez de la piel de la neoboca.
- Incontinencia del reservorio.
- Inflamacin de la bolsa (Ileitis, bursitis o pouchitis).
Cuando se presenta cualquiera de estas complicaciones el paciente
debe ser llevado a interconsulta con el cirujano, pues en muchas
ocasiones la solucin de estas complicaciones es tambin quirrgica.
Colostoma
Como alternativa o complemento del tratamiento quirrgico de la colitis
ulcerativa idioptica, en ocasiones se hace necesario realizar una
colostoma terminal, lateral, o en asa, la cual requiere cuidados

postoperatorios, fundamentalmente locales y medidas preventivas y


curativas de sus complicaciones
(Ver el tema Cuidados de las Ostomas).
Tambin en este caso se pueden presentar las siguientes
complicaciones, que requieren la interconsulta con el cirujano.
Complicaciones de la colostoma:
- Retraccin
- Estenosis
- Hemorragia
- Prolapso
- Eventracin
- Infeccin cutnea
Cuando se realiza la reseccin del recto y del ano como parte de una
coloproctectoma total o aisladamente , asociada a una longitud variable
del colon distal patolgico, sin ser seguida del restablecimiento de la
continuidad del tracto digestivo mediante una anastomosis de su porcin
remanente con el ano, queda como consecuencia una gran cavidad
pelviperineal. Una situacin similar se presenta cuando se hace
necesaria la reseccin del reservorio ileal realizado para suplir las
funciones del recto y ano. Esta cavidad requiere curaciones diaria hasta
su obliteracin y tambin puede ser asiento de complicaciones, que
deben ser diagnosticadas y sometidas a interconsulta con el cirujano.
Estas complicaciones son:
- Infeccin y absceso de la cavidad
- Hemorragia de la cavidad pelviperineal
- Otras complicaciones:
En raras ocasiones han aparecido complicaciones tardas de
la cavidad pelviperineal, como son el cistocele
postoperatorio y la eventracin perineal.
c).- Cuidados postoperatorios especiales de la ileoproctostoma:
Cualquiera que sea el tipo de anastomosis ileorrectal que se realice, los
cuidados postoperatorios a tener en cuenta son los siguientes:
-

Detecccin precoz y tratamiento de las complicaciones de la tcnica


empleada.
Prevencin, diagnstico precoz y tratamiento de las complicaciones
del recto dejado in situ.

d).- Cuidados postoperatorios especiales de la colectoma total y


proctectoma mucosa con ileoanostoma con reservorio:

Este proceder que es el aceptado para tratar los pacientes con colitis
ulcerativa y proporcionarle curacin de la enfermedad permite al
paciente defecar por el ano. La mucosectoma que es parte de la tcnica
es un proceder muy dificil tecnicamente y donde es fundamental que
toda la mucosa rectal sea eliminada sin dejar islotes o porciones de
mucosa sin resecar. Independientemente del tipo de reservorio que se
realice los cuidados especiales en estas operaciones estn relacionados
con la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento de las siguientes
complicaciones :
-

Obstruccin del intestino delgado.


Inflamacin de la bolsa o reservorio ileal (ileitis, bursitis o pouchitis).
Inflamacin de la mucosa rectal de transicin remanente.
Dehiscencia de la anastomosis:
Absceso plvico.
Fstulas:
Pelvianas
Vesicales.
Vaginales.
Perineales
Estenosis de la anastomosis.
Sangramiento del reservorio.
Perforacin de la bolsa ileal
Infarto y necrosis de la bolsa.
Sndrome de la arteria mesentrica superior.
Incontinencia fecal
Disfuncin urinaria y sexual.
Complicaciones metablicas.
Alopecia.
Transformacin maligna (Displasia y carcinoma).
Problemas relacionados con la ileostoma transitoria en asa.

Todas estas complicaciones, cuando sean sospechadas


diagnosticadas, deben ser motivo de interconsulta con el cirujano.

PREGUNTAS
1.- Diga 3 caractersticas clinico-patolgicas de la Colitis Ulcerativa
Idioptica.
2.- Enumere 4 complicaciones graves de la colitis ulcerativa idioptica.
3.- Diga los exmenes endoscpicos de mayor utilidad en la colitis
ulcerativa:

4.- Mencione 5 enfermedades en el diagnstico diferencial de la


colitis ulcerativa y seale la de mas difcil diferenciacin
5.- Diga las indicaciones del tratamiento quirrgico en los pacientes
con colitis ulcerativa:

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.-Shackelford,R.T.: Diagnstico quirrgico,Barcelona.Salvat Editores,
1971,pp.1225-1235.
2.-Zuidema,G.D.: Shackelford's Surgery of the alimentary tract.Volume
IV.4th edition., Pennsylvania, W.B.SAUNDERS, 1996.pp 53-71.
3.-Townsend,M.C Jr.:Sabiston Textbook of Surgery, . The biological
basis of modern surgical practice.16 th Edition. Pennsylvania, W. B.
Saunders Company, 2001, pp 950-955.
4.-Fauci,A.S. et. al: Harrison's Principles of Internal Medicine.14 th
Edition,CDRom version.NewYork McGraw-Hil.1998. Part 11 Section 1,
286
5.-Fiocchi.C.: Inflammatory bowel disease: Ethiology and pathogenesis.
1998; Gastroenterology 15:182
5.-Gosphine S. et.al.: Dysplasia complicating Chronic Ulcerative Colitis.
Is inmediate colectomy warranted?. 2000; Diseases
Col&rectum
43:1575.
6.-Shinozaki,M: High proliferative activity is associated with dysplasia in
ulcerative colitis. 2000; Dis.Col&rectum.43:1522.
7.-Lennard-Jones,J.E.et.al.: Cancer Surveillance in Ulcerative Colitis:
experience over 15 years, 1983, Lancet, 2:149.
8.-Lindberg,B.et.al.: Twenty years colonoscopic surveillance of patients
with ulcerative colitis: detection of dysplasia and malignant
transformations. Scand J Gastroenterol.; 1996, 31:1195.
9.-Riddell,R.H. et al.: Dysplasia in inflammatory bowel disease:
Standardized clasification with provisional clinical applications. Hum
Pathol. 1983; 14:931.
10-Dixit,R.,Choudhury,V. and Kumar,N.:Hydrocolonic sonography in
the evaluation of colonic lesions. Abdom Imaging. 1999; 24:497.
11.-Monsen,V.et.al.: Extracolonic diagnosis in ulcerative colitis: an
epidemiological study, 1990; Am J Gastroenterol.85:711.
12.-Lichtenstein,D.R.,Park,P.D. and Lichtenstein,G.R.: Extraintestinal
manifestations of inflammatory bowel disease. Problems in General
Surgery, 1999; 16:23.
13.-Bernstein,Ch.N.: Ulcerative colitis and colon cancer : Epidemiology,
surveillance, diagnosis and treatment. Problems in general surgery,
1999; 16:107.
14.-Lichtiger,S.: New trends in medical therapy for inflammatory bowel
disease, 1999; Problems in General Surgery.16:12.

15.-Dayton,M.T.: Preoperative and postoperative cares of the patients


with inflammatory bowel disease, 1999; Problems in general
surgery.16:40.
16.- Comit de Infecciones de la Federacin Latinoamericana de
Ciruga (FELAC). Herida e infeccin quirrgica 1999. Ed. Lagis S.A.
Santaf de Bogot, Colombia.
17.-Brooke,B.N.:The management of an ileostomy including its
complications, 1952; Lancet.2:102.
18.-Kock,N.G.et.al.: Continent ileostomy.Ann.Chir Gynaec, 1986; 75:63.
19.-Taylor,B.A.Dozois,R.R.: The J ileal pouch-anal anastomoses. 1987;
World J Surg.11:727.
20.- Sitzmann J V, Burns R C, Bayless T M.: Rectal squamous
mucosectomy and ileal anal pull-through procedures: single surgeon
experience in 105 patients, 1995; Surgery.118:797.
21.-Parks,A.G.,Nicholls,R.J.: Proctocolectomy without ileostomy for
ulcerative colitis. 1978; Br.Med.J.2:85.
22.-Nicholls,R.J.Pezim,M.E.: Restorative proctocolectomy with ileal
reservoir for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis: A
comparison of 3 reservoirs designs, 1985; Br.J.Surg.72:470.
23.-Peters W.R.: Laparoscopic total proctocolectomy with creation of
ileostomy for ulcerative colitis, 1992; J.Laparoendoscopic Surg.2:175.
24.- Sitzmann J V. : Surgical alternatives for ulcerative colitis. Problems
in General Surgery 1999; 16 (2): 115-123.
25.- Pemberton J M.: Surgery for ulcerative colitis. Surg Clin North Am ;
1987; 67: 633.
26.-Stucchi,A.F.,Becker,J.M.: Patogenesis of Pouchitis. Problems in
general surgery, 1999;16:139.