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MANUAL

DETECCIN CANCER INFANTIL


EN
CENTROS DE SALUD PRIMARIA

MINISTERIO DE SALUD
DIVISION DE RECTORIA Y REGULACION SANITARIA
DEPARTAMENTO DE SALUD DE LAS PERSONAS
UNIDAD DE CANCER
PINDA

MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

COMO Y CUANDO SOSPECHAR CANCER EN EL NIO

Este material ha sido elaborado por


Dr. Lautaro Vargas P., Hematoonclogo,
integrante del Directorio del PINDA.
Con la colaboracin de:
Dra. Mnica Varas en Anlisis segn diagnstico.
Lea Derio Palacios en Rol del mdico general,
pediatra y enfermera de la Atencin primaria de
Salud, Red asistencial y revisin final del
documento.
Dra. Myriam Campbell en Cmo derivar.
Dra. Carmen Salgado en Linfoma No Hodgkin.
Las fotos que aparecen en este
Manual corresponden al archivo
fotogrfico de Dr. L. Vargas,
y cuentan con el consentimiento
de las madres de los nios.
Diseo y diagramacin: Lilian Madariaga S.

MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

INDICE

pg.
1. Cncer en el nio en Chile : aspectos generales ...................
2. Importancia diagnstico precoz ..............................................
3. Situacin actual en Chile .........................................................
4. Edad, Sexo y diagnstico ........................................................
5. Factores que influyen en la precocidad del diagnstico .....
6. Condiciones que predisponen al cncer ...............................
7. Anlisis de sntomas y signos inespecficos ........................
8. Anlisis de aumento de volumen segn topografa .............
9. Anlisis segn diagnstico .....................................................
10. Emergencias oncolgicas .......................................................
11. Rol del mdico general, pediatra y enfermera
de la Atencin Primaria de salud ...........................................
12. Para saber ms ........................................................................
13. Cmo derivar? Red del Programa del Cncer Infantil .....

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MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

1.

CANCER EN EL NIO EN CHILE: ASPECTOS GENERALES

El cncer es la segunda causa de muerte en el grupo entre los 5 a 15 aos. La tasa de


mortalidad por cncer en 1999 fue de 3,4 por 100.000 nios.
Segn estimaciones del INE la poblacin infantil de menores de 15 aos de Chile
ascenda a 4.304.272 en el ao 2001. Estimando una incidencia de 12 casos nuevos de
cncer por 100.000 menores de 15 aos de acuerdo a la poblacin infantil deben
aparecer aproximadamente 517 casos por ao en nuestro pas.
El Programa de Cncer Infantil
(PINDA)
es
dependiente
del
Programa Nacional de Cncer del
Ministerio de Salud de Chile
(MINSAL),
desarrolla
sus
intervenciones a travs de una red
de 13 centros acreditados y 5
centros de apoyo distribuidos a lo
largo del pas.

VIA DEL MAR


QUILLOTA

ROBERTO DEL RIO


SAN JUAN DE DIOS
SAN BORJA ARRIARAN
SOTERO DEL RIO
EXEQUIEL GONZALEZ
CALVO MACKENNA

VALPARAISO
SANTIAGO

LAS HIGUERAS

CONCEPCION

VALDIVIA

TALCA
Parcial para Leucemias
y Linfomas

TEMUCO

La cobertura del programa ido en


aumento desde que se inici en 1988
hasta la actualidad, desde 1999
atiende a todos los casos de Cncer
Infantil, incluido los pacientes que
requieren trasplante de mdula sea
como tambin a aquellos que han
recado.
En los primeros 10 aos el PINDA,
atendi 3.339 pacientes con cncer
(un promedio de 334 casos nuevos
por ao). En los ltimos aos la cifra
de ingreso al Programa ha
aumentado al incorporarse nuevas
patologas, estabilizndose en: 424
casos (1999), 425 (2000) y 426 el
ao 2001, lo que significa que se
atiende algo ms del 83% de todos
los casos del pas y segn cifras de
FONASA la cobertura excede a los
inscritos en este sistema: 123%. Las
cifras mayores que las esperadas
segn los inscritos en FONASA se
explican porque muchos nios que
estaban en alguna Isapre, al
diagnosticarse un cncer deciden
desafiliarse de stas e incorporarse
a FONASA. Otros que no tenan
ninguna previsin se inscriben en
este sistema.

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En la actualidad y desde 1999 en Oncologa Infantil del Sistema Pblico de Salud


(red del PINDA), no existe brecha de atencin ni tampoco lista de espera. Sin
embargo, el programa no es perfecto y adolece de carencias en recursos humanos,
equipos, insumos, realizacin de exmenes sofisticados y de imgenes, traslado de
pacientes y acogida de la familia entre otras cosas (ver ms adelante).
Esta gran cobertura que tiene el PINDA se explica por las garantas que ofrece el
Programa gracias a un aumento progresivo del financiamiento que se ha conseguido en
estos casi 14 aos de funcionamiento.
Garantiza el tratamiento de toda la patologa neoplsica del nio menor de 15 aos
como tambin de aquellos mayores de 15 aos cuyo diagnstico o tratamiento se inici
antes de esa edad. Desde 1996 se incluyen tambin las recadas. Estn garantizadas las
drogas antineoplsicas, los antiemticos, los insumos para la preparacin y
administracin de la quimioterapia, tratamiento de las neutropenias febriles y el uso de
factor estimulante de colonias, segn protocolo, en algunos casos. Desde 1999 se
incorpor el trasplante de mdula sea alognico y autlogo. Hasta agosto del 2002 se
han realizado 44 transplantes. En el ao 2002 se aumentarn a 20 por ao. Tambin
estn garantizados la ciruga y la radioterapia segn corresponda y el seguimiento de
cada nio hasta 5 aos despus de finalizado el tratamiento. Alivia el dolor por cncer
cualquiera sea la etapa de la enfermedad. Por ltimo tambin comprende el tratamiento
paliativo de aquellos casos terminales refractarios a los tratamientos.
El tratamiento que se aplica es igual en calidad en todos los centros garantizndose
tambin la correcta administracin en todos ellos. Los protocolos que se emplean son
los que se usan en los mejores centros del mundo utilizndose las ramas no
experimentales (por lo tanto, son de comprobada eficacia) en la mayora de ellos. Los
protocolos derivan de grupos cooperativos alemanes de gran prestigio como el BFM, de
Estados Unidos como el CCSG, Hospital St. Jude, grupos europeos como la SIOP.

Los resultados obtenidos hasta ahora son ampliamente satisfactorios. En la evaluacin de


los primeros diez aos del PINDA de los 3.339 casos el 58,7% (1961 pacientes) estaba
en Remisin Completa Continua, probablemente curados ya que la mayora tena un
seguimiento cercano o mayor de 5 aos. Slo el 3,4% (115 casos) haba abandonado o
no se conoca su situacin de salud. Estas cifras han mejorado en la actualidad
calculndose una curacin aproximada de 2 de cada 3 pacientes (66%), al haberse
cambiado los protocolos con mejores resultados (se cambian cada 4 aos) y al haberse
incorporado el trasplante de mdula sea.
Algunas neoplasias con diagnstico precoz y/o en etapa I o de riesgo bajo tienen una
sobrevida mayor de 90%: T. Wilms (91%), Retinoblastoma intraocular (94,7%), T.
Testicular (95%), Leucemia aguda Linfoblstica de bajo riesgo ( 91%), Neuroblastoma
etapa I (100%), Linfoma de Hodgkin etapa I (100%), Linfoma No Hodgkin T etapa I, II
(100%), etc.

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Tabla 1
Resultados obtenidos por el PINDA en diferentes cnceres de la infancia
Enero 1988 a Diciembre 1997
Protocolo

SLE,ST.ILE,SLP

Mediana
87
92
96
87
87
92
87
92
87
93
87
92
87
92
87
92
87
92
87
87
87
92
92

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA


LEUCEMIA AG NO LINFOBLSTICA
LINFOMA NO HODGKIN T
LINFOMA NO HODGKIN B
HODGKIN
WILMS
NEUROBLASTOMA
RETINOBLASTOMA
OSTEOSARCOMA
TUMORES TESTICULO
TUMORES OVARIO
SARCOMA PARTES BLANDAS
RECADAS LEUC LINF

%
SLE 60
SLE 70
SLE 91,4
SLE 34,2
SLE 56
SLE 77
SLE 61
SLE 71
SLE 83
SLE 95
SLE 81
SLE 80
ST 45
ST 79
ST 72,4
ST 84,8
ST 42,1
ST 54,2
ST 94
ST 88,8
ST 48
SLP 52
SLE 21

seguimiento(m)
91
42
14
50
73
35
85
41
79
31
80
25
80
20
88
23
81
15
60
67
88
36
22

SLE= Sobrevida libre enfermedad - ST= Sobrevida total - SLP= Sobrevida libre de progresin

En el grfico 1, aparece la distribucin porcentual de los distintos cnceres en la infancia


segn estadsticas del PINDA.
GRAFICO 1
Frecuencia de Cncer Infantil
4%

4%

2%

L eu cem ias
Tu SNC

7%

L in fo m as
4%

40%

6%

N eu ro b lasto m as
S .P .B lan d as

3%

W ilm s
13%

T u seo s
17%

R etin o b lasto m as
T u germ in ales
M isceln eo s

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La distribucin de las patologas oncolgicas en Chile no difiere mayormente de los


pases europeos y de Estados Unidos, a excepcin de que en nuestro pas hay
significativa menor incidencia de NEUROBLASTOMA y mayor incidencia de LINFOMA
No Hodgkin B y LEUCEMIAS .
Al incorporase el PINDA en el plan AUGE se pretenden llenar algunas brechas en relacin
a realizacin de exmenes de imgenes: especialmente Resonancia Magntica, TAC
(tomografa axial computarizada), radioterapia local (braquiterapia), exmenes complejos,
insumos especiales y sobretodo recursos humanos de mdicos (onclogos, cirujanos,
psiquiatras, neurlogos, oftalmlogos), enfermeras, psiclogas, asistentes sociales,
tcnicos paramdicos. Otro problema es el traslado oportuno de los pacientes de lugares
apartados a los centros del PINDA.
Por ltimo, y ste es el propsito de esta gua, es importante mejorar el DIAGNSTICO
PRECOZ del CNCER del NIO.
El PINDA es un programa integral de deteccin, tratamiento y rehabilitacin del Cncer
infantil que tiene una cobertura nacional con 13 centros actuales y 5 de apoyo. Se tratan
todos los casos nuevos, aproximadamente 424 al ao, as como las primeras recadas de
leucemias y tumores slidos. Los tratamientos aplicados se utilizan en todos los
centros del pas y se basan en los mejores protocolos oncolgicos del mundo (de
Europa y Estados Unidos)
Los resultados se han ido mejorando y son similares a los que se obtienen en pases
desarrollados con un ndice de curacin de un 60 a 70%

Factores Ambientales y Cncer


La causa precisa del cncer todava no se conoce. Se conocen mltiples alteraciones
genticas que lo promueven: protooncogenes, que intervienen normalmente en el ciclo
mittico a travs de una regulacin positiva, que al mutarse o por traslocaciones se
fusionan con otros genes o se modifican su estructura y se convierten en oncogenes que
promueven las mitosis de las clulas en que ocurre este trastorno formndose un clon
celular maligno. Hay otros genes que tambin intervienen en la mitosis celular ejerciendo
una regulacin frenadora: son los genes supresores de tumores cuya deleccin puede
desequilibrar el ciclo mittico de la estirpe celular correspondiente dando origen a un clon
celular independiente y maligno.
Estas alteraciones genticas probablemente sean gatilladas por factores externos que
todava no se han podido determinar. Existe un larga lista de agentes que son capaces de
inducir cncer, pero que en el nio slo explican una pequea minora de los casos:
radiacin ultravioleta produce carcinoma en una enfermedad gentica llamada xeroderma
pigmentosa, el dietilbestrol en uso prenatal produce carcinoma vaginal de la hija (ya no se
usa), el asbesto (tambin est prohibido) produce mesotelioma, esteroides anablicos en
altas dosis usados en la anemia de Fanconi aceleran aparicin de hepatoma. La
combinacin de quimioterapia y de radioterapia pueden inducir la aparicin de un segundo
cncer. Numerosos virus se han ligado a la aparicin de cnceres como el virus de
hepatitis B y C con hpatocarcinoma, el virus del SIDA con sarcoma de Kaposi, el
papiloma virus con el cncer crvico uterino, etc. El virus de Ebstein Barr est relacionado
con el linfoma de Burkitt y con el carcinoma nasofarngeo pero todava no se conoce
exactamente su rol.

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En resumen los ejemplos son muchos pero dan cuenta de pocos cnceres en el nio. Por
lo que es difcil en la edad peditrica realizar prevencin como en el adulto: tabaco,
papiloma virus y/o test de screening de Papanicolau. Se han hecho algunos ensayos de
despistaje para la deteccin precoz del NEUROBLASTOMA lo que no se ha generalizado
por el costo y porque los resultados no son muy espectaculares.
De ah que en el nio resta slo el camino de la deteccin precoz del cncer para influir
en obtener mejores resultados. Es muy difcil prevenir (en aquellos casos puntuales ya se
han adoptado medidas correspondientes). Es importante que la Pediatra se preocupe
de fomentar en el nio hbitos sanos que prevengan cnceres en el adulto. Tabaco,
(los nios a veces son fumadores pasivos), obesidad, proteccin de la piel a la
exposicin al sol, vacunacin contra hepatitis B en aquellos enfermos que
necesiten muchas transfusiones, operacin precoz de la criptorquidia.

2 IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO PRECOZ


Leucemias agudas
El diagnstico en general es relativamente precoz ya que los sntomas y signos son
alarmantes y obligan a los padres a acudir al mdico: hemorragias, fiebre, palidez
importante. Sin embargo en algunas ocasiones el diagnstico no se sospecha y este
atraso en la pesquisa puede contribuir a la aparicin de complicaciones en el paciente:
infecciones por neutropenia, hemorragias importantes por coagulacin intravascular
como ocurre en la leucemia promieloctica, sndrome de lisis tumoral cuando hay gran
leucocitosis y hpatoesplenomegalia importante. Todas estas complicaciones son graves
y pueden producir riesgo vital como acontece especialmente en la leucemia no
linfoblstica: mieloide aguda y especialmente promieloctica aguda y dan cuenta de
mortalidad precoz que podra evitarse con una sospecha ms precoz y con medidas
preventivas o teraputicas oportunas.
Tumores slidos
El crecimiento de los tumores de la infancia es rpido ya que la mayora de ellos son de
origen embrionario. En muchos casos al comienzo este crecimiento es asintomtico o da
sntomas inespecficos que hacen plantear al mdico otros diagnsticos ms frecuentes
en la prctica peditrica diaria.
En general la tardanza de la pesquisa de un tumor slido ensombrece el pronstico ya
que hay ms tiempo para su crecimiento hasta llegar a un volumen que lo hace
irresecable o en esta demora se producen metstasis regionales o a distancia. Un tumor
que tenga metstasis tiene peor pronstico que si no las tiene. Un tumor muy grande
dificulta la ciruga que no puede realizarse o se hace sin la extirpacin completa lo que
ensombrece el pronstico con ms posibilidades de recada local o de progresin de la
masa residual y obliga a realizar quimioterapia ms intensa con mayores efectos
adversos, agregar radioterapia y por ltimo necesidad de hospitalizaciones ms
prolongadas. Todo esto, significa mayor costo econmico y emocional con peores
resultados: mucho menor sobrevida como se demuestra ms adelante.

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Un diagnstico tardo de leucemia aguda aumenta las posibilidades de complicaciones


graves con riego vital: sepsis, hemorragias ( SNC ).
Todo esto, significa tratamientos adicionales (antibiticos, transfusiones), con necesidad
de hospitalizaciones ms prolongadas y de mayor costo econmico y emocional.
Un diagnstico tardo de un tumor slido ensombrece significativamente el pronstico
disminuyendo las posibilidades de curacin. Tumores ms grandes son ms difciles
de extirpar totalmente y necesitarn quimioterapias ms intensas (con ms riesgo
de toxicidad), con necesidad de hospitalizaciones ms prolongadas y de mayor costo
econmico. En muchos casos ser necesario agregar radioterapia la cual puede producir
toxicidad inmediata y/o de largo plazo.

3 SITUACION ACTUAL EN CHILE DEL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL


CANCER EN EL NIO
Habitualmente ni el mdico general ni el pediatra plantean prioritariamente el cncer en el
diagnstico diferencial. Se plantea la hiptesis de cncer despus de agotar otras
posibilidades. Muchos pacientes llegan al onclogo en etapas tardas y avanzadas.
En la siguiente tabla aparece la proporcin de casos avanzados en la evaluacin de 995
pacientes realizada en 1991 y en la evaluacin de 3.339 pacientes realizada en 1998
(que inclua los enfermos de 1991), en el Programa Nacional de Cncer Infantil PINDA Se
consideran casos avanzados aquellos pacientes con tumores slidos en etapa III
(metstasis regionales) o etapa IV (metstasis lejanas) o de riesgo alto.
Tabla 2
Proporcin de casos avanzados en los pacientes tratados por el PINDA
Etapas III-IV, Riesgo alto, presencia de metstasis
Evaluacin 1991

Evaluacin 1998
%

%
T.Testculo
S. Ewing
E. Hodgkin
T. Wilms
T.Ovario
Retinoblastoma
Osteosarcoma
S.P.Blandas
Neuroblastoma
LNH
LNH Cl.Grandes
LNH B
LNH no B

14.8
26,7
35,4
40,4
42,0
42,2
49,1
56,7
62,1
80,5

10,8 ( III,IV )
21,7 ( metstasis)
36,4 ( III, IV )
40,5 ( III, IV)
38,0 ( III, IV )
47,8 ( Extraocular )
30,0 (R. Alto+metastasis)
76,2
65,4 (III, IV )
72,4 ( III,IV)
68
75
89

Al analizar la tabla 2 se observa que no ha habido un cambio apreciable entre las dos
evaluaciones. Han disminuido los casos avanzados en diversos cnceres: Tu

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TESTCULO, EWING, OVARIO, OSTEOSARCOMA, LINFOMA NO HODGKIN. La


diferencia es slo de algunos puntos que probablemente con tratamiento estadstico no
sea significativa.
Se observa que un nmero importante de casos llega en etapas avanzadas:
TU OVARIO, RETINOBLASTOMA, NEUROBLASTOMA, OSTEOSARCOMA, SARCOMA DE
PARTES BLANDAS, LINFOMAS NO HODGKIN.
Impacto en la sobrevida

SARCOMA DE PARTES BLANDAS


Tu de WILMS
RETINOBLASTOMA
NEUROBLASTOMA
Tu TESTICULARES
Tu OVARIO
OSTEOSARCOMA
Metstasis pulmonar

tumor < 5cm


tumor > 5cm
Etapa I
Etapa IV
Intraocular
Extraocular
Etapa I
Etapa III
Etapa IV
Etapa I
Etapa III
Etapa I
Etapa IV
Tumor < 60 cm3
Tumor > 250 cm3
Inicial

SOBREVIDA TOTAL
(%)
81,0
16,0
91,0
45,0
94,7
37,5
100
55,0
23,0
100
40
100
40
87,5
62
0

El cuadro anterior muestra con clara evidencia que en las etapas avanzadas sobreviven

Demora en el diagnstico
Para disminuir el perodo entre la aparicin de los primeros signos o sntomas y la
derivacin a un centro oncolgico donde se confirma el diagnstico se necesita un arduo
y largo trabajo: informacin docente en pre y post grado en Medicina y Enfermera,
capacitacin del personal que trabaja en atencin primaria (mdicos pediatras, mdicos
generales y enfermeras), informacin a la poblacin general. Este ltimo punto que es
esencial en la pesquisa precoz del cncer del adulto es ms discutible en el cncer infantil
que tiene una incidencia muy menor y por lo tanto si se hicieran campaas pblicas se
podra alarmar ms de la cuenta a la poblacin general. El PINDA quiere hacer hincapi
en la capacitacin y docencia de los estudiantes de medicina y enfermera y en la
capacitacin del personal mdico y de enfermera que atiende en los consultorios de
atencin primaria y secundaria.
ESTA GUA ES UNA DE LAS HERRAMIENTAS PARA ESTE PROPSITO

11

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Se citan dos ejemplos de demora diagnstica:


SARCOMA DE EWING
RANGO PRIMEROS SNTOMAS Y DIAGNSTICO
15 das a 27 meses (Protocolo1987, 44 pacientes)
30 das a 12 meses (Protocolo 1992, 46 pacientes)
MEDIANA DEMORA DIAGNSTICO
3 meses ( Protocolo 1987)
2 meses ( Protocolo 1992)
RETINOBLASTOMA
RANGO PRIMEROS SNTOMAS Y DIAGNSTICO
2 das a 24 meses ( Protocolo 1987, 76 pacientes)
2 das a 27 meses ( Protocolo 1992, 46 pacientes)
MEDIANA DEMORA DIAGNSTICA
4 meses ( Protocolo 1987 )
4 meses ( Protocolo 1992 )

Estos dos ejemplos demuestran que no hay una mejora significativa en estas dos
evaluaciones, lo cual refuerza la necesidad de mayor capacitacin e inters y
compromiso del personal de la atencin primaria, que es el lugar donde se atienden
primero los pacientes.

4 EDAD, SEXO Y DIAGNOSTICO


Para el diagnstico de cualquier patologa en la infancia se debe tomar muy en cuenta la
edad, hay enfermedades que aparecen preferentemente en el lactante, otras en el
preescolar o escolar y otras son propias del adolescente. No hace excepcin a esta regla
el cncer el cual puede estar presente a cualquier edad, pero cada neoplasia tiene una
edad preferente de presentacin. As por ejemplo los tumores de origen embrionario se
desarrollan en los primeros aos (NEUROBLASTOMA, RETINOBLASTOMA,
MDULOBLASTOMA, NEFROBLASTOMA, TUMORES TESTICULARES DEL SACO
VITELINO, HEPATOBLASTOMAS, etc), en cambio los sarcomas especialmente si
afectan los huesos (SARCOMA DE EWING, OSTEOSARCOMA) son propios del pber y
adolescente (ver grficos)

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En los siguientes grficos se observa el rango de edad (en celeste) y la mayor incidencia
en amarillo (ms del 50% de los casos).
RETINOBLASTOMA

Rango: 1 da a 8 aos.
Mediana 1ao 3 meses. (6m a 2 8 m)
1.3
0.6

2.8

4
aos

TUMOR DE WILMS

Rango:0 a 13 aos
mediana de edad 2 aos 9 meses. (1 a 4 aos)
2.9
1

4
aos

10

11

12

13

10

11

12

13

NEUROBLASTOMA

1 da a 14 aos 8 meses.
Edad promedio 37 meses. (1 ao y 4 aos)
3.1
1

4
aos

14 14.8

SARCOMA DE PARTES BLANDAS

Rango: 1 da a 15 aos.
Promedio 5 aos. (2 a 6 aos y 15 a 19 aos.)
5
2

15

8
9
Aos

10

11

12

13

LINFOMA DE HODGKIN

Rango: 2 a 14 aos 10 meses.


Mediana 7 aos 2 meses (5 a 12 aos)
7.2
5

12

7
Aos

10

13

11

12

13

14

15 16 17 18

19

19

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LINFOMA NO HODGKIN

Rango:1 ao 6 meses a 14 aos.


Mediana 5 aos 8 meses (3 a 11 aos)
5.8
11

10

11

12

13

14

10

11

12

13

14

12

13

14

Aos

LEUCEMIA LINFOBLSTICA

Rango: 0 a 14 aos. (1 a 7 aos)


1

7
Aos

LEUCEMIA NO LINFOBLSTICA

Rango: 6 das a 15 aos. Mediana 6 aos (4 a 8 aos)


6
8

7
Aos

10

11

15

(datos de la casustica nacional del PINDA)

En la Tabla 3, aparece una agrupacin con fines didcticos de las diferentes


neoplasias agrupndolas en tres categoras de edad.
Tabla 3
Edad de presentacin del cncer infantil
Menores de 5 aos
Leucemias
Neuroblastoma
Tu. Wilms
Tu.Testiculares
(saco vitelino)

5 a 10 aos
Leucemias
Linf. No Hodgkin
Linf. Hodgkin

Mayores de 10 aos
Leucemias
Linf. No Hodgkin
Linf. Hodgkin

Tu. SNC

Tu. SNC

Retinoblastoma

Sarcoma partes blandas

Tu. Cl. Germinales


(ovario, extragonadales)

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Sexo y Diagnstico
Algunos tumores se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino como por
ejemplo:
HODGKIN, LINFOMA NO HODGKIN y SARCOMA DE PARTES BLANDAS

En el resto de la patologa neoplsica no hay diferencias y si las hay, no son significativas.


Por supuesto hay diferencia sexual en los tumores de clulas germinales. Es tambin un
elemento que puede ayudar al diagnstico, pero no es definitorio en el caso individual.

Enfermedad de Hodgkin
Linfoma No Hodgkin
Sarcoma de partes Blandas
Leucemia linfoblstica
Leucemia mieloide

Hombres
%
73.1
60,5
59
55,2
52,2

Mujeres
%
26,9
39,5
41
44,8
47,8

N total pacientes PINDA


216
218
134
1009
262

5. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RETRASO DEL DIAGNOSTICO


Son mltiples los factores que pueden influir en la demora de plantear el diagnstico.
Didcticamente los podemos agrupar en tres:
I.- Dependiente del propio tumor
Como se ha sealado ms arriba una caracterstica de los tumores de la infancia es
el rpido crecimiento que presentan con alto grado de mitosis y de indiferenciacin
celular. Estas caractersticas tambin explican la mayor sensibilidad que tienen
estos tumores a la quimioterapia.
Cuando se diagnostica un paciente con LEUCEMIA AGUDA, sta ya est
diseminada: no se puede hacer diagnstico si hay menos de 25% de blastos en la
mdula sea. La sintomatologa comienza a aparecer con una masa tumoral de
blastos importante.
El LINFOMA NO LINFOBLSTICO tambin es de rpido crecimiento. El LINFOMA
NO LINFOBLSTICO TIPO B, llamado tambin LINFOMA de BURKITT es el tumor
de mayor crecimiento en la especie humana. Esto explica que al diagnosticarse ya
presenta un gran tamao y puede estar diseminado.
El LINFOMA LINFOBLSTICO TIPO T tambin es de rpido crecimiento y algunos
de ellos se leucemizan siendo indistinguibles de una leucemia cuando invaden la
mdula sea. El tratamiento es muy similar.

15

MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

II.- Dependiente de lo padres y/o del paciente


En las primeras etapas los tumores y leucemias son asintomticos. Despus de un
tiempo variable que depende de la histologa y de la ubicacin de cada tumor
comienzan los sntomas por compresin de rganos vecinos o
sntomas
inespecficos que se detallan ms adelante. En un primer momento estos sntomas
no siempre son tomados en cuenta por los padres o por el propio enfermo
(escolares o adolescentes). Esto depende de muchos factores: escolaridad,
cultura, informacin mdica que tiene la familia, ruralidad, creencias.
En muchas ocasiones es la madre la que primero se da cuenta especialmente en los
lactantes o nios pequeos que son ms dependientes. Una buena proporcin de
los pacientes con tumor de WILMS son pesquisados por la mam cuando baa al
nio y le encuentra algo duro en el abdomen. Tambin ocurre con los tumores
testiculares en que fcilmente se dan cuenta de que se ha producido un aumento de
volumen y al tocarlos lo encuentran duro por lo que lo llevan rpidamente al mdico
para descartar una hernia o un hidrocele que la mayora del pblico maneja como
posibilidades de patologa testicular.
III.- Factores dependientes del equipo de salud
Como el cncer en el nio es poco frecuente y la informacin que se da en el
currculo de formacin de los profesionales de la salud, es breve no ms de 2 a 3
clases a lo que hay que agregar que la posibilidad de que los internos vean en la
sala algn paciente con cncer es escasa. En general los internos no pasan por
Oncologa ni tampoco realizan seminarios al respecto.
Durante la formacin de las enfermeras, se da mayor nfasis a la promocin y
fomento, a la prevencin primaria y la atencin en los siguientes niveles de
complejidad; sin embargo el enfoque dirigido a la pesquisa del cncer, y del cncer
infantil en particular, al tratamiento, rehabilitacin y seguimiento; tambin es breve.
Esto explica que la informacin de los mdicos generales, y enfermeras sea
incompleta y fragmentaria. Los becarios de Pediatra tienen mayor informacin pero
que se puede diluir y olvidar si no se sigue examinado este tipo de pacientes.
Tambin es frecuente que en los Consultorios de atencin primaria no se realice un
examen fsico completo limitndose a la revisin semiolgica atingente al sntoma o
a la patologa por la que consulta el paciente (garganta, pulmones, etc.)
La gran mayora de los errores de diagnstico se deben a falta de examen fsico
completo o por anamnesis incompleta como tambin no tomar en cuenta algn
sntoma que los padres relaten. Por ejemplo, muchos padres le dicen al mdico que
encuentran algo raro en la mirada, un brillo particular, algunos incluso dan el signo
caracterstico: ojo de gato (lo que tambin es relatado en otros idiomas: cat eye,
regard du chat) que muchas veces los mdicos y/o la enfermera no valoriza como
signo clave del RETINOBLASTOMA.

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MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

6. CONDICIONES QUE PRESENTAN RIESGO DE CNCER


Hay muchas enfermedades hereditarias o no que predisponen al cncer. Slo
nombraremos las ms frecuentes:
Sndrome de DOWN (ver foto). Aproximadamente el
1% desarrolla leucemia aguda linfoblstica o mieloide.
Neurofibromatosis (enfermedad de Recklinghausen).
Se manifiesta por manchas caf con leche y tumores
subcutneos. Predispone a Tumores cerebrales,
Sarcomas
Xeroderma
HEMIHIPERTROFIA
pigmentoso.
Predispone casi
en la totalidad
de los casos a
cnceres de la
piel.
Se
caracteriza por
SINDROME DE DOWN
re-acciones en
la piel tipo eritema, bulas, queratosis, etc,
fotofobia (ver foto).
Hemihipertrofia (ver foto). El 25% desarrolla un
tumor: tu. Wilms o Hpatoblastoma en los
primeros 5 aos de vida.

XEROERMA PIGMENTOSO

7. ANALISIS DE SINTOMAS Y SIGNOS INESPECIFICOS


ANEMIA + PURPURA + FIEBRE

Es una trada sintomtica que est presente casi en los 2/3 de los casos de LEUCEMIA
(ver) y si se acompaa de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas y de
hiperleucocitosis el diagnstico est hecho.

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ANIRIDIA

Es una rara malformacin en que slo existe un remanente de iris. Son nios que
presentan fotofobia y tienen una visin reducida. Un tipo de aniridia se asocia a la
presentacin de tumor de WILMS antes de los 3 aos. Se recomienda que estos nios
deben ser controlados con ecografa cada 3 meses (hasta la edad de 5 a 6 aos)
ATAXIA

Marcha vacilante de ebrio, que si es de presentacin aguda o subaguda y se acompaa


de sntomas de hipertensin intracraneana: cefalea, vmitos, diplopia y/ o estrabismo,
debe hacer plantear en primer lugar un tumor cerebral que en el nio afecta en el 40% al
cerebelo. El nio se debe derivar a un Centro de la Red del PINDA.
Causas Malignas
Tumor Cerebral:
Mduloblastoma
Astrocitoma

Causas Benignas
Intoxicacin medicamentosa
Cerebelitis post infecciosa (Ataxia transitoria)

CEFALEA

En los tu cerebrales al comienzo, es indistinguible del dolor de cabeza de otras


enfermedades. Sin embargo, en esta patologa adopta un carcter progresivo (algunas
veces puede tener perodos de remisin) y si se hace ms intensa al anochecer o al
levantarse en la maana y/ o si se exacerba con la tos o con esfuerzos de la prensa
abdominal (defecacin) debe hacer sospechar un Tu Cerebral. Es una cefalea que se
hace muy intensa y altera el bienestar y requiere el uso de analgsicos y puede interferir
el sueo. Si se acompaa de otros signos de hipertensin endocraneana (vmitos
que son muchas veces explosivos, diplopia, estrabismo) y/ o de ataxia o de alguna
alteracin neurolgica es mandatorio referir al paciente a un centro del PINDA para
descartar un Tu cerebral.
Los tumores cerebrales rara vez tienen fiebre que es el sntoma que acompaa las
causas de cefalea de tipo infeccioso.
La cefalea tambin puede aparecer en otras neoplasias que tambin producen
hipertensin endocraneana: leucemia menngea o meningitis leucmica, que rara vez se
manifiesta al comienzo de la leucemia (slo 1 a 2% de los casos). Adems de la cefalea
es comn la aparicin de vmitos. El hemograma da la clave y estos enfermos deben ser
referidos de inmediato. Otros tumores tambin pueden invadir el cerebro como metstasis
(sarcoma de clulas claras, un tumor poco frecuente del rin, osteosarcoma, etc). En
estos casos el tumor primario es evidente, aunque podra haber pasado inadvertido hasta
la aparicin de la metstasis. Los otros tumores que afectan fosas nasales y paranasales
(rabdomiosarcoma, estesioneuroblastoma), son bastante evidentes para provocar
problemas diagnsticos salvo que se confundan al comienzo con procesos infecciosos
como flegmn o celulitis. Por ltimo tumores de la rbita pueden invadir el SNC como es
el caso de retinoblastoma o rabdomiosarcoma pero al igual que los ejemplos anteriores el
tumor primario es muy visible y la invasin cerebral es secundaria y ensombrece muy
negativamente el pronstico, de ah la importancia del diagnstico precoz del tumor
primario.

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Causas Malignas
Cualquier Tu cerebral
Metstasis tumorales
Leucemia menngea
Invasin cerebral de algn Tu
(Sarcoma partes blandas paranasal
orbitario,retinoblastoma)

Causas Benignas
Cualquier estado infeccioso
Sinusitis, otitis, foco dentario
Meningoencefalitis
Crisis de migraa
Hipertensin arterial
Accidente vsculo-cerebral

COJERA DOLOROSA

En muchas ocasiones una claudicacin


en un nio escolar o adolescente no es
tomada muy en cuenta ya que es muy
frecuente que a esta edad los nios
realicen actividades deportivas o juegos
bruscos que producen traumatismos
musculares o tendinosos. Los nios
generalmente refieren dolor en la rodilla
que tambin puede ser referido de una
lesin de la articulacin coxofemoral. De
ah que sea necesario realizar ambas
radiografas: rodilla y pelvis. Si se trata de
OSTEOSARCOMA
un nio mayor de 9 a 10 aos hay que
descartar un OSTEOSARCOMA (ver foto), cuya localizacin preferente es la rodilla (25%
tibia) y la cabeza o porcin distal superior o inferior del fmur (67%). En estos casos si
bien la mayora tiene historia de traumatismo, ste no guarda proporcin con el dolor. Por
otro lado la claudicacin dolorosa no
desaparece en un tiempo aceptable y
HISTIOCITOSIS
por el contrario se va haciendo
progresiva. Despus de un tiempo
variable aparece el aumento de
volumen. Ya es un poco tarde. Esta
informacin debiera ser conocida
tambin por los padres y los
profesores de educacin fsica. En los
nios pequeos puede presentarse
claudicacin dolorosa cuando hay
compromiso de cadera en la
HISTIOCITOSIS de Clulas de
Langerhans (ver foto).
Hay tambin causas benignas que sin embargo tambin merecen preocupacin y
tratamiento oportuno, y por lo tanto debieran referirse al especialista: como son las
necrosis aspticas. Enfermedad de Perthes (cabeza femoral) y la enfermedad de Osgood
Schlatter (tuberosidad anterior de la tibia). Hay que hacer notar que el Perthes ocurre en
nios ms pequeos entre 4 a 10 aos y generalmente nios varones (6x1), el Osgood
Schlatter se presenta en varones entre los 10 a 15 aos.

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En resumen todo nio escolar o adolescente con claudicacin dolorosa debe


referirse lo antes posible a un Centro del PINDA para su estudio y tratamiento
para descartar un tumor.
Causas Malignas
Osteosarcoma fmur y/ tibia
Histiocitosis

Causas Benignas
Necrosis sea asptica
Cabeza femoral : Perthes
Tibia: Osgood Schlater
Traumatismos: contusiones,
Problema de meniscos
Fracturas o fisuras

Derrame pleural hemorrgico o que no se


resuelve con tratamiento antibitico
Si un mdico de atencin primaria encuentra un
nio con derrame pleural debe referirlo de
inmediato al Hospital para su hospitalizacin y
estudio.
Raras
veces
hay
derrames,
especialmente si son hemorrgicos que pueden
deberse a LEUCEMIA o LINFOMAS (ver foto)
DERRAME PLEURAL HEMORRAGICO

Causas Malignas
Linfoma no Hodgkin
Leucemias

Causas Benignas
TBC
Infecciones ( ms raro)
Derrames no infecciosos ( muy raro)
(Lupus )

Diarrea crnica o prolongada


Algunos casos de NEUROBLASTOMA o de HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE
LANGERHANS se presentan con episodios de diarrea refractaria con exmenes
microbiolgicos y parasitolgicos negativos. En el neuroblastoma la diarrea se produce
por la secrecin de catecolaminas y puede adquirir un curso grave con deshidratacin,
baja de peso, hipokalemia, distensin abdominal)
Dolores osteoarticulares
Son muy comunes en la infancia y generalmente obedecen a
traumatismos menores que producen pequeas contusiones o
secundarios a problemas ortopdicos (pie plano por ejemplo) o
reumatolgicos: artritis reactivas postinfecciosas o patologa
autoinmune reumatolgica (artritis reumatoidea juvenil, lupus,
etc) Hay varias neoplasias que pueden cursar con dolores
osteoarticulares e incluso manifestaciones de artritis:
LEUCEMIAS,
HISTIOCITOSIS
DE
CLULAS
DE
LANGERHANS, METSTASIS DE NEUROBLASTOMA,
SARCOMA DE CLULAS CLARAS, OSTEOSARCOMA, SARCOMA DE EWING.

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En la leucemia linfoblstica son muy comunes los dolores osteoarticulares presentndose


segn las casusticas hasta en un 40%. En algunos casos este sntoma adquiere un
carcter relevante y puede hacer confundir con patologa reumatolgica.
En leucemia los dolores son cambiantes y pueden afectar diversos huesos o
articulaciones y generalmente son de intensidad variable pero pueden ser muy intensos y
obligar a usar analgsicos y pueden producir impotencia funcional o claudicacin. En el
examen fsico se advierte dolor en la metfisis. Algunos casos presentan signos de artritis
con edema periarticular y/o lquido intrararticular. Los casos de leucemia que presentan
dolores muy importantes no tienen en general alteraciones muy marcadas del
hemograma: anemia leve, leve disminucin de las plaquetas. Los blastos tardan en
aparecer. Generalmente son de duracin variable y cambiante. Algunos casos de
leucemia debutan tambin con dolores en columna por lisis del cuerpo vertebral lo cual
puede suceder tambin en la HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS. Estas
lesiones son muy graves por la posibilidad de aplastamiento vertebral y dao de la mdula
espinal.
El dolor de rodilla o de la cadera se analiz en el acpite cojera dolorosa.
En general es fcil descartar una patologa aguda infecciosa como osteomielitis o artritis
sptica por los sntomas acompaantes. Sin embargo a veces el SARCOMA DE EWING
puede dar sntomas y signos inflamatorios que pueden confundirse con una infeccin. En
los tumores seos despus de algn tiempo aparece el aumento de volumen de
consistencia muy dura.
En resumen, todo dolor seo de una intensidad desproporcionada al antecedente
de traumatismo y que se prolongue varios das amerita una interconsulta
para descartar una afeccin neoplsica o un problema reumatolgico.
Causas malignas
Leucemia aguda
Osteosarcoma
Histiocitosis clulas de Langerhans
Osteosarcoma
Ewing
Metstasis en huesos

Causas benignas
Artritis post infecciosas
Traumatismos, contusiones
Artritis reumatoidea
Otras patologas reumatolgicas
Sndrome de fibromialgia
Necrosis sea asptica
Osteomielitis

EQUIMOSIS PERIORBITARIA

Las metstasis del NEUROBLASTOMA a las rbitas se manifiestan con equimosis


generalmente bilateral (aspecto de mapache), con edema de los prpados y a veces con
proptosis. Estos casos son raros y cuando se presentan ya el nio tiene otros sntomas
(ver Neuroblastoma).

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ESTRABISMO

La mayora de los casos de estrabismo son congnitos y


deben ser derivados cuanto antes al oftalmlogo ya que sin
correccin a tiempo se pierde la visin del ojo estrbico.
En otros casos el estrabismo es paraltico. Algunos son
congnitos y otros pueden deberse a un trauma en el
parto. Los adquiridos son ominosos ya que puede ser el
primer signo de un Tu CEREBRAL o un aneurisma
cerebral (por parlisis del 3 6 par).
El RETINOBLASTOMA puede producir estrabismo (ver
foto), al perderse la visin del ojo con tumor. Generalmente
se acompaa de leucocoria.
Causas Malignas
Tu Cerebral
(Hipertensin endocraneana)
Retinoblastoma (etapa V con compromiso mcula)

ESTRABISMO

Causas Benignas
Congnito no paraltico
Congnito paraltico
Adquirido post viral o trauma

FIEBRE PROLONGADA

Las neoplasias deben formar parte del diagnstico diferencial del sndrome febril
prolongado. Esto se plantea cuando los exmenes microbiolgicos son negativos
persistentemente y no se logra encontrar foco. Este ejercicio diagnstico se debe ejercer
en el Hospital y no en la Atencin Primaria, ya que todo nio con ms de 1 semana de
fiebre debe referirse a un especialista y tal vez debe hospitalizarse para un chequeo
exhaustivo.
La patologa neoplsica ms frecuente en dar fiebre prolongada sin hallazgos importantes
en el examen fsico son los LINFOMAS, especialmente la ENFERMEDAD de HODGKIN.
Pero generalmente un examen acucioso revelar la presencia de adenopatas perifricas
o esplenomegalia. Otro signo orientador es la diaforesis muy importante: son enfermos
que mojan las sbanas con sudor. Sin embargo hay algunos casos que slo presentan
fiebre y a veces, anteriormente al desarrollo de las tcnicas de imgenes, se deba
recurrir a la laparotoma exploradora para aclarar el diagnstico. Actualmente con la
ecografa abdominal o con los estudios de TAC abdominal o torxico se logra demostrar
adenopatas cuya biopsia dar el diagnstico.
HEMATURIA

La mayora de las causas de hematuria son benignas, pero tambin se puede presentar
en el tumor de WILMS cuando invade la pelvis renal y tambin en el
RABDOMIOSARCOMA de la vejiga cuando es endoftico. Slo se presentan algunas de
las causas benignas que necesitan del concurso de un especialista por lo que se
recomienda su referencia aunque no se sospeche neoplasia.

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Causas malignas
Tu. de Wilms
Rabdomiosarcoma de vejiga

Causas benignas
Nefritis aguda
Otras glomerulopatas
Sndrome de Alport
Lupus
Goodpasture
Infeccin Urinaria
Traumatismo
Trombosis renal
Hemofilia
Etc.

HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensin arterial es otro signo inespecfico que algunos tumores lo pueden


presentar. En general no es el sntoma relevante que hace consultar al enfermo sino es
un hallazgo de examen fsico. Se puede observar en Tu. WILMS, NEUROBLASTOMA,
LEUCEMIA CON INFILTRACIN RENAL BILATERAL, FEOCROMOCITOMA (muy raro
en los nios).
Como resumen, es bueno en todo paciente con hipertensin arterial palpar
cuidadosamente el abdomen para pesquisar una posible masa abdominal. Si as ocurriera
debe derivarse sin demora a un Centro del PINDA. No se detalla la lista de enfermedades
que causan hipertensin ya que es muy larga y excede el propsito de esta gua.
HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Los Tu. Cerebrales, por efecto de masa, terminan produciendo un sndrome de


hipertensin endocraneana, parte de cuyos signos y sntomas se han detallado: cefalea,
vmitos explosivos, decaimiento, diplopia, parlisis del 3 par. A lo cual hay que agregar
bradicardia, edema de papila, alteracin del estado general y en etapas ms avanzadas
alteracin de conciencia, convulsiones, etc. (Ver Tu CEREBRALES)
LEUCEMIDES

Son lesiones cutneas no muy frecuentes y que se


ven especialmente en lactantes y en LEUCEMIAS
DE TIPO MIELOIDE (monocticas), de aspecto
azulado o rosado y que pueden palparse como
ndulos.(ver).
Pueden
originar
dificultades
diagnsticas que se aclaran al encontrar los otros
signos y sntomas de la LEUCEMIA (ver).

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LEUCOCORIA

Es el principal signo del RETINOBLASTOMA. Los padres lo


refieren como un reflejo blanco como de ojo de gato como ya
se describi ms arriba en el acpite N 6 de Factores que
(pg 13) A veces este signo no se puede evidenciar con
facilidad y hay que mover o ladear la cabeza. Si no se puede
objetivar (con rojo pupilar), es preferible hacerle caso a la
familia e igualmente enviar de urgencia a Oftalmologa. Muchas
veces tambin coexiste con estrabismo. (ver foto)

RETINOBLASTOMA

Leucocoria es sinnimo de retinoblastoma


hasta que se demuestre lo contrario

Hay muchas causas de leucocoria pero todas ellas deben ser pesquisadas por el
oftalmlogo ya que requieren de un fondo de ojo y otros exmenes (ecografa ocular, TAC
rbitas y cerebro, por ejemplo). En la tabla siguiente slo se detallan algunas.
Causas malignas
Causas benignas
Retinoblastoma
Catarata congnita
Persistencia de vtreo primario
Secuela Retinopata del Prematuro
Desprendimiento de retina
Larva migrans (toxocariasis)
Enfermedad de Cotas
Hemorragia del vtreo organizado
Coloboma del fondo
Etc.

LEUCORREA SANGUINOLENTA

Se puede observar en lactantes o nias pequeas y confundirse con cuerpo extrao y


corresponder a sarcoma de partes blandas de la vagina de tipo botroide.
Caractersticamente se expulsa en la descarga vaginal material como hollejos de uva.
NODULOS SUBCUTANEOS

HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE

Pueden observarse en NEUROBLASTOMA (ver foto


en pgina n37), casi exclusivamente en lactantes en
que el tumor adopta la etapa IV S de la clasificacin de
Evans. Son pequeos ndulos movibles, no dolorosos
de un color azulado al trasparentarse en la piel.
Generalmente son numerosos y pueden estar en
cualquier zona. Si estn presentes permiten llegar
rpidamente a confirmar el diagnstico por su
accesibilidad para la biopsia.

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Tambin pueden observarse ndulos subcutneos en las LEUCEMIAS AGUDAS


asociados o no con leucemides. Por ltimo en la HISTIOCITOSIS DE CLULAS
LANGERHANS (ver foto), tambin pueden presentarse especialmente en cuero cabelludo
en correspondencia con las lesiones de la calota y en este caso no son movibles.
OTORREA Y/O OTORRAGIA

Si una otorrea se prolonga y no cede a los antibiticos o se manifiesta como otorragia hay
que descartar una causa maligna: RABDOMIOSARCOMA DEL ODO o compromiso tico
de una HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS.
PTOSIS PALPEBRAL UNILATERAL

Si se acompaa de miosis (anisocoria), enoftalmo y de disminucin de la sudoracin


constituye el sndrome de Claude Bernard Horner. Se debe derivar al paciente para
descartar un NEUROBLASTOMA.
PUBERTAD PRECOZ

En la mayora de los casos si se presentan signos de pubertad precoz hay que investigar
una causa endocrinolgica, pero hay algunos pacientes que obedecen a tumores
secretores de hormonas sexuales: ADENOCARCINOMA DE LA GLNDULA
SUPRARRENAL,
TUMORES
CEREBRALES,
TUMORES
OVRICOS,
HEPATOBLASTOMA, TERATOMAS EXTRAGONADALES.
En cualquier caso al advertir sntomas de pubertad precoz es necesario referir al paciente
a un Hospital terciario que tenga Unidad de Endocrinologa y de Oncologa.
SINDROME NEFROTICO

Algunos raros casos de Enfermedad de HODGKIN, pueden debutar con edema facial y
generalizado y proteinuria que semejan un sndrome nefrtico sin que existan otras
manifestaciones ms especficas.
Ser tarea de los nefrlogos hacer el diagnstico diferencial al encontrar alguna
adenopata, fiebre o refractareidad al tratamiento.

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8. AUMENTO DE VOLUMEN SEGUN TOPOGRAFIA


Un axioma que se debe tener en cuenta:
Todo aumento de volumen sin caracteres inflamatorios es sospechoso de cncer y
por lo tanto, debe investigarse en una unidad de oncologa peditrica del PINDA.

TUMORES DE LA CABEZA

Si bien no son muy frecuentes, salvo los tumores cerebrales que se tratan aparte, es
importante tenerlos presente ya que por ser muy evidentes en su presentacin clnica la
sospecha diagnstica no debiera ofrecer dificultades.
TUMORES DEL CUERO CABELLUDO

Si se palpan tumoraciones en el cuero cabelludo se debe enviar a un Centro del PINDA


para descartar una HISTIOCITOSIS.
TUMORES DE LA ORBITA

No son frecuentes y se manifiestan por aumento de


RABDO-MIOSARCOMAS EMBRIONARIOS
volumen,
proptosis,
estrabismo,
diplopia,
nistagmus. El tumor puede ser primario,
metstasico o por extensin de un tumor originado
en un rea adyacente. El 10% de los RABDOMIOSARCOMAS EMBRIONARIOS (ver foto),
puede aparecer primariamente en la rbita. El
diagnstico diferencial ms importante es con la
celulitis orbitaria. Tambin pueden afectar la cola
de la ceja. La HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE
LANGERHANS puede manifestarse por proptosis
sin inyeccin conjuntival. Generalmente hay otros
signos que ayudan en el diagnstico: diabetes inspida, hpatoesplenomegalia, lesiones
caractersticas de la piel, etc. Los GLIOMAS DEL NERVIO PTICO se pueden manifestar
por proptosis, nistagmus, estrabismo, prdida de visin. Si un RETINOBLASTOMA no se
diagnostica precozmente puede invadir la rbita ensombrecindose el pronstico. El
NEUROBLASTOMA puede producir metstasis en la rbita con aparicin de proptosis,
equimosis y edema de los prpados. Rara vez las leucemias pueden presentarse con
tumoracin en la rbita (cloroma).
Causas benignas
Tu primarios
Celulitis
Hematomas

Causas malignas
Tu metstasicos
Rabdomiosarcoma
Neuroblastoma
Quiste epidermoide
Histiocitosis
Cloroma (leucemias)
Glioma del nervio ptico
Linfangioma
Retinoblastoma

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TUMORES DEL RINOFARINX Y SENOS PARANASALES

Los sntomas de estos tumores adems del aumento de volumen correspondiente,


comprenden obstruccin nasal, rinorrea sanguinolenta, disfona, parlisis de nervios
craneanos (III, IV, V, VI), con la consiguiente diplopia o
estrabismo y desviacin de la comisura labial. A veces el
LINFOMA DE BURKITT
primer signo es la adenopata cervical.
Los tumores de los senos paranasales pueden crecer
silenciosamente y comprometer secundariamente la rbita
produciendo proptosis, diplopia o pueden extenderse al
maxilar produciendo movilidad anormal de la dentadura.
Si adems del aumento de volumen hay cualquiera de estos
signos es necesario la interconsulta a Oncologa Infantil.
La HISTIOCITOSIS y el LINFOMA NO HODGKIN tipo
BURKITT (ver foto), pueden comprometer los maxilares.
Benignos
Hipertrofia adenoidea
Plipos
Papilomas
Angiofibroma juvenil

Malignos
Rabdomiosarcoma
Linfomas
Estiesioneuroblastoma
Carcinoma nasofarngeo

TUMORES DEL OROFARINX Y CAVIDAD BUCAL

Los tumores del orofarinx adems del aumento de


volumen que pueden comprometer lengua,
amgdalas y otras estructuras, pueden producir
disfagia, trismus, dolor de garganta.
Frecuentemente producen compromiso de los
ganglios cervicales o submaxilares que a veces
pueden ser la primera manifestacin clnica.
Los linfomas no Hodgkin pueden afectar las
amgdalas produciendo un gran aumento de
volumen sin caracteres inflamatorios ni tampoco
RABDOMIOSARCOMA DE LENGUA
antecedentes de amigdalitis dos antecedentes muy
importantes que deben plantear la sospecha, ms todava si hay adenopatas cervicales
de consistencia firme.
Benignos
Linfangioma de la lengua
Hipertrofia adenoides y/o Amgdalas

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Malignos
Rabdomiosarcoma (ver foto)
Linfoma no Hodgkin (amgdalas)
Histiocitosis

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TUMORES DEL OIDO

Los sntomas principales son el dolor de odo, otorrea a veces sanguinolenta, compromiso
de la audicin, masa polipodea en el canal auditivo.
Las principales neoplasias son el RABDOMIOSARCOMA y la HISTIOCITOSIS.
TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVARES

Con cierta frecuencia se produce infiltracin de las glndulas salivares en la leucemia


aguda o en los linfomas. Cuando tambin se infiltran las lacrimales se configura el
sndrome de Miculicz.
El diagnstico diferencial se debe plantear con lesiones benignas de tipo infecciosos
como la parotiditis, litiasis, anomalas congnita (quistes) y neoplasias benignas como
hemangioendoteliomas, higromas. Las neoplasias malignas primarias (CARCINOMA Y
TUMOR MIXTO), producen parlisis facial lo que no ocurre con los tumores benignos
TUMORES DEL CUELLO

El aumento de volumen cervical es muy frecuente


en los nios correspondiendo la mayora de las
veces a adenopatas inflamatorias.

ADENOPATIA CERVICAL POR


LEUCEMIA AGUDA

Los ndices de malignidad de una masa cervical son:


Unilateralidad (no obligatorio).
Tamao igual o mayor de 2 a 3 cm.
Ausencia de caractersticas inflamatorias (sin dolor).
Consistencia dura, firme.
Ubicacin posterior o cabalgando al esternocleidomastoideo
regin supraclavicular.
Progresin o Ausencia de regresin en un plazo de 3 a 4 semanas.
Ausencia de foco infeccioso bucofarngeo o cutneo.
Adherencia a planos profundos.

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MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

Es importante realizar un examen fsico completo y acucioso. Buscar foco infeccioso y


adenopatas o tumores en otras reas: orofarinx, rinofarinx, odos, tiroides. En el nio
tambin es frecuente encontrar remanentes embrionarios muchos de los cuales tienen
consistencia qustica.
Ms del 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a linfomas. El 90% de
los pacientes con HODGKIN
presentan adenopatas cervicales (generalmente
unilaterales), con varios ganglios ntimamente relacionados entre s formando paquetes.
Se debe buscar otras adenopatas y esplenomegalia. En los LINFOMAS NO HODGKIN
las adenopatas son generalmente mltiples y pueden ser bilaterales. En leucemia aguda
son mltiples y muchas veces generalizadas.

LINFOMA NO HODGKIN

LINFOMA HODGKIN

Toda masa ganglionar sospechosa de malignidad debe ser examinada por un


hematlogo onclogo quien determinar la necesidad de realizar o no, una puncinLINFOMA HODGKIN
citolgica y/o una biopsia quirrgica ponindose de acuerdo con el cirujano para
elegir el ganglio.

Benignas
Ganglios
Adenitis inflamatorias:
Pigenas,
Virales (CMV, Adenovirus)
Kawasaki
Toxoplasmosis
Rasguo de gato
Tuberculosis
No infecciosas:
Artritis reumatoidea
Lupus
Por droga: Fenilhidantona
Otras estructuras:
Quiste tirogloso
Quiste branquial
Linfangioma
Tiroides ectpico

Malignas
Hodgkin
No Hodgkin
Leucemia aguda
Neuroblastoma
Cncer tiroideo
Rabdomiosarcoma

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TUMORES DEL MEDIASTINO

Ocasionalmente en los Consultorios de Atencin


Primaria se solicita una radiografa de trax que
demuestra masa mediastnica.

LINFOMA HODGKIN

La presencia de una masa mediastnica en un nio


plantea serios problemas. Alrededor del 40% son
de origen maligno. Por las dificultades diagnsticas
ya que muchas veces no hay otras anormalidades
fuera de la masa mediastnica y porque puede
ocasionar problemas respiratorios es mandatorio
que el mdico de atencin primaria enve el
paciente a un centro de la red del PINDA. No se
analizar en detalle ya que el diagnstico
diferencial y los exmenes que se solicitan deben
realizarse en el Hospital. Slo se detallan las
principales posibilidades: La ubicacin de la masa
es esencial. En el mediastino anterior se ubican
como causas malignas LEUCEMIA T o LINFOMA
NO HODGKIN tipo T, que afecte el timo,
TIMOMAS y rara vez TUMORES DE CLULAS
GERMINALES extragonadales. El diagnstico diferencial debe hacerse con timo grande
especialmente en lactantes y con teratomas que pueden descubrirse desde recin
nacidos hasta mucho despus, a veces como hallazgo.
Las masas malignas del mediastino medio corresponden principalmente a adenopatas
hiliares por LEUCEMIAS O LINFOMAS de tipo T, a los que hay agregar el LINFOMA DE
HODGKIN (ver foto). Las causas benignas ms frecuentes son adenopatas secundarias
a BRN o TBC (complejo primario) o quistes broncognicos. En el mediastino posterior la
principal causa maligna de masa es el NEUROBLASTOMA, cuyo diagnstico precoz es
importante por que tiene tendencia a invadir la mdula espinal extendindose a travs de
los agujeros de conjuncin pudiendo producir una complicacin neurolgica grave. Las
causas benignas principales son los quistes neuroentricos, duplicacin esofgica y
neurofibromas.
MASAS ABDOMINALES

El examen fsico de un nio, cualquiera sea la patologa de la consulta, debe


comprender tambin el examen cuidadoso del abdomen. Numerosos tumores son
asintomticos en sus primeras etapas.
Cualquier masa que se palpe en el abdomen, debe considerarse maligna,
hasta que se pruebe lo contrario. Por lo tanto el mdico de atencin primaria
o del servicio de urgencia debe referir sin dilacin al paciente
a la unidad oncolgica de la red del PINDA correspondiente.

30

MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

Actualmente el diagnstico de una


masa abdominal es ms fcil al
disponerse de ecografa, tomografa
computarizada
y/o
resonancia
magntica.

LINFOMA DE BURKITT

Se
recomienda
que
estos
estudios no se realicen en la
Atencin Primaria por la demora
que puede producirse.
Las masas tumorales malignas son
duras, de consistencia firme y se
ubican
segn
el
rgano
comprometido: flanco los tumores renales, hipocondrio derecho: tumores del hgado, en
hipocondrio los tumores de la vejiga u ovario. Los NEUROBLASTOMAS son
retroperitoneales al igual que el tumor de WILMS, pero generalmente atraviesan la lnea
media. El LINFOMA de BURKITT (ver foto), se ubica en la regin leocecal y puede
acompaarse de adenopatas peritoneales e invasin de los ovarios, puede tener una
ubicacin variable o palparse varias masas.
A continuacin se presentan tablas con las causas malignas y benignas de masas
abdominales segn ubicacin.
MASAS INTRAPERITONEALES
Benignas
Fecaloma
Ascaris (ovillo)
Bezoares
Duplicacin intestinal
Leiomioma intestinal
Invaginacin intestinal
Quistes mesentricos
Peritonitis tuberculosa

Malignas
Linfoma de Burkitt
Linfoma no Hodgkin no Burkitt
Adenocarcinoma de colon
Carcinoide apendicular

La gran mayora de las masas intraperitoneales de tipo maligno en el nio, corresponden


al linfoma de BURKITT (ver) y en un considerable porcentaje los nios consultan por dolor
abdominal y sntomas de suboclusin abdominal. Otros pacientes presentan como primer
signo una hemorragia intestinal. A diferencia de las masas retroperitoneales que son fijas,
los linfomas intestinales son movibles a menos que la masa tenga un tamao muy
considerable y se palpan ms superficiales. Toda invaginacin intestinal en nio mayor de
1 a 2 aos debe hacer sospechar que sea secundaria a un tumor maligno.
El ADENOCARCINOMA DE COLON es muy raro y se ve en pberes o adolescentes y
tambin produce dolor abdominal y/o signos de suboclusin intestinal.

31

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CAUSAS DE HEPATOMEGALIA

La mayora de las hepatomegalias obedecen a causas no


malignas. Pero el hgado puede ser asiento de dos tumores:
hepatoblastoma (ver foto), y hepatocarcinoma como tambin de
metstasis de varios tumores. En todas ellas el crecimiento del
hgado puede ser difuso o afectar un lbulo. La consistencia
est muy aumentada. En algunos enfermos y en especial los
que sufren de hepatocarcinoma presentan dolor en el
hipocondrio derecho o en el epigastrio. Rara vez hay ictericia.
Si hay una sospecha de neoplasia habra que referir el paciente
para que en el centro del PINDA se proceda al estudio de
imgenes y exmenes trazadores como son las alfaprotenas y
la fraccin beta de la gonadotrofina corinica.
Causas benignas
Hepatitis
Enfermedades metablicas
Glicogenosis
Absceso heptico
Tu WILMS, OVARIO, etc
Quiste del coldoco
Hemangioendotelioma
Hamartomas

HEPATOBLASTOMA

Causas Malignas
HEPATOBLASTOMA
HEPATOCARCINOMA
Metstasis de NEUROBLASTOMA (IVS)

CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA

Las esplenomegalias tumorales se caracterizan por tamao variable pero invariablemente


tienen consistencia aumentada. Las principales causas malignas son las LEUCEMIAS,
LINFOMAS e HISTIOCITOSIS. Causas no malignas son mltiples y no se analizarn, ya
que excede el propsito de esta gua y por lo dems una esplenomegalia an las no
tumorales necesitan un estudio en un centro terciario.
A veces la esplenomegalia cuando es de gran tamao puede confundirse con masa renal.
El bazo se moviliza con los movimientos respiratorios. La ecografa abdominal fcilmente
hace la diferencia
Causas benignas
Infecciosas ( Sepsis,F.Tifoidea, Monocleosis,etc.)
A.hemolticas congnitas
Esplenomegalias congestivas
Enfermedades metablicas
Quistes y pseudoquistes
Hemangiomas
Miscelnea (A.Reumatoidea,sarcoidois)

32

Causas malignas
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIA MIELOIDE CR
LINFOMA HODGKIN
NO HODGKIN
HISTIOCITOSIS

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MASAS ABDOMINALES RETROPERITONEALES

La mayora de las masas retroperitoneales se originan


en el rin, glndulas suprarenales, ganglios
simpticos paravertebrales o ganglios linfticos
retroperitoneales.
Las caractersticas semiolgicas que permiten
sospechar que una masa es retroperitoneal:
La ubicacin es ms profunda, lo que no siempre
es posible percibir.
No son movilizables ni por los movimientos
respiratorios ni por el examinador con la palpacin
corriente.
Con la palpacin bimanual se puede demostrar
desplazamiento tipo peloteo lo que es propio de
las masas renales.
Los tumores malignos tienen una consistencia
firme muy distinta a otras masas benignas como la
hidronefrosis, por ejemplo.
Los tumores de origen renal y suprarrenal se ubican en los flancos. El tu de WILMS al
estar encapsulado tiene bordes precisos y no cruza la lnea media por lo general, en
algunos casos el tumor de Wilms es bilateral (ver foto). El NEUROBLASTOMA por el
contrario no tiene cpsula y por lo tanto tiene bordes ms imprecisos y generalmente no
respeta la lnea media. El neuroblastoma tiende a invadir la mdula espinal extendindose
a travs de los agujeros de conjuncin de las vrtebras y pueden producir graves e
irreversibles complicaciones neurolgicas.
Organo comprometido
Rin

origen benigno
Hidronefrosis
Rin multicstico
Nefroma mesoblstico
Congnito
Trombosis vena renal
Ganglioneuroma

Glndula suprarrenal Ganglios


cadena simptica
Ganglios linfticos
Otras Estructuras

origen maligno
Wilms
Leucemia y Linfomas

Neuroblastoma

Quistes pancreticos
Teratomas maduros

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Linfomas
Hodgkin y no Hodgkin
Teratomacarcinoma
Fibrosarcoma
Sarcoma partes blandas

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MASAS PELVIANAS
La evaluacin clnica de una masa abdominal comprende tambin el tacto rectal y la
palpacin bimanual con el dedo ndice del examinador en el recto del paciente. De esta
manera se pueden evaluar mejor los tumores pelvianos. En la siguiente tabla aparecen
los principales tumores que se palpan en fosas iliacas o en hipogastrio.
Los tumores ovricos se acompaan de dolor abdominal, nuseas y vmitos como
tambin de fenmenos de virilizacin, pubertad precoz, hemorragia vaginal.
El rabdomiosarcoma de vejiga puede originar hematuria y disuria al igual que el sarcoma
de la prstata.
rgano
Ovario
Utero, vagina
Vejiga
Prstata
Sacrocccix
Testculo abdominal
Criptorquidia

Benigna
Teratoma
Quistes
Papiloma
Leiomioma
Teratoma

Maligna
Teratocarcinoma
Disgerminoma
Rabdomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Teratocarcinoma
Tumor saco vitelino
Carcinoma embrionario

MASAS TESTICULARES

Los tumores testiculares malignos aparecen antes de los 5 aos y el tumor de saco
vitelino, el ms frecuente en la infancia, antes de los 2 aos. Se manifiestan como
aumento de volumen progresivo, lento e indoloro y sin signos inflamatorios. La
consistencia como cualquier tumor est aumentada. La transiluminacin es negativa.
Es fcil el diagnstico diferencial con causas benignas.
Toda masa que afecte un testculo debe ser enviada para estudio y descarte de tumor
maligno a un centro del PINDA donde se harn ecografa, determinacin de
alfafetoprotenas, etc.
Benignas
Orquiepidimitis
Hidrocele
Torsin testicular
Contusin

Malignas
Tu Saco vitelino
Carcinoma embrional
Teratocarcinoma
Rabdomiosarcoma
Linfoma de Burkitt
Leucemias

MASAS EN LAS EXTREMIDADES

Los dos principales sntomas son el dolor (que puede secundariamente producir
impotencia funcional) y el aumento de volumen. El dolor puede preceder al aumento de
volumen y es generalmente progresivo y persistente.

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Los tumores benignos de los huesos generalmente no duelen. Ms detalles aparecen en


OSTEOSARCOMA, EWING, DOLORES STEOARTICULARES.
Todo dolor importante desproporcionado de un traumatismo de un hueso o extremidad
debe ser referido para descartar un tumor maligno aunque no haya aumento de volumen.

Organo
Hueso

Sinovial
Msculo

Malignas

benignas

Primarias
Osteosarcoma
Ewing

Quiste aneurismticos
Encondromas
Osteomielitis crnica
Osteoblastoma
Fractura
Quistes

Metstasis
Leucemias
Wilms
Neuroblastoma
Histiocitosis
Retinoblastoma

Sarcoma
Rabdomiosacoma

8. ANALISIS POR DIAGNOSTICO


Se revisarn segn orden alfabtico muy sucintamente las diferentes patologas
oncolgicas analizando en primer lugar los principales sntomas que refieren los
pacientes, como otros que es necesario preguntar y luego los signos del examen fsico.
HEPATOBLASTOMA Y HEPATOCARCINOMA

Anamnesis (A): El hpatoblastoma se presenta entre 0 y 3 aos y el hpatocarcinoma


entre 5 a 18 aos. Se puede asociar ocasionalmente a hemipipertrofia y a sndrome de
Beckwith Wideman. Hay deterioro de la curva de crecimiento pondoestatural, rechazo a la
alimentacin, llanto sin explicacin, dolor abdominal y distensin abdominal. Rara vez
ictericia, que es ms frecuente en el hpatocarcinoma.
Examen fsico (Ex.F): Aumento de volumen abdominal causado por hepatomegalia de
variable tamao, a veces gigante, de superficie lisa o irregular, borde cortante,
consistencia aumentada. A veces signos de pubertad precoz (telarquia por ejemplo).
Diagnstico diferencial: diversas causas de hepatomegalia (ver), hepatitis. Enviar a Centro
del PINDA para exmenes para mayor precisin: imgenes, alfafetoprotena, etc.
Diagnstico Diferencial (DD): Se debe hacer DD con hepatomegalia (ver), causas de
dolor abdominal, con causas de pubertad precoz si estn presentes todo lo cual debe
hacerse en un Centro del PINDA: exmenes de imgenes (TAC), bioqumicos
(alfafetoprotenas), hormonales (gonadotrofina corinica), etc.
Histiocitosis de Clulas de Langerhans (HCL)
A: Muy variable dependiendo si hay sntomas
generales: fiebre, prdida de peso, irritabilidad,
decaimiento y si hay compromiso de rganos, piel:
lesiones de piel con caractersticas seborreicas y
petequias; hueso: dolor seo, claudicacin, de curso
agudo, diabetes inspida (polidipsia, poliuria);

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intestino: diarrea prolongada; sistema hematopoytico: palidez, otorrea especialemente en


menor de 6 meses, otitis supurada recurrente o con secrecin hemorrgica.
Ex.F: Ndulos subcutneos (ver foto en pg
37) o zonas con prdida de la continuidad
circunscritas y redondeadas, exantema
seborreico petequial y descamativo en tronco
y en cualquier rea (ver foto), visceromegalia,
adenopatas, aumento de volumen de la
regin maxilar con desplazamiento de los
dientes, otorrea que puede ser hemorrgica.
Tambin puede observarse exoftalmo (ver
foto).
EXANTEMA HCL

DD: Dermatitis atpica, dermatitis seborreica.


Si hay otros signos o sntomas sospechosos derivar a Centro del PINDA para precisin
diagnstica: biopsia con inmunohistoqumica, radiologa crneo y esqueleto (ver foto),
cintigrafa sea, etc.
LEUCEMIAS AGUDAS

A: La historia generalmente es corta de unas dos a


tres semanas o menos: palidez, cansancio, dolores
steoarticulares cambiantes (ver), y despus o desde
el inicio se presentan sntomas ms alarmantes que
hacen consultar: hemorragias (nariz, boca, piel
petequias y equimosis), fiebre alta sin causa precisada
y que se prolonga ms de 2 das o se pasa y vuelve,
dolores seos que se hacen ms intensos y producen
impotencia funcional.

SNDROME PURPURICO

Ex F: Se puede observar palidez de variable magnitud


de piel y mucosas, sndrome purprico (petequias
generalizadas en piel y mucosas) (ver foto), presencia
de adenopatas cervicales, inguinales, axilares,
taquicardia si ha habido hemorragia reciente,
esplenomegalia, en raros casos aumento de volumen
testicular, hpato esplenomegalia.
DD: En general las leucemias agudas no presentan
dificultad diagnstica si estn presentes los sndromes caractersticos combinados:
insuficiencia medular: Anemia (palidez), Trombocitopenia (prpura), Neutropenia (fiebre
neoplsica por infeccin intercurrente), Infiltracin Leucmica: adenopatas,
hpatoesplenomegalia, infiltracin encas (en leucemia monocticas).
Se debe enviar con urgencia ya que las hemorragias o el sndrome febril puede
complicarse. Tal vez realizar un hemograma (si ste se puede conseguir rpido), que
demostrar anemia, leucopenia o leucocitosis, presencia de blastos, neutropenia y/o
trombocitopenia.
En un Centro del PINDA se harn los exmenes necesarios:
hemograma, mielograma, estudio de citometra de flujo, citogentica, etc., para el

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diagnstico y para la tipificacin de la leucemia. Clnicamente es difcil difrerenciar


leucemia linfoblstica de la leucemia mieloide.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

A: Es bastante rara.( 5% de las leucemias). En la fase crnica inicial de la forma adulta


se presenta sintomatologa inespecfica: fiebre, palidez, decaimiento, sudoracin
nocturna, a veces dolor abdominal o sensacin de pesantez abdominal. A veces dolor
seo.
Ex. F: En el examen fsico lo que ms destaca es un esplenomegalia dura e importante,
que la mayora de las veces se acompaa de hepatomegalia, tambin con caractersticas
tumorales. El diagnstico surge de los hallazgos del hemograma que revelan: anemia,
hiperleucocitosis, a expensas de la serie neutrfila: mieloblastos, promielocitos, mielocitos
juveniles, baciliformes y segmentados. Tambin se encuentra aumento de los eosinfilos
y basfilos. Generalmente las plaquetas estn aumentadas.
DD: La sospecha diagnstica se tiene con la gran hiperleucocitosis en el hemograma y la
presencia deuna gran hpatoesplenomegalia. En el centro del PINDA se harn los
exmenes que certifiquen la sospecha con mielograma, cariotipo que demuestra la
presencia del cromosoma Filadelfia (Ph), etc. Estos pacientes se pueden curar con
transplante de mdula sea cuando estn en su fase crnica inicial.
Nota: Se puede presentar en los lactantes o nios pequeos la leucemia
mieloide de forma infantil o juvenil que tiene un curso ms agudo y que presenta
trombocitopenia con sndrome hemorragparo, fiebre, compromiso del estado
general, con cromosoma Ph negativo y que tiene muy mal pronstico.

LINFOMA DE HODGKIN

A: Aumento de volumen cervical generalmente


unilateral, menos frecuente en regin axilar (ver foto),
inguinocrural. Tiempo menor de 1 mes. Puede haber
sntomas generales: prdida de peso (comparar ropa),
sudoracin importante especialmente nocturna, prurito,
fiebre recurrente o que se prolongue ms de una
semana sin causa aparente.
Ex.F: Adenopatas de carcter neoplsico (ver
adenopatas) en cuello tercio medio e inferior y
posterior
a
esternocleidomastoideo,
fosas
supraclavicular, axilas, mediastino (ver foto), regin
inguinal, tringulo de Scarpa. La palpacin permite
definir conglomerado de adenopatas muy duras
difciles de delimitar entre s que simulan un paquete o
bolsa con nueces. Son adenopatas indoloras. Puede
encontrase esplenomegalia o hpatomegalia.

37

LINFOMA HODGKIN

MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

DD: (Ver adenopatas). Adenitis infecciosas o


inflamatoria, araazo de gato, etc. En el centro del
PINDA correspondiente, se harn los exmenes
para precisar diagnstico (ecografa, TAC, biopsia,
etc) y extensin de la enfermedad.

LINFOMA NO HODGKIN

Son los tumores de crecimiento ms rpido en nios. Se presentan ms frecuentemente


en la edad preescolar y escolar, pudiendo presentarse a cualquier edad.
Las formas clnicas de presentacin puede ser: La forma ms frecuente es como una
masa abdominal que afecta generalmente la zona ileocecal, de ah que el sntoma ms
importante es el dolor abdominal que puede acompaarse de vmitos, distensin
abdominal, diarrea, hemorragia intestinal en los ltimos 15 das. A veces el dolor es muy
intenso y puede ser signo de oclusin
NEUROBLASTOMA

A: Generalmente se trata de menores de dos aos. Los


sntomas varan segn el rea comprometida. Se presenta
como una masa derivada de los ganglios del sistema simptico
en el cual se incluye la glndula suprarrenal la cual se
compromete en el 75% de los casos. Es frecuente las
metstasis seas al comienzo, lo que se traduce en dolor
seo. Hay sntomas derivados del aumento de las
catecolaminas: crisis de sudoracin, palidez, cefalea,
irritabilidad, etc.
Hay sntomas generales como irritabilidad, anorexia,
palidez, baja de peso, dolor abdominal, debilidad.
En el recin nacido y en el lactante menor es frecuente la
aparicin de ndulos subcutneos que los padres refieren
como granos de trigo (a veces tienen mayor volumen), en
cualquier lugar, aumento de volumen del abdomen.

MASA ABDOMINAL

Ex.F: Masa abdominal de consistencia firme


que atraviesa la lnea media y que tiene
contornos no bien definidos y que es
retroperitoneal (ver foto), (ecografa). Se pueden
encontrar ndulos subcutneos (ver foto), que
traslucen en la piel un color azulado, se puede
comprobar en algunos nios un sndrome de
Claude Bernard Horner: ptosis palpebral,
NODULOS SUBCUTANEOS

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MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

miosis, enoftamo. Compromiso neurolgico, si el diagnstico es tardo, dolor


extremidades, debilidad, paresia, hipotona, arreflexia y por ltimo parlisis:
monoplejia o paraplejia. Puede encontrase como hallazgo en una radiografa de trax
una masa mediastnica posterior, etc. A veces los signos que se encuentran son por
metstasis: equimosis periorbitaria con edema de prpados, exoftalmo.
DD: Si el signo predominante es la masa abdominal (ver) hay que hacer DD con Wilms o
con Burkitt o con patologa benigna. Si la masa es de mediastino posterior (ver) el
diagnstico es con patologa benigna (duplicacin esofgica, quiste entrico).

RETINOBLASTOMA

A: Algunos casos tienen antecedentes familiares (ver


foto pg. 22). Los padres refieren que al nio se le nota
un brillo especial que se parece al ojo de un gato en
la noche. Tambin pueden relatar desviacin de un
ojo. O que notan que el nio ve menos por el ojo
estrbico o por el ojo que tiene brillo.En algunas
ocasiones traen fotos con flash en el cual un ojo se ve
rojo y el enfermo se ve blanquecino. Raros caos se
asocian al sndrome q- que se asocia a deficiencia
mental y a malformaciones.
Ex.F: Estrabismo y/o leucocoria
evidenciarse mejor con rojo pupilar.

que

puede

DD:. Hay muchas lesiones que dan leucocoria (ver) la principal de ellas es tal vez la
catarata congnita. Es importante que toda sospecha de leucocoria sea vista por
oftalmlogo de un Centro del PINDA, para descartar Retinoblastoma con F. Ojo bajo
anestesia, ecografa ocular, TAC, y otros exmenes para certificar diagnstico y para la
etapificacin del tumor. Y anlisis del caso en conjunto con el oftalmlogo del equipo.
SARCOMA DE EWING

A: Se presenta principalmente en las dos primeras


dcadas de la vida. Afecta los huesos planos:
costillas, vrtebras, pelvis, pero tambin las difisis
de los huesos de las extremidades. En muchas
ocasiones tambin se pueden afectar otros tejidos no
seos: Ewing extraseo o PNET. El sntoma
predominante es el dolor del hueso comprometido
con signos inflamatorios Posteriormente aparece el
aumento de volumen.
Ex.F: Aumento de volumen doloroso del hueso
afectado que muchas veces se acompaa de signos
inflamatorios: eritema, aumento de calor local
(debido a las reas de necrosis locales), lo que
semeja un proceso infeccioso lo cual retrasa muchas

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veces el diagnstico. Los sntomas y signos son a veces intermitentes. Un porcentaje de


pacientes llega con metstasis del pulmn o de otros huesos
DD: El principal diagnstico diferencial es con la osteomielitis (se debe sospechar Ewing
si los cultivos salen persistentemente negativos) o con el granuloma eosinfilo. El
diagnstico es difcil (ms aun si la localizacin es poco accesible) y por lo tanto es
mandatorio derivar el paciente a un centro del PINDA para que se realice el estudio de
imgenes, histopatolgico en conjunto con traumatlogos.
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS (RABDOMIOSARCOMA Y OTROS)

A: Aumento de volumen bien o mal delimitado no


relacionado con traumatismo ubicado en cualquier sitio
anatmico que posea msculos estriados. Ver
aumento de volumen rbita (ver foto), cabeza y cuello,
masas abdominales, masas pelvianas (vejiga,
prstata), masas en extremidades.
Ex.F:. Palpacin de aumento de volumen en cualquier
zona que posea musculatura estriada: rbita, lengua,
abdomen (masa generalmente infraumbilical por
sarcoma vesical o de prstata o retroperitoneal)
TUMOR DE WILMS

A. Antecedente de dolor abdominal, hematuria (no muy


frecuente), los padres palpan una masa dura,
ocasionalmente al baar o tocar al nio.
Ex.F:. Palpacin de masa abdominal, generalmente en flanco y
con palpacin bimanual puede advertirse desplazamiento
anteroposterior tipo peloteo. Generalmente la masa no pasa la
lnea media.
DD:. Otras causas de masas abdominales ya sea malignas
como neuroblastoma o benignas como hidronefrosis. Se debe
derivar rpidamente a Centro del PINDA para el estudio de
imgenes Ecografa, TAC y anlisis con cirujano del equipo.
TUMORES CEREBRALES

A: Cefalea (ver) con mayor intensidad que la habitual, de mayor intensidad matinal, que
se mantiene durante el da de menor intensidad en la tarde, pudiendo despertar por su
intensidad en el sueo. La cefalea aumenta con maniobra de Valsalva (tos, defecacin).
Vmitos de carcter explosivo. Cambios de carcter y del nimo. Irritabilidad,
Somnolencia, dificultad en la marcha y del equilibrio: ataxia (ver), alteraciones visuales:
diplopia, visin borrosa (por el edema de papila), convulsiones (focales), prdida de
peso y
detencin del crecimiento ( tumores del hipotlamo). Condiciones
prexistentes y favorecedoras: Neurofibromatosis (manchas caf con leche y
neurofibromas), esclerosis tuberosa.

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Ex.F: Aumento del permetro del crneo (lactantes menores de 1 ao), estrabismo por
parlisis del 6 par, ataxia, Romberg +, inclinacin de la cabeza , nistagmus, dficit focal
piramidal: debilidad muscular hasta parlisis de una extremidad, sgnos de pubertad
precoz (craneofaringeoma, glioma ptico).
DD: Causas ms frecuentes de cefalea (alteraciones oftalmolgicas, sinusitis, etc),
vmitos (causas gastroenterolgicas), etiologa psicosomticas, otorrinolaringolgicas
(trastornos del equilibrio), etc.
Se debe derivar rpidamente a un Centro del PINDA, donde se realizar el estudio
correspondiente (TAC, RNM, etc) y se examinar en conjunto con un neurocirujano.
TUMORES DEL OVARIO

A:
Sensacin
de
peso
abdominal bajo o pelviano,
dolor abdominal de ubicacin
infraumbilical,
distensin
abdominal, constipacin.
Ex.F:. Asimetra de abdomen a la
inspeccin, masa abdominal
inferior de diferente tamao en
el hipogastrio.
DD: Torsin de ovario, apendicitis aguda, quistes del ovario, tumores vesicales. Enviar a
Centro del PINDA para completar examen y certificar diagnstico (Ecografa, TAC,
determinacin gonadotrofina,etc) y examinar en conjunto con cirujano onclogo.
TUMORES DEL TESTICULO

A: Aumento de volumen testicular,


habitualmente indoloro. Generalmente es
descubierto por los padres. Condicin
preexistente criptorquidia.
Ex.F: Aumento de volumen de un
testculo duro no sensible a la palpacin y
sin signos inflamatorios. Pueden existir
adenopatas inguinales duras si son
metastsicas.
DD: Torsin testicular (a veces coexiste
un tumor con torsin de la hidtide), Hidrocele. Se debe derivar a Oncologa del PINDA
para completar exmenes: Ecografa, TAC, alfafetoprotenas, examen en conjunto con
cirujano onclogo.

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9. EMERGENCIAS ONCOLOGICAS
En general el cncer infantil no requiere una atencin de urgencia que se necesite
resolver en 24 horas o menos. A veces el apresuramiento hace cometer errores. Sin
embargo hay situaciones que requieren una solucin urgente. Es poco probable que estas
situaciones sean vistas en el Consultorio, pero s en los Servicios de Urgencia por lo cual
las tratamos sucintamente en esta Gua.
NEUTROPENIA FEBRIL

Est demostrado que los pacientes portadores de un cncer, en especial leucemias,


corren un gran riesgo si presentan una neutropenia importante: menos de 500 neutrfilos
por mm3.
Todo nio que es portador de una leucemia o un cncer, del cual est en tratamiento y
acude a un Servicio de Urgencia con fiebre alta de ms de 38,5 y tiene un hemograma
con una leucopenia importante y un recuento de neutrfilos <de 500 (N de leucocitos x %
neutrfilos divido por 100), debe ser hospitalizado en una Unidad de Oncologa de la
red del PINDA. En ocasiones las leucemias pueden debutar con fiebre y con neutropenia.
Si la fiebre es muy alta y hay sospecha de leucemia (ver LEUCEMIA), se debe
hospitalizar de urgencia, como se estableci anteriormente.
Todo nio portador de una sospecha de leucemia que tenga fiebre alta
debe ser hospitalizado de urgencia en una Unidad de la red del PINDA

Los pacientes con neutropenia febril, si no son tratados con antibiticos en forma urgente,
tienen riesgo de que se produzca una sepsis y sta puede complicarse rpidamente de
shock sptico que tiene mortalidad importante.
SNDROME DE LISIS TUMORAL

Los pacientes con leucemia con hiperleucocitosis (ms de 100.000 leucocitos por mm3)
pueden complicarse de este sndrome.
Todo nio portador de una sospecha de leucemia que tenga una hiperleucocitosis
en el hemograma, debe ser hospitalizado de urgencia en una Unidad
de Oncologa Infantil de la red del PINDA.

La lisis tumoral se refiere a destruccin importante de clulas tumorales lo cual puede


ocurrir en forma espontnea cuando los tumores son muy grandes o en leucemias que
tengan hiperleucocitosis al aplicar quimioterapia que produzca destruccin de las clulas
malignas. Se producen alteraciones metablicas que ponen en riesgo la vida
(hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia), ya que pueden originar
fallo renal, arritmias, paro cardaco.

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MANUAL PARA LA DETECCIN DEL CANCER INFANTIL EN CENTROS DE SALUD PRIMARIA

La gua es slo una ayuda.


Deber ser complementada con jornadas de capacitacin del tema en cada servicio
de salud con una periodicidad de acuerdo a las necesidades.

SNDROME DE CAVA SUPERIOR

En la ENFERMEDAD DE HODGKIN como tambin en el LINFOMA NO HODGKIN y en


NEUROBLASTOMA el sndrome de cava superior puede presentarse al inicio de la
enfermedad y puede por lo tanto consultar a un Consultorio o a un Servicio de Urgencia.
Se caracteriza por dificultad para respirar, tos, ronquera, ingurgitacin yugular, cara
edematosa y algo ciantica. Se debe a la compresin de la cava superior por adenopatas
tumorales.
Es una urgencia que demanda sin dilacin una hospitalizacin en una Unidad de
Oncologa de la red del PINDA. Para confirmarlo se debe tomar una radiografa de trax
que demostrar la presencia de grandes adenopatas en el mediastino. Si la Radiografa
no es accesible fcilmente o hay demora en obtenerla es mejor derivar el enfermo slo
con el diagnstico presuntivo.
Estos enfermos son muy lbiles y pueden caer fcilmente en hipoxia y paro
cardiorrespiratorio.
Pueden existir etiologas no malignas de este sndrome: trombosis vena cava superior,
cardiopatas congnitas, etc. En cualquier caso este diagnstico diferencial cabe hacerlo
en el Hospital.
EXISTEN OTRAS EMERGENCIAS que no se tratan en esta gua ya que corresponden a
complicaciones que se presentan en el curso del tratamiento o en la evolucin de las
neoplasias una vez ya diagnosticadas o cuya presentacin inicial es muy rara.
Rol del mdico general, pediatra general y enfermera
de consultorio de atencin primaria
La mayora de los pacientes con cncer acuden primeramente al Consultorio ms cercano
o al pediatra o mdico general de su confianza.
En esta gua se han analizado los principales sntomas y signos, as como las principales
masas que aparecen en diferentes lugares del organismo y por ltimo se ha dado revista
a las principales neoplasias infantiles con sus signos y sntomas ms importantes.
Esta gua pretende ser como su nombre lo indica, una gua, una herramienta brjula para
sospechar el diagnstico de cncer. Esta gua es un documento de consulta, como un
vademcum lo es para consultar una dosis de un medicamento. Es bueno consultar
porque la memoria es frgil e incluso en este campo de la patologa hay innumerables
informaciones y detalles, y aqu aparecen slo los ms frecuentes, difciles de retener si
uno no es especialista.

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Qu hacer si los sntomas y/o signos que presenta el paciente


hacen sospechar un cncer?
La nica respuesta es derivar, referir sin demora a un Centro del PINDA. Tal vez esto
significa frustracin porque se enviar el paciente sin una certeza, sin exmenes de
imgenes o de otra ndole. Es preferible esta situacin de frustracin que enviar ya con un
diagnstico casi seguro, pero despus de semanas o incluso meses que demorara el
estudio completo en nuestro Sistema pblico de Salud. Hora para Ecografa, hora para
TAC (cuyos equipos estn generalmente en un Hospital terciario), hora para Ciruga (el
cirujano debe ser de nios y contar con especializacin o capacitacin en Oncologa),
espera del resultado histopatolgico (tambin el patlogo debe tener experiencia en
Oncologa Infantil y el laboratorio debe contar con tcnicas de inmunohistoqumica o tener
acceso fcil a ellas). Toda esta demora y tramitacin, se obvia si se deriva directamente a
un Centro del PINDA quien cuenta con todos estos recursos y/o mayor accesibilidad a
exmenes ms sofisticados.
Si el mdico atiende un Consultorio o Un Hospital tipo 4, en una zona apartada, es
aconsejable una derivacin al Hospital Regional ms prximo que cuente con Pediatras,
para que filtren aquellos pacientes que no renan las caractersticas de cncer, realizando
algunos exmenes bsicos que no signifiquen mayor demora (hemograma, radiografa de
trax, ecografa abdominal, por ejemplo). La situacin actual del 2002 se detalla en el
acpite a quin derivar? Esto es dinmico y puede cambiar con el tiempo. Cada Servicio
de Salud deber mantener informado a sus Consultorios la vigencia de la red de
derivacin. La derivacin se har en una hoja de interconsulta que debe ser llenada con
todos los datos por el mdico pediatra del Hospital, sealado en el acpite siguiente y en
la cual estar especificada la prioridad de atencin PLAN AUGE. Si hay algn indicio de
sospecha, este mdico debe derivar al paciente al centro del PINDA, cumplindose el
plazo del PLAN AUGE: 72 horas hbiles desde la sospecha en Consultorio de Atencin
Primaria a atencin por pediatra de Hospital Regional, y un mximo de 7 das hbiles si el
nio proviene de otra regin diferente al centro del PINDA.
Es probable que con este sistema se enven pacientes dems, pero el equipo de salud
de Atencin Primaria tendr la satisfaccin de que les llegar un documento del
Centro con la confirmacin lo ms precoz posible del diagnstico de CNCER . Si
no se confirm el diagnstico de cncer tanto mejor, ya que el nio no necesitar
un tratamiento largo y con problemas para la familia por la lejana del centro
tratante, y porque no se puede garantizar en un paciente determinado la curacin,
an si presenta el pronstico ms favorable.
Rol de la enfermera de consultorio de atencin primaria
La enfermera es el profesional que con mayor frecuencia controlar al nio durante su
proceso de crecimiento y desarrollo, es en consecuencia quin mas familiarizada estar
en el contacto con el nio y su cuidador. El cuidador en la mayora de nuestros nios es
su madre; razn por la cual la comunicacin efectiva y clida que se establezca en este
trinomio es de singular importancia en la orientacin y gua de un desarrollo feliz y sano.
La mayora de los cambios ocurridos en el nio derivados de su ritmo de crecimiento y
desarrollo, de la relacin armnica con su madre / cuidador, como de los aspectos de
fomento y prevencin deben quedar claramente registrados en la ficha clnica del nio.

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As tambin deben registrarse los hallazgos clnicos de sospecha o presuncin, las


alteraciones, signos y sntomas que llamen la atencin entre los contactos evolutivos con
la enfermera de atencin primaria. Ante la sospecha, es conveniente preguntar
antecedentes de su ocurrencia, temporalidad en el nio, en la madre, en la familia,
registrar, realizar un detenido examen fsico, detallar y registrar el examen, y derivar a la
consulta de mdico de atencin primaria.
Es importante no alarmar, pero si explicar las causas de esta derivacin.
Esta gua debe estar al alcance de las enfermeras de atencin primaria, de los
estudiantes en prctica y del personal tcnico de enfermera; en el box de control de nio
sano, para su rpida consulta; las lminas (a colores) le orientarn sobre los sntomas y
signos.

La educacin efectiva, gradual y clida a la madre y el nio es el


tratamiento coadyuvante indispensable, hasta hoy no ha evidenciado
efectos adversos
La enfermera debe fortalecer su capacidad de educadora, principalmente con la
comunidad, las madres, los nios, sus cuidadores (salas cunas, jardines infantiles y
escuelas); sin embargo debe capacitar continuamente al personal del equipo de
enfermera, muy en especial a los tcnicos paramdicos de enfermera en los aspectos
fundamentales de la pesquisa precoz del cncer infantil
Nuestra meta es que ningn nio con cncer llegue tarde a su diagnstico y tratamiento,
por tardanza burocrtica o por desconocimiento del equipo de salud.
Con el compromiso de atencin primaria en el tema de diagnstico precoz lograremos
disminuir aun ms la mortalidad por cncer en nuestros nios.
Ser otra contribucin a la mejora de la salud infantil de parte de la atencin primaria:
vacunaciones, disminucin de la desnutricin,
Salas de ira, etc.

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PARA SABER MAS


1. Altman A. Diagnosis of cancer in childhood and Altman Maligmant diseases of infancy,
childhood and adolescence. Philadelphia, Saunders, 1999.
2. Campbell, M.; Ferreiro M et al. Tumores abdominales malignos en la infancia.
Orientacin diagnstica. Revista Chilena de Pediatra, 1999; 464-469.
3. Campbell, M.; Ferreiro, M.; Tordecilla J. et al. Leucemia Aguda Linfoblstica en nios.
Caractersticas al diagnstico a 100 nios. Revista Chilena de Pediatra, 1999; 70:288293.
4. Campbell, M. et al. Indicadores de sospecha, estudio y confirmacin diagnstica,
tratamiento y seguimiento. Condiciones y compromisos. Documento para el AUGE
Unidad de Cncer, Minsal, 2002.
5. Campbell, M. et al. Situacin del Cncer Infantil en Chile., Unidad de Cncer, Minsal,
2002.
6. Crist, W. Epidemiology en Behrman, Kliegman, Arvin Nelsons Textbook of Pediatrics,
1996.
7. Crist, W. Principles of diagnosis of cancer en Behrman, Kliegman, Arvin Nelsons
Textbook of pediatrics. 1996
8. Lanzkowsky, Ph. Manual of Pediatric Hematoloy and Oncology. Churchill Livingstone.
1995.
9. Nesbit, M. Clinical Assessment and different diagnosis of the Child with suspected
cancer. Pizzo, D; Poplack, D. Pediatric Oncology, J. B. Lippicott Co., Philadelphia. 1998.
10. Quintana, J. Tumores cancerosos en pacientes de pediatra. Pediatra, editado por
Meneghello. 1997.
11. Vargas, L. Aspectos generales del cncer en el nio en Medicina Infantil. Edicin
Winter, A; Puentes, R. 1991
12. Vargas, L. Diez aos del PINDA. Revista Chilena de Pediatra. 1998. 69;270-5.
13. Vargas, L., editor et al. Cncer Infantil en Chile. Publicado por el Ministerio de Salud, 1999.
283 pginas.

14. Dra. Celia Gianotti Antoneli: Sinais de Alerta pode ser Cancer; Sao Paulo.

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CMO DERIVAR? Y A QUIN DERIVAR?

Los centros de derivacin del PINDA son en la actualidad los siguientes:

RED DE DERIVACION CANCER INFANTIL


NIVEL PRIMARIO AL SECUNDARIO Y TERCIARIO

REGIONES

REGION

TARAPACA

I
II

1
Atencin Primaria de Salud
Deriva a Establecimientos Hospitalarios
de la Red Asistencial 2
Hospital Juan Noe
Hospital Iquique

ANTOFAGASTA

Hospital Antofagasta

II

Hospital Calama

II

Hospital Tocopilla

III

ATACAMA

III
IV

*Centro de Apoyo

COQUIMBO

Hospital Illapel

IV

Hospital Ovalle

IV

Hospital Los Vilos enva directo a R.del Ro

Valpo - San Antonio,


SNC toda la V regin

Hospital Quillota

Hospital San Felipe

Hospital Los Andes

Hospital Quilpu

3
El Centro PINDA para
Radioterapia deriva a

LUIS CALVO MACKENNA

LUIS CALVO MACKENNA

ANTOFAGASTA

ROBERTO DEL RIO

Hospital Coquimbo
Hospital La Serena

VIA

2
Establecimientos
Hospitalarios DERIVAN
AL CENTRO PINDA
NIVEL 3

*Centro de Apoyo

Hospital Vallenar

IV

VI

Centros Acreditados
Nivel 3

Hospital Copiap

IV

RED CANCER INFANTIL

ROBERTO DEL RIO

VAN BUREN
(tumores slidos)
G.FRICKE
(Tu. Hematolgicos)

INSTITUTO NACIONAL
DEL CANCER

VAN BUREN

VAN BUREN
GUSTAVO FRICKE

Hospital San Antonio


L.O'HIGGINS

Hospital Rancagua

EXEQUIEL GONZALEZ

INSTITUTO NACIONAL

REGIONES

REGION

1
Atencin Primaria de Salud
Deriva a Establecimientos Hospitalarios
de la Red Asistencial 2

VI

Hospital San Fernando

VI

Hospital Sta. Cruz

VI

Hospital de Rengo

VI

Hospital San Vicente

VII

MAULE

VII
VII

Hospital Curico

VII

Hospital de Linares

VII

Hospital Linares

VII

Hospital Cauquenes

VII

Hospital Talca
CONCEPCION

Centros Acreditados
Nivel 3

2
Establecimientos
Hospitalarios DERIVAN
AL CENTRO PINDA
NIVEL 3
CORTES

3
El Centro PINDA para
Radioterapia deriva a
DEL CANCER

H. Talca
Hospital Talca

VIII

RED CANCER INFANTIL

Hospital Grant Benavente

VIII

Hospital Grant Benavente

VIII

Hospital Las Higueras

VIII

Hospital Las Higueras

VIII

Hospital Grant Benavente

VIII

Hospital Chilln

VIII

Hospital Grant Benavente

VIII

Hospital Grant Benavente

VIII

Hospital Grant Benavente

VIII

Hospital Las Higueras

VIII

Penco y lirqun

VIII

Hospital Los Angeles

VIII

Hospital Chilln

VIII

Grant Benavente

LUIS CALVO MACKENNA

G.Benavente

LAS HIGUERAS

GRANT BENAVENTE

LAS HIGUERAS
GRANT BENAVENTE

GRANT BENAVENTE

LAS HIGUERAS

LAS HIGUERAS

GRANT BENAVENTE

GRANT BENAVENTE

REGIONES

IX
IX

REGION

ARAUCO

1
Atencin Primaria de Salud
Deriva a Establecimientos Hospitalarios
de la Red Asistencial 2
Hospital de Temuco
Hospital Traigun

IX

Hospital Temuco

IX

Hospital Angol

IX

Hospital Villarrica

IX

Hospital Valdivia
Hospital Pto.Montt

Hospital Osorno

Hospital Pto.Montt

Hospital Pto.Montt

Hospital Castro

Hospital Ancud
AYSEN

XI

XII

Temuco

TEMUCO

VALDIVIA

VALDIVIA

*Centro de Apoyo
VALDIVIA

Hospital Coyhaique
Hospital Coyhaique

MAGALLANES

Hospital Pta. Arenas


Hospital Pta. Arenas

*Centro de Apoyo

MET SUR

E.Corts

EZEQUIEL GONZALEZ C.

EXEQUIEL GONZALEZ C.

MET NORTE

R.del Rio

ROBERTO DEL RIO

ROBERTO DEL RIO

C.Mackenna

CALVO MACKENNA

CALVO MACKENNA

S.Jun

SAN JUAN DE DIOS

SAN JUAN DE DIOS

MET SUR ORIENTE

S.del Ro

ROBERTO DEL RIO

ROBERTO DEL RIO

MET CENTRAL

S.Borja A

SAN BORJA ARRIARAN

SAN BORJA ARRIARAN

13

13

MET ORIENTE
MET OCCIDENTE

3
El Centro PINDA para
Radioterapia deriva a

Hospital Valdivia

XII

2
Establecimientos
Hospitalarios DERIVAN
AL CENTRO PINDA
NIVEL 3

Hospital Victoria
VALDIVIA

XI

Centros Acreditados
Nivel 3

Hospital Nueva Imperial

IX

RED CANCER INFANTIL

INSTITUTO NACIONAL
DEL CANCER