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EL SEGURO DE ENFERMEDAD Y EL SEGURO DE ASISTENCIA

SANITARIA

El seguro de enfermedad obliga al asegurador al pago de ciertas sumas y


gastos de asistencia mdica y farmacutica mientras que en el seguro de
asistencia sanitaria el asegurador se obliga a prestar al asegurado servicios de
atencin sanitaria directamente a travs de su propia estructura o mediante el
pago de los gastos ocasionados.

CARACTERSTICAS DEL SEGURO DE ENFERMEDAD


El objetivo del seguro de enfermedad es proteger al asegurado de las
consecuencias econmicas derivadas de un estado anormal del cuerpo. El
riesgo asegurado es la enfermedad, entendida como la alteracin ms o menos
grave de la salud.
En las plizas es frecuente establecer un periodo de carencia es decir, un
periodo temporal desde la contratacin del seguro en el que no est cubierto el
riesgo.
La clusula del periodo de carencia debe aceptarse expresamente por escrito y
ser redactada de forma clara y precisa.
Seguro que te viene bien repasar qu es el Perodo de Carencia, en el Blog
de Peris ya te lo contamos.
CARACTERSTICAS DEL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA
En el seguro de asistencia sanitaria la prestacin no consiste en el pago de
cantidad alguna (como en el seguro de enfermedad), sino en asumir los gastos
derivados de la asistencia sanitaria, ya sea pagando directamente al mdico, o
reembolsando al asegurado los gastos en los que haya incurrido.

En estos seguros es habitual que el asegurado tenga una pequea


participacin final en el coste de la asistencia mdica, de modo que cada vez
que utilice estos servicios debe satisfacer una pequea cantidad.
Recuerda leer bien la pliza para conocer los conceptos de gasto
Claves para contratar el mejor seguro de salud

Consulta con la entidad aseguradora o con tu mediador cules son las


principales caractersticas del mismo y manifieste cules son sus
necesidades prioritarias y lo que realmente quiere asegurar.

Obtener de la entidad aseguradora o del mediador toda la informacin


necesaria y suficiente previamente a contratar un seguro.

Es fundamental leer bien todas las condiciones de la pliza y conocer los


lmites de indemnizacin y exclusiones de las coberturas antes de firmar
el contrato, especialmente, respecto a las coberturas en las que los
siniestros son ms frecuentes.

La entidad aseguradora, de acuerdo con el artculo 5 de la LCS, tiene la


obligacin de entregar al tomador del seguro, directamente o a travs de
un mediador, la pliza completa, que est formada tanto por las
condiciones particulares como las generales.

La entidad aseguradora debe poner todos los medios a su alcance para


facilitarle la forma del contrato. Antes de proceder a la firma del mismo,
asegrese de conocer y entender todas las clusulas del contrato,
especialmente las clusulas limitativas, cuya validez est condicionada a
que estn destacadas en la pliza y a que sean especficamente
aceptadas por el tomador mediante su firma.

Debes guardar toda la documentacin que te entreguen pues puede


resultar til en caso de reclamaciones. No obstante, si se extrava tu
pliza recuerda que pudes pedir un duplicado de la misma en tu entidad
aseguradora.

Es aconsejable que el tomador antes de formar la pliza, se asegure de


todas las coberturas que contiene. Puede haber supuestps que adems
de las garantas contratadas, otorguen alguna garanta adicional que
vaya implcita en la modalidad, como: atencion telefnica para
urgencias leves, segunda opinin mdica para enfermedades graves,
etc.

Claves para contratar el mejor seguro de enfermedad

Suele ser habitual que a la hora de suscribir un seguro de enfermedad,


ya se trate de la modalidad de prestacin de servicios, reembolso o
indemnizacin, que la entidad aseguradora te solicite cubrir un
cuestionario de salud. En estos casos:

Debes pedir que te informen acerca de la trascendencia del mismo y las


consecuencias que podra tener la omisin de informacin relevante
sobre tu estado de salud.

Para evitar malas interpretaciones, el tomador debe contestar a todas


las preguntas que se formulan en el cuestionario de salud. No obstante,
en ningn caso la falta de contestacin de alguna pregunta del
cuestionario, puede conllevar a que la respuesta se entienda como
negativa.

Es necesario que el tomador firme el cuestionario personalmente. La


falta de firma del cuestionario por parte del tomador del seguro ocasiona
su falta de validez.

La pliza puede tener periodos de carencia, que es un perodo de


tiempo desde la firma del contrato en el que no se cubren ciertas
prestaciones.

El perodo de carencia para embarazo y parto no puede ser superior a 8


meses.

En la mayora de las plizas de salud, la prima slo se determina para


un ao comunicndose antes del vencimiento del seguro la prima del
ao siguiente. Se recomienda solicitar de la entidad aseguradora
informacin suficiente sobre los criterios que tiene la Entidad para fijar la
prima en los aos sucesivos.

Se aconseja analizar en el momento de la contratacin cul podra ser la


prima para el mismo seguro pero diferenets edades de contratacin.

El tomador deber conocer y considerar. antes de la firma de la pliza, si


el contrato recoge todas sus expectativas en cuanto a pruebas
diagnsticas, tratamiento y realizacin de actos mdicos, ya que las
plizas pueden ofrecer un catlogo de prestaciones diferentes al de la
Sanidad Pblica.

La Entidad aseguradora no debera oponerse a la renovacin del


contrato por motivo de serle diagnosticada una enfermedad crnica
cubierta por la pliza.