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CAPITULO IX
TEMA 13
CANCER DEL COLON Y RECTO
Dr. Alejandro Garcia Gutirrez
CONCEPTO
Los tumores malignos del colon y del recto, se caracterizan por su
tendencia al crecimiento desordenado y a la formacin de metstasis
regionales y a distancia, pero su etiologa no es an conocida, aunque se
sabe que en ella intervienen mltiples factores, genticos, ambientales e
higiene-dietticos.
RECUENTO ANATOMICO Y FISIOLOGICO
Desde el punto de vista embriolgico, la parte derecha del colon, hasta la mitad
del transverso, deriva del intestino medio, al igual que el intestino delgado, lo
que explica sus similitudes con ste, en cuanto a su comn irrigacin,
dependiente de los vasos mesentricos superiores y su funcin principal de
absorcin. Por el contrario, la mitad izquierda del colon y el recto pelviano
derivan del intestino posterior, su vascularizacin depende del territorio
mesentrico inferior y tiene como principal funcin el almacenamiento y
eliminacin de los productos residuales de la digestin en forma de heces
fecales .
Anatmicamente el intestino grueso o colon est limitado proximalmente por la
vlvula ileocecal, que la separa del leon, en la fosa ilaca derecha y distalmente
por la unin en continuidad con el recto, que se localiza a nivel del cuerpo de la
tercera vrtebra sacra, en la parte central y posterior de la pelvis menor,
coincidiendo con la circunferencia donde el peritoneo deja de rodear
completamente el intestino grueso, siguiendo la concepcin de L. Testut y O.
Jacob. A partir de este punto el recto tiene dos segmentos : Un segmento
superior o intrapelviano (recto pelviano), que tiene el mismo origen ebrionario
que el colon izquierdo y un segmento inferior o perineal (recto perineal), que
deriva de la membrana cloacal.
La vlvula ileocecal tiene gran importancia para comprender la fisiopatologa de
la perforacin del ciego en las obstrucciones del colon distal. Ella es una
hendidura transversal con dos labios: uno superior, ms prominente (1,5 cm) y
otro inferior (0,6 cm), que tiene una funcin valvular, aunque no se ha
demostrado que posea una formacin esfinteriana muscular . En efecto,
Fleichsner y colaboradores comprobaron en enemas baritados que en el 10%
de los sujetos no hay reflujo hacia el ileon, mientras que Buirge demostr
experimentalmente que en el 54 % de sus observaciones el aumento de la

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presin intracecal pona tirantes los frenillos que existen en ambos ngulos de
la vlvula, impidiendo su apertura. Este hecho explica el riesgo de perforacin
del ciego, cuyas finas paredes pueden ceder a la creciente presin que, sobre
ellas y su vascularizacin, ejercen los gases y lquidos acumulados en su
interior, siguiendo la ley de Laplace, por la progresiva obstruccin de un cncer
distal del colon, en los casos en que existe una vlvula ileocecal competente.
La longitud total del colon es de 126 a 156 cm y su calibre va disminuyendo
progresivamente desde el ciego hasta el colon sigmoideo, desde un dimetro de
5 a 8,5 cm. en el ciego, 5 cm. de promedio en el colon ascendente, 4 cm. en el
transverso y entre 3 y 4 cm. en el colon descendente y el ileoplvico o
sigmoideo. Generalmente el ciego, el colon transverso y el sigmoides son
movibles, mientras que el colon ascendente y el descendente carecen de
mesenterio y su cara posterior es extraperitoneal y est fija a la pared posterior
del abdomen en ambos hipocondrios y fosas lumbares. El recto, segn la
concepcin ya referida de Testut y Jacob, es completamente extraperitoneal y
mide en total de 12 a 14 cm de longitud, de 9 a 11 cm en su porcin pelviana y 3
cm en su porcin perineal. El recto se diferencia del resto del intestino grueso
por la ausencia de las abolladuras o haustras y de las 3 cintillas longitudinales,
presentando exteriormente en su parte pelviana 2 3 surcos transversales que
circundan la mitad o los dos tercios de su circunferencia, los cuales se
corresponden en su luz con sendos repliegues que se denominan vlvulas de
Houston El calibre del recto vara desde no ms de 2 a 3 cm en estado de
vacuidad, constituyendo una cavidad virtual, hasta 8 cm de dimetro en estado
de mxima replecin, siendo estrecho en sus dos extremos y muy distensible en
su parte media, la que constituye la ampolla rectal. (FIG. 1).

FIG. 1.- FIG. 1.- PARTES DEL COLON Y RECTO


1. Lmite superior del ciego.
1-2. Colon ascendente
2. Angulo heptico
2-3- Colon transverso.
3. Angulo esplnico
3-4. Colon descendente
4-5. Sigmoides
5. Lmite superior del recto (Unin recto-sigmoidea)
6. Recto.
El colon transverso se caracteriza por tener el epipln mayor adherido a su
superficie anterior y superior.
A nivel de la porcin extraperitoneal del colon descendente, al igual que ocurre
con el colon ascendente, la fijacin a la pared posterior del abdomen y a la
celda renal no es firme, pues existe un plano de decolamiento bien definido,
constituido por la fascia de Toldt, formada por la fusin del mesenterio dorsal
con el peritoneo parietal posterior primitivo, despus de la rotacin del colon en
la etapa embrionaria . Este plano fascial tiene gran importancia quirrgica, pues
permite la fcil separacin , por diseccin roma, de las partes correspondientes
del colon y de sus vasos de la fascia renal anterior, que protege a los riones y

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sus respectivos urteres. Teniendo en cuenta que en ocasiones es necesario
movilizar el colon derecho para facilitar una anastomosis despus de la
reseccin amplia de su parte izquierda por la presencia de un cncer, debe
tenerse presente la relacin de la parte posterior y superior del colon
ascendente y de sus vasos con la segunda porcin del duodeno, la que debe
ser cuidadosamente separada de aqullos antes de proceder a su movilizacin.
Otro hecho anatmico que debe tenerse en cuenta en el tratamiento quirrgico
de este tipo de cncer es la relacin del ngulo esplnico del colon,
generalmente ms agudo y ms elevado que el heptico y situado en la parte
posterior del hipocondrio izquierdo, fijado al diafragma por el ligamento frnicoclico, al nivel de las costillas X y XI y por debajo del bazo, al que sirve de
sustentacin . Esta relacin del ngulo esplnico con el bazo tiene gran
importancia quirrgica, pues hace necesario realizar la reseccin de este
rgano en los tumores malignos de dicho ngulo y, contrariamente, para evitar
su lesin en las hemicolectomas izquierdas por tumores alejados de ese
ngulo.
En el colon sigmoideo debe recordarse la relacin de la raiz de su meso con el
urter izquierdo, al igual que ocurre con el ciego y colon ascendente y el urter
derecho, los cuales siempre se deben identificar antes de proceder a realizar
una reseccin de estas partes del colon .
La movilidad del colon en sus partes provistas de un meso, la facilidad con que
se pueden movilizar sus partes fijas por la existencia de los planos de
decolamiento que hemos descrito y la gran longitud del colon transverso,
usualmente la mas larga de este rgano, facilitan su anastomosis con el recto
en las hemicolectomas izquierdas .
Desde el punto de vista quirrgico, es importante revisar algunos aspectos de la
circulacin sangunea y linftica del colon y recto, que son fundamentales para
la correcta realizacin de las tcnicas indicadas y para la prevencin de las
recurrencias en el cncer.
Los vasos arteriales, venosos y el sistema linftico tienen una distribucin y
trayectos muy similares. La circulacin arterial del colon, al igual que la venosa
que la acompaa, tiene numerosas variaciones anatmicas , de tal manera que
es prudente hacer en cada caso una comprobacin minuciosa de la misma
para garantizar una correcta irrigacin de los segmentos que se respetan
despus de realizar una reseccin del colon.
Las arterias que nutren la parte derecha del colon, desde el ciego hasta la mitad
del colon transverso, proceden de la mesentrica superior, rama de la aorta y su
presentacin mas frecuente esta dada por tres troncos: la clica media, que
nace de la mesentrica superior al nivel del borde inferior del pncreas; la
clica derecha y la ileoclica, que emergen , juntas o separadamente, un poco
ms abajo . (FIG. 2)

Fig. 2.- Arterias del colon y recto :


1. Arteria mesentrica inferior
2. Arteria mesentrica superior.
3. Arteria clica media
4. Arteria clica derecha
5. Arteria ileo-clica
6. Arteria hemorroidal superior
7. Arterias sigmoideas
8. Arteria clica izquierda.
La irrigacin de la mitad izquierda del colon, desde la parte media del transverso
hasta la unin sigmoidorrectal, procede de la arteria mesentrica inferior, la cual
nace de la aorta por debajo de la tercera porcin del duodeno, a travs de la
arteria clica izquierda y de 2 a 4 arterias sigmoideas. La arteria mesentrica
inferior termina con la arteria rectal o hemorroidal superior, que irriga la parte
superior del recto mediante mltiples pequeas ramas que se distribuyen por la
submucosa y que se anastomosan con las ramificaciones de la arteria
hemorroidal media, rama de la arteria hipogstrica a cada lado y con las de la la
arteria hemorroidal inferior, rama de las arterias pudendas internas de ambos
lados.
Cada una de estas arterias se divide en dos ramas, que se anastomosan con
las ramas correspondientes de las arterias vecinas, formando la arcada arterial
marginal del colon (Arteria o arcada marginal de Drummond ).

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Cuando la arcada marginal es completa permite una adecuada irrigacin del
colon, a expensas de una sola de sus ramas principales, pero esto no siempre
es as, sobre todo entre las arterias clica derecha e ileoclica y entre las
arterias clica media e izquierda (Arco de Riolano). Igualmente, nunca existe
una anastomosis entre la ltima rama sigmoidea y la arteria hemorroidal
superior (Punto crtico de Sudeck). Estos hechos tienen gran importancia
quirrgica, para garantizar la vascularizacin del colon despus de sus
resecciones parciales.
De la arcada marginal nacen ramas arteriales cortas y largas que rodean y
cubren las paredes del colon, siguiendo principalmente la capa submucosa .
Las venas del colon y del recto acompaan a las arterias en su trayecto. Las
que drenan su mitad derecha tributan a la vena mesentrica superior, al igual
que las venas que corresponden al intestino delgado, la que asciende a la
derecha de la arteria del mismo nombre, por delante de la vena cava inferior,
hasta que se une a la vena esplnica, para formar la vena porta, en la cara
posterior del cuello del pncreas .
La vena mesentrica inferior drena la sangre de la mitad izquierda del colon y
de la parte superior del recto. Comienza en la vena hemorroidal o rectal superior
y recibe sucesivamente la sangre que procede de las venas sigmoideas y clica
izquierda, ascendiendo a la izquierda de la arteria homnima hasta desembocar
por detrs del cuerpo del pncreas, bien en la vena esplnica, o en la
confluencia de las venas esplnica y mesentrica superior.
La sangre de retorno de las partes medias e inferior del recto drena, a travs de
dos plexos venosos: uno interno, que desemboca en la vena hemorroidal
media y otro externo, que drena en la vena hemorroidal inferior. Ambas venas
hemorroidales son tributarias de las venas ilacas internas o hipogstricas, que
desembocan en la vena cava inferior. El sistema venoso del recto constituye as
uno de los puntos de comunicacin de las circulaciones venosas esplcnica y
sistmica, lo que tiene importancia en la diseminacin sangunea de las
metstasis del cancer del colon distal y del recto.
(FIG. 3 ).

Fig. 3,- Venas del colon y recto:


1. Hgado
2. Bazo
3. Vena porta
4. Vena esplnica
5. Vena mesentrica superior
6. Vena mesentrica inferior
7. Vena clica izquierda
8. Venas clica media y derecha
9. Vena hemorroidal superior
10. Venas hemorrroidales medias
11. Venas sigmoideas
12. Vena ileo-clica.
El sistema linftico del colon tiene una importancia fundamental en la curacin
del cncer del colon y en la prevencin de su recurrencia. Se origina en
acmulos de clulas linfoides agrupadas en folculos y en una intrincada malla
de capilares linfticos, en las paredes del colon, que drenan en vasos linfticos
que siguen las vas de los vasos mesentricos superiores e inferiores. El flujo
retrgrado de la linfa en su interior est entorpecido por la presencia de
numerosas vlvulas semilunares, lo que les da el aspecto de rosario cuando los
linfticos estn distendidos.
En las zonas donde existe un meso, los conductos linfticos transcurren entre
las dos hojas del mismo, mientras que en las dems zonas lo hacen por debajo
del peritoneo parietal posterior.

A ambos lados de los vasos linfticos se encuentran numerosos ganglios, que


se comunican entre s, dispuestos en cuatro grupos:
a) Los ganglios epiclicos, situados en contacto con las paredes del colon.
a
b) Los ganglios linfticos paraclicos, situados a lo largo de la arteria
marginal, que reciben la linfa de los vasos linfticos eferentes desde las
paredes del colon.
c) Los ganglios intermedios, agrupados a lo largo de los vasos sanguneos
radiales, y
d) Los ganglios centrales, situados en las races de los troncos vasculares
principales y en el espacio pre-artico.
Existen comunicaciones frecuentes entre los conductos, lo que permite la
circulacin colateral entre ellos, e inclusive, soslayar uno o mas de estos
grupos ganglionares.
Las mayores agrupaciones de ganglios linfticos se encuentran en la unin
ileocecal, en los ngulos derecho e izquierdo del colon, en el mesocolon plvico
y en los espacios pararrectales.
La linfa procedente del colon, conjuntamente con la de todas las vsceras
abdominales, de la pared del abdomen y de las extremidades inferiores, es
recogida en la cisterna de Pequet o del quilo, una bolsa de 5 cm. de dimetro
mayor situada entre el pilar derecho del diafragma y la aorta. Desde aqu la linfa
es transportada por el conducto torcico hasta desaguar en el confluente de las
venas yugular interna y subclavia en la fosilla supraclavicular izquierda.
El conducto torcico recoge la linfa de todo el cuerpo, a excepcin de la del lado
derecho de la cabeza, cuello y trax, el brazo derecho, el pulmn derecho, el
lado derecho del corazn y la superficie convexa del hgado. Esto explica que la
aparicin de un ganglio metastsico en la fosa supraclavicular izquierda
(Ganglio de Troisier) puede representar una metstasis de un tumor maligno
situado en cualquier vscera situada por debajo o por encima del diafragma.
(FIG. 4 ). El drenaje linftico del recto tiene dos vas principales : la procedente
del recto pelviano drena a los ganglios linfticos que acompaan a los vasos
hemorroidales superiores y sigue las mismas vas ya referidas de la circulacin
linftica del colon izquierdo y la que corresponde al recto perineal, la cual drena
a los ganglios que acompaan a los vasos hemorroidales inferiores y hacia los
ganglios de la regin inquinal, al igual que ocurre con el drenaje linftico del ano
A pesar de que el recto es un rgano extraperitoneal los vasos sanguneos y el
sistema linftico, al igual que los nervios de la regin (hipogstrico, eyaculador)
transcurren en un ambiente de tejido celuloadiposo grueso que rodea al recto,
fundamentalmente en sus partes posterior y laterales, limitado por el espacio

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restringido de la pelvis, el cual ha recibido el nombre de mesorrecto, a pesar de
que no posee las cubiertas serosas de los verdaderos mesos y al cual se le ha
dado una gran importancia en la ciruga del cncer del recto, ya que su
conocimiento ha permitido realizar disecciones y exresis linfticas, con
conservacin de la inervacion de los rganos perineales, manteniendo, al
mismo tiempo, la continuidad del tracto digestivo, como veremos
posteriormente.

Fig. 4.- Sistema linftico del colon :


1.
2.
3.
4.

Ganglios centrales
Ganglios intermedios
Ganglios parablicos
Ganglios epiclicos.

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El hecho de que la circulacin arterial y venosa de la mitad derecha del


colon dependa de los vasos mesentricos superiores, al igual que el
intestino delgado, como parte del intestino medio embrionario y de que su
fisiologa sea predominantemente absortiva, como ocurre con ste, a
diferencia de la mitad izquierda del colon, cuya circulacin depende de los
vasos mesentricos inferiores y de que su funcin es principalmente de
depsito y trnsito, explican que, quirrgicamente, el colon sea dividido
por muchos autores en dos partes, derecho e izquierdo, teniendo como
lmite el punto medio del colon transverso, basados en esas razones
embriolgicas, anatmicas y fisiolgicas (Fig. 5).

FIG. 5.- Colon derecho y colon izquierdo.


ETIOLOGIA
Las teoras mas aceptadas sobre los factores responsables de la etiologa
del cncer colo-rectal se basan en estudios epidemiolgicos y no estn
exentas de interpretaciones contradictorias sobre sus causas y factores
contribuyentes.
Su incidencia vara notablemente alrededor del mundo, siendo mas
frecuente en los pases industrializados de Norteamrica, Europa y
Oceana y es relativamente rara en el sudeste de Asia y en Africa. Sin
embargo, ninguno de los factores etiolgicos invocados, por s solos, es
capaz de explicar su causa y lo mas probable es que ella se deba a la
interaccin de varios de ellos. Se ha observado que las personas que

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migran tienden a adoptar el riesgo que existe en el pas que los recibe.
As ocurre con las personas que emigran de los pases de escasa
incidencia de Asia y Africa hacia aqullos de mayor incidencia de
Norteamrica y Europa.
Analizaremos a continuacin los factores etiolgicos mas aceptados.
EPIDEMIOLOGIA.Como ya hemos expresado, la incidencia del cncer del colon y del recto
es muy variable entre los distintos pases y an entre distintas regiones,
sexos y razas dentro de un mismo pas.
Segn los datos del registro nacional de cncer de Cuba de 1997-98 el
cncer del colon ocupa el 5. Lugar en incidencia entre todos los tumores
malignos en ambos sexos, mientras que el cncer del recto tiene el 11
lugar entre las mujeres y el 14 entre los hombres. En ambos sexos
ocupan estos tumores el 3er. lugar entre todos los fallecidos por cncer
en nuestro pas.
Un detalle interesante, que sirve para demostrar la complejidad de los
factores etiolgicos que intervienen en la gnesis de estos tumores, es
que la distribucin de ellos no es uniforme en todo nuestro pas, pues en
los hombres su incidencia es mayor en las provincias de Ciudad de La
Habana, La Habana, Villaclara y Camaguey, mientras que en las mujeres
se agrega a estas provincias la de Santiago de Cuba. (Fig. 6, a y b).

Fig. 6-a.- Provincias con mayor incidencia de cancer colo-rectal en Cuba.


Hombres. (Sealadas en color mas oscuro).

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Fig. 6-b.- Provincias de Cuba con mayor incidencia de cncer colo-rectal.


Mujeres. (Sealadas en color mas oscuro).
Segn el mismo registro nacional de cncer, la tasa de estos tumores
malignos por 100 000 habitantes para las mujeres en Cuba es de 15,21 la
cruda y de 11,16 la ajustada a la poblacin mundial, para el cncer del
colon, mientras que es de 4,87 la cruda y de 3,65 la ajustada a la
poblacin mundial para el cncer del recto. En cuanto a los hombres
estas tasas se comportan de la manera siguiente: 11,04 la cruda y 8,98 la
ajustada, para el cncer del colon y de 3,95 la cruda y 3,38 la ajustada,
para el del recto.
En Cuba, la mortalidad por estos tumores ocupa el 3er. lugar entre todos
los fallecimientos por cncer, constituyendo el 12,2 % entre todos los
fallecidos por estas causas entre las mujeres y el 7,8 % entre los
hombres.
La incidencia en los pases desarrollados del mundo es an mayor, pues
la tasa por 100 000 habitantes oscila entre el 34,1 y el 25,8 en distintas
partes de los E.E.U.U. para los hombres, en cuyo pas la incidencia es la
mayor, seguida de Canad, Australia, Singapur, Holanda, Dinamarca y el
Reino Unido, mientras que las mas bajas corresponden a la India, con
una tasa de 3,4 y Kuwait, con 0,2. En cuanto a las mujeres, la mayor tasa
corresponde tambin a los E.E.U.U., mientras que las menores
corresponden igualmente a la India con 2,9 y Kuwait con 0,8.
En los E.E.U.U. tiene la mayor frecuencia entre todos los tumores del
tracto digestivo y ocup el segundo lugar entre todas las neoplasias

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malignas diagnosticadas en el ao 2000, constituyendo tambin
segunda causa de muerte por cncer en ese mismo ao.

la

CAUSAS GENTICAS
Est bien demostrado que existen factores genticos en la etiologa de
los cnceres colo-rectales , tales como los que aparecen en la poliposis
familiar hereditaria, los sndromes de Lynch I y II y en el cncer
hereditario del colon no polipoideo.
Estas afecciones con alteraciones genticas se diferencian en los
aspectos siguientes:
En la adenomatosis familiar hereditaria se presentan mas de 100
adenomas distribuidos en el colon y el recto y se debe a una posible
alteracin del cromosoma 5Q21 APC.
En los sndromes descritos por Lynch pueden tambin aparecer
adenomas, pero siempre menos de 100. En el Sndrome de Lynch I el
cncer se localiza en el colon derecho y es autosmico dominante. En el
sndrome Lynch II el cncer aparece en cualquier porte del colon y se
acompaa de cncer en otras localizaciones, es tambin autosmico
dominante y se debe posiblemente a una alteracin del cromosoma 18.
Por el contrario, el carcinoma hereditario del colon no polipoideo nunca es
precedido de adenomas.
Opuestamente, en la mayora de las neoplasias malignas del colon no se
ha demostrado un origen gentico, por lo que se denominan cnceres
espordicos.
En la etiologa del cncer colo-rectal se han vinculado varios genes, que
pueden ser clasificados en 4 categoras:
1.- Proto-oncogenes: K-ras, src y c-myc.
2.- Genes de supresin tumoral: APC (Poliposis adenomatosa del colon),
DCC (Supresor del cancer del colon), p53 , MCC (Mutado en el cncer
del colon) y DPC4.
3.- Genes de mal emparejamiento: hMSH2,
4.- Genes modificadores del riesgo: Fosfolipasa A, COX2 (ciclooxigenasa 2)
y CD44v.
Las alteraciones de estos genes se asocian para dar lugar al cncer del
colon y recto, sin un orden fijo, ya que la acumulacin de los cambios
ocurridos es lo primordial.

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A continuacin presentamos una de las mltiples hiptesis que existen
para explicar la gnesis del cncer colo-rectal a partir de la poliposis del
colon (Fig. 7).

FIG.7. Progresin de las alteraciones genticas moleculares.


Factores genticos son tambin responsables de la mayor incidencia del
cncer colo-rectal en los pacientes que tienen una historia familiar de este
tipo de cncer, o de adenomas, o una historia personal de cncer del
ovario, endometrio, mamas, y de adenomas o cncer del colon y recto.
DIETA
Estudios epidemiolgicos y la experimentacin animal en ratas, parecen
apoyar el criterio de que la dieta puede constituir un factor etiolgico del
cncer colo-rectal. Esto explicara que este tipo de cncer es mas
frecuente en los pases que tienen una dieta rica en proteinas y grasas
animales y baja en fibras de origen vegetal, como consecuencia del
incremento de la concentracin de los cidos biliares y sus metabolitos,
que pueden ser carcinogenticos, o aumentar la agresividad de otros
agentes carcinogenticos presentes en el colon, por un lado y por el otro
debido al enlentecimiento del trnsito intestinal, como consecuencia de la
ausencia de fibras vegetales en el bolo fecal, con la consiguiente

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prolongacin de la accin de estos carcingenos sobre la mucosa del
colon y del recto.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRONICAS DEL INTESTINO
La colitis ulcerativa idiomtica y la colitis granulomatosa de Crohn est
bien demostrado que constituyen factores predisponentes del cncer
colo-rectal y que aumentan su incidencia proporcionalmente a su tiempo
de evolucin, como se expresa en los temas dedicados a estas
afecciones que aparecen en la presente obra. (Ver los temas: Colitis
ulcerativa idioptica y enfermedad de Crohn) (Fig.8).

FIG. 8.- Cncer en el ngulo esplnico del colon en un paciente con una colitis ulcerativa
idiomtica
AGENTES CARCINOGENOS
No se ha establecido una clara relacin entre determinados agentes carcingenos
y el cancer colo-rectal, pero entre los agentes potenciales que estn siendo
investigados se encuentran los cidos biliares, algunos aditivos alimentarios, el
alcohol, las radiaciones ionizantes y los radicales de oxgeno, cualquiera de los
cuales pudiera actuar como promotores de mutaciones en la mucosa del colon y

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del recto o mediante la creacin de un medio que predisponga al desarrollo de
esas mutaciones.
OTROS FACTORES ETIOLOGICOS
Enfermedades malignas previas
Se ha observado una mayor incidencia de cncer colo-rectal en pacientes que
han padecido de otras enfermedades malignas previamente, especialmente en las
mujeres que han presentado cncer de la mama o ginecolgico.
Litiasis biliar
Algunos autores sealan una mayor incidencia de cncer colo-rectal en los
pacientes que han padecido una litiasis biliar.
Ureterosigmoidostoma
Es evidente la relacin entre la ureterosigmoidostoma y el cncer del sigmoides en la
zona de la desembocadura de los urteres, por lo que estos pacientes deben ser
observados indefinidamente.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los tumores malignos del colon se clasifican anatomopatolgicamente en la
forma en que aparecen en la Tabla 1.
TABLA 1
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLOGICA
- Adenocarcinoma :
- Bien diferenciado.
- Moderadamente
diferenciado

Mucinoso:
- Coloide
- Anillo de sello

- Indiferenciado.
- Escirroso (Glandulas escasas + Tejido fibroso desmoide)
- Carcinoma epidermoide.
- Carcinoma adenoescamoso.
- Linfoma colo-rectal.
- Tumores mesenquimales: leiomiosarcoma, angiosarcoma, fibrosarcoma,
liposarcoma.
- Tumor neuroendocrino: Tumor carcinoide.
Segn el grado de diferenciacin tumoral, que tiene gran importancia desde el
punto de vista teraputico y pronstico, los adenocarcinomas se clasifican en:

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- Bien diferenciado, cuando sus caractersticas histolgicas son muy parecidas


a las del epitelio normal.
- Moderadamente diferenciado, intermedio entre el bien diferenciado y el poco
diferenciado.
- Poco diferenciado o indiferenciado, cuando estn constituidos por clulas
pequeas con escaso citoplasma y sus caractersticas histolgicas apenas se
parecen al las del epitelio normal del colon.
Los adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados, como conservan
una parte de la histologa normal de la mucosa del colon, son productores de
mucus, dando lugar a dos subtipos: el adenocarcinoma coloide, productor de
gran cantidad de mucina y el adenocarcinoma en clulas de anillo de sello,
cuando presenta clulas con una burbuja mucinosa en su interior.
El adenocarcinoma escirroso se caracteriza por tener escasas glndulas y estar
constituido predominantemente por tejido fibroso desmoide.
Alrededor del 85% de los adenocarcinomas son moderadamente diferenciados.
Los indiferenciados son los de peor pronstico, por su mayor tendencia a hacer
metstasis ganglionares y a distancia.
El carcinoma epidermoide es raro y se presenta generalmente en la porcin
distal del recto. En l se observan puentes intercelulares y queratina. Cuando
adems de esto se observa la presencia de glndulas, tenemos la variedad
adeno-escamosa.
Los linfomas, en cualquiera de sus variedades, se presentan muy raramente.
Entre los tumores mesenquimatosos, se puede presentar raramente cualquier
variedad , pero el mas frecuente es el leiomiosarcoma.
Macroscpicamente existen tres variedades de cncer del colon y recto:
1.- La forma vegetante, fungosa o en coliflor, que crece
exoftica e
intraluminalmente, que es mas comn en el colon derecho y que est
constituida por un tejido blanco-grisceo, friable, que reemplaza a veces toda la
pared del rgano y se extiende fuera de la serosa.
2.- La forma escirrosa, estenosante o en servilletero, que crece en forma difusa
e infiltra la pared del rgano, ocasionando estenosis de la luz. Es semejante a la
linitis plstica del estmago y sus bordes son mal definidos, contrariamente a la
forma anterior.
3.- La forma ulcero-vegetante, que es una combinacin de las dos anteriores y
que es la ms frecuente.

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El tamao de estas lesiones es muy variable, desde lesiones casi
imperceptibles hasta grandes masas intraabdominales, en relacin con el
perodo evolutivo en que sean vistas.
La forma vegetante es ms frecuente en la parte derecha del colon, lo que
unido al mayor calibre de esta parte del colon y al carcter lquido o pastoso de
las heces a ese nivel, hace difcil que se produzca una obstruccin en esa zona,
a no ser que el tumor se localice en las proximidades de la vlvula ileocecal, por
lo que generalmente el diagnstico se hace tardamente.
El cncer del colon izquierdo, por el contrario, tiene la caracterstica de ser de
tipo escirroso y extraordinariamente slido, e invade, por lo general cortos
segmentos y en forma anular (servilletero o comido de manzana), lo que unido
al menor calibre del colon y a la mayor consistencia de las heces en esta zona,
provoca en poco tiempo una obstruccin de la luz de este rgano.
LOCALIZACION DEL CANCER
Estos tipos de cncer se localizan en cualquier parte del colon y del recto, pero
predominan en la porcin sigmoido-rectal hasta con un 75 % de los casos,
segn algunas estadsticas. En general, su distribucin en las distintas partes
del colon y recto, se muestra en la figura 9.

9%

19

5%
18%
43%25%
Fig. 9.- Frecuencia ( % ) del cncer en las distintas partes del colon y recto.
CANCER COLO-RECTAL MULTIPLE
.
El cncer colo-rectal puede ser mltiple en el 0,6 al 12 % de los pacientes, con
un promedio de un 4 %. Esta multiplicidad de tumores puede estar presente en
el momento del diagnstico en las 2/3 partes de las ocasiones, recibiendo el
nombre de cnceres sincrnicos (Fig. 10), o puede aparecer una vez extirpado
el tumor inicial en el 1/3 restante, en cuyo caso reciben el nombre de
metacrnicos.

Fig. 10.- Cncer sincrnico (triple) del colon, marcados con flechas. Se observan
adicionalmente varios adenomas. La transformacin maligna de algunos de
ellos puede haber sido responsable de la aparicin de esos tumores.

20

FORMAS DE DISEMINACION
El cncer colo-rectal se disemina por contiguidad, por va linftica y por va
hematgena. Casi todos los rganos intraabdominales pueden ser invadidos
directamente, pero los mas afectados son el tero, vejiga, vagina, intestino delgado y la
pared abdominal. Las metstasis ganglionares se relacionan directamente con la
profundidad que alcance el tumor en la pared del rgano, llegando a superar el 50% de
los pacientes cuando el tumor penetra todas las capas de la pared. La diseminacin
hematgena es mas frecuente en el hgado, pulmn y vrtebras.
FACTORES DE RIESGO
Con los conocimientos que existen hasta el momento actual, se pueden identificar
los factores de riesgo que deben hacer sospechar y que nos obligan a eliminar un
cncer colo-rectal, que son los siguientes :
- Edad : mayor de 40 aos (99% de los pacientes), mayor de 60 aos (85%
de los pacientes).
- Enfermedades asociadas:
- Adenomas colorrectales.
- Antecedentes de carcinoma colo-rectal.
- Enfermedades inflamatorias crnicas del colon y recto.
- Antecedentes de cncer de mama, tero, litiasis vesicular, o de
ureterosigmoidostoma.
- Tratamiento previo con radioterapia por cncer ginecolgico.
- Antecedentes patolgicos familiares : Poliposis del colon, cncer digestivo.
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico del cncer colo-rectal es muy variado y poco especfico, por lo
que requiere del mdico un elevado ndice de sospecha, a fin de evitar un
diagnstico tardo con sus fatales consecuencias. La aparicin y caractersticas
de los sntomas dependen en gran medida de la localizacin de la lesin y de la
extensin de la enfermedad.
En ocasiones el diagnstico se hace incidentalmente en el curso de un examen
de rutina, en pacientes que no presentan ningn sntoma gastrointestinal, o que
han ignorado pequeos cambios en sus hbitos defecatorios. Por estas razones
se ha concedido tanta importancia al pesquisaje en pacientes asintomticos,
para realizar el diagnstico en las fases iniciales de la enfermedad, cuando son
mayores las posibilidades de conseguir su curacin.
En la anamnesis es fundamental investigar los factores de riesgo que hemos
expuesto y muy especialmente los antecedentes patolgicos familiares y
personales de enfermedades con una elevada potencialidad de malignizacin,

21
como son : la poliposis del colon, las enfermedades inflamatorias crnicas del
intestino, el cncer digestivo y otras de las afecciones pre-cancerosas que ya
hemos sealado.
La sintomatologa depende en gran medida de la localizacin del tumor por las
notables diferencias que hemos sealado entre las partes derecha e izquierda
del colon.
En el cncer de la mitad derecha del colon las manifestaciones obstructivas
(clicos abdominales y constipacin) aparecen tardamente .y evoluciona
generalmente con una de las formas clnicas siguientes: dispptica, anmica,
inflamatoria y tumoral. La forma dispptica se caracteriza por anorexia, ligera
prdida de peso y diarreas. La forma anmica se expresa por una anemia,
generalmente ferripriva, sin causa aparente, pues es debida a pequeas
prdidas hemticas, que ni siquiera se manifiestan en forma de melena y que
obliga al mdico a descartar siempre una neoplasia. La forma inflamatoria,
debida a necrosis e infeccin del tumor, se manifiesta por una febrcula de causa
indeterminada, la cual puede confundirse con un plastrn apendicular, si
coincide con un tumor indoloro o ligeramente doloroso en la fosa ilaca o el
flanco derechos. La forma tumoral es una expresin muy tarda de la
enfermedad, cuya presencia nos obliga a eliminar la posibilidad de un cncer del
colon derecho, pues aun en ese estadio es posible hacer una reseccin que le
dar al paciente por lo menos la posibilidad de una sobrevida con una buena
calidad.
El cncer del colon izquierdo puede presentar tambin diversas formas clnicas:
Hemorrgica, obstructiva, inflamatoria y tumoral. La forma hemorrgica se
caracteriza por la expulsin por el ano de sangramientos intermitentes de
pequeo volumen, a veces acompaados de mucus y que cuando el tumor se
localiza en el recto se asocia a pujos y tenesmo. Aunque al examen del paciente
se encuentren causas benignas que expliquen estos sangramientos, como son
las hemorroides o una amibiasis, deben agotarse todas las investigaciones para
eliminar el cncer, cuya confusin ha sido la causa de la demora en el
diagnstico y de la muerte de no pocos pacientes. La forma obstructiva se
caracteriza por la presencia de constipacin y de crisis intermitentes de clicos
abdominales que se alivian con la expulsin de gases o de una deposicin
diarreica, en muchas ocasiones con sangre roja y gleras mucosas. La forma
inflamatoria, debida a la ulceracin e infeccin del tumor, se expresa con
febrcula y malestar general y la forma tumoral, generalmente tarda, permite la
palpacin de una masa en flanco o fosa ilaca izquierda, que se acompaa de
signos inflamatorios y puede ser confundida con una crisis de diverticulitis, otra
de las causas frecuentes de errores en el diagnstico.
Resumiremos a continuacin los sntomas y signos con que estos tumores se
presentan en la clnica mas frecuentemente.
Sntomas:

22

Debemos investigar y concederle la mayor importancia a los siguientes:


- Cambios en el hbito intestinal, tanto en forma de diarreas, como
de constipacin, sobre todo si son mantenidos. La diarrea es
mas frecuente en loa tumores del colon derecho, mientras que la
constipacin predomina en los tumores del colon izquierdo,
como ya sealamos anteriormente. Las heces fecales se hacen acintadas
cuando hay cierto grado de estenosis de la luz colo-rectal por el tumor.
- Sntomas disppticos generales, cuando no existe una causa
evidente gastro-duodenal o biliar, pues pueden ser la primera
expresin de un cncer del colon, especialmente de su parte
derecha.
- Anemia, sobre todo si no hay causa aparente, puede ser la
expresin de prdidas microscpicas de sangre procedentes de
un tumor maligno colo-rectal, pero fundamentalmente de la parte
derecha del colon.
- Sntomas generales (astenia, anorexia, adelgazamiento),
acompaan a los tumores malignos, aunque constituyen
generalmente sntomas que aparecen tardamente.
- Clicos abdominales intermitentes, que pueden ser la expresin
inicial de trastornos a la evacuacin del colon por obstruccin
parcial de su luz por el tumor.
- Acintamiento de las heces fecales, que es tambin la
manifestacin de una estrechez de la luz del rgano por el
crecimiento del tumor .
- Sangramiento rectal, generalmente expresado en forma de
enterorragia, la cual es un sntoma de alarma al que debemos
conceder la mxima importancia. En efecto, no es rara la
coincidencia de un pequeo sangramiento rectal debido a un
cncer, con la presencia de hemorroides externas, que tambin
pueden sangrar, o con una amebiasis, con diarreas mucosanguinolentas y no debemos dejarnos confundir en la elaboracin del
diagnstico de estos pacientes, atribuyndole la causa del sangramiento
a estas ltimas afecciones, dejando olvidado el cncer, con el riesgo que
ello representa para la vida del paciente. Debemos siempre, en
presencia de una enterorragia, eliminar exhaustivamente la posibilidad
de un cncer colo-rectal, aunque el paciente presente evidentemente
unas hemorroides o cualquier otra enfermedad benigna capaz de
provocar este sangramiento.
- Tenesmo o dolor rectal, es tambin un sntoma tardo dependiente del
crecimiento del tumor en el recto y de la compresin de nervios de la regin.
EXAMEN FISICO
General:

23
Los sntomas generales de malignidad : astenia, anorexia y prdida de peso se
presentan habitualmente en el cncer colo-rectal avanzado. Para evaluar el
estado general del paciente son muy tiles las escalas de Orr y Aisner, para los
pacientes oncolgicos y el ndice de Karnofski, ambas basadas en la
sintomatologa que presenta el paciente y que son muy tiles para el mdico
general por depender solamente de la clnica, las cuales presentamos a
continuacin (Tablas 4 y 5):
TABLA 4
ESCALA DE EFICIENCIA FISICA PARA PACIENTES ONCOLOGICOS (Orr y
Aisner)
0 ------- PACIENTE CON ACTIVIDAD NORMAL
1 ------- PRESENTA SINTOMAS, PERO CASI ES AMBULATORIO
2 ------- NECESITA ESTAR EN CAMA MENOS DEL 50% DEL TIEMPO
3 ------- ESTA ACOSTADO MAS DEL 50% DEL DIA
4 ------- SIEMPRE TIENE QUE ESTAR ACOSTADO
TABLA 5

INDICE DE KARNOFSKY
ESTADO

A. Realiza actividad y trabajo normalmente sin


cuidados especiales
B. Incapaz de trabajar. En
su casa necesita ayuda
variable.
C. Incapaz de cuidarse. Requiere cuidados Inst.,
Hosp. o equiv. Enf.
Regional
en progreso.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
0

CARACTERSTICAS
Normal. No quejas.No enfermedad
Normal.Sintomas y signos Discretos
Normal con esfuerzo. Sintomas/Signos
Se cuida, pero no realiza actividad
Se cuida, con ayuda
Mucha ayuda y cuid. med. ocasionales
Especial cuidado y asistencia
Requiere hosp. No muerte inminente
Muy grave. Necesita trat. activo.
Muerte.

Se debe realizar un examen minucioso para detectar masas abdominales y

24
Estos sntomas y signos dependen en muchas ocasiones de la invasin local de las
estructuras vecinas : otros rganos abdominales y la pared abdominal, dando lugar
a fstulas internas o externas, sntomas urinarios por invasin vesical y otros.
Regional
Se debe realizar un examen minucioso para detectar masas abdominales y
diseminacin loco-regional o a distancia del tumor. La deteccin de una masa
tumoral en las zonas topogrficas por las que transcurre el colon es mas
frecuente en el ciego, colon tranverso y sigmoides y es un signo tardo en la
enfermedad. En los pacientes en estadios avanzados debe investigarse
tambin la existencia de ascitis, signo que acompaa generalmente a la
carcinosis peritoneal.
Por aparatos
Debe ser completo, siendo indispensables el examen del hgado, para detectar
una hepatomegalia lobulada por posibles metstasis en ese rgano y el tacto
rectal que puede demostrar una gran parte de estos tumores y que nos permite
palpar el fondo de saco de Douglas, donde se encuentra una tumoracin
indolora en forma de barra transversal, el clsico signo del escaln.de Blumer,
cuando ya existe una siembra metastsica peritoneal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exmenes de laboratorio
Hemograma
Puede mostrar una anemia microctica e hipocrmica por deficiencia de hierro.
Existe leucocitosis como expresin de necrosis e infeccin tumoral, metstasis
hepticas y complicaciones spticas en general.
Coagulograma
Puede haber alteraciones en el sistema de la coagulacin, como expresin
tambin del dao heptico por las metstasis.
Pruebas hepticas
Aunque estas pruebas no son especficas, los resultados elevados en suero de
la fosfatasa alcalina, la dehidrogenasa lctica, la bilirrubina y las transaminasas,
pueden indicarnos la presencia de metstasis hepticas. Estas pruebas son
tiles tambin en el seguimiento postoperatorio de los pacientes, ya que pueden
alertarnos sobre la posible existencia de la diseminacin metastsica de la
enfermedad.

25
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales : antgeno carcinoembrionario (C.E.A.), CA19-9,
CA 50 y CA 195, no tienen suficiente especificidad para detectar la
enfermedad primaria y se utilizan principalmente como factores de
pronstico y como diagnstico de enfermedad recurrente y residual. Ejemplo
de ello es el antgeno carcinoembrionario, el que ha sido mas utilizado, que
es una glicoproteina presente en el suero de los embriones y fetos y en los
pacientes con un cncer colo-rectal, que puede elevarse tambin en el
cncer del pulmn, mama, estmago y pncreas y en otras afecciones
benignas. Sin embargo, existe una elevada correlacin entre las cifras
elevadas del C.E.A. y la presencia de metstasis y la recurrencia de la
enfermedad despus del tratamiento quirrgico, por lo que esta investigacin
se utiliza en el preoperatorio para tener una cifra de control, a fin de
pronosticar la posible aparicin de metstasis despus del tratamiento, si
sus cifras en suero estn elevadas de inicio, o para investigar la presencia de
recurrencia o de metstasis postoperatorias si sus cifras se elevan en el
periodo postoperatorio, despus de haber tenido una cifra normal antes de la
operacin..
Heces fecales
La determinacin de sangre oculta en las heces fecales es muy til como
elemento de despistaje y para la orientacin de las investigaciones que lleven a
la confirmacin del diagnstico (Fig. 11)

.
Fig. 11.- Hemoccult : Una de las formas mas utilizadas para el dispistaje masivo
ambulatorio de sangre oculta en las heces fecales.
Recientemente se encuentran en ensayo algunas investigaciones en las heces
fecales que permiten diagnosticar la existencia de un cncer colo-rectal. Tales
son la determinacin de anormalidades del acido desoxiribonucleico (D.N.A.-BAT
26) y de la deteccin de la proteina MCM2, que son caractersticas del cncer
colo-rectal.

26

Imagenologa
Radiologa
Radiografa simple : Se utiliza la de trax, como control preoperatorio y para el
diagnstico de metstasis pulmonares, pero su mayor empleo es en las
complicaciones de la enfermedad (oclusin intestinal y perforacin del colon), en
cuyo caso los estudios radiolgicos simples del abdomen, de pie, en decbito o
en posicin de Pancoast son de gran utilidad para el diagnstico de estas
complicaciones (Fig. 12)

.
Fig. 12.- Signos radiolgicos de obstruccin intestinal (niveles hidroareos) en
una radiografa simple del abdomen de pie.
Colon por enema baritado : Debe hacerse preferentemente con doble
contraste y con videofluoroscopa, para ir controlando la progresin del enema.
Se detectan con este estudio defectos de lleno de la luz, voluminosos en los
adenocarcinomas coloides, generalmente en el colon derecho y el recto,
estenosis irregulares, de distinta longitud, mas frecuentes en el colon izquierdo,
al igual que la clsica estenosis en servilletero o comido de manzana de los
carcinomas de tipo escirroso. Igualmente se pueden poner en evidencia lesiones
sincrnicas y adenomas, que concomiten con el tumor principal. Sin embargo, es
difcil detectar con este mtodo lesiones pequeas, de 1,5 cm o menos y se
dificulta en ocasiones precisar las lesiones que asientan en el recto, o en el
sigmoides, cuando ste es muy redundante.
Esta investigacin est especialmente indicada en las obstrucciones del colon
para confirmar el diagnstico y determinar la localizacin de la lesin
estenosante (Fig. 13)

27

.
Fig. 13.- Defecto de lleno anfractuoso en el sigmoides por un cncer, visto en
una radiografa con doble contraste del colon.
Otros exmenes radiolgicos
Urograma descendente y cistografa: Para descartar la repercusin sobre el
tracto urinario de un cncer que invada estas estructuras.
Arteriografa mesentrica : Que puede mostrar alteraciones de los vasos
relacionadas con el tumor (desplazamiento u obstruccin de las arterias,
aumento de la neoformacin vascular, o acmulo del material de contraste en el
tumor), o dependiendo de otras afecciones que hay que descartar en el
diagnstico diferencial (angiomas, telangiectasias).
Tomografa axial computadorizada (TAC) : Se utiliza especialmente para
determinar la invasin de las estructuras vecinas por el cncer colo-rectal y para
la deteccin de metstasis en el hgado, mesenterio, glndulas suprarrenales,
pelvis y en otros rganos (Fig. 14-a). En los ltimos aos la nueva versin
helicoidal de la TAC se ha usado, en unin de la realidad virtual de la tecnologa
de la computacin, como base para el novedoso procedimiento de colonoscopia
virtual, que an presenta dificultades y no se ha generalizado en la prctica, pero
que ofrece grandes posibilidades para el diagnstico de estas lesiones en el
futuro.
En la tomografa se apoya la nueva tcnica virtual de despistaje del cncer colorectal, an en fase experimental, denominada colonoscopa virtual, que por no
necesitar la penetracin instrumental es muy bien aceptada por los pacientes y
ya ha ofrecido resultados tan alentadores como los que mostramos en la figuras
14-b-1 y b-2.

28

Fig. 14-a.- Zonas hipodensas en el hgado caractersticas de metstasis en una


TAC.

Fig. 14-b-1.- Imagen de un plipo del ciego obtenida por el mtodo de


colonoscopa virtual.

29

Fig. 14-b-2.- Imagen del mismo plipo de la figura anterior obtenida directamente
por video-colonoscopa.
Ultrasonografa (U. S.)
U. S. abdominal : Es muy utilizado actualmente para el diagnstico de masas
complejas (seudo-rin) (Fig. 15), que sugieren la existencia de un cncer del
colon, as como de la presencia de masas hepticas o abdominales sugestivas
de metstasis (Fig. 16) y de la existencia de ascitis comenzante, que puede ser
el primer indicio de una carcinosis peritoneal.

Fig. 15.- Imagen de pseudorrin en un US de abdomen, sugestiva de un cncer


del colon.

30

Fig. 16.- Imgenes hipoecognicas en el US abdominal de un paciente con


metstasis hepticas por un cncer del colon.
Hidrocolon : Consiste en la observacin ultrasonogrfica del colon, previamente
preparado para eliminar los residuos de su interior y al que se realiza un enema
a retener de agua o solucin salina normal. De esta forma se puede observar
ntidamente la luz y las paredes del colon y detectar defectos de lleno
producidos por el tumor (Fig. 17).

Fig. 17.- Vase la nitidez de las paredes del ciego en un hidrocolon.


U. S. intrarrectal :
El desarrollo del transductor intrarrectal ha permitido un gran avance en la
precisin del diagnstico del cncer del recto, pudindose determinar
perfectamente la profundidad de la lesin y la aparicin de adenopatas e
infiltracin de los rganos vecinos (Fig. 18 a y b).

31

Fig. 18-a.- US intrarrectal donde se observan las distintas capas del recto y un
tumor T-1 que alcanza la sumucosa.

Fig. 18-b.- US intrarrectal en un paciente portador de un tumor T-4, con


infiltracin de toda la pared del recto y adenopatas metastsicas en la parte
superior izquierda de la imagen.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Como mtodo diagnstico en el cncer colo-rectal la informacin que brinda es
muy similar a la obtenida con la TAC, solamente con dos ventajas sobre sta:
que no somete al paciente a los efectos de las radiaciones y que puede
diferenciar las imgenes del cncer pelviano recurrente despus de la ciruga de
las de la fibrosis o de un proceso inflamatorio en esa regin.
Gammagrafa
El estudio gammagrfico de hgado, huesos y cerebro con tecnetio 99 permite
observar la captacin de este istopo en las lesiones metastsicas de esos
rganos, con fines de tratamiento paliativo..

32
Endoscopas
Rectosigmoidoscopia rgida : Este mtodo, el primero que se utiliz para los
exmenes endoscpicos colo-rectales, conserva an la ventaja de poder
acceder a la zona donde se localiza la mayora de estos tumores y de ser muy
til para los procedimientos operatorios de esa regin, aunque para los fines
simplemente diagnsticos ha sido desplazada por los equipos flexibles de fibra
ptica (Rectosigmoidoscopio y colonoscopio).
Colonoscopia y rectosigmoidoscopia flexibles : Con el perfeccionamiento
logrado en los ltimos aos en el diseo de los equipos y de las fuentes de luz,
as como con la experiencia que se ha acumulado con su utilizacin, se han
convertido en los mtodos ideales para el diagnstico de las lesiones colorectales en general, ya que permiten no solamente su visualizacin en cualquier
parte de estos rganos, sino realizar la exresis de tejidos y tumores pequeos y
la toma de muestras por puncin aspirativa y abrasin, para realizar estudios
histolgicos y citolgicos que llevan al diagnstico con la mayor precisin y
tambin para la colocacin de prtesis autoexpandibles en el tratamiento de las
estenosis y de las fstulas (Fig. 19, a, b y c). Estos exmenes se han
recomendado para el pesquisaje en sujetos asintomticos y se emplean para el
seguimiento de los pacientes ya operados. En general son imprescindibles para
confirmar el diagnstico de los tumores colo-rectales cuando se sospecha su
existencia por otros mtodos de diagnstico y para el diagnstico precoz en las
lesiones precancerosas, tales como la colitis ulcerativa idioptica, la colitis
granulomatosa y la adenomatosis del colon y recto. As mismo, la colonoscopia
debe realizarse preoperatoriamente en todo paciente con un diagnstico
confirmado de cncer colo-rectal para eliminar la posibilidad de lesiones
malignas o adenomas sincrnicos.

Fig. 19-a.- Telangiectasias en la mucosa rectal por rectosigmoidoscopia flexible.

33

Fig. 19-b.- Adenoma del colon vistos por colonoscopia.

Fig. 19-c.- Citologa aspirativa por colonoscopia de una lesin del colon
sospechosa de malignidad. (Cortesa del Prof. Manuel Paniagua, Inst. de
Gastroenterologa).
Laparoscopia
Se utiliza solamente cuando es necesario confirmar la existencia de mettasis
peritoneales y hepticas, pudiendo tomarse muestras para estudios histolgicos
por puncin o ponchamiento.
Cistoscopia
Muy til para descartar la invasin de la vejiga por estos tumores, sobre todo en
el hombre, ya que su relacin con el recto-sigmoides es mas directa que en el
sexo femenino, donde se interponen los genitales internos entre ambas
estructuras.
Biopsia y citologa
Estos exmenes son indispensables para proporcionar el diagnstico definitivo
de la existencia del cncer, de su variedad histolgica y de su grado de
diferenciacin celular, lo cual tiene gran importancia para presumir el pronstico
y establecer el tratamiento mas adecuado.
ESTADIAMIENTO

34

El estadiamiento es fundamental para establecer el pronstico, para la seleccin


del tratamiento, y como herramienta para el seguimiento de los pacientes. Sin
embargo, es imposible hacerlo con exactitud antes de la operacin, debiendo ser
un procedimiento dinmico, tomando en cuenta los hallazgos obtenidos en cada
momento de la evolucin del paciente.
La clasificacin original de Dukes para el cncer del recto, establecida en 1932,
que constaba de 3 estadios, solamente tomaba en cuenta el grado de
penetracin del tumor en la pared, de la forma siguiente :
A : Cuando el cncer infiltraba solamente la mucosa y la submucosa.
B : Si el tumor invada todas las capas del recto, pero sin interesar los tejidos
vecinos.
C : Si otros tejidos vecinos estaban tomados.
Esta clasificacin sufri diversas modificaciones, siendo
estadios y fue tambin aplicada a los tumores del colon.

aumentada a 4

Dukes posteriormente le agreg la invasin de los ganglios al estadio C.


Mas tarde, Kirklin y sus colaboradores dividieron el estadio B en dos subgrupos:
B1, cuando el tumor tomaba parcialmente la muscular propia y B2, cuando
tomaba completamente esta capa. Despus, Astler y Coller dividieron el estadio
C en dos subgrupos: C1, para los tumores que tenan tomados los ganglios,
pero no penetraban totalmente la pared rectal y C2, para los que tenan ganglios
positivos y tenan tomada toda la pared rectal. Por ltimo, Turnbull y
colaboradores le agregaron el estadio D cuando existan metstasis a distancia.
Esta clasificacin se denomina actualmente clasificacin de Dukes modificada y
se utiliza con fines prcticos por su sencillez, pero siempre debe seguirse
adems el sistema T.N.M., que es el aprobado por la unin internacional del
cncer (U. I. C. C.) por su mayor exactitud y por su aceptacin universal para
establecer el pronstico y para la comparacin de los resultados obtenidos por
diferentes grupos de trabajo.
El sistema T.N.M .(Tumor, Ndulo (ganglio), Metstasis) de estadiamiento
identifica separadamente la profundidad de la invasin del tumor en la pared del
colon, el estado de los ganglios linfticos regionales y la presencia de metstasis
a distancia, en la forma siguiente:
T = Tumor:
Tx = No puede evaluarse el tumor primario.
T0 = No hay evidencia de tumor primario.
Tis= Carcinoma in situ.
T1 = Tumor de 2 cm. o menos de dimetro mayor, que invade la submucosa.
T2 = Tumor de 2 a 5 cm. de dimetro mayor que invade la muscular propia.

35
T3 = Tumor de 5 cm. de dimetro mayor, que invade la subserosa o el tejido
periclico no peritonizado.
T4 = Tumor de cualquier tamao que perfora el peritoneo visceral o que invade
otros rganos.
N = Ganglios linfticos (ndulos):
Nx= No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales.
N0= No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1= Metstasis en 1 a 3 ganglios periclicos.
N2= Metstasis en 4 o ms ganglios periclicos.
N3= Metstasis en cualquier ganglio de los que acompaan a los vasos radiales
o principales.
M = Metstasis a distancia:
Mx= No se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia.
M0= No hay metstasis a distancia.
M1= Hay metstasis a distancia.
La clasificacin por estadios segn el sistema T.N.M. es como sigue (Tabla 2)
Tabla 2:

ESTADIO
Carcinoma Oculto
O
I
II
III A
III B
IV

T
Tx
Tis
T1, T2
T3, T4
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier T

N
N0
N0
N0
N0
N1
N2, N3
Cualquier N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

La correlacin entre la clasificacin T.N.M. y la de Dukes, modificada por


Kirklin, Astler y Coller y Turnbull se muestra en la Tabla 3, en la que,
adems, se expresa el pronstico de sobreviva, de acuerdo con el estadio:

36
Tabla 3
ESTADIAMIENTO Y SUPERVIVENCIA EN CANCER COLO-RECTAL

Classification TNM.

Dukes Modificada
( Kirklin; Astler-Coller;
Turnbull)

Estadio 0: - Carcinoma in situ


Estadto I: - (T1, N0, M0)
- (T2, N0, M0)
Estadio II: - (T3, N0, M0
- (T4, N0, M0)
Estadio III: - (Cualquier T, N1, M0)
Estadio IV: - Metstasis a distancia

Sobrevida (%)

90-100

B
C
D

75-85
30-40
<5

COMPLICACIONES
Las neoplasias malignas colo-rectales pueden dar lugar a las siguientes
complicaciones si no son tratadas oportunamente:
Sangramiento
Generalmente es un sangramiento moderado que se controla con medidas
conservadoras y reposicin de sangre, pero en ocasiones puede dar lugar a un
sangramiento profuso, que no se controla mdicamente y que requiere un
tratamiento quirrgico urgente mediante la exresis de la zona donde asiente el
tumor sangrante. En este caso la situacin ms difcil e importante es determinar
la localizacin del punto sangrante, lo cual puede realizarse preoperatoriamente
mediante la colonoscopia, para que el cirujano pueda ir directamente a la
reseccin de esa zona.
Infeccin secundaria
Es frecuente por la riqueza bacteriana del medio en que se desarrolla el tumor,
siendo favorecida por la necrobiosis del mismo. Cuando rebasa los lmites del
colon o del recto puede dar lugar a un absceso localizado.
Perforacin
Puede ser de dos orgenes: Por progresin de la infeccin, unida a la necrosis del
tumor, el mismo se perfora en este punto, dando lugar a una peritonitis
generalizada, si el contenido intestinal se derrama en la cavidad peritoneal libre, o
localizada, cuando la infeccin se limita por los rganos vecinos. El otro
mecanismo de la perforacin es cuando ocurre como consecuencia de una
obstruccin intestinal por el crecimiento del tumor, en cuyo caso la perforacin no
se produce en el lugar donde est situado el tumor, sino proximalmente al mismo,

37
a nivel del ciego, que sufre una isquemia debida a la dilatacin de esta zona,
cuya pared se debilita y finalmente se perfora. En este caso se produce una
peritonitis generalizada, que requiere, como en el caso anterior, un tratamiento
quirrgico urgente.
Fstulas
Cuando el proceso que lleva a la perforacin colo-rectal se produce lentamente y
permite la adhesin en ese punto de los rganos vecinos, la perforacin penetra
en stos producindose un trayecto fistuloso, el cual permite disponer del tiempo
necesario para establecer el diagnstico y realizar el tratamiento quirrgico sin
tanta premura como en los casos anteriores.
Obstruccin
La obstruccin del intestino grueso es la complicacin mas frecuente de estos
tumores cuando el diagnstico no se realiza oportunamente, pues
aproximadamente de la tercera parte a la mitad de las obstrucciones agudas colorectales son producidas por neoplasias malignas, bien sea por obturacin de la luz
por el crecimiento del propio tumor, o porque ste sirve de cabeza para una
invaginacin o un vlvulo.
Complicaciones gnito-urinarias
Ocurren tardamente por infiltracin tumoral de estos rganos, debido a las
estrechas relaciones del colon sigmoideo y del recto con la vejiga y la parte distal
de los urteres, especialmente en el hombre y por la misma razn con los rganos
genitales internos en la mujer. La invasin vesical puede provocar hematuria y
cuando se produce la obstruccin ureteral se produce dilatacin pielocalicial y
sepsis urinaria. Es necesario tener en cuenta estas complicaciones para indicar
las investigaciones clnicas, radiolgicas y endoscpicas que nos permitan su
diagnstico y para poder decidir la conveniencia de realizar las operaciones
ampliadas que ellas requieren.
Frecuencia de las complicaciones
La obstruccion se presenta aproximadamente en el 74% de los pacientes que no
son tratados precozmente y ella puede ser debida, en primer lugar, al crecimiento
del
propio
tumor,
pero
tambin
puede
deberse
a
una
invaginacin o a un vlvulo, provocados por el cncer.
La perforacin ocurre en el tumor (10 % ), o proximalmente (15 % ).
La
peritonitis puede ser generalizada
o localizada: pericolitis,
plastrn, abscesos, o fstulas y es mucho menos frecuente, as como el
sangramiento masivo, que es excepcional.
DIAGNOSTICO

38

Diagnstico precoz
El diagnstico precoz debe ser el objetivo de todo mdico, pues es en esta fase
inicial de la enfermedad cuando mayores son las posibilidades de realizar un
tratamiento curativo.
Para hacer el diagnstico precoz o en fase asintomtica es necesario realizar
campaas masivas de educacin popular sobre los sntomas precoces del cncer
colo-rectal, sobre los factores de riesgo y sobre la necesidad de utilizar un mtodo
de despistaje en sujetos supuestamente sanos, pero que tengan alguno de los
factores de riesgo que hemos establecido anteriormente (edad mayor de 40 aos,
historia familiar, u otras situaciones predisponentes), con lo cual se han obtenido
resultados muy satisfactorios, no solamente en el diagnstico del cncer, sino
tambin de las lesiones precancerosas . Hay 3 tcnicas de despistaje que son las
ms utilizadas en este caso: el tacto rectal, las pruebas de sangre oculta en heces
fecales y la endoscopia (rectosigmoidoscopia o colonoscopia), pues las dems
que hemos mencionado anteriormente estn en fase experimental.
El tacto rectal, que debe hacerse una vez al ao en todas las personas mayores
de 40 aos, alcanza a explorar hasta 8 cm de la margen del ano y puede detectar
hasta el 20% de todos los cnceres del recto, adems de otras lesiones benignas
de la mucosa rectal, lesiones de la prstata en el hombre y del tero y anexos en
la mujer. Por todo esto es un examen de gran efectividad como procedimiento de
despistaje.
Como el tacto rectal no puede detectar lesiones mas proximales, son necesarios
otros procedimientos de despistaje. La determinacin de sangre oculta en las
heces fecales es de los mas utilizados, pero sus resultados no son definitivos.
Aunque su positividad es de 4 al 6 % en los pacientes asintomticos, solamente
del 5 al 10 % de stos tienen un cncer colo-rectal y un nmero adicional de 20 a
30 % tienen adenomas. Existen tambin resultados falsos positivos debidos a
sangramientos de otras afecciones del tracto digestivo, o por incumplimiento del
paciente de las restricciones dietticas necesarias para no enmascarar los
resultados de esta prueba. Igualmente ocurren resultados falsos negativos en
pacientes con cncer del colon, debidos al carcter intermitente del sangramiento
de estos tumores, por lo que es necesario repetir sta u otras pruebas
diagnsticas, ya que un resultado de sangre oculta negativo no excluye la
posibilidad de un cncer colo-rectal.
Las investigaciones mas especficas para el despistaje de estas lesiones en los
sujetos de riesgo son la rectosigmoidoscopia y la colonoscopia, pero hay
discrepancias en su uso masivo para esta funcin por su elevado costo y las
molestias que ocasionan a los pacientes. Sin embargo, su empleo es obligatorio
cuando un examen de sangre oculta en heces fecales es positivo y en las
personas de ms de 40 45 aos con antecedentes familiares o personales de
adenomas o cncer colo-rectal. El rectosigmoidoscopio rgido de 25 cm puede
detectar aproximadamente el 25 % de los cnceres, mientras que el de tipo
flexible de 60 cm puede identificar entre el 40 y el 50% de los tumores y el uso del
colonoscopio es capaz de examinar todo el colon y precisar la existencia de
lesiones sincrnicas en cualquier parte de este rgano. Una ventaja adicional de

39
estas investigaciones es que permiten la exresis de los adenomas y la toma de
muestras para biosia, o citologa abrasiva y por puncin, como ya dijimos.
Diagnstico positivo
Se fundamenta en los factores de riesgo, los antecedentes, el cuadro clnico y los
exmenes complementarios a que nos hemos referido con anterioridad, mediante
los cuales podemos llegar a precisar la existencia del cncer, de su variedad
histolgica y realizar su estadiamiento preliminar.
Diagnstico diferencial
Depender de los sntomas y de las formas clnicas de presentacin de cada
tumor en particular. Si el paciente se presenta con un sangramiento rectal,
generalmente escaso e intermitente, el mdico est obligado a pensar en la
posibilidad de que el paciente presente un cncer colo-rectal y agotar en
consecuencia todas las investigaciones hasta que esa posibilidad diagnstica sea
eliminada. Inclusive, se realizar siempre una rectosigmoidoscopia, o, mejor an,
una colonoscopa, con toma de biopsia o citologa, de cualquier lesin
sospechosa, an en presencia de otras causas probables de este sangramiento,
como sera la presencia de hemorroides o de una amibiasis intestinal, pues estas
afecciones pueden coincidir con la existencia de un cncer, como ha ocurrido en la
prctica con demasiada frecuencia. La realizacin de los exmenes radiolgicos
contrastados del colon, o de las endoscopias son necesarios para diferenciar los
sangramientos rectales producidos por otras afecciones benignas, tales como los
adenomas, la diverticulitis, las enfermedades inflamatorias del intestino y la
angiodisplasia (Fig. 19-a).
Si el paciente se presenta con la forma anmica, siempre ser necesario tener un
elevado ndice de sospecha de la posibilidad de que se trate de un cncer colorectal. Para eliminar esta posibilidad deber realizarse un estudio radiolgico
contrastado del colon y, si fuera necesaria, una colonoscopia. Una vez eliminada
esta posibilidad ser conveniente descartar otros tumores anemizantes, como el
cncer gstrico y otros, mediante las investigaciones adecuadas.
Si la sintomatologa predominante es la forma dispptica, ser necesario hacer el
diagnstico diferencial con otros procesos que se caracterizan por estas
manifestaciones, como son las colecistopatas, litisicas o no, las pancreatopatas,
las hepatopatas crnicas y otras, mediante las investigaciones pertinentes.
Cuando esta afeccin se presenta en su forma clnica tumoral, deben eliminarse
otras afecciones con estas caractersticas, tales como los plastrones apendicular,
diverticular, vesicular o ginecolgico, la tuberculosis cecal a forma tumoral, la
enteritis regional, el ameboma, la endometriosis del colon y las ptosis y tumores
renales y retroperitoneales.
Por ltimo, cuando el paciente es atendido en medio de una complicacin,
inflamatoria u obstructiva, deber hacerse el diagnstico diferencial con las
afecciones que se presentan con caractersticas similares. Si se trata de un
cuadro inflamatorio peritontico, localizado o difuso, deber diferenciarse de la
apendicitis, diverticulitis o anexitis agudas y de las perforaciones gastro-

40
intestinales por lcera pptica u otras y por cuerpos extraos deglutidos. Si se
presenta con el cuadro clnico de una obstruccin intestinal mecnica hay que
establecer el diagnstico diferencial con otras afecciones que pueden producir un
cuadro semejante, como son las bridas y adherencias intestinales, los vlvulos, las
hernias internas y las obturaciones de la luz intestinal por cuerpos extraos y
fecalomas.
PRONOSTICO
El pronstico de estos tumores est relacionado directamente con la
precocidad del diagnstico y est demostrado que guarda una estrecha
relacin con su grado de penetracin en las paredes del rgano, con la
afectacin de los ganglios linfticos regionales, con la invasin de los rganos
vecinos y con la existencia de metstasis a distancia, por ello es tan til su
estadificacin para establecer un pronstico. La aparicin de complicaciones,
que generalmente est relacionada con la demora en el diagnstico, es un
hecho que influye negativamente en el pronstico, pues aumenta
notablemente la mortalidad. Los niveles sricos elevados de CEA o CA 19-9
antes del tratamiento indican tambin un peor pronstico, as como si el tipo
celular es de la variante mucoproductora. Debe evitarse el empleo de
hemoderivados, pues algunos estudios sugieren que empeoran el pronstico
en esta neoplasia, aunque ello no est bien establecido.
Para establecer el pronstico es muy til considerar los factores que aparecen
en la Tabla 4.
_______________________________________________________________
TABLA 4
FACTORES PRONSTICOS
- Oportunidad del diagnostico
- Estadio
- Edad del paciente
- Estado general
- Enfermedades asociadas: Agudas y crnicas
- Tipo de complicacion
- Tipo de operacin propuesta.

41
______________________________________________________________
En los ancianos, debe considerarse que son muy frgiles porque presentan
una mayor comorbilidad y menor adaptabilidad, por lo que es necesario
valorar un criterio oncolgico, que tenga en cuenta la calidad de vida que le
vamos a ofrecer a cada paciente en particular y, con ese criterio, elegir el
procedimiento mas efectivo, mas simple y menos riesgoso.
En los ltimos aos existen mltiples estudios que relacionan, adems, un
pronstico desfavorable en estas neoplasias cuando predomina el estado
aneuploide del DNA del ncleo de las clulas cancerosas, medido por
citometra de flujo y el ndice de proliferacin celular, independientemente del
estadio clnico-patolgico de la enfermedad, pero an hacen falta mas
investigaciones en este sentido para que este estudio sea confirmado .
TRATAMIENTO
Prevencin
El ideal en cualquier enfermedad y, muy especialmente, en los tumores malignos,
es tomar las medidas para prevenirla, en el mejor de los casos y, si esto no fuera
posible, poder hacer el diagnstico en sus fases iniciales, antes de que presente
los sntomas propios de su perodo de estado, o, preferentemente, cuando an
sea asintomtica.
En el caso del cncer colo-rectal, las medidas preventivas van dirigidas a la
eliminacin de los factores etiolgicos conocidos, tales como el tratamiento
quirrgico de la adenomatosis familiar hereditaria y de los adenomas tubulares y
vellosos, para evitar que se malignicen y el tratamiento oportuno de las
enfermedades inflamatorias del intestino y de los dems procesos que
predisponen a la presentacin de esta neoplasia maligna, antes de que esta
complicacin aparezca.
En el congreso anual del Colegio Americano de Gastroenterologa, celebrado en
Octubre del 2002, se hizo un amplio anlisis del novedoso aspecto de la
quimioprevencin, con el fin de evitar la aparicicin del cncer colo-rectal o de las
lesiones predecesoras mediante el empleo continuado de diferentes sustancias
qumicas. Con este fin se han empleado la aspirina y los antiinflamatorios no
esteroideos, con los cuales se ha reportado la disminucin de un 30 al 50% de
mortalidad por este cncer cuando se usan continuadamente durante un mnimo
de 5 aos. Igualmente se han empleado con el mismo fin el calcio, los folatos, los
estrgenos, el selenio y el cido ursodeoxiclico, sin que los resultados sean an
inobjetables o seguros, como es el caso del uso de los estrgenos en el perodo
postmenopusico. Este es un campo de estudio que debe continuar en el futuro.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico es el ms efectivo en el cncer colo-rectal y su objetivo
es extirpar todo el tejido maligno y un margen adecuado de tejido sano,

42
conjuntamente con su territorio de drenaje linftico, disminuyendo al mnimo la
morbilidad y la mortalidad relacionadas con este procedimiento. La tcnica
quirrgica en cada caso depende de su estadio, de su localizacin y de la
presencia de otras lesiones colo-rectales y de la extensin a otros rganos.
Tratamiento preoperatorio
En el cncer del recto se ha demostrado que el empleo sistemtico en el perodo
preoperatorio de la radio-quimioterapia (asociacin de radiaciones ionizantes y
agentes citostticos radiosensibilizantes (5-fluoruracilo o cisplatino) disminuye el
volumen tumoral, aumenta la resectabilidad y disminuye las recurrencias locales,
aunque no est demostrado que mejore la supervivencia. La radioterapia
preoperatoria adems permite una ciruga conservadora en muchos pacientes con
cncer de recto bajo, sin afectar la sobrevida.

En el perodo preoperatorio inmediato se deben actualizar los exmenes que nos


informen sobre el estado general del paciente y de sus funciones orgnicas
principales y para ello se realizarn los siguientes exmenes de laboratorio :
Hemograma, coagulograma, glicemia, creatinina, ionograma y
gasometra, adems de una radiografa simple del trax y un electrocardiograma.
Si bien cuando existe una complicacin aguda la duracin del tratamiento
preoperatorio se mide en horas, incluyendo los exmenes necesarios para confirmar
el diagnstico de la misma, cuando se trata de efectuar una operacin electiva la
preparacin se mide en das.
Cuando hay complicaciones esta preparacin debe realizarse en el menor tiempo
posible y consiste en :
1.- Aspiracion gastrica o intestinal
2.- Reanimacion ( corregir : hipovolemia, anemia, desequilibrio hidromineral y acidobsico y fallos orgnicos).
3.- Realizar los examenes indispensables
4.- Suprimir la obstruccion cuando exista, para permitir la preparacin del colon.
5.- Antibioticoterapia de amplio espectro (i.v.)
En las operaciones electivas y en las obstrucciones agudas que puedan ser resueltas
con mtodos conservadores, se deber hacer la preparacin local del colon, para
efectuar con seguridad el tratamiento definitivo de la lesin y disminuir los riesgos de
infeccin postoperatoria. La preparacin local del colon comprende una preparacin
mecnica y la administracin de antibiticos, con el fin de eliminar los residuos y
reducir al mnimo su tasa bacteriana. Se realiza en la forma siguiente:
El da previo a la operacin, el paciente se mantiene con una dieta lquida hasta las
22:00 horas, despus de lo cual no se le administra nada por va oral. A partir de las
14:00 horas debe tomar un laxante osmtico de polietilenoglicol (Golytely o Colyte), a
razn de un litro por hora, durante 2 a 4 horas, segn el peso del paciente y el efecto
obtenido.

43
Con el mismo fin, se puede realizar la irrigacin total del intestino, que requiere la
colocacin de una sonda nasogstrica para irrigar de 10 a 14 litros de solucin salina
normal, a razn de 50 a 75 ml. por minuto, hasta que se elimine un lquido claro por
el ano, lo que ocurre aproximadamente a las 4 horas. Tiene la desventaja de retener
de 2 a 3 litros de la solucin, lo que puede ser nocivo para los pacientes ancianos y
cardipatas. Igualmente se ha utilizado la solucin de Manitol al 20 %, a partir de las
14:00 horas del da previo a la operacin, a razn de 500 ml cada media hora, hasta
un mximo de 2 litros. Tiene el mismo efecto osmtico que el polietilenoglicol, pero
tiene dos desventajas: produce gases explosivos en el colon que pueden estallar
con las chispas del electrobistur y aumenta las infecciones en el sitio de la herida,
porque al parecer sirve de nutriente a la E. Coli, por tratarse de un oligosacrido .
El da de la operacin, en el momento de la induccin anestsica, se administra, por
va intravenosa, una de las siguientes alternativas de antimicrobianos:
a.- Ceftriaxona = 1 g
b.- Cefoxitin = 1 g
Mas Metronidazol = 500 mg (En ambos casos
Si la operacin durara ms de 3 horas se debe aplicar una segunda dosis.
Una vez que el paciente est en el quirfano, preferentemente sedado o
anestesiado, e inmediatamente antes de la operacin, se realizan las siguientes
medidas preoperatoiras de control y preventivas de complicaciones:
-

Sonda nasogstrica
Cateterismo vesical
Abordaje venoso profundo
Monitorizacin electrnica.
Principios generales del tratamiento quirrgico
En el tratamiento quirrgico del cncer colo-rectal deben seguirse los principios
siguientes:
1.- No comenzar ningn tratamiento sin haber definido previamente el diagnstico
histolgico y el estadiamiento lo ms precisamente posible.
2.- El tratamiento fundamental para el cncer colo-rectal es la ciruga, con el que se
logra un nmero considerable de curaciones. Complementariamente se pueden
utilizar otros tratamientos, como sealaremos posteriormente.

3.- Adecuar la anestesia utilizada a las caractersticas del paciente y a


la magnitud de la operacin que se va a realizar. Generalmente se emplear la
anestesia general endotraqueal o la peridural, o ambas, para mantener el catter
peridural en el periodo postoperatorio inmediato con fines de la administracin de
agentes analgsicos; pero puede ser conveniente usar anestesia local o raqudea en
pacientes de pobre estado general, a los que se les vaya a realizar una operacin de
poca complejidad, como una reseccin local de un tumor rectal o una colostoma.

44
4.- Debe obtenerse una amplia exposicin del abdomen para una adecuada
movilizacin del rgano y la realizacin de la tcnica seleccionada, mediante una
incisin media o paramedia izquierda, cuando se opera por va abierta y la misma
exposicin debe lograrse cuando se emplee la va laparoscpica. Cuando sea
necesario abordar el recto por va abierta o endoscpica, para operaciones sobre
este rgano, o como complemento de la va abdominal, se cumplir el mismo
principio de obtener una buena exposicin de esta regin.
-

5.- Hacer una revisin completa de la cavidad abdominal y de sus


vsceras, en busca de tumores sincrnicos, de metstasis o de infiltracin tumoral del
peritoneo o de otras vsceras
6.- Hacer la exresis del tumor siguiendo los principios oncolgicos, en
la primera operacin, siempre que sea posible, aunque se trate de una operacin
urgente.
7.- Si el paciente est ocludo debe tratarse de convertir el tratamiento
urgente en electivo, mediante la solucin de la oclusin con una prtesis
autoexpansible intraluminal, o realizando la desinvaginacin o la desvolvulacin,
cuando estas sean las causas. Esto permite hacer una preparacin adecuada del
colon con el tiempo requerido y aplicar los principios y tcnicas de las operaciones
electivas, con todas sus ventajas (Fig. 20).

Fig. 20.- Prtesis autoexpansible colocada a travs de un cncer del colon


sigmoideo, que estaba provocando una obstruccin intestinal, para permitir la

45
adecuada preparacin del colon antes de ser sometido a la reseccin. Tomado
de Akle C. A.- Endoprosthesis for colonic strictures. British Journal of
Surg.1998, 85: 310-314
-

8.- La reseccin del tumor debe ser en bloque, con todo el mesenterio
que contiene el drenaje linftico, el epipln mayor cuando corresponda y las arterias
y venas hasta su origen, lo que define la magnitud de la reseccin del colon que
habr de ser realizada. Este bloque incluir adems a todos los rganos que hayan
sido invadidos o que estn adheridos al tumor. En el recto se dificulta la obtencin de
un adecuado margen radial, por la presencia de la pelvis sea. Sin embargo, el
meso-recto debe extirparse completamente, en particular en pacientes con cncer
del recto medio o bajo.
Otra dificultad en el cncer del recto es el dilema entre margen oncolgico y
conservacin de la funcin ano-rectal, en los tumores de localizacin baja. El nivel de
seccin distal puede quedar a slo 2 cm por debajo del borde tumoral, siempre que la
biopsia por congelacin del borde de seccin sea negativa, excepto cuando el tumor
es indiferenciado, en cuyo caso no debe tener menos de 5 centmetros. Cuando el
borde de seccin est infiltrado por el tumor y cuando no se pueda dejar un margen
de recto sano de 5 cm por debajo del tumor en los indiferenciados, ser necesaria la
extirpacin completa del rgano con colostoma terminal definitiva. Estas nuevas
concepciones en cuanto al margen necesario, y el refinamiento de las tcnicas
quirrgicas sobre todo el concepto de la reseccin anterior baja, favorecida con el
empleo de los instrumentos de sutura mecnica y con la anastomosis coloanal, y de
la exresis total del meso-recto han modificado el tratamiento y mejorado los
resultados en estos tumores.

9.- Evitar la siembra y diseminacin de clulas malignas teniendo los


cuidados siguientes:
- Proteger los bordes de la incisin abdominal hasta el peritoneo.
- No manipular ni hacer compresin ni expresin sobre el tumor hasta
que no se
hayan tomado las tres medidas que siguen.
- Ligar de inicio los pedculos vasculares en su origen.
- Ligar el colon proximal y distalmente al tumor.
- Cubrir el tumor con una lmina de ltex o de pao.

10.- Irrigar los bordes de seccin proximal y distal del colon o del
recto, una vez realizada la exresis del tumor, con solucin salina normal, para
arrastrar las clulas descamadas, antes de proceder a la anastomosis. La irrigacin
del recto y de la porcin distal del colon puede realizarse tambin a travs del ano
11.- Irrigar con solucin salina normal todos los planos de la pared
abdominal antes de ser suturados.
12.- Realizar las anastomosis en tejidos bien vascularizados, sin
tensin y en los que se haya comprobado la ausencia de tejido maligno mediante la
biopsia por congelacin de los bordes de seccin.

46
-

13.- Si no se pudiera hacer una reseccin radical curativa, debe


hacerse una operacin paliativa, siguiendo el orden de preferencia siguiente:
- Reseccin paliativa del tumor con el colon vecino, en tejido sano,
seguida de
anastomosis termino-terminal.
- Operacin de cortocircuito entre dos segmentos sanos del
intestino, proximal y
distalmente al tumor.
- Colostoma en asa, proximal a la lesin.
Si existieran cnceres sincrnicos en otros segmentos, o mltiples
plipos diseminados por ellos, se debe ampliar la reseccin para incluir las zonas
afectas, siguiendo los mismos principios.
Tcnicas quirrgicas
Vamos a referirnos primeramente a las empleadas en el cncer del colon y
despus a las usadas en el del recto y, en ambos casos, vamos a presentar las
tcnicas que corresponden a cada una de los estadios anatomoclnicos de la
enfermedad.
Las tcnicas empleadas en el colon son las siguientes:
- Exresis local : Reseccin de la lesin con un margen de 1 a 2 mm de tejido
sano.
- Colectoma parcial : Segmento de magnitud variable de cualquier parte del colon.
- Colectoma subtotal : Desde la vlvula ileocecal hasta el sigmoides bajo.
- Colectoma total : Desde la vlvula ileocecal hasta el recto ( Incluye un
segmento del leon terminal).
Los tipos de resecciones mas frecuentes entre las parciales son:
la
hemicolectoma derecha, que comprende la exresis de 20 cm. del leon terminal,
el ciego, colon ascendente, ngulo heptico y la mitad derecha del colon
transverso. La hemicolectoma izquierda que comprende la mitad izquierda del
colon tranverso, el ngulo esplnico, el colon descendente y el sigmoides. La
reseccin del colon transverso con ambos ngulos (heptico y esplnico) y la
sigmoidectoma, que comprende solamente la exresis del colon sigmoideo (Figs.
21, a, b, c)

47
.

Fig. 21-a.- Hemicolectoma derecha: Extensin de la reseccin y tipo de


reconstruccin.

Fig. 21-b.- Colectoma del transverso: Extensin de la reseccin y tipo de


reconstruccin.

48

Fig. 21-c.- Hemicolectoma izquierda: Extensin de la exresis y tipo de


reconstruccin.
Tipos de anastomosis :
En los casos en que se puede restablecer la continuidad de esta parte del tracto
digestivo, las anastomosis que se realizan, en orden de preferencia, son las
siguientes :
Trmino-terminal : Que une las extremidades de los dos segmentos a
anastomosar.
Trmino-lateral o ltero-terminal : Cuando se une el extremo de uno de los
segmentos con el borde lateral del otro, al cual se debe cerrar su extremidad.
Ltero-lateral : Si se anastomosan las caras laterales y se cierran los extremos de
los dos segmentos para restablecer la continuidad del tracto digestivo.
Estas anastomosis se pueden hacer en uno o en dos planos de sutura, la cual
puede ser continua, o a puntos separados. En nuestro medio las ms utilizadas
son las suturas en un solo plano extramucoso, con puntos de material fino no
reabsorvible, o reabsorvible a larga fecha (De cido poligliclico) y la sutura en
dos planos, uno de la mucosa, que se realiza con catgut cromado o hilo de cido
poligliclico fino y otro seromuscular, con ste mismo material de sutura, o con
hilo no reabsorvible, tambin fino. Estos dos planos se realizan generalmente a
puntos separados, aunque puede emplearse una sutura continua cuando no hay
riesgo de que se produzca una estenosis en el lugar de la anastomosis.

49

Tratamiento segn el estadio:


El tratamiento recomendado por la gua de ciruga oncolgica de Cuba es el
siguiente :
Estadio 0
Por su naturaleza superficial, el procedimiento quirrgico puede ser limitado, tal
como la exresis local con estudio histolgico de la base de implantacin. Si el
tamao o localizacin del tumor no permiten la exresis local, se har colectoma
limitada.
Estadio I
Reseccin quirrgica parcial con linfadenectoma regional.
Estadio II
Reseccin quirrgica parcial amplia con linfadenectoma regional, y
ooforectoma para la prevencin de recurrencia en los ovarios.
Estadio III
Reseccin quirrgica parcial amplia, con linfadenectoma regional, y
ooforectoma bilateral, igual que en la estadio II.
Estadio IV
El tratamiento: es paliativo, aunque en algunos pacientes bien seleccionados
con metstasis aisladas se han logrado curaciones. Se escoger una de las
siguientes alternativas, segn la forma de presentacin clnica, las
caractersticas locales de la lesin y el estado general del paciente.
1. Colectoma parcial amplia y anastomosis.
2. Derivacin u operacin de cortocircuito, si la reseccin es imposible.
3. En pacientes con metstasis aisladas (hgado, ovarios y raramente pulmn)
se acepta la reseccin en casos especiales muy bien seleccionados.
4. Ensayos clnicos con nuevos medicamentos o esquemas de quimioterapia,
o bioterapia.
5. Tratamiento sintomtico solamente.
Cuando existen tumores sincrnicos, mltiples adenomas en otras partes del
colon, o lesiones de colitis ulcerativa idiop
tica o colitis granulomatosa, que hayan sido asiento del cncer, se realiza
una colectoma subtotal o total, o una proctocolectoma total , segn sea
necesario.

50
Tratamiento complementario
En el perodo postoperatorio se recomienda un tratamiento complementario
con citostticos , bioterapia (anticuerpos monoclonales, inmunoterapia, y
vacunas) y radioterapia para prevenir la recurrencia local y las metstasis de
acuerdo con el estadio de la enfermedad, con los criterios siguientes:
Estadio I
Los pacientes pueden incluirse en ensayos clnicos con nuevas modalidades
de quimioterapia (QT) (sistmica o regional) o bioterapia, para prevenir
recadas locales o a distancia. Fuera de protocolos de este tipo, este
tratamiento no est indicado.
Estadio II
Los pacientes pueden incluirse en ensayos clnicos con nuevas modalidades
de QT (sistmica o regional) o bioterapia, para prevenir recadas locales o a
distancia. Fuera de protocolos de este tipo, este tratamiento no est indicado.
Estadio III
El tratamiento quirrgico debe ser seguido de QT con 5-fluorouracilo (5-FU) y
levamisol.
Pueden realizarse ensayos clnicos con nuevas modalidades de QT (sistmica
o regional) o bioterapia.
Estadio IV
Si no hay otra alternativa o si hay recada :
Radioterapia paliativa.
Quimioterapia paliativa.
Tratamiento de las recadas
Su diagnstico se realiza por los sntomas y el examen fsico, la gammagrafa
y la inmunogammagrafa con anticuerpos monoclonales, que es eficaz en los
tumores con antgeno carcinoembrionario positivo.
El tratamiento de las recadas est indicado slo cuando se demuestre que
estn localizadas a un rgano o regin especfica.
Las recadas a nivel de la anastomosis pueden deberse a una operacin
inadecuada (margenes insuficientes, sobre todo en tumores mucoproductores
que tienden a extenderse por la capa submucosa). En estos casos debe
realizarse una nueva reseccin amplia. Las recadas en la incisin abdominal
se han observado principalmente cuando se ha empleado la va de acceso
laparoscpica y cuando no se cumplen las medidas preventivas de esta
complicacin, que ya hemos sealado, debiendo tratarse con exresis local
amplia siempre que sea posible.
Las metstasis hepticas pueden tratarse mediante reseccin (metstasis
nicas o mltiples, pero confinadas a un segmento o lbulo) y la administracin

51
de quimioterapia regional intraarterial (que ser el nico tratamiento en el caso
de metstasis irresecables), o ambas. La tasa de curacin de 5 aos para la
reseccin de metstasis solitarias excede el 20%. Otras tcnicas locales tiles
contra las metstasis hepticas son la crioterapia, la embolizacin de las
ramas de la arteria heptica que irrigan el tumor y la alcoholizacin.
En pacientes con una metstasis pulmonar aislada puede hacerse la
reseccin, con una supervivencia de 5 aos hasta un 30 %, cuando han sido
bien seleccionados.
No hay un tratamiento nico para las recadas el cual se adaptar al caso
particular de cada enfermo. Debe evitarse empeorar la calidad de la vida
restante con tratamientos agresivos en pacientes en que se sabe que no se
aumentar la sobrevida.

En las recadas existen las siguientes opciones de tratamiento:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reseccin de metstasis aisladas: heptica, ovrica, pulmonar.


Reseccin de recadas locales o en la pared abdominal.
Radioterapia paliativa.
Quimioterapia paliativa.
Bioterapia.
Tratamiento sintomtico solamente

Tcnicas empleadas en el Cancer del recto :


El Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa de Cuba tiene normadas las
tcnicas siguientes:
En algunos pacientes est justificado un tratamiento local, que puede ser
electrofulguracin, radioterapia local o exresis local trans-anal:
La electrofulguracin est indicada en pacientes con mal riesgo quirrgico
con carcinoma in situ de pequea extensin.
La radioterapia local est indicada en pacientes con tumor bien
diferenciado, menor de 3 cm de dimetro, sin ulceracin profunda y con
ganglios regionales negativos (examen fsico e imagenologa). Se requiere
un equipo especial de irradiacin, y suficiente experiencia, para garantizar
resultados equivalentes a los de la ciruga.
La exresis local (por s sola o asociada a radioterapia externa) logra la
curacin en la mayora de los pacientes en quienes se cumplen los criterios
para su indicacin: tumor bien diferenciado, menor de 3 cm de dimetro,
exoftico o polipoideo, limitado a la mucosa o submucosa (T0 o T1) y que el

52
estudio inmediato del borde de seccin (con un margen de 1 cm) demuestre
que est libre de tumor. En algunos pacientes con T2 (muscularis propia), si
el tumor es pequeo y se cumplen todos los dems criterios, se acepta la
exresis local, siempre que se le asocie radioterapia. La tcnica quirrgica
debe ser cuidadosa en cuanto a garantizar el margen circunsferencial y en
profundidad. Excepcionalmente se puede realizar la exresis local en
pacientes con T3, precedida de radioterapia.
Para justificar un tratamiento local debe haberse garantizado el estadiamiento
preciso, y en esto tienen un papel importante las modernas tcnicas
imagenolgicas, sobre todo el ultrasonido trans-rectal, adems de la TAC y la
RMN.
La tcnica de reseccin anterior (Dixon) y de reseccin abdmino-perineal
(Miles) son bien conocidas, tanto en sus indicaciones como en su ejecucin. El
cirujano debe dominar la tcnica de reseccin anterior baja con anastomosis
colo-anal, y garantizar la exresis total del meso-recto (tanto en resecciones
anteriores como en abdomino-perineales) y la preservacin de los nervios
autnomos. El desarrollo de las tcnicas de reseccin anterior muy baja y con
anastomosis colo-anal, cuya realizacin se ha favorecido grandemente con el
empleo de los instrumentos de sutura mecnica circular, ha permitido la
preservacin de la funcin esfinteriana en muchos pacientes en que antes se
haca de rutina una reseccin abdomino-perineal de Miles.
La recada local es menos frecuente luego de anastomosis colo-anal que de la
anastomosis colo-rectal baja, tal vez porque en la primera se extirpa todo el recto
y el mesorrecto (como en una reseccin abdmino-perineal). En la reseccin
anterior baja (con anastomosis colo-rectal) ocurre el llamado "efecto cono", en
que se es ms amplio en la reseccin alta pero la radicalidad de la diseccin
lateral se va reduciendo a medida que se desciende.
En pacientes con tumores localmente avanzados (T4) no se vacilar en
ampliar la reseccin todo lo que sea necesario, incluyendo exenteraciones
plvicas, pues los resultados en trminos de sobrevida lo justifican
plenamente. Cuando hay adherencia entre el tumor y una estructura vecina, y
se tienen dudas de si se trata de una adherencia inflamatoria o por invasin,
debe resecarse la estructura en bloque, pues desde el punto de vista de la
radicalidad es ms seguro asumir que todas las adherencias son tumorales.
Una tcnica muy til en pacientes ancianos con mal estado general es la
reseccin perineal de Lockhart-Mummery.
Tratamiento quirrgico segn el estadio :
Estadio 0
Al ser un cncer superficial, el tratamiento local puede ser curativo.
Opciones de tratamiento:
1. Ciruga: exresis local o polipectoma. En un caso excepcional con una
lesin superficial muy extensa, se puede hacer la reseccin rectal en todo

53
su espesor y circunsferencia, con anastomosis directa, por va transanal o
transcoxgea.
2. Electrofulguracin .
3. Radioterapia: local o intracavitaria.
Estadio I
El tratamiento puede ser limitado, con una tasa alta de curacin.
Opciones de tratamiento:
1. Radio-Quimioterapia preoperatoria seguida de Ciruga. La operacin ser la
reseccin y anastomosis, por una de las tres tcnicas siguientes:
Reseccin anterior (Dixon) en cncer del recto alto o medio, con
anastomosis colo-rectal.
Reseccin anterior baja con anastomosis colo-anal, en cncer del recto
medio o bajo.
Excepcionalmente, reseccin abdmino-perineal (Miles), en tumores del
recto bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione un margen
distal adecuado.
En las mujeres debe realizarse ooforectoma.
2. Tratamiento local en casos seleccionados (ver arriba): exresis local
(precedida de radio-quimioterapia), o radioterapia local.
Estadio II
El tumor es localmente avanzado puede llegar a invadir la prstata o el
aparato ginecolgico y pese a que los ganglios son negativos, el riesgo de
recada es importante, por lo que el tratamiento debe ser ms agresivo.
Opciones de tratamiento:
1. Radio-Quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga. La operacin ser la
reseccin y anastomosis, por una de las tres tcnicas siguientes:
Reseccin anterior (Dixon) en cncer de recto alto o medio, con
anastomosis colo-rectal.
Reseccin anterior baja con anastomosis colo-anal, en cncer de recto
medio o bajo.
Excepcionalmente, reseccin abdmino-perineal (Miles), en tumores de
recto bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione margen distal
adecuado (Figs. 22, a y b).
Si existe invasin del aparato ginecolgico, prosttica o vesical, debe
realizarse una operacin ampliada (p.ej. reseccin en bloque con pared
posterior de vagina, exenteracin plvica).
En las mujeres debe realizarse ooforectoma.
Despus de la operacin debe hacerse Quimioterapia (5-Fluoruracilo).

54

Fig. 22-a.- Lmites de la reseccin abdmino-perineal del recto

Fig. 22-b.- Colostoma terminal definitiva despus de la reseccin abdominoperineal del recto.

Estadio III
El tumor afecta los ganglios linfticos regionales, con lo que aumenta el riesgo
de recada regional o a distancia. El tratamiento es prcticamente similar a la
etapa anterior, pero debe ponerse ms nfasis en la quimioterapia

55
postoperatoria y la inmunoterapia, y estos pacientes son buenos candidatos
para la inclusin en ensayos clnicos de nuevos tratamientos sistmicos.
Opciones de tratamiento:
1. Radio-Quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga. La operacin ser la
reseccin y anastomosis, por una de las tres tcnicas siguientes:
Reseccin anterior (Dixon) en cncer de recto alto o medio, con
anastomosis colo-rectal (Figs.- 23, a y b).

Fig. 23-a.- Aplicacin del instrumento suturador mecnico sovitico circular


en una anastomosis colo-rectal baja, (Cortesa del Prof. Gerardo de La
Llera).

56
Fig. 23-b.- Anastomosis colo-rectal baja con un suturador mecnico circular.
Reseccin anterior baja con anastomosis colo-anal, en cncer de recto
medio o bajo.
Excepcionalmente, reseccin abdmino-perineal (Miles), en tumores de
recto bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione margen distal
adecuado.
Si existe invasin prosttica o vesical, o del aparato ginecolgico, debe
realizarse una operacin ampliada (exenteracin plvica, generalmente
respetando la funcin vesical an cuando se reseque parte de la vejiga).
En las mujeres debe realizarse ooforectoma.
Despus de la operacin debe hacerse quimioterapia con 5-Fluoruracilo, y
asociar inmunoterapia con Levamisol. Pueden emplearse otros tratamientos en
el marco de ensayos clnicos.
Estadio IV
Existen metastsis a distancia, siendo las ms frecuentes en: hgado y pulmn.
Es frecuente la metstasis o siembra trans-celmica en ovarios.
El mejor tratamiento paliativo es la reseccin del tumor primario, que logra
resolver efectivamente la obstruccin y el sangramiento y, si no es posible, se
har una derivacin interna o externa (colostoma). En algunos pacientes con
metstasis hepticas puede lograrse prolongar la vida e incluso
ocasionalmente la curacin.
Opciones de tratamiento:
1. Ciruga: reseccin y anastomosis. Generalmente nos abstendremos de
realizar operaciones ampliadas (exenteraciones).
2. Tratamiento de metstasis hepticas. Hay mltiples opciones:
Ciruga, si estn limitadas a un lbulo, con lo que se puede lograr prolongar
la sobrevida e incluso algunas curaciones. La exresis debe ser
conservadora, y se trata de evitar las grandes hepatectomas.
Quimioterapia regional (intraarterial) con 5-fluoruracilo o floxuridina,
generalmente empleando dispositivos implantables de acceso vascular
prolongado. Los resultados son superiores al empleo de quimioterapia
sistmica y con menos efectos secundarios.
Otras tcnicas: alcoholizacin o crioterapia (transoperatoria o percutnea
bajo gua ultrasonogrfica, embolizacin por va arterial heptica y
radioterapia intersticial.
3. Tratamiento de otras metstasis: a pulmones u ovario. La indicacin de
tratamiento especfico (sobre todo quirrgico) del tumor en estas localizaciones
es ms rara, a menos que se trate de la ooforectoma en el curso de la
operacin del tumor primario.
4. Quimioterapia paliativa: generalmente no se emplea. De utilizarse, aplicar
slo 5-fluoruracilo. Otros medicamentos se utilizarn slo en el marco de
ensayos clnicos, cuidando de no afectar la calidad de vida.

57
5. Radioterapia paliativa: poco empleada, a menos que se trate de un proceder
con fines analgsicos.
6. Inmunoterapia: en el marco de ensayos clnicos.
Tratamiento complementario:
Si por alguna circunstancia no se realiza radioterapia preoperatoria, debe
aplicarse en el perodo postoperatorio.
La quimioterapia postoperatoria es de valor en las etapas II y III, y el
medicamento a emplear es 5-FU. El aadir otras drogas adems del 5-FU no
mejora significativamente el resultado, y s aumenta la morbilidad. Cuando se
emplea por va sistmica, la infusin prolongada de 5-FU es superior a la
infusin en bolo. En el Instituto de Oncologa y Radiobiologa de Cuba se ha
empleado un protocolo de tratamiento de quimioterapia regional por va porta
en pacientes en etapa I, II o III, el cual se ha utilizado con xito en otros
pases.como prevencin de las recadas a nivel heptico, con el cual se reduce
el costo y la morbilidad del tratamiento, y se obtiene al menos igual resultado
que con la quimioterapia sistmica.
La inmunoterapia con levamisol es de valor reconocido, y est indicada en las
etapas I, II y III. Tambin puede tener valor el consumo regular de aspirina u
otros anti-inflamatorios no esteroideos, en dosis bajas
Cncer rectal recurrente
El tratamiento depende del sitio de recada. El mdico debe atacar la afeccin
con una actitud optimista, pues con cierta frecuencia puede lograrse la
curacin o una sobrevida prolongada.
La recada local es con frecuencia resecable, particularmente si se haba
realizado una operacin previa sin mrgenes adecuados (y en este caso ms
que recada se trata de una progresin tumoral). El sntoma ms comn es el
dolor perineal. Si la operacin previa fue una reseccin anterior, generalmente
la recada tumoral no ha invadido la pelvis y es resecable; lo contrario ocurre si
la operacin original fue una reseccin abdmino-perineal. Si la operacin
previa ha sido conservadora de la funcin esfinteriana, generalmente la
segunda operacin necesita ser ms agresiva: reseccin abdominoperineal,
exenteracin plvica total o posterior. Los resultados en cuanto a paliacin y
sobrevida que se obtienen con esta ciruga compleja, en tejidos previamente
operados y con frecuencia irradiados, justifican su realizacin, aunque requiere
de cirujanos especialmente entrenados en ella.
La presencia de hidronefrosis asociada con recurrencia parece ser una
contraindicacin para una operacin con intencin curativa.
En cuanto a las recadas hepticas o en otros sitios, son vlidas las mismas
consideraciones realizadas en el estadio IV.

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Opciones de tratamiento en el cancer rectal recurrente:


Reseccin abdominoperineal o exenteracin plvica.
Tratamiento de metstasis hepticas, pulmonares u ovricas: ver
etapa IV.
Derivacin intestinal (interna o externa)
Radioterapia paliativa.
Ensayos clnicos de quimioterapia y/o inmunoterapia.
.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Todos los pacientes que hayan sido tratados por un cncer colo-restal deben
ser seguidos indefinidamente para detectar precozmente las recurrencias de la
enfermedad y tener la posibilidad de imponer el tratamiento adecuado de
inmediato. En este seguimiento juega un papel fundamental el mdico de
familia.
Objetivos del seguimiento
- Deteccin y tratamiento precoz de las recurrencias.
- Deteccin de un nuevo tumor (Metacrnico).
- Brindar apoyo psicolgico al paciente y sus familiares.
- Facilitar la evaluacin de los tratamientos.
Los principios y mtodos de este seguimiento son los siguientes:
-

- Interrogatorio y examen fsico completo.


- Sangre oculta en las heces fecales.
- Exmenes de laboratorio, incluyendo pruebas hepticas.
- Investigacin del antgeno C.E.A.
- Sigmoidoscopia o colonoscopia.
- Radiografa simple del trax.
- Ultrasonografa abdominal.
- Enema baritado del colon (doble contraste).
- T.A.C.
- R.M.N.
- Operacin de segunda mirada.

Realizando las consultas de seguimiento con los mtodos


clmico, de laboratorio y con la radiografa simple de trax y la ultrasonografa
abdominal cada 6 meses los dos primeros aos y despus anualmente, los
estudios endoscpicos anualmente durante los 3 primeros aos, a los 5 aos y
despus continuando cada 5 aos y los dems exmenes segn sean los
hallazgos con las investigaciones anteriores, se han obtenido los resultados
siguientes:

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- Deteccin de mayor nmero de recurrencias


- Realizacin de un nmero mayor de laparotomas de segunda mirada.
- Un nmero mayor de pacientes se benefici de una segunda operacin con
intento curativo.
- Deteccin de un nmero mayor de tumores metacrnicos.
PREGUNTAS
1.- Cules son las diferencias embriolgicas, anatmicas, fisiologicas,
anatomopatolgicas y clnicas entre el colon derecho y el colon izquierdo?
2.- Concepto de cncer sincrnico y metacrnico.
3.- Factores de riesgo del cncer colo-rectal.
4.- Sntomas fundamentales del cncer colo-rectal.
5.- Mtodos y resultados del seguimiento de los pacientes de cncer colorectal.

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