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RESUMENES

PARA EXAMEN DE GRADO

NDICE
CONTENIDO ....................................................................................................... PAGINAS
I.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
DIGESTIVO Y HEPATOBILIAR ..................................................................................................... 6
COLECISTITIS ................................................................................................................................. 7
COLELITIASIS ................................................................................................................................ 10
COLANGITIS .................................................................................................................................. 17
CNCER DE COLON .................................................................................................................... 21
CNCER GSTRICO .................................................................................................................... 27
ULCERA GASTRICA Y DUODENAL .......................................................................................... 38
HEMORROIDES............................................................................................................................. 43
DAO HEPTICO CRNICO (CIRROSIS) ............................................................................... 45
HEPATITIS A, B Y C ...................................................................................................................... 58
HERNIAS ......................................................................................................................................... 65
APENDICITIS .................................................................................................................................. 70
ENFERMEDAD DE CROHN ........................................................................................................ 75
COLITIS ULCEROSA .................................................................................................................... 79
PANCREATITIS AGUDA .............................................................................................................. 82
ABDOMEN AGUDO ....................................................................................................................... 91
PERITONITIS .................................................................................................................................. 97
OBSTRUCCIN INTESTINAL ................................................................................................... 101
HEMORRAGIA DIGESTIVA ....................................................................................................... 106
I. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:........................................................................................ 106
II. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ...................................................................................... 114
II.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
RENAL, UROLGICO Y PRSTATA ..................................................................................... 118
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .............................................................................................. 118
INSUFFICIENCIA RENAL CRONICA ....................................................................................... 125
ADENOMA PROSTATICO.......................................................................................................... 131
CARCINOMA DE PROSTATA ................................................................................................... 135
CNCER DE TESTICULO .......................................................................................................... 141
GLOMERULONEFRITIS AGUDA .............................................................................................. 146
GLOMERULONEFRITIS CRNICA. ........................................................................................ 148
SNDROME NEFRTICO........................................................................................................... 149
INCONTINENCIA URINARIA ..................................................................................................... 151

RETENCION URINARIA ............................................................................................................. 157


INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO ........................................................................ 161
PIELONEFRITIS AGUDA: .......................................................................................................... 163
PIELONEFRITIS CRONICA ....................................................................................................... 165
UROLITIASIS ................................................................................................................................ 167
III.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGAS DEL SISTEMA
VASCULAR PERIFRICO .......................................................................................................... 170
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. ...................................................................................... 170
VARICES ....................................................................................................................................... 173
ARTERIOPATIA OBSTRUCTIVA PERIFERICA ..................................................................... 175
ANEURISMAS. ............................................................................................................................. 179
ANEURISMA DE LA AORTA TORCICA. ............................................................................... 180
ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL. ............................................................................ 181
ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA.............................................................................. 182
HEMOSTASIA............................................................................................................................... 183
FARMACOS ANTICOAGULANTES .......................................................................................... 187
IV.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
ENDOCRINO ................................................................................................................................ 195
DIABETES MELLITUS II ............................................................................................................. 195
HIPERTIROIDISMO ..................................................................................................................... 204
HIPOTIROIDISMO ....................................................................................................................... 210
V.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
NEUROLGICO ........................................................................................................................... 215
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ...................................................................................... 215
ACV HEMORRGICO ................................................................................................................. 218
CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA ........................................................................................ 222
ACV ISQUMICO......................................................................................................................... 222
MENINGITIS. ................................................................................................................................ 233
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO ............................................................................. 238
EPILEPSIA .................................................................................................................................... 244
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES EPILPTICAS ....... 247
CONVULSIONES ......................................................................................................................... 252
I. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CONVULSIONES EN LA INFANCIA ...... 253
CRISIS CONVULSIVAS OCASIONALES ........................................................................... 255
CUADROS PAROXISTICOS NO EPILPTICOS ............................................................... 256
CONVULSIONES FEBRILES ................................................................................................ 260

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ....................................................... 262


VI.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO .......................................................................................................................... 274
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA) ................................................................... 274
NEUMONIA ................................................................................................................................... 282
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON LIMITACION CRONICA DEL
FLUJO AEREO ............................................................................................................................. 289
Bronquitis crnica (BC) ................................................................................................................ 290
Enfisema ........................................................................................................................................ 290
ASMA ............................................................................................................................................. 294
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) .................................... 299
FIBROSIS QUISTICA (FQ) ......................................................................................................... 305
CANCER PULMONAR ................................................................................................................ 309
HEMOTORAX ............................................................................................................................... 313
NEUMOTORAX ............................................................................................................................ 316
EDEMA PULMONAR AGUDO ................................................................................................... 320
TUBERCULOSIS .......................................................................................................................... 323
VII.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PERIOPERATORIO....................................... 329
PREOPERATORIO ...................................................................................................................... 329
Asistencia de enfermera Intraopratorio .................................................................................... 336
Atencin de enfermera Postoperatoria .................................................................................... 337
ANALGESIA Y ANESTESIA ....................................................................................................... 349
VIII.- PROCEDIMIENTOS MDICO -QUIRRGICOS ESPECIALES ................................. 359
POLITRAUMATIZADO ................................................................................................................ 359
TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................................... 365
QUEMADURAS ............................................................................................................................ 371
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA .................................................................................. 383
1.

Sonda Sengstaken Blakemore ........................................................................................... 383

2.

Cateterismo Permanente .................................................................................................... 385

3.

Irrigacin Vesical Continua ................................................................................................. 386

4. Puncin Arterial ........................................................................................................................ 387


4.

Nutricin Parenteral.............................................................................................................. 387

6. Cuidados en Traqueotomia .................................................................................................... 390


7. Drenajes .................................................................................................................................... 392
IX.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA TERMINAL
ONCOLGICA ............................................................................................................................. 398

PACIENTE TERMINAL................................................................................................................ 398


RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA ...................................................................................... 402
CANCER CERVICO UTERINO.................................................................................................. 412
CANCER DE MAMA .................................................................................................................... 416
CANCER DE OVARIO................................................................................................................. 420
X.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR ................................................................................................................... 423
HIPERTENSION ARTERIAL ...................................................................................................... 423
CRISIS HIPERTENSIVA ............................................................................................................. 429
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO ......................................................................................... 431
VALVULOPATIAS ........................................................................................................................ 442
1. Estenosis mitral4 ....................................................................................................................... 445
2. Insuficiencia valvular mitral:(4) ................................................................................................ 448
1. Estenosis aortica:( 1) ................................................................................................................. 450
2. Insuficiencia Artica: ................................................................................................................ 452
SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA) .............................................................................. 455
SHOCK........................................................................................................................................... 468
INSUFICIENCIA CARDIACA ...................................................................................................... 479
ARRITMIAS ................................................................................................................................... 494
Arritmias Supraventriculares....................................................................................................... 500
Arritmias Ventriculares................................................................................................................. 506
1.

Bloque AV de primer grado ............................................................................................. 511

2. Bloque AV de segundo grado ................................................................................................ 512


Bloqueo AV de segundo grado: Tipo I ...................................................................................... 512
Bloqueo AV de segundo grado: Tipo II ..................................................................................... 513
3.- Bloqueo AV de tercer grado .................................................................................................. 513

I.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON


PATOLOGA DEL SISTEMA DIGESTIVO Y HEPATOBILIAR

PATOLOGAS DEL SISTEMA BILIAR


Las patologas ms frecuentes del sistema biliar son:
-

Colecistitis (inflamacin aguda o crnica de la vescula)

Colelitiasis (formacin o presencia de clculos en la vescula)

Coledocolitiasis (presencia de clculos en conducto biliar comn).

Colangitis

Pancreatitis

Cncer de vescula

Clculos:
Precipitacin de colesterol, sales biliares, calcio y protenas con equilibrio alterado en la
solucin, formados a lo largo de meses o aos pueden ser nicos o mltiples.

COLECISTITIS
Definicin: Es una enfermedad aguda o crnica que se caracteriza por la inflamacin
de la vescula.

Epidemiologia
No es una patologa GES, sin embargo est altamente relacionada con colelitiasis y el
desarrollo de cncer de vescula.
Tiene una incidencia de 5-10% de los cuadros de abdomen agudo.
Diagnostico
Clnica y ecotomografa.

Fisiologa y Fisiopatologa
Sus principales causas son:
-

Litisica: Por clculos (colelitiasis) 90% de los casos.

Alitisica: Por bacterias, frecuentemente E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis y


otros microorganismos entricos.

Pacientes con cirugas recientes, con diabetes o nutricin parenteral prolongada.

Otros: Adherencias, neoplasias, anestesias y narcticos.

Los clculos obstruyen la salida de la bilis por el cstico y esta permanece en la vescula,
produciendo una inflamacin mecnica por aumento de la presin intramural y adems
una inflamacin qumica de autolisis por accin de isolecitina y edema. Los vasos
sanguneos se comprimen quedando en riesgo la irrigacin.
Secundario a la obstruccin se produce infeccin por bacterias que llegan a la vescula
por va linftica, las que tambin producen inflamacin.

La colecistitis alitisica se describe como la inflamacin de la vescula sin obstruccin por


clculos biliares, se presenta despus de procedimientos quirrgicos mayores,
traumatismo grave o quemaduras. Otros factores relacionados son obstruccin del cstico
por torsin, infecciones bacterianas primarias y transfusiones sanguneas mltiples. Se
cree que es resultado del desequilibrio de lquidos y electrolitos, tambin se relaciona con
el estasis (falta de concentracin de la vescula biliar) biliar y una mayor concentracin de
sta
Signos y Sntomas
-

Dolor tipo clico biliar que no cede, duracin de varios das (dolor en el hipocondrio
derecho irradiado a la escpula derecha, que se inicia como un clico pero de mayor
duracin).

Nuseas y/o vmito.

Fiebre entre37, 5 y 38,5C.

Blumberg localizado: descompresin brusca dolorosa del abdomen y tiene gran


importancia en revelar irritacin peritoneal. Puede ser caracterstico, en la fosa ilaca
derecha por ejemplo en apendicitis.

Signo de Murphy (+): Dolor que se siente al realizar una inspiracin profunda mientras
se palpa debajo del reborde costal derecho, debido al contacto entre la vescula
biliar inflamada y la palma de la mano.

Masa o vescula palpable.

Laboratorio
-

Recuento de blancos: 10.000 a 20.000. Valores mayores sugieren complicaciones


graves como colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis.

Pruebas hepticas: bilirrubina elevada > a 2mg/dl, 4mg/dl sugiere coledocolitiasis.

Transaminasa ligeramente elevadas.

El germen ms aislado es E. coli.

Pruebas complementarias: de entrada solicitar el hemograma, bioqumica con


amilasa, lipasa, bilirrubina, GOT, GPT, estudio de coagulacin y Rx de trax y
abdomen.

Tratamiento y Frmacos:
Mdico:
-

Hospitalizacin.

Alimentacin: Rgimen cero.

Hidratacin parenteral.

Proteccin gstrica: ranitidina u omeprazol.

Antibiticoterapia: amoxicilina-clavulnico 1-2 g iv/8 h, ertapanem 1 g iv/24h o


piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h. En los casos graves se puede aadir
metronidazol 500 g iv/8h (1,5 g/24h) o cambiar a imipenem 500 mg/6 h.

Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos en el


esfnter de Oddi).

Quirrgico:
-

Colecistectoma.

Complicaciones
-

Perforacin de vescula (consecuencia de la isquemia, mortalidad de hasta 15%).

Fstulas (15%):a duodeno, colon, estmago o intestino delgado.

Absceso perivesicular y/o empiema vesicular.

Peritonitis generalizada (consecuencia de isquemia) y perforacin libre (mortalidad 30


-50%)

Colecistitis enfisematosa:infeccin aguda de la vescula biliar causada por organismos


productores de gas sobre todo Clostridium, si bien tambin pueden aparecer otros
como E. coli, Klebsiella o Pseudomonas.

Fuentes: Brunner pgina 1238 tomo 1


Clase de enfermedades hepticas y biliares, profe Yurasek 2008.
PUChttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/AnatomiaPatologica/04Digestivo/4ve
sicula.html#aguda

COLELITIASIS
Definicin: Es una patologa aguda que se caracteriza por la presencia de clculos en
la vescula.
Epidemiologia
-

Es el principal factor de riesgo para desarrollar cncer de vescula 20 aos mas tarde,
y en stos, un clculo mayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que
clculos menores de 1 cm.

Un 90% del cncer de vescula (CaV) se asocia a colelitiasis.

El aumento de la mortalidad por CaV en nuestro pas ha sido acompaada por una
disminucin sostenida de la tasa de colecistectoma en los ltimos 30 aos.

Es un problema de alta prevalencia en Chile, las mujeres chilenas se encuentran entre


las de ms alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular en el mundo, con una
prevalencia de alrededor del 50% en el grupo de edad media.

La etnia mapuche tiene mayor incidencia que la poblacin mestiza.

Talcomo el CaV, la colelitiasis es ms frecuente en el sexo femenino y aumenta con la


edad.

Prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres (segn estudio de


prevalencia de litiasis realizado en Chile en sujetos de 20 aos y ms).

En muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve,


obligando a una operacin ms precoz, y se ha observado que la litiasis de los
hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda,
coledocolitiasis).

10

Segn la gua MINSAL un aumento de la tasa de colecistectoma no solo podra prevenir


el cncer sino que tambin disminuir las complicaciones inflamatorias de la enfermedad
litiasica, colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, entre otros, con el consiguiente
impacto en la morbimortalidad de estas patologas, y sobre los gastos que ellas producen
y su impacto social, familiar y laboral.

Objetivo Sanitario
La estrategia ante este cncer es preventiva, como nica opcin para disminuir su carga
de enfermedad y alcanzar el Objetivo Sanitario al2010 de reducir la tasa de mortalidad
estandarizada por edad del CaV en un 25%.
Garantas GES
En personas de 35 y 49 aos. Con sospecha se tiene acceso a confirmacin diagnstica y
con ella tiene acceso a tratamiento.
Una vez iniciada la sospecha se dispone de 2 meses (60 das) para su diagnstico y una
vez establecido ste se dispone de 3 meses (90 das) para su tratamiento que consiste en
la ciruga (colecistectoma).
Pago Asociado a Diagnstico (PAD)
Es un beneficio de FONASA para sus usuarios, que consiste en el diagnstico y
tratamiento de 33 patologas GES, en las que puedes solicitar una bonificacin del 50%
par ser efectuado en centros de Salud Privados. Dentro de estas patologas PAD se
encuentra la colelitiasis y colecistectoma.
Diagnostico
Se realiza Ecotomografa abdominal (para visualizar clculo en coldoco) en pacientes
con gran nmero de factores de riesgo y en pacientes sintomticos con clico biliar. Es el
examen de screening estndar para confirmacin diagnstica, presenta un 95% de
sensibilidad y especificidad en presencia de clculos superiores a 4 mm de dimetro.
Adems se puede realizar Colangio RMN, que es ms sensible que la ecografa o bien
una ecoendoscopia(lo ms sensible, detecta clculos de hasta 2 mm).
Fisiologa y Fisiopatologa

11

La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica. Los


clculos se forman a partir de constituyentes slidos de la bilis:
Clculos de pigmentos (20%): se forman por pigmentos no conjugados en la bilis que
precipitan. Estos no pueden disolverse.
Clculos de colesterol (80% y los mixtos): se forman a partir de la sobresaturacin de
colesterol en la bilis precipita, esto producto de la disminucin de la sntesis de cidos
biliares y aumenta la de colesterol en el hgado.
El colesterol es un componente normal de la bilis, insoluble al agua, su solubilidad
depende de los cidos biliares y lecitina (fosfolpidos) de la bilis.
El colesterol y los fosfolpidos son secretados en la bilis en forma de vesculas bicapa
unilaminares, que se convierten en micelas mixtas formadas por cidos biliares,
fosfolpidos y colesterol por la accin de los cidos biliares. Si existe un exceso de
colesterol en proporcin con la cantidad de fosfolpidos y cidos biliares, las vesculas
inestables de colesterol permanecen, agregndose en grandes vesculas multilaminares a
partir de las cuales precipitan los cristales de colesterol.
Etapas consecutivas patogenia de litiasis biliar:
1. Se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una
sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente
inestable.
2. Nucleacin: Luego ocurre una precipitacin de cristales de colesterol, favorecido por
factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los
cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio)
formando un microclculo. Es decir, el colesterol disuelto pasa de una fase lquida a
una fase slida de microcristales.
3. Por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos.
Factores de riesgo colelitiasis
-

Obesidad: mayor secrecin de colesterol en la bilis.

Mujeres, multparas, mayores de 40 aos.

ACO: Los estrgenos estimulan los receptores de lipoprotenas hepticos,


incrementan la captacin de colesterol de alimentos y tambin aumentan la secrecin
de colesterol en la bilis. Los estrgenos naturales y ACO hacen que disminuya la
secrecin de cidos biliares y tambin la conversin de colesterol en steres de
colesterilo.

12

Baja de peso rpida

Pacientes con diabetes mellitus o fibrosis qustica.

A mayor edad aumenta el riesgo de desarrollar clculos: Aumenta la secrecin de


colesterol en la bilis; disminuye la magnitud del fondo comn de cidos biliares y
tambin la secrecin de sales biliares.

Demogrficos y genticos: Los chilenos y estadounidenses.

En los pacientes con clculos biliares el colesterol de la dieta incrementa la secrecin de


colesterol biliar. Esto no ocurre en los pacientes sin colelitiasis que consumen dietas ricas
en colesterol. Adems de los factores ambientales, como las dietas hipercalricas y ricas
en colesterol, los factores genticos tambin son importantes en la hipersecrecin de
colesterol y la formacin de clculos biliares.
Signos y Sntomas
-

Asintomticos: se presenta en un 45% de la poblacin litiasica.

Clico biliar (ubicado en hipocondrio derecho y epigastrio), dura menos de 6 horas a


acompaado de nuseas/o vmitos.

Sntomas vagos como dispepsia e intolerancia a las grasas.

Dolor en el hipocondrio derecho, que cede con analgesia y antiespasmdico.

Ictericia: Por la obstruccin del coldoco la bilis no se transporta al duodeno y la bilis


es absorbida por la sangre, esto acompaado de prurigo.

Heces de color arcillosas: por la disminucin de pigmentos biliares en estas.

Deficiencia de vitaminas: la obstruccin del flujo biliar impide la absorcin de vitaminas


liposolubles A,D,E y K (produciendo problemas de coagulacin por deficiencia de vit
K).

Laboratorio
-

Aumento de bilirrubina (>4mg/dl)caracterstico de la patologa.

Aumento de transaminasas y amilasa.

Recuento de blancos: 10.000 a 20.000. Valores mayores sugieren complicaciones


graves como colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis.

Pruebas complementarias: de entrada solicitar el hemograma, bioqumica con


amilasa, lipasa, bilirrubina, GOT, GPT, estudio de coagulacin y Rx de trax y
abdomen.

Clasificacin
-

Colelitiasis asintomtica.

13

Colelitiasis sintomticas imple: clico biliar por obstruccin reversible del cstico.

Colecistitis aguda: obstruccin del conducto cstico e inflamacin vesicular.


CLICO BILIAR

Causa
Debido a la contraccin de la vescula para liberar la bilis ya que el coldoco y cstico estn obstruidos por el paso de un
clculo de la vescula al estos conductos.
Caractersticas
Dolor de intensidad creciente en 1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se
resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar.
Clnica
Dolor visceral en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a regin interescapular y hombro derecho, constante e
intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos en el 25% de los casos, generalmente biliosos.
Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas.
A la exploracin fsica el pcte est afebril, sin ictericia (la cual est presente en la coledocolitiasis), coluria o acolia. ABD con
dolor a la palpacin en hipocondrio derecho y epigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este
nivel.
Pruebas complementarias
ECG: ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para descartar patologa isqumica,
principalmente en mayores de 40 aos.
Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con bilirrubina, amilasa y lipasa,
que no suelen estar alteradas.
Rx trax PA y lateral: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatoria.
Rx abdomen simple: slo el 10% de los clculos biliares son radiopacos (por presencia de sales de calcio). Debe solicitarse
como mtodo de exclusin de otros diagnsticos.
Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan otros signos como fiebre, ictericia o intenso
dolor abdominal que no respondan a analgsicos habituales. Tiene alta sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
Medidas generales: reposo en cama, dieta absoluta, sueroterapia.

Tratamiento y Frmacos

En Urgencias: analgesia intravenosa: metimazol magnsico/bromuro de hioscina 1 amp diluida en 100 cc de fisiolgico
dieta
baja endebe
lpidos.
cada 8- h. SiEn
nosntomas
responde aleves:
analgesia,
el paciente
quedar ingresado para realizar ecografa preferente y observacin,
pautando
dieta
absoluta,
analgesia,
y
proteccin
gstrica
ranitidina
cada 8 h. o intracorporal con
- No invasivo: litotripsia extracorporea con
con
ondas1 amp
de iv
choque

endoscopio.
Colangio
pancreatografa
retrgrada endoscpica (ERCP).
De eleccin:
colecistectoma
laparoscpica
diferida.
-

Quirrgico Colecistectoma preventiva: Se realiza ciruga para extraccin de la


vescula por el riesgo que hay de desarrollar cncer. sta se efecta en sujetos

Manual protocolos urgencias 2010. Pgina 447.

14

portadores de colelitiasis entre 35 y 49 aos de edad. Existe una gua MINSAL


respecto al tema, ya que es una patologa GES.

Colecistectoma puede ser abierta (quedando cicatriz de kher) o laparoscpica (CL).


Colecistectomia es la intervencin de eleccin en pacientes colelitisicos no complicados,
tiene menor mortalidad quela ciruga abierta (0.1% v 0.5) y un mayor riesgo de lesin del
conducto heptico comn (0.2-0.4% v 0.1% para la ciruga abierta).
Las ventajas de CL son: menos dolor, acortamiento de la estada hospitalaria, ms rpido
reintegro a la actividad laboral, segura y bien aceptada en general por los pacientes. La
CL ambulatoria tambin ha exhibido resultados favorables en cuanto a su costoefectividad respecto de la CL en rgimen de internacin.
Cuidados de enfermera post ciruga
-

Valorar dolor y localizacin. Administrar analgesia SIM.

Valorar presencia de nauseas, administrar antiemticos SIM.

Valorar apsitos y realizar curaciones segn necesidad.

Evaluar tolerancia a alimentacin VO: Primeras 6 horas se encuentran con rgimen


cero, luego pasan a rgimen lquido y ms tarde a hipograso.

Favorecer de ambulacin temprana para eliminar gases.

Indicaciones al alta
-

Valorar apsitos, observar presencia de calor local, enrojecimiento, secrecin


purulenta.

No mojar apsito, puede baarse despus de 1-2 das, protegiendo el apsito.

En caso de presentar fiebre debe acudir a mdico.

Acudir al hospital dentro de 7-10 das a control para el retiro de puntos de la herida
quirrgica (con cirujano).

No consumir alimentos con alto contenido de grasas. Deben mantener un rgimen


bajo en alimentos como.

Fomentar una buena adherencia al rgimen alimenticio y farmacolgico.

No conducir hasta despus de 3-4 das

No levantar pesos mayores de2,5 kg durante una semana.

Complicaciones

15

Coledocolitiasis: migracin de clculos hacia el coldoco, asociada o no a colangitis


por infeccin bacteriana.

Pancreatitis aguda.

Cncer de vescula.

El cncer de vescula constituye la primera causa de muerte por cncer en mujeres en


Chile, y es reconocido como una prioridad de salud pblica para el pas.
Chile posee una de las mortalidades ms altas por Cncer de Vescula (CaV) del mundo.
La tasa de mortalidad vara significativamente segn sexos y grupos de edad.
En todos los grupos de edad la mortalidad afecta en mucha mayor proporcin a mujeres
que a hombres.
En mujeres menores de 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab .y en hombres es de
0,5/100.000 habitantes.
En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en las mujeres aumenta 7 veces y luego contina
duplicndose en cada decenio hasta alcanzar su mximo entre los 70 a 79 aos.
En el sexo femenino ha llegado a ser la primera causa de mortalidad por tumores
malignos y en los hombres se ubica en el cuarto lugar por detrs del cncer gstrico,
pulmonar y de prstata.

El CaV presenta importantes variaciones regionales, observndose las mayores tasas en


la VIII, IX y X regin y las ms bajas en las regiones II, III y XIII.4 Araucana Norte posee
la tasa de mortalidad ms alta del mundo con 38,2/100.000 hab.
El CaV se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica con diagnostico tardo,
con el peor pronstico de todos los cnceres gastrointestinales y hepatobiliares.
Dada la ubicacin anatmica de la vescula biliar y su crecimiento preferentemente loco
regional,

invade

precozmente

rganos

vecinos

siendo

los

mayoritariamente

comprometidos el hgado, la va biliar, colon y duodeno. La diseminacin ocurre


principalmente en el hgado o peritoneo.
Segn diversos estudios chilenos, en pacientes colecistectomizados la frecuencia de CaV
en las biopsias vara entre 1% a ms de 6 %.

Factores de riesgo de cncer de vescula en quienes se debe solicitar ecotomografa


preventiva:
-

Mujeres asintomticas en torno a los 40 aos de edad. Esta evaluacin se puede


realizar durante el EMP recomendado por el MINSAL.

16

Multparidad

IMC >27

Nivel educacional <8 aos

Ascendencia mapuche (al menos 1 apellido)

Fuentes Bibliogrficas:
-

MINSAL (2010). Gua Clnica Colecistectoma preventiva en adultos de 35 a 49 aos.

Brunner tomo 1 pgina 1239.

Clase de enfermedades hepticas y biliares, profe Yurasek 2008.

Manual de protocolo urgencias 2010.

Harrison, Parte XII. Seccin 2. Captulo 292

COLANGITIS
Definicin: Sndrome clnico grave. Infeccin de la va biliar secundaria a
coledocolitiasis,estenosis benigna postquirrgica, tumores de la va biliar y
periampulares. Esta patologa puede ser aguda y crnica.
Epidemiologia No es una patologa GES.
Diagnostico
-

Historia y clnica (signos, sntomas, Leucocitosis, hiperbilirrubinemia y fosfatasas


alcalinas aumentadas)

Ecografa abdominal.

ERCP, diagnstico y teraputico.

Colangioresonancia.

Fisiopatologa
Su etiologa es:

17

Coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosismalignas


10%.

Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC.

Grmenes: Gram negativos: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp,


Pseudomonas spp o Bacterioides spp.
La entrada de las bacterias es generalmente por va portal y ascendente hasta el
duodeno.

La colangitis se produce por dos factores: obstruccin del flujo biliar y colonizacin de la
bilis por grmenes potencialmente patgenos. La obstruccin puede deberse a mltiples
causas, pero, la ms frecuente es la litiasis. En Chile, la coledocolitiasis es responsable
de entre 77 y 92% de los casos.
Signos y Sntomas
-

Gran compromiso del estado general.

Triada de Charcot::
-

Fiebre alta (85%) mayor de 38C.

Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias.

Dolor abdominal (60%).

Pentada de Reynolds: es la triada de Charcot + shock + confusin mental.

Tendencia a la hipotensin, shock y septicemia, como consecuencia de la inflamacin


de las vas biliares, estasia e infeccin de la va biliar.

Pruebas complementarias
-

Solicitar hemograma y pruebas de coagulacin.

Solicitar bioqumica con amilasa, bilirrubina, FA, GGT y transaminasas.

Encontraremos leucocitosis mayor de 10.000 con neutrofilia o en los casos graves


leucopenia. Elevacin de la bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT. Si persiste ms de 48
horas sospechar hgado sptico y descartar una hepatitis vrica.

Sacar hemocultivos, que sern positivos en el 30% de los casos.

Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar y
colelitiasis.

18

Ecografa abdominal: prueba diagnstica de eleccin en urgencias. Se encontrar una


dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis,
coledocolitiasis, etc.).

Clasificacin: No posee.
Tratamiento y Frmacos
-

Tratamiento mdico:

Hospitalizar, rgimen cero, hidratacin con sueroterapia y SNG (valorar un aspiradobilioso


pues indica permeabilidad de la va biliar).
Analgesia.
Antibioticoterapia: piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h o ertapenem 1 g iv/24 h. Enlos
casos graves se puede aadir metronidazol 500 g iv/8 h (o 1.5 g /24 h) o cambiar a
imipenem 500 mg/6 h.
-

Tratamiento quirrgico:

Drenaje de la va biliar con descompresin de esta, de manera urgente en el 15% de los


casos (shock).
Indicado en enfermos que no mejoran en 12-24 h con tratamiento mdico.
Tcnicas: PTC (colangiografa percutnea transparietoheptica), ERCP o ciruga, si fallan
stas.
Complicaciones
-

Pancreatitis.

Dao heptico crnico.

19

Dolor agudo R/C obstruccin mecnica M/P dolor cuadrante.


Alteracin del patrn de eliminacin por dficit R/C

indicacin de rgimen O M/P

sueroterapia.

20

CNCER DE COLON
Definicin
Cncer que afecta el sistema digestivo, especficamente colon y recto. Generalmente
(95%) son adenocarcinomas.
Epidemiologia
-

No es una patologa GES.

Enfermedad prevalente en los pases desarrollados, en Chile ha aumentado su


frecuencia.

Ocupaba el quinto lugar detrs de estmago, pulmn, biliar y prstata, con 1.005
casos de fallecidos en 1998 y 1.093 en 1999.

Sin embargo no existe un registro Nacional de Tumores, por lo que se desconoce la


incidencia.

Segn DEIS la mortalidad por cncer de colon ha ido en ascenso desde el ao 1990 al
2005, desde 3,7 a 6,4 casos por cien mil habitantes de ambos sexos.

La tasa en las mujeres es de 7,0 y en hombres de 5,8 (ao 2005).

La tasa de mortalidad (2005) para el cncer del recto tambin aumenta de 1,2 a 2,2,
presentando los hombres una tasa de 2,4 y las mujeres de 2,0.

Los cnceres del intestino grueso ocupan el 6to lugar como causa de muerte por
tumores malignos, con tasa total de 8,6 detrs de los cnceres de estmago, prstata,
mama, pulmn y vescula.

La sobrevida global del cncer de colon y recto contina siendo de 50% a cinco aos.

La sobrevida en la Etapa 0 es de 100% y va descendiendo por etapa hasta un 4% en


la Etapa IV

Diagnostico
-

Tacto rectal: Debe considerarse parte obligada de todo examen fsico.

Colonoscopia completa con biopsia: es la mejor herramienta para llegar al


diagnstico del cncer de colon y recto.

Radiologa: se utiliza enema baritada en pacientes en los que fue imposible realizar
una colonoscopia completa en el estudio preoperatorio, como mtodo complementario
para descartar la existencia de lesiones neoplsicas sincrnicas en el segmento de
colon proximal al tumor.

21

Anlisis de deposiciones: Se busca la presencia de clulas neoplsicas ya que por


la biologa tumoral hay en el lmen intestinal una gran cantidad

TAC de abdomen y pelvis, TAC de trax, RNM pelviana.

Endosonografa rectal complementaria al Tacto rectal y a la TAC de pelvis.

Fisiologa y Fisiopatologa
El adenocarcinoma deriva del endotelio intestinal, puede empezar como un plipo benigno
que se torna maligno, invade y destruye los tejidos normales y e extiende a las estructuras
circundantes.
Las clulas cancerosas se desprenden del tumor primario e invaden otras partes del
cuerpo, frecuentemente el hgado.
Etiologa: Aun se desconoce su causa, sin embargo se han identificado factores de
riesgo, es decir, estos grupos presentan mayor riesgo de desarrollar un cncer
colorrectal.
Factores de riesgo
-

Pacientes que ya tuvieron un cncer de colon o recto.

Parientes consanguneos en primer grado de un enfermo con CC o recto. O de un


paciente tratado por plipos adenomatosos bajo los50 aos.

Portadores de enfermedades genticas como: Poliposis familiar del colon, Sndrome


de Gardner, Sndrome de Turcot, HNPCC o sndrome de Lynch I o Lynch II (cncer
colorrectal hereditario no poliposo), Sndrome de Peutz - Jeghers, Poliposis colnica
juvenil y poliposis juvenil familiar.

Portadores de enfermedades inflamatorias intestinales: Colitis ulcerosa idioptica y


Enfermedad de Crohn (en especial en pacientes con segmentos intestinales
excluidos).

Tienen un efecto protector: Dieta rica en fibra, AINEs (cido acetilsaliclico), calcio,
ejercicio fsico, vitaminas A, D y E.
Tendran efecto deletreo: ingestin de grasa animal,
alimentos con alto contenido en colesterol, alcohol
(cerveza).
Signos y sntomas

22

Dolor abdominal

Cambio del hbito intestinal

Sangrado digestivo bajo

Astenia, adinamia

Anemia hipocroma

Baja de peso

Localizacin rectal: pujo y tenesmo, proctorragia y dolor perineal.

Los sntomas y signos se pueden esquematizar en tres grupos:


1. Cncer de colon derecho: Diarrea crnica, sangrado microscpico, anemia
hipocroma, compromiso del estado general (astenia, adinamia, anorexia, edema), masa
palpable en fosa ilaca derecha, dolor localizado y permanente por infiltracin neoplsica.
Si compromete duodeno se presentan vmitos alimentarios y biliosos.
2. Cncer de colon izquierdo: Constipacin o a diarrea con o sin alternancia, alteracin
de la forma de las deposiciones (acintadas), hematoquezia, dolor abdominal tipo clico
que habitualmente se alivia al evacuar gases y/o deposiciones.
3. Cncer de recto: Proctorragia, con sensacin de pujo y tenesmo rectales, dolor
pelviano bajo o perineal, aumento de la frecuencia de evacuaciones y cambio en la forma
de las deposiciones.

En el cuadro siguiente aparecen los elementos clnicos fundamentales en los tres tipos de
cncer que nos permiten deducir las formas tpicas de presentacin:

23

Clasificacin
Existen dos tipos de clasificacin
1. Clasificacin de Dukes
-

Clase A: El tumor se limita a la mucosa muscular y submucosa

Clase B1: El tumor se extiende a la mucosa

Clase B2: El tumor se extiende por toda la pared intestinal hacia la serosa o grasa
pericolica, sin infeccin ganglionar.

Clase C1: Ganglios positivos, el tumor se limita a la pared intestinal.

Clase C2: Ganglios positivos, el tumor se extiende a travs de toda la pared intestinal.

Clase D: Avanzado y metstasis hacia hgado, pulmn o hueso.

2. Clasificacin TNM (tumor, afeccin glandular (ndulo) y metstasis) para describir el


alcance anatmico del tumor primario. Esta clasificacin es la que se utiliza la
Sociedad Chilena de Gastroenterologa.
Tratamiento y Frmacos
Ciruga exclusiva: Colonoscopia laparoscpica o con terapias de neo o coadyuvancia de
quimioterapia postoperatoria, dependiendo de la etapa tumoral y la localizacin (colon o
recto).
Se recomienda reseccin intestinal en todas las clases de Ca.

Procedimientos quirrgicos:
-

Reseccin segmentaria con anastomosis: ablacin del tumor y parte del intestino,
vasos capilares y ganglios linfticos.

Reseccin Abdomino perineal con colostoma sigmoidea permanente: ablacin del


tumor y una parte del sigmoides, de todo el recto y del esfnter anal.

Colostoma temporal seguida de reseccin segmentaria y anastomosis, con


anastomosis subsiguiente de la colostoma: para permitir la descompresin inicial del
intestino y preparar este para la reseccin.

Colostoma o ileostoma permanente: para paliacin de la lesin obstructiva no


resecable.

Construccin de un depsito coloanal (bolsa colonica J): se realiza en dos pasos se


construye una ilieostomia de asa temporal para desviar el flujo intestinal y la bolsa
recin construida (a partir de 6-10 cm de colon), se adhiere nuevamente el mun

24

anal. Unos 3 meses despus se invierte la ileostoma y se restaura la continuidad


intestinal, de este modo se preserva el esfnter anal y por lo tanto la continencia.
Colostoma: es la creacin quirrgica de una abertura (estoma) en el colon, que puede
servir de derivacin fecal o evacuacin de contenidos colonicos, ya sea de manera
temporal o permanente.
Cuidados Preoperatorios
-

Se indica una dieta (si la condicin lo permite) rica en caloras, protenas y


carbohidratos, baja en residuos, varios das antes de la ciruga para proporcionar una
nutricin adecuada y reducir los clicos reduciendo la peristalsis excesiva.

Luego se indica rgimen lquido desde 24 a 48 horas para reducir el volumen.

El ayuno se inicia 12 horas aproximadamente previo a la ciruga.

En caso de hospitalizacin, das antes se debe iniciar nutricin parenteral para


remplazar la falta de nutrientes, vitaminas y minerales.

Iniciar Antibioterapia el da previo a la ciruga, con sulfonamidas, neomicina y


cefalexina. Para reducir la poblacin de bacterias intestinales.

El intestino se limpia con laxantes, enemas o irrigaciones colonicas la tarde anterior y


la maana de la ciruga.

Realizar balance hdrico, registrando ingresos y egresos.

Instalacin de SNG para drenar lquidos acumulados y evitar la distensin abdominal.

Valorar abdomen en busca de signos de obstruccin intestinal o perforacin como:


distensin, prdida de ruidos hidroareos, dolor, rigidez.

Controlar niveles de electrolitos plasmticos debido a que se puede presentar


hipopotasemia e hiponatremia, producto de la prdida de lquido gastrointestinal.

Valorar signos de hipovolemia como taquicardia, hipotensin, pulso disminuido.

Valorar signos de deshidratacin (mucosas, turgencia de la piel, concentracin de la


orina y otros).

Valorar conocimientos del usuario respecto a proceso quirrgico.

Preparacin fsica de la zona operatoria.

Cuidados Postoperatorios
-

Incluye los cuidados generales post ciruga de abdomen (analgesia, CSV, valorar T,
etc).

25

Examinar apsitos abdominales con frecuencia durante las primeras 24 horas para
detectar signos de hemorragia.

Examinar estoma (color y flujo) para detectar complicaciones inmediatas como:


-

Isquemia o necrosis

Hemorragia

Dehiscencia

Edema

Perforacin y/o fistulacin

Infecciones periostomales

Prolapso o retraccin del estoma

Para prevenir complicaciones pulmonares como neumona o atelectasia, se debe


realizar cambio de posicin c/2 hrs, paciente debe mantener una respiracin profunda,
tos y ambulacin temprana.

La colostoma empieza a funcionar de 3-6 das despus de la ciruga.

En caso de que el usuario quede con colostoma o ileostoma se debe educar a este y
familia respecto a los cuidados, directamente realizando las curaciones del estoma,
explicando el tipo de fluido que se libera de la colostoma o ileostoma, aplicar y retirar
bolsa de drenaje.

Si posee colostoma o ileostoma debe evitar alimentos como coliflor, huevo, pescado,
porotos, cebolla, entre otros, ya que producen olores y gases excesivos.

Complicaciones
-

Obstruccin intestinal

Hemorragias

Perforacin

Abscesos

Peritonitis

Sepsis

Shock

Diagnostico diferencial
-

Linfomas no Hodgkin.

Carcinoides o tumores neuroendocrinos.

Melanomas, los sarcomas.

26

CNCER GSTRICO
Definicin
Cncer que afecta el sistema digestivo, principalmente estmago. Generalmente son
adenocarcinomas, lo que corresponde a un cncer que afecta las clulas glandulares.

El cncer gstrico puede ser dividido en dos tipos.


Ca gstrico intestinal: se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal, se
caracteriza por la formacin de estructuras tipo glndulas tubulares, simulando glndulas
intestinales y que tiene mayor relacin con factores de riesgo ambientales y dietticos,
siendo por otra parte la forma que presenta una mayor declinacin en su incidencia en el
mundo.
Predomina en personas de ms edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sera ms
frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico).
Ca gstrico difuso: se origina en la mucosa gstrica propiamente tal, no tiene esta
estructura glandular y es ms indiferenciada, ocurre en edades ms tempranas y se
asocia a peor pronstico.
Se presenta en sujetos ms jvenes, la proporcin entre hombres y mujeres es similar y
sera ms frecuente en zonas de bajo riesgo (endmico).
Factores de riesgo
-

Tabaquismo.

Ingesta de sal.

Alimentos ahumados

Nitritos y tocino

Poseer parientes de primer grado con historia de cncer gstrico.

Estratos socioeconmicos bajos.

Sexo masculino, la raza negra.

Presencia de adenomas gstricos, la gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier,


antecedente de gastrectoma parcial por lesiones benignas a lo menos 15 aos antes.

Infeccin por Helicobacter pylori: ha sido demostrada de manera consistente en


diversas variedades de estudio y revisiones sistemticas.

27

Epidemiologia
-

En Chile el cncer gstrico constituye la primera causa de muerte por tumores


malignos en ambos sexos, y es reconocido como una prioridad de salud pblica para
el pas.

Su incidencia vara en forma importante de un pas a otro, y Chile se cuenta entre los
pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur.

El Ca gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo con 934,000 casos


nuevos por ao en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de cncer).

En Chile la tasa ha estado estable desde los ochenta manteniendo su tasa cruda en
torno a 20 por 100.000 habitantes, aunque al ajustar por edad se aprecia una tenue
declinacin.

Fallecen al ao por esta causa en Chile alrededor de 3.000 personas.

Dentro del pas, existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bio Bio), otras de
mortalidad intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica,
Antofagasta).

Es un cncer de predominio masculino con una relacin hombre mujer de 2,6:1.

Los grupos de edad ms afectados son la sptima y octava dcada de la vida


promedio 65aos-, pero si se considera slo a aquellos pacientes pesquisados en
etapa precoz (cncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 aos.

El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento de


la confirmacin diagnstica.

Cncer Gstrico Precoz progresa hacia estadios avanzados en el curso de varios


aos, aunque tambin pueden tener un curso rpido. La pesquisa en estos estadios
alcanza la curacin en la mayora de los casos con sobrevidas muy altas. En los casos
avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La sobrevida depende del grado de
profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlacin directa
entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia.

En nuestro pas, se calcula que cerca de la mitad de los pacientes ya tienen


metstasis ganglionares o compromiso de rganos vecinos al momento del
diagnstico, y an la mayora de los enfermos que pueden ser resecados se
presentan en etapas avanzadas de la enfermedad.

28

Patologa GES:
Cubre diagnostico, tratamiento y seguimiento del cncer gstrico en personas menores de
40 aos (a partir del diagnstico). En personas mayores de 40 aos cubre a partir desde
la sospecha en la cual debe accede a evaluacin por especialista y los pasos siguientes.
Se garantiza la evaluacin por un especialista para el diagnstico en un plazo de 1
mes (30 das) desde la sospecha. Luego se dispone de 1 mes ms (30 das) para la
confirmacin diagnstica desde la solicitud del especialista. Finalmente se garantiza el
tratamiento que tiene un plazo de 1 mes (30 das) que consiste en ciruga, desde la
confirmacin diagnstica.
Se garantiza el seguimiento que consiste en un primer control en un plazo de 1 mes
(30 das) desde el alta quirrgica.

Diagnostico
-

Endoscopia digestiva alta con biopsia: procedimiento diagnstico e incluso sirve de


tratamiento en algunas condiciones.

Test de ureasa: si el test da positivo para Helicobacter pylori se inicia tratamiento


contra la bacteria y educar a paciente y familia.

Ecotomografa: La sensibilidad y especificidad de esta tcnica para determinar la


presencia de metstasis en hgado es aproximadamente de un 50% y >85%
respectivamente.

TAC de abdomen: La sensibilidad y especificidad de esta tcnica para determinar la


presencia de metstasis en hgado es aproximadamente de un 72% y >85%
respectivamente.

En los pacientes operables, la etapificacin se completa con la laparotoma


exploratoria y el posterior estudio anatomopatolgico.

Cundo sospechar un cncer gstrico?


Epigastralgia de ms de 15 das de duracin
Edad en torno a los 40 aos, en particular en sexo masculino.

Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente:


1. De 40 aos y ms.
2. Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:

29

Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).

Anemia de causa no precisada.

Baja de peso no aclarada.

Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.

Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)

Disfagia.

Se recomienda tambin la endoscopa en los pacientes menores de 40 aos, si poseen


antecedente de:
-

Gastrectoma hace ms de 15 aos.

Familiar directo con historia de cncer digestivo.

Fisiologa y Fisiopatologa
Casi todos los canceres gstricos son adenocarcinomas y pueden desarrollarse en
cualquier porcin del estmago.
El desarrollo del cncer del tipo intestinales un proceso de varios pasos, similar al cncer
de colon, en donde hay una secuencia de epitelio normal a adenoma y carcinoma, en los
cuales cada peldao se asocia a una mutacin gentica.
Estudios muestran una alta relacin entre el progreso de la inflamacin causada por H.
pylori, cuya relacin con el Ca gstrico, el que junto a otros factores que causan o
aumentan esta inflamacin llevarn al desarrollo de gastritis atrfica seguida de
metaplasia intestinal, luego displasia y finalmente cncer.

La infeccin por H. pylori inducira alteraciones histolgicas en la mucosa gstrica que


podran ser precursores de cncer.

El tumor se infiltra en la mucosa circundante y penetra la pared del estmago y los


rganos y estructuras adyacentes.
El hgado, pncreas, esfago y duodeno suelen estar afectados al momento del
diagnstico.
La metstasis a travs de la linfa hacia la cavidad peritoneal ocurre en etapas posteriores
de la enfermedad.
Signos y Sntomas

30

Asintomtico durante las primeras etapas, los sntomas se presentan en etapas


avanzadas.

Dolor, que alivia con anticidos.

Anorexia

Dispepsia (indigestin).

Prdida de peso.

Estreimiento.

Nuseas y vmitos.

Anemia.

Hematemesis.

Clasificacin
Existen diversas clasificaciones para el cncer gstrico de acuerdo a sus caractersticas
macroscpicas, histolgicas, celulares y de grado de invasin que tienen valor pronstico
y relevancia para la seleccin del tratamiento.
-

Cncer incipiente: a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa,


con o sin presencia de metstasis. La clasificacin macroscpica de las lesiones
incipientes.

Cncer avanzado: es aquel que compromete la muscular propia o capas ms


profundas.

Cncer intermedio: (puede utilizarse) se aplica para aquellas lesiones que slo
comprometen la capa muscular propia, que si bien son avanzadas, su pronstico es
claramente mejor que aquellas que alcanzan la serosa.

La etapificacin macroscpica del cncer gstrico se debe realizar mediante clasificacin


japonesa en los cnceres incipientes, clasificacin de Borrman en los avanzados, y segn
clasificacin TNM
Clasificacin Japonesa:
-

Grupo I Mucosa normal o epitelio de lesiones benignas sin atipas.

Grupo II Lesiones con epitelio atpico interpretado definitivamente como benigno.

Grupo III Lesiones limtrofes entre los que se considera benigno y maligno.

Grupo IV Lesiones altamente sospechosas de cncer.

31

Grupo V Definitivamente carcinoma

32

Incipiente:

33

Borrmann:

Tratamiento y Frmacos
Quirrgico:
Es la principal modalidad de tratamiento en el cncer gstrico. Una de la ciruga que se
realiza es la gastrectoma:

34

Gastrectoma total: Incluye cardias y ploro (se ndica en Cncer incipiente alto o
multifocal y Cncer avanzado).

Gastrectoma subtotal: Incluye ploro.

Gastrectoma subtotal proximal: o invertida Incluye cardias.

Adems se extraen los linfonodos asociados a grupos ganglionares, 11 grupos


aproximadamente.

Indicaciones de gastrectoma subtotal


a) Cncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm).
b) Cncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado
c) (margen proximal de 5 cm).
d) En todos los casos se debe efectuar biopsia contempornea de los bordes de
reseccin.
e) Preferentemente, reconstitucin con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.

Criterios de inoperabilidad
a) Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga.
c) R2: Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.

Gastrectoma
Queda una incisin mediana supraumbilical.
Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante
para conservar la integridad del tracto digestivo.

35

Cuidados pre y postoperatorios


-

Exmenes

pre-operatorios

recomendados:

Hemograma,

Glicemia,

BUN,

Protrombinemia, Albmina (Transferrina o Pre-albumina, para determinacin de


estadonutricional), FA, GGT y ECG.
-

Los pacientes post ciruga quedan en reposo absoluto, posicin semifowler, con SNG
para mantener el estmago vaco. Por lo tanto queda en rgimen cero, al pasar los
das se inicia rgimen lquido.

Deben recibir apoyo nutricional.

Cuidados herida operatoria: curacin, valorar signos de infeccin.

Administrar medicamentos SIM.

El seguimiento debe realizarse con mdico, la endoscopa digestiva se debe realizar


en los casos pertinentes.

Medico:
-

Consiste en quimioterapia y radioterapia, ambos de tipo paliativo.

Quimioterapia
Permite una reseccin interior y es un tratamiento complementario postoperatorio que
mejorar la sobrevida.
Fluorouracil, 425 mg/mt2 por da y leucovorina, 20 mg/mt2 por da por 5 das, 20 a 40 das
despus de la ciruga.
Quimioterapia neoadyuvante
Se realiza en tres ciclos preoperatorios y tres ciclos postoperatorios.
Cada ciclo de 3 semanas consiste en:
-

Epirubicin (50 mg/mt2) en bolo IV el da 1

Cisplatin (60 mg/mt2) IV con hidratacin el da 1, y

Fluorouracil (200 mg/mt2) diario por 21 das mediante infusin continua. Un mg


diario de warfarina recomendado para profilaxis de trombosis.

Previo a cada ciclo se analiza: recuento hematolgico completo, BUN, electrolitos,


creatininemia y pruebas de funcin heptica.
Se realizan modificaciones del rgimen son recomendables en pacientes con
mielosupresin y trombocitopenia, y del fluorouracilo en aquellos con estomatitis,
sndrome mano-pie (palmar-plantar eritrodisestesia palmar-plantar), y diarrea.

36

En pacientes con historia de cardiopata isqumica, evaluar fraccin de eyeccin


mediante ecocardiograma. Si sta es menor al 50%, omitir epirubicina.
Si se produce aumento en niveles de creatininemia, ajustar dosis de cisplatino segn
clearence. Descontinuar la droga en pacientes con ototoxicidad o dao sensorial
significativo.

La Quimioterapia en cncer avanzado ha mostrado pequeos beneficios, con un 30%50% de tasa de respuesta, y aumento de 3 hasta 6 meses de sobrevida. Se les ofrece la
opcin de quimioterapia paliativa con esquema de 5-Fluoruracilo 425 mg/mt2 y
Leucovorina 20 mg/mt2 en das 1 al 5, y continuar cada 21 28 das por 6 ciclos.

Quimio-radioterapia
Comienza 28 das despus del inicio del primer ciclo de quimioterapia. Consiste en 4500
cGy a 180 cGy diarios, 5 das a la semana por 5semanas, sumado a fluorouracilo (400
mg/mt2 por da) y leucovorina (20 mg/mt2por da) en bolo IV en los primeros 4 y ltimos 3
das de la radioterapia. Un mes despus de completar la radioterapia, aplicar dos ciclos
de 5 das de fluorouracil, 425 mg/mt2 por da y leucovorina, 20 mg/mt2 por da, separados
por un mes. La dosis de fluorouracilo debe reducirse en pacientes con efectos txicos
mayores (grados III y IV).
Los 4500 cGy de radiacin se administran en 25 fracciones, 5 das a la semana, al lecho
tumoral, los ganglios regionales y dos cms ms all de los mrgenes distal y proximal de
la reseccin.
La presencia de lesiones proximales T3 requiere tratamiento del hemidifragma izquierdo
medial.
Los campos de radiacin incluyen los ganglios perigstricos, celiacos, paraarticos
locales, esplnicos, hepato duodenales o heptico-portales, y pancretico duodenales.
Se permite la exclusin de ganglios esplnicos en pacientes con lesiones antrales si es
necesario para respetar el rin izquierdo.
La radiacin se administra con al menos 4 MeVphotons.
Cuidados paliativos
Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo
debenrecibir cuidados paliativos y manejo del dolor segn necesidad (ver Gua Ministerial
Aliviodel dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos.

37

Complicaciones:
-

Dehiscencia de herida operatoria en zona media abdominal.

Evisceracin.

Hipovolemia / Shock.

Hemorragia.

Infeccin (peritonitis).

Retencin urinaria (obstruccin ureteral).

Ascitis.

Obstruccin y perforacin intestinal.

leo paraltico.

Tromboflebitis.

Depresin grave.

Suicidio

ULCERA GASTRICA Y DUODENAL


Definicin: Es la enfermedad producida por la agresin del cido clorhdrico, pepsina
y sales
biliares en aquellas partes del aparato digestivo que estn expuestas al jugo gstrico que
resulta de un desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera
mucosa. Se localiza principalmente en duodeno, estmago y, con menor frecuencia, en el
esfago terminal. (1)

La ulcera pptica es una excavacin (rea ahuecada) que se forma en la pared mucosa
del estomago, ploro, duodeno o el esfago (2) (o prdida de la superficie de la mucosa) (3).
Con frecuencia, la ulcera recibe la denominacin de gstrica, duodenal o esofgica segn
su ubicacin, o bien de enfermedad ulcerosa pptica causada por la erosin de un rea
circunscrita de la mucosa, aunque el dao puede llegar hasta la capa muscular o, a travs
de esta, al peritoneo. Como norma general hay una sola ulcera, aunque pueden
presentarse varias de manera simultnea. La ulcera gstrica crnica tiende a surgir en la
curvatura menor del estomago, cerca del ploro.

38

Las ulceras esofgicas son el resultado del flujo ascendente de acido clorhdrico (HCL)
del estomago al esfago (enfermedad de reflujo gastroesofgico).

(2)

Epidemiologia: (3)
-

Su distribucin es universal

Ms frecuente en el duodeno que en estmago.

Hay 500 000 casos nuevos al ao

Cuatro millones de recurrencias anuales

La prevalencia es de 1.8% en pacientes con Helicobacter Pylori (+)

Hay mayor incidencia de Ulceras Ppticas en personas con grupo sanguneo O (IV)

La presencia de gastritis por Helicobacter Pylori aumenta el riesgo de Ulceras


Ppticas

La prevalencia est aumentada en los familiares de pacientes con Ulceras Ppticas


hasta en un 50%

Ambos sexos por igual

Etiologa: (2)
-

Infeccin por Helicobacter pylori ( Gram -) es la causa de hasta el 90% de las UD y


80% de las UG

Ingestin crnica de medicamentos (principalmente AINE's): ya que estos inhiben la


secrecin del moco que protege a la mucosa.

Otros factores: Hiperacidez e hipergastrinemia por Sndrome de Zollinger-Ellison: se


caracteriza por la existencia de un tumor productor de gastrina (gastrinoma), en
general

de origen pancretico, que provoca hipersecrecin cida y enfermedad

ulcerosa grave y persistente.


-

Herencia, tabaquismo, enfermedad pulmonar crnica e insuficiencia renal crnicas,


estrs, cafena y alcohol.

Factores psicolgicos

Fisiopatologa: (2)
Las ulceras ppticas se presentan principalmente en la mucosa gastroduodenal debido a
que no tolera la actividad digestiva del acido gstrico (HCL) y la pepsina. Esta erosin se
debe al aumento

de la concentracin o la actividad del acido y la pepsina o a la menor

39

resistencia de la mucosa. Cuando esta se daa, no puede secretar suficiente moco y


fungir como barrera contra el HCL .
El termino ulcera por estrs: se aplica a un conjunto de ulceras gstricas o duodenales
secundarias a eventos por sobrecarga fisiolgicas como: quemaduras, choque, sepsis,
traumatismo de rganos varios.

Manifestaciones clnicas (3)


Dolor abdominal: Es el sntoma ms frecuente:

Se localiza en el epigastrio

Se describe como ardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre dolorosa.

Presenta un ritmo horario relacionado con la ingesta: suele aliviarse al ingerir lcalis o
al comer ya que este neutraliza el acido,generalmente aparece entre 1 y 3 horas
despus de las comidas cediendo con la ingesta de comida o de anticidos (en la
lcera gstrica el dolor puede aumentar con la ingesta).

Anorexia y prdida de peso.

Nuseas y vmitos

Distensin abdominal

Otros: pirosis, diarrea o estreimiento (2)

40

Clasificacin propuesta por Johnson: (3)


-

Tipo I: Ulcera gstrica situada en la curvatura menor, a nivel de la incisura angularis o


por encima, que se acompaa con valores normales o bajos de cido clorhdrico.

Tipo II: Ulcera gstrica asociada a ulcera duodenal.

Tipo III: Ulcera gstrica situada por debajo de la incisura angularis, en las
proximidades del ploro

Diagnstico:
-

Endoscopa Digestiva Alta (EDA) (3)

Exploracin fsica(2)

Tratamiento: (1)
-

Modificacin de la dieta: Evitar los alimentos de pH muy cido o irritantes

Suspender el tabaco: ya que fumar reduce la secrecin de bicarbonato del pncreas


hacia el duodeno, que resulta en una mayor acides

Disminucin del estrs


Medicamentos: (2)

Anticidos: No absorbibles, particularmente sales de Mg y Al. Su papel actual es de


adyuvantes si el dolor no ha sido controlado con otros medicamentos.

Bloqueadores del receptor H2:- Logran una cicatrizacin de la lesin en ms del 90%
de los casos al cabo de 6 semanas en UD y de 8 semanas en UG.: cimetidina,
ranitidina, nizatidina y famotidina

Bloqueadores de la bomba de protones o de hidrogeniones: Actan boqueando la


salida de protones de manera irreversible, evitndoles as combinarse con el cloro y
formar cido clorhdrico de tal manera que una dosis diaria, de preferencia en ayuno
por la maana, inhibe la acidez por 24 horas. Son ms caros, rpidos y efectivos a

41

corto plazo, con tasas de cicatrizacin de 80% a las 2 semanas en UD y de ms de


90% a las 4 semanas: omeprazol; lansoprazol; pantoprazol y rabeprazol.
-

Antibiticos: Al demostrarse la lcera y su relacin con H. pylori es necesario


administrar un esquema antimicrobiano 14 das con al menos 2 de los siguientes:
amoxicilina, claritromicina, tetraciclinas, sales de bismuto y metronidazol (este ltimo
discutible ya que en nuestro pas H. pylori es resistente) junto con un bloqueador H2 o
un inhibidor de la bomba de protones.

*Pro cinticos: (3) en algunos casos para provocan un aumento de la motilidad gstrica
y del intestino delgado: Metoclopromida, domperidona y cisaprida.

Quirrgico: En complicaciones o falta de respuesta al tratamiento.

Complicaciones: (2)
-

Hemorragia

Perforacin

Penetracin

Obstruccin pilrica

Proceso de atencin de enfermera


Diagnostico

Dolor R/C los efectos de la secrecin de acido gstrico en el tejido lesionado (2)

Dficit de conocimientos nutricionales R/C

cambios en la dieta

manifestado por

epigastralgia(3)

Ansiedad R/C el estado de salud manifestado por inquietud, nerviosismo, tensin


facial, aumento de la sudoracin, etc. (3)

Dficit de autocuidado: alimentacin, R/C falta de motivacin manifestado por


incapacidad para alimentarse con alimentos indicados (3)

Objetivos:
-

Ausencia de dolor entre comidas

Paciente adquirir correctamente conocimientos nutricionales

Disminuir progresivamente la ansiedad

42

HEMORROIDES
Definicin:
Las hemorroides son dilataciones de paquetes venosos que se ubican en el recto y el
ano. Estas se dividen en internas, las que se encuentran por arriba de la lnea dentada en
el canal anal, y externas las que se encuentran abajo de la lnea dentada.
Diagnstico:
El diagnstico es realizado la mayora de las veces simplemente examinando el rea
rectal, sin embargo en casos necesarios se pueden realizar algunos exmenes para tener
ms certeza en el diagnostico. Tales exmenes son.
-

Guayacol en heces (muestra presencia de sangre)

Sigmoidoscopia.

Anoscopia.

Fisiologa y fisiopatologa:
El roce del

rozamiento de las estructuras al defecar provoca el deslizamiento de

estructuras en la pared del conducto anal incluidos en ello tejido vascular, lo cual genera
hemorroides.
Las hemorroides provocan prurito y dolor, son la causa ms comn de sangrado rojo
brillante al defecar. La sangre es de esta coloracin ya que corresponde a sangre fresca
que sale de las venas dilatadas del conducto anal.
Algunas causas que predisponen a padecer hemorroides son los factores hereditarios,
estreimiento, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, embarazo,
hipertensin y obesidad.
Etiologa : dentro de las ms comunes se encuentran:

Esfuerzo durante las deposiciones.

Estreimiento.

Sentarse durante perodos de tiempo prolongados en el bao.

Infecciones anales.

Signos y sntomas:
-

Prurito anal

Dolor anal especialmente mientras se est sentado en la taza del bao.

43

Sangre roja brillante en el papel higinico, en las heces o en la taza del bao.

Dolor durante la defecacin

Una o ms protuberancias duras y sensibles cerca del ano.

Clasificacin:
Internas: Se encuentran, sobre esfnter interno. Las hemorroides internas no suelen ser
dolorosas hasta que sangran o presentan prolapso al agrandarse.
Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados. Las de primer grado son las que
al momento de defecar; existe solamente sangrado asintomtico. Las de segundo grado
son las que sobresalen al momento de defecar pero se reintroducen al momento de
detener el esfuerzo. Las del tercer grado son las venas que salen al momento de defecar
y se deben reintroducir manualmente. Por ltimo, las de cuarto grado son irreductibles y
estn

siempre

prolapsadas.

Otros sntomas pueden ser dolor, descarga de mucosa, comezn, sensacin de salida de
alguna protuberancia por el recto e incontinencia.
Externas: Ubicadas fuera del esfnter externo. Se relacionan con dolor intenso derivado de
la inflamacin y edema causado por trombosis, esto ltimo corresponde a

una

coagulacin en el interior de la vena dilatada. Lo cual puede producir isquemia en la zona


y posteriormente necrosis.
Tratamiento/Frmacos:
Los sntomas de las hemorroides y su malestar, se alivian con adecuada higiene personal
y evitando esfuerzo excesivo al defecar. La dieta rica en fibras y frutas, sumado a ello el
consumo abundante de lquidos, suele ser suficiente para estimular el paso de heces
blandas y evitar el esfuerzo.
Las compresas tibias, baos de asiento, cremas analgsicas y supositorios, mas reposo
en cama disminuyen la congestin.
Hay varios tratamientos no quirrgicos para las hemorroides, como la fotocoagulacin
infrarroja, tratamiento con laser, que se emplean para fijar la mucosa al musculo
subyacente. En hemorroides hemorrgicas pequeas tambin es til la inyeccin de
soluciones esclerosante. Estos procedimientos ayudan a evitar el prolapso de estas.
Otro tratamiento para las hemorroides internas, es la ligadura, aunque no muy utilizado.
Consiste en visualizar la hemorroide a travs de un anoscopio y la porcin proximal, se
sujeta con un instrumento por encima de la zona de transicin mucocutnea, luego se
pasa una ligadura pequea por la hemorroide. El tejido distal a la liga se vuelve necrtico

44

y luego de varios das se esfacela. Ocurre fibrosis y la mucosa inferior del ano sube y se
adhiere al musculo subyacente. Este ltimo tratamiento puede ser efectivo para algunos
pacientes, sin embargo para otros puede ser doloroso y provoca hemorragia secundaria.
Otro tratamiento es la hemorroidectoma por criociruga.
Complicaciones:
La sangre en las venas dilatadas puede formar cogulos y el tejido circundante puede
necrosarse. La ciruga con frecuencia se necesita para extirpar hemorroides que tienen en
su interior cogulos (trombosadas)
Tambin puede presentarse sangrado intenso. La anemia ferropnica puede ser el
producto de una prdida de sangre prolongada. Sin embargo, no es usual que se
presente sangrado considerable con las hemorroides.
Bibliografa: Brunner/PU

DAO HEPTICO CRNICO (CIRROSIS)


Los trastornos del hgado son comunes y pueden ser productos de un virus o de la
exposicin a sustancias toxicas, como el alcohol.
El hgado es especialmente importante para la regulacin de: (1)
-

Metabolismo de la glucosa

Metabolismo de las protenas

Produce y secreta bilis: para la digestin y absorcin de grasas en el aparato digestivo

Extrae productos de desechos del torrente sanguneo y los excreta en la bilis que es
producida por el hgado, se almacena temporalmente en la vescula para la digestin,
momento en que se vaca y su contenido pasa al intestino.

Anatoma del hgado: (1)


La sangre que lo irriga, proviene de dos fuentes:
1. Vena porta: un 75% proviene desde esta vena que recibe la sangre del sistema
gastrointestinal con abundantes nutrientes
2. Arteria heptica: rica en oxigeno.

45

Funciones del Hgado:(1)

1. Metabolismo de la glucosa: despus de una comida, el hgado capta la glucosa que le


llega en la sangre venosa portal y la transforma en glucgeno, que almacena en los
hepatocitos. Despus el glucgeno se transforma de nuevo en glucosa, la cual se
libera en el torrente sanguneo segn necesidad para conservar la glicemia normal. El
hgado tambin puede sintetizar glucosa mediante el proceso de gluconeognesis,
utilizando los aminocidos obtenidos de la degradacin protenica o a partir del lactato
producido por los msculos activos

46

2. Transformacin del amoniaco: el empleo de los aminocidos para la gluconeognesis


da lugar a la formacin de amoniaco como producto secundario; este amoniaco
generado por el metabolismo es transformado en urea por el hgado. El amoniaco que
producen las bacterias intestinales tambin se elimina de la sangre portal mediante la
sntesis de urea. De esta forma el hgado transforma el amoniaco, potencialmente
toxico, en urea, compuesto inocuo que puede excretarse por la orina.
3. Metabolismo de las protenas: el hgado sintetiza casi todas las protenas del plasma
(excepto las gammaglobulinas) incluida la albumina, globulina alfa y beta, factores de
coagulacin. Para los factores de coagulacin y la protrombina el hgado necesita VIT
K.
4. Metabolismo de las grasas: los cidos grasos se degradan para producir energa y
cuerpos cetnicos que entran al torrente sanguneo y proporcionan una fuente de
energa para msculos y otros tejidos. Cuando hay poca glucosa el hgado degrada
los cidos grados en cuerpos catlicos. Los cidos grasos y sus productos
metablicos tambin se aprovechan para la sntesis de colesterol, lipoprotenas, entre
otros que en algunas alteraciones se acumulan en los hepatocitos constituyendo el
cuadro de Hgado Graso
5. Almacenamiento de hierro y vitaminas: Vitaminas como A, B, D, algunas del complejo
B.
6. Metabolismo de frmacos: unas de las vas importante para el metabolismo de los
frmacos es la conjugacin (unin) del medicamento con diversos compuestos como:
acido glucurnico o actico, para formar sustancias ms solubles. Los productos
conjugados se excretan a travs de las heces o la orina.
7. Formacin de bilis: que se forma continuamente en los hepatocitos y se acumula en
las vas biliares. la bilis se acumula y se deposita en la vescula y cuando se requiere
para la digestin, pasa al intestino.
8. Excrecin de la bilirrubina: la bilirrubina es un pigmento de la degradacin de la
hemoglobina. Los hepatocitos extraen la bilirrubina y la modifica qumicamente
conjugndola con acido glucuronico, de forma que se vuelve ms hidrosoluble. Los
hepatocitos la secretan la bilirrubina conjugada en los canalculos biliares adyacentes
y , en ltima instancia, pasa con la bilis al duodeno.la eliminacin de la bilirrubina por
la bilis es una importante excrecin de este compuesto.

47

La concentracin de bilirrubina en la sangre se incrementa en caso de enfermedad


heptica cuando se bloquea el flujo de bilis. (Como ocurre cuando hay clculos en las vas
biliares) o destruccin excesiva de eritrocitos. En el caso de obstruccin la bilirrubina no
llega al intestino y como consecuencia no hay urobilingeno en la orina y disminuye su
cantidad en las heces.
Definicin
Corresponde al estadio final de una hepatopata crnica en la cual el tejido heptico es
remplazado por tejido fibroso. Es una enfermedad degenerativa, crnica e irreversible del
hgado, caracterizada por necrosis, fibrosis y ndulos de regeneracin lo que conduce a
una alteracin de la arquitectura vascular y funcin heptica.
Epidemiologia
-

Es la 3era causa de muerte en pases industrializados entre los 45-65 aos

Primera causa de muerte en hombres entre 40 y 60 aos, por delante de la


enfermedad coronaria (MINSAL).

El 50% de los casos en Chile se produce por alcohol.

La hepatitis B y C son la primera causa en el mundo.

No es una patologa GES.

Diagnostico
Historia clnica, examen fsico y ecografa abdominal, son las herramientas habituales
para realizar el diagnstico.
Sin embargo la biopsia heptica es el examen concluyente ya que la observacin
microscpica asegura el diagnstico y, en muchas ocasiones, determina su causa
Pruebas de funcin heptica:
Para que exista anomalas en las pruebas de funcionamiento heptico se necesita ms
del 70% del parnquima heptico daando. Por lo general estas se miden por medio de
las concentraciones de las enzimas en el suero. Sin embargo otros trastornos pueden
influir en los resultados.

Enzimas:

Fosfatasa

alcalina

(FA),

Deshidrogenasa

lctica

y Aminotransferasas

(transaminasas): indicadores sensibles de lesiones en los hepatocitos que permiten


detectar hepatopatas agudas como hepatitis: ALT (Aminotransferasa de alanina) o SGPT

48

(transaminasa glutamino pirvica srica);

AST (Aminotransferasa de aspartato) o

SGTP y GGT (transferasaglutamil gamma) o SGOT

Otros exmenes de laboratorio complementarios son: Concentraciones sricas de


protenas (Albumina y globulina). Concentracin de Bilirrubina, Amoniaco Aumento de las
concentraciones.

Factores de coagulacin: disminucin del tiempo de protrombina.


Lpidos,

Hematocrito

(anemia),

Electrolitos

sricos

(Hiponatremia),

Gases

arteriales(Alcalosis respiratoria, secundaria a la hiperventilacin de origen central).

Pruebas diagnosticas:las siguientes se utilizan para identificar estructuras anormales del


hgado y vas biliares como: tamao del hgado, as como el flujo sanguneo y las
obstrucciones: ECO. TAC abdominal o RNM.
Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa: alcoholismo, sin embargo puede desarrollarse por hepatitis viral, reacciones
txicas a drogas o qumicos, obstruccin biliar y cardiopatas.
Patognesis: la fibrosis heptica se desarrolla por incremento o modificacin de la sntesis
de colgeno principalmente, al aparecer fibrosis se activa una respuesta inmunitaria, de
cicatrizacin y los ndulos en regeneracin se rodean de tejido cicatrizal.
Su fisiopatologa se explica en la alteracin progresiva de la arquitectura normal del
hgado como consecuencia de una cadena de eventos cuyo inicio es la inflamacin.
-

Inflamacin: bandas tejido fibroso ndulos.

Arquitectura heptica alterada: hepatocitos disfuncionantes (insuficiencia heptica)

Vasos sanguneos distorsionados

Circulacin anormal heptica: por aumento de la presin en la circulacin preheptica


(HTP). La sangre busca circuitos alternativos para completar su ciclo habitual
desarrollando una circulacin colateral.

Como consecuencia de estos dos fenmenos: insuficiencia heptica y alteracin de la


circulacin sangunea heptica se producen las manifestaciones clnicas

Metabolismo del alcohol: El alcohol se absorbe en el tracto GI y luego se metaboliza en el


hgado, se atacan qumicamente los hepatocitos, promueve la sntesis de colgeno y

49

fibrina, produce acumulacin anormal de lpidos y cetonas, por lo tanto los cambios que
se producen se pueden dividir en tres estadios: Degeneracin grasa o hgado graso,
hepatitis alcohlica y cirrosis.
Hgado graso: se caracteriza por acumulacin de triglicridos en los hepatocitos
(esteatosis), el hgado aumenta de tamao y adquiere color amarillo.
Hepatitis alcohlica: Se caracteriza por degeneracin de hepatocitos, inflamacin y
necrosis de stos con infiltrados neutrfilos agudos, puede presentarse asintomtica o
sintomtica con: hipersensibilidad heptica a palpacin, dolor, anorexia, astenia, nuseas,
fiebre, ascitis e insuficiencia heptica. En los exmenes de laboratorio puede evidenciar
anemia, leucocitosis, leucopenia, trombopenia, aumento de transaminasas <500
unidades, con GOT dos veces superior a GPT.
Existen tres tipos de hepatitis crnica: la primera es la H. crnica persistente en la que hay
clulas mononucleares en los espacios porta, la H. crnica lobulillar en la que hay
inflamacin de los espacios portales ms inflamacin lobulillar y necrosis hepatocelulares
focales y finalemente la H. crnica activa en la que existe inflamacin portal y lobulillar con
necrosis y erosin.
Cirrosis alcohlica: Sucede posterior a reiterados episodios de dao heptico por OH y se
vuelve crnico. En este se pueden observar ndulos de formas y tamaos irregulares
debido a los procesos regenerativos y hay restructuracin de irrigacin venosa.

50

Signos y Sntomas
-

Generalmente asintomtica.

Prdida de peso.

Debilidad

Anorexia

Diarrea

Hepatomegalia

Ictericia: Es la coloracin amarilla de esclerticas y piel, se debe al aumento de


bilirrubina en sangre, esto producto de deficiencia en la captacin heptica,
conjugacin o excrecin en sistema biliar.

Dolor abdominal

Edema, ascitis

Coluria.

Alteracin de la coagulacin.

Anemia.

51

Las manifestaciones tardas son:


-

Esplenomegalia.

Ascitis.

Vrices esofgicas y anorectales.

Telagentasias.

Hemorragias.

Trombocitopenia.

Ginecomastia.

Eritema palmar.

Encefalopata.

Asterixis.

Clasificacin
-

Cirrosis alcohlica o de Laennec

Cirrosis posnecrtica: causada por hepatitis viral, infecciones o frmacos

Cirrosis Biliar: destruccin crnica de vas biliares

Tratamiento y Frmacos
-

Mdico:

Espironolactona: Se administra por su efecto diurtico para disminuir la ascitis.

Propanolol (Betabloqueador, bloquea receptores B1 y B2): Se administra para prevenir


la HDA por varices ya que disminuye la presin portal al disminuir el flujo sanguneo
esplcnico.

El bloqueo B1 reduce el gasto cardiaco y causa vasoconstriccin esplcnica por


activacin refleja de los receptores alfa adrenrgicos de la circulacin esplcnica.

El bloqueo B2 induce vasoconstriccin esplcnica y sistmica.

Furosemida (Diurtico del asa, natriurtico perdedor de potasio, antihipertensivo):


Inhibe la reabsorcin de sodio, potasio y cloruro en los tbulos contorneados
proximales y distales, principalmente en el asa de Henle. Inicio de accin 2-5 min. IV.
Duracin: 2 horas IV Efecto mximo 20-60 min.

Omeprazol: Inhibe la secrecin de cido clorhdrico del estmago a travs de


inhibicin de la bomba de protones Na+ K+ ATPasa.

Complejo B1 B6 B12 y Acido flico: Vitaminas para suplir dficit por baja produccin
y absorcin.

52

Complicaciones
-

Hemorragia digestiva alta: por hipertensin portal y presencia de vrices esofgicas.

Encefalopata heptica

Ascitis.

Hipertensin portal
El retorno venoso de los rganos abdominales al corazn se rene en la vena porta y
atraviesa el hgado antes de entrar a la vena cava inferior, por lo tanto la sangre venosa
del tracto gastrointestinal es llevada por la vena porta heptica atravesando el hgado
antes de alcanzar la circulacin venosa general (VCI: vena cava inferior). Cuando flujo se
obstruye se produce un aumento de la presin hidrosttica > 12 mmHg (presin normal es
de 5-10 mmHg) en los capilares peritoneales, hay una resistencia al flujo en el sistema
venoso portal, lo que contribuye al desarrollo de ascitis, ingurgitacin del bazo y secuestro
y destruccin de glbulos rojos y plaquetas y desviacin de sangre a canales colaterales
generando varices esofgicas y hemorroidales.
Puede producirse por trombosis de vena porta o venas hepticas o compresin externa
por ganglios linfticos aumentados de tamao o bien compresin por tejido fibroso del
hgado que aumenta la resistencia al flujo portal, esto genera circulacin colateral que
puede evidenciarse en el abdomen y telangestasias, la complicacin es la hemorragia
digestiva alta o baja que se produce al desgarrarse una vrice.
Los pacientes no fallecen HTP, sino por la aparicin y desarrollo de sus complicaciones
ms frecuentes, que son las varices, el ascitis y la insuficiencia renal funcional.

(3)

53

Ascitis
Es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal, su causa mas frecuente
es la cirrosis heptica. Se produce por la hipertensin portal y el aumento de presin
capilar.
El hgado no metaboliza la aldosterona por lo que aumenta la retencin de NA y agua por
el rin lo que lleva al aumento del lquido intravascular y por la baja de albmina el
lquido se desplaza a la cavidad peritoneal, por lo tanto disminuye el volumen
intravascular y el rin intenta compensar reteniendo Na y agua.
La HTP y el aumento resultante en la en presin capilar, as como la obstruccin del flujo
sanguneo venoso a travs del hgado lesionado contribuyen a la ascitis. Agregndose a
esta la disminucin

en la sntesis de albumina son factores que contribuyen al

desplazamiento del liquido del sistema vascular al espacio peritoneal. Esta prdida de
lquido al espacio peritoneal da lugar a una mayor retencin de sodio y agua por el rin
en un esfuerzo por mantener el volumen de lquido vascular, y el esfuerzo se perpetua a
si mismo. El aumento de la circunferencia abdominal y el incremento rpido de peso, el
paciente puede presentar disnea al llegar a ser muy marcada, causando saciedad precoz,
pesadez o dolor.

54

Tratamiento ascitis:
-

Reposo: El reposo en cama ayuda a la reabsorcin de la ascitis.

Dieta: Hiposdica e hiponatremica. En ocasiones es necesario suspender la sal en


forma absoluta.

Restriccin de volumen:500 1000 cc da

Diurticos: espironolactona y furosemida.

Paracentesis evacuadora: procedimiento invasivo el objetivo es eliminar el exceso de


lquido que a veces puede llegar a ser ms de 10 litros. Lo que habitualmente se
indica aporte de albmina intravenosa al momento de la paracentesis.

Derivaciones hacia la vena Cava:

TIPS (Transyugular Intraheptic Portosistemic Shunt) Anastomosis portosistmica


intraheptica por va transyugular.

Portocava: (Derivacin de LeeVeen) permite el paso continuo de lquido asctico de la


cavidad peritoneal a la vena cava superior por medio de una silicona

Esplenorrenal

Cuidados de Enfermera en la Ascitis


-

Posicin semifowler

Oxigenoterapia

Medicin de permetro abdominal

Peso diario

Cuidados previos alaParacentesis o Puncin de Lquido Asctico:


-

Explicar el procedimiento

Usuario debe orinar previo al examen

Obtener consentimiento firmado

Paracentesis o Puncin de Lquido Asctico: Durante el examen

Usuario en fowler y al borde de la cama

Dejar salir el lquido por gravedad

Control de signos vitales especialmente PA

Administracin de albmina

Posteriores a la Paracentesis:Aplicar gasa o apsito estril sobre el sitio de puncin

55

Encefalopata heptica
Sndrome de alteracin mental que aparece en insuficiencia heptica aguda o crnica.
Es una consecuencia de la insuficiencia heptica grave y de la acumulacin de amoniaco
y otros metabolismos txicos en la sangre. El coma heptico representa la etapa ms
avanzada.

Es un cuadro de evolucin subaguda que inicia como sndrome confusional, con aumento
o disminucin de la actividad psicomotora y asterixis, y que evoluciona hacia un deterioro
progresivo del nivel de conciencia.
Si el trastorno metablico persiste durante meses o aos se puede establecer un cuadro
de demencia y clnica extrapiramidal con temblor, disartria, ataxia. Su tratamiento es en
base a reduccin de cantidad de protenas en la dieta, lactulosa y antibiticos. (McPhee,
2007)

El amoniaco se acumula porque los hepatocitos lesionados no destoxifican ni lo


transforman en urea, por lo que pasa en forma constante al torrente sanguneo como
resultado de la absorcin en el sistema gastrointestinal.
Esta relacionado al metabolismo de compuestos nitrogenados en el tubo digestivo e
inicialmente se dedujo que el amonio producto de su catabolismo era el nico
responsable, al eludir el paso por el hgado, gracias a la presencia de los shunts. Todo
paciente en coma o precoma de origen heptico, tiene shunts que permiten el paso de la
sangre portal al territorio sistmico y de all al sistema nervioso central, sin pasar por el
hgado. (3)
Este shunt, en el caso de la insuficiencia heptica aguda se hace fundamentalmente a
travs del hgado, ya que los hepatocitos daados, son incapaces de metabolizar
adecuadamente los elementos trados por la sangre portal. En el dao heptico crnico, la
mayor parte del flujo puede llegar a realizarse por la llamada circulacin colateral.
Causas desencadenantes de encefalopata heptica
-

Hemorragia gastrointestinal

Azoemia (acumulacin de productos de desecho nitrogenados)

Trastornos del equilibrio cido-base

Infecciones

Sedantes

Hepatitis (alcohlica o viral)

56

Debido a la prdida de la capacidad filtradora del hgado se acumulan toxinas que


pueden interaccionar entre s y alterar la funcin cerebral.

Entre estas substancias se incluyen el amonio, el cido gammaaminobutrico (GABA),


la octopamina y la serotonina.

Las manifestaciones clnicas son diversas y varan desde cambios sutiles de la


personalidad hasta el coma profundo.

La asterixis es un temblor irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupcin


momentnea y brusca del tono muscular de los antebrazos.

Tratamiento Encefalopata:(2)
-

Debe iniciarse lo antes posible.

Objetivo principal: reducir los sustratos nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las
causas precipitantes.

Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar mediante SNG.

Suspensin de administracin de analgsicos opiceos, sedantes y frmacos que


contengan amonio o compuestos amnicos.

Prevencin del catabolismo de protenas musculares = SG.

Las protenas de la dieta se reducen inicialmente a cero.

Si aparece mejora se administran en dosis bajas.

Limpieza intestinal: Enemas o catrticos (50 g de sorbitol en 200 ml de agua).

Administracin de neomicina. Por va oral o por SNG. Este antibitico, de escasa


absorcin, reduce la flora intestinal productora de ureasa.

Tambin puede administrarse mediante enema: 1 - 2 g en 100 ml de solucin salina


isotnica dos o tres veces al da como enema de retencin.

Las hipopotasemia y la alcalosis deben evitarse (se tratan con infusin de KCL).

Administracin de albmina srica humana en dosis de 25-50 g por va intravenosa en


un perodo de 4 a 6 horas.

La hiponatremia es de dilucin y se trata restringiendo la ingesta de agua.

Lactulosa: Las bacterias colnicas desdoblan la lactulosa para formar cido actico y
anhdrido carbnico. Estos cidos bajan el Ph hasta alrededor de 5.5, la cual previene
la absorcin del amoniaco al convertirlo en ion amonio. Tambin ayuda a evacuar el
colon ya que es un laxante; dosis usual de Lactulosa es de 60 a 120 ml diarios, en
dosis fraccionadas, igualmente se puede administrar en forma de enema (300 ml de

57

lactulosa con 700 ml de agua). Sin embargo se debe evitar la diarrea intensa,
(hipernatremia, hipovelemia y azoemia), para evitar la encafalopata.

HEPATITIS A, B Y C
Definicin ( aguda o crnica )
Infeccin viral sistmica en la cual la necrosis y la inflamacin de los hepatocitos dan lugar
a un conjunto de cambios clnico, bioqumicos y celulares. Se han identificado 5 tipos de
Hepatitis; A, B, C, D y E.
Epidemiologia (GES)
60-90% de los casos no son informados (casos subclnicos, cuadros ligeros y errneos).
(Brunner)
Hepatitis A se da en un 20 a 25% entre todos los grupos de hepatitis.

Epidemiologia Hepatitis B:
-

En nuestro pas la endemicidad es considerada baja, con una portacin crnica < a 1
%, riesgo de infeccin durante la vida < a 20%, y una mayor prevalencia en adultos
con factores de riesgo7, 10.

La seroprevalencia en la poblacin sana en nuestro pas se estima de alrededor de


0,3%, con un mayor riesgo en los hombres entre los 25-35 aos. En embarazadas la
prevalencia es de 0,2%, en donantes de sangre 0,25%,
0,7%,poblacin

homosexual

29%,

personas

con

infeccin

personal de salud
VIH/SIDA

1,8

30%,trabajadoras sexuales 2% y hemodializados crnicos 0 a 9%.

Epidemiologia Hepatitis C:
Segn la ENS (2003) de enfermedades transmisibles, la prevalencia de hepatitis C es de
0,12% en la poblacin general
Grupos de riesgo de infeccin por VHB
Los grupos de mayor riesgo de la infeccin son:
-

RN de madres HbeAg (+)

Contacto intra familiar o cercano a portador

58

Homosexuales o heterosexuales que mantienen relaciones sexuales con varias


personas, Trabajadoras sexuales

Personal de salud o relacionados

Drogadictos endovenosos

Personas poli transfundidos, sometidas a dilisis crnica

Personas con tatuajes o piercing

Poblaciones cautivas (crceles, hogares)

Viajeros a zonas de alta endemia, en especial si la estada es mayor de 6meses.

Grupos de riesgo de infeccin por VHC


-

Sujetos que hayan recibido una transfusin de hemoderivados (o trasplante de


rganos) antes de 1996.

Sujetos que hayan usado drogas intravenosas.


Hemoflicos expuestos a hemoderivados.
Pacientes sometidos a dilisis.
Todo paciente con elevacin de aminotransferasas.

Diagnostico
A travs de una muestra sangunea se solicita anlisis de laboratorio de Marcadores
virales para hepatitis, en el que se utiliza el test de ELISA (tcnica inmunoenzimtica), si
la muestra es positiva se debe enviar una muestra para confirmacin en ISP.
En hepatitis C se debe diagnosticar con la deteccin de anticuerpos anti VHC (IgG) y
ARN viral de VHC. Si resulta positiva se debe determinar el genotipo y carga viral previo a
iniciar tratamiento antiviral.
Se inicia el tratamiento de contactos (familia) en caso de hepatitis B.
Fisiologa y Fisiopatologa
HVA o infecciosa:
Principalmente el contagio es mediante el consumo de alimentos y agua infectados.
En los pacientes infectados se han detectado la presencia del virus en sus heces, sin
embargo estos aun no presentan sntomas (primeros das de la enfermedad).
Cabe destacar que esta hepatitis puede transmitirse por contacto sexual, a travs del
coito anal-anal y con varias parejas sexuales.
Es ms grave en sujetos mayores de 40 aos.

59

La HVA confiere inmunidad contra el virus, pero no contra otros virus de hepatitis.
No existe un estado de portador del virus y tampoco se asocia con hepatitis crnica, el
virus solo produce una infeccin transitoria. Cuando se presenta la ictericia el paciente es
probable que ya no sea infecciosa.
Complicaciones: Necrosis heptica aguda o hepatitis fulminante las que terminan en
cirrosis heptica o muerte.
HVB:
El virus se replica en el hgado y permanece en el suero por tiempo prolongado lo que
permite la transmisin del virus. Generalmente se desarrollan anticuerpos y se recuperan
de manera espontnea en 6 meses, quedando en estado de portador o desarrollan
hepatitis crnica con infeccin persistente).
El virus se ha encontrado en sangre, saliva, semen y secreciones vaginales, puede
transmitirse por las mucosas y cualquier lesin de la piel.
Factores de riesgo: en personal de salud, personas homosexuales, transfusin
sangunea.
Cuadro clnico hepatitis B
La mayora de las personas que adquieren el VHB se recupera sin consecuencias en un
perodo menor a 6 meses. Si la infeccin perdura por ms de 6 meses, se habla de
hepatitis B crnica. Aproximadamente el 5% de los pacientes que adquiere la infeccin
siendo adultos desarrolla la forma crnica. La probabilidad de desarrollar una hepatitis B
crnica depende de la edad al momento de adquirir la infeccin y del estado inmunitario
de la persona.

Hepatitis B aguda
Los sntomas de hepatitis B aguda se presentan despus de 1 a 4 meses de adquirido el
virus. Los nios e inmunosuprimidos generalmente son asintomticos.
Un 30-50% de las personas mayores de 5 aos presentan sntomas como cansancio,
disminucin del apetito, nuseas, ictericia, dolor abdominal, artralgia o artritis. Los signos
clnicos son ictericia, hepatomegalia y en ocasiones esplenomegalia. Los sntomas
habitualmente desaparecen en un lapso de 2-4meses. Una proporcin muy baja de
pacientes con hepatitis B aguda (0.1 a 0.5%) desarrollan una forma de la enfermedad

60

caracterizada por una falla grave heptica (hepatitis fulminante), que tiene una elevada
mortalidad. Esta forma es algo ms frecuente en mayores de 60 aos24.
La infeccin primaria puede ser limitada con eliminacin espontnea del virus o progresar
a una infeccin crnica con viremia persistente. En casos de inmunosupresin se ha
demostrado reactivacin viral con sntomas de infeccin aguda y deteccin del ADN viral
sin marcadores serolgicos de infeccin crnica.
El riesgo de progresin es inversamente proporcional a la edad.

Hepatitis B crnica
La hepatitis B crnica frecuentemente es asintomtica o se manifiesta por sntomas
inespecficos como cansancio o disminucin del apetito. Ocasionalmente se presentan
exacerbaciones de actividad inflamatoria heptica que pueden traducirse en aumento de
los sntomas. En la medida que la infeccin produce un dao mayor en el hgado, pueden
manifestarse sntomas sugerentes de una cirrosis heptica. La evolucin hacia la
infeccin crnica difiere segn el momento de la infeccin: en recin nacidos (RN) 90%,
en menores de 5 aos 25-50%, adulto < 5% y en personas con infeccin VIH/SIDA 30%
28.
Un 10 a 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones extra-hepticas de la
enfermedad

como:

poliarteritisnodosa

(PAN),

glomerulonefritis

membranosa

glomerulonefrirtis membranoproliferativa29.

Laboratorio
-

Marcadores virales

Pruebas hepticas (enzimas hepticas, bilirrubina)

HVC:
Una porcin considerable de los casos de HV que no son A, B ni D, por lo que se
clasifican como C.
El estado de portador crnico es ms frecuente en esta hepatitis y aumenta el riesgo de
enfermedad hep crnica, cirrosis, ca heptico.
Factor de riesgo para el progreso de la enfermedad es el consumo de pequeas
cantidades de alcohol regularmente, por que deben evitarse OH y frmacos que se
metabolicen en el hgado.
Mecanismo de transmisin:

61

Sintomatologa leve.
Antivirales que se utilizan son interfern y ribavirina, eficaces para la mejora y tratar
recadas.
RAMs: anemia hemoltica es el ms frecuente y se debe suspender tto.

Laboratorio
-

Marcadores virales

Pruebas hepticas (enzimas hepticas, bilirrubina).

Signos y Sntomas :

VIRUS

HEPATITIS A

HEPATITIS B

Es producto de un

Es un virus de ARN,

virus de

producen 4 tipos de

acidoribonucleico

antgenos.

HEPATITIS C

(ARN) de la familia
de los enterovirus.
MECANISMO DE

va sangunea,

INFECCIN

percutnea y
mucosa. Tambin
por contagio
vertical.

PERIODO DE

15 a 50 das,

INCUBACIN

promedio de 30

1-6 meses

De 15 a 160 das.

das.

CUADRO CLINICO

4 a 8 semanas

Curso clnico de la
HVC aguda es de 6
meses al igual que
en la B.

62

HEPATITIS A
SINTOMATOLOGA Resfro leve, fiebre
baja.
Anorexia intensa,
consecuencia de
una toxina
liberada por el
hgado daado.
Ictericia.
Coluria
Deposiciones
lquidas.
Molestias
epigstricas
Nauseas
Pirosis
Flatulencia

HEPATITIS B

HEPATITIS C

Sntomas de
aparato
respiratorio poco
frecuente.
Artralgias
Exantemas
Anorexia
Dispepsia
Dolor abdominal
Malestar
generalizado y
debilidad
Ictericia
Acolia o heces
plidas
Coluria
Hepatomegalia
Inflamacin de
vaso.
Inflamacin de la
linfonodos de la
cadena cervical
posterior.

Similares hepatitis
B.

Clasificacin
Hepatitis A/ B / C / D / E.
Tratamiento y Frmacos
-

Profilctico: Existe la vacuna para hepatitis B incluida en el programa nacional de


vacunacin, incorporada en Pentavalente que se administra a los 2, 4, 6 y 18 meses
(cuatro dosis).

Mdico: Su objetivo es disminuir inflamacin heptica

Frmacos: para hepatitis B se utiliza interferon alfa (antiviral).

Complicaciones
Las principales complicaciones son el dao heptico crnico que sobretodo puede
desarrollarse en hepatitis B y C. Como tambin la posibilidad de aparicin de cncer
heptico.

63

GES Hepatitis B:

Tipo de vigilancia: La vigilancia de la Hepatitis B, es de tipo universal (caso a caso)


de acuerdo alDecreto Supremo N158.

Notificacin: La notificacin es de carcter obligatorio (DS N 158).

Definiciones de caso:

Caso Sospechoso: Caso compatible con la descripcin clnica y que presenta niveles
elevados de transaminasas sin evidencia de padecer otra enfermedad heptica y
antecedentes compatibles con transmisin de esta enfermedad.

Caso Confirmado: Un caso sospechoso confirmado por laboratorio ISP (serologa o


histopatologa compatible).

Caso portador: Un caso asintomtico confirmado por laboratorio, seis meses


despus de haber contrado la infeccin.

Brote: Conjunto de casos confirmados (2 o ms), donde se comprueba un nexo


epidemiolgico con una persona infectada durante los 15-50 das antes de la
instalacin de los sntomas.

Fuentes: Brunner
MINSAL (2010) : Gua Clnica: Manejo y Tratamiento de la Infeccin por Virus de la
Hepatitis B (VHB)..
GES Hepatitis C.
-

Confirmacin diagnostica 45 das desde la sospecha.

Evaluacin pre- Tratamiento 60 das desde la confirmacin.

Tratamiento 30 das desde la indicacin

Segn caso sospechoso por infeccin de VHC, se debe realizar

TEST de ELISA la

confirmacin se realizar por RCP- TR en ISP. Luego debe haber una evaluacin por
mdico especialista, el que segn los siguientes criterios evaluara el inicio de tratamiento:
Carga viral genotipificacin
-

Biopsia heptica.

Ecografa abdominal

Comorbilidades.

64

HERNIAS
Definicin:
Es la protrusin de un rgano o tejido fuera de la cavidad en que est alojado
normalmente. Las hernias ms comunes se desarrollan en el abdomen, cuando una
debilidad de la pared abdominal genera un hueco, a travs del cual aparece la protrusin.
Etiologa:
-

Por trastornos del desarrollo: congnitas.

Por factores como obesidad, estreimiento, esfuerzo fsico que aumenta la presin
intra abdominal.

Por debilidad de la pared abdominal.

Corresponde a un defecto de la pared abdominal, adquirido por alguna malformacin o


por relajacin de los tejidos, producto de una fuerza desmedida. Donde en el lugar de la
lesin, se protruye contenido a travs de este defecto. Importante es destacar, que no se
requiere que el contenido est afuera para que se diagnostique una hernia.
En ocasiones el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio,
hablamos de una hernia REDUCTIBLE, sin embargo cuando esto no es posible hablamos
de una hernia IRREDUCTIBLE. Se asocia a las hernias irreductibles el compromiso de la
irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar y es el caso donde hablamos de
una hernia ESTRANGULADA.
En las hernias se reconoce el anillo herniario o defecto de la pared y el saco que estas
presentan comnmente, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve el tejido que se
encuentra protruyendo a travs de dicha hernia. En el caso de que el saco de la hernia
este compuesto por ciego, colon izquierdo o vejiga, estamos hablando de una hernia por
deslizamiento.
La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de
protrusin el canal inguinal, en esta situacin se trata de una hernia inguinal, propiamente
tal, o por el anillo crural o femoral tratndose en este caso de una hernia crural. Las
hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a
la ingle y comprende la umbilical y la Incisional, que aparece en relacin a la cicatriz de
una laparotoma, la hernia epigstrica aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el
xifoides.

65

Epidemiologa/GES:
-

5% de la poblacin general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia


de vida).

75% son hernias inguinofemorales.

2/3 de las hernias inguinales son indirectas.

1/3 de las hernias inguinales son directas.

10% de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales.

La hernia inguinal indirecta es la ms comn, independientemente del sexo.

La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces ms alta que en la mujer.

La relacin por sexo en hernias crurales es 10:1 Mujer/hombre.

La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada entre el 10 y 20% despus de la


primera ciruga, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas.

La relacin por sexo en hernia umbilical es 2:1 Mujer/hombre.

La incidencia de hernia incisional vara entre 15 - 30% en ciruga abdominal


laparotmica (tradicional), y entre 0,5 8% en ciruga abdominal laparoscpica.

Complicaciones: Atascamiento 5 20% Estrangulamiento (compromiso vascular) 2


5%.

Recurrencia:
-

Entre 15 - 35% en pacientes operados dos y ms veces

Entre 30 40% en reparacin sin prtesis

Entre 5 20 % en reparacin con prtesis

Aproximadamente el 15 a 20% de las hernias incisionales corresponden al tipo


compleja.

66

Hernia del ncleo pulposo lumbar (Ges)


Corresponde a una hernia ubicada en la columna vertebral a raz de la fisura de un disco
intervertebral que permite la protrusin de tejido esponjoso del ncleo del disco. Esto
permite la compresin de la medula y nervios adyacentes.
Tratamiento 45 das desde la indicacin de ciruga, segn criterios de inclusin.
Control por especialista, 30 das desde el alta.
Diagnsticos/exmenes:
-

Se manifiesta como un bulto o tumor que aparece en la regin en que se localiza la


hernia.

Puede presentarse con molestia o dolor cuando usted levanta objetos pesados, tose
o puja para orinar o defecar.

Signos y sntomas:
Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un
examen fsico de rutina.
La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los
episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el
contenido el dolor cede.
Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando
hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin
de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema
diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa
cantidad o en pacientes obesos

donde puede ser difcil la palpacin del saco que

protruye, para facilitar la visualizacin de la hernia se puede pedir al paciente que realice
maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque
del contenido de la hernia contra los dedos que examinan.
En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta
ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar
sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales,

ya que las

primeras pueden ser reparadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal,
debilitndolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya
que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea
cuando es reductible.

67

Dolor especfico en el rea anatmica

Impotencia funcional

Clasificacin:
-

Segn etiologa: Congnita o Adquirida

Segn localizacin anatmica:

A. Abdominales:
Ceden los msculos de la pared abdominal dando la salida a un asa intestinal.

B. Hernia Inguinal:
En el

feto, los testculos se desarrollan en el abdomen y despus se desplazan al

escroto a travs del conducto inguinal. Despus del nacimiento, el conducto se cierra,
impidiendo que los testculos regresen de nuevo al abdomen. Si esta zona no se cierra
completamente, un asa intestinal puede moverse al interior del conducto inguinal a travs
de la zona debilitada de la pared abdominal, causando una hernia. Aunque las nias no
tienen testculos, tienen conducto inguinal, que tambin pueden desarrollarse hernias en
esta zona.

C. Hernia Femoral:
Es una protrusin de un asa intestinal a travs de una seccin debilitada de la pared
abdominal situada en la parte baja del abdomen, cerca del muslo.

68

D. Hernia del Esfago o del hiato:


Se produce en el sitio que el esfago cruza el diafragma para unirse al estomago. El
orifico en el
msculo diafragmtico se denomina hiato. Aparece cuando la apertura es mayor de lo
normal y permite el paso del estomago al trax.

E. Hernia Incisional:
Se desarrollan en el lugar donde se practic una incisin para otra operacin.
-

Segn evolucin:
a.

Hernia no complicada

b. Hernia complicada: Irreductible o estrangulada


Tratamiento/Frmacos:
Generalmente son

reducibles con maniobras, si son ms grandes se denominan

complicadas, causan necrosis del tejido eventrado y son urgencia quirrgica.


Complicaciones:
Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la
estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a
compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte.
Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente.
Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porcin
del borde antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter.
Aqu no hay una obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y
perforacin con las complicaciones ya previamente mencionadas.

69

El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni
disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda
la reparacin quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico.
La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms
alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden
comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas
(bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan.
Bibliografa: PUC/ CLASES.

APENDICITIS
Definicin
Corresponde a la una patologa aguda, caracterizada por la inflamacin del apndice.
Lesin inflamatoria del intestino u obstruccin que impide el drenaje de las secreciones
que producen las clulas epiteliales hacia la luz.
Proceso inflamatorio evolutivo de resolucin quirrgica.
Epidemiologia
-

No es una patologa GES.

Es la causa ms comn de abdomen agudo.

Su incidencia en la poblacin general es de un 10%

Mayor incidencia en poblacin de adulto joven (10-20 aos de edad).

Ms frecuentes en hombres que en mujeres (2: 1 relacin hombre y mujer).

Corresponde al 1% de los procedimientos quirrgicos

Diagnostico
-

Clnica: Recuento de Leucocitos + neutrofilia y anlisis de orina.

Radiografa abdominal simple.

ECO o TAC Abdominal.

Test embarazo en mujeres.

70

Fisiologa y Fisiopatologa
El apndice es una pequea estructura con forma digital, que nace y se ubica en extremo
inferior del colon derecho.
Su funcin de tipo inmunolgica en la etapa fetal e infancia, se pierde con los aos y
puede ser extirpado sin alteraciones orgnicas.

El apndice se inflama y se torna edematoso por acodamiento u oclusin, el proceso


inflamatorio aumenta la presin intraluminal y se inicia un dolor cada vez ms intenso
localizado en la parte superior del abdomen y luego se localiza en la parte inferior
derecho, luego el apndice se llena de pus.
Etiologa
-

Hiperplasia de los folculos linfoides (60%)

Fecalitos (fragmento duro de heces) (35%)

Cuerpos extraos 4%

Estenosis 1%

Luego de la obstruccin, hay incremento de la presin intraluminal, obstruccin venosa y


linftica, edema e isquemia de mucosa infeccin invasiva y perforacin.
Etapas de apendicitis
Fase Inicial: Dolor abdominal, tipo clico leve, de inicio difuso alrededor del ombligo o
epigastrio y fiebre leve, Asociado a N y V.

Fase Aguda: Desplazamiento de dolor y se localiza en FID, aprox. en 6 hrs, se incrementa


al caminar, toser y movimientos en general. Puede aparecer anorexia, diarrea o malestar
general.
Hay una oclusin apendicular difusa, progresiva y da tiempo a que el organismo se
prepare para la perforacin formando adherencias que sellan la zona apendicular.

Fase con Perforacin: Dolor generalizado, cada vez va en aumento. Al examen fsico
presenta rigidez abdominal. Inicio sbito, con dolor intenso, nausea y vomito, fiebre
>38.5C y CEG.

71

Hay una obstruccin abrupta del apndice, los cambios inflamatorios son rpidos, sin
preparacin orgnica para la perforacin causando una peritonitis generalizada.
Signos y Sntomas
-

Punto Mc Burney: Lnea entre la espina ileaca anterosuperior derecha y el ombligo

Signo de Blumberg (+): la descompresin brusca en fosa iliaca derecha es mucho ms


dolorosa que la compresin misma, es decir, dolor por rebote de la vscera inflamada
sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin
profunda sobre la zona dolorosa.

Signo Rovsing: al palpar el cuadrante inferior izquierdo del abdomen paradjicamente


hace que el dolor se sienta en el cuadrante inferior derecho.

Signo de Meltzer: se produce dolor por la compresin del punto de Mac Burney,
al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho con la rodilla en
extensin.

Signo del obturador: Flexin del miembro inferior derecho sobre el izquierdo,
abduccin forzada que produce la intensificacin del dolor.

Fiebre.

Nuseas y/o vmitos.

Anorexia.

Dolor.

Hipersensibilidad local.

Estreimiento (no administrar laxantes por el riesgo de perforacin de apndice).

Laboratorio
-

Leucocitosis: con leucocitos >10.000/mm3

Recuento de neutrfilos de ms del 75%

Las rx abdominales muestran un cuadrante inferior derecho de mayor densidad o


distensin abdominal intestinal localizada.

Solicitar urocultivo para descartar infeccin urinaria.

Clasificacin: No posee.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:

72

Iniciar antibiticoterapia con antibiticos de amplio espectro previo a la ciruga como


Ceftriaxona metronidazol. En el caso de las apendicitis perforadas el tratamiento se
extiende por 3 a 5 das.

Rgimen cero hasta que se confirme el diagnstico.

Iniciar

hidratacin

parenteral

para

prevenir

corregir

desequilibrio

de

lquidos/electrolitos y deshidratacin.
-

Administrar antiemticos.

Quirrgico:
Es la apendicetoma (extraccin quirrgica del apndice).
Laparoscpica V/S Convencional: La ciruga laparoscpica o endoscpica han
simplificado las apendicetoma, con mejor visin de la cavidad abdominal, menos dolor
rpida recuperacin y excelentes resultados cosmticos.

Preparacin preoperatoria
-

Solicitar Pruebas de laboratorio: Hemograma, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin

Rx de trax y abdomen

ECG ( 30 a 40 aos)

Mantener en reposo total

CSV: Pulso, P/A ,FR y Tax./ rectal.

Rgimen cero hasta confirmacin del diagnstico.

Iniciar antibiticoterapia.

Contactar con la unidad quirrgica para disponer el traslado del enfermo al pabelln.

Informar al paciente y familia de la intervencin, resolviendo dudas para disminuir la


situacin de ansiedad, y consentimientos de la intervencin y de anestesia firmados.

Cuidados de enfermera independientes en el periodo preoperatorio


-

Monitorizar de T, FC, FR, P/A. Saturacin.

Valorar dolor a travs de escala de Eva

Posicin antialgica

Valorar efectividad de administracin de analgesia

Cuidados de enfermera independientes en el periodo postoperatorio


-

Proporcionar un ambiente de tranquilidad al paciente

73

Posicin semifowler: porque reduce la tensin en la herida y rganos abdominales,


con ello reduce el dolor.

Valorar nivel de conciencia

Controlar signos vitales (importante T)

Medir EVA

Mantener VVP

Valorar zona operatoria: Valorar apsito y piel circundante, Distensin abdominal,


Drenajes, Complicaciones.

Valorar diuresis y globo vesical

Administrar medicamentos SIM

Valorar abdomen y movimientos peristlticos : deben aparecer entre 6 a 12 horas

Asistir al usuario en la deambulacin precoz.

Rgimen cero durante las primeras 24 horas, transcurrida esta se modifica a rgimen
lquido a tolerancia.

Complicaciones apendicetoma
-

Anestesia: reaccin a medicamentos y problemas respiratorios.

Ciruga: hemorragias, infecciones e ilieo paraltico.

Otros: Hospitalizacin prolongada, RAMS.

Complicaciones
-

Peritonitis o absceso: por perforacin del apndice que por lo general ocurre a las 24
horas de iniciado el dolor abdominal continuo asociado a fiebre de 37,7C y aspecto
txico.

leo paraltico

Diagnsticos diferenciales
-

Gastroenteritis

- Embarazo ectpico

Linfadenitis mesentrica

- Quistes ovricos

Divertculo de Meckel

- Torsin ovrica

Colecistitis

Pielonefritis

Clico ureteral

Enfermedad plvica inflamatoria

74

ENFERMEDAD DE CROHN
Definicin
La enfermedad de Crohn es una afeccin recurrente inflamatoria que afecta segmentos
del tubo digestivo, los cuales sufren una inflamacin transmural de tipo granulomatoso
(productiva). Se presenta en crisis sobre todo en primavera (aumento de antgenos) y
periodos menstruales por aumento de la permeabilidad del intestino, con trmino
espontneo.

Es una enfermedad inflamatoria intestinal, que afecta a todo el tracto digestivo desde la
boca hasta el ano, pero mayoritariamente se localiza en la ltima porcin del intestino
delgado y la primera porcin de intestino grueso.

En las zonas afectadas suele producirse una ulceracin crnica, con sangrado y
estrechamiento intestinal, lo cual directamente puede obstruir el tubo digestivo.
Sus sntomas suelen ser lesiones anales, fiebre, dolores abdominales, aftas bucales,
fatiga, prdida de peso, anorexia, dolor y calambres en el cuadrante derecho del
abdomen. As mismo padecer esta enfermedad trae aparejado como consecuencia la
carencia de Vitamina B12 y hierro debido a que implica tener mala absorcin de la misma.

Su aparicin suele darse en dos rangos de edades, la primera entre los 20 y 30 aos y la
segunda a partir de los 60, afectando de igual forma a ambos sexos. Los ataques suelen
darse cada pocos meses o aos.

Si dura muchos aos se deteriora notablemente la funcin intestinal, y esos segmentos


del intestino deben ser extirpados quirrgicamente.
La evolucin de la enfermedad es a travs de brotes seguidos de remisiones
espontneas.
Aunque sea una enfermedad rara de causa desconocida, parece tener una base en
nuestro sistema inmune, es decir que puede estar provocada por anticuerpos que
lesionan las clulas intestinales, en otras palabras, se la considera una dolencia
autoinmune.
Localizacin ms frecuente

75

1 leon distal, 2 leon y ciego, 3 colon. Las manifestaciones en esfago, estomago,


duodeno y yeyuno son raras.
Patogenia de la Enfermedad de Crohn
Antgeno - clulas T macrfagos aumento de TNF alfa - destruccin de la pared
intestinal. Enteropata perdedora de protenas. Linfagectasia, compromiso del leon
>100cm, sobre crecimiento bacteriano, inflamacin (aumento secretagogo endgeno),
disminucin de cidos biliares.
Lesiones (Estudio Anatomopatologico )
Lesiones microscpicas: Inflamacin transmural con clulas gigantes linforreticulares,
edema, linfangectasia, reaccin sarcoidea (granulomas en el 50-70% de los casos),
fisuras.
Lesiones macroscpicas: 1 lceras aftoides que se fusionan produciendo ulceras
serpiginosas, estenosis y dilatacin proximal, aspecto de empedrado. Hay compromiso de
la grasa abdominal y ganglios linfticos.
Epidemiologia
En cuanto a la Enfermedad de Crohn, si bien los porcentajes de incidencia y prevalencia
son inferiores a los descritos en colitis ulcerosa, la tendencia tambin es al aumento
aunque en los pases desarrollados haya tendido a estabilizarse. La incidencia de EC es 1
a 10/100.000 habitantes y la prevalencia es de 10 a 100/100.000 habitantes.
Diagnostico
-

Colonoscopia y biopsia de leon.

Radiografa abdominal con contraste: imagen de espinas de pescado, disminucin


de lumen intestinal, imagen de empedrado, fstulas.

Enema baritado.

Ex. De laboratorio.
Anemia y leucocitosis con desviacin izquierda, aumento de la velocidad de
sedimentacin, aumento de protena C reactiva (PCR), disminucin de albmina.

76

Diagnostico diferencial de la Enfermedad.


Linfoma, carcinoma intestinal (colon), manifestacin intestinal de la tuberculosis, colitis
ulcerosa, amebiasis, colitis bacteriana, colon irritable, necrosis, enteroparasitos.
Fisiopatologa.
La enteritis regional, corresponde a una inflamacin subaguda y de carcter crnico que
afecta a todas las capas de la pared intestinal, comenzando desde la mucosa.
Es una patologa que se caracteriza por periodos de remisin y exacerbacin. Su proceso
patolgico comienza con edema y espesamiento de la mucosa (aumento de su volumen),
sobre la que aparecen ulceras cuando se inflama. Las lesiones no se encuentran en
contacto una con otra sino que estn separadas por tejido normal. A medida que la
inflamacin avanza al peritoneo aparecen fistulas, fisuras y abscesos. En la medida que
avanza la enfermedad, la mucosa se torna ms gruesa y fibrotica. En ocasiones las asas
intestinales de adhieren a las que circundan.
Signos y Sntomas.
Sntomas:
-

Dolor abdominal (42% de los casos) postprandial, nocturno, que por obstruccin o
compromiso peritoneal se hace insoportable, con vmitos y fiebre.

Frecuente asociacin a artritis y meteorismo.

Diarrea con mucosidades o sangre, secretora o osmtica, o mixta (cuando afecta al


colon es postprandial, se alivia tras la deposicin y es menos voluminosa que cuando
hay afeccin del intestino delgado. Hay disentera cuando compromete el recto.

Adelgazamiento y anorexia.
Signos:

Masa abdominal en fosa iliaca derecha (20%), bien o mal delimitada.

Hipocratismo digital de mano dominante.

Avitaminosis y otros signos carenciales.

Crisis con lesiones anales (fisuras y fstulas).

Eritema nodoso, sacroileitis, epiescleritis, iritis, pioderma gangrenoso.

Tratamiento/ Farmacolgico.
El tratamiento para esta patologa est orientado en disminuir la inflamacin, suprimir la
respuesta inmune inadecuada y dar reposo al intestino enfermo para que pueda curarse.

77

a. Tratamiento Nutricional:
Se indican lquidos orales y una dieta baja en residuos y rica en protenas y caloras,
tambin se suma a ello tratamiento con complementos de vitaminas y remplazo de hierro
para satisfacer las demandas nutricionales. Los desequilibrios electrolticos originados
por episodios de diarrea prolongados, se suplen con administracin de fluidos
intravenosos. Puede considerarse la utilizacin de la nutricin parenteral total.
b. Farmacoterapia:
Se prescriben sedantes, antidiarreicos y frmacos disminuidores de la motilidad gstrica
para disminuir el peristaltismo del colon y as dejar reposar el intestino.
Las formulas de aminosalicilato como la sulfasalazina con frecuencia son eficaces para la
inflamacin leve o moderada. Los antibiticos estn indicados en infecciones
concomitantes (perforacin, peritonitis).
Los corticoides estn indicados en el tratamiento de la enfermedad grave y fulminante
(oral o parenteral).
c. Tratamiento Quirrgico:
Se utiliza esta intervencin, cuando el tratamiento mdico no es eficiente y la calidad de
vida de la persona empeora. La reincidencia de la inflamacin del intestino postcirugia es
inevitable. Dentro de los procedimientos quirrgicos encontramos:
-

Colectoma total con ileostoma.

Colectoma total con ileostoma continente.

Colectoma total con anastomosis ileoanal.

Complicaciones.
Se incluyen dentro de las complicaciones, obstruccin intestinal y formacin de reas en
el intestino que presenten estenosis, enfermedad perianal, alteracin hidroelectroltica,
desnutricin por absorcin insuficiente y formacin de abscesos y fistulas (fistula
enterocutnea: entre el intestino delgado y la piel).

Y la complicacin que no esta

ausente, es el riesgo de padecer cncer de colon)

78

COLITIS ULCEROSA
Definicin
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crnica recurrente que afecta solo a la
mucosa del intestino grueso. El recto est siempre comprometido.
Se asocia frecuentemente al elevado consumo de alcohol, stress, sobrealimentacin,
infeccin, enfriamiento, puerperio.
En casos de mxima extensin, se habla de Pancolitis ulcerosa. No necesariamente se
extiende por el resto del intestino grueso, aunque puede darse esta situacin. La
gravedad de los sntomas se correlaciona con la extensin de la lesin.
Etiologa
Adems de los factores predisponentes o desencadenantes ya mencionados (alcohol,
stress, sobrealimentacin, infeccin, enfriamiento, puerperio), se valora en la etiologa de
este tipo de colitis el condicionante gentico, si bien es un tema a estudiar en el futuro.

Lesiones Anatomopatologicas
Lesiones microscpicas: congestin, edema de mucosa y submucosa, dilatacin de venas
y linfticos, infiltracin de linfocitos T, plasmocitos y eosinfilos, restringida a la mucosa,
polimorfonucleares en criptas (abscesos crpticos).
Lesiones macroscpicas: abscesos crpticos convergen en lceras (lceras lineales),
pseudoplipos.
Epidemiologia
Sobre la CU, estudios efectuados en distintos pases demuestran que la incidencia ha ido
aumentando en forma homognea: las ltimas revisiones estiman que la incidencia anual
sera de 3 a 15/100.000 habitantes y la prevalencia, de 50 a 80/100.000 habitantes.

Diagnostico y Diagnostico Diferencial ente Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn

Hemorragia:
-

Colitis ulcerosa: hemorragia importante

Enfermedad de Crohn: hemorragia ocasional

Fisuras perianales:

79

Colitis ulcerosa: fisuras perianales poco frecuentes

Enfermedad de Crohn: alta incidencia de fisuras perianales

Malignizacin:
-

Colitis ulcerosa: s. Carcinoma del colon (a los 8 aos).

Enfermedad de Crohn: escasa frecuencia de malignizacin

Manifestaciones Extraintestinales:
Se observa artritis, artralgias, epiescleritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso en las
dos enfermedades.

Imgenes en Radiografa de abdomen:


-

Colitis Ulcerosa: Ausencia de haustras y dilatacin del colon transverso (megacolon


txico).

Enfermedad de Crohn: (con contraste) segmentos con fisuras espinas de pescado,


estenosis y empedrado.

Exmenes Complementarios en la Colitis Ulcerosa


-

Rectoscopia alta y colonoscopa baja: fragilidad mucosa, edema, y pelcula de pus.

Radiografa simple de abdomen (colon tubular contraindica enema baritado e incluso,


colonoscopia).

TAC, ecografa abdominal y biopsia.

GRAVEDAD DE COLITIS ULCEROSA (BASTA CON 3 CRITERIOS)


Leve:

4 movimientos intestinales diarios


Elimina poca sangre
No hay ni anemia ni taquicardia
Velocidad de sedimentacin inferior
a 30
Sin malestar general ni prdida de
peso
Afecta recto y sigma

Grave:
Ms de 6 movimientos intestinales
Elimina abundante sangre
Anemia, taquicardia (hemoglobina
menor de 10g%, hematocrito menor
de 30%)
VHS superior a 30
Fiebre superior a 38,
hipoalbuminemia
Colitis extensa (por encima del
ngulo esplnico)

80

Fisiopatologa
Enteropata perdedora de protenas (enteropata pierde-protenas). Las alteraciones del
recto producen disentera, con tendencia diarrea secretora (por liberacin de citoquinas en
abscesos crpticos).
Signos y Sntomas.
Diarrea (en el 89% de los casos; es una diarrea secretora por aumento de
polimorfonucleares, con liberacin a 5AMP cclico, que ocasiona una apertura de canales
de cloro), disentera, rectorragia, prdida de peso, pujo, anorexia, astenia, dolor clico
abdominal (45% de los casos) que puede ser muy intenso, fiebre, artritis asimtricas,
eritema nodoso o gangrenoso, epiescleritis, coroiditis. Nunca se observan: masas
abdominales, escasas lesiones anales y acropaquia.
Edad: la edad de presentacin ms frecuente es entre 30 y 40 aos y entre 55 y 60 aos.
Clasificacin
Desde el punto de vista endoscpico:

Estadio I. - Con hemorragia tarda al frote, ligera hiperhemia mucosa, sin edema ni
ulceraciones; el moco es abundante y puede aparecer un puntillado hemorrgico al
friccionar la mucosa con un hisopo.

Estadio II. - Existe marcada hiperemia y edema; el moco es abundante y puede haber
ulceraciones mucosas superficiales.

Estadio III. - El sangrado es espontneo y se aprecian ulceraciones aisladas o


confluentes; las vlvulas de Houston aparecen engrosadas y de bordes romos.

Estadio IV. - La hemorragia es intensa, con desprendimiento de colgajos mucosos; la


mucosa
se presenta ulcerada y cubierta por una espesa membrana difteroide. El exudado es
mucopurulento y pueden observarse seudoplipos.

En las formas avanzadas de la colitis ulcerosa las alteraciones de la mucosa son


irreversibles y el calibre rectal est disminuido.

Colitis Ulcerosa fulminante: inflamacin transmural con grandes lceras, dilatacin


secundaria del colon,

megacolon txico (6-8%) en colon transverso y sigmoides,

perforacin intestinal.
Tratamiento

81

Actualmente, no existe cura mdica para la colitis ulcerosa, pero un tratamiento


mdico efectivo puede suprimir el proceso inflamatorio. Esto permite al colon sanar y
aliviar los sntomas de diarrea, sangrado rectal y dolor abdominal. Como tal, el
tratamiento de la colitis ulcerosa involucra medicamentos que disminuyen la
inflamacin anormal en la pared del colon y de ese modo controlan los sntomas.

Dieta saludable para evitar la inflamacin

Tratamiento quirrgico: colectoma total.

Complicaciones
Mismas complicaciones que enfermedad de Crohn.

PANCREATITIS AGUDA
Definicin
Es la inflamacin aguda del pncreas y sus dos principales causas son la etlica, ms
frecuente en varones de mediana edad y la litiasis biliar, ms frecuente en mujeres entre
65-70 aos de edad. El conocer la etiologa de una pancreatitis puede resultar
trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar ciruga urgente
con el fin de drenar la va biliar.
La pancreatitis aguda es una urgencia mdica relacionado con un alto riesgo de
complicaciones letales y mortalidad, en cambio la pancreatitis crnica pasa inadvertida
hasta que se ha destruido el 80 a 90% del tejido exocrino y endocrino.
Si bien se desconocen los mecanismos que producen la inflamacin del pncreas, la
pancreatitis suele describirse como la autodigestion del pncreas. Esto es considerado, ya
que el conducto pancretico se obstruye y se produce una hipersecrecin de enzimas
exocrinas del pncreas las que entran en la va biliar, donde se activan y en conjunto con
la bilis refluyen hacia el conducto pancretico ocasionando pancreatitis.
Epidemiologia.
Proceso inflamatorio agudo relativamente comn, con incidencia en aumento y una tasa
de mortalidad que ha permanecido estable en los ltimos 30 aos.
Esta patologa es de curso impredecible, leve la mayora de las veces (80%), pero que
puede evolucionar a formas necrticas muy graves, por ello requiere de hospitalizacin

82

para su adecuado manejo y poder definir precozmente aquellas formas graves que
requieren de terapia intensiva.
Las formas leves prcticamente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuelas. En
cambio, la mortalidad de formas graves es entre 7-10%, y en algunos subgrupos (necrosis
extensa infectada) puede llegar hasta 30%.
Diagnostico.

Enzimas pancreticas

La sensibilidad de las enzimas pancreticas sricas en el diagnstico de pancreatitis


aguda es diferente y depende bsicamente de la velocidad con que cada una de ellas se
aclara de la circulacin. Sobre la base de este aclaracin de enzimas circulantes, el punto
de corte de sus niveles sricos para el diagnstico de la pancreatitis aguda no puede ser
fijo (habitualmente 2-3 veces por encima del lmite superior de la normalidad), sino
variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.

Amilasa total

La concentracin srica de amilasa se usa de forma generalizada como prueba de


deteccin sistemtica para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor abdominal
agudo o el dolor de espalda.
Aproximadamente, el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un aumento
de la amilasa srica. La amilasa srica suele aumentar en la primeras 24hs del proceso y
permanece elevada durante 1 a 3 das. Las cifras retornan a la normalidad en 3 a 5 das,
salvo en el caso que exista necrosis pancretica extensa, obstruccin incompleta de los
conductos o formacin de pseudoquistes. Por este motivo su sensibilidad cae a valores
del 30% a partir de las 48hs de inicio del dolor abdominal.
Un valor mayor a 65UI/L har cuestionable una pancreatitis aguda; una concentracin
mayor a 130UI/L hace ms probable el diagnstico y valores 3 veces mayores de lo
normal lo establecen, siempre que se haya excluido otros procesos que elevan la amilasa.
Adems del pncreas son varios los rganos capaces de producir amilasa: las glndulas
salivales, las trompas de Falopio, los ovarios, el intestino delgado, el pulmn, la prstata y
el hgado. Sin embargo en la prctica, y en condiciones normales, solo el pncreas y las
glndulas salivales contribuyen en forma significativa al mantenimiento de los niveles
sricos de esta enzima. Los valores de la amilasa en suero son de utilidad solo para el

83

diagnstico, no guardan correlacin con la severidad del cuadro, por lo tanto no tienen
valor pronstico.
-

Su sensibilidad es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo positivo del
65%.

La siguiente tabla muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos en esta
prueba.

Lipasa

Es la segunda determinacin ms frecuentemente utilizada en el diagnstico de la


pancreatitis aguda. La lipasemia tiene la ventaja de que no se eleva en algunas
situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, sin embargo acompaa a la
amilasa en los falsos positivos secundarios a patologa biliar aguda, lcera perforada,
obstruccin intestinal, trombosis mesentrica y apendicitis aguda. La actividad de la lipasa
srica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la determinacin de ambas
enzimas aumenta el rendimiento diagnstico.
Los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 7 a 14 das. La lipasa puede ser
ahora la enzima ms indicada para establecer un diagnstico de pancreatitis aguda. Los
avances en los sustratos y la tecnologa ofrecen al mdico mejores opciones,
especialmente cuando se recurre a un anlisis turbidomtrico. Los nuevos anlisis de
lipasa utilizan colipasa como cofactor y estn totalmente automatizados.
Su sensibilidad es de 94% , su especificidad del 96% y su valor predictivo positivo del
86%.Los valores elevados de lipasa y de tripsina srica suelen ser diagnsticos de
pancreatitis aguda; estas pruebas son especialmente tiles en los pacientes con
hiperamilasemia de origen no pancretico.

Isoamilasas

Otra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus isoenzimas salivar(s) y pancretica


(p). La inhibicin de la izoenzima tipo S, por un doble anticuerpo monoclonal, es un
mtodo sencillo y rpido que permite juzgar la elevacin aislada de la enzima de
origen pancretico, evitando as la confusin con hiperamilasemiasextrapancreticas.

Hay que tener en cuenta que la determinacin de la isoamilasa no permite diferenciar


las causas intestinales de hiperamilasemia. Esto se debe a la ausencia de la
isoamilasa S por debajo del Angulo de treitz, de manera que cualquier

84

hiperamilasemia de origen intestinal se debe forzosamente a una elevacin aislada de


la isoamilasa P.
-

En el suero normal el 35 al 45% de la amilasa es de origen pancretico. En los casos


de pancreatitis aguda, la amilasa srica total vuelve a la normalidad mas rpidamente
que la isoamilasa pancretica, esta ltima puede permanecer elevada de 7 a 14 das.
Con respecto a esta prueba algunos autores advierten que no suelen ser fiables
cuando hay un aumento mnimo o moderado de la amilasa total; en estos casos
resulta til recurrir a un anlisis del tripsingeno srico.

Fraccionamientos ms finos de las isoenzimas pancreticas, como puede ser la


determinacin de la subfraccin P3, caracterstica de la pancreatitis aguda, son de
escasa utilidad en la rutina por su complejidad.

Amilasuria y tasa de aclaracin de Amilasa/Creatinina

Es posible determinar enzimas en orina, sobre todo amilasa, tanto en muestras de 24hs
como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas pruebas rpidas cualitativas.
Estas determinaciones no suelen ser de eleccin, ya que el perfil sintomtico del paciente
con pancreatitis justifica la obtencin de muestras sricas. Por otro lado tanto la amilasa
urinaria como la tasa de aclaracin de amilasa/creatinina, no superan en sensibilidad ni en
especificidad la determinacin de los niveles sanguneos de amilasa. Sin embargo, en
ocasiones es posible detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo ms de
un tiempo que en sangre, ya que en algunos casos la elevacin de amilasa srica puede
ser fugaz.

Otros.

Tanto la fosfolipasa A2, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa-1-pancretica


requieren complejas determinaciones, y por ende su utilidad prctica en la patologa de
urgencias es limitada.

Laboratorio General
-

Leucositosis: Con desviacin a la izquierda secundaria al proceso toxico inflamatorio


pancretico que por lo tanto no indica infeccin.

Hematocrito: En los casos ms graves puede haber hemoconcentracin con valores


de hematocrito que excedan el 50%, debido a la prdida de plasma hacia el espacio
retropancretico y la cavidad peritoneal.

85

Hiperglucemia: Secundaria a mltiples factores, entre ellos la menor produccin de


insulina, el aumento en la liberacin de glucagn y la mayor produccin de
glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.

Parmetros de Colestasis (BILIRRIBINA, FAL, GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA


Y TRANSAMINASAS): La elevacin de estos parmetros es indicativa del compromiso
del drenaje biliar y apoya el origen biliar de esta enfermedad. La hiperbilirrubinemia
(mayor a 4mg/dl) aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes y los niveles
retornan a la normalidad en 4 a 7 das.

Hipocalcemia: Se presenta en un 25% de los casos. Es indicativo de necrosis grasa


peripancretica, ya que se ha observado que existe saponificacin intraperitoneal del
calcio por los cidos grasos en zonas de necrosis grasa, con grandes cantidades
(hasta 6 gr.) disueltas o suspendidas en el lquido asctico.

Diagnostico por Imgenes

Estudios Radiolgicos. Aunque hay una o ms anomalas radiolgicas en ms del 50% de


los pacientes, los hallazgos son inconstantes e inespecficos. Entre ellos se destacan en
la Rx directa de abdomen:
-

leo localizado que suele afectar el yeyuno (asa centinela).

leo generalizado con niveles hidroaereos.

Signo del colon interrumpido, que se debe a la dilatacin aislada del colon transverso.

Distensin duodenal con niveles hidroaereos

La presencia de calcificaciones en el rea pancretica en ocasiones puede sugerir una


pancreatitis crnica de base.

Masa que con frecuencia es un pseudoquiste.

El principal valor de las radiografas convencionales en la pancreatitis aguda consiste en


ayudar a excluir otros diagnsticos, sobre todo una visera perforada.

Ecografa

Suele ser el procedimiento inicial en la mayora de los pacientes en los que se sospecha
enfermedad pancretica. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el
diagnostico etiolgico mediante la evaluacin de la vescula y la va biliar. En cuanto al
diagnostico ecogrfico de pancreatitis aguda, se basa en la presencia de signos
pancreticos y peripancreticos. El agrandamiento de la glndula y los cambios en su
forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de valor relativo por su gran variabilidad

86

en sujetos normales. Sin embargo en la situacin clnica apropiada un pncreas


aumentado de tamao y deformado es suficiente para confirmar el diagnostico. Un signo
muy especfico es la separacin neta del pncreas con respecto a los tejidos
circundantes. En los ataques graves es comn la presencia de colecciones liquidas bien
definidas que asientan en los espacios retrogstricos y pararrenal anterior izquierdo que
tienen gran valor diagnstico. Hay que tener en cuenta que su ya de por si baja
sensibilidad para el diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la prctica reducida por el
hecho de la frecuente interposicin de gas, que impide la visualizacin de la glndula en
ms de la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad, sin embargo, el operador
entrenado puede apreciar un agrandamiento caracterstico de la glndula.

Tomografa Computada.

El papel fundamental de la TC es la clasificacin local de gravedad ms que el


diagnstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en casos de diagnstico dudoso,
por ligera o nula elevacin enzimtica en suero, o en los casos de gravedad clnica en
ausencia de dolor abdominal, el papel de la TC el fundamental en el diagnostico de la
enfermedad. En estos casos se observa una glndula aumentada de tamao, de bordes
mal definidos, heterogeneidad del parnquima, presencia de colecciones lquidas.
Es ms sensible que la ecografa, a pesar de esto por razones de costo, empleo de
radiaciones ionizantes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la tomografa
con propsito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la ecografa para
reconocer el pncreas.
La realizacin de una TC antes de las 48 hs. de evolucin desde el inicio de la
enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por tanto,
el momento idneo de su realizacin es entre las 48 y 72 hs.
Fisiopatologa
Por mecanismos todava desconocidos, las proenzimas pancreticas se activan dentro del
rgano, desencadenando un dao celular que puede llegar hasta la necrosis. La hiptesis
con mayor fundamento experimental plantea que los grnulos de zimgeno en formacin
pueden fusionar sus membranas con las de lisosomas y que seran las enzimas de estos
ltimos las que activaran las proenzimas.
Particularmente agresivas son la fosfolipasa, que destruye membranas celulares, y que
liberada al plasma pueda daar al alvolo pulmonar y los glomrulos; la elastasa, que

87

destruye paredes arteriales y puede producir hemorragia dentro del pncreas y en sus
vecindades; y todas las proteasas que destruyen tejidos. La accin de la lipasa lleva a la
esteatonecrosis y a la hipocalcemia, por captura del Ca++ plasmtico y su unin a cidos
grasos libres.
La inflamacin que da el nombre a la enfermedad es secundaria al dao celular y
proporcional a l.
Factores asociados que pueden desencadenar la crisis:
-

En Chile, el 82% de las P.A. se asocian a litiasis biliar: 66% tienen clculos vesiculares
detectables por ecografa y 16% litiasis microscpica (cristales de colesterol en la bilis
vesicular). Un trabajo clsico (Acosta y Ledesma, 1978) detect clculos biliares en
las deposiciones del 90% de pacientes convalecientes de una Pancreatitis Aguda
(P.A.).

Son tambin asociaciones frecuentes la ingesta exagerada de alcohol que a menudo


precede a la crisis, y la hipertrigliceridemia. En casos ms raros, una droga puede
desencadenar la crisis: diurticos de asa, sulfas y azatioprina son algunos ejemplos.

Signos y Sntomas
Dolor abdominal: Es el sntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede variar
desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante.
En ocasiones su comienzo es brusco pero en otras oportunidades est precedido por
crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada, de forma caracterstica el dolor, que
es constante y sordo, se localiza en el epigstrio y la regin periumbilical, y a menudo se
irradia hacia la espalda, el trax, los flancos y la regin inferior de abdomen.
-

Nauseas, vmitos: Son frecuentes y se deben a la hipomotilidad gstrica y a la


peritonitis qumica. Si bien por lo general son biliosos, el vmito abundante de tipo
gstrico denota obstruccin litisica completa de la papila.

Distensin abdominal.

Taquicardia.

Hipotensin

Fiebre: En la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen txico-inflamatorio, no


infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.

Hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen, ruidos hidroareos disminuidos o


ausentes.

88

Signos pulmonares: estertores basales, atelectasia y derrame pleural; este ltimo es


mas frecuente en el lado izquierdo.

Shock: Puede obedecer a las siguientes causas:

Hipovolemia secundaria a la exudacin de protenas plasmticas hacia el espacio


retroperitoneal (quemadura retroperitoneal).

Mayor formacin y liberacin de pptidos de cininas que producen vasodilatacin y


aumento de la permeabilidad vascular.

Efectos sistmicos de las enzimas proteolticas y lipolticas liberadas en la circulacin.

Signo de Cullen y Turner: Es la aparicin de una coloracin azulada periumbilical o en


los flancos respectivamente, es muy infrecuente (menor al 3%) pero es un indicador
de gravedad; su origen es la infiltracin hemorrgica del epipln menor, ligamento
redondo o retroperitoneo en las pancreatitis agudas necrotizantes.

Ictericia: se da en el 20 al 30% de los casos. En los casos leves, su causa ms


frecuente es la obstruccin litisica de la papila. En los ataques graves lo mas habitual
es que la ictericia sea el resultado de una falla heptica temprana, sobre todo cuando
la etiologa del ataque es el alcohol.

Falla multiorgnica: luego de las 72hs de evolucin, el dolor y los vmitos disminuyen,
pero en los ataques graves los signos de falla multiorgnica dominan el cuadro.

Flemn pancretico: signo tardo del examen fsico, aparece en el 30 al 40% de los
ataques graves y por lo general corresponde al pncreas y tejido peripancretico
inflamado. Se lo reconoce como una masa supraumbilical dura, extendida
transversalmente y de tamao variable. En ocasiones, una coleccin lquida de gran
tamao puede exteriorizarse tempranamente por una masa palpable

Tratamiento de la Pancreatitis
-

Oxigenacin en saturacin < 95

Rgimen cero para no estimular la secrecin pancretica

Instalar SNG para disminuir distencin abdominal

Instalar VVP para hidratacin parenteral y reposicin de electrolitos.

Analgsicos

ATB en casos severos

Nutricin parenteral

89

Complicaciones
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen
presentarse en 3 fases:
-

Una fase temprana o precoz (hasta el 4 da)

Una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana)

Una fase tarda (desde la 3 semana).

En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en


cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias; y tarda de la
enfermedad.

A) Complicaciones Sistmicas:
La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta
inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y
particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal.
Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones
sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo
paraltico.

B) Complicaciones Locales:
Corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal.
Ellas son:
La obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones
de la necrosis pancretica.
Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como
una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste
de pncreas o a la resolucin espontnea.
Una complicacin grave es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele
llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que
deber ser drenado.
Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones
peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la
necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.

90

ABDOMEN AGUDO
Definicin
Cuadro clnico de tipo agudo cuyo sntoma principal es el dolor abdominal y que implica
generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere solucin
quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que incluye procesos de diversa
gravedad.

Las principales afecciones causantes de dolor abdominal agudo son:


1. Apendicitis aguda.
2. Aneurisma de la aorta abdominal.
3. Perforacin de vscera hueca.
4. Obstruccin intestinal con o sin estrangulacin.
5. Isquemia intestinal.
6. Colecistitis y Colangitis aguda.
7. Rotura de embarazo ectpico.
8. Absceso intraabdominal.
9. Rotura heptica.
10. Rotura de bazo.
11. Patologa extrabdominal: Infarto de miocardio, embolia pulmonar, insuficiencia
suprarrenal aguda.
Existen evidentemente otras muchas causas de dolor abdominal, algunas de ellas de gran
importancia como la pancreatitis aguda, pero que en general su supervivencia no
depende de una actitud concreta inmediata.
Epidemiologia
No es una patologa GES.
Diagnostico:
-

Rx. simple abdomen: perforacin vscera hueca, obstruccin intestinal.

ECO abdominal: patologa vesicular, renal y pelviana.

TAC abdominal: diverticulitits, pancreatitis, isquemia mesentrica.

Cuando la TAC (tomografa axial computada), se encuentra disponible, puede ser


utilizada como primera opcin en casos en que la sintomatologa es inespecfica y se
sospecha una patologa grave.

91

Fisiologa y Fisiopatologa
Generalmente las causas de dolor abdominal son:
-

Dolor abdominal inespecfico 34%

Apendicitis aguda 28%

Colecistitis 10%.

Como su ndole causante es desconocida, solo se puede describir los tipos de dolor
abdominal que son:
Visceral
Se produce por distensin de las terminaciones nerviosas que rodean a las vsceras, al
estirarse una vscera. Es difuso y difcil de localizar.
Los pacientes lo describen como clico o sensacin de gases.
Su localizacin es segn las vsceras afectadas:

Epigstrico: estmago, duodeno, sistema pancreato-biliar.

Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.

Suprapbico: colon descendente.

Las patologas que provocan este dolor son:

Apendicitis aguda

Colecistitis aguda

Obstruccin intestinal.

Pancreatitis.

Las respuestas autonmas al dolor incluyen:


Diaforesis
Nuseas
Vmitos
PA
Taquicardia
Espasmo de msculos de la pared abdominal.

92

Somtico
Producido por irritacin por agentes bacterianos o qumicos, de las terminaciones
nerviosas abdominales (localizadas en el peritoneo parietal). El paciente lo describe como
agudo, intenso, constante y bien localizado.
Referido
Es el dolor que se experimenta a distancia de su punto de origen. Nace a partir de
estmulos nociceptivos originados en la cavidad abdominal y que se perciben a distancia.
Segn las caractersticas, evolucin del dolor abdominal y exploracin clnica repetida,
con frecuencia es posible identificar cual es su causa.

Si su irradiacin es a:
Dorsal: pancreatitis
Escapular: Clico biliar.
Lumbar izquierda: clico renal o pancreatitis.
Lumbar derecha: clico renal, colecistitis, clico biliar.
Pelviana: clico renal.

Por lo tanto se debe identificar el tipo de dolor, irradiacin y factores que lo intensifican o
alivian.

Factores que alivian el dolor


-

Reposo: cuadros inflamatorios intrabdominales

Posicin sentado: pncreas

Alimentacin: lcera pptica

Vmito: obstruccin intestinal

Factores que gravan el dolor


-

Movimientos: focos inflamatorios intrabdominales

Inspiracin: colecistitis aguda

Alimentacin: obstruccin intestinal, pancreatitis

Existe otra clasificacin del dolor abdominal segn origen:

93

Intraabdominal
Inflamacin peritoneal: primaria en pacientes con ascitis o secundaria a la lesin de una
vscera intraabdominal o plvica. El dolor es somtico.
Obstruccin de una vscera hueca: El dolor ser tpicamente visceral (clico), con
frecuencia asociado a nauseas y vmitos, siempre ms intensos cuando est afectada la
porcin proximal del intestino delgado.
Alteraciones vasculares: corresponden a isquemia infarto intestinal o aneurisma de aorta
abdominal, por lo que son urgencias vitales.
Destacan los escasos signos clnicos, con una rpida evolucin hacia el deterioro
sistmico, acidemia metablica y shock.
El aneurisma de aorta abdominal roto se manifiesta con dolor abdominal, irradiado a
espalda, flancos o regin genital, asociado a hipotensin y/o shock hipovolmico, el
cuadro clnico es muy similar al clico nefrtico, por lo que cuando se valora este, se debe
de tener siempre en mente el aneurisma de aorta complicado.
Extraabdominal
Las lesiones de pared abdominal (desgarros musculares, hematomas, traumas) se
caracterizan porque el dolor aumenta al contraer la musculatura abdominal.
En algunos casos patologa intratorcica puede manifestarse con sntomas abdominales.
Considerar las enfermedades extra abdominales que pueden presentarse con dolor
abdominal:
-

IAM

Neumonia, Neumotrax, Empiema, Pleuritis.

Cetoacidosis diabtica.

Tumor medular

Anemia de clulas falciformes

Fiebre reumtica

Enfermedad en la cadera

La patologa plvica y el embarazo ectpico.

Herpes zoster.

Signos y Sntomas
-

Dolor visceral, somtico o referido.

Vmitos, nuseas.

94

Diarrea, estreimiento, color de heces.

Sangramiento activo o bien en heces u orina.

Hematuria, disuria.

Dolor parietal: tpicamente agudo y bien localizado que resulta de la irritacin directa del
peritoneo parietal conducido por fibras rpidas.
Laboratorio
-

Hemograma con recuento y frmula leucocitaria.

ELP, glucosa, BUN y creatinina.

Determinacin de amilasa.

Tratamiento y Frmaco
Mdico: Enfocado en establecer la gravedad del cuadro, proceder al diagnstico
diferencial y adems detectar la existencia de shock (hipovolmico o sptico-txico).
-

Valorar la situacin hemodinmica y clnica del enfermo.

Valorar dolor (EVA, localizacin, irradiacin, tiempo, con que cede o que lo aumenta).

Paciente queda en observacin, deber evitarse el uso de analgesia, para evitar


"enmascar" el dolor.

Administrar oxgeno con mascarilla de alto flujo.

Instalar dos VVP para hidratacin y reposicin electroltica. En caso de shock se


requiere de la instalacin de CVC para cuantificar PVC y valorar el tipo de shock.

Solicitar pruebas de laboratorio: hemograma, perfil qumico (glucosa, urea, creatinina,


iones), pruebas de coagulacin, AGA, perfil heptico (amilasa, lipasa, bilirrubina,
enzimas hepticos, etc.).

Tomar ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestacin de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una patologa
abdominal.

Instalacin de SNG (descartar sangrado digestivo) y SF para controlar diuresis.

Hay que destacar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccin
artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al
tratamiento quirrgico en la mayor brevedad posible. Por lo tanto se debe gestionar la
evaluacin por cirujano.

95

Segn la sospecha clnica se solicitan otros estudios como: radiologa, ecografa


abdominal, TAC, etc.

En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en la


exploracin fsica, buen estado general del paciente y de no encontrar hallazgos
patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin domiciliaria
recomendando al paciente acudir Urgencias si la evolucin es desfavorable.

Quirrgico: El cirujano debe decidir la necesidad de ciruga.


Las patologas que requieren de tratamiento quirrgico son:
-

Peritonitis localizada o difusa.

Absceso no drenable percutneamente.

Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal.

Isquemia intestinal.

Aneurisma artico complicado.

Neumoperitoneo.

Masa inflamatoria o sepsis.

Obstruccin intestinal completa en la radiografa.

Extravasacin de contraste en radiografa (perforacin).

Complicaciones
-

Shock hipovolmico, sptico.

96

PERITONITIS
Definicin
Inflamacin del peritoneo provocada por mltiples afecciones clnicas, tanto de los
rganos intraabdominales, plvicos, retroperitoneales o bien de rganos distantes. Es una
patologa aguda.

Primaria:
Es una infeccin sin evidencia de rotura de vscera abdominal ni de inoculacin desde el
exterior. Se produce bsicamente asociada a dos enfermedades: en la cirrosis heptica
con ascitis importante, que recibe el nombre de peritonitis bacteriana espontnea,
producida principalmente por E. coli; en el sndrome nefrtico, siendo en este caso el
agente responsable el neumococo.
El diagnstico se realiza mediante cultivo del lquido asctico, que normalmente es un
exudado con una citologa en la que predominan los polimorfonucleares (ms de 250 por
microlitro).

Secundaria:
La ms frecuente. Es una infeccin bacteriana generalizada del peritoneo que se produce
tras la rotura de una vscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga,
cuerpo extrao, neoplasias, etc.). Las bacterias son las que constituyen la flora saprfita
del tubo digestivo, principalmente Gram negativos (enterobacterias), anaerobios y, con
menos frecuencia, enterococo.
Epidemiologia
No es una patologa GES.
Diagnostico
-

Clnica: Sy S, leucocitosis, disminucin de Hto y Hb.

Radiografa abdominal: muestra aire, lquido y distensin en las asas intestinales.

Muestra de lquido peritoneal: se puede cultivar revelando infeccin.

97

Fisiologa y Fisiopatologa
El peritoneo es una capa lisa formada por clulas mesoteliales, con una superficie similar
a la superficie cutnea (1,7 m2). Recubre la cavidad abdominal y vsceras, se comporta
como una barrera pasiva, semipermeable a la difusin de agua y la mayora de solutos.
En condiciones normales contiene lquido:
-

Menos de 50 cc.de lquido.

Estril

Color amarillo claro

Densidad <1016.

Contiene protenas < 3 gr (principalmente albmina).

Clulas < 3000 /mm3, 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos eosinfilos y clulas
mesoteliales.

El aclaramiento de partculas y bacterias en el peritoneo se realiza a travs de pequeos


canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmtico, en direccin hacia los
canales linfticos. Proceso favorecido por los movimientos respiratorios del diafragma,
as, durante la espiracin se produce la entrada en los linfticos y con la contraccin del
diafragma se produce el ascenso hacia canales linfticos ms altos, proceso garantizado
por la presencia de vlvulas unidireccionales.
La peritonitis es producto de la filtracin del contenido de algn rgano hacia la cavidad
abdominal, en general en consecuencia de inflamacin o infeccin, isquemia, traumatismo
o perforacin tumoral. El resultado es proliferacin bacteriana que provoca edema hstico,
seguida al poco tiempo de exudado. El lquido de la cavidad de vuelve turbio por el
aumento en la cantidad de protenas, leucocitos, residuos celulares y sangre.
La reaccin del sistema gastrointestinal es de hipermotilidad, seguida inmediatamente por
leo paraltico con acumulacin de aire y lquido en el intestino.

La infeccin peritoneal produce dos respuestas: una local y otra sistmica.

- Respuesta local
El principal mediador son las clulas mesoteliales, muy sensibles a la lesin del peritoneo.
Ante una agresin peritoneal, dichas clulas se desprenden de este y liberan sustancias
vasoactivas y tromboplastina, que transforma el fibringeno en fibrina. Los inhibidores de
este proceso (activador del plasmingeno) presentes en la superficie peritoneal son

98

inactivados por accin de la contaminacin peritoneal. El ileo y la adherencia del epipln


favorece el proceso de localizacin de la infeccin.

- Respuesta sistmica
La respuesta del organismo frente a una peritonitis bacteriana es similar a la que se
produce frente a un traumatismo u otra agresin grave.
Inicialmente se manifiesta por hipovolemia, debida a la prdida de lquidos hacia el
espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y aumento de las resistencias
sistmicas.
Cuando se realiza una adecuada reposicin de lquidos, aparece el cuadro propio de la
spsis con vasodilatacin y gasto cardiaco elevado.
Los pacientes que manifiestan este patrn hemodinmico de sepsis, trs una adecuada
reposicin hdrica, tienen mejor pronostico que aquellos que persisten con un gasto
cardiaco disminuido.

Mecanismos de defensa del peritoneo


- Eliminacin mecnica a travs de los linfticos diafragmticos: es el primer mecanismo
que interviene, as a los 12 minutos de la entrada de bacterias en el peritoneo, estas, se
pueden encontrar en los linfticos mediastnicos. Cuando la carga bacteriana sea alta,
dar lugar a la produccin de una bacteriemia.
- Destruccin por las clulas fagocticas. Inicialmente por macrofagos presentes en el
peritoneo y posteriormente por neutrfilos, que constituyen las principales clulas
fagocticas.
- Secuestro y aislamiento, proceso que se ve favorecido por el alto contenido en fibrina del
exudado peritoneal que provoca la adherencia entre asas. Pero el exudado fibrinoso es un
medio protegido en el que pueden quedar bacterias y tras su proliferacin provocar la
formacin de abscesos. El exudado inflamatorio es rico en protenas, que contienen
complemento, opsoninas y fibringeno. Esta alta presin onctica favorece la creacin del
tercer espacio en la cavidad peritoneal y disminuye la presin onctica en sangre. En el
peritoneo el alto contenido lquido produce dilucin de las opsoninas dificultando la
fagocitosis.

99

Signos y Sntomas
Dolor intenso, distensin abdominal, abdomen en tabla por la rigidez en los msculos
abdominales, nauseas y vmito, disminucin del peristaltismo, taquicardia, fiebre,
leucocitosis.
Clasificacin No posee.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
-

Posicin en decbito lateral y con las rodillas en flexin: para reducir la tensin de los
rganos abdominales.

Oxigenoterapia: Debido a que la presencia de lquido en la cavidad peritoneal


restringe la expansin pulmonar provocando insuficiencia respiratoria.

Reposicin de lquidos, coloides y electrolitos.

Analgesia SIM.

Antiemticos SIM.

Instalacin de SNG para disminuir la distensin abdominal.

Antibiticoterapia EV: cefotaxima y metronidazol. En la peritonitis primaria el


tratamiento emprico de eleccin son cefalosporinas de 3 generacin.

Quirrgico:
-

Aseo quirrgico intestinal.

Los abscesos de cierto tamao pueden precisar drenaje.

Signos de irritacin peritoneal


-

Signos de Blumberg, Murphy, Rovsing, Psoas, Obturador

Hiperestesia cutnea (el tacto se percibe como dolor)

Maniobra de San Martino

Contractura muscular

Complicaciones
-

Septicemia, shock sptico.

Hipovolemia.

Obstruccin intestinal.

100

Ileo paraltico
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica
alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una
alteracin de la actividad motora.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido
tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas,
siendo muy caracterstico la presencia en este tipo de ileo la dilatacin gstrica.
Una forma especial de este tipo de ileo son las formas localizadas caracterizadas por la
presencia de la denominada "asa centinela", consistente en una dilatacin de una asa
condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.
A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo consistente en una
distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de
rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su
diferenciacin de la obstruccin colonica.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Definicin
Es una patologa aguda. Cuadro intestinal de impedimento patolgico para el flujo normal
del contenido intestinal.
Epidemiologa
Afecta a ambos sexos y cualquier edad.
La gravedad depende de la regin intestinal afectada, grado de oclusin, y magnitud de
las alteraciones de la circulacin sangunea en la pared intestinal.
La obstruccin estrangulada tiene una mortalidad del 2%
No es una patologa GES.
Diagnostico
-

Clnica (examen fsico, TR).

Radiografa de abdomen simple. Se puede observar imagen de asa fija, edema


interasas y una radio opacidad en el cuadrante superior izquierdo.
En obstruccin de colon muestra distensin de asas intestinales

101

En obstruccin intestino delgado muestra cantidades anormales de gas y lquido.


-

Colonoscopia o recto sigmoidoscopia.

Ex. Laboratorio (hidroelectrolitos)

Fisiologa y Fisiopatologa
El contenido del intestino, as como lquido y gas, se acumulan a la altura de la
obstruccin.
La distensin y la retencin de lquidos reducen la absorcin de los mismos y estimulan la
secrecin gstrica. Al incrementarse la distensin, aumenta la presin en la luz intestinal,
de modo que se reduce la presin de los capilares venosos arteriales. Provocando
edema, congestin, necrosis, rotura o perforacin de la pared del intestino y la
consiguiente peritonitis.
Tambin puede vmito por la distensin abdominal, con el que se pierden iones H y K del
estmago, pudiendo desencadenar una hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis
metablica.
Ms tarde se desarrolla deshidratacin y acidosis por prdida de agua y Na, pudiendo
desencadenar shock hipovolmico si la prdida de lquido es grave.

Si la obstruccin es de colon los gases y el lquido pueden tener un flujo retrgrado a


travs de la vlvula ileal. Si la obstruccin es completa no genera sntomas
impresionantes mientras no disminuya el riego sanguneo al rgano, si se interrumpe se
presenta estrangulacin y necrosis. Aqu la deshidratacin es ms lenta que en el
intestino delgado porque puede absorber su contenido lquido y distenderse hasta
alcanzar una magnitud mucho mayor de lo normal.

El flujo intestinal puede verse impedido por dos procesos:


-

Obstruccin mecnica: obstruccin intraluminal o trasnluminal por presin en las


paredes intestinales, por neoplasias, plipos, estenosis, entre otros.

Obstruccin funcional: la musculatura intestinal es incapaz de impulsar su contenido a


lo largo del intestino por distrofia muscular, amiloidosis, DM, parkinson, entre otros.

La mayor parte de las obstrucciones intestinales se presentan en el intestino delgado y las


adherencias es la causa ms comn, seguidas de hernias y neoplasias.

102

Un 15% se localizan en el colon, sus causas ms comunes son carcinoma, diverticulitis,


enfermedades intestinales inflamatorias y tumores benignos.
Causas mecnicas de la obstruccin intestinal
-

Adherencias: las asas intestinales se adhieren a zonas que sanan lentamente o


forman cicatriz despus de la operacin abdominalacodamiento intestinal.

Intususcepcin: una parte del intestino se desliza dentro de otra, distal a la


primeraestrechamiento del lumen intestinal.

Torsin (Vlvulos): El intestino se tuerce y se vuelve sobre s mismoel asa intestinal


se edematiza y el lumen intestinal se obstruye, acumulndose gas y lquido en las
zonas no bloqueadas.

Hernia: el intestino protruye a travs de un rea debilitada del msculo (pared


abdominal). El saco herniano es continuacin del peritoneo abdominal, el contenido de
la hernia incluye intestino, epipln y otrosel flujo intestinal y riego sanguneo se
puede bloquear totalmente.

Tumor: Un tumor existente entre la pared intestinal que se extiende hacia la luz del
intestino o fuera, presionando la paredel lumen intestinal se obstruye parcialmente
(el tumor se debe extirpar).

Signos y Sntomas
-

Dolor tipo clico.

Nauseas y vmito bilioso a fecaloideos

Flatulencia e Hipo.

Sensacin de plenitud.

Inquietud.

Distensin e hipersensibilidad abdominal.

Ruidos intestinales por encima de la obstruccin.

Incapacidad para eliminar heces o gases.

Prdidas pequeas de heces lquidas, si la oclusin es parcial.

Fiebre, dolor constante y bien localizado, taquicardia, emesis con sangre.

Obstruccin estrangulada.

Obstruccin del intestino delgado


Sntoma inicial es el dolor tipo clico intermitente.
En ocasiones se expulsa sangre y moco pero no material fecal ni gases.

103

Se presenta vmito, aumenta el peristaltismo y se vuelve retrgrado expulsando


contenido intestinal hacia la boca. Si la obstruccin es en el leon primero se presenta
vmito de contenido gstrico, luego bilioso y finalmente fecaloideo.
Se evidencia deshidratacin: sed intensa, somnolencia, malestar generalizado, dolor,
mucosas resecas.
Mientras ms baja es la obstruccin gastrointestinal ms se evidencia distensin
abdominal.

Obstruccin de colon
Los sntomas surgen y evolucionan lentamente.
Si la obstruccin es de sigmoides y recto se presenta estreimiento, luego se presenta
distensin abdominal y clico en la porcin inferior del abdomen. Finalmente aparece
vmito fecaloide. Puede presentar sntomas de shock hipovolmico.

Laboratorio
-

Solicitar hemograma para evidencia deshidratacin (BUN, ELP).

Puede existir infeccin, evaluar leucocitosis.

Clasificacin
-

Mecnicos: Presin en paredes intestinales por lceras ppticas, diverticulitis,


hernias, colitis ulcerosa, gastroenteritis, traumatismos, TBC, bridas postoperatorio
abdominales, neoformaciones, fecalomas.

Funcionales: musculatura intestinal incapaz de impulsar el contenido.Disminucin


de la motilidad intestinal,

hipopotasemia, ttratamiento farmacolgico, opiceos,

diurticos.
-

Parcial o completa.

Tratamiento y Frmacos
Mdico:
-

Mantenerse en observacin durante 12 a 24 hrs.

Reposo intestinal

Instalacin de SNG

Aporte de electrolitos

104

Antibiticoterapia

Quirrgico: En caso de que exista compromiso vascular, para:


-

Liberacin del intestino o adherensiolisis.

Reseccin de la zona afectada ms anastomosis.

Fistulostomias (gastro, yeyuno o ileostoma).

Valorar
-

Identificacin de cicatrices y signos de deshidratacin.

Distensin abdominal y ruidos intestinales audibles coincidentes con el dolor


abdominal

En fases terminales ruidos abolidos

Se debe buscar signos de irritacin peritoneal como rebote o defensa muscular

Realizar tacto rectal en busca de masas o restos sanguneos sugerentes de


inflamacin intestinal

Valoracin de enfermera
Necesidad Respiracin. Alterada: Puede provocar atelectasias.
Necesidad Alimentacin Hidratacin: Puede presentar N y V , estar en rgimen cero
, portador de SNG evacuadora.
Necesidad Eliminacin: Puede presentar; disminucin de diuresis por falta de lquidos,
incapacidad para eliminar heces o gases describe sensacin de plenitud y flatulencias con
distensin abdominal, puede tener pequeas prdidas de heces lquidas. A la
auscultacin RHA (+) por sobre la obstruccin.
Necesidad Actividad Movilidad Reposo: Sometido a

procedimientos invasivos

(S.Foley , Va Venosa, SNG, S. Rectal, proctoclisis).


Puede descansar mal por los ruidos hospitalarios, el cambio de ambiente, el dolor tipo
clico y el malestar general.
Necesidad Estado Emocional: Puede presentar miedo por los procedimientos que le
van a realizar, as como el pronstico de la enfermedad.
Necesidad Seguridad: Manifiesta dolor abdominal tipo clico, sequedad de piel y
mucosas.
Portador de VVP, SV, SNG y SR, con ello riesgo de cadas.

105

Necesidad Cuidados de la Salud: Puede presentar poca disposicin para realizar una
dieta adecuada, as como la ingesta suficiente de lquidos. Le cuesta realizar ejercicio
diario y cambiar sus hbitos.

Cuidados enfermeros pre y post-operatorios


-

CSV

Monitorizacin

Examen fsico

VVP y cuidados

SNG y cuidados

Diuresis y deposiciones

Herida operatoria y cuidados

Cuidados de ostomias

Complicaciones
-

Perforacin intestinal/Peritonitis

Shock hipovolmico.

La muerte (2%).

HEMORRAGIA DIGESTIVA

I. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:


Definicin
Prdida de sangre al lumen del tubo digestivo que se genera en cualquier segmento
comprendido entre el esfnter esfagico y el duodeno (hasta ngulo de Treitz). Es decir,
cualquier hemorragia proximal al ligamento de Treitz (msculo suspensorio del duodeno).
Es una patologa aguda.
Epidemiologia
-

Es ms frecuente en hombres que en mujeres.

Su Incidencia de 30 -40 pacientes por cada 100 mil hab. al ao, la que incrementa con
la edad.

106

En mayores de 60 aos la prevalencia es de 45%.

Mortalidad de 2-7%.

Es una patologa GES cuando es causado por Cncer Gstrico.

Factores de riesgo
Mayores de 60 aos.
Enfermedades asociadas: vrices esofgicas, lcera gstrica y duodenal, gastritis erosiva
duodenal, cncer de esfago y gstrico, OH, entre otros.
Diagnostico:
Endoscopa digestiva alta (EDA): Permite identificar el sitio de la hemorragia, establecer
pronstico y aplicar tcnicas quepermitan detener mecnicamente el sangrado
(hemostasia).
El hemograma tambin tiene importancia diagnstica (VHS).
Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa
1. Inducido por frmacos (AINE y corticiodes).
2. Patologas ms importantes que causan HDA:
-

lceras gastroduodenal (UGD) 50%

Varices esofgicas 8-18%

Sndrome de Mallory Weiss (SMW) 5%

Esofagitis pptica, tumores, lesin de Dieulafoy y los sangrados por lcera de


Cameron tienen una frecuencia ms baja.

Lesiones agudas de la mucosa gstrica (LAMG)

Exepcionales son: Fstulas aorto-entricas, hemofilia, aneurismas articos con fstulas.

La HDA varicosa su fisiopatologa se explica por:


Las varices esfago gstricas (VEG) son una de las expresiones de la hipertensin del
sistema portal (HP). En Chile, la HP se produce habitualmente por dao crnico del
hgado, siendo el hbito alcohlico, las hepatitis virales y la enfermedad autoinmune las
etiologas ms frecuentes.
Sistema porta

107

El retorno venoso de los rganos abdominales hacia el corazn se rene en la vena porta
y atraviesa el hgado antes de entrar a la vena cava inferior, por lo tanto la sangre venosa
del tracto gastrointestinal es llevada por la vena porta heptica atravesando el hgado
antes de alcanzar la circulacin venosa general (VCI: vena cava inferior).

Hipertensin portal
Ocurre cuando hay dao heptico crnico (cirrosis).
El flujo sanguneo portal se obstruye y produce un aumento de la presin hidrosttica > 12
mmHg (presin normal es de 5-10 mmHg) en los capilares peritoneales, hay una
resistencia al flujo en el sistema venoso portal, lo que contribuye al desarrollo de ascitis,
ingurgitacin del bazo y secuestro y destruccin de glbulos rojos y plaquetas y
desviacin

de

sangre

canales

colaterales

generando

varices

esofgicas

hemorroidales.
Puede producirse por trombosis de vena porta o venas hepticas o compresin externa
por ganglios linfticos aumentados de tamao o bien compresin por tejido fibroso del
hgado que aumenta la resistencia al flujo portal, esto genera circulacin colateral que
puede evidenciarse en el abdomen y telangestasias, la complicacin es la HDA o baja que
se produce al desgarrarse una vrice.

Varices esofgicas
Son venas tortuosas dilatadas asociadas a hipertensin portal. Las varices sangrantes
pueden producir shock hemorrgico y acumulacin de nitrgeno por hemorragia en las
vas gastrointestinales.

En HDA no varicosa su fisiopatologa se explica por:


El sangrado por UGD est vinculado a la presencia del H. pylori, al uso de AINEs y stress.
La hemorragia se produce por la erosin de los mrgenes del nicho ulceroso o por la
ruptura de la pared de un vaso subyacente. Las lceras subcardiales y de cara posterior
de bulbo, tienden a sangrar en forma ms profusa por su proximidad a los vasos del
tronco celaco.

108

El SMW se asocia a nuseas y vmitos, se produce por un desgarro de la mucosa, y con


frecuencia de la submucosa del esfago distal. La solucin de continuidad de la mucosa
es lineal o elptica.
En la gran mayora de los pacientes los desgarros cicatrizan antes de 48 h.
Este cuadro es ms frecuente en alcohlicos y ms grave cuando existe hipertensin
portal. La hemorragia puede ser masiva en 5% de los casos. La magnitud de la
hemorragia es mayor cuando el desgarro alcanza los plexos submucosos.

La HD por lesin de Dieulafoy se produce por la erosin de un vaso submucoso


aberrante. La malformacin se ubica con frecuencia a nivel subcardial y raramente se le
identifica si no se tiene la oportunidad de ver el sangrado activo. La causa no es clara.
Clnicamente esta forma de HDA se presenta como sangrado masivo e intermitente.
Signos y Sntomas:
-

Principalmente puede observarse un sangrado sin traduccin hemodinmica o bien


una hemorragia violenta que puede llevar a shock y a compromiso de conciencia.

Dolor en epigastrio.

Hematemesis: permite asegurar que una HD es alta. La aspiracin de material


hemtico por una SNG tiene un valor similar.

Ictericia, hepatomegalia (en pctes con insuficiencia heptica).

Hematoquecia o enterorragia, melena.

Disfagia, pirosis.

Anemia.

Atencin a los siguientes sntomas de Hipovolemia:


-

Palidez

Hipotensin ortosttica

Mareo

Disnea

Angor

Sncope

109

Laboratorio:
-

La Hb y el Htco orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el


sangrado es agudo (< 24 h).

El Htco comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas,
reflejando entonces las prdidas con fiabilidad.

BUN (aumentado) para evaluar deshidratacin.

El VCM bajo indica prdidas crnicas.

Puede existir leucocitosis por estrs.

Pruebas de coagulacin: para descartar coagulopatas.

ELP: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.

Urea: aumenta 2-3 veces en la HDA por 2 factores: hipovolemia y la absorcin


intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestin de la sangre.
Normal en HDB.

Pediremos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse


con el cese del sangrado (48-72 horas).

Cociente urea/creatinina > 100.

Pruebas hepticas: para descartar insuficiencia heptica.

Recuento de plaquetas.

Glicemia

AGA

Grupo, RH

En

HDA

varicosa

los

pacientes

que

sangran

severamente

suelen

modificar

dramticamente su condicin clnica al desarrollar compromiso de conciencia, ictericia,


ascitis, falla renal y sepsis. La posibilidad de sangrar aumenta en los individuos con mayor
compromiso de la funcin heptica y en aquellos con vrices de ms de 5 mm de
dimetro.

Valorar en la entrevista
-

lcera pptica

Consumo de medicamentos

Hipertensin portal

Sangramiento digestivo previo

Vmitos persistentes

110

Consumo de txicos (custicos)

Episodios previos de sangramientos

Tratar de cuantificar las perdidas

Caractersticas y tiempos de evolucin de la hemorragia

Examen fsico con evaluacin de coloracin de mucosas

Descartar hemoptisis, epistaxis y falsas melenas

Clasificacin
-

Varicosa: Las causadas por vrices esofgicas.

No varicosa: las causadas por otras patologas.

Segn gravedad se clasifica en:

Clasificacin de Forrest:
Tipo I: hemorragia activa (riesgo de recidiva 85%)
-

Ia: Sangrado a chorro.

Ib: sangrado en sbana o babeante.

Tipo II: Estigamas de sangre recidente.


-

IIa: vaso visible no sangrante (riesgo de recidiva 35-55%).

IIb: lesin con cogulo rojo adherido (riesgo de recidiva 25%).

IIc: base negra.

Tipo III: no existen signos de sangrado (Riesgo de recidiva 5-7%).


Todo paciente con Forrest I y II debe ingresar por riesgo de resangrado.

111

Tratamiento y Frmacos
Mdico:
-

Reposo absoluto.

Posicin en decbito lateral izquierdo: ya que evita la aspiracin de contenido gstrico.

Rgimen cero.

Mantenimiento de la VA, oxigenoterapia.

Valoracin hemodinmica: Por el riesgo de shock. Valorar llene capilar, signos de


perfusin perifrica, hidratacin y coloracin mucocutnea.

CSV (PA, FC, FR, Ty saturacin de O2).

Instalar VVP de grueso calibre para la reposicin de volumen (2500-3000 ml) SF 0,9%
o SG 5%. Con promedio de suplementos de 60 mEq totales de ClK si niveles de K son
normales.
Si no existe dao renal. Tambin puede utilizarse expansores de volumen como
Hemacel o Voluven.

Instalacin de SNG u orogstrica para evaluar si el sangrado contina y realizar


lavados.

Administracin de antiemticos: Metroclopramida (1 ampolla EV 100 mg c/8 hrs).

Administrar anticidos IBP (omeprazol EV por 72 horas), Bloqueadores H2 de


histamina y Citopotectores.

Control de deposiciones y diuresis (instalar SF y realizar BH).

Puede requerir trasfusin sangunea, por lo tanto solicitar exmenes de laboratorio


(hemograma completo, grupo RH, qumica sangunea, pruebas de coagulacin).

Tomar ECG y enzimas cardiacas: para descartar cardiopata isqumica.

Solicitar radiografa de trax y abdomen para descartar perforacin (neumoperitoneo).

Instalacin de sonda Sengstaken-Blackmore (medida temporal de 24-30 horas) para


realizar taponamiento esofgico. Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas.

Si paciente se encuentra tomando TACO se debe valorar la suspensin del


tratamiento.

Administrar somatostatina: produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, disminuye


el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal.
No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado
(precipita).
Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) c/15 min (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante
una recidiva hemorrgica.

112

Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de SF c/12 hr (500mcg/h) durante 2-5 das;


disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren 24 hr sin hemorragia.
El tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnstica.
-

Administracin de vasopresina SIM.

La reposicin de volumen debe ser:


Con cristaloides (SF 0,9%, SG 5%, SGS). Si PAS < 100 o shock, utilizar coloides
artificiales (poligenina al 3,5% o hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la
expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica.
Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son recomendados
como expansores plasmticos en la HDA. El objetivo es mantener la PAS > 100 mmHg y
PVC > 5.

Transfusin
Para el procedimiento se debe firmar consentimiento informado.
Se debe solicitar pruebas de laboratorio.
Este procedimiento se Urgente si se trata de una hemorragia masiva (sangre total
isogrupo).
No es urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes HME si
Hb< 8 g/dL o Htco< 25%.
Si Hb 8-10 d/dL o Htco 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores como
edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica, ICC,
hipoxia cerebral, etc.) y las posibilidades de resangrado.

Si Hb> 10 o Htco> 30%: no suelen requerir transfusin (valorar individualmente).


El objetivo es mantener al menos una hemoglobina (Hb) de10 y un hematocrito (Htco) de
30%, sabiendo que "1 unidad de concentrados de hemates eleva la Hb 1 punto y el Htco
3-4%" aproximadamente.
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la
coagulacin (o se requieren ms de 10 unidades de hemates), o hay trombopenia severa,
respectivamente.

113

Endoscpico:
Hemostasia para coagular o trombosar la arteria sangrante.
Escleroterapia: inyeccin de frmacos. Se realiza en HDA varicosa.
LIgadura de vrices.
Quirrgico:
Cuando no responde a tratamiento, en hemorragias masivas.
Complicaciones
-

Shock hipovolmico (30-40%).

Peritonitis bacteriana espontnea y otras infecciones bacterianas: Iniciar antibioterapia


en Urgencias (antes incluso de la endoscopia).Norfloxacino: 400 mg /12 hr los
primeros 7 das de HDA (por SNG o VO).Aunque la ceftriaxona (1 g iv/24 horas)
parece ser ms eficaz al menos en paciente con peor funcin heptica.

Encefalopata heptica.

Insuficiencia renal: corregir hipovolemia y mantener estabilidad hemodinmica. Si


ascitis a tensin, evitar paracentesis evacuadora (pueden evacuarse 2-3 litros).

Alcoholismo activo: tiamina y tiapride (tiaprizal) 400-1.200 mg iv.

II.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


Definicin:Aqulla hemorragia que tiene su origen en el tracto digestivo distal al
ngulo de Treitz. Esta entidad supone aproximadamente el 20-25% de todas las
hemorragias digestivas.
Puede ser aguda o crnica.
Epidemiologia (GES)
-

Un 40% de los casos por patologas crnicas.

Ms frecuente en hombres y mayores de 50 aos.

Representa 1/3 de los casos de hemorragia gastrointestinal.

Incidencia aumenta con la edad.

Mortalidad de 3-6%

Alrededor del 9% se originan en el intestino delgado y en 6% de los casos no se


puede determinar el origen.

114

El 80% de las HDB se detienen en forma espontnea, su recurrencia es de 25% de los


casos.

Es una patologa GES si su causa es cncer gstrico, colon o recto avanzado.


Factores de riesgo
-

Mayores de 50 aos.

Enfermedades

asociadas:

diverticulitis

sangrante,

estasis

venoso,

colitis

proctopotologa, neoplasia de colon, causas anorectales, AINES.


Diagnostico
-

Colonoscopa.

Hemograma (VHS).

Examen de deposiciones (hemorragias ocultas).

Cintigrama con GR marcados.

Angiografa.

Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa
Las causas ms frecuentes de HDB de origen clico son:
-

Divertculos de colon (17-40%) (adultos y pacientes de edad avanzada)

Angiodisplasia y otras lesiones vasculares (lesin de Dielafoy, varices) 6-30% (adultos


y pacientes de edad avanzada).

Colitis (isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa y lceras por


antiinflamatorios no esteroideos o idiopticas) 9-21%

Plipos/tumores (y postpolipectoma) 7-33% (en adolescentes y adultos jvenes).

Aguda: comprimido hemodinmico significativo (estabilizacin).


Crnica: asociada a anemia persistente o rectorragia sin anemia o compromiso
hemodinmico.
Signos y Sntomas
-

Melena, hematoquecia, rectorragia.

Compromiso hemodinmico.

115

Anemia, Sudoracin, Polipnea y Taquicardia

Clasificacin
-

HDB aguda: aquella de menos de 3 das de evolucin, que cause inestabilidad en los
signos vitales, anemia y/o necesidad de transfusin de sangre.

HDB crnica: cualquier hemorragia a travs del recto con prdida de sangre
intermitente o lenta.

Tratamiento y Frmacos
-

Mdico: es similar al tratamiento de HDA. Independientemente de la causa de la HDB


elobjetivo inicial del tratamiento es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad
hemodinmica con reposicin de la volemia y correccin de la anemia mediante
transfusin sangunea si fuera necesario.

La transfusin se indica si tratamiento es menor a 30% y Hb es menor a 8.


La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de constantes vitales
(TA, FC, FR, T y Sat O2) y el aspecto del enfermo (palidez, sudoracin, obnubilacin).
La hemorragia grave se define como aquella que cursa con TA sistlica < 100 mmHg y/o
FC > 100-120 lpm. Ello se produce cuando se pierde al menos un 25-35% de la volemia.
-

Colonoscopa: inyeccin de solucin de epinefrina durante procedimiento.

Ciruga: Se realiza hemostasia.

116

Complicaciones
Shock hipovolmico.

117

II.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON


PATOLOGA DEL SISTEMA RENAL, UROLGICO Y PRSTATA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definicin:
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en un
periodo que comprende desde horas hasta das y que se traduce en una incapacidad del
rin para excretar productos nitrogenados y mantener homeostasis de electrolitos y
fluidos (Baraona; 2001; PUC)
La IRA puede ser de etiologa prerenal- intrarenal o posrenal.

Prerenal: Altera la perfusin renal

Intrarenal: daa el parnquima renal

Posrenal: obstruye las vas urinarias en algn punto entre los tbulos y el meato
urinario.

La oliguria de la IRA se debe fundamentalmente a dos mecanismos: 1- la isquemia de las


clulas renales por disminucin del volumen sanguneo, por ejemplo en la hipovolemia,
por redistribucin del flujo sanguneo lejos de los riones, ejemplo en shock. 2- por
nefrotoxicidad.
Otros cuadros que proceden de la IRA son los traumatismos, quemaduras, sepsis,
trasfusiones de sangre de otro grupo sanguneo y las lesiones musculares graves. Unos
dos tercios de los casos de IRA se deben a un episodio brusco de ISQUEMIA RENAL, al
disminuir la perfusin renal, no llega oxigeno ni nutrientes para el metabolismo celular,
provocando isquemia o necrosis renal, la lesin puede producirse a los 30 minutos o
varias horas despus de la agresin.
GES: No est incluido dentro de las patologas GES
Epidemiologia: No se encuentra epidemiologia especfica, solo estudios.
Fisiopatologa:
1. Trastornos Prerenales: las causas prerenales son las que alteran la perfusin renal
sin provocar lesiones tubulares, entre los trastornos que pueden producir hipoperfusion
renal se encuentran la deplecin del volumen circulatorio, como sucede en las

118

hemorragias, quemaduras o las perdidas gastrointestinales excesivas, como los vmitos,


la aspiracin de SNG o la diarrea. Los desplazamientos de volumen como la ascitis,
disminucin del gasto cardiaco, en casos como IAM, taponamiento cardiaco y arritmias.
Tambin puede suceder por obstrucciones vasculares como la estenosis o la trombosis
renal y aumento de la resistencia vascular como se produce en la anestesia.
2. Trastornos Intrarenales: son los que dan a lugar a lesiones intersticiales glomerulares
o tubulares. Una causa puede deberse a un trastornos PREREANL PROLONGADO,
otros causados por infecciones urinarias no tratadas, como la glomerulonefritis y
determinadas sustancias neurotxicas, como metales pesados, determinados antibiticos.
Sustancias neurotxicas.
Antibiticos: Gentamicina, tobramicina, amikacina, anfotericina, polimixina B, Colistina,
neomicina y kanamicina.
Mecanismo de Accin de los Aminoglucsidos: son un grupo de antibiticos
bactericidas que detienen el crecimiento bacteriano actuando sobre sus ribosomas y
provocando la produccin de protenas anmalas. Actan a nivel de ribosomas en la
subunidad 30S bacteriana, y por ende, a nivel de sntesis de protenas, creando
porosidades en la membrana externa de la pared celular bacteriana. Tienen actividad
especialmente en contra de bacterias Gram negativas y aerbicas y actan
sinergsticamente en contra de organismos Gram positivos.
Efectos Adversos: Oto y nefrotxicos en uso sistmico. El evitar el uso prolongado, la
deplecin de volumen corporal y la administracin concomitante de otros agentes
potencialmente txicos, disminuyen el riesgo de toxicidad.
Nefrotoxicidad: elevacin reversible de la creatinina y la urea. Es conveniente controlar la
dosis del medicamento. El ms nefrotxico es gentamicina.
Ototoxicidad: alteran neuronas sensitivas de las ramas coclear o vestibular del VIII nervio
craneal. Generalmente reversible. El ms ototxico es estreptomicina.
3. Trastornos Prenerales: obstrucciones producidas por clculos, la hipertrofia prosttica
o los tumores.
4. Los riones reciben el 20-25% del gasto cardiaco son muy sensibles a cualquier
variacin en su aporte sanguneo. Los riones tienen una enorme capacidad para
adaptarse a la perdida de nefronas funcionales y pueden mantener el equilibrio
hidroelectrolitico con un 25% de nefronas funcionales. Todo paciente con IRA
experimenta un incremento en los niveles plasmticos sricos de creatinina y BUN como

119

consecuencia de la disminucin del filtrado glomerular de los productos residuales se


produce la AZOEMIA.
Azoemia: La azotemia (o azoemia) es una condicin clnica caracterizada por los niveles
anormalmente altos de compuestos nitrogenados en la sangre, tales como la urea,
creatinina, desperdicios del metabolismo celular, y varios otros compuestos ricos en
nitrgeno. Est principalmente relacionada con problemas renales, lo cual impide la
correcta filtracin y depuracin de la sangre.
Los riones requieren de una presin arterial media de al menos 60 o 70 mmhg, en caso
de hipoperfusin el rin ponen en marcha dos mecanismos.
1. la autorregulacin: mantiene la presin hidrosttica glomerular por medio de la
dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente, lo cual permite
aumento del flujo sanguneo a la entrada y retraso del flujo sanguneo a la salida.
2. activiacion del sistema Renina- Angiotensina- aldosterona. La actuacin de este
mecanismo estimula la vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su vez el nivel de
presin de la perfusin, dando lugar a la reabsorcin de sodio y agua y a la excrecin de
potasio. (Al reabsorber sodio aumenta la osmolaridad del plasma, que a su vez estimula
los osmoreceptores que favorecen la reabsorcin de agua o nivel de los tbulos distales
del rin).
Fases de la IRA
- Fase oligrica: el sntoma ms frecuente es la reduccin del gasto urinario. Durante
esta fase el gasto urinario es menor a 400 ml en 24 horas, algunos pacientes presentan
anuria menos de 50 ml en 24 horas. Esta fase dura entre 8 a 14 das y en cuanto ms se
prolongue la oliguria peor es el pronstico del paciente.
Durante esta fase, se acumula en la sangre los productos residuales del metabolismo. Los
niveles de creatinina aumentan 1mg/dl por da y el BUN 20 mg/dl/ da.
El paciente puede desarrollar acidosis, la respiracin de Kussmaul refleja el intento de los
pulmones para eliminar el exceso de anhdrido de carbono (acidosis metablica). La
oliguria da lugar a la retencin de lquidos con formacin de edema, hipertensin,
sobrecarga hdrica, ICC y EPA.
La acumulacin de potasio intracelular a causa de la acidosis metablica provoca
Hiperpotasemia (en donde el EKG se pueden observar ondas T altas y piculas, perdida de
la onda P y ensanchamiento del complejo QRS). Tambin la perdida de Sodio y la

120

hemodilucin puede dar lugar a la hiponatremia en donde se produce irritabilidad


neurolgica, con cefaleas, con tensin, convulsiones y coma, esta sintomatologa tambin
puede deberse a la acumulacin de toxinas en el SNC.
En la IRA casi todos los pacientes desarrollan algn grado de anemia (eritropoyetina). La
acumulacin de urea provoca la reduccin de la adherencia plaquetara y de la vida media
de los hemates. Sntomas: Fatiga, debilidad, falta de alimento y taquicardia.
Sndrome Urmico: Nauseas, vmitos, anorexia, diarrea, hipo y los sntomas neurolgicos
de la anemia. La uremia tambin puede irritar el pericardio y producir pericarditis urmica
y un posible taponamiento, la uremia compromete los sistemas inmunitarios Humorales y
celular por el cual el paciente se expone a infecciones.
- Fase diurtica: se inicia 14 das despus de a lesin inicial y dura hasta 10 das, el
gasto urinario de 1000 ml/en 24 horas sin embargo los niveles de BUN y creatinina siguen
aumentado en los primeros das. La urea puede provocar deshidratacin, ya que actan
como diurticos osmticos el 25% de las muertes se producen en esta fase.
- Fase de recuperacin: Puede durar hasta 12 meses.
Tratamiento
Depende de la causa, como dato el manitol sirve para incrementar el volumen
intravascular y la perfusin renal. La administracin de diurticos a las 4 a 8 horas del
comienzo puede trasformar la IRA oligurica en no oligurica, con un mejor pronostico.
Fase oligurica: el tratamiento va dirigido a controlar el desequilibrio hidroelectrolitico, los
trastornos acido-base y los efectos de la uremia, prevenir las infecciones y mantener una
nutricin adecuada. Controlar el equilibrio hdrico de 400 a 600 ml/ dia recuperacin de las
perdidas insensibles no sobrecargar hdricamente se puede producir hiponatremia,
hemodilucin.
La hiperpotasemia sobre los 6.5 meq/litro se producen cambios en el EKG, en
donde se emplea el tratamiento ms agresivo.

Bicarbonato sdico 1 o 2 ampollas para corregir acidosis y el potasio comience a entrar a


las clulas. Insulina 5000 unidades en dextrosa al 10% 500ml, administrar de 10 a 15
unidades en una hora. Salbutamol para mantener la permeabilidad de membranas.
En resumen, el principal objetivo es reducir el catabolismo de las protenas corporales y
en prevenir la cetoacidosis por la utilizacin de lquidos en el organismo.

121

Cuidados de enfermera
La valoracin de enfermera del paciente con IR implica un abordaje multisistmico que
incluye un anlisis de datos objetivos y subjetivos. En la valoracin de cualquier paciente,
es esencial obtener la historia completa que incluyan antecedentes mdicos, frmacos
utilizados, antecedentes familiares, signos y sntomas en el momento. El personal de
enfermera debe valorar la existencia de problemas actuales o previos que pudieran dar
lugar a la hipoperfusin renal.
-

Valorar la existencia de patologas crnicas, algn tipo de traumatismo, infecciones


recurrentes, administracin de antibiticos.

Analizar presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, exmenes de


control creatinina- BUN perfil hematolgico.

Efectos de la IRA sobre los distintos sistemas corporales.

Efectos de la Insuficiencia Renal sobre diferentes sistemas corporales

Sistema

Hematopoytico

Causa

Signos y

Parmetros de

Sntomas

valoracin

Supresin de la

Anemia leucocitosis Hematocrito

produccin de

Defectos en la

Hemoglobina

hemates

funcin plaquetaria

Recuento

Reduccin del

trombocitopenia

plaquetario

tiempo de los

Control de

hemates

contusiones,

Prdida de sangre

hematemesis,

por hemorragias

melenas

Prdida de sangre
durante la dilisis
Ligera
trombocitopenia
Disminucin de la
actividad
plaquetaria

122

Sistema

Cardiovascular

Causa

Signos y

Parmetros de

Sntomas

valoracin

Sobrecarga hdrica

Hipervolemia

Constantes vitales

Mecanismo R-A-A

Hipertensin

Peso corporal

Sobrecarga hdrica,

Taquicardia

ECG

anemia

Disritmias

Sonidos cardiacos

Hipertensin

ICC

Control de

crnica

pericarditis

electrolitos

Calcificacin de los

Valoracin del dolor

tejidos blandos
Toxinas urmicas
en el liquido
pericardico
Formacin de
fibrina en el
epicardio
Digestivo

Cambio en la

Anorexia

Control de la

actividad

Nauseas y vmitos

ingesta y la

plaquetaria

Hemorragias

excrecin

Toxinas urmicas

digestivas

Hematocrito

en el suero

Distencin

Hemoglobina

Desequilibrios

abdominal

Prueba de

electrolticos

Diarrea

guayacol en todas

Conversin de la

Estreimiento

las deposiciones

urea en amoniaco

Fetor urmico (

Valoracin de todas

por la saliva

halitosis)

las caractersticas
de las heces
Valoracin del dolor
abdominal

Nervioso

Toxinas urmicas

Letargia, confusin

Nivel de orientacin

Desequilibrio

Convulsin

y conciencia

electroltico

Estupor, coma

Reflejos

Hinchazn cerebral

Trastorno del

ECG

por entrada de

sueo

Niveles electrolitos

123

lquidos

Comportamiento
inhabitual
Asterixis
Irritabilidad
muscular

Esqueltico

Diminucin de la

Osteodistrofia

Fosforo y calcio

absorcin del calcio

Raquitismo renal

srico.

Disminucin de la

Dolor articular

Valoracin del dolor

excrecin del

articular

fosfato
Piel

Anemia

Palidez

Control de

Retencin de

pigmentacin

contusiones y

pigmentos

Prurito

rascados.

Disminucin del

Equimosis

Valoracin de la

tamao de las

Excoriaciones

integridad y color

glndulas

Escarcha urmica

de la piel.

Disminucin del

Control de la
ingesta y la
excrecin
Creatinina srica
BUN
Electroltico
sricos
Densidad
especifica de la
orina
Electrolticos
urinarios

sudorparas
Disminucin de la
actividad de las
glndulas sebceas

Genitourinario

Sequedad de la
piel; depsitos de
fosfato
Nefronas daadas

gasto urinario
Disminucin de la
densidad especifica
de la orina
Proteinuria
Moldes y clulas en
la orina
Disminucin del
sodio urinario

124

INSUFFICIENCIA RENAL CRONICA


Definicin:
Es el resultado de una serie de trastornos y caractersticas por un deterioro progresivo e
irreversible de las nefronas y los glomrulos, las infecciones renales recidivantes o las
consecuencias vasculares de DM y HTA pueden provocar cicatrices en el tejido renal.

El parnquima renal es la zona ms afectada, independiente de la causa, el resultado es


una descenso gradual de la velocidad de filtracin glomerular (VFG), de la funcin tubular
y de la capacidad de reabsorcin que da lugar a la prdida del control hidroelectrolitico.
La patogenia de la IRC o nefropata terminal se caracteriza por la destruccin progresiva e
irreversible de la nefrona, al disminuir la funcin renal se acumulan txicos en la sangre.
Las nefronas intactas son las que reciben todo el trabajo y se hipertrofian y comienzan a
perder su capacidad para concentrar la orina de forma adecuada, se percibe la orina
diluida, el paciente esta propenso a la deplecin hdrica.
Epidemiologa
Prevalencia: pacientes en hemodilisis en Chile son 10.400 personas entre nios y
adultos y en tratamiento con peritoneodilisis son 427 personas.

Las etiologas ms frecuentes son:


-

DM tipo 1 y 2: 30,4%

HTA: 11.4%

Glomerulonefritis crnica 10.2%

Desconocido 24.4% (DG en etapa terminal).

GES: Est incluida en el GES, como IRC en fase terminal, y es para todo asegurado
sin lmites de edad.
-

Con confirmacin diagnostica tiene acceso a tratamiento

El tratamiento es continuado

Trasplante es segn indicacin mdica.

Menor de 15 aos con compromiso seo e insuficiencia real crnica en etapa IV.
Tendr acceso a estudio de pre-trasplante e ingresa a lista de espera de trasplante, si
cumple con criterio de inclusin aunque no haya recibido dilisis.

125

El tratamiento es desde la confirmacin diagnostica


-

La hemodilisis menor de 15 aos, es segn indicacin diagnostica.

La hemodilisis mayor de 15 aos, es a los siete das

Peritoneodilisis menor de 15 aos, es a los 21 das.

Peritoneodilisis mayor de 15 aos, es segn indicacin medica

Acceso vascular para hemodilisis, es a los 90 das desde la indicacin mdica.

Para pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusin.


Para estudio pre-trasplante para acceder a la lista de espera nacional de trasplante: 10
meses desde la indicacin del especialista.
Trasplante ranal: segn la disponibilidad de rgano

Drogas inmunosupresoras: en donantes cadveres, desde el trasplante, donante vivo 48


horas antes del trasplante.
Manifestaciones Clnicas
Paciente retinen sodio y agua que se manifiesta en la formacin de edema, hipertensin,
ICC y EPA, la activacin del mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, en algunos
pacientes tienen a perder sodio lo que produce la deplecin (hipovolemia).
Las nauseas, los vmitos y la diarrea tambin pueden acentuar el desequilibrio
hidroelectrolitico. Los desequilibrios ms frecuentes son los que tienen que ver con el
SODIO- CLORURO- POTASIO- CALCIO- MAGNESIO y FOSFORO.

Al aumentar los niveles sricos del fosforo, disminuyen los niveles plasmticos del calcio
ionizado, lo que estimula la liberacin de la hormona paratiroidea que estimula la
movilizacin del calcio y fosforo esqueltico, en donde se da lugar a osteodistrofa.

Consecuencia:

Acidosis metablica (aumento de cidos y disminucin del bicarbonato)

Aumento del BUN y Creatinina

Intolerancia a los carbohidratos, debido a la disminucin de la utilizacin de la insulina


a nivel perifrico.

Anemia (eritropoyetina).
1. Las toxinas suprimen la produccin de hemates

126

2. Hiperparotidismo secundario a la estimulacin de la formacin de tejido


fibroso reduciendo la produccin de hemates
3. Disminucin de la vida media de los hemates
4. Reduccin de la adherencia de las plaquetas por los efectos de la urea.

Los trastornos neurolgicos de la uremia:


1. encefalopata urmica: los signos iniciales suelen ser una reduccin del estado de
alerta y del grado de consciencia. Posteriormente puede producir perdida de atencin,
memoria reciente, errores en la percepcin, estos efectos se deben a la acumulacin de
toxinas urmicas, a la deficiencia de calcio ionizado en el lquido raqudeo con retencin
de potasio y fosfato y las alteraciones hdricas.

2. neuropata perifrica: aparecen en las fases iniciales de la uremia, afecta con mayor
frecuencia a las extremidades inferiores, alterando las funciones motoras y sensoriales,
provocando sensacin de quemadura y enternecimiento de las piernas y los pies.

Los trastornos digestivos, nauseas, vmitos, anorexia e hipo, la degradacin de la urea en


la saliva para formar amoniaco produce un olor urmico o aliento a orina.

Pericarditis: Signos y sntomas de dolor, roce pericardio, fiebre, taquicardia puede


producir derrame pericardio y taponamiento cardiaco.

La IRC produce diferentes cambios intergumentarios el hiperparotidismo secundario y los


depsitos de calcio en la piel provocan el prurito intenso que se va agravando por la
aparicin de la ESCARCHA UREMICA, que son cristales de urea excretados por la piel
por tratar de eliminar aquel toxico.

Se observa una reduccin de los estrgenos y la testosterona que da lugar a la


amenorrea, esterilidad, disminucin del tamao testicular e impotencia masculina.
Tratamiento
Consiste en medidas conservadoras para internar o aliviar los sntomas o en actuaciones
ms agresivas, como la dilisis, la hemofiltracin y el trasplante.

127

Lo primero es mantener un equilibrio hidroelectrolitico, a mantener al paciente en una


normovolemia, estar atentos a signos y sntomas de sobrecarga hdrica, como edema,
restringir el aporte de sodio y administrar diurticos y antihipertensivos.

Para prevenir el aumento de fosforo, administrar CARBONATO CALCICO, este producto


forma complejos relativamente insolubles con los fosfatos de la dieta que se excretan por
las heces.

La acidosis metablica suele controlarse con el tratamiento diettico y la dilisis, los


niveles de bicarbonato entre 15-16 meq/ Litro comienza a aparecer la sintomatologa de la
acidosis metablica.
Dilisis: Proceso que consiste en la movilizacin de lquidos y partculas de un
compartimiento liquido a otro a travs de una membrana semipermeable, clnicamente, la
dilisis es el proceso mecnico de eliminar residuos del metabolismo proteico sin alterar el
equilibrio acido-base en pacientes con compromiso de la funciones renal.
Hemofiltracin: la hemofiltracin arteriovenosa continua (HAVC) es un mtodo para
tratar la IRC y la IRA, se utiliza para la filtracin el gradiente de presin arteriovenoso del
paciente. El flujo sanguneo procede de la lnea media arterial, pasa por los tubos hasta el
filtro y vuelve por la lnea venosa, siempre bajo de la presin arterial del mismo paciente.
La clave de este proceso est en el uso de un filtro de fibras huecas muy permeables que
solo mide 12,5 cm por 4,5 cm. Este filtro especial separa el agua plasmtica con las
sustancias no ligadas con un peso molecular de 500-10.000, es decir, es una
ultrafiltracin. Se coloca junto a la cama del paciente como un sistema de drenaje, se
necesita una PAM de 60 mmhg o ms para generar tal gradiente.
Hemodilisis: en trminos sencillos la hemodilisis consiste en extraer la sangre no
filtrada del paciente, filtrar los electrolitos, la urea, la creatinina, etc, mediante el proceso
de dilisis y en devolver la sangre filtrada al paciente, por ello se requiere un acceso
vascular, se necesitan dos vasos de grueso calibre, adems del acceso la hemodilisis
requiere anticoagular la sangre mientras este fuere del cuerpo y pasando por el dializador.
La rapidez hace que este mtodo sea el ms eficaz.

128

Dilisis Peritoneal: este tipo de dilisis puede ocuparse para tratar la IRC y IRA, en esta
forma la membrana peritoneal del paciente constituye la superficie a travs de la cual se
produce la dilisis, se implanta quirrgicamente un catter peritoneal entre las dos hojas
del peritoneal; una hoja recubre la cavidad abdominal y la otra recubre las vsceras
abdominales, se deja que se asiente, o equilibre, en el interior de cuerpo mientras se
producen difusin, la filtracin y la osmosis entre la sangre del paciente y el dializado, y
despus se drena el espacio peritoneal.

Velocidad

Hemodilisis

Dilisis Peritoneal

Hemofiltracin

Rpida: de 3 a 8

Lenta: Puede

Lenta: retirada

horas

requerir

contina de lquido

inicialmente

y electrolitos.

sesiones horarias y
despus sesiones
continuas o
variables

Ventajas

Correccin rpida

Ventajosa para el

Ventajosa para los

de los problemas

paciente que no

pacientes que no

electrolticos

tolera cambios

toleran cambios

bruscos de lquidos

bruscos en los

o electrolitos, no

lquidos y

provoca prdidas

electrolitos; no

sanguneas, se

provoca prdidas

puede utilizar

sanguneas; puede

inmediatamente

utilizarse

para la dilisis.

inmediatamente
para la dilisis.

Inconvenientes

Puede producir

Correccin ms

Requiere acceso

rpidos

lenta de problemas

venoso vascular, el

desplazamientos

hidroelectroliticos;

filtro puede

de lquidos y

requiere de la

romperse o

electrolitos, dando

implantacin

desconectarse,

129

lugar a un

quirrgica, riesgo

provocando perdida

sndrome de

de peritonitis, de

sangunea.

desequilibrio,

perforacin

necesita un acceso

intestinal o vesical,

vascular, riesgo de

riesgo de infeccin

prdida de sangre,

de la zona de

riesgo de hepatitis

saluda del tnel.

B; el injerto o fistula
deben madurar.
Acceso Vascular

Necesario

No necesario,

Requiere acceso

acceso peritoneal

arterial y venoso

Perdida de

No provoca

Perdidas de

No provoca

protenas

prdidas de

protena hasta 1g/k

prdidas de

protenas

Heparinizacin

Necesaria: sistema

protenas

No necesario

regional o sistmica

Requiere
heparinizar las
conexiones del
filtro, mnima
sistmica.

Costo

cara

Manual: Bastante

Los filtros son

costosa

costosos

Automtica:
Costosa

Equipo

Complejo

Manual: sencillo

Sencillo

Automtica.
Complejo

130

ADENOMA PROSTATICO
Definicin
Consiste en el crecimiento e hipertrofia de la prstata. A nivel histolgico, es posible
definirlo como la proliferacin del estoma y epitelio glandular de la prstata
Epidemiologia
La probabilidad de padecer de hiperplasia prosttica benigna aumenta con la edad,
observndose en un 40 50 % de los hombre entre 40 a 50 aos, llegando a un 80% en
los hombres mayores de 80 aos.
GES
Presenta cobertura GES, donde todo asegurado con confirmacin diagnstica tiene
acceso a tratamiento cuando cumpla con los siguientes criterios:
-

Retencin urinaria repetida

Retencin urinaria crnica

Clculos vesicales

Infecciones urinarias recurrentes

IRA o IRC secundaria a obstruccin urinaria a nivel prosttico

Hematuria macroscpica recurrente o persistente

En el caso de presentar retencin urinaria aguda y/o hematuria macroscpica recurrente /


persistente existe un tiempo mximo para el tratamiento de 180 das desde la
confirmacin diagnostica, en cambio si presenta retencin crnica, clculos vesicales, ITU
recurrentes o IRA/IRC secundaria a obstruccin existe un plazo de 90 das desde la
confirmacin diagnstica.
Fisiologa y Fisiopatologa
La patognesis no ha sido comprendida a totalidad, definindose como una enfermedad
multifactorial. Sin embargo cabe destacar que dos elementos esenciales para el aumento
del volumen prosttico; el envejecimiento y la Dihidrostetosterona (hormona secretada a
nivel testicular que aumenta el crecimiento glandular por unin a receptores adrenrgicos
en la prstata).
Este crecimiento glandular, es el principal causante de los sntomas del tracto urinario
inferior por dos mecanismos;

obstruccin al vaciamiento vesical por incremento del

131

tamao la prstata y el aumento del tono muscular liso dentro de la prstata y de la


resistencia dentro de la prstata agrandada.
El adenoma prosttico, es una condicin progresiva, que puede originar desde sntomas
leves hasta complicaciones secundarias como la obstruccin aguda o crnica del tracto
de salida urinario dentro de las que destacan la retencin aguda de orina, retencin
crnica de orina, litiasis vesical, hematuria de origen prosttico, infecciones urinarias a
repeticin (por el estasis urinario, es decir la orina se mantiene en el tracto urinario por lo
que se coloniza siendo un medio de cultivo para organismos patgenos) ,
hidroureteronefrosis bilateral (

dilatacin de los urteres por la retencin) y

secundariamente insuficiencia renal post renal (azoemia por acumulacin de desechos


txicos, por lo tanto es fundamental medir funcin renal mediante una creatinemia en
pacientes con hiperplasia)
Signos y Sntomas Inicialmente, se presenta asintomtica. Los sntomas pueden
dividirse en dos grandes grupos.
Irritativos:
-

Inestabilidad vesical (50 a 80%).

Poliaquiuria.

Nicturia

Urgencia miccional.

Incontinencia por urgencia.

Incontinencia por rebalse.

Hematuria

Obstructivos:
-

Disminucin de calibre y fuerza del chorro miccional.

Latencia.

Chorro intermitente.

Goteo terminal

Sensacin de miccin incompleta ( Tenesmo vesical)

Retencin de orina ocasional

132

Clasificacin
La hiperplasia se puede clasificar en leve, moderada y grave, de acuerdo a los sntomas
del tracto urinario que presente el usuario.
Diagnostico
El diagnstico de la hiperplasia prosttica se basa principalmente en exmenes de
laboratorio (PSA), Imagen ( Ecografa pelvis , TAC de pelvis, ecografa transrectal de
prstata), Estudios Urodinamicos ( Medicin miccional en 24 hrs,

Uroflujometra)

Citolgico ( mediante Biopsia), con juntamente con los signos y/o sntomas que puede
presentar el paciente, que se caracterizan por ser de tipo obstructivos e irritativos de la va
urinaria. Junto a ello, el examen fsico es fundamental para su diagnstico a travs del
tacto rectal.
Tratamiento
El tratamiento depender principalmente de la gravedad de los sntomas. Pudiendo ser
manejo expectante, terapia farmacolgica o tratamiento quirrgico.
Manejo Expectante: Este es cuando el urlogo diagnostica sntomas del tracto urinario
inferior secundario a hiperplasia leve, donde se recomienda control anual con urlogo o
antes si incrementan los sntomas, como tambien cambios de conductas y estilo de vida
del usuario que pueden tener un efecto beneficioso en relacin a los sntomas, cuyas
indicaciones son:
-

Reduccin de la ingesta de lquido para reducir el volumen urinario, por ende la


frecuencia miccional.

Evitar el consumo de cafena y alcohol

Chequear frmacos que pudieran tener efectos en la miccin

Tratamiento constipacin

Terapia Mdica:
Antagonistas alfa adrenrgicos
La prstata presenta una gran cantidad de receptores adrenrgicos, principalmente alfa 1,
el cual en su activacin provoca aumento del tono muscular prosttico, lo que conlleva a
una contraccin uretral y dificultad del flujo urinario, por lo que los bloqueados alfa 1
reducen el tono muscular y mejoran el vacimiento urinario. Este medicamento esta
contraindicado en: insuficiencia cardiaca, angina inestable, DM mal controlada, DHC,

133

Insuficiencia renal avanzada, ortotatismo o patologa cardiaca que contraindica el uso de


bloqueadores alfa no selectivos.
-

Alfuzosina, Doxasina,Tambulosina son para hiperplasia con sntomas moderados o


graves. RAMS: eyaculacin retrograda, mareos, hipotensin ortostatica, sincope.

Inhibidor de la 5 Alfa Reductasa


La prstata responde a estimulaos hormonales principalmente la hidrotestosterona (DHT),
que se une a los receptores adrenrgicos promoviendo el crecimiento celular de la
prstata, lo que produce un desbalance entre la apoptosis y el crecimientos aumentando
el volumen glandular. Los inhibidores de la 5 alfa reductasa disminuyen los niveles
circulantes de la DHT disminuyendo el crecimiento.
-

Finasteride, Dutasteride

RAM: Disfuncion erctil por disminucin de DHT.

Terapia Combinada: Es decir uso de inhibidor de la 5 alfa reductasa + antagonista de los


receptores alfa 1 adrenergico.
Agentes Anticolinrgicos
Estos inhiben la interaccin entre la acetilcolina y los receptores muscarinicos, los cuales
a nivel vesical producen contraccin de la vejiga, por lo que este grupo de frmacos
disminuye el tono muscular y los sntomas urinarios asociados a una contraccin
excesiva. Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con obstruccin al tracto de
salida.
-

Oxibutinino, Trospia, Tolterodina

Tratamiento Quirrgico
Ciruga Abierta: Se denomina prostatectomia abierta o adenomectomia prosttica, la cual
se realiza a pacientes con volumen prosttico mayor de 80 100 ml, siendo una de la
principales complicaciones el sangrado con un promedio de prdida de 1000 cc
aproximadamente.
La estada del paciente vara entre 5 7 das hasta incluso 11 das, siendo mayor el
tiempo cuando la ciruga es de abordaje transvesical. Dentro de las complicaciones a
largo plazo se destaca la incontinencia con un 8%.
Esta ciruga est indicada en el caso que el abordaje endoscpico sea ms riesgoso por
el volumen a resecar, cuando hay patologa vesical concomitante o limitaciones
anatmicas.

134

Ciruga Endoscopia: Hay dos tipos Electroreseccin ( Reseccin transuretral de prstata


RTUP) y Tcnica con laser (llamada Holep). La primera consiste en la remocin del tejido
por va transuretral para reducir la obstruccin por la hiperplasia, sus complicaciones
abarcan el sndrome post RTUP (hiponatremia por la absorcin de la solucin de
irrigacin utilizada), sangramiento en periodo intra y post operatorio. A largo plazo las
complicaciones pueden ser incontinencia, estenosis cuello vesical, estenosis uretral,
disfuncin erctil y eyaculacin retrograda.
La tcnica de Laser, tiene dentro de sus ventajas que el tiempo de hospitalizacin y
cateterizacin es significativamente menor (hospitalizacin de 2-3 das cateterizacin de
solo 1 -2 das) y menor sangrado.

CARCINOMA DE PROSTATA
Definicin
Es una neoplasia que se origina en la glndula prosttica que se presenta generalmente
en hombre mayores de 50 aos o mayores de 45 aos con antecedentes familiares de
primer grado con carcinoma de prstata.
Epidemiologia
El cncer de prstata constituye la tercera causa de muerte por cncer en hombres en
Chile, con una mortalidad de 17,4 por cien mil en el ao 2002.
La incidencia de la enfermedad es desconocida pero se ha estimado entre 55 y 57 por
100.000. Por su parte se ha reportado una prevalencia de 9,2 por 1.000 en hombre de 40
a 59 aos.
En estudios de autopsia se encuentra un cncer prosttico en ms del 70% de los
hombres en la 8 dcada de la vida.
Clasificacin
El carcinoma de prstata se clasifica en cuatro etapas: Etapa I y II que corresponde a
tumores localizados; etapa III donde el tumor se ha disemina fuera de la capsula
prosttica y puede haber compromiso de vesculas seminales y etapa IV que se
caracteriza por la presencia de metstasis ganglionares o a distancia.

135

Diagnostico
El diagnstico de cncer de prstata se confirma a travs de examen histolgico de tejido
extrado por una reseccin transuretral, prostatectoma abierta o biopsia transrectal con
aguja.
Cabe destacar que la sospecha generalmente es mediante tacto rectal y antgeno
prosttico especifico (PSA) elevado (Mayor a 4 ng), por eso la importancia de realizar el
screening a todos los hombre mayores de 50 aos o de 45 aos con factores de riesgo.
Por otra parte, es importante mencionar que el PSA no slo se encuentra elevado en el
cncer de prstata, tambin en usuarios con hiperplasia prosttica benigna, pacientes con
biopsia de prstata reciente, infeccin prosttica (prostatitis), manipulacin uretral (es
decir, recientemente cateterizados o con citostoma).
El tacto rectal tambin puede verse influenciado por otros factores como hiperplasia,
prostatitis, TBC prosttica, quistes prostticos, etc.
GES
Todo usuario mayor de 15 aos con cncer de prstata tiene derecho a un plazo de 60
dias para tener conocimiento de la etapificacion desde la confirmacin diagnostica y un
tiempo de 120 dias luego de la etapificacin para el tratamiento, ya sea ciruga,
radioterapia y/o hormonoterapia segn indicacin y un primer control luego de la
indicacin mdica.
A travs del GES, luego de la sospecha es decir Tacto Rectal alterado y/o APE > 4 ng/ml
se le debe realiza una biopsia transrectal eco guiada.
Si sale positiva la biopsia se le debe realizar un cintigrama seo ( no se les realiza si
tiene APE < 10 ng/ml) y TAC pelviano para ver posibilidad de metstasis sea. En el caso
que el cintigrama sea positivo a metstasis se realizara tratamiento hormonal y cuidados
paliativos, si es que no presenta metstasis, es decir, se presenta el cncer localmente
avanzado se evaluara tratamiento, ya sea travs de hormoterapia, prostatectomia radical
o radioterapia.
La biopsia debe ser repetida -por ejemplo, con tcnica extendida- en pacientes
conhistologa negativa, pero TR sospechoso o APE persistentemente elevado o en
aumento, en el caso que este localizado observar conducta a seguir, que puede ser
prostatectomia o radioterapia.

136

Fisiologa y Fisiopatologa
Cabe destacar que dentro de los factores de riesgo asociados al carcinoma prosttico se
encuentra la edad, siendo mayor su incidencia despus de los 50 aos , adems de ello,
la predisposicin familiar. La dieta con alto contenido de carnes rojas y grasa incrementa
el riesgo de cncer prosttico.
Los altos niveles sricos de testosterona y de IGF-1 pueden ser factores de riesgo para
desarrollar Ca. Prosttica
Manifestaciones Clnicas
Por lo general el cncer no presenta sintomatologa asociada en etapas inciales (Etapa I,
II). Los sntomas se desarrollan por la obstruccin urinaria en etapas tardas de la
enfermedad.
Si la neoplasia es lo suficientemente grande para presionar el cuello de la vejiga ocurren
sntomas de obstruccin urinaria sobretodo dificultad para iniciar la miccin, polaquiuria,
retencin urinaria y reduccin del tamao y fuerza del chorro. Otros sntomas pueden
incluir hematuria, hematoespemia (sangre en semen), eyaculacin dolorosa. La hematuria
puede deberse cuando el cncer ha avanzada a la uretra, vejiga o ambas.
En la presencia de metstasis sea, pueden presentarse sntomas como dorsalgia, dolor
en caderas, molestias perineales y rectales, anemia, prdida de peso, debilidad, nauseas,
oliguria.
Tratamiento
El tratamiento se base e la etapa de la enfermedad, la edad del paciente y los sntomas.
Tratamiento Quirrgico: La prostatectomia radical sigue siendo el procedimiento
quirrgico estndar para el individuo que tiene la enfermedad en etapa temprano
potencialmente curable. Dentro de las complicaciones a largo plazo se encuentra la
impotencia sexual e incontinencia urinaria en un 5 -10%.
Radioterapia: Si el cncer se encuentra en etapa temprana el tratamiento puede ser la
radioterapia curativa, ya sea teleterapia con acelerador lineal o radiacin intersticial
(consiste en la colocacin de un implante radioactivo de yodo o paladio) tambin conocida
cono braquiterapia.
La teleterapia consiste en un tratamiento con radioterapia diaria en un periodo de seis a
siete semanas.

137

La colocacin de implantes radiactivos interticiales es mediante anestesia donde se


colocan un total de 80 a 100 implantes por una gua ultrasonografica. Durante un periodo
de dos meses, el paciente no puede tener contacto con personas susceptibles a la
radiacin como embarazadas y lactantes como tambin debe usar condn al menos las
dos primeras semanas luego de la implantacin, por la posible prdida de las semillas o
implantes por la uretra.
Dentro de los efectos secundarios, que suelen ser temporales incluye la inflamacin de
recto, intestino y vejiga por la proximidad de la prstata y la dosis de radiacin.
Tratamiento Hormonal: Este es utilizado como un mtodo para controlar ms que para
curar el cncer. Este tratamiento se basa en que al suprimir los estmulos andrognicos a
la prstata se disminuye el nivel circundante de la testosterona y dihidrosterona, lo que
favorece la disminucin del tamao de la glndula.
La orquiectomia disminuye los niveles de testosterona plasmtica lo que disminuye
efectivamente el volumen prosttico, sin embargo produce un impacto emocional
considerable. Dentro de los frmacos utilizados, se encuentran los agonistas del factor de
hormona luteinizante y antiandrogenos, como la flutamida, los cuales suprimen a
secrecin de andrgenos.

Cuidados de Enfermera en Pacientes Sometido a Ciruga Prosttica

La ciruga prosttica est indicada en pacientes con hiperplasia prosttica benigna o


cncer prosttico.
Se utilizan varios mtodos para extirpar la porcin hipertrfica de la prstata como:
reseccin transuretral, protatectomia por abordaje supubico / perineal/ retropubica e
incisin transuretral de prstata.
Reseccin transuretral: Se introduce un instrumento quirugicopovia endoscpica por la
uretra hasta la prstata, donde esta se retira en pequeos fragmentos por el asa elctrica
(electrobisturi) sus complicaciones son menores entre ellas la eyaculacin retrograda y
disfuncin erctil.
Prostatectomia Suprapubica: Se extirpa la prstata por incisin abdominal, se corta la
vejiga y se extrae desde arriba, siendo su principal complicacin el sangramiento.
Prostatectomia Perineal: Se extrae la prstata por una incisin en el perineo. Dentro de
las complicaciones presenta mayor riesgo de infeccin por la zona, la impotencia,
incontinencia y lesin rectal.

138

Prostatectomia Retropubica: Se realiza una incisin abdominal baja, por lo que no se


realiza abordaje por la vejiga. Esta presenta mayor probabilidad de infeccin que la
suprapubica, pero presenta mejor sangramiento.
Incisin transuretral de la prstata: Este se realiza en la HPB, para descomprimir la
zona, en donde se introduce un instrumento quirrgico por la uretra y se realiza dos
cortes a la prstata y la capsula prosttica.
Complicaciones: Las complicaciones dependern del tipo de ciruga e incluyen
predominantemente la hemorragia, formacin de cogulos, obstruccin del catter y
disfuncin sexual.
Medidas de enfermera en Preoperatorio
Reducir la ansiedad: A travs de la comunicacin con el usuario, aclarando la naturaleza
de l intervencin y diagnostico, resultados esperados. Adems debe familiarizar a ste en
cuanto a la rutina preoperatoria y postoperatoria.
Alivio de molestias: en el caso que el paciente se encuentre hospitalizado das previos, si
presenta molestias mantener el reposo en cama y administracin de analgesia SIM.
Adems se debe observar el patrn miccional del usuario, presencia de retencin urinaria
como tambin ver posibilidad de cateterizacin a permanencia en caso de azoemia o
retencin para descomprimir vejiga. En caso que no tolere el catter urinario se puede
optar a una cistostoma.
Preparacin del paciente: Realizar valoracin preoperatoria exhaustiva (incluye CSV),
preparacin de piel, coordinacin para traslado, chequear cumplimiento de normas, uso
de medias antiembolicas, aplicacin de enema, acceso venoso, si est indicado
sueroterapia, registro de actividades y notificacin de novedades previas al procedimiento,
rgimen cero etc, etc,
Medidas de enfermera Postoperatorio
Principalmente se basa en las complicaciones potenciales

Inmediato:
-

Rgimen Cero

Control de signos vitales cada 2 hrs inicialmente.

Observar Apsito cada 4 horas por las primeras 48 hrs y curacin de la incisin
quirrgica.

139

Valorar diuresis (Gasto urinario, medicin de diuresis, balance hdrico debido a que la
irrigacin durante y posterior a la intervencin puede ser reabsorbida a nivel de la
incisin quirrgica por lo que puede haber retencin de volumen circundante, junto a
ello la retencin por efecto anestsico)

Mantener sueroterapia (Generalmente SF) o hemoderivados (en caso de hemorragia


excesiva)

Administracin de medicamentos para disminuir la motilidad gstrica como Codeina


para evitar lesin de zona quirrgica al defecar.

Mantener irrigacin vesical segn indicacin

Administracin de analgesia SIM

Prevencin TVP: Profilaxis con heparina y medias antiembolicas

Mediato:
-

Evaluar retiro de catter e irrigacin

Valorar patrn de eliminacin: Este generalmente se normaliza al 7 da

Favorecer la ingesta de lquidos para incrementar la diuresis

Iniciar paulatinamente la dieta, sin residuos evaluando tolerancia.

Mediato Tardo / Tardo Indicaciones al Alta:


-

Educacin con respecto a la posible incontinencia: ensear ejercicios de kegel,


medidas higinicas en caso de incontinencia.

Educar con respecto a posibles complicaciones al alta: ejemplo para probabilidad de


infeccin enseando signos y sntomas sugerentes como fiebre, diaforesis, calosfros,
mialgias, disuria, polaquiuria o urgencia miccional.

Educar con respecto a la disfuncin erctil: Explicar que durante la recuperacin


presentara disminucin de la libido, valorar impacto emocional con respecto a la
ciruga y derivar a terapia sexual, en caos que presente problemas importantes con
respecto a su sexualidad.

140

CNCER DE TESTICULO
Definicin:
El cncer de testculos, es un tumor maligno que afecta principalmente al adulto joven, el
cual puede ser de dos tipos; tumores germinales y no germinales como tambin tumores
testiculares secundarios.
Epidemiologia
La incidencia del cncer de prstata en Chile es de 7,9 por cien mil varones, con una
mortalidad de 1,1 por cien mil varones.
La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 aos y de 35 aos para
los seminoma, correspondiendo el 64,33% a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.
GES
Todo mayor o igual a 15 aos tiene derecho a un plazo de 30 das para la confirmacin
diagnostica desde la sospecha, siendo un plazo de 30 das para la etapificacin desde la
confirmacin diagnostica.
En el caso que el tratamiento sea ciruga existe un plazo de 15 das para su realizacin
desde la indicacin mdica y un plazo de 30 das para tratamiento complementario una
vez indicado.
El primer control debe ser antes de los 30 das de finalizado el tratamiento.
Los criterios que fundamentan la sospecha corresponden a examen fsico compatible,
resultados de los marcadores tumorales elevados,unidos a ecotomografa testicular
positiva, en este caso de debe realizar una biopsia testicular para evaluar la etapificacin,
con el fin de derivar a centro especializado para el tratamiento y seguimiento.
Diagnostico
La sospecha del cncer de prstata, es generalmente por el examen fsico donde se
destaca un aumento de volumen testicular firme, el cual no es sensible, sin signos
inflamatorios, casi siempre unilateral. En casos de tumores extragonadales, puede
presentar compromiso respiratorio, sndrome de Vena Cava Superior (edema en
esclavina, compromiso respiratorio, adenopata supraclavicular, entre otros).
En caso de sospecha se debe realizar, exmenes como Deshidrogenasa Lctica,
Marcadores tumorales (alfa fetoprotena y HCG (Hormona Gonadotrofina Corinica

141

fraccin beta)) y una ecotomografa testicular (si urlogo sugiere). En el caso que esto sea
positivo se debe realizar la confirmacin a travs del informe histolgico del tumor
germinal gonadal o extragonadal.
Fisiologa y Fisiopatologa
Los testculos contienen varios tipos de clulas que pueden desarrollar diferentes tipos de
cncer. Una clasificacin primaria de los tumores de las clulas germinativas en los
hombres se establece en torno a la diferenciacin entre Seminomas y No Seminomas.
Los No Seminomas tienden a desarrollarse a ms temprana edad que los Seminomas,
por lo general a los 20 aos, los cuales se caracterizan por un rpido crecimiento, en
cambios los tumores Seminomas tardan ms en aparecer y tienden a permanecer
localizados.
Por otra parte se encuentra los tumores no germinales, es decir se presentan en los
tejidos de apoyo y productores de hormonas o estoma de los testculos. Este tipo de
cncer se presenta rara vez en el adulto ( solo un 4% siendo los cncer ms conocidos de
este tipo el cncer de clulas de Leydig y cncer de clulas de Sertoli, los que presentan
una escasa metstasis y tiene ser resistente a la quimioterapia y radioterapia.
Otro tipo de tumos es el secundario, el cual ocurre por metstasis de otro rgano en el
testculo, generalmente linfoma, seguido por el cncer de prstata, pulmonar entre otros.
Con respecto a la etiologa, cabe mencionar que la herencia familiar constituye en factor
de riesgo principal para el padecimiento de esta enfermedad. Adems de ello, se ha
asociado como factor la raza caucsica, la exposicin a qumicos utilizados en la minera,
en la produccin de gas y petrleo. La exposicin prenatal a dietilestilbetrol tambin
puede ser un factor de riesgo aunque no est bien comprobado.
Signos y Sntomas
-

Masa en testculos indolora

Paciente seala pesadez en el escroto, rea inguinal o parte inferior del abdomen

Tambin puede presentar dorsalgia, dolor abdominal, perdida de peso, debilidad


general, entre otros.

Clasificacin:El

cncer

de

testculo

se

puede

clasificar

histolgicamente

(Clasificacin Dixon y Moore):


-

ISeminoma

142

II Carcinoma embrionario

III Teratoma, adulto

IV Coriocarcinoma

V Tumor del saco vitelino

VI Mixto (especificar)

Para el diagnstico de Seminoma, se requiere que la histologa muestre Seminoma puro y


no exista elevacin de alfa feto protena.
El cncer testicular tambin se puede clasificar en estadios del 0 al 3 respectivamente. El
estadio 0 o carcinoma in situ, es el comienzo de la neoplasia en los tbulos seminferos y
los marcadores tumorales por lo general se encuentran dentro de un rango de normalidad.
El Estadio I, el cncer ya est instalado, el cual es subclasificado en IA, IB y IS mediante
una orquidectomia radical (extirpacin completa del testculo); en el estadio IA se
encuentra el cncer en el testculo, epiddimo y suele tener marcador tumoral normal ; el
estadio IB este ya se disemino a vasos sanguneos o linfticos del testculo o bien se
disemino en la capa externa de la membrana del testculo. Est tambin en el cordn
espermtico o en el escroto, sin embargo los marcadores siguen estando normales. En el
estadio IS, a diferencia del IB los marcadores se encuentran levemente ms altos del
normal.
El Estadio II, se divide en IIA, IIC y IIC. En el IIA el cncer ya est en cualquier lugar del
testculo, el cordn espermtico o el escroto y se disemino hasta cinco ganglios linfticos
del abdomen y mide hasta 2 cm, los marcadores tumores estn altos con respecto a lo
normal
En el Estadio IIB el tumor mide ms de 2 cm pero menos que 5 cm, en cambio en el
estadio IIC el cncer se disemino a los ganglios linfticos del abdomen donde mide ms
de 5 cm.
El Estadio III tambin se divide en IIIA, IIIB y IIIC, donde el IIIA el cncer ya se disemino a
los ganglios distantes o hasta los pulmones, los marcadores de mantienen altos
levemente. En el IIIB se encuentramayormente diseminado y ya en el IIIC se encuentra
comprometidos varios ganglios a distancia con cifras de marcadores tumorales ms altas.
Tratamiento y Frmacos
Antes del Tratamiento cabe mencionar que a todos los pacientes se les debe realizar la
Orquidectoma para etapificar el cncer y se debe tener conocimiento de los marcadores
tumorales, DLH previamente.

143

Estadio I

El tratamiento del Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:


-

Ciruga para extirpar el testculo, con seguimiento a largo plazo.

Ciruga

para

extirpar

el

testculo,

con radioterapia dirigida

los ganglios

linfticos del abdomen despus de la ciruga, con seguimiento a largo plazo.


-

Ciruga para extirpar el testculo, seguida de quimioterapia y seguimiento a largo


plazo.

El tratamiento del no Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:


-

Ciruga para extirpar el testculo, con seguimiento a largo plazo.

Ciruga para extirpar el testculo y los ganglios linfticos del abdomen, con
seguimiento a largo plazo.

Ciruga seguida por quimioterapia para los pacientes con riesgo alto de recidiva,
con seguimiento a largo plazo.

Estadio II

El tratamiento del Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:


-

Cuando el tumor mide cinco centmetros o menos:Ciruga para extirpar el testculo,


seguida por radioterapia dirigida a los ganglios linfticosdel abdomen y la pelvis,
Quimioterapia combinada, Ciruga para extirpar el testculo y los ganglios linfticos del
abdomen.

Cuando el tumor mide ms de cinco centmetros:Ciruga para extirpar el testculo,


seguida de quimioterapia combinada o radioterapia dirigida a los ganglios linfticos del
abdomen y la pelvis, con seguimiento a largo plazo.

El tratamiento del no Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:


-

Ciruga para extirpar el testculo y los ganglios linfticos, con seguimiento a largo
plazo.

Ciruga para extirpar el testculo y los ganglios linfticos, seguida de quimioterapia


combinada y seguimiento a largo plazo.

Ciruga para extirpar el testculo, seguida por quimioterapia combinada y una segunda
ciruga si el cncer permanece, con seguimiento a largo plazo.

Quimioterapia combinada antes de la ciruga para extirpar el testculo en el caso del


cncer que se disemin y se considera potencialmente mortal.

144

Estadio III

El tratamiento del Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:


-

Ciruga para extirpar el testculo (Orquidectoma), seguida de quimioterapia


combinada. Si quedan tumoresdespus de la quimioterapia, el tratamiento puede
incluir uno de los siguientes procedimientos:Espera cautelosa sin tratamiento, a
menos que los tumores crezcan.

Espera cautelosa para tumores que miden tres centmetros o menos y ciruga para
extirpar tumores que miden ms de tres centmetros.

Una exploracin con TEP dos meses despus de la quimioterapia y ciruga para
extirpar los tumores que aparecen con cncer en la exploracin.

Participacin en un ensayo clnico de quimioterapia.

El tratamiento del no Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:


-

Ciruga para extirpar el testculo, seguida de quimioterapia combinada.

Quimioterapia combinada seguida por ciruga para extirpar todo el testculo y todos los
tumores que hayan quedado. Se puede administrar quimioterapia adicional si
el tejido del tumor extirpado contiene clulas cancerosas en crecimiento o si las
pruebas de seguimiento muestran que el cncer est evolucionando.

Quimioterapia combinada antes de la ciruga para extirpar el testculo en el caso del


cncer que se disemin y se considera potencialmente mortal.

Participacin en un ensayo clnico de quimioterapia.

Segn el GES en tratamiento en etapa I, depender pudiendo ser observacin directa de


la zona por laparoscopia o ciruga abierta o realizar quimioterapia. En etapa II y III el
tratamiento de primera lnea es la quimioterapia, el cual debe ser evaluacin si hay
remisin completa se realiza seguimiento, si la remisin es parcial se realiza ciruga luego
evaluacin ms quimioterapia y en el caso haya progresin se debe volver a realizar
quimioterapia y si esta falla en dos veces continuas se debe derivar a cuidados paliativos.
Antes de iniciar la Quimioterapia: Se debe ser conocimiento de:
-

Exmenes

de:

Electrolitos

plasmticos,

LDH

total,

gonadotrofina

corinica,

alfafetoprotena,
-

Hemograma: Granulocitos > 1500 x mm3 y plaquetas mayor 100.000. Granulocitos


est entre 1000 y 1499, se puede indicar quimioterapia con empleo de factores

145

estimulantes de colonia y seguimiento estricto del paciente. Granulocitos < 1000


control diario de hemograma hasta alcanzar un RAN> 1.000.
-

Clearance: Clearance> 60 cc/min., administrar 100% de la dosis de Cisplatino.


Clearence entre 41 y 60 cc/min. recibirn 50% de dosis de Cisplatino. Clearence< de
40 Suspensin de QT.

El cisplatino es un antineoplsico irritante utilizado mayoritariamente en el cncer


testicular, el cual dentro de sus efectos adversos se encuentra nauseas, vmitos,
nefrotoxicidad,

nerotoxicidad,

alopecia,

alteraciones

hidroelectroliticas

(hipomagnesemia, hipokalemia e hipocalcemia.)

PATOLOGIA NEFROUROLOGICA
La Glomerulonefritis es la inflamacin de los capilares glomerulares.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
La forma aguda de la Glomerulonefritis es ms frecuente en nios mayores de 2 aos, sin
embargo puede desarrollarse en cualquier edad.
Fisiopatologa:
En la mayora de las Glomerulonefritis aguda, hay antecedentes de una faringitis por
estreptococo hemoltico beta del grupo A. Tambin se puede desarrollar posterior a
imptigo e infecciones virales agudas.
Manifestaciones clnicas:
La principal manifestacin es la hematuria,

la que puede ser microscpica o

macroscpica, orina colurica (debido a la presencia de cilindros eritrocitarios y


protenicos).
La Glomerulonefritis puede ser tan leve que la hematuria se descubre en un anlisis
incidental de orina o puede ser tan grave, que la persona padezca de una insuficiencia
renal aguda, con oliguria.

146

La Glomerulonefritis aguda puede ser de inicio abrupto, seguida de un periodo latente


entre la infeccin estreptoccica y las primeras indicaciones de afeccin renal que dura en
promedio 10 das.

La proteinuria (sobretodo albumina) se debe a un aumento de la permeabilidad de la


membrana glomerular. Los niveles de BUN y CREA, aumentan en la medida que
disminuye el gasto urinario. La persona puede estar anmica.
En el 75% de los casos puede haber edema e hipertensin. En la forma grave, la persona
se aqueja de cefalea, malestar y dolor en el flanco. Los pacientes de edad avanzada
presentan evidencia de sobrecarga circulatoria, con disnea ingurgitacin

yugular,

cardiomegalia y edema pulmonar. Los sntomas atpicos incluyen confusin, somnolencia


y convulsiones.
Diagnstico:
En la Glomerulonefritis aguda, los riones se agrandan, inflaman y congestionan. La
microscopia electrnica y los anlisis de inmunofluorescencia de los mecanismos
inmunitarios ayudan a identificar la naturaleza de la lesin. Sin embargo en ocasiones se
necesita de una biopsia renal para un diagnostico definitivo.
La dilisis se inicia en Glomerulonefritis aguda si las manifestaciones urmicas son
graves.
Complicaciones:
-

Encefalopata Hipertensiva.

Insuficiencia cardiaca

Edema Pulmonar.

Tratamiento Mdico.
Tratar los sntomas para conservar la funcin renal y tratar las complicaciones con
prontitud.
La farmacoterapia depender de la causa de la Glomerulonefritis aguda. Se pueden
prescribir:
-

Antibiticos (penicilina)

Corticoesteroides (Glomerulonefritis aguda de progresin rpida).

147

Las protenas en la dieta se restringen cuando hay insuficiencia renal y retencin de


nitrgeno. Se restringe el sodio cuando el paciente tiene edema, insuficiencia cardiaca
congestiva. Los diurticos de asa y agentes antihipertensivos se indican para controlar la
hipertensin arterial.

GLOMERULONEFRITIS CRNICA.
Fisiopatologa:
Puede deberse a periodos repetitivos de Glomerulonefritis aguda, nefroesclerosis
hipertensiva, hiperlipidemia, lesin tubulointersticial crnica o esclerosis glomerular. Los
riones se reducen a una quinta parte de su tamao normal

(principalmente tejido

fibroso). Se cicatrizan numerosos glomrulos y los tbulos correspondientes a las ramas


de la arteria renal, se engruesan. El resultado es dao glomerular intenso que ocasiona
nefropata en etapa terminal.
Manifestaciones clnicas.
La sintomatologa vara, algunas personas con enfermedad grave no tienen ningn
sntoma en varios aos, su enfermedad puede descubrirse cuando se detectan niveles
altos de BUN, CREA e hipertensin.
La primera indicacin de enfermedad puede ser un episodio grave y repentino de
sangrado nasal, apopleja o convulsiones, o bien prdida de peso y fuerza, mayor
irritabilidad y nicturia, son comunes, cefaleas, mareos y alteraciones digestivas.

A medida que avanza Glomerulonefritis crnica, aparecen signos y sntomas de


insuficiencia renal crnica. Los pacientes tienen desnutricin, con pigmentacin amarilla
griscea de la piel y edema perifrico y periorbitario. La mucosa presin puede estar
normal o alta.

Mucosas plidas por anemia, ritmo galope y otros signos de ICC, estertores crepitantes.
Durante la etapa tarda de la enfermedad aparece neuropata perifrica con reflejos
tendinosos profundos deprimidos y cambios neurosensoriales.
Valoracin:
-

Anlisis de orina revela densidad fija de aproximadamente 1.010

148

Proteinuria

variable y cilindros urinarios (tapones protenicos secretados por los

tbulos renales daados.


-

Filtracin glomerular desciende por debajo de los 50 ml/min

Hiperkalemia (reduccin excrecin de potasio).

Acidosis metablica por reduccin de la secrecin

de acido por el rin para

regenerar el bicarbonato.
-

Anemia secundaria por eritropoyesis disminuida.

Hipoalbuminemia con edema secundario a prdida de protenas a travs de la


membrana glomerular daada.

Incremento de fosforo srico por disminucin de excrecin renal.

Hipocalcemia (el calcio se une al fosforo para compensar los niveles altos de fosforo
srico)

Hipermagnesemia por disminucin de la excrecin y consumo de anticidos con


magnesio.

Conduccin nerviosa deteriorada por anomalas en electrolitos y uremia.

Radiografa de trax podra observarse cardiomegalia y edema pulmonar.

Tratamiento:
En primera instancia el tratamiento se dirige a la sintomatologa (HTA, edema). Se
proporcionan protenas de alto valor biolgico, para fomentar el buen estado nutricional.
El inicio de la dilisis debe considerarse de manera temprana, para prevenir alteraciones
mayores.

SNDROME NEFRTICO.
Corresponde a un trastorno glomerular primario, caracterizado por:
-

Incremento notable de las protenas en orina.

Reduccin de la albumina en sangre

Edema.

Aumento del colesterol srico y las lipoprotenas de baja intensidad.

En cualquier situacin se observas daos graves en la membrana capilar glomerular, que


dan como resultado mayor permeabilidad glomerular.

149

Principal manifestacin es perdida de protena plasmtica, especialmente albumina en


orina. A pesar de que el hgado aumenta la produccin de albumina esta es insuficiente
para satisfacer las demandas.
La principal manifestacin es el edema (periorbicular, tobillos, manos y abdomen).
Valoracin y hallazgos diagnsticos.
-

Proteinuria (albuminuria) superior a 3.5 g/da es suficiente para el diagnostico.

Pueden realizarse electroforesis e inmunoelecroforesis

de protenas en orina, para

categorizar el tipo de proteinuria.


-

La orina puede tambin contener un numero

aumentado de leucocitos, cilindros

granulares y epiteliales.
-

Se realiza una biopsia renal con aguja para realizar un examen histolgico y confirmar
el diagnostico.

Utilizacin de marcadores sricos para valorar el estado de la enfermedad.

Complicaciones.
-

Infeccin debido a respuesta inmunitaria deficiente.

Tromboembolia. (vena renal)

Embolia pulmonar

Insuficiencia renal aguda. (por hipovolemia)

Ateroesclerosis ( por hiperlipidemia)

Tratamiento mdico.
-

Diurticos (para edema).

Agentes antineoplsicos.

Inmunosupresores.

Consideraciones en la alimentacin (consumo de protenas cercana al 0.8 g/kg/dia con


nfasis en protenas biolgicas como huevo, lcteos y carne) y la dieta debe ser baja
en grasas saturadas.

150

INCONTINENCIA URINARIA
Definicin:
Es la perdida involuntaria de orina por las vas urinarias inferiores y suele generar
problemas sociales o de higiene.
Epidemiologa:
Un 26% de las mujeres de 30 a 59 aos de edad han tenido un episodio de incontinencia
en algn momento de su vida, los factores predisponentes son el sexo femenino,
obesidad y partos vaginales. Se calcula que afecta entre un 15 a un 30% de los adultos
mayores.
GES:No se encuentra incluida en las patologas clnicas del GES.
Fisiopatologa:
La vejiga es una bolsa muscular plegable con una cubierta interior de mucosa encargada
de almacenar la orina.
Cuando la vejiga alcanza su capacidad mxima la presin dificulta an ms el control de
las ganas de orinar, pudiendo producirse fugaz. Determinados medicamentos, tumores,
estenosis y el aumento del tamao prosttico pueden alterar al musculo detrusor,
provocando distensin vesical y prdida de orina. La administracin de anticolinrgico
pueden dar lugar a la retencin urinaria, con prdida de orina.
Anticolinrgico: Un agente anticolinrgico es un compuesto farmacutico que sirve para
reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina en el sistema nervioso central y
el sistema nervioso perifrico.
Los anticolinrgicos son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles de alguno de
los dos tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de acuerdo al receptor que es
afectado. Los agentes antimuscarnicos actan sobre los receptores muscarnicos de
acetilcolina y los agentes antinicotnicos actan sobre los receptores nicotnicos de
acetilcolina. La mayora de los anticolinrgicos son antimuscarnicos.
Los efectos anticolinrgicos se oponen a los producidos fisiolgicamente por la
acetilcolina. Los efectos ms comunes, secundarios a la disminucin de reactividad del
msculo liso, son:

151

Sequedad bucal por disminucin de la salivacin.

Sequedad ocular por disminucin en la produccin de lgrimas.

Retencin urinaria.

Estreimiento.

Se puede clasificar en dos grupos agudos y persistentes.

I.

Incontinencia Aguda

Es una alteracin pasajera que puede estar relacionada con un cuadro de infeccin
aguda, con trastornos psicolgicos, con impactacin fecal o la administracin de ciertos
medicamentos.
En las personas mayores de edad, la inmovilidad los cambios de entornos, la confusin
mental y los cambios metablicos pueden causar incontinencia aguda. Las ITU
sintomticas pueden causar incontinencia urinaria, se produce una sensibilidad de los
receptores de la vejiga, lo que da lugar a la poliuria y disuria.
La impactacin fecal puede producir un aumento de la distensin rectal que puede
obstruir el flujo urinario.

II.

Incontinencia persistente

Es la que se mantiene, incluso despus de haber desaparecido el trastorno agudo o de


haber interrumpido la administracin del posible frmaco causal.
Frmacos que pueden provocar incontinencia:
-

Opiodes

Sedantes

Hipnticos

Anticolinrgicos

Antagonista alfa adrenrgicos

Diurticos

Espasmolticos

Antidepresivos: amitriptilina, imipramina

Antiparkinsonianos: levodopa

Digoxina

Antihistamnicos

Antipsicticos

Antihipertensivo: metildopa, propanolol, hidralacina

152

Anestsicos

Acohol y cafena

Incontinencia de esfuerzo: consiste en la perdida involuntaria de orina como


consecuencia de la tos, los estornudos, la risa u otras actividades fsicas que incrementen
la presin intraabdominal. Una de las causas de este tipo de incontinencia es el
debilitamiento de los msculos pelvianos que sustentan la vejiga, como se puede
observar en las mujeres con partos vaginales. Tambin puede aparecer en los hombres
tras la reseccin transuretral de prstata.

Incontinencia de urgencia: es la perdida involuntaria de orina asociada a un intenso y


repentino deseo de orinar, el es tipo de incontinencia ms frecuente, asociado a poliuria.
Es habitual en los adultos mayores que no alcanzan a llegar al bao cuando sienten la
necesidad de orinar.

Incontinencia por rebosamiento: consiste en la fuga frecuente o continencia de orina


por que el paciente no percibe la sensacin de plenitud vesical, puede ir acompaado de
retencin urinaria. No obstante con frecuencia se debe a un defecto neurolgico de la
medula espinal que afecta a la contractibilidad del musculo detrusor.
Incontinencia funcional: no se debe a un defecto orgnico de las vas areas urinarias
inferiores, sino a algn trastorno de la movilidad, a depresin, a confusin, o un sndrome
cerebral orgnico crnico o a la existencia de barreras ambientales que impidan la
eliminacin. El paciente puede olvidar donde se encuentra el bao o ser incapaz de
comunicar su necesidad de orinar.
Medio de diagnostico: los estudios urodinmicos ayudan a determinar la causa y la
magnitud de la incontinencia. Dichos estudios comprenden la electromiografa de la
actividad esfinteriana la urofluometra, la medicin de la presin rectal, la cistometra y la
medicin de la presin uretral.

153

Clasificacin
Incontinencia de
esfuerzo
(incontinencia por
relajacin plvica,
incontinencia del
esfnter uretral

Definicin
Emisin
involuntaria de
orina por aumento
de la presin
intraabdominal (tos,
estornudo, etc.).

Etiologa
Embarazos
mltiples
Obesidad
Menopausia
Prostatectoma
quirrgica
Descenso de los
niveles de
estrgeno

Tratamiento
Ejercicio de suelo plvico
(Ejercicio de Kegel)
Reduccin de peso en la
obesidad
Ciruga de suspensin del
cuello vesical
Tratamiento de reposicin
de estrgenos

Incontinencia de
urgencia
(Inestabilidad
vesical,
hiperreflexia del
detrusor vesical,
falta de inhibicin
vesical)

Perdida de una
gran cantidad de
orina procedida
nicamente por una
breve sensacin de
urgencia urinaria,
son caractersticas
comunes la
urgencia, la
poliuria, los
espasmos
vesicales y la
nicturia.

Lesiones del SNC o


ACV
Demencia
Enf. De Parkinson
Enf. De Alzheimer
Irritacin vesical
IU crnica
Cncer vesical
Tumor
Nefrolitiasis
Radiacin
Obstruccin al flujo
de salida vesical
Hiperplasia
prosttica benigna

Tratamiento de la causa
original
Anticolinrgico o
espasmolticos.
Programa de
readiestramiento vesical

Incontinencia
refleja (lesin de
la motoneurona
superior)

Emisin
involuntaria de
orina que no va
precedida por una
advertencia previa
de la necesidad de
orinar, la miccin
se produce a
intervalos
predecibles sin
sensacin de
plenitud ni de
urgencia urinaria

Lesiones por
encima del nivel S2
de la medula
espinal (lesin
medular, ACV,
enfermedad de
Parkinson).

Tratamiento de la causa
original
Autosondaje intermitente
Bloqueantes alfa
adrenrgicos
Esfnter interno:
Baclofeno, diacepam
Esfnter externo:
Dantroleno
Esfnter urinario
quirrgico.

154

Clasificacin
Incontinencia
total

Incontinencia
funcional

Definicin
Fuga continua e
impredecible de
orina sin distensin,
se caracteriza por
la nicturia y la
ausencia de
sensacin de
plenitud.

Etiologa
Lesiones
neurolgicas
Traumatismo
Fistula
Anomalas
congnitas
Lesiones del
esfnter (por ciruga
genitourinaria).
Fuga involuntaria
Alteracin de las
de orina en
funciones
circunstancias
sensitivas,
socialmente
cognoscitivas o
inaceptables. El
motora
individuo tiene
Barreras
funciones vesicales ambientales
y esfinteriana
Enf. De Alzheimer
intactas, la perdida Estados confusin
de orina se produce Retraso mental
antes de llegar a un Dficit locomotores
sitio adecuado para Causa iatrognica
vaciar la vejiga.
por tratamiento
farmacolgico

Tratamiento
Tratamiento de la causa
original
Prendas de contencin
Sonda: externa o fija
Esfnter urinario artificial

Programa de
adiestramiento vesical
Prendas de contencin
modificaciones del
entornos
Sonda: externa o fija.

Tratamiento:
Medidas quirrgicas: la suspensin trasvaginal o trasabdominal del cuello de la vejiga ha
dado resultados satisfactorios.
La prostectoma se utiliza en los hombres con incontinencia o retencin secundaria a una
hiperplasia prosttica benigna.
Esfnter urinario artificial, es una prtesis que consiste en una manguito hinchable, un
deposito y una bomba de control, se coloca un manguito actuando por un mecanismo
hidrulico en el cuello de la vejiga o en la uretra bulbosa.
Mtodos farmacolgicos: si se diagnostica hiperactividad del musculo detrusor, pueden
administrase relajantes del musculo liso, como el Flavoxato (Espasmoltico y antilgico
selectivo de las vas genitourinarias bajas. La Oxibutinina (La oxibutinina es un
antiespsmodico que ejerce un efecto anticolinrgico sobre el msculo liso de un modo
selectivo, utilizndose en el tratamiento de la vejiga neurognica. En los pacientes con
condiciones caracterizadas por contracciones involuntarias de la vejiga, los estudios
cistomtricos han demostrado que la oxibutinina reduce la frecuencia de las contracciones

155

del msculo detrusor, aumentando la capacidad de la vejiga y retrasando el deseo inicial


del vacado. La oxibutinina muestra tambin efectos analgsicos y anestsicos locales)

Mecanismo de accin: la accin anticolinrgica de la oxibutinina se debe a una inhibicin


del efecto muscarnico de la acetilcolina sobre el msculo liso. Aunque la oxibutinina slo
es 4 o 5 veces menos potente que la atropina en el msculo detrusor del conejo, es 4
veces ms potente como antiespasmdico. La actividad antimuscarnica de la oxibutinina
reside en su ismero R. El frmaco no tienen ninguna actividad bloqueante a nivel de las
uniones neuromusculares esquelticas ni tiene actividad sobre los receptores nicotnicos
de los ganglios autonmicos).
Propantelino (La propantelina se usa en combinacin con otros medicamentos para
tratar las lceras. Propantelina pertenece a una clase de medicamentos llamados
anticolinrgicos. Acta haciendo ms lenta la circulacin de los alimentos por el estmago
y los intestinos y la disminucin de la cantidad de cido producido por el estmago) y la
diciclomina (La diciclomina (o dicicloverina) es un frmaco antimuscarnico y
anticolinrgico utilizado como antiespasmdico en el tratamiento del sndrome del colon
irritable. Tambin se utiliza para el tratamiento de otras afecciones funcionales del tracto
gastrointestinal en las que existe espasmo de la musculatura lisa, como la colitis mucosa,
colon espstico y la constipacin espstica. Tambin puede ser utilizado como
tratamiento complementario en trastornos gastrointestinales orgnicos, para aliviar el
espasmo de la musculatura lisa, como ocurre en la colitis, diverticulitis, enteritis regional,
gastritis y lcera pptica. La diciclomina no produce los efectos atropnicos caractersticos
de otros frmacos antimuscarnicos en particular los que afectan a las glndulas salivares
y el sistema cardiovascular).

Estos medicamentos se utilizan para reducir la contractibilidad de dicho musculo mediante


una accin directa sobre la vejiga. Se puede reducir la sensacin de urgencia, se debe
controlar la aparicin de sntomas de retencin en el paciente. Estos frmacos tienen
efectos anticolinrgicos secundarios, los cuales producen sequedad de la ojos y boca,
estreimiento, estos frmacos retrasan o reducen o hasta inhiben las contracciones del
detrusor logrando mejorar la capacidad vesical.

156

Cuidados de Enfermera. En la valoracin de enfermera se debe conseguir


informacin
especfica en preguntas como alguna vez pierde orina sin querer?, tiene problemas
para retener orina?, alguna vez utiliza paales o algn otro medio para mantenerse
seco. El personal de enfermera debe obtener informacin detallada de su patrn de
miccin incluyendo los lugares, los momentos, los lugares, la cantidad, los estmulos, la
consciencia de la emisin, el tipo de incontinencia y las medidas adoptadas contra la
misma.

RETENCION URINARIA
Definicin:
La retencin urinaria consiste en el vaciamiento inadecuada de la vejiga, que da lugar a
que se mantenga un importante cantidad de orina residual en la vejiga (estasis urinaria).
La estasis urinaria favorece el desarrollo bacteriano si no se recibe un tratamiento de
inmediato, el estancamiento urinario contribuye a la aparicin de ITU y a la formacin de
clculos.
Los factores que pueden contribuir a la retencin urinaria son la insuficiencia funcional del
detrusor o la obstruccin a nivel de la salida vesical o por debajo de la misma. El factor
ms

habitual es la obstruccin de la salida de la vejiga, que puede deberse a una

hiperplasia prosttica benigna, estenosis uretral, distorsin uretral, contractura del cuello
y carcinoma de prstata.
La funcin del musculo detrusor puede verse alterado en el mielomelingocele, espina
bfida, la neuropata diabtica, los tumores y las lesiones de la musculatura sacra. Estos
trastornos tienen repercusiones neurolgicas sobre la medula sacra encargado de la
miccin.
Los frmacos tienen a menudo efectos secundarios que provocan retencin, siendo ms
frecuente los sedanes, los antihistamnicos, los opiodes y anestsicos, tambin pueden
producir retencin, los bloqueantes de los canales de calcio y los anticolinrgicos.
GES: No se encuentra en las patologas GES
Epidemiologa:

157

Fisiopatologa:
La retencin aparece cuando la presin uretral supera la presin vesical e impide la
miccin, si no se inicia el tratamiento, la vejiga se distiende y el aumento de la presin
intraabdominal produce prdida involuntaria de la orina. Cuando se alcanza la capacidad
vesical mxima, acaba producindose incontinencia por rebosamiento.
Manifestaciones Clnicas:
El sntoma fundamental de la retencin urinaria aguda es el dolor suprapbico, que
permite distinguirlo de la anuria o la oliguria. Otras manifestaciones habituales son el
escaso flujo de orina, la fluctuaciones en el chorro de la misma, la tensin, la poliuria, la
nicturia y el goteo tras la miccin. Puede acompaarse de sensacin de plenitud vesical.
A la palpacin del abdomen inferior (zona suprapbica). Se palpa un globo vesical que es
doloroso a la palpacin. La introduccin de una sonda puede confirmar un aumento de la
orina residual.
Tratamiento
-

Sondaje: esta medida puede ser necesario para restablecer el drenaje urinario, las
sondas pueden emplearse para drenar, vejiga, los urteres o las pelvis renales. Por el
alto riesgo de infeccin que se deja como ltimo recurso.

El sondaje se utiliza para aliviar la retencin la estasis urinaria, que pueden ser
secundarias a una obstruccin por clculos, edema o estenosis. Adems, tambin hay
que sondear a los pacientes que presentan retencin por la incapacidad de miccin, o por
trastornos neurolgicos que provocan parlisis.
Otra de las razones del sondaje es para la medicin exacta del gasto urinario en
pacientes crticos y por ltimo se utiliza el sondaje cuando la reconstruccin quirrgica de
las vas urinarias o las zonas adyacentes provoca edemas o cuando se necesita
descomprimir la vejiga.

Cateterismo suprapbico: es uno de los mtodos de drenaje urinario. El mdico


practica una

pequea incisin en la pared abdominal por encima del pubis o utilizan un trocar para
introduccin de la sonda. Una vez colocada se sutura en su sitio para impedir su

158

desprendimiento, este tipo de cateterismo se utiliza cuando esta obstruida la va uretral, a


raz de la ciruga ginecolgica o de las vas urinarias o tras la fracturas plvicas.

Una de las ventajas es la reduccin de la incidencia de infeccin urinaria y una mayor


comodidad para el paciente y su conveniencia a la hora de evaluar el estado miccional del
paciente. En este caso es capaz de valorar la miccin solo pinzando la sonda sin
necesidad de retirarla. Esta sonda tiene el inconveniente de su tendencia a la obstruccin
y la dificultad de drenaje, por la reduccin de la luz, por la aparicin o formacin de
sedimentos, cogulos y dobleces en el tubo.

Sondas uretrales: se introduce en uno o ambos urteres a travs de la uretra o la


vejiga por la

va abdominal. No se debe pinzar nunca las sondas uretrales, ya que estn drenan la
orina de la pelvis renal. Dado que estos albergan un mximo de 3 a 5 ml de orina, si se
obstruye este flujo urinario se producir un rpido deterioro de la funcin renal.

Los tubos de nefrostoma: suele ser un mtodo provisional para evitar el paso de la
orina por

los urteres, drenndolo directamente desde la pelvis renal. No irrigar el tubo de


nefrostoma, no ms de 3 ml se fuero fisiolgico estril, ya que si se utiliza ms de 3 ml
puede causar lesiones en los riones.
Medidas farmacolgicas: Pueden administrase colinrgicos, como el betanecol
El betanecol es un medicamento parasimpaticomimtico del tipo ster de colina que acta
como un agonista selectivo de los receptores muscarnicos del sistema nervioso
parasimptico, especficamente a nivel del receptor muscarnico M3, sin que tenga efecto
sobre los receptores nicotnicos. A diferencia del neurotransmisor acetilcolina, el
betanecol no es hidrolizado por la enzima colinesterasa y, por lo tanto, sus efectos tienen
un ms largo perodo de duracin) y la neostigmina (La neostigmina es un
parasimpaticomimtico,

especficamente

un

inhibidor

reversible

de

la

enzima

colinesterasa. Por su interferencia en el metabolismo de la acetilcolina, la neostigmina


acta como un agonista indirecto tanto de receptores muscarnicos como nicotnicos. Es
capaz de cruzar la barrera hematoenceflica, aunque lo hace pobremente). Para estimular

159

la contraccin vesical. Estos frmacos aumentan el tono y la actividad del detrusor. Nunca
deben emplearse si existe una obstruccin mecnica.

Si la retencin urinaria se debe a una infeccin, se utilizan los antibiticos adecuados.


Tambin pueden ser necesario analgsicos, como el Clorhidrato de Fenazopiridina,
(Est indicado como acidificante antisptico y analgsico auxiliar en el tra-tamiento de las
infecciones de vas urinarias como: pielitis, uretritis, pielonefritis y uretrotrigonitis. Tambin
se utiliza como profilctico en el pre y posoperatorio y en exmenes urolgicos
instrumentales) para mitigar el dolor. Se puede producir asimismo una combinacin de
antibacteriano y analgsico urinario.

Medidas Quirrgicas: si la retencin se debe a una obstruccin, puede ser necesario


recurrir al tratamiento quirrgico. El objetivo fundamental consiste en eliminar la
obstruccin o en dilatar la urea si existe estrechamiento. En caso de estenosis uretral el
tratamiento consiste en la dilatacin uretral. Para ello, se van introduciendo
peridicamente sondas metlicas, candelillas o filiformes.
Cuidados de enfermera
En la retencin urinaria aguda, se observa un dolor suprapbico profundo con
modificacin en el patrn miccional, tambin se observa inquietud, diaforesis y cambios
en el estado mental (sobre todo entre las personas mayores). Al inspeccionar el abdomen,
se aprecia distensin del perfil abdominal a nivel del tercio inferior. La percusin de la
vejiga llena de lquido da un tono de timbal. A la palpacin superficial, se aprecia una
vejiga distendida y son frecuentes las molestias muy intensas. Los patrones que se
pueden observar comprenden incapacidad para evaluar goteo constante o miccin a
intervalos frecuentes con evacuacin de 25 a 50 ml cada vez

(retencin por

rebosamiento). Si al sondear el paciente tiene un volumen residual de 100 ml o mayor, es


indicio de retencin.

160

INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO


Definicin
Las ITU son causadas por microrganismos en dicha regin, que puede dividirse en
porcin inferior y superior.
Las infecciones de la porcin inferior incluyen la cistitis, prostatitis y uretritis, las cuales
pueden ser causadas por infeccin bacteriana o infeccin no bacteriana aguda o crnica.
Epidemiologia
La bacteriuria y las infecciones de las vas urinarias son ms comunes en individuos
mayores de 65 aos de edad que en adultos jvenes, siendo ms prevalente en el sexo
femenino cuya incidencia aumenta a 50% en mayores de 80 aos de edad.
Cabe mencionar que dentro de la IAAS, las infecciones de la va urinaria constituyen el
40% de las notificaciones.
Diagnostico
Para el diagnstico de un ITU baja, es necesario realizar un ex. De orina completa y
urocultivo, debiendo tener una bacteriuria mayor a 100.000 colonias si la recoleccin de
orina es tomada por tcnica limpia (recoleccin de orina al segundo chorro + aseo
genital), si es tomada por cateterismo (mas de 50.000 colonias) y

aspiracin con

inyeccin suprapubica cualquiera sea el recuento se considera inmediatamente como


infeccin urinaria.
Adems dentro del ex. De orina es posible evidenciar aumento de leucocitos y nitritos (los
nitritos se relacionan con la presencia de disuria y bacterias gram (-), en cambio los
leucocitos a la respuesta inmune y la presencia de piuria.)
El cultivo de orina es el gold estndar para diagnosticar una ITU, el cual permite identificar
el microrganismo aislado, siendo el con mayor prevalencia en la poblacin E. Coli.
Fisiologa y Fisiopatologa
Para que ocurra una infeccin, la bacteria debe llegar a la vejiga, adherirse y colonizar el
epitelio de las vas urinarias para que no sea eliminada a travs de la miccin, evadir los
mecanismos de defensa del hospedador e iniciar la inflamacin. Casi todos los casos de
ITU baja ocurren como resultado de microrganismo fecales que ascienden del perineo a la
uretra y a la vejiga y se adhieren a las superficies de la mucosa.

161

Las vas de infeccin son 3: Va ascendente (es decir hacia arriba por la uretra), va
hematgena (infeccin en otro foco que llega a las vas urinarias por el flujo sanguneo) o
por medio de una fistula en el intestino (es decir por va de extensin directa).
Cabe mencionar que las ITU se pueden clasificar en complicadas y no complicadas, cuyo
criterio depender si la incidencia de ITU es recurrente en el paciente o el tiempo de
duracin de la infeccin y localizacin de la misma.
Factores de riesgo: Incapacidad para vaciar la vejiga por completo, flujo urinario obstruido,
inmunosupresin o disminucin de defensas en el hospedador, reflujo uretrovesical
(debido a que se produce un flujo retrogrado desde la uretra a la vejiga lo que provoca el
ascenso de bacterias de la porcin anterior de la uretra, que pueden ser comensales
hacia la vejiga causando la infeccin).
Signos y Sntomas
Cabe mencionar que casi el 50% de los pacientes con bacteriuria no tiene sntomas. Los
signos y sntomas en una ITU baja no complicada incluye dolor recurrente (disuria),
polaquiuria, urgencia, nicturia, dorsalgia, hematuria ( en algunos casos), sensacin de
ardor al orina, fiebre.
Tratamiento y Frmacos
El tratamiento farmacolgico depender del agente etiolgico, siendo en el caso de las
ITU complicadas ( IAAS) el uso de cefalosporinas (similar la peni, pero es resistente a
betalactamasas). Otros medicamentos utilizados con frecuencia son:
Nitrofurantona(es un nitrofurano que inhibe la enzima acetil CoA de la bacteria
impidiendo la formacin de la pared celular de la bacteria, NO DAR EN INSUFICIENCIA
RENAL)
Trimetoprim sulfametoxazol (Es una Sulfamida, el cual es un antagonista del cido
paraminobezoico o PABA, que inhibe la sntesis de acido flico bacteriano, el cual es
necesario para la sntesis de la pared bacteriana, es un BACTERIOSTATICO)
Ciprofloxacino (Es una fluorquinolona, el cual desestabiliza el ADN bacteriano inhibiendo
la enzima ADN girasa, que mantiene el ADN el sobrenrollamiento conservando la hebras
de ADN juntas, es un BACTERICIDA)
Levofloxacino(Es una Quinolona, es igual el mecanismo a la fluorquinolona pero no tiene
un anillo de fluor en su estructura que le da mayor potencia. El levo, se caracteriza por
tener mayor afinidad a estreptococuspneumonie, es de segunda generacin).

162

Complicaciones:
La principal complicacin, es el ascenso de la infeccin; es decir, pielonefritis o nefritis
intersticial. En los casos ms graves podra llegar a un shock sptico o bacterema.
Se debe considerar la educacin al usuario con respecto a los factores asociados a las
ITU para evitar su recurrencias, entre ellos cabe destacar:
-

Educar con respecto a sntomas asociados

Evitar la retencin

Medidas higinicas para evitar colonizacin de bacterias fecales

Evaluar probabilidad de infeccin luego del coito ( hay usuarias que presentan
infecciones urinarias debido al ascenso de bacterias de la zona perineal por el coito)

INFECCION DEL TRACTO URINARIO ALTO (PIELONEFRITIS)


PIELONEFRITIS AGUDA:
Definicin:
La Pielonefritis es una infeccin aguda de la pelvis renal, tbulos y tejido intersticial de
uno o ambos riones.
Epidemiologia (GES): No existe informacin
Diagnostico
El diagnostico bsicamente se realiza a travs de la clnica del paciente, la presencia de
bacteriuria, leucocitos y nitritos + en orina, urocultivo +. Se debe realizar un ultrasonido o
TAC para evaluar si hay obstruccin en el aparato urinario.
Fisiologa y Fisiopatologa
La Pielonefritis por lo general es secundaria a reflujo ureterovesical, en el cual hay una
vlvula deficiente que permite el reflujo de la orina a los urteres. Entre otras causas se
encuentra la obstruccin de la va (ya que aumenta la probabilidad de infeccin por
estasis urinario), la presencia de tumores vesicales, estenosis, hiperplasia prosttica
benigna y clculos renales.

163

Por otra parte, la infeccin por va ascendente (contaminacin fecal)

tambin puede

darse, pero rara vez son por va hematgena (infeccin proveniente de otro foco. Ej:
neumona) a pesar de que los riones reciben el 20 al 25% del gasto cardiaco.
Los riones suelen estar crecidos (inflamados), por la infiltracin de clulas inflamatorias
intersticiales, lo cual si no es tratado puede provocar la atrofia y destruccin de tbulos y
glomrulos, y en el caso que se vuelva crnica, los riones presentan cicatrices, se
contraen, conllevando a una insuficiencia renal.
Signos y Sntomas
Dentro de los sntomas, la Pielonefritis aguda los pacientes presentan calosfros y fiebre,
bacteriuria y piuria, dolor en flanco o sensibilidad en angulocostovertebral, puo percusin
positiva e incluso pueden hacer sntomas urinarios bajos como disuria y polaquiuria.
Tratamiento y Frmacos
Los frmacos que se prescriben con frecuencia con el trimetropim .sulfametoxazol,
ciprofloxacino, gentamicina (aminoglucosido, BACTERICIDA, que inhibe la sntesis
proteica bacteriana a travs de la unin a la unidad ribosomal 30s, SE DEBE TENER
CUIDADO EN PACIENTES CON FUNCION RENAL DISMINUIDA YA QUE ES
NEFROTOXICO, ADEMAS OTOTOXICO) con o sin ampicilina (Aminopenicilina, con
mayor absorcin oral y al igual que la penicilina no es resistente a betalactamasas). Otro
tratamiento utilizado son las cefalosporina de tercera generacin. (Ceftriaxona,
cefotoxima, ceftazidima).
Se debe considerar que la pielonefritis aguda puede presentar infeccin urinaria
recurrente y asintomtica por lo que generalmente se utiliza tratamiento antiobioticovia
oral post alta hospitalaria por aproximadamente seis semanas si el paciente evidencia una
recada y se realiza un urocultivo de seguimiento a las dos semanas de terminar el
tratamiento.
Complicaciones
La complicacin puede ser una pielonefritis crnica e insuficiente renal como tambin
sepsis de foco renal, debido generalmente al fracaso en el tratamiento farmacolgico.

164

PIELONEFRITIS CRONICA
Definicin:Es una inflamacin predominantemente intersticial con destruccin del
tejido renal
y signos de organizacin, con fibrosis, retraccin, deformacin pielocalicilar y depresiones
corticales irregulares.
Diagnostico
El grado de la pielonefritis crnica se puede apreciar mediante un urograma intravenoso
(radiografa con contraste) y mediciones de BUN, creatinemia. As como tambin se debe
valorar la infeccin a travs de un urocultivo.
Signos y Sntomas
La pielonefritis crnica por lo general no presenta sntomas de infeccin a menos que
ocurra una exacerbacin aguda. Entre los sntomas mas notorios se encuentra fatiga,
cefalea, inapetencia, poliuria, sed excesiva y prdida de peso.
Tratamiento y Frmacos
El tratamiento hospitalario se basa principalmente en el control de diuresis a travs de
balance hdrico, y si no est contraindicado se puede recomendar el aumento de la
ingesta de lquidos con el fin de diluir la orina ya que disminuye la sensacin de ardor al
orinar y evita la deshidratacin.
Tambin se debe valorar la temperatura del usuario cada cuatro horas y administracin de
antipirticos SIM y se recomienda seguir el tratamiento antibitico estrictamente.
Complicaciones
La infeccin recurrente y persistente puede llevar a la insuficiencia renal (por la nefropata
que se produce, por la prdida de nefronas secundarias a la inflamacin crnica y
cicatrizacin), tambin puede aparecer hipertensin arterial y formacin de clculos
renales, debido a que ciertos microrganismos producen degradacin de la urea.

165

Tratamiento Farmacolgico y Medico


-

Manejo del dolor

Analgsico recurrir a opioides. Se puede utilizar AINES en clculos para el dolor ya


que inhiben la sntesis de prostaglandina E (Este prostaglandina aumenta las
contracciones uretrales) pero generalmente el dolor no disminuye potencial por lo que
se tiende a usar opiodes.

Menor de 5 mm calculo migrara solo

En Hidronefrosis requiere tratamiento antibitico

Calor local, se ha visto que es til para disminuir el dolor.

Si la persona no est vomitando, se recomienda aumentar la ingesta de lquido ya que


incrementa la presin hidrosttica por detrs del clculo para ayudar a que descienda.

Otros Tratamientos
-

Cirugia abierta de urolitiasis: Se realiza cuando fallan otros tratamientos o cuando


adems es una ciruga correctiva, es decir, hay malformaciones urinarias con el fin de
mejorar el drenaje urinario. Segn localizacin del clculo renal sea la intervencin
nefrolitotomia (insicion de la viscera y extraccin del clculo), nefrectoma (extraccin
calculo y nefronas por perdida de funcin por infeccin o hidronefrosis), pielolototomia
(si esta en pelvis renal), ureterolitotomia (si esta en urteres), citostomia (si esta en
vejiga), cistolitopalaxia (es cuando se introduce un catter por la uretra para sacar un
clculo de la vejiga).

Litotripsia con onda de choque extracorprea: Este rompe los clculos, mediante una
onda de choque de alta intensidad. Se puede requerir de anestesia depende del
equipo.

Ureterorrenoscopia/ citoscopia: Es un procedimiento va endoscpica donde se aborda


el urter desde el meato hasta la vejiga e incluso hasta la pelvis renal, donde a travs
de imgenes se observa el clculo y se extra fragmentndolo.

166

UROLITIASIS
Definicin
Es la presencia de clculos en el aparato urinario, cuyos clculos se forman cuando se
incrementa la concentracin de oxalato, fosfato de calcio y cido rico en la orina. Esto se
conoce como supersaturacin y depende de la cantidad de sustancia, fuerza inica y pH
de la orina.
Epidemiologia
-

Edad de presentacin entre los 15 45 aos (5% de mujeres y 10% hombres)

Recurrencia 67% a los 8 aos.

Factor herencia familiar 60%

Menos en raza negra y aborgenes

Fisiopatologa
Los clculos se pueden formar por una deficiencia de sustancias que impiden la
cristalizacin en la orina como el magnesio, citrato, nefrocalcina y uropontina. As como
tambin se asocia los estados de deshidratacin, por el dficit de volumen de lquidos.
So localizacin puede ser en cualquier parte del aparato urinario, es decir, del rion hasta
la vejiga; el tamao de dicho clculo tambin puede variar.
Factores que estimulan la formacin de clculos: infeccin, estasis urinario y periodos de
inmovilidad (porque altera el metabolismo del calcio). La hipercalcemia tambin constituye
un factor de riesgo (hipercalcemia e hipercalciuria est asociada a las siguientes
enfermedades: hiperparatirodismo, acidosis tubular renal, neoplasia, TBC, consumo
excesivo de vit. D, leche y alimentos alcalinos)
La persistencia de orina alcalina se encuentra asociada a la formacin de clculos,
especialmente esto se debe a la presencia de bacterias productoras de ureasa como
staphilococus, mycoplasma, klebsiella y pseudomonas.
Los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales o con ileostoma tambin son
usuarios ms predisponentes a la urolitiasis ya que absorben mayor cantidad de oxalatos.
GES: No pertenece a las garantas explicitas

167

Manifestaciones Clnicas
Las manifestaciones dependern de la presencia de infeccin, obstruccin y edema que
se produzca a nivel renal.
Los clculos que bloquean el flujo urinario se desarrolla una obstruccin que aumenta la
presin hidrosttica y distiende la pelvis renal y urter proximal pudiendo provocar
infeccin (Pielonefritis y cistitis con sntomas como fiebre, calosfros y disuria).
Cuando el clculo est en la pelvis renal, esto provoca un dolor intenso en la regin
costovertebral pudiendo observar hematuria o piuria. Si el clculo se encuentra en el
urter causan un dolor agudo tipo clico que se irradia a muslos y genitales con deseo
frecuente de orinar con escaso volumen en la miccin.
Los clculos alojados en vejiga suelen producir sntomas de irritacin con ITU y
hematuria. Si el clculo obstruye la vejiga puede producirse retencin urinaria. Se debe
tener cuidado cuando el clculo se asocia a infeccin, ya que la condicin del paciente se
torna ms grave y la vida puede ser amenazada por sepsis
Signos y Sntomas en Clico Renal
Clico Renal: Es el dolor caracterstico de la obstruccin de las vas urinarias. Dolor dado
por el incremento de la presin intraluminal y distensin de las terminaciones nerviosas
de la va urinaria
-

Inicio abrupto y muy intenso

Intranquilidad psicomotora

Distensin abdominal

Vmitos nausea

Palidez

Sudoracin

Dolor v/s tamao del calculo

Tipo de Dolor Segn Localizacin:


-

Calculo pielico y urter alto: Fosa lumbar bajo la 12 costilla, musculatura paravertebral
irradiado a flanco y cuadrante superior abdominal

Urter medio y bajo: Hipogastrio rea inguinoescrotal o labio mayor ipsilateral

Urter intramural: Disuria y poliaquiuria

168

Diagnostico
Se confirma mediante radiografa, ultrasonografa, urografa venosa o pielografa
retrograda de riones, urter y vejiga.
Las pruebas sanguneas y pruebas de orina de 24 hrs para la medicin de calcio, cido
rico, creatinina, sodio, pH y volumen total son parte de las pruebas diagnosticas que se
realizan.
Adems se debe preguntar al paciente sobre su dieta (si consumo dieta rica en carnes
rojas porque aumenta el cido rico y si consume dieta alta en calcio). Tambin es
necesario recabar si el paciente tiene antecedentes familiares.

169

III.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON


PATOLOGAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.


Definicin.
Es la presencia de un coagulo en una vena profunda ubicada en las extremidades
inferiores. Este coagulo puede desprenderse y ocasionar TEP, IAM o hemorragia
cerebral.
Se desconoce la causa precisa que originara la trombosis venosa, pero se piensa que 3
factores conocidos como la triada de Virchow, desempean un rol significativo en su
aparicin.

Estasis venoso.

Lesin de la pared vascular.

Trastornos de la coagulacin.

Se necesita al menos 2 de estos factores para que se desarrolle trombosis. La estasis


venoso tiene lugar cuando se desacelera el flujo sanguneo como en la insuficiencia
cardiaca o el Shock, tambin cuando se reducen las contracciones de msculos estrados
como en la inmovilidad parlisis de las extremidades o anestesia. La alteracin de la
tnica intima crea un sitio propicio para la formacin de un coagulo. El aumento de la
coagulabilidad es realmente comn cuando se interrumpen en forma repentina
anticoagulantes.
Cuando un coagulo se desarrolla en las venas por estasis venoso o hipercoagulabilidad,
pero sin inflamacin, de le denomina flebotrombosis.
La trombosis venosa puede desarrollarse en cualquier vena, pero es de mayor frecuencia
en las extremidades inferiores. La trombosis venosa en extremidades superiores es poco
comn, sin embargo puede presentarse en pacientes que se encuentren con catteres
intravenosos.
Los trombos venosos consisten en agregados plaquetarios que se fijan a la pared venosa
junto con un apndice semejante a un pedculo, que contiene fibrina, leucocitos y
numerosos eritrocitos.

El pedculo puede crecer y propagarse en direccin del flujo

170

sanguneo en la medida que se depositan nuevas capas del coagulo. Puede existir
fragmentacin del trombo.

Diagnostico.
Se realizar siempre a partir de la clnica que presente el paciente y a travs de una
ecografa doppler.
Para la valoracin de enfermera debe ser un aspecto importante a considerar, el dolor ,
sensacin de pesadez , trastornos funcionales, ingurgitacin de las venas de los tobillos,
edema y diferencias de tamao en ambas piernas, adems de temperatura superficial.
Fisiopatologa :
Las venas superficiales tales como la safena mayor, la safena menor, la ceflica, la
baslica y la yugular externa son

vasos sanguneos que tienen una pared muscular

gruesa y que se ubican por debajo de la piel. Las venas profundas tienen una pared
delgada y menos musculo en la tnica media adems, se encuentran ubicadas
paralelamente a las arterias y llevan su mismo nombre. Tanto las venas profundas como
superficiales tienen vlvulas que permiten el flujo unidireccional de sangre de regreso al
corazn. Dichas vlvulas se encuentran ubicadas en la base de un segmento de la vena
que se expande para formar un seno. Esta conformacin permite que las vlvulas se
abran sin entrar en contacto con la otra pared de la vena, permitiendo un cierre rpido
cuando la sangre comienza a fluir en sentido retrogrado.

171

Signos y Sntomas :
-

Edema.

Aumento temperatura.

Dolor a la palpacin.

Signo de Homans: dolor localizado en la pantorrilla o el tendn de Aquiles, luego de la


dorsoflexion forzada del pie)

Sensibilidad anormal (signo tardo, por inflamacin de la pared venosa).

Tratamiento.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda, estar orientado en la prevencin del
crecimiento del trombo y su fragmentacin (con el riesgo inminente de embolia pulmonar)
y evitar tromboembolia recurrente.
-

Otro tratamiento

utilizado es a base de anticoagulantes, los cuales suelen estar

indicados en:
-

Pacientes con tromboflebitis.

Pacientes con formacin recurrente de mbolos.

Edema persistente de la extremidad inferior, secundaria a insuficiencia cardiaca.

Ancianos con fracturas de caderas.

Los frmacos para uso son:

Heparina no fraccionada: Se administra de manera subcutnea para evitar el


desarrollo de TVP, o mediante infusin intravenosa intermitente o continua, durante 5
a 7 das para evitar la extensin de un trombo y el desarrollo de nuevos.

Anticoagulantes orales como WARFARINA: Se administran junto con el tratamiento de


heparina la dosis ser regulada mediante INR.

172

Heparina de bajo peso molecular. Esta heparina es utilizada para algunos casos de
TVP, tiene una vida media ms larga, que la heparina no fraccionada, por lo que la
dosis puede darse en una o 2 dosis al da y su dosis se ajusta con el peso.

Esta heparina se vincula con menores complicaciones hemorrgicas.

Tratamiento tromboltico: El tratamiento tromboltico (fibrinolitico) a diferencia de la


heparina, causa lisis y disolucin del coagulo. Se administra en un lapso de los 3
primero das despus de la trombosis aguda.

Tratamiento quirrgico:

Este tratamiento est indicado en pacientes que tengan TVP, cuando la heparina y los
fibrinoliticos estn contraindicados, cuando el peligro de embolia sea grave o cuando el
drenaje venoso de la extremidad esta tan comprometido que es probable que el resultado
sea un dao permanente en la extremidad.
Complicaciones.
Se derivan principalmente del tratamiento anticoagulante, las que se relacionan con
hemorragias, trombocitopenia e interacciones farmacologas, ya que la heparina puede
interaccionar con otros medicamentos. (ej: corticoides, antibiticos, salicilatos). Y puede
ser inhibida por diurticos, fenitoina, barbitricos, vitamina C.

VARICES
Definicin:
Corresponden a venas superficiales tortuosas y de manera anormal dilatadas, a causa de
incompetencia de las vlvulas venosas. De manera usual, las venas varicosas suelen
desarrollarse en las venas safenas de las extremidades inferiores.
La incidencia es mucho ms alta en mujeres y en personas que tienen ocupaciones
donde requieren estar periodos largos de tiempo en posicin de pie. Hay una condicin
gentica que tambin es importante, ya que la debilidad de la pared venosa tambin
puede ser hereditaria. Otro factor es el embarazo, ya que las mujeres embarazadas tienen

173

mayor riesgo de desarrollar venas varicosas. Esto por efectos hormonales relacionados
con la distensibilidad, mayor presin por el tero grvido.
Diagnsticos:
Las pruebas para diagnosticar venas varicosas incluyen el ultrasonido dplex, el cual
permite evidenciar el sitio anatmico de reflujo y permite dimensionar la gravedad del
cuadro.
La pletismografa con aire permite la medicin de los cambios del volumen de sangre
venosa.
La venografa implica inyectar un medio de contraste radiogrfico en las venas de las
piernas, para

que pueda visualizarse la anatoma venosa

y realizar estudios

radiogrficos realizando diversos movimientos con las pernas.


Fisiologa.
Las venas varicosas pueden ser primarias (sin afeccin de venas profundas) o
secundarias (que resultan de la obstruccin del sistema venoso profundo). El flujo
retrogrado de la sangre por las venas origina el estasis venoso.
Signos y Sntomas.
Consisten en dolores que se describen como sordos, calambres musculares y fatiga de
los msculos de la porcin distal de las extremidades inferiores.
Puede haber tambin edema de tobillos y sensacin de pesadez en las piernas.
Tratamiento.
-

Escleroterapia: Inyeccin intravenosa de sustancia qumica irritante fibrosis localizada


y Vrices pequeas.

Ciruga: Safenectoma.

Ambulatoria: Ligadura de la vena encima de varicosidad + eliminacin de varicosidad


distal.

Para la realizacin de ciruga en las venas varicosas, se necesita que las venas profundas
cuenten con permeabilidad y funcionabilidad.
-

Reposo (disminuye riesgo de embolizacin).

Elevar piernas (disminuye edema, aumenta retorno venoso).

Tratamiento anticoagulante.

Tratamiento tromboltico.

174

Medias elsticas.

Complicaciones:
-

Tromboflebitis.

Ruptura del vaso sanguneo.

Eccema varicoso.

Ulceras.

ARTERIOPATIA OBSTRUCTIVA PERIFERICA


Definicin y Fisiopatologa:
Estas ocurren cuando existe un estrechamiento de los vasos sanguneos fuera del
corazn. La causa de AOP es la arterioesclerosis. Esto sucede cuando la placa, una
sustancia compuesta por grasa y colesterol, se acumula en las paredes de las arterias
que abastecen de sangre a los brazos y las piernas. La placa hace que las arterias se
estrechen o se obstruyan. Eso puede disminuir o interrumpir el flujo de la sangre,
generalmente hacia las piernas, provocando dolor o entumecimiento. Cuando la
obstruccin del flujo sanguneo es lo suficientemente grave puede causar la muerte de los
tejidos. Si estos cuadros no se tratan, puede ser necesario tener que amputar el pie o la
pierna.
La insuficiencia en las extremidades se observa en personas mayores de 50 aos de
edad, la mayora varones (Brunner).

175

Las lesiones obstructivas se limitan predominantemente a segmentos del sistema arterial,


que se extienden desde la aorta, distal a las arterias renales, hasta la arteria popltea.
Una persona con AOP tambin tiene un mayor riesgo de infarto, derrame y ataque
isqumico transitorio. Con frecuencia la acumulacin de placa en las arterias puede
detenerse o revertirse con cambios en la dieta, ejercicio y esfuerzos para disminuir los
niveles elevados de colesterol y la hipertensin arterial.

Diagnostico.
El examen de los pulsos es importante dentro de la exploracin diagnostica de la
enfermedad arterial oclusiva. La desigualdad de los pulsos en las extremidades o la
ausencia de los mismos es signo confiable de arteriopata perifrica.
Los pulsos de fcil identificacin son el de la arteria femoral en la ingle y el de la tibial
posterior, por detrs del malolo interno.
La presencia de la ubicacin y extensin de la enfermedad sern determinadas luego de
obtencin cuidadosa de la historia clnica en relacin a los sntomas y la exploracin
fsica. Se observa color, temperatura de las extremidades y posteriormente se palpan los
pulsos. Se deben valorar las dos extremidades en forma comparativa.
El diagnstico certero puede realizarse a travs de Doppler de onda continua e ndice
tobillobraquial, ultrasonido dplex u otros estudios con imgenes.

176

Signos y Sntomas.
La caracterstica principal que presentan estos paciente es la claudicacin intermitente,
seguido de dolor, que se describe como sordo, semejante a un calambre, fatiga o
debilidad que se reproduce en forma consistente con la misma cantidad de ejercicio o
actividad y que se alivia en reposo.

El dolor suele ocurrir en grupos musculares a un nivel articular por debajo de la estenosis
u oclusin. En la medida que avanza la enfermedad, el dolor es ms intenso y para la
persona es imposible desarrollar una marcha normal. Cuando la enfermedad se agrava, el
paciente experimenta dolor en reposo, el cual se relaciona directamente con isquemia
crtica de la extremidad distal, puede ser tan intenso que no se alivie con opioides. El
dolor isqumico suele ser peor durante la noche y a menudo la persona tiene dificultad
para dormir, si se levanta la extremidad o se coloca en posicin horizontal el dolor se
incrementa, mientras que si se coloca en posicin declive, el dolor disminuye.

La claudicacin intermitente, suele acompaarse con sensacin de frialdad o


entumecimiento en las extremidades y se deriva de la reduccin del flujo arterial. Durante
la exploracin, las extremidades estn fras y plidas cuando se elevan y de un color
rojizo o ciantico cuando de dirigen hacia abajo. Suelen desarrollarse cambios evidentes
en la piel y uas, ulceras, gangrena y tambin atrofia muscular. (Es posible escuchar
soplos con es estetoscopio). Los pulsos suelen estar disminuidos o ausentes.

En resumen:
Se caracteriza por sntomas y signos que aparecen de forma sbita e intensa.
-

Dolor

Palidez: que puede aparecer reas de cianosis, dado el estancamiento de la sangre.


Su aparicin es un grave signo pronstico

Frialdad.

Impotencia funcional: el enfermo no puede mover los msculos cuya irrigacin est
interrumpida.

Estos sntomas y signos aparecen entre 10 y 20 cm. por debajo de la oclusin.

Ausencia de pulsos: Es el signo ms importante. No hay pulsos por debajo del sitio de
oclusin.

177

Circulacin colateral
-

Mecanismo compensatorio ante isquemia crnica.

Aumento de tamao de los vasos ms pequeos, para compensar isquemia.

Puede no ser suficiente.

No se desarrolla en oclusiones agudas.

Tratamiento
Por lo general, los pacientes refieren sentirse mejor siguiendo algn programa de
ejercicio, si esto se acompaa con reduccin de peso y suspensin del tabaquismo, los
pacientes mejoran significativamente la tolerancia a la actividad.

Farmacoterapia: Se prescriben algunos frmacos para esta patologa entre los que
destacan.
-

Pentoxifilina (Trental): Incrementa la flexibilidad eritrocitaria y reduce la viscosidad


sangunea, por lo cual aumenta el suministro de sangre oxigenada a los msculos.

Cilostazol (Pletal): Inhibe la agregacin plaquetaria inhibiendo la proliferacin celular


del msculo liso e incrementando la vasodilatacin.

Tambien se utilizan, antiagregantes plaquetarios totales como: Acido. Acetilsaliclico,


Ticlopidina (Ticlid), Clopidogrel (Plavix)

Tratamiento Quirrgico: Cuando los pacientes presentan claudicacin intermitente grave


que produce incapacidad, o cuando la extremidad est en riesgo de amputacin por
prdida del tejido, el tratamiento de eleccin es injerto vascular o endarterectoma. La
eleccin del procedimiento quirrgico depender de del grado y ubicacin de la estenosis
u oclusin.
Complicaciones.
Las complicaciones van a estar dirigidas a la intervencin, que pueden ser:
-

Sangrado: Debido a la heparina utilizada en la ciruga.

Hematomas.

178

Trombosis.

Edema.

Sndrome Compartimental.

ANEURISMAS.
Definicin:
Dilatacin localizada e irreversible de una arteria su principal etiologa es la aterosclerosis.
Pueden romperse y ocasionar hemorragia y muerte, dentro de la arteria ms afectada se
encuentra la aorta. Se clasifican segn forma o ubicacin.
Un aneurisma es un saco o dilatacin localizada que afecta una arteria y se forma en un
punto dbil del vaso sanguneo, los ms comunes son los saculares o fusiformes.
Histricamente la causa de los aneurismas articos abdominales (tipo comn de
aneurisma degenerativo) se ha relacionado con los cambios aterosclerticos de la aorta.

179

ANEURISMA DE LA AORTA TORCICA.


Definicin:
Alrededor de un 85% de los aneurismas de la aorta torcica depende de aterosclerosis y
es un trastorno bastante frecuente en varones de 40 a 70 aos (Brunner). Esta porcin de
la aorta de la ms comn de aparicin de aneurismas disecantes. Un tercio de los
pacientes con aneurismas de la aorta torcica muere por rotura de estos.

Signos y sntomas.
Los signos y sntomas van a depender directamente de la rapidez con que se dilate el
aneurisma y la forma en que esta masa pulstil afecte las estructuras intratorcicas
circundantes.
En la mayora de los casos sintomticos, el dolor es lo ms notable, el cual se caracteriza
por ser constante y penetrante adems de ocurrir solo cuando la persona se encuentra en
posicin decbito dorsal. Otros sntomas pueden ser la disnea (por presin que ejerce el
aneurisma contra la trquea, un bronquio principal o el mismo pulmn). Tos paroxstica,
disfona, estridor, debilidad o prdida completa de la voz(a causa de la presin que
podra estar generando el aneurisma sobre el nervio larngeo recurrente izquierdo) y
disfagia (por lesin esofgica).
Cuando el aneurisma comprime las venas grandes del trax, las venas superficiales en
el, tambin cuello y brazos se dilatan y se pueden observar regiones edematosas en
la pared torcica, como tambin cianosis.
La presin contra la cadena simptica cervical produce pupilas desiguales.
Diagnostico:
El diagnostico de aneurisma de la aorta torcica se realiza mediante radiografa torcica,
ecocardiografa transesofgica y TAC.
Tratamiento:
En la mayora de los pacientes el tratamiento de eleccin es la reparacin quirrgica.
Tambin es importante como tratamiento la correccin de los valores de presin arterial y
factores de riesgo.

180

El objetivo de la ciruga es reparar el aneurisma y restaurar la continuidad vascular con un


injerto vascular. Por lo general, luego de esta intervencin se requiere monitorizacin
constante del paciente, por lo que vuelve a unidad de cuidados intensivos.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL.


Definicin:
Como de todos los aneurismas, la causa de desarrollo tambin es la aterosclerosis. En su
mayor parte, este tipo de aneurisma tiene su origen en puntos distales al nacimiento de
las arterias renales y de no tener tratamiento oportuno, puede romperse y causar la
muerte.
Fisiopatologa:
Todo aneurisma desarrolla su lesin en la capa media del vaso debilitado y una ves que
se desarrolla comienza a aumentar de tamao. Los factores de riesgo predisponentes son
herencia gentica, HTA, tabaquismo.
Signos y sntomas:
No todos los pacientes desarrollan sintomatologa, sin embargo los que si la padecen,
sealan que pueden escuchar como su corazn late en el abdomen cuando se
encuentran recostados, bien percibir la sensacin de una masa o palpitacin abdominal.
Diagnostico
Su diagnostico suele respaldarse bsicamente en la clnica que presente el paciente, si
este presenta una masa pulstil en la parte media y superior del abdomen es
diagnosticado como aneurisma abdominal, ya que cerca del 80% de estos aneurismas
son palpables, donde tambin puede escucharse un soplo sistlico sobre la masa.
El ultrasonido dplex o la TAC son utilizados para determinar el tamao, la longitud y la
ubicacin del aneurisma. En casos de aneurismas pequeos, se utiliza un estudio
ultrasonogrfico cada ciertos meses para valorar el crecimiento del mismo y considerar o
no la ciruga.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin ser la ciruga, siempre que mida 5 cm de dimetro o aumente
de tamao. El tratamiento quirrgico es la realizacin de ablacin del aneurisma y colocar
un injerto de derivacin. Otro tratamiento es el injerto endovascular.

181

Complicaciones:
Estn en relacin a la ciruga, entre las que destacan:
-

Hemorragia.

Hematoma.

Infeccin de la herida en el sitio de insercin femoral.

Isquemia o embolizacin distal.

Diseccin o perforacin de la aorta.

Trombosis del injerto.

Infeccin del injerto.

Rotura del sistema de unin.

Migracin del injerto.

Fugas distales o proximales al injerto.

Isquemia intestinal.

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA.


Definicin:
La aorta daada por aterosclerosis en algunas ocasiones sufre desgarro de su tnica
intima y degeneracin de la tnica media y ambos procesos desarrollan una diseccin
originando aneurismas disecantes.
Fisiopatologa:
Se suelen relacionar con hipertensin mal controlada. La rotura de la intima, causa
diseccin, puede haber rotura a travs de la adventicia o hacia la luz a travs de la intima
de forma que la sangre ingresa nuevamente por el canal principal, lo que da por resultado
diseccin crnica u oclusin de las ramas de la aorta.
Signos y sntomas.
El inicio de los sntomas es sbito se ha descrito como dolor intenso o persistente como
desgarramiento en la parte inferior del trax o espalda y se extiende a los hombros,
epigastrio o abdomen.

182

El paciente puede estar plido, diafortico y con taquicardia, la presin arterial es


notoriamente diferente entre un brazo y otro, si el aneurisma ha afectado la arteria
subclavia en un lado.
Diagnostico:
Para su diagnostico se incluyen:
-

Arteriograma.

TAC

Ecocardiografa transesofgica.

Ultrasonido dplex.

Imgenes por resonancia magntica.

Tratamiento:
El tratamiento mdico o quirrgico depender del tipo de diseccin presente. Luego sigue
los mismos principios para el tratamiento del aneurisma de aorta torcica.
Complicaciones:
La principal complicacin para todos los aneurismas es la rotura del mismo y muerte.
Las dems complicaciones estn relacionadas al tratamiento

y especficamente a la

intervencin quirrgica.

HEMOSTASIA
Definicin:
Hemostasia es un proceso secuencial para la detencin del flujo sanguneo, es decir,
detencin de hemorragia que involucra vasoespasmo, formacin de un tapn plaquetario
y desarrollo de un coagulo de fibrina.
El proceso normal es regulado por una serie compleja de activadores e inhibidores que
mantienen la fluidez de la sangre y evitan que esta abandone el compartimiento vascular.

La hemostasia es normal cuando sella un vaso sanguneo para impedir la prdida de


sangre y hemorragia.
Es anormal cuando causa coagulacin inadecuada o cuando la coagulacin es
insuficiente para detener el flujo sanguneo desde el compartimiento vascular.

183

Trastornos de la hemostasia son:


-Trombosis (formacin inadecuada de cogulos dentro del sistema vascular)
-Hemorragia (fracaso de la coagulacin de la sangre en respuesta a un estmulo
apropiado).
Mecanismos de la hemostasia:

1. Vasoespasmo
Se inicia por la lesin endotelial, es causado por mecanismos locales y humorales, dura
<1min.
Al estrecharse el lumen vascular se reduce el flujo sanguneo.
Los mediadores ms importantes que contribuyen a la vasoconstriccin son:
-

Tromboxano A2: Prostaglandina liberada por las plaquetas y clulas.

Prostaciclina: Prostaglandina liberada por el endotelio del vaso

2. Formacin del tapn plaquetario


Se inicia cuando las plaquetas entran en contacto con la pared del vaso, segundos
despus de la lesin de este.

Plaquetas:
Trombocitos, fragmentos grandes del citoplasma sin ncleo, de clulas megacariocitos
(clula de medula sea).
Tienen enzimas necesarias para la sntesis de prostaglandinas.
Las plaquetas recin liberadas desde la medula sea permanecen hasta 8 horas en el
bazo antes de ser liberadas a la sangre. La vida es de 8-9 das.
La produccin de plaquetas es controlada por una protena llamada trombopoyetina, que
causa la proliferacin y maduracin de los megacariocitos.
Las fuentes de trombopoyetina incluyen el hgado, rin, musculo liso y mdula sea.
Su produccin y liberacin es regulada por el nmero de plaquetas en la circulacin.
Las plaquetas contienen grnulos y , estos liberan mediadores para la hemostasia. Los
grnulos contienen:

184

Grnulos

Grnulos

Factor plaquetario 4 (quimiocina de unin a heparina)

ADP y ATP

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas

Calcio ionizado

Factor de transformador del crecimiento

Histamina
Serotonina y Adrenalina

La formacin del tapn plaquetario involucra la adherencia y agregacin de las plaquetas,


stas son atradas a la pared del vaso daado.
Para que ocurra la adherencia de la capa subendotelial del vaso se debe unir las
plaquetas al cogulo expuesto con las fibras colgenas.
Luego se produce agregacin plaquetaria que es mediada por los grnulos, inducida por
la liberacin de Tromboxano A2 y ADP.

3. Coagulacin de la sangre
Desarrollo de un cogulo de fibrina insoluble (coagulo local de la sangre).
Activacin de la va de la coagulacin intrnseca o extrnseca.
El proceso de coagulacin de la sangre requiere la presencia de:
-Plaquetas
-Factores de la coagulacin sintetizados en el hgado, que utilizan vitamina k.
-Factor de von Willebrand generado por el endotelio vascular.

4. Retraccin del coagulo


Se produce de 20-60 min despus de formado, lo que contribuye a la hemostasia
mediante la extraccin del suero del coagulo y la unin de los bordes del vaso sanguneo
roto. Se requieren grandes cantidades de plaquetas.

5. Disolucin del coagulo


El coagulo se fibrinolisa o disuelve para evitar la formacin en exceso del cogulo.
Coagulacin
El cogulo plaquetario (trombo blanco) rpidamente detiene el sangrado pero debe ser
reforzado y estabilizado por el cogulo de fibrina (trombo rojo).
La formacin local de trombina, estimula la produccin de ADP y de TxA2 plaquetarios
La liberacin de prostaciclina (PgI2) desde el endotelio, controla la coagulacin
La sangre coagula por el cambio de fibringeno (soluble) a fibrina (insoluble)

185

Para alcanzar esto se deben activar algunas protenas en una cascada de reacciones
proteolticas

En cada paso, un factor zimgeno se activa para formar una proteasa que activa el
siguiente factor

El fibringeno (factor I), es el sustrato de la trombina (factor IIa), que aparece por la
transformacin de la protrombina

La trombina es formada por la accin del factor Xa, en presencia del factor Va

Los principales activadores de la coagulacin son el factor tisular y la va del factor


VIIa

Este complejo activa los factores IX y X

La trombina activa varias protenas, entre ellas los factores V, VIII y XI

Tambin activa plaquetas, genera fibrina y activa el factor XIII, que produce
entrecruzamiento de fibrina

Los anticoagulantes orales inhiben la sntesis heptica de factores y las heparinas


buscan potenciar la actividad de ka antitrombina

Anticoagulantes endgenos: protenas C y S

La coagulacin tiene su sistema de control o autorregulacin.

Inhibidores de fibrina: Antiproteasa, Macroglobulina, Antiplasmina y Antitrombina.

El proceso de fibrinlisis se da por el paso de plasmingeno a plasmina

186

FARMACOS ANTICOAGULANTES

inhibicion de COX interviniendo en la


va del cido araquidnico

inhibicin de los mecanismos


dependientes de ADP, Interfiriendo
con la fx del complejo glucoproteina
IIb/IIIa
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS

Antagonizacion del complejo


glucoproteina IIb/IIIa

ANTICOAGULANTES

Modulan mecanismos relacionados


con el AMPc y CMPc por modulacin
de las prostaciclinas (PGI2)
Inhibicion de la fosfodiesterasa

-AAS
-Trifusal

-Clopidrogel
-Ticlopidina

-Tirofibn

-abciximab
-eptifibatida
-Iloprost

-Dipiridamol

-No fracionada
Heparina

Inactivadores de la trombina
ANTICOAGULANTES
Anticoagulantes orales
Fibrinolticos:
activan el plasmingeno

-Fracionada o
HBPM
-

-Warfarina
-Acenocumarol
-Estreptoquinasa
-Alteplasa
-Tenecplasa

187

ANTIAGREGANTESPLAQUETARIOS

INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASAS (COX)


Intervienen en la va del cido araquidnico por inhibicin de COX.
AAS (aspirina):produce la inhibicin irreversible de estas enzimas (COX 1 y 2), siendo la
accin especfica del AAS y no del salicilato ni de otros AINES. La inhibicion de TXa
producida por una dosis llega a durar varios das y la dosis ptima se encuentra entre 50300 mg/dia
Sulfinpirazona:carece de accin antiinflamatoria, pero tiene efectos uricosricos y
antiagregantes.
Triflusal:Es un derivado del AAS que posee menor actividad antiinflamatoria y analgsica.
Se absorbe bien VO y tiene un metabolito activo cuya semivida es de 40hrs. La dosis
diaria es de 300-600mg/da y puede producir molestias gstricas.

INHIBIDORES DE LOS MECANISMOS DEPENDIENTES DEL ADP


Interfieren con la funcin del complejo glucoproteinaIIb/IIIa por inhibicin de los
mecanismos dependientes de ADP
Ticlopidina: Su accin antiagregantemx se aprecia a los 3-5 das de la administracin VO
y el max efecto sobre el tiempo de hemorragia se alcanza a los 5-6 das.
Dosis de 250mg c/12 hrs.
RAMS son drmicas, GI como nuseas, anorexia, dolor abdominal, diarrea, y tambin
neutropenia.
Interacciones: con anticoagulantes aumentan riesgo de hemorragia.
Clopidrogel: Tiene menor incidencia de neutropenia y se administra una dosis diaria.
RAMS: malestar GI, diarreas, exantema cutneo.

ANTAGONISTAS DEL COMPLEJO GLUCOPROTENA IIB/IIIA


Al bloquear este complejo interfieren en el ltimo nivel de la agregacin plaquetaria. Se
utilizan en angina inestable y como frmacos complementarios en procedimientos de
repercusin y revascularizacin. Se disponen de anticuerpos monoclonales como el
Abciximab y de antagonistas sintticosTirofiban y eptifibatida. Rams es la hemorragia.

188

MODULADORES DE LOS MECANISMOS R/C AMPC Y CMPC POR MODULACIN DE


LAS PROSTACICLINAS (PGI2)
Iloprost y dipiridamol(inhibidor de la fosfodiesterasa): Dosis es de 100-200mgse absorbe
VO, se administra c/6-8 hrs.
RAMS: son cefaleas, enrojecimiento de la cara por vasodilatacin, diarrea, palpitaciones.
En asociacin con AAS la dosis se reduce a 25-75 mg c/6-8 hrs. Puede asociarse a
frmacos anticoagulantes en el tratamiento preventivo de trombosis.

ANTICOAGULANTES

HEPARINAS
Es una protena obtenida del intestino del cerdo, no disuelve cogulos ya formados.
Existen 2 tipos de heparinas segn los preparados o fraccionamiento que les da el
laboratorio.

1. HEPARINA NO FRACCIONADA: Peso molecular 5-30 kD


Presentacin: Frasco Ampolla de 25.000 UI en 5 ML (1mL tiene 5.000 U)
Vida media: corta de menos de 1h, por lo tanto se requiere la administracin continua
para mantener los niveles de anticoagulacin.
Para obtener los efectos deseados es necesario iniciar la administracin con una dosis
bolo
Mecanismo de Accin: Se une a Antitrombina III acelerando la velocidad con que sta
inactiva varias enzimas de la coagulacin, principalmente Trombina, Factores Xa, IXa.
Antitrombina III es una glucoprotena plasmtica que inactiva varias serinproteasas
mediante la formacin de complejos.

La administracin de heparina debe iniciarse una vez se han realizado todos los
procedimientos invasivos y suspenderse como mnimo seis horas antes de su
realizacin.

La heparina puede potencializarse si se administra conjuntamente con AINEs y


antiagregantes plaquetarios.

El uso simultneo con NTG disminuye la efectividad de la heparina.

189

2. HEPARINA FRACCIONADA O HBPM (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR):


Peso molecular 3-9 kD (4000 a 5000 d).
Son fragmentos de heparina estndar.
Indicadas en la profilaxis del tromboembolismo venoso, TEP y como coadyuvantes en la
angina inestable.

Actan inactivando el factor Xa, siendo incapaces de inactivar la trombina. Inhiben la


unin del factor Xa a la membrana plaquetaria, lo que la hace ms potente.

Vida media larga haciendo posible su utilizacin cada 12 a 24 horas.

Su administracin subcutnea facilita el uso extrahospitalario.

Tienen mejor biodisponibilidad (90%), su curva de dosis-respuesta es estable por lo


que no requiere una monitoria rutinaria.

Tienen como efectos adversos: trombocitopenia, manifestaciones hemorrgicas,


osteoporosis en tratamientos prolongados.

Estn contraindicadas en endocarditis bacteriana aguda, anomala de la hemostasis,


trombocitopenia

Reversin del efecto heparinas


Suspender el medicamento
Sulfato de protamina:

Antagonista especfico de la heparina

Pptido alcalino que se une en forma inica con la heparina y la inactiva

1 mg de protamina inactiva 100 UI de heparina

Parcialmente 1 mg bloquea 1 mg de enoxaparina

Protamina 1000amp. 1% 50 mg/5 mL

190

WARFARINA comprimidos de 1, 2,5 y 5 mg.


-

Su mecanismo de accin es bloquear la regeneracin de la vitamina K, induciendo as


a una deficiencia funcional de esta vitamina.

Necesaria para la carboxilacin de residuos de cido glutmico, para poder as activar


los factores II, VII, IX, X y las protenas C y S adquiriendo la capacidad coagulante

La terapia de anti coagulacin: se define como el procedimiento por medio del cual se
interviene sobre la cascada de la coagulacin en cada uno de sus factores dependiendo
del frmaco que se est utilizando.
Indicaciones

AC x FA, Flutter Auricular

IAM

TEP

Recambio Valvular

Insercin de Stent

TVP, Tromboflebitis.

ACV

Pacientes en reposo prolongado

Pacientes con alteracin de la coagulacin

Post operatorio de cirugas que conllevan a riesgo de formacin de coagulopatias

Las vas de administracin son: VO, SC, EV

La sangre contiene procoagulantes que favorecen la coagulacin y anticoagulantes que la


inhiben, la actividad simultnea de estos componentes mantienen la fluidez de la sangre.
Cuando un vaso sanguneo presenta una lesin, se pierde el equilibrio, los
procoagulantes se acumulan en la regin afectada y se activa la cascada de la
coagulacin. sta puede ser activada por cualquiera de las vas paralelas que la
componen intrnseca o extrnseca.
Va Intrnseca: Activada cuando la sangre entra en contacto con el colgeno o el
endotelio afectado; el sistema.
Va Extrnseca: Cuando los factores de coagulacin liberados por el tejido lesionado
activan la tromboplastina.
Ambas vas coinciden al final en una sola

191

Pruebas de coagulacin:
Tiempo de protrombina (PT)
-

Determina el tiempo que tarda el plasma en coagularse al aadir el calcio y factor


hstico a una muestra de sangre.

La prolongacin del PT en ausencia de anticoagulante sugiere dficit de protrombina,


fibringeno o algunos de los factores V, VII, X.

Evala los factores de la va extrnseca y sirve de control para la warfarina, los rangos
a utilizar son de acuerdo a la patologa

Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)


-

Mide el tiempo que tarde en formarse el cogulo de fibrina en presencia de calcio y un


fosfolpido.

El valor normal depende del laboratorio

Los valores se manejan segn la patologa.

Es ideal para manejar el tratamiento con heparina.

Cuando no se obtiene fcilmente los niveles de PTT a pesar de altas dosis de


heparina, se recomienda medir los niveles de heparina por el mtodo de titulacin con
protamina.

International normalized ratio (INR)


-

El rango normalizado internacional es un clculo matemtico que se realiza para


corregir los mtodos. Implementados para medir el PT, con la finalidad de hacer ms
comparables los resultados tomados en diferentes lugares, el INR es un rango de
tiempo de protombina estandarizado.

Entre ms alto sea el INR, ms probabilidades de complicaciones de sangrado puede


tener el paciente

Cuidados generales para Tratamientos con Anticoagulantes


-

Identificar signos de anticoagulacin y sobre anticoagulacin

Proporcionar orientacin al paciente anticoagulado

Tomar P.de Coagulacin y Hematolgicas antes de iniciar un Tto Anti coagulante.

Mantenga al paciente en reposo relativo para evitar el desprendimiento de trombos.

Evite el rasurado. Si es necesario realizarlo utilice mquina elctrica.

No administre medicamentos por va IM, si no es estrictamente necesario, no realice


masaje posterior.

192

Revise el reporte de los laboratorios en busca de trombocitopenia y descensos de la


hemoglobina y hematocrito.

Valore

al

paciente

continuamente

en

busca

de

evidencia

de

sobre

anticoagulacin: hematuria, equmosis, sangrado por heridas o sitios de


venopuncin, sangrado de encas, sangre en heces.
-

Disminuya al mximo todos los procedimientos invasivos incluyendo las punciones


venosas

Asegrese de aplicar estrictamente el protocolo para prevenir cadas en el paciente.

Asegrese de que todo el personal que est manejando el paciente sepa que est
anticoagulado, si es necesario ponga un rtulo en la carpeta del paciente indicando la
situacin, esto permite disminuir el riesgo de complicaciones accidentales en su
manejo.

Recomiende el uso de cepillo con cerdas suaves.

Cuidados Tratamiento Anticoagulante VO..


Cuidados Tratamiento Anticoagulante EV
-

No administre bolos de frmacos ni conecte Sueros por la misma va donde se est


administrando la heparina, esto con el fin de no pasar bolos del medicamento, por lo
tanto la va venosa es EXCLUSIVA.

Se debe usar BIC para su administracin.

Tomar muestras diarias de P de coagulacin y hematologas.

La puncin venosa debe hacerse por el brazo contrario al de la infusin. Y luego


presione al menos por 5 minutos y compruebe la hemostasia.

No suspender la infusin de heparina a menos que se lo indiquen y sobre todo


corroborar la suspensin de sta, previo a procedimientos invasivos.

Favorecer dietas ricas en fibras

Evitar ejercicios respiratorios de ventilacin y perfusin.

Preparacin:

Suero Fisiolgico Isotnico 250 cc + Heparina 25.000 UI. (duracin 24 hrs)

Por lo tanto cada 1 ml de solucin se encuentran 1000 UI de heparina

193

Todos los matraces de sueros y medicamentos deben ser rotulados con el nombre del
paciente a quien se administran,

y si se agrega algn aditivo este debe estar

debidamente sealizado en el matraz


Cuidados en el Tratamiento con Anticoagulante SC
-

Importante realizar la rotacin de los sitios de puncin a fin de evitar la lipodistrofia , ya


que se afecta la absorcin, distribucin

del

frmaco y por lo tanto el efecto

teraputico es menor.
-

No realizar masajes luego de la administracin en el sitio de puncin.

No aspirar previo a la inyeccin del frmaco

194

IV.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL


SISTEMA ENDOCRINO

DIABETES MELLITUS II
Definicin
La DM es una enfermedad crnica, un desorden metablico caracterizado por niveles
persistentemente elevados de glucosa en la sangre (hiperglicemia), como consecuencia
de una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina.
Epidemiologia:
A nivel mundial la prevalencia de DM es de 346 millones de personas aproximadamente.
En el ao 2000 la prevalencia global de la diabetes tipo 2 era de 171 millones de
personas (2,4% de la poblacin) y se espera para el ao 2030 alcance a 366 millones de
personas (4,4% de la poblacin mundial)
La tasa de mortalidad para el 2004 a nivel mundial fue de 3,4 millones de personas como
consecuencias del exceso de azcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes
corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. (OMS 2012).
En el ao 2003, segn las encuestas MINSAL, la prevalencia de diabetes en Chile era de
4,2% mientras que en el ao 2006, segn encuestas de ADICH fue de 7,5%.
Segn la Encuesta Nacional de Salud 2010 la prevalencia estimada de diabetes es de
9,4% en poblacin mayor a 15 aos, la encuesta tambin destaca que la prevalencia
aumenta con la edad: 0,4% en el rango de 15-24 aos, 3,8% en los de 25-44 aos, 16,9%
en los de 45-64 aos y 25,8% en los de 65 y ms aos.
Adems menciona que no hay diferencias significativas de prevalencia segn sexo en las
encuestas del ao 2003 y 2010, ni por distribucin urbano-rural.
La prevalencia aumenta significativamente segn nivel educacional, existiendo una
mayor prevalencia en personas con nivel educacional ms bajo (20,5%) respecto a los
niveles medio (7.1%) y alto (6,2%)

195

Signos y Sntomas
Sus sntomas clsicos son polidipsia, polifagia, poliuria y baja de peso.
Una elevada glucosa en sangre puede exceder el umbral renal para su reabsorcin por lo
que se elimina a travs de la orina (glucosuria), produciendo una diuresis osmtica que se
manifiesta con poliuria, es decir, hay un aumento de la miccin en cantidad por
substancias en los tbulos renales.
Tambin hay prdidas significativas de caloras por la glicosuria (glucosa en energa). De
esto, resulta deshidratacin los que estimula la sed (polidipsia).
La polifagia se produce como resultado de la disminucin en la actividad del centro de
saciedad en el hipotlamo.
Las prdidas de peso se desencadena por la deshidratacin y la prdida de caloras por
orina.
Diagnostico
-

Sntomas clsicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del da mayor o


igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida.

Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda
glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta
calrica de por lo menos ocho horas).

Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de
glucosa durante una PTGO.

PTGO: Corresponde a la Prueba de la Tolerancia de Glucosa Oral, para la determinacin


de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa. Los 75 g de
glucosa se disuelven en 250 cc de agua fra, 1,75 g de glucosa /kg de peso en nios,
hasta un mximo de 75 g
Se considera Pre-diabtico al individuo que presenta glicemia alterada en ayunas (GAA)
o intolerancia a la glucosa (IGO).
GAA: Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das diferentes.
IGO: Glicemia en ayunas 100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140199 mg/dl.

196

GES
Segn las Garantas Explcitas en Salud (GES) el Diagnstico se debe realizar dentro de
45 das desde primera consulta con glicemia elevada y el tratamiento se debe Iniciar
dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica. Adems se garantiza la atencin por
especialista dentro de 90 das desde la derivacin, segn indicacin mdica.
Atencin Primaria
-

Meta de compensacin 2012: 52%

Meta Cobertura 2012: 68%

Meta Compensacin 2011: 50%

Meta Cobertura 2011: 65%

Fisiopatologa
La DM tipo 2 se caracteriza por resistencia insulnica que habitualmente se acompaa de
un dficit relativo de insulina (por disfuncin de clulas beta), sin embargo los niveles
sricos de insulina pueden encontrarse elevados, normales o reducidos.
Los niveles altos de insulina afectan el nmero de receptores de insulina, lo que lleva a
una insulino-resistencia, en la cual se afecta la funcin de la insulina, quien pierde sus
efectos, desencadenando la hiperglicemia.
La obesidad en diabticos es algo bastante comn (80%). En particular, la obesidad a
nivel abdominal se asocia a una mayor insulino-resistencia, es por ello que la DM tipo 2 se
dice que es consecuencia del exceso de peso o la inactividad fsica.

Alteraciones metablicas que contribuyen a la hiperglucemia en pacientes DM tipo 2:


-

Alteraciones de la funcin de clulas beta y secrecin de insulina.

Resistencia perifrica a la insulina.

Aumento de la produccin heptica de glucosa.

Respecto a las complicaciones de la DM tipo 2 existen las de tipo agudas y crnicas.


-

Complicaciones agudas: Hiper e hipoglicemia y coma hiperosmolar.

Complicaciones crnicas: Existen las microangiopticas o microvasculares


(especialmente en la retina, rin y sistema nervioso)y las complicaciones
macroangiopticas o macrovasculares que afectan las arterias.

197

Complicaciones Agudas:
Hipoglicemia
Disminucin de la glucosa en la sangre bajo 50 mg/dl en adultos y 40 mg/dl para nios y
neonatos. Que se caracteriza por triada de Whipple (hipoglicemia en HGT, sntomas
compatibles con hipoglicemia, sntomas revierten al obtener valores normales de
hipoglicemia). Dentro de los signos y sntomas cabe destacar: cefalea, mareos,
palpitacin, hormigueo en lengua y labios, dificultad para concentrarse, temblor,
sudoracin. Cuando ya es severa hay visin borrosa, nauseas, inconciencia, cambios de
temperamento, mareos, convulsiones, etc.
El manejo inicial si el paciente esta consciente es dar a beber un vaso de agua con azcar
o ingesta de carbohidratos, si esta inconsciente, no responde a estmulos o no puede
proteger la va area, administrar glucosa intravenosa. Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o
0.5 a 1gr/kg de solucin glucosada al 30%, seguida de una infusin contina de solucin
glucosada al 10%
Hiperglicemia
Dentro de sus sntomas se destaca: Polidipsia, Poliuria, Polifagia, Nicturia, Prdida de
peso Calambres (por hipokalemia producida por diuresis osmotica), Compromiso Estado
General.
La hiperglicemia puede llevar a dos complicaciones amenazantes para la vida: Coma
hiperosmolar no cetoacidotico o cetoacidotico.
El cetoacidotico se confirma con la historia del paciente y el hemoglucotest, donde se
presenta Glicemias sobre 250, hiperkalemia (perdida de fosforo y aumento del calcio, lo
que produce hiperkalemia), acidosis cuyo tratamiento va dirigido a corregir la
deshidratacin y la acidosis. En Adultos se administra 1000 cc de solucin fisiolgica en la
primera hora.

La cetoacidosis diabtica , esta se define como un sndrome causado por dficit de


insulina

y/o

desenfreno

de

las hormonas

catablicas,

caracterizado

por

hiperglucemia, deshidratacin, desequilibrio electroltico y acidosis metablica. Los


cuerpo cetonicos se liberan porque el cido graso no pasa al espacio mitocondrial de la
clula quedando suspendido en sangre, el cual se degrada en b-hidroxibutirico + cetonas
que originaran los cuerpos cetonicos (Cetosis). Y las alteraciones hidrolectrolticas se
deben a la hiperglicemia, produciendo diuresis osmtica con prdidas de k+, Na+, Cl- y
fosfato.

198

El no cetoacidotico se da ms en Mayores de 65 aos acompaado de Polidipsia, poliuria,


polifagia y compromiso variable de conciencia, con Glicemias superiores a 600 mg /dl,
Glucosuria positiva sin cetonuria y una Osmolaridad mayor a 330 ml/osm. Este coma
hiperglicemico es caracterstico en diabetes no insulinorequiriente.

DIFERENCIAS ENTRE CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR NO


CETOACIDOTICO

Complicaciones Crnicas:
Nefropata Diabtica
Se define la Nefropata diabtica clnica establecida cuando hay una excrecin de
albmina mayor o igual a 300 mg/da, lo que equivale a una razn de albmina/creatinina
300 mg/g (mg de albmina por gramo de creatinina urinaria). Este nivel de nefropata
tiene un mejor nivel de prediccin de mortalidad total, mortalidad cardiovascular,
morbilidad cardiovascular e insuficiencia renal terminal (IRT) que la Microalbuminuria.

Retinopata Diabtica
Es una de las complicaciones de la DM asociada a la hiperglicemia crnica, produce una
microangiopata a nivel retinal, es decir, hay un deterioro de la irrigacin sangunea de la

199

retina, lo que produce un engrosamiento de la retina resultando la prdida visual en


diabticos.
Esto se diagnostica por oftalmlogo a travs de un examen llamado Fondo de Ojo.
Todos los pacientes diabticos tipo 2 deben efectuarse un examen de fondo de ojo con
dilatacin pupilar al momento del diagnstico y este examen debe repetirse en forma
anual. Por lo tanto los pacientes deben ser derivados a Atencin Secundaria, ya que el
examen debe ser realizado por Oftalmlogo.

Pie Diabtico
El sndrome de pie diabtico es definido por la OMS como la ulceracin, infeccin y/o
gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad
arterial perifrica. Es la consecuencia de una descompensacin sostenida de los valores
de glicemia, que desencadenan alteraciones neuropticas (70% de las lceras
diabticas), isquemia (15% de los casos), neuro-isqumicas (15% de los casos) y
propensin especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo
de lesiones y amputaciones.
Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y
otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o
dorso de ortejos y uas, asociadas o no a infeccin, lesiones seas y alteraciones
cutneas en vecindad.
Pacientes diabticos de alto riesgo de ulceracin o amputacin:
-

Antecedentes de ulceracin, lcera actual, amputaciones previas en los pies.

Deformidades de los pies: dedos en martillo o en garra (Artropata de Charcot),


prominencias seas.

Indicios visuales de neuropata: piel seca, callosidades, engrosamiento de las uas y/u
onicomicosis.

Signos de neuropata perifrica: callosidades plantares, prdida de sensibilidad


medida con monofilamento de 10g o biotensimetro.

Sntomas o signos de enfermedad arterial perifrica: claudicacin intermitente, dolor


de reposo y ausencia de pulso pedio o tibial posterior.

200

Otros factores importantes de considerar son:


-

Tiempo de evolucin de diabetes, al ser mayor a 10 aos hay mas riesgos de lceras.

Un mal control metablico, con hemoglobinas glicosiladas>7.0%.

Ser de sexo masculino suma de por si un riesgo.

Tener una retinopata diabtica y/o neuropata diabtica.

Educacin deficiente sobre la patologa.

Hbito tabquico.

Condiciones sociales de deprivacin (vivir solo y las dificultades de acceso al sistema


de salud).

Tratamiento Segn GES


En paciente clnicamente estable (es decir en Etapa 1), se debe iniciar tratamiento con
Metformina y cambios en el estilo de vida, si esta inestable, o sea, se encuentra
sintomtico con baja de peso y cetosis se debe comenzar con insulina revaluando el
tratamiento, en relacin a la mejora de su estado general y compensacin.

El paciente que inicia con metformina(Etapa 1) se deber evaluar a los 3 meses con
hemoglobina glicosilada, si sta se encuentra menor a 7 mg/dl debe mantener
tratamiento, si esta entre 7-9 se le agregar sulfoniluneaso alternativas a sta ( DPP4,
tiazolinedionas, glinidas) y si esta mayor a 9 se recomienda el uso de metforminas + NPH
(1 o 2 dosis). (Etapa 2)

Si no se logran cumplir meta entre 3-6 meses en los paciente con 7-9 % de hemoglobina
glicosilada se debe agregar al tto NPH nocturna y si esta medida falla, despus de 3 6
meses se debe iniciar insulino terapia intensiva asociado o no a metformina. (Etapa 3).

En el paciente con hemoglobina glicosilada mayor a 9% con metformina y NPH, si no


logra meta, tambien debe iniciar insulino terapia intensiva asociado o no a metformina.
(Etapa 3).
Hipoglicemiantes Orales
Biguanidas (Metformina): Este grupo de hipoglicemiantes, aumenta el metabolismo de
la glucosa en los tejidos, reduce la gluconeognesis del hgado, aumenta los
transportadores GLUT 4 de las clulas del tejido heptico, muscular y adiposo. Debido a

201

que no efecto en los niveles de insulina, este hipoglicemiante es ms considerado como


un normoglicemiante, ya que lo que hacen es facilitar la entrada de glucosa. RAM:
Anorexia, nauseas, diarrea, molestias abdominales, rara vez produce acidosis lctica (se
produce por que aumenta la captacin de glucosa en los msculos, y este degrada la
glucosa por glicolisis que genera ATP, cuando se satura la glicolisis la glucosa se
comienza a degradar en forma anaerobia aumentando el acido lctico).

Secretagogos

de

Insulina:

Sulfonilureas

(1

Generacin

Torbutamida,

Clorpropamida; 2 Generacin: Glibenclamida): Este grupo aumenta la secrecin de


insulina en las clulas beta, bloqueando un canal de potasio, que normalmente cuando
entra la glucosa aumenta el metabolismo de las clulas beta, cerrndose el canal de
potasio y despolarizando la clula, se abren los canales de calcio y comienza la exocitosis
de insulina, las sulfonilureas producen lo mismo solo bloquean el canal de potasio. RAM:
Hipoglicemia (tiempo de accin de 48 hrs).

Tiazolidindiona (Pioglitazona, Rosiglitazona): Este hipoglicemiante acta a nivel del


ncleo de las clulas llamado PPAR gamma, el cual cambia la transcripcin gentica, por
lo tanto modula la expresin gnica, con respecto a sus efecto como hipoglicemiante ste
frmaco aumenta la captacin de glucosa, reduce la gluconeognesis heptica, aumenta
la reserva de glucosa en glucgeno y cidos grasos. RAM: Sntomas Gastrointestinales
principalmente. Puede aumentar la formacin de triglicridos y LDL.

Inhibidores de la Alfa Glucosidasa (Acarbosa): Las enzimas que rompen los


carbohidratos se llaman alfa glucosidasas y lo que hace este frmaco en bloquear esta
enzima, inhibiendo la degradacin de azucares complejos (polisacridos), reduciendo as
la absorcin de glucosa. RAM: Este frmaco produce fermentacin de carbohidratos por
acumulo de CO2 produciendo distencin y gorgorismo.

Secratagogos de Insulina : Meglitinidas: Entre este grupo de encuentra la repaglinida,


que lo que hace es disminuir el flujo de potasio en los canales de las clulas beta, que
alcanza su mxima concentracin una hora despus de ser administrado por lo tanto su
mayor riesgo es la hipoglicemia, debiendo ser administrado 10 a 15 min antes de la
comida. Otro del grupo es la nateglinida, que su efecto es ms rpido pero ms corto en
el tiempo y es seguro en pacientes con funcin renal disminuida.

202

Insulina
En forma endgena, la insulina es una hormona que se secreta en las clulas beta de los
islotes de Langerhans, el cual incrementa su secrecin a partir de la glucosa en sangre.
Segn su tiempo de accin se dividen en ultrarapidas, rapidas o cristalinas, intermedia,
lenta y ultralenta.
Ultrarpidas

Inicio Accin

Humalog

(Lispro) 10-20 min

Novorapid

(Aspart)

Peak

Termino accin

1.5-2.5 hr

4-5 h

Peak

Termino Accin

2- 4 hr.

5-7 hr.

Peak

Termino accin

4-9 hr.

14-20

8-14 hr.

16-24 hr.

Apidra(Glulisina)
Rpidas o cristalina

Inicio Accin

R 30 45 min

Humulin
ActrapidVelosulin
Accin intermedia

Inicio Accin

NPH : Humulin N 1-3 hr


Insulatard
Lenta:

Humulin

L 2-4 hr.

Monotard HM
Ultralenta

Inicio Accin

Peak

Termino accin

Humulin U

1-2 hr

8-14 hr.

18-24 hr.

Lantus

2-4 hr.

6 hr.

18-26 hr.

Levemir

1-3 hr.

8-10 hr.

8-16 hr.

RAM: Listrodistrofia en sitio de inyeccin por dficit de rotacin, respuesta inmune a la


insulina administrada, hipoglicemia. Tambin puede producir hipokalemia (se da ms
cuando es por bomba de infusin y se produce porque la insulina aumenta la entrada del
potasio a la clulas producindose perdida del nivel de k extracelular, es decir,
plasmtico).

203

HIPERTIROIDISMO
Definicin:
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un sndrome clnico que se deriva de los efectos
metablicos del exceso de hormona tiroidea a nivel celular. El sndrome suele ser
consecuencia de la hiperactividad de tiroides como estado patolgico principal, pero
tambin puede producirse como respuesta secundaria a un problema en la estimulacin y
en el asa de retroalimentacin del eje Hipfisis - hipotlamo.
La enfermedad de Graves (bocio toxico difuso) es la forma ms frecuente de
hipertiroidismos, corresponde al 60 o 70% de los casos clnicos. Esta patologa rene
cuatro elementos
1. Tirotoxicosis
2. Aumento del tamao de la tiroides o bocio
3. Oftalmopata
4. Dermopata
GES: no se encuentra dentro de las patologas GES
Epidemiologa:
En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad
tiroidea en la poblacin general, utilizando mtodos tan sensibles y especficos como los
actualmente disponibles.
Afecta a las mujeres cinco veces ms que a los hombres y se puede presentar a cualquier
edad, el mximo se sita entre los 20 y 40 aos de edad, est directamente relacionada
con carga hereditaria.
Etiologa:
La causa de la enfermedad sigue sin conocerse. Se describe como un proceso
autoinmunitario de alteracin de la inmunorregulacin producida por un desencadenante
vrico todava sin identificar. Su frecuencia esta significativamente relacionada con la
presencia de otros trastornos autoinmunitarios, en especial la anemia perniciosa, la
diabetes mellitus inmunodependiente, la miastenia grave, la artritis reumatoide. El
comienzo de la enfermedad se asocia por lo general con un episodio de enfermedad fsica
o bien un estrs fsico o emocional importante.

204

Fisiopatologa:
La glndula tiroidea es estimulada por un estado de hipersecrecin mantenida y de
funcin autnoma por los efectos de un grupo de inmunoglobulinas circulantes que no
pueden suprimirse por las vas normales.
Se ha establecido la teora que los linfocitos T se sensibilizan a antgenos dentro de la
tiroides y estimulan los linfocitos b para sintetizar

anticuerpos,

denominados

inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (IET). Estos anticuerpos se unen a los puntos


receptores de la hormona estimulante de tiroides (TSH) en la membrana de la clula
tiroidea y estimulan a estas para que aumenten su tamao y actividad. En consecuencia,
la TSH es desplazada de su papel regulador normal.
Por lo general, la produccin de hormonas tiroideas puede aumentar 10 veces su
produccin, pero la sntesis de la (T3) aumenta proporcionalmente ms que la T4. Dado
que la T3 es hasta cuatro veces ms potente metablicamente que T4, los defectos
clnicos de este desequilibrio representa en una de las pocas situaciones que se conocen
en las que los anticuerpos autoinmunitarios estimulan la funcin del rgano en vez de
actuar de una forma destructiva.

Las clulas plasmticas y los linfocitos tambin estn presentes en cantidades variables
por todo el tiroides, contribuyendo al signo clsico de aumento de tamao de la glndula o
bocio. Este proceso no se limita al tiroides propiamente dicho. La infiltracin de linfocitos y
clulas plasmticas, junto con la acumulacin de mucopolisacridos que forman la matriz
intercelular del tejido conjuntivo, contribuyen al engrosamiento de la piel y del tejido
subcutneo, sobre todo en la parte inferior de la tibia, que caracteriza a la dermopata de
Graves. Este proceso infiltrativo tambin desempea un importante papel en el desarrollo
de la clsica oftalmopata. Los sntomas oculares reales varan mucho en cuanto a
gravedad, pero consiste tpicamente, en inflamacin y edema de prpados y la conjuntiva,
aumento del tejido graso y muscular en la rbita, que provoca la protrusin del ojo y la
infiltracin del tejido fibroso, que puede alargar los msculos extraoculares de 20 a 10
veces ms que su longitud normal.

La debilidad muscula y la prdida de masa muscular pueden ser graves efectos


sistmicos de la enfermedad, se creen que representan una miositis aguda, debido a una
reaccin inmunitaria generalizada mediada por las clulas de los msculos. (Los
msculos de la cintura plvica y escapular son especialmente afectados).

205

La hormona tiroidea tiene acentuado efectos cronotrpicos e inotrpicos del corazn y


muchos de los sntomas clnicos sugieren sinergia entre las acciones de la tiroxina y la
adrenalina. Aunque los niveles de catecolaminas son normales, parecen ser ms
sensibles a su accin.
El exceso de hormonas tambin altera el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
protenas. Los ndices de glucogenlisis y glucognesis estn aumentados y pueden
provocar diabetes. El aumento del recambio seo vaca los depsitos de calcio y ocasiona
hipercalcemia grave.
Complicaciones:
Esta enfermedad no controlada puede producir efectos graves e incluso peligrosos para la
vida en los rganos vitales. El ndice de consumo de oxigeno por los tejido puede
aumentar hasta el punto de descargar una enorme tensin sobre el corazn, lo que
provoca hipertensin sistlica, angina, infarto o insuficiencia cardiaca. La miositis puede
ocasionar profunda debilidad o incapacidad. La enfermedad ocular puede ocasionar
diplopa, ulceras cornales y prdida de la visin. La hiperactividad metablica puede
originar ansiedad aguda e insomnio, provocando incluso psicosis en algunos sujetos.
Existe la crisis tirotxica en donde presenta el fracaso total a la tolerancia del cuerpo al
exceso crnico de hormonas, acentuando el hipermetabolismo y excesiva respuesta
adrenrgica puede llevar a ICC y al Shock cardigenico.
Sistema

Signos y sntomas

Gastrointestinales

Prdida de peso pese a la hiperfagia


Dolor o calambres abdominales
Mayor numero de deposiciones (diarrea)

Piel y Pelo
Intolerancia al calor
Diaforesis
Pelo fino y quebradizo
Uas de Plummer
Aumento de la pigmentacin (manchas)
Dermopata de Graves (engrosamiento d
de la piel)

206

Neuromusculares

Fatigabilidad fcil
Debilidad muscular, sobre todo en cintura
escapular y plvica
Temblor fino

Cardiovasculares

Taquicardia
Palpitaciones
Hipertensin sistlica
Disnea de esfuerzo

Psicolgicos

Ansiedad y nerviosismo
Insomnio y despertar precoz
Problemas de concentracin
Disminucin a la tolerancia del estrs

Reproduccin

Oligo o amenorrea
Disminucin de la libido

Oculares

Proptosis
Retraccin del papado superior
Edema periorbitario
Diplopa
Enrojecimiento de la conjuntiva
Perdida de la visin

Manifestaciones Clnicas:
El 95% de los pacientes presentan aumento palpable de tiroides o bocio, que suele ser
difuso y simtrico, pero a veces puede ser asimtrico y en raros casos nodular.
Adultos Jvenes: prdida de peso, a pesar de la hiperfagia, intolerancia al calor,
diaforesis, fatigabilidad fcil, nerviosismo e insomnio y taquicardia y palpitaciones.
Adultos mayores: predominan los signos y sntomas cardiovasculares, musculares o
gastrointestinales.
Ancianos: no suelen presentar los signos clsicos, sino ms bien apata y suele pasar
desapercibido el comienzo de la patologa.
La oftalmopata los pacientes se quejan de sequedad en los ojos, dificultad para enfocar o
prdida de la visin y como la mayor complicacin el exoftalmos.

207

Diagnostico:
La sensible prueba de la TSH utiliza los anticuerpos monoclonales para aumentar la
significativamente la sensibilidad diagnostica y excluye al 99% de los sujetos
eurotiroideos, es decir, es muy precisa. Como estudio ms profundo se pueden incluir la
T3 y T4, los anticuerpos antitiroideos y el estudio de tiroides por imagen.
Tratamiento:
El tratamiento tiene como objetivo reducir la excesiva secrecin de hormonas,
estableciendo una situacin de normalidad y evitando las complicaciones. Las
posibilidades son farmacoterapia, tratamiento quirrgico y tratamiento con yodo reactivo.
Farmacolgico: los preparados de Yoduros son la forma ms antigua para tratar el
hipertiroidismo. Pueden hacer que la tiroides sufra involucin temporal y disminuya su
tamao y vascularizacin. Incrementan el almacenamiento de material coloide e inhiben
de forma rpida y eficaz la liberacin de las hormonas tiroideas a partir de los depsitos
glandulares, su efecto puede durar solo unas semanas.
Los frmacos antitiroideos inhiben competitivamente la incorporacin del yoduro a la
hormona metablicamente activa y pueden emplearse como tratamiento de eleccin. La
principal ventajas de estos medicamentos que no lesiona la glndula en su fase inicial, los
efectos no se logran mantener en un tiempo prolongado.
Frmaco

Accin

Dosis

Efectos Adversos

Yoduro: Solucin

Inhibe la liberacin

5 a 10 gotas va

Intenso sabor

de Lugol

de hormonas

oral 2 a 3 veces por

salado, irritacin

tiroideas

da

gastrointestinal.

Propiltiouracilo

Impide la sntesis

1 a 2 gotas va oral

Irritacin

(antitiroidios)

de tiroxina por

50 a 150 mg V.O

gastrointestinal leve

inhibicin de la

en dos dosis en el

Exantema y prurito

unin orgnica de

da

cutneo

yodo
Metimazol

Impide la sntesis

De 5 a 10 mg V.O

Agranulocitosis

(antitiroidios)

de la tiroxina por

al da

(rara)

inhibicin de la de

Irritacin

unin orgnica del

gastrointestinal leve

yodo

Exantema y prurito
cutneos.

208

Propranolol

Bloquea los efectos

10 a 80 mg V.O de

Agranulocitosis

(antitiroidios)

perifricos de las

3 a 4 veces al da

(rara)

hormonas tiroideas

Depresin o
trastornos del
sueo
Hipotensin,
bradicardia,
bloqueo cardiaco
Irritacin
gastrointestinal
broncoespasmo

La agranulocitosis es un efecto adverso grave que puede aparecer en algunos enfermos


durante los primeros tres meses de tratamiento. Si el cuadro se diagnostica rpidamente y
se suspende la administracin del frmaco, suele ser autolimitada completamente en una
o dos semanas.
Para lograr efectos se necesitan de 4 a 6 semanas para establecer un estado normal, ya
que T4 tiene una semivida srica de 6 a 7 das.
Tratamiento con Yodo sdico: antes de iniciar el tratamiento se debe emplear la
radioterapia antitiroidea para reducir los depsitos glandulares de la hormona y la
cantidad de istopo necesaria. Los frmacos se suspenden 5 a 7 das antes de comenzar
este tratamiento.
El istopo es captado rpidamente por la glndula tiroidea, en la que se concentra. Emite
potente partculas beta que destruyen lentamente el tejido tiroideo hiperfuncionante, si
bien sus efectos sobre otros tejidos del cuerpo son mnimos ya que solo penetra 2mm.
El yodo sdico no captado por el tiroides se elimina rpidamente por la orina y las haces,
el efecto se vera de 6 a 12 semanas, cuando la glndula se contraiga.
Los pacientes pueden presentar tiroiditis por radiacin de 5 a 14 das despus del
tratamiento, aunque es muy raro que suceda. Por lo general se presenta una sensibilidad
en el cuello que con medidas generales de comodidad se solucionan, si los sntomas
persisten puede ser necesario el uso de Glucocorticoides. (Se intenta prevenir el
empeoramiento de la sintomatologa ya que se puede alterar si la glndula esta
inflamada).

209

Ciruga: la tiroidectoma suele ser el tratamiento de eleccin en los pacientes con grandes
bocios, mujeres gestantes o a las que rechazan el tratamiento con yodo sdico. Para
mantener la funcin tiroidea y paratiroidea suficiente, se deja intacto unos cuantos gramos
de tejido a cada lado de la glndula. Los principales problemas posoperatorios son los
efectos de la anestesia, edema, hemorragia, infeccin y lesiones de los nervios larngeos.
Y hasta un 35% de los pacientes presentan hipocalcemia transitoria.
Cuidados de enfermera
La valoracin de enfermera de incluir una amplia serie de factores, en esencial una
historia cuidadosa, que debe incluir los sntomas especficos del paciente, como han
variado o evolucionado con el tiempo, que tratamiento est consumiendo, determinar la
historia familiar, el aumento de tamao de la glndula puede ser visible o se puede
distinguir a la palpacin. En general estar atenta a las manifestaciones clnicas del
paciente. En tanto en el adulto joven, adulto y los ancianos, y los factores predisponentes
cardiovasculares.

HIPOTIROIDISMO
Definicin:
El hipotiroidismo es un trastorno habitual, sobre todo en las personas de edad, que puede
provocar un sndrome clnicamente difuso por la deficiencia continua de hormonas
tiroideas. El sndrome puede deberse a una afeccin tiroidea intrnseca primitiva o a una
problema secundario relacionado con un desequilibrio hipotalmico o con la resistencia
celular a la tiroxina. El hipotiroidismo afecta sobre todo a las mujeres entre los 30 y los 60
aos de edad y sus efectos pueden ser francos o muy sutiles. Se calcula que pueden
haber formas subclnicas de hipotiroidismo hasta en el 2 o 9 % en la poblacin general y
hasta el 15% de los mayores de 60 aos. Estos enfermos tienen niveles de TSH y sutiles
sntomas inespecficos, que suelen considerarse consecuencia del simple envejecimiento.

El hipotiroidismo tiene especial importancia en los pacientes mayores de 50 aos de


edad. Por lo tanto los signos y sntomas de hipotiroidismo estn bien definidos en este
grupo de la poblacin. Puntos a considerar de importancia:

210

1. Dado que muchos de los signos y sntomas de hipotiroidismo pueden ser compatibles
con el envejecimiento (estreimiento, intolerancia al frio, retraso psicomotor, disminucin
de la tolerancia al esfuerzo), pueden pasar desapercibidos.
2. El hipotiroidismo es una causa de hipertensin secundaria que responde al tratamiento
y sustitucin con hormonas tiroideas.
3. El estado mental y las respuestas emocionales, como la letargia y la depresin, son
signos de presentacin habituales.

La hormona tiroidea es fundamental para el crecimiento y desarrollo normales y su falta o


deficiencia en la infancia da lugar a cretinismo, con consecuencias mentales y fsicas
irreversibles. En el adulto la falta de hormona tiroidea provoca un retardo generalizado de
los procesos metablicos, que si no se trata a tiempo puede provocar el sndrome
denominado MIXEDEMA. Los sntomas dependen menos de la causa especifica que de la
edad del paciente y de la gravedad y duracin de la deficiencia y son reversibles en gran
parte con la adecuada sustitucin hormonal.
La falta de yodo en la dieta provocar una menor produccin de hormonas tiroideas, lo
que sigue siendo una causa importante de hipotiroidismo en ciertas regiones del mundo,
sin embargo la intervencin quirrgica, el tratamiento con yodo sdico y el uso de
frmacos con antitiroidios son causas frecuentes de hipotiroidismo no complicado.
Etiologa:
El 95% son de origen primerio y solo el 5% son de origen hipofisario o hipotalmico, la
primera causa de hipotiroidismo a nivel mundial es el dficit de Yodo, pero en pases
desarrollados la etiologa ms frecuente es la autoinmune. Otras causas menos
frecuentes son la administracin de frmacos como el litio, amiodarona. Est relacionada
el hipotiroidismo primerio se asocia a anticuerpos circulantes puede asociarse a otros
procesos autoinmunitarios.
GES: No se encuentra incluida dentro de las patologas GES
Epidemiologa:
La incidencia en mujeres es de 350/100.000 y en los hombres de 80/100.000 por ao.
La prevalencia en Chile es de 19.4% en ambos sexos segn la encuesta de salud 20092010

211

Fisiopatologa:
La disminucin progresiva de las concentraciones de T3 y T4 provocando un aumento de
la TSH, que estimula el crecimiento o el aumento del tamao compensador del tiroides en
un intento de producir cantidades suficiente de la hormona. La falta de la horma tiroidea
provoca una disminucin de ritmo metablico y puede provocar trastornos difusos en el
funcionamiento orgnico. Altera casi todas las formas del metabolismo de lpidos, como la
elevacin del colesterol y los triglicridos, por lo tanto, se produce, un aumento de la
frecuencia y gravedad de la hipertensin y de las arteriopatas coronarias, sobre todo en
los enfermos de edades avanzadas.
Manifestaciones Clnicas

Sistema
Gastrointestinal

Signos y Sntomas
Flatulencia, distensin y estreimiento
Aumento de peso y retencin de lquidos
Intolerancia al frio
Cambios de piel
spera, seca y escamosa
Tono amarillo

Piel y pelo

Edema sin fvea de cara, manos y


piernas
Edema periorbitario
Uas gruesas, frgiles, pelo frgil
Perdida del tercio externo de las cejas

Debilidad generalizada, Fatigabilidad


Neuromusculares

fcil, calambres, parestesias e


hiporreflexia profunda.
Bradicardia sinusal e hipertensin

Cardiovasculares

diastlica

Conducta tranquila, concentracin difcil y


Psicolgicas

depresin

212

Reproduccin

Oligomenorrea o menorragia
Leve aumento del tamao de la tiroide,
bocio indoloro o sensible
Voz ronca y fuerte
Aumento del tamao de la lengua, habla

Otras

lenta y confusa
Respiracin superficial y lenta
Vrtigo y perdida de la audicin por
conduccin

Aumento de la TSH
Mayor titulo de anticuerpos tiroideos
Laboratorio

Disminucin de T3 y T4 srica
Anemia, elevacin del colesterol y
triglicridos e hipoglicemia.

Tratamiento:
Frmaco

Composicin

Dosis Diaria

Ismero sinttico de T4
pura, estable y econmica
Levotiroxina

semivida de 8 das,
frmaco de eleccin para
el tratamiento de

100 a 200 ug v.o 1 vez al


da en ayuna
Puede administrarse IV

hipotiroidismo.

Tiroides USP

Derivado de animal,
relacin de T3 y T4 1:9

60 a 180 mg v.o 1 vez al


da

Derivado animal, relacin


Tiroglobulina

de T3 y T4, 1: 2,5.

60 a 200 mg v.o 1 vez al

Aproximadamente, su

da

potencia vera, se deteriora


con rapidez

213

Preparacin sinttica de
Liotironina

T3, semivida corta, difcil

25- 75 ug v.o en dosis

conseguir un efecto

fraccionada

mantenido
Liotrix

Producto sinttico de T3 y
T4

60-180 ug de T4

El objetivo del tratamiento es aumentar la cantidad de hormonas tiroideas en la


circulacin, restableciendo el eutiroidismo. Si se detecta pronto, mucho de los efectos del
hipotiroidismo sobre los tejidos son reversibles.
Cuidados de enfermera
En esencial una historia cuidadosa, que debe contener datos sobre los sntomas actuales
del enfermo y sobre el comienzo, evolucin y gravedad de la enfermedad. Muchos de los
sntomas son sutiles y subjetivos y el enfermo puede necesitar ayuda para valorar los
cambios en sus sensaciones y conductas. La historia familiar positiva d enfermedad
tiroidea o autoinmunitaria es importante, lo mismo que la historia de exposicin a
radiacin ionizante leve, como la que se aplica para las afecciones de la piel.
El personal de enfermera valora la energa, apetito, hbitos intestinales, niveles de
energa, fortaleza y tono muscular, ciclo menstrual, humor o concentracin. La exploracin
fsica incluye los signos vitales, peso, respiracin y palpacin de tiroides, que esta
tpicamente aumentado de forma simtrica con una suave consistencia elstica. Los
cambios clsicos en el aspecto fsico consisten en una piel seca, spera y amarillenta y
un aspecto hinchado de la cara y las manos. Una bolsa de lquido pequea y brillante
puede acumularse detrs de los ojos. Las uas estn engrosadas y son frgiles. La
lengua esta aumentada de tamao y la voz es spera y ronca con un tipo de habla
pausada y entrecortada.
Al comienzo de la enfermedad, los sntomas de conducta suelen ser vagos y el enfermo
puede dudar de sus propias percepciones. El personal de enfermera ha de estar atento
ante la posibilidad de un hipotiroidismo en pacientes recientemente deprimidos y en los
enfermemos de edad que presentan una conducta introvertida o aptica.

214

V.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON


PATOLOGA DEL SISTEMA NEUROLGICO
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
Definicin
Es por lo general el resultado de una interrupcin del riego sanguneo de un rea
especfica del cerebro.
Esta es la causa directa de la necrosis (muerte celular) y del infarto (rea necrosada).
Cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patolgico que comprometa los
vasos sanguneos.
Es la perdida de la funcin cerebral por interrupcin del aporte sanguneo al encfalo.
Infarto Cerebral: Dficit neurolgico de inicio sbito
Crisis Isqumica Transitoria (CIT o TIA): Revierte antes de 1 hora (hasta 24h) y el 10%
recurre en la primera semana.

Se dividen en dos categoras:


-

ACV isqumico (85%) en la cual ocurre oclusin vascular e hipoperfusin


significativa.

ACV hemorrgica (15%) en la que hay extravasacin de sangre al tejido cerebral.

215

Epidemiologia
-

La ECV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las


muertes el ao 2005.

1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los egresos en
mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de
edad el 2005.

7.698 personas fallecieron y 19.805 se hospitalizaron con el diagnstico de ECV en


Chile el 2005.

El ACV agudo isqumico es un importante problema de salud pblica en Chile, genera


una significativa carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por
discapacidad y muerte prematura. Es la causa ms frecuente de Enfermedad
Cerebrovascular (ECV) en Chile que representa aproximadamente 65% de todos los
eventos cerebrovasculares.

Infarto cerebral en Chile


-

Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes ao.

La incidencia del primer episodio de infarto cerebral fue de 60 por 100.000


habitantes ao.

93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45


aos; edad media 66.5 aos y 56% de ellos en hombres.

La mortalidad al mes despus de un primer infarto cerebral es de 19% y la


mortalidad a los 6 meses de 28%.

18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6
meses despus de un infarto cerebral.

La carga de enfermedad cerebrovascular


La ECV fue la 5ta causa de aos de vida saludables perdidos (AVISA) en el estudio de
carga de enfermedad en Chile realizado en 1995, con las siguientes cifras:
-

4,2 AVISA perdidos por cada 1000 habitantes.

57.700 AVISA se pierden anualmente por ECV.

216

Factores de riesgo
Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que
determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber:
-

Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino.

Factores de riesgo modificables estilo de vida (tabaquismo, consumo excesivo de


alcohol, obesidad y hbito sedentario) y fisiolgicos (HTA, FA, DM, DLP).

GES
Solamente el ACV isqumico esta cubierto por GES en personas de 15 aos y ms esta
todo asegurado. Es decir que con sospecha se dispone de 72 horas para su
diagnstico, a partir de ese se dispone de 24 horas para iniciar tratamiento (desde la
confirmacin) y 24 horas para hospitalizacin SIM. Finalmente en un plazo de 10 das
(desde el alta hospitalaria) se garantiza atencin con especialista para el correcto
seguimiento.
Fisiopatologa.
Flujo sanguneo cerebral (FSC)

Asistola inconciencia en 10

Ausencia de funcin cerebraldao irreversible en 5

Dficit global: encefalopata hipxicoisqumica

Dao focal: ACV

El cerebro no puede:

Almacenamiento de nutrientes.

Metabolismo anaerbico dependiente del flujo cerebral.

Su FSC 2% del peso corporal, pero 20% del Gasto Cardiaco.

Neuronas son el 30% de la masa, gastan el 90% Energa.

217

El cerebro depende del aporte de oxgeno y no posee reservas de ste.

Cuando hay anoxia como sucede en los ACV, el metabolismo cerebral se altera casi
inmediatamente y puede producir muerte celular y daos permanentes.

La hipoxia produce isquemia cerebral, si esta es de corta duracin (10 a 15 Minutos),


puede producir dficit temporal, sino produce muerte celular y daos permanentes.

ACV HEMORRGICO
Definicin
Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que producen sangramiento en la
superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea) siendo la causa ms frecuente, la
ruptura de un aneurisma; o del parnquima cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo
la causa ms comn, la Hipertensin Arterial.
GES. No pertenece
Clasificacin
-

HIC: Hemorragias Intracerebrales:


-

La causa ms frecuente HTA

Ubicada en ganglios basales, tlamo, cerebelo y tronco del encfalo

Hemorragias Subaracnoideas: HSA (Por rotura de Aneurisma, MAV).

Diagnostico
TAC+ clnica
Fisiologa y Fisiopatologa
Depende de las causas y tipo de trastorno cerebrovascular. Los sntomas surgen cuando
el aneurisma o malformacin arteriovenosa aumenta de tamao y presiona los nervios
craneales o tejido cerebral cercano o cuando se rompe un aneurisma o malformacin, lo
que cusa hemorragia subaracnodea (HSA). Se altera el metabolismo cerebral al quedar
el cerebro expuesto a la sangre; al incremento de la PIC por entrada sbita de sangre al
espacio subaracnodeo lo que comprime y lesiona el tejido cerebral; o al haber isquemia

218

secundaria del cerebro causada por la reduccin de la presin de perfusin y


vasoespasmo que con frecuencia se acompaa a la HSA.

Hemorragia intracerebral
Es un sangrado en el tejido cerebral es ms comun en pacientes con hipertensin y con
ateroesclerosis cerebral por lo cambios degenerativos de estas enfermedades que causan
rotura de los vasos. Tambin puede ser ocacionada por ciertos tipos de patologa arterial,
tumores cerebrales y medicamentos (TACO, anfetaminas, Crack y cocana).
El sangrado es de tipo arterial y ocurre con mayor frecuencia en los lbulos cerebrales,
ganglios basales, tlamo y tallo enceflico (sobre todo en protuberancia anular) y
cerebelo. En ocasiones la hemorragia rompe la pared de los ventrculos laterales y causa
hemorragia intraventricular, siendo letal.

Aneurisma intracraneal
Es la dilatacin de las paredes de una arteria cerebral que se desarrolla por la debilidad
de la pared arterial. Las causas se desconocen.
Un aneurisma puede resultar de un ateroesclerosis que ocasiona un defecto en la pared
del vaso y debilitamiento subsiguiente; defecto congnito de la pared del vaso, HTA, TEC,
vejez.
Cualquier arteria cerebral puede ser sitio de formacin de un aneurisma, aunque casi
siempre ocurre en las arterias grandes del polgono de Willis. Las arterias cerebrales ms
afectada son:
Cartida interna, cerebral anterior, comunicante anterior, comunicante posterior, cerebral
posterior y cerebral media. No son raros los aneurismas mltiples.
Malformacin arteriovenosa
Se debe a una anomala en el desarrollo embrionario que conduce a la formacin de
maraas de arterias y venas en el cerebro sin un lecho capilar, la ausencia de este lecho
conduce a la dilatacin e las venas y arterias y finalmente a su rotura. Es la causa
mascomn en jvenes.

Hemorragia subaracnodea (HSA)


Puede ocurrir como resultado de malformacin arteriovenosa, aneurisma intracraneal,
traumatismo o hipertensin. La causa ms frecuente es una fuga de un aneurisma que se
encuentra en el rea del polgono de Willis o una malformacin arteriovenosa congnita.

219

Signos y Sntomas
Puede presentarse con amplia variedad de dficit neurolgicos similares a los de ACV
isqumico.
-

Cefalea intensa es comn en ACV hemorrgico. La rotura de un aneurisma o


malformacin arteriovenosa comnmente causa cefalea sbita, intensa y a menudo
causa perdida de conciencia por periodos variables de tiempo.

Puede haber dolor y rigidez de nuca y columna vertebral por irritacin menngea.

Ocurren trastornos visuales (perdida visual, diplopa, ptosis) cuando el aneurisma esta
cerca del nervio oculomotor.

Tambin puede haber tinitus, mareo y hemiparesia.

En ocasiones un aneurisma tiene fuga de sangre que conduce a la formacin de


cogulos que sella el sitio de rotura, en estos casos el paciente podra mostrar dficit
neurolgicomnimos. Cuando la hemorragia es intensa provoca dao cerebral
rpidamente con coma y muerte.

Clasificacin
-

Subdural (SD)

Epidural (ED)

Subaracnoideo (SA)

Tratamiento y Frmacos
La ventana teraputica de estos pacientes es corta: de 0-3 horas.
Por lo tanto la identificacin oportuna y el transporte inmediato pueden cambiar el
pronstico vital, neurolgico y funcional de estos pacientes.

En el manejo m de un AVE se recomiendan los siguientes pasos:


-

Hospitalizacin.

HGT

Examen fsico y neurolgico.

TAC Cerebro.

Exmenes de laboratorio.

Electrocardiograma.

Ecocardiograma.

RNM (en caso de lesiones isqumicas pequeas).

220

Eco doplercarotdeo y angiografa

Medidas generales
-

Va area.

Oxgeno.

Presin arterial, evitar hipotensin.

Cambios de posicin.

Nutricin.

Sonda Foley o preservativo.

Prevencin trombosis venosa profunda.

Manejo convulsiones de ser necesario.

Control de la hipertensin en cifras muy altas, se debe administrar captopril:


-

Presin sistlica es mayor a220mmhg.

Presin diastlica mayor a 130mmhg.

PAM mayor a 150 mmhg.

PAM menor a 80mmhg, administrar suero fisiolgico para mantener una adecuada PPC (
presin de perfusin cerebral)
El tratamiento del edema cerebral con manitol
El tratamiento quirrgico con drenaje del hematoma.
Complicaciones
-

Hipertensin intracraneana

Neumonia

Atelectasias

Insuficiencia respiratoria

Sndrome convulsivo

Hemorragia gastrointestinal

221

CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA


Definicin:
Episodio temporal de isquemia cerebral focal, que se resuelve completamente dentro de
las primeras 24 horas.
A las horas de producida la crisis puede desaparecer toda la sintomatologa.
La crisis puede provocar prdida completa de la conciencia y de las funciones sensoriales
y motoras, o pueden haber solo dficit focales.
Etiologa: Las lesiones ateromatosas carotdeas son la causa ms frecuente de TIA.
Clasificacin
-

Secundarios a trastornos Cerebrovasculares: Ateroesclerosis

Microembolas por placas ateroesclerticas

Ubicacin: Vasos extracraneales, cartida externa

Otras clasificaciones
1.- DNIR: dficit neurolgico isqumico irreversible
2.- ICTUS EN FASE EVOLUTIVA: dficit neurolgico creciente (hrs das)
3.- ICTUS COMPLETO: persistencia del estado neurolgico c/ estabilizacin

ACV ISQUMICO
Definicin
Es la prdida sbita de las funciones cerebrales ocasionada por la alteracin del
suministro de la sangre a una parte del cerebro. Ocurre debidoa una oclusin de un
vasosanguneo cerebral.

Sndrome clnico que dura ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa
aparente que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial.
Es una patologa aguda, de urgencia.

222

Subtipos:
-

Cardioemblico, aterotrombtico, lacunar, otros.

Tambin incluye a las crisis isqumicas transitorias (CIT).

ACV o STROKE.

Infarto cerebral: en arterias de gran calibre, Pr IC, muerte y desplazamiento tejido,


herniacin
Infarto lacunar: infartos pequeos y profundos x oclusin de principales arterias
Embolas cerebrales: producidas por plaquetas y fibrinas, cogulos o ateromas.
Puede convertirse en hemorrgico
ACV no reciente
Sndrome clnico de similares caractersticas a lo descrito para el ACV isqumico agudo
cuyo inicio se produce 14 das antes de la evaluacin.
Crisis Isqumica transitoria (CIT) aguda o reciente
Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan
rpidamente, y en ocasiones, prdida global de la funcin cerebral (en pacientes
comatosos), que duran menos de 24 horas, sin otra causa aparente ms que un origen
vascular por obstruccin u oclusin arterial. En definicin enfatiza el carcter focal que, la
mayora de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza
isqumica.
CIT no reciente
Sndrome clnico de similares caractersticas a las descritas anteriormente para CIT cuyo
inicio ocurre 14 das antes de la evaluacin.
Estas definiciones son clnicas y universales y para uso epidemiolgico. Un paciente con
sntomas como los descritos para infarto cerebral agudo con 2 horas de evolucin con o
sin imgenes que demuestren isquemia debe ser tratado como un infarto cerebral.
Diagnostico
TAC+ clnica (signos y sntomas neurolgicos)

223

Fisiologa y Fisiopatologa
Hay una interrupcin del flujo sanguneo cerebral por obstruccin de un vaso sanguneo,
esto inicia una serie compleja de eventos celulares metablicos conocidos como cascada
isqumica.
La cascada isqumica inicia cuando el flujo sanguneo cerebral disminuye a menos de 25
ml/100g/min. En este punto las neuronas ya no pueden realizar respiracin aerbica, por
lo que las mitocondrias inician respiracin anaerobia, lo cual genera grandes cantidades
de cido lctico con modificacin del pH.
Este cambio a respiracin anaerobia es menos eficiente tambin ocasiona que las
neuronas sean incapaces de producir cantidades suficientes de trifosfato de adenosina
(ATP) para aportar energa al proceso de despolarizacin. As las bombas de membrana
que mantienen el equilibrio de electrolitos empiezan a fallar y se interrumpe la funcin
celular.

En las primeras etapas de la cascada, alrededor del rea de infarto existe un rea o
regin de penumbra a la que llega bajo flujo sanguneo cerebral.
Esta regin es la que puede salvarse con una intervencin oportuna. La cascada
isqumica pone en riesgo las clulas de la zona de penumbra porque la despolarizacin
de la membrana celular conduce a un incremento de calcio intracelular y liberacin de
glutamato.
El rea de penumbra puede revitalizarse mediante la administracin de activador del
plasmingeno histico (t-PA) y el influjo de calcio puede limitarse con el uso de
bloqueadores de los canales de calcio.
La entrada de calcio y la liberacin de glutamato, si continan, activan varias vas nocivas
que ocasionan la destruccin de la membrana celular, liberacin de ms calcios y
glutamato, vasoconstriccin y produccin de radicales libres. Este proceso incrementa el
rea de infarto en la zona de penumbra, lo que ampla la zona de apopleja.

Cada paso en la cascada isqumica representa una oportunidad de intervencin para


limitar la extensin del dao enceflico secundario causado por el ACV.
Los medicamentos que protegen al cerebro del dao secundario se conocen como
neuroprotectores. Ej: antagonistas de canales de calcio que bloquean la entrada de dicho
in, antagonistas de glutamato, antioxidantes y otras estrategias de neuroproteccin que
ayudan a prevenir complicaciones secundarias.

224

En el ACV isqumico las

oclusiones son debidas acogulos sanguneos que

sedesarrollan en la misma arteriacerebral (trombosis cerebral) oa cogulos que se


forman enotras partes del organismo ymigran al cerebro (emboliacerebral).
Etiopatogenia
-

Origen vascular:Estenosis de las arterias por vasoconstriccin.

Origen extravascular:Puede deberse a trombo (Formacin de un coagulo en una de


las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia) o embolo (coagulo que se
forma en vena lejana, se desprende total o parcialmente y viaja hacia el cerebro a
travs del torrente sanguneo, puede ser de grasas, tumores o aire).

225

Signos y Sntomas
Se caracteriza por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en
ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos).
Causa gran variedad de dficit neurolgicos que dependen de la localizacin de la lesin
(que vasos estn obstruidos), el tamao del rea de perfusin insuficiente y la cantidad de
flujo sanguneo colateral (secundario o accesorio).
-

Dficit motor, prdida de fuerza

Dficit sensitivo.

Dficit motor y sensitivo.

Alteraciones motoras

Alteraciones del lenguaje, dificultad para expresarse y entender lo que se le dice.

Alteraciones de conciencia

Alteraciones motoras

Estupor

Hemiplejia

Coma

Paresia

Confusin

Paraparesia

226

Alteraciones sensoriales

Alteraciones del Lenguaje

Hemianopsia

Afasia

Nistagmus

Disartria

Agitacin

Ataxia

Convulsin

Apraxia

Obnubilacin

Temblor

Sopor

Disquinesia

Sopor superficial, s. mediano, s.

Dislalia

profundo
-

Diplopa

Parestesia

Agnosia

En las guas AHA se recomiendan dos escalas de evaluacin para reconocer un ataque
cerebral: Escala de Cincinnati (CPSS) y la de Los ngeles (LAPSS)

227

*La presencia de 1 hallazgo en la Escala de Cicinnati indica una probabilidad del 72% de
ataque cerebral. La presencia de 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%.

LAPSS: Se fundamenta en los hallazgos fsicos de la CPSS y aade otros criterios.

La presencia de resultados positivos en estos 6 criterios tiene una probabilidad de 97% de


ataque cerebral.

228

Clasificacin
-

Trombtico: Placas de ateroma que se ubican en las arterias extracraneanas.

Emblico: Trombo formado en lugar proximal que viaja por el torrente sanguneo
hasta impactarse en la arteria intracraneana.

Lacunar: Infartos pequeos, zonas de vinculacin terminal.

Tratamiento y Frmacos El objetivo del tratamiento es minimizar la lesin cerebral y


maximizar la recuperacin del paciente.
Mdico:
-

Evaluacin ABC y CSV.

Oxigenoterapia.

Monitorizacin

Establecer VVP y obtener muestras de sangre.

Tomar HGT para verificar glucosa: tratar la hipoglucemia inmediatamente. Si la


glicemia es mayor a 200 mg/dl se debe considerar la administracin de insulina SC o
EV (SIM).

Examen fsico y neurolgico, medir Glasgow (gestionar evaluacin neurolgica).

ECG: puede identificarse un IAM reciente o arritmias como FA como causa de un


ataque cerebral emblico. Tambin es posible que estos paciente presenten arritmias,
si estn HDE no requieren tratamiento. No retrasar el TAC por este procedimiento.

Presin arterial, evitar hipotensin.

Instalar Sonda Foley para controlar diuresis.

Solicitar TAC Cerebro de emergencia y su revisin. Tambin se puede solicitar


Ecocardiograma, RNM (en caso de lesiones isqumicas pequeas), Eco doppler
carotideo y angiografa.

Administrar SF 0,9% EV SIM para mantener el volumen intravascular. Nunca utilizar


SG ya que aumenta el dao en el rea de penumbra.

Manejo convulsiones de ser necesario.

Valorar que paciente no presente signos de aumento de la PIC.

En caso de fiebre se debe tratar, ya que aumenta la morbilidad y mortalidad. Incluso la


hipotermia inducida es beneficiosa.

Terapia antihipertensiva descrita en manual AHA.

229

Medidas neuroprotectoras
-

Rgimen cero

Posicionado en 30

Normoglicemia

Normotensin

Normotrmico

Exmenes de laboratorio
-

Hemograma

Pruebas de coagulacin

Perfil bioqumico

Glicemia

VHS

Angioplastia: se debe realizar

Trombilisis: Se realiza si la evolucin del ACV es menor a 3 horas (despus de la


aparicin de sntomas) y debe confirmarse con TAC que no exista hemorragia.
Se utiliza con rt-PA antitrombotico o fibrinoltico (activador del plasmingeno tisular).
Las 24 horas posteriores a la administracin del tPA no se pueden administrar
anticoagulantes ni antiagregantes plaquetarios, hasta que la TC de seguimiento determine
la ausencia de hemorragia intracraneal (a las 24 horas).
RAM: La mayor complicacin es la hemorragia intracraneal. Otras pueden ser reacciones
alrgicas, hipotensin, arritmias.

Criterios de inclusin
-

Mayor de 18 aos.

Si tiene diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico que produce un dficit


neurolgico mensurable.

Si los sntomas iniciaron hace menos de 3 horas (cuando el paciente fue visto en
estado normal por ltima vez) del inicio terico del tratamiento.

230

Criterios de exclusin
-

Si existe hemorragia intracraneal en la TC craneal sin contraste realizada antes del


tratamiento.

Si existe elevada sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea aun con TC normal.

Si la TC muestra afectacin multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de


un tercio del hemisferio cerebral).

Si el paciente tiene antecedentes de hemorragia intracraneal.

Hipertensin no controlada: En el momento del tratamiento, la PAS permanece >185


mmHg o la PAD permanece >110 mmHg pese a repetir las determinaciones?

Si existen malformacin arteriovenosa, aneurisma o neoplasia conocida.

Si se presencia convulsin al comienzo del ataque cerebral

Si hay hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura).

Ditesis hemorrgica aguda que incluye, pero no se limita a:


Recuento plaquetario <100.000/mm3?
Paciente que recibi heparina dentro de las 48 horas y tuvo un tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) mayor al lmite superior de la
normalidad para el laboratorio
Administracin actual de anticoagulantes (p. ej., warfarina sdica) que ha
causado un aumento de la relacin internacional normalizada (INR) >1,7 o
tiempo de protrombina >15 segundos

Periodo inferior a 3 meses de intervencin quirrgica intracraneal o intramedular,


traumatismo de crneo grave o ataque cerebral previo

Puncin arterial en una zona no compresible dentro de los 7 das previos.

Frmacos
Como prevencin secundaria se administran:
-

Antiagregantes plaquetarios: AAS 250 mg, AAS ms Dipiridamol, Clopidogrel. RAM:


Trastornos hemorrgicos, trombocitopenia, neutropenia, cefaleas, mareos, prurito

Hipotensores: IECAs (enalapril, captopril) RAM: Tos, cefalea, diarrea, nauseas,


hipotensin ms Diurticos

Estatinas (lovastatina, atorvastatina) RAM: estreimiento, cefalea, mialgias, artralgias,


reacciones alrgicas

Anticoagulantes orales

231

Endarterectomacarotdea

La proteccin farmacolgica es discutible y se ha postulado el uso de Nimodipino.


Este bloquea los canales de calcio, produciendo vasoconstriccin, aumentando la
agregacin plaquetaria y aumentando la susceptibilidad cerebral a la isquemia.
La dosis recomendada es de 30 mg c/6 hrs.

Los anticoagulantes, heparina o heparinas de bajopeso molecular, estn indicados en los


casos de embolia cardiognica y en el infarto en evolucin.
Su uso tiene contraindicaciones generales:
-

Hipertensin arterial severa.

Sangramiento reciente.

Neurolgicas como infarto cerebral extenso o hemisfrico.

Tratamiento del edema cerebral


-

El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas, alcanzando su mxima


intensidad entre las 24 y 96 hrs

Lo ms usado es el Manitol, en dosis de 1gr/kg/dosis/, en20-30 minutos, cada 4


horas, controlando los electrolitos plasmticos y la creatininemia

Tratamiento de rehabilitacin
Este debe ser realizado por Terapeuta ocupacional, Fisioterapeuta y fonoaudilogo.
Complicaciones
-

Hemorragia

Shock

Edema cerebral

232

MENINGITIS.
Definicin :
Inflamacin de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal, incluyen la
duramadre, aracnoides y piamadre.
La infeccin ocurre durante todo el ao, pero alcanza su mayor incidencia en invierno y a
principios de primavera. Los factores que incrementan el riesgo para desarrollar
meningitis bacteriana incluyen, uso de tabaco infecciones virales de vas respiratorias
superiores, porque incrementan la cantidad de gotas producidas, la otitis media y la
mastoiditis incrementan el riesgo de meningitis bacteriana, porque las bacterias pueden
cruzar el epitelio y entrar en el espacio subaracnoideo. Las personas con deficiencia
inmunitarias tambin se encuentran en gran riesgo.
Otras entidades que a veces son clnicamente indistinguibles de la meningitis son:
Encefalitis: inflamacin de la corteza cerebral, cuyas manifestaciones clnicas son
compromiso de conciencia y/o signos de focalizacin, asociados a cefalea y fotofobia. El
LCR generalmente tiene menor cantidad de polimorfonucleares (PMN) que en la
meningitis.

Meningoencefalitis: representa la inflamacin de ambas (meninges y corteza cerebral).Los


sntomas son una combinacin de los anteriores y la concentracin de PMN en el LCR
pueden estar normales o aumentados.
Epidemiologia
Los agentes bacterianos responsables de esta patologa son variados; sin embargo, la
Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son las etiologas bacterianas ms
frecuentes a nivel mundial, tanto en nios como en adultos (ms del 50%). En Pediatra,
los patgenos bacterianos difieren por grupo etario.
La segunda causa en importancia es la E. coli y otros bacilos Gram negativos,
especialmente la E. coli capsulada K1 que es la responsable del 40% de las septicemias
neonatales y del 75% de las meningitis por E. coli. Entre los otros bacilos Gram negativos
es importante mencionar especies de Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter,
Salmonella y Pseudomonas. Estos agentes, cuando son aislados desde el lquido

233

cfalorraqudeo (LCR), generalmente traducen una infeccin adquirida dentro de un


ambiente nosocomial, en nios de alto riesgo y hospitalizados por perodos prolongados.
Cuando la infeccin por Neisseria meningitidis compromete slo el SNC es de buen
pronstico; sin embargo, cuando la enfermedad se manifiesta con sepsis, la mortalidad
puede ser de alrededor de un 10 a 15%. Las secuelas auditivas como sordera u otras
pueden verse en hasta el 10% de los que se recuperan de la forma grave de enfermedad
meningoccica con meningitis.
Diagnostico.
-

Puncin lumbar: examen ms importante y precoz que ayuda al diagnstico.

Gram y cultivo de LCR.

Citoqumico.

Ltex (slo en lquidos opalescentes o purulentos)

Otros exmenes:
-

Hemocultivos (2)

Hemograma completo con recuento de plaquetas y VHS

Protena C reactiva

Glicemia

ELG plasmticos y urinarios

osmolaridad plasmtica y urinaria

examen de orina con sedimento, urocultivo

Pruebas de coagulacin ( TTPA, tiempo de protrombina, fibringeno y PDF)

PH y gases

Rx de trax.

Diagnstico de certeza:
-

cultivo de LCR positivo y/o hemocultivo positivo.

Diagnstico sugerente
-

Tincin de gram que muestra presencia de microorganismos

ltex de LCR positivo

Citoqumico de LCR: elevacin de protenas (sobre 1-2 gr/lt)

234

Liquido Cefalorraqudeo (LCR):


PARMETROS NORMAL

VIRAL

BACTERIANA

TBC

ASPECTO

Claro u opalescente

Turbio

Claro

Agua de roca

opalescente
PANDY

Negativo

+-

+++

++

PROTENAS

0.2 0.4

gr/lt
GLUCOSA

mg/%

glicemia

40

40

40

CLORUROS

118-123

Normal

Normal

0-5

centenasmononucleares miles

de

la Normal

meq/lt
CLULAS

mononucleares

centenas

polimorfonucleares mononucleares

Fisiopatologa
Las infecciones menngeas por lo general se originan en una a dos formas: A travs del
torrente sanguneo, como consecuencia de otras infecciones, o bien por extensin directa
como ocurre despus de lesiones traumticas a los huesos faciales o de procedimientos
invasores.
N. meningitidis se concentra en la nasofaringe y se transmite por secreciones o aerosoles
contaminados. La meningitis bacteriana o meningoccica tambin ocurre como infeccin
oportunistas en pacientes con SIDA. S. pneumoniae es el agente causal ms frecuente de
la meningitis relacionada con SIDA.
Una vez que el microorganismo causal alcanza el torrente sanguneo cruza la barrera
hematoencefalica y causa reaccin inflamatoria en las meninges sin importar el agente
causal ocurre inflamacin del espacio subaracnoideo y de la piamadre como hay poco
espacio para la expansin de la cavidad craneal, la inflamacin puede causar hipertensin
intracaneana el LCR fluye en el espacio subaracnoideo donde entre y se acumula el
material celular inflamatorio del tejido menngeo afectado, con lo que se incrementa el
recuento celular del LCR.

235

Signos y Sntomas.
Clnica: vara segn la edad

Recin nacido: sntomas son habitualmente inespecficos.


-

Alteracin de la regulacin trmica

Trastornos de la alimentacin

Sntomas digestivos

Convulsiones

Polipnea en un neonato o lactante que no tiene bronconeumonia

Recin nacido o lactante febril sin foco clnico evidente

Lactantes
-

Irritabilidad, y en forma caracterstica la irritabilidad paradjica (tranquilo cuando est


acostado y llanto cuando lo mueven)

Somnolencia

Nauseas, vmitos

Fiebre

Convulsiones

Otros hallazgos clnicos: exantema petequial, prpura e inestabilidad hemodinmica

Prescolares y Escolares
-

Cefalea

Vmitos

Dolor o rigidez de cuello

Signos menngeos

Fotofobia

Clasificacin
La meningitis se clasifica en asptica o sptica en la meningitis asptica, la causa de la
inflamacin no es bacteriana sino viral o secundaria a linfoma leucemia o absceso
cerebral. El termino meningitis sptica se refiere a la meningitis causada por bacterias,

236

con mayor frecuencia Neiceria Meningitidis, aunque Haemofilus Influenzae

estreptococus neumoniae tambin son agentes causales.


Tratamiento
-

Hospitalizacin en UCI y aislamiento de gotitas ( N. Meningitidis y Hib)

Tratamiento precoz del shock (si corresponde)

Rgimen Cero (primeras 24 hrs). No prolongar ayuno realimentar precozmente (SNG


si tiene compromiso de conciencia)

Corticoides: Dexametasona 0,2 mg/kg/dosis cada 8 hrs. por 3 das (es deseable que
primera dosis se administre previo al inicio del antimicrobiano)

Ranitidina: 1 mg/kg/dosis cada 8 hrs.

Antibiticos segn edad ( esquema adjunto)

Notificacin y tratamiento de contactos ( Hib y N. meningitidis)

Neonatos
PESO

Ampicilina

< 1200 gr

1200-2000 gr

> 2000 gr

Cada 12 h

Cada 8-12 h

Cada 6-8 h

50 mg/kg

50 mg/kg

50 mg/kg

50 mg/kg

50 mg/kg

50 mg/kg

+
Cefotaxima

Duracin del tratamiento:


Bacterias gram (+) y Neisseria meningitidis: 14 das. Enterobacterias: 21 das
EDAD

Antibitico

Dosis

1-3 meses

Ampicilina

200-400 mg/kg/da

Duracin

Cada 4-6 hrs

Ceftriaxona

100

mg/kg/da

cada 12-24 hrs


> 3 meses

Ceftriaxona
+
Vancomicina

100 mg/kg/da

a 10 das

Dosis mxima: 4 grs


60 mg/kg/da
cada 6 hrs

237

Complicaciones.
COMPLICACIONES

SECUELAS

Shock

Sordera sensorio neural

SSIHAD (por edema cerebral y cerebritis)

Epilepsia

Coleccin subdural (20-30%)

Hidrocefalia

Empiema subdural

Dficit motor

Tromboflebitis

Sd. Dficit atencional

Convulsiones persistentes

C.I disminudo

Vancomicina se suspende si grmen es sensible a Cef III generacin

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO


Definicin:
Lesin o conjunto de lesiones provocadas por una energa mecnica que impacta sobre
el crneo y su contenido, de manera directa o indirecta, que causa un compromiso
neurolgico de curso variable.
Cuadro clnico en que existe evidencia clnica o instrumental de dao traumtico sobre el
encfalo o antecedentes de un impacto sobre la cabeza caracterizada por una alteracin
de la funcin cerebral (motora, conciencia, memoria, lenguaje) secundaria.
Epidemiologa/GES
En Chile es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a40 aos de edad.
-

En la poblacin infantil constituye el 3% de las consultasanuales de urgencias.

Mas de la mitad son por accidentes domsticos, 26% ocurreen espacios pblicos y
5% por accidentes de trnsito.

El TEC aporta al 50% de las muertes por trauma de los sobrevivientes a un tec
moderado o grave, entre el 50% y99% queda con disfuncin cerebral .

238

El trauma vehicular sigue siendo la primera causa en menores de 65aos y las cadas
en los ancianos.

3 causa de muerte en Chile (mayor causa de muerte en jvenes).

Mayor frecuencia entre la 3 y 4 dcada de la vida.

Relacin H:M = 2:1, es mayor en hombres por la mayorexposicin a circunstancias de


riesgo

10% de los TEC son graves.

Incidencia: 150-315 x 100.000 hab.

Mortalidad: 22,3 x 100.000 hab.

Diagnostico/Exmenes.
Debe considerarse la necesidad de un TAC en todos los pacientes:
-

Prdida de consciencia mayor a 5 minutos.

Amnesia.

Cefalea grave.

Glasgow menor a 15.

Dficit neurolgico focal.

Si el paciente esta asintomtico, totalmente despierto, alerta y neurolgicamente normal,


debe ser observado por varias horas.
Se debe reexaminar, si continua en iguales condiciones puede ser dado de alta.
Idealmente al cuidado de una persona que pueda acompaarlo y observarlo por las
siguientes 24 horas.
El paciente y su acompaante reciben informacin en hoja de instrucciones.

A todo paciente con TEC moderado se le debe:


-

Realizar TAC de cerebro y contactar con Neurocirujano.

Hospitalizar de preferencia en Servicio intermedio o UCI.

Repetir TAC a las 12 o 24 horas.

Fisiologa y fisiopatologa:
Las neuronas necesitan de un flujo sanguneo cerebral constante para mantenerse vivas.
Este flujo sanguneo cerebral se encuentra regulado por:

239

A. Una presin de perfusin cerebral (PPC) adecuada para empujar la sangre a la


cabeza.
B. Mecanismo regulador: Modifica la resistencia del flujo.

Cuando ocurre un TEC los mecanismos de autorregulacin de la PPC no pueden


compensar la reduccin de la PPC y comienza a disminuir el flujo sanguneo cerebral
(FSC), por lo tanto, la funcin cerebral se deteriora. Como contra parte, los cerebros
lesionados para poner en marcha los mecanismos de regulacin necesitan un PPC ms
alta de lo normal para as mantener un FSC adecuado.

Para medir la PPC (PPC= PAM-PIC), se necesita un monitor de P.A y otro de PIC. Si no
se dispone de este ultimo, lo mejor es mantener un PAM alta o PAS mayor a 90 mmhg en
enfermos lesionados.

La hiperventilacin disminuye la PIC a travs de la reduccin de la PCO2. Esta reduccin


modifica el equilibrio acido bsico cerebral con consiguiente vasoconstriccin.
Los mecanismos que de lesin en el tec son primarios y secundarios. Los primeros
corresponden a las lesiones que se producen al momento del accidente (laceracin del
cuero cabelludo, fracturas de crneo). Las segundas corresponden a lesiones causadas
por los mecanismos primarios (efecto masa, hipoxia, hipotensin).

Como mecanismo compensatorio el cerebro elimina LCR y sangre venosa cuando hay
una masa presente, hasta ese momento la PIC no sufre alteraciones por la compresin
cerebral, pero cuando la masa aumenta, lo prximo desplazado ser el encfalo con
consiguiente aumento de PIC. El cerebro se desplaza hacia abajo

en direccin del

agujero occipital lo que se llama herniacin.

Cuando se desarrolla hipoxia tisular en el encfalo, se activan los reflejos en un esfuerzo


de mantener el aporte cerebral de oxigeno. Para superar el incremento de la PIC,

se

activa el sistema nervioso autnomo para aumentar la presin arterial sistmica y la PAM
para mantener una PPC. Las tensiones sistlicas pueden llegar a los 250 mmHg. Sin
embargo como los barorreceptores de las arterias cartidas y el cayado artico perciben
un gran incremento de la PA, envan seales al tronco del encfalo para activar el sistema
nervioso parasimptico. Despus se producen seales que viajan al decimo par craneal

240

(nervio vago)

para reducir la frecuencia cardiaca (provocar bradicardia). Este es el

fenmeno de cuching y puede presentarse ante un incremento notable de PIC.

Tipos de Hematomas:
a. Hematoma Epidural: Hueso temporal, ruptura de arteria menngea media. Suele haber
pocas lesiones del encfalo. Paciente tienen periodo de lucido y luego alteracin.
b. Hematoma Subdural: Hemorragia entre duramadre y aracnoides. Ruptura de venas
puente determina la acumulacin rpida de sangre en el espacio subdural, con
aparicin rpida de efecto masa.
Puede haber lesiones en el parnquima cerebral por debajo del hematoma subdural. A
diferencia del efecto de masa de epidurales aqu el efecto de masa suele deberse tanto a
la acumulacin de sangre como tambin al edema. Lo cual determina un efecto de masa
agudo, se debe por lo tanto monitorizar urgente la PIC.
Estos hematomas pueden ser ocultos en algunas personas porque en los ancianos o
enfermos crnicos hay un deterioro o atrofia cerebral que determina un estadio subdural
mayor.
c. Hemorragia subaracnoidea: Muchos de los vasos del encfalo se ubican en el espacio
subaracnoideo. Este depsito en estratos de la sangre es delgado y no suele
ocasionar efecto masa.
Signos y sntomas:
TEC Leve: representan el 80% de los pacientes con TEC.Los pacientes se encuentran:
-

Despiertos

Amnsicos

Prdida breve de consciencia.

La mayora de estos pacientes se recuperan sin incidentes. Sin embargo un 3% puede


sufrir deterioro neurolgico.
TEC Moderado:
Corresponde al 10% de los pacientes con TEC. Los pacientes se encuentran:
-

Confusos.

Somnolientos

Pueden seguir rdenes sencillas.

Pueden presentar dficit neurolgico focal como hemiparesia grave.

241

TEC Grave: Corresponde al 10% de los pacientes con TEC. Incluye un amplio espectro
de dao cerebral. Son pacientes con alto riesgo de Fallecer a causa del TEC.La prioridad
en estos pacientes es Reducir los daos secundarios por Hipotensin e Hipoxia.
-

La Hipotensin se asocia a un aumento de ms del doble en la mortalidad (60/27%).

La presencia de Hipoxia en adicin a la Hipotensin se asocia a una mortalidad de


aproximadamente un 75%.

Se debe efectuar una intubacin endotraqueal temprana en los pacientes comatosos.

La hipotensin generalmente No es debida al dao enceflico, la hemorragia cerebral


no puede producir Shock Hipovolmico.

Clasificacin:
TEC Cerrado: Significa que no se han roto las capas menngeas. Un paciente puede
sangrar y no haber perdido la continuidad de las capas menngeas.
TEC Abierto: Significa que si se han roto las capas menngeas. Se puede manifestar por
prdida de LCR: por la nariz, por el odo, presencia de aire en el cerebro (TAC).
Clasificacin segn Gravedad Inicial segn Score de Glasgow (O.M.S.)
-

Grave ( GCS 8 o < ) : 10%

Moderado ( GCS 9-13 ) : 10%

Leve ( GCS 14-15) : 80%

TEC Leve: GCS 14 15 24 hrs observacin y TAC de regla en algunos hospitales


Pautas GES dicen que si se puede dar de alta.

TEC Moderado: GCS 9 13 UCI o intermedio.

TEC Grave: GCS 8 o < UCI

Tratamiento/ frmacos
Principios del tratamiento:
-

Medidas generales (reposo, ciruga).

Elevacin de la cabeza.

Anticonvulsivantes

Sedacin, analgesia.

Hiperventilacin moderada.

Drenaje de LCR.

Diurticos osmticos.

242

Lquidos Parenterales:
Deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener
la volemia. Se deben administrar soluciones salinas (suero fisiolgico) o Ringer Lactato.
Hiperventilacin:
Se debe evitar la Hiperventilacin ya que reduce la PaCO2 causando vasoconstriccin
cerebral. Una Hiperventilacin agresiva y prolongada puede producir isquemia al reducir
la perfusin cerebral. Solo se recomienda en pacientes con dao cerebral severo y
deterioro neurolgico agudo por un periodo breve.
Ventilacin asistida e hiperventilacin. La hiperventilacin busca bajar la PCO2,
provocando una vasoconstriccin cerebral que disminuye la presin de perfusin cerebral
(PPC) y el volumen sanguneo cerebral, contrarrestando as la hipercapnia secundaria y la
vasodilatacin compensatoria que se produce en los TEC graves.
Manitol:
Es utilizado para reducir la presin intracraneana. Se debe administrar 1g/ Kg. en bolo. Se
deben tener precauciones en los pacientes Hipotensos ya que el manitol es un potente
diurtico osmtico. Indicacin: Hemiparesia. Pupila dilatada.

Furosemida:
Se utiliza en conjunto con el manitol para el manejo de la PIC elevada. Se utiliza 0.3 a 0.5
mg/ Kg. en bolo. Los mismos cuidados aplicados para el uso del manitol deben aplicarse
al uso de la furosemida.

Barbitricos:
Son eficaces para reducir la PIC refractarias a otras medidas. No deben ser utilizados en
presencia de hipotensin o hipovolemia. Por si solos pueden causar hipotensin por lo
que no estn indicados en la fase aguda de la reanimacin.

Anticonvulsivantes:
La epilepsia se presenta en aproximadamente el 5% al 15% de los pacientes con TEC.
La Fenitoina se utiliza para prevenir las crisis convulsivas de la primera semana. Dosis de
carga: 1 gr. a 50 mg/ minuto. Dosis Mantenimiento: 100 mg/ 8 hrs., ajustando las dosis
hasta conseguir niveles sricos teraputicos.

243

En pacientes con convulsiones prolongadas se utiliza Diazepam o Lorazepam. Las


convulsiones prolongadas (30 a 60 minutos) pueden requerir anestesia general para
controlarlas pues causan lesiones cerebrales secundarias.

Manejo quirrgico:
Requieren tratamiento neuroquirrgicas:
-

Fracturas de crneo deprimidas.

Lesiones Intracraneanas con efecto de masa.

Hemorragias subduraleso subaracnoideas.

Edema cerebralimportante.

El TAC de cerebro debe realizarse a todo paciente, pero se debe priorizar primeramente
el manejo de la Hipotensin.
Se debe realizar evaluacin neurolgica con Glasgow y respuesta pupilar. Se debe
considerar siempre la mejor respuesta.
La TAC de cerebro debe realizarse tan pronto sea posible y debe repetirse cada vez que
exista un cambio neurolgico y rutinariamente a las 12 o 24 horas.
Complicaciones.
-

Epilepsia.

Estado vegetativopersistente.

Trastorno motor y Trastornos de personalidad.

EPILEPSIA
Definicin
Una alteracin que afecta al Sistema Nervioso Central,especficamente la corteza cerebral
y que se manifiesta clnicamente como eventos discontinuos denominados crisis
epilpticas. Es una afeccin neurolgica crnica, de alta frecuencia, de manifestacin
episdica y de diversa etiologa

244

Es un estado patolgico crnico, de etiologas mltiples, que se caracteriza por la


repeticin de fenmenos paroxsticos inducidos por una disfuncin brusca de las
neuronas cerebrales.
Epilepsia es distinta de convulsin febril.

La epilepsia no es una condicin uniforme y comprende diferentes tipos de crisis y


sndromes epilpticos. Le severidad de esta condicin y su pronstico, esvariable en
relacin al tipo de epilepsia diagnosticado.

Se define crisis epilptica sintomtica aguda o crisis provocada, cuando sta


estprecedida por una causa especfica e inmediata. Las causas ms comunes
son:accidente vascular enceflico, TEC, infeccin del SNC, alteraciones metablicas,
efectos y abstinencia de alcohol o drogaspsicotrpicas o deprivacin de sueo.
Epidemiologia (GES)
-

Se estima queafecta a 50 millones de personas en el mundo.

En Chile los datos de prevalencia son de17 a 10.8 por mil habitantes y la incidencia de
114 por 100.000 habitantes por ao.

La mortalidad es 2 a 3 veces mayor que la poblacin general.

La epilepsia tiene una distribucin bimodal, siendo mayor en las dos primeras dcadas
dela vida y luego a partir de la sexta dcada.

La epilepsia en el adulto tiene implicancias intelectuales, psicosociales y econmicas,


porlo que su diagnstico, tratamiento precoz y correcto, impacta en los indicadores de
saludcomo los aos de vida saludables.

Es una patologa GES, en personas de 15 aos y ms con confirmacin diagnstica se


tiene acceso a tratamiento en un plazo de 20 das.
Diagnostico
El diagnstico de esta enfermedad es principalmente clnico, es realizado por un
neurlogo.
Electroencefalograma (EEG) despus de la primera crisis.
Al evaluar a un paciente por una primera crisis el neurlogo debe tener accesooportuno a
los exmenes complementarios.

245

En la primera crisis se debe realizar un examen fsico, neurolgico, mental


ycardiovascular del paciente.
Luego de una primera crisis, es necesario realizar estudios de sangre de rutina
paraidentificar causas metablicas comunes de crisis, tales cmo anormalidades
deelectrolitos, glucosa, calcio, magnesio, enfermedades hepticas o renales. A veces
sejustifica estudio toxicolgico. Se requiere puncin lumbar si se sospecha meningitis
oencefalitis.
La resonancia magntica cerebral es el estudio por imgenes de eleccin en pacientes
con epilepsia y particularmente til en:
-

Pacientes cuya historia clnica, examen o EEG sugieren origen focal de sus crisis.

En quienes las crisis persisten a pesar de un tratamiento de primera lnea


correctamente realizado.

En aquellos pacientes cuyo examen con TAC sea insuficiente para completar el
estudio o fundamentar el planteamiento teraputico.

TAC es til en laevaluacin de urgencia de crisis o cuando la RM cerebral est


contraindicada.

Etiologa
-

Enfermedades infecciosas (bacterianas, virales y parasitarias)

Toxicidad (por monxido de carbono y plomo)

Problemas circulatorios

Fiebre

Trastornos metablicos y nutricionales

Tumores enceflicos, abscesos y malformaciones congnitas

Traumatismos durante el parto

Asfixia neonatal

Idioptica

Fisiologa y Fisiopatologa
Las neuronas llevan estmulos de diversas partes del cuerpo al encfalo por medio de
descargas de energa electroqumica que transcurren por ellas. Estos impulsos aparecen
en descargas cada vez que la clula nerviosa tiene una tarea que realizar. En ocasiones
algunas d estas neuronas siguen emitiendo descargas despus de terminar su tarea.
Durante este periodo de descargas anormales las proporciones del cuerpo controladas

246

por las clulas errticas pueden presentar actividad desorganizada. La disfuncin


resultante va desde leve hasta productora de incapacidad y por lo general origina
inconciencia. Cuando tales descargas anormales e incontrolables ocurren en forma
repetida se dice que la persona tiene epilepsia.
Signos y Sntomas
-

Crisis convulsivas

Perdida de conciencia

Incontinencia urinaria momentnea (durante la crisis)

En fase post-ictal (posterior a la crisis) se puede presentar confusin, difcilmente


recuerda lo sucedido, tal vez duerma horas.

Clasificacin
La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981, propuso una clasificacin internacional
de las convulsiones epilpticas, considerando tres factores:
-

Manifestaciones clnicas

Electroencefalografa ictal (durante la crisis)

Electroencefalografa interictal (entre las crisis).

Esta clasificacin consta de cuatro subdivisiones generales:


1. Crisis parciales (de comienzo focal)
2. Crisis generalizadas (bilateralmente simtricas)
3. Crisis inclasificables (no hay informacin suficiente o no entran en las dos primeras

categoras, como por ejemplo las convulsiones neonatales)


4. Convulsiones miscelneas (considera otras entidades tales como crisis cclicas,

crisis desencadenadas por fatiga, alcohol, emociones, reflejos, etc.)

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES EPILPTICAS


(Sntesis. Liga Internacional de la Epilepsia. 1981)
I - PARCIAL

A. Ataques parciales

1. Con sntomas motores (incluye

(ataques

con sintomatologa

convulsiones jacksonianas)

comienzan

elemental, sin

2. Con sntomas sensoriales o

localmente).

alteracin de

somatosensoriales especiales.

247

conciencia.

3. Con sntomas autonmicos.


4. Con sntomas psquicos.
5. Formas compuestas (ataques parciales
complejos sin prdida de la conciencia).

B. Ataques parciales

1. Inicio parcial simple seguido con

con sintomatologa

alteracin conciencia

compleja (lbulo
temporal o
psicomotoras), con

2. Inicio con alteracin de conciencia

alteracin de
conciencia.
1. Parcial simple secundariamente
generalizada.
C. Parciales
2. Parcial complejo secundariamente
secundariamente
generalizada.
generalizadas.
3. Parcial simple secundariamente parcial
compleja y secundariamente generalizada.
A. Ausencias (pequeo mal)
II -

B. Ausencia atpica.

GENERALIZADAS C. Mioclnicas (nico o mltiple).


(bilateralmente

D. Clnicas.

simtricas, sin

E. Tnicas.

comienzo focal)

F. Tnico-clnicas (grand mal).


G. Atnicas (asttica).

III - NO CLASIFICABLES, por falta de informacin o porque no se incluyen en las

248

anteriores. Por ej, algunas convulsiones neonatales.

1. Crisis parciales (focales)

Aquellas en que

hay una activacin neuronal inicial (primer signo clnico y

electroencefalogrfico) de una parte del hemisferio cerebral.

En lactantes se presenta con desviacin de la mirada y chupeteo alterado.

Si la conciencia no se altera parcial simple. (Epilepsia rolndica).

Si el paciente no responde normalmente al estmulo aplicado parcial compleja


(Epilepsia temporal).

Estas pueden hacerse complejas o ya desde su inicio presentar alteracin de


conciencia.

Las convulsiones focales, pueden tambin generalizarse secundariamente.

A su vez, las convulsiones se subdividen segn su sintomatologa predominante, en:


-

motoras (versivas),

somatosensoriales (gusto),

autonmica (sensacin epigstrica),

psquica ("dj-vu").

2. Crisis generalizadas
Aquellas en que los signos clnicos y electroencefalogrficos indican compromiso
hemisfrico bilateral.
La alteracin de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son
generalizados.
Se subdividen en:
-

Ausencias (tpica y atpica),

Mioclonas (rigidez)

Clnicas (agitacin)

Tnico-clnicas

3. Crisis inclasificables

249

Aqullas que no pueden ser enumeradas por informacin inadecuada o incompleta o no


entran en las categoras previas. Un ejemplo, son las convulsiones neonatales.
4. Convulsiones miscelneas
Convulsiones epilpticas que ocurren en variadas circunstancias, como por ejemplo:
-

Ataques cclicos, como los relacionados a los perodos menstruales o al ciclo


sueo-vigilia.

Ataques provocados por factores no sensoriales: cansancio, alcohol, emociones.

Ataques desencadenados por estmulos sensoriales (denominados convulsiones


reflejas).

Estado o Status epilptico:


Cuando se produce una convulsin de larga duracin (>30 minutos), o repetida, sin
recobrar conciencia entre los ataques, puede ser focal o generalizado.
Crisis ocasionales o nicas:
Provocadas por una patologa transitoria, con lo cual despus de la recuperacin de la
salud no vuelven a presentarse. En la mayora son generalizadas y son una entidad
totalmente diferente de la epilepsia.
Tratamiento y Frmacos
Si se trata adecuadamente, el 70% a 80% de las personas afectadas podran tener
unavida normal. La meta del tratamiento es reduccin del nmero y severidad de la
crisis,provocando la menor cantidad de efectos colaterales posibles.
Frmacos antiepilpticos:Su uso debe ser personalizado, de acuerdo con el tipo de
crisis,sndrome epilptico, uso de otros frmacos en el adulto (antihipertensivos, diurticos
oantipsicticos), comorbilidades asociadas, estilo de vida, preferencias personales y/o
larelacin con su familia y sus cuidadores.
Una persona con diagnstico reciente, la monoterapia con carbamazepina, fenitona o
valproato sdico, son considerados de primera lnea para las crisis parciales y crisis
tnico-clnicasgeneralizadas. Si el tratamiento fracasa, debeintentarse otro frmaco de
los mencionados en monoterapia. Si no hay xito teraputico, se sugiere biterapia y/o
combinaciones de frmacos con antiepilpticos de segunda lnea.

250

Se consideran frmacos de segunda lnea el fenobarbital, clonazepam y clobazam.


Los nuevos frmacos antiepilpticos o frmacos noveles (Gabapentina, Lamotrigina,
Topiramato, Levetiracetam y Oxcarbazepina) se recomiendan como terapia deasociacin
cuando el paciente no ha obtenido respuesta satisfactoria a los frmacosde primera y/o de
segunda lnea en monoterapia, o bien, cuando el paciente hapresentado un perfil de
efectos secundarios intolerables a estos frmacos iniciales.

Se deben solicitar niveles en sangre de frmacos antiepilpticos cuando:


-

Se sospeche de una mala adherencia teraputica en los frmacos prescritos

Se sospeche toxicidad farmacolgica.

Necesidad de ajustar la dosis del frmaco.

Interacciones con otros frmacos.

En condiciones especificas, como un status epilpticos, embarazo y/o comorbilidad


mdica severa.

La medicin rutinaria de los niveles plasmticos de antiepilpticos sin una indicacin


clnica clara, no es necesaria y no es costo efectivo.

La decisin de continuar o suspender la terapia debe ser un acuerdo entre el mdico


tratante, el paciente y su familia.
Se debe informar del riesgo de la suspensin brusca de los frmacos.
Se debe considerar situaciones particulares, como pacientes que estn recibiendo
benzodiazepinas o barbitricos, en un plazo mnimo de 6 meses oms, en los que la
interrupcin brusca de los frmacos puede precipitar crisisgeneralizadas o status
epilpticos.

RAMS
El efecto secundario ms comn es el exantema cutneo en los pacientes en terapia con
Carbamazepina, Fenitona y Lamotrigina. El problema se resuelvecon la interrupcin
inmediata de la terapia farmacolgica ya que puedenpresentar reacciones graves.
La hipersensibilidad en pacientes tratados a largo plazo con sntomas como fiebre,
exantema, linfadenopata y falla multiorgnica ocurre aproximadamente en 4 de cada
10.000 pacientes en tratamiento con carbamazepina, lamotrigina,fenitona o fenobarbital.
Las discrasias sanguneas, como por ejemplo la leucopenia por carbamazepina y la
trombocitopenia por acidovalproico, generalmente son discretas.

251

La hiponatremia (sodio menor que 135 meq/lt), se encuentra aproximadamente en un


20% de pacientes que toman carbamazepina u oxcarbazepina, la cualgeneralmente es
bien tolerada.
Ocasionalmente se pueden observar reacciones psicticas en pacientes queinician la
terapia con una nueva droga antiepilptica, por lo que se deben consignar los
antecedentes psiquitricos previos y observar su reversibilidad alsuspenderla.
Complicaciones
-

Traumatismo

Otros

CONVULSIONES
Definicin
Fenmeno paroxstico (brusco y violento), ocasional, involuntario que puede a producir:
-

Alteracin de la conciencia.

Movimientos anormales

Fenmenos autonmicos tales como cianosis o bradicardia

Obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.

Estas pueden ser primarias, criptogenticas (se escapa de la investigacin) o secundarias


en su origen.
En general, las convulsiones se identifican con epilepsia, por ser consecuencia de
alteracin neuronal del SNC, pero no todo lo que convulsiona es epilepsia. Existen
tambin episodios de naturaleza paroxstica, que pueden producir alteraciones de
conciencia y movimientos anormales, pero no son de origen epileptiformes o por descarga
del SNC. Estos son ms numerosos pero difciles de diferenciar con las convulsiones
epilpticas y no obedecen al tratamiento con drogas anticonvulsivantes.
Incidencia
La frecuencia de convulsiones en la poblacin general es de 4-8%.
La incidencia de epilepsia, referida al nmero de nuevos casos, es de 1000 a 100.000 por
ao.

252

La prevalencia de epilepsia, es decir el nmero de casos con epilepsia activa en la


poblacin infantil, alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes.
Un 80% del total de las epilepsias se inician antes de los 15 aos.
Clasificacin convulsiones
Segn:
I.

Etiologa

II.

Presentacin clnica

III.

Edad de aparicin

IV.

Combinacin de clasificaciones.

I. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CONVULSIONES EN LA INFANCIA


NEONATALES

Asfixia

(hasta los 28 das)

Hemorragia

LACTANTES

intracraneana

subaracnodea

peri y/o intra ventricular

subdural

Hipocalcemia

Hipomagnesemia

Hipoglicemia

Hiponatremia o hipernatremia

Infecciones: intrauterinas, post natales

Malformaciones congnitas del SNC

Errores congnitos del metabolismo

Abstinencia de drogas

Enfermedades

(1 mes a los 2 aos)

ESCOLAR

crnicas

de

origen

neonatal

Infecciones: meningitis, encefalitis

Traumatismos

Neoplasias

Enfermedades degenerativas

Idiopticas

Enfermedades crnicas de origen mas

253

ADOLESCENTE
(2 aos hasta 15 aos)

temprano

Infecciones: meningitis, encefalitis

Traumatismos

Neoplasias

Enfermedades degenerativas

Genetopatas

Idiopticas

III. TIPOS DE CONVULSIONES Y EPILEPSIAS INFANTILES (Segn edad de


presentacin)
EDAD

EPILEPSIA

CONVULSIONES (%)
Clnicas focales
Clnicas multifocales

RECIEN NACIDO

Neonatal

Tnicas
Mioclnicas
Sutiles

1 mes - 1 ao

Sndrome de West

Espasmos masivos: 15%


Tnico-clnicas: 10%

1 ao - 3 aos

S. de Lennox-Gastaut

Ausencias atpicas
Atnicas

4 aos- 7 aos

7 aos-15 aos

Ausencias

Ausencias: 5-10%

Paroxismos Rolndicos

Parcial simple: 15-20%

Psicomotora

Parcial compleja:10-15%

Mioclnica Juvenil

Mioclnicas: 3%

254

CRISIS CONVULSIVAS OCASIONALES

1. Alteraciones metablicas

2. Enfermedades infecciosas

anoxia

hipocalcemia

hiponatremia

deshidratacin aguda

enfermedades exantemticas

vacunas

encefalitis

meningitis

bacterianas

virales

3. Accidentes vasculares

diarreas

infartos cerebrales

hemorragias cerebrales

tromboflebitis

colapso circulatorio

4. Intoxicaciones
5. Traumatismos craneanos
6. Neoplasias
7. Convulsiones febriles

Mencin especial merecen las provocadas por el componente coqueluchodeo de la


vacuna triple, las provocadas durante el curso de la shigellosis y las convulsiones febriles.
Las alteraciones paroxsticas no epilpticas:
Se confunden con epilepsia, genera preocupacin paterna y del rtulo de epilepsia, los
nios son expuestos a drogas potencialmente txicas. Los principales cuadros
paroxsticos son:

255

CUADROS PAROXISTICOS NO EPILPTICOS

Cardiovasculares

Eventos
relacionados

al

sueo nocturno

Cuadros migraosos

Apneas emotivas

Sncopes

Sndrome del prolapso de la vlvula mitral

Arritmias cardiacas

Terrores nocturnos

Pesadillas

Narcolepsia

Sonambulismo

Migraa comn

Migraa clsica

Migraa complicada (oftalmopljica, hemipljica)

Variantes de migraa (vrtigo paroxstico, migraa confusional, migraa


de la arteria basilar, tortcolis paroxstica)

Enfermedades
movimientos

Trastornos
psicolgicos

Enfermedades
gastrointestinales

de

Coreoatetosis paroxstica

Enfermedad de Tics

Spasmusnutans

Hiperreflexia

Ataques de temblor

Pseudo-convulsiones

Rabia episdica

Sndrome de Munchausen

Sndrome de dficit atencional

Hiperventilacin

Reflujo gastroesofgico con sndrome de Sandifer

Ciertis tipos de dolor abdominal recurrente

Vmitos cclicos

Apneas emotivas:
-

Ocurren en un 4% a 5% de los nios.

Existe historia familiar en un 25% de ellos.

2/3 de los pacientes presentan apneas cianticas.

20% tienen apneas plidas

256

El resto presenta ambos tipos.

La edad de presentacin es entre los 8 meses y los 6 aos.

Los factores precipitantes son:


-

Golpes leves

Miedo

Frustracin

Angustia.

Alrededor de un 20% de estos pacientes, tendrn sncopes posteriormente.

En el tipo ciantico, el nio detiene su respiracin al prolongar y retener el llanto


(estimular esternn). Luego de la cianosis, se desmaya (hipotona) y pierde el
conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones (hipertona con
opisttono e incluso clonas).

En las plidas, el nio pierde la conciencia rpidamente despus del sufrir el estmulo,
con muy poco llanto.

Al contrario de la epilepsia, la cianosis en las apneas, aparece antes del comienzo de


los movimientos.

El EEG es normal.

El electrocardiograma, muestra bradicardia. El pronstico es excelente.

Sncope (desmayo):
-

Comn en los escolares y adolescentes.

Es consecuencia de una disminucin de la perfusin cerebral y los hechos


precipitantes son:

Alzamiento rpido de una a otra posicin.

Posicin de pie prolongada.

Dolor

Miedo.

Segundos previos al desmayo los pctes presentan: mareos, palidez y disminucin de


la nitidez en la visin. A esto sigue una prdida transitoria de la conciencia y del tono
muscular, de no ms de 1 a 2 minutos de duracin. Inhabitualmente se observan
algunas clonas de las extremidades. El EEG es normal.

257

Terror nocturno:
-

Aparecen generalmente en nios entre 2 y 5 aos, durante el sueo no-REM, dentro


de la primera mitad de la noche.

Caracterizadas por un brusco estado de agitacin y miedo, gritos, cara de espanto,


hiperpnea y falta de respuesta a los estmulos.

El nio parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicrdico y no
puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia
posterior.

El EEG es normal.

Pesadillas:
Sobrevienen durante la etapa de sueo paradjico o REM; son parecidas a los terrores
nocturnos, pero se presentan en nios ms grandes (8-10 aos), los que generalmente
recuerdan estos episodios al da siguiente.

Mioclonas del sueo:


Una o varias sacudidas musculares (focalizadas o masivas) que se presentan en el
momento de iniciar el sueo.

Sonambulismo:
-

Se presenta durante el sueo profundo no-REM.

El paciente es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos


(vestirse, comer).

No obedece rdenes y si es despertado, presenta una amnesia del episodio.

Narcolepsia:
Fenmenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnaggicas y
parlisis del sueo.
El 50% de ellos tienen sus primeros sntomas durante la adolescencia.
Excesiva somnolencia durante el da, con frecuentes siestas que duran de uno a diez
minutos.
Convulsiones febriles:
-

Ocurren en nios de 6 meses a 4 aos que tienen una predisposicin gentica a


presentar convulsiones con temperaturas iguales a, o mayores de 38.5 C .

258

En alrededor de un 30%, existe el antecedente familiar.

El origen de la fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una


infeccin de las vas respiratorias altas.

Se caracterizan por ser tnico-clnicas o atnicas (relajacin), generalizadas y mucho


menos frecuentes unilateralmente.

El gran peligro es que duren ms de 20 min, constituyendo un estado epilptico, el


cual puede dejar secuelas neurolgicas definitivas.

En general, la fiebre no es detectada antes de la crisis.

Las convulsiones se dividen en simples o complejas.

Las complejas se caracterizan por:

Presentarse en pacientes con dficit neurolgicos previos

Antedecentes de epilepsia familiar

Crisis unilaterales

Duracin mayor de 10 a 15 minutos.

El EEG es generalmente normal y existe un 40% de que se produzca una segunda


crisis dentro de un ao. Una tercera crisis se presenta en el 10% de los nios.

En la mayor parte de los pacientes, el pronstico es excelente, desapareciendo


espontneamente el cuadro entre los 3.5 y 5 aos.

Un 2 a 3% de estos nios, sern epilpticos.

A todo paciente con una primera convulsin febril, se le deber realizar una puncin
lumbar, para descartar una meningitis.

El tratamiento preventivo por 2 aos o hasta los 4 aos, se har en todo paciente que
presente dos o ms convulsiones febriles simples o una compleja.

El medicamento ms utilizado es el fenobarbital: 3 a 4 mg/kg/da (en dos dosis).


El cido valproico es menos utilizado; la dosis es de 30-60 mg/kg/da (en tres dosis).
Tambin se emplea el diazepam por la va intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis.

259

CONVULSIONES FEBRILES
TIPO DE CONVULSION

SIMPLE

COMPLEJA

EDAD

6m - 5a

6m - 5a

DURACION

5-10 min.

> 15 min.

TIPO

generalizada focal

MOMENTO

DEL

CUADRO primeras

tardas

FEBRIL

hrs

N CRISIS

nica

mltiples

EXAMEN NEUROLOGICO

normal

alterado

EEG (despus de 10 das)

normal

anormal

1 a 3%

97%

RIESGO DE CONVULSIONES
NO FEBRILES

Enfrentamiento y Manejo
-

ELP

Polisomniografa

TAC cerebral o

Monitoreo video-electroenceflico

Evaluacin psicolgica

Manejo de la crisis
-

O2

Proteger de los golpes

Coloque al pcte de costado

No impida los movimientos

No introducir nada en la boca

No administre nada por boca

Esperar la recuperacin total

Ofrezca su ayuda

Medir el tiempo de duracin de la crisis

Si no tiene va se puede dar medicamentos va rectal y luego se pone la VVP.

260

Si la crisis dura + de 5 min se administra Lorasepam.

Observar y registrar si se repiten las crisis.

Valorar si hubo golpes o heridas.

No se recupera.

Se puede colocar cnula mayo cuando el nio convulsione mucho.

Manejo del Status Convulsivo Tnico Clnico Generalizado


Definicin operacional: Crisis convulsiva tnico-clnica generalizada que dura ms de
5minutos, 2 ms crisis convulsivas sin completa recuperacin de conciencia entre
ellas.
Manejo (C)
0-5 minutos:
-

ABC de reanimacin bsica.

Confirmar diagnstico de Status convulsivo.

Soporte y monitoreo hemodinmico y cardiovascular, incluyendo va venosa,sonda


Foley, oxigenoterapia y muestras para hemograma, uremia, glicemia,gases arteriales,
electrolitos plasmticos, pruebas coagulacin y enzimashepticas. Dejar 5 ml de suero
y 50 ml de orina para anlisis de niveles deanticonvulsivantes y screening toxicolgico.
Segn el contexto clnico, solicitarRx Trax, TAC/RM encfalo y puncin lumbar.

Lorazepam 0.1 mg/kg ev a velocidad de 2 mg/min, o diazepam 10 20 mg. ev.a


velocidad de 5 mg/min, como droga de segunda lnea.

6-10 minutos:
-

ECG y solicitar EEG.

Buscar signos neurolgicos focales.

Si crisis no cesa, repetir dosis de lorazepam o diazepam.

Tiamina 100 mg ev. seguido de 50 ml de sol. glucosada al 50% si existehipoglicemia o


no se puede descartar.

10-30 minutos:
-

Si persisten crisis usar Fenitona 15-20 mg/kg en bolo ev, a no ms de 50mg/min, en


s. salina y bajo monitoreo de presin arterial y frecuencia cardaca.

261

Si al cabo de su administracin no cesan las crisis, agregar 5 mg/kg ev., quepuede


repetirse si es necesario.

Controlar con otro EEG. En caso de haber cesado crisis, descartar status
noconvulsivo.

30-90 minutos:
-

Si persisten crisis, intubar y trasladar a UCI.

Administrar Fenobarbital 10-15 mg/kg/dosis a 100 mg/min.

Si no es efectivo, iniciar coma farmacolgico con uno de los siguientes:


Propofol: 1-2 mg/kg en bolo y luego 2 a 10 mg/kg/hora, titulando segnefecto.
Midazolam: 0,1 0,2 mg/kg en bolo, y luego 0,05 a 0,5 mg/kg/hora,
titulandosegn efecto.
Tiopental 3-5 mg/kg de carga ev. y luego titular dosis de 0,3 a 9
mg/kg/horasegn respuesta. Como alternativa usar Pentobarbital a 10 mg/kg
ev. Apasar en una hora, seguido de dosis de mantencin de 1 mg/kg/hora.

Control o monitoreo EEG para obtener patrn estallido-supresin. Mantener almenos


12 horas sincrisis clnicas o elctricas para luego disminuir dosis progresivamente.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)


Definicin
La infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) tipo 1 o tipo 2 se caracteriza
por el deterioro progresivo del sistema inmune y clnicamente por una infeccin
asintomtica o poco sintomtica durante un perodo variable de hasta alrededorde 8 aos
(actualmente se considera de 10 aos), debido al equilibrio entre la replicacinviral y la
respuesta inmunolgica del paciente. Posteriormente se rompe este equilibrioaumentando
la carga viral y deteriorndose la funcin inmune, lo que permite la aparicinde diversas
infecciones, clsicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a la etapade SIDA. Por
lo tanto es una patologa crnica.

262

Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se le llama a una etapa avanzada de la


infeccin producida por virus de VIH. El VIH ataca y destruye en forma progresiva al
sistema inmunolgico de la persona. En la actualidad se conocen dos virus capaces de
causar la infeccin y el SIDA, estos son: el virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH1) y
el virus de inmunodeficiencia humana 2 (VIH2).

Segn su taxonoma:
-

Grupo: VI (virus ARN monocatenario retrotranscrito).

Familia: retroviriadae

Gnero: lentiviridae

Especie: VIH tipo 1, VIH tipo 2

Epidemiologia
Situacin de Chile
En Chile se report el primer caso de SIDA en 1984 y correspondi a una persona que
adquiri la infeccin fuera del pas. En 1985 se notifica la primera mujer infectada en el
pas.
Desde 1984 hasta el 2010, tanto la tasa de casos notificados de SIDA como de VIH, han
ido enaumento, mostrando un descenso en el 2006, para luego mostrar un aumento
sostenido hasta el 2009 y luego volver a bajar el 2010, sin embargo el 2011, se presenta
la mayor tasa de notificacin que para SIDA es de 6,0 por cien mil hbtes. y para VIH de
9,6 por cien mil hbtes.
El principal grupo poblacional afectado es el de adultos entre 20 y 49 aos,
especficamente el de 30 a 39 aos.
El nmero de casos en hombres supera ampliamente al de mujeres, en etapa SIDA,
la razn hombre: mujer ha ido en descenso en el tiempo, mientrasque en etapa VIH hay
un leve aumento de esta razn, llegando a 4,4 hombres por cadamujer.
Las regiones que concentran las mayores tasas de VIH/SIDA, en los tres ltimos
quinquenios, son
Arica y Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso y la Regin Metropolitana.
La principal va de exposicin al virus es la sexual, representando un 99% (20072011).

263

La vams declarada es la homobisexualidad concentrando el 59% de los casos en este


mismo quinquenio.
Del total de casos de VIH-SIDA notificados en Chile entre 1987 y 2011, el 55,6% se
notific en etapa VIH mientras que el 44,4% fue notificado tardamente en etapa de SIDA.
A partir del ao 1990, se registran las primeras defunciones a causa de SIDA, siendo
hasta el
2010 un 87% de ellas producidas en hombres. La tasa de mortalidad por SIDA,
experiment un aumento progresivo hasta el 2001, ao en que se observ la tasa ms
alta del perodo (3,6 porcien mil hbtes.). En los ltimos siete aos (2004-2010), la
mortalidad por SIDA ha mostrado unarelativa estabilizacin llegando el 2010 a 2,5 por
cien mil hab.

Prevalencia: 9,6 por cien mil hab.

Incidencia:9,6 por cien mil hab y para SIDA 6,0 por cien mil hab.

Mortalidad: 2,5 por cien mil hab (2010).

Situacin Mundial 2011


-

Prevalencia: 34,2 millones de personas infectadas.

Incidencia: 2,5 millones de personas (97% de los casos a personas de pases de


ingresos bajos y medios). El 86% deellas fue en adultos, de los cuales 47% son
mujeres y 41% jvenes entre 15 y 24 aos.

Mortalidad causas relacionadas con el SIDA disminuy a 1,7 millonesen 2011, ello
significa una reduccin del 24% respecto del ndice mximo observado en el ao2005
(2,3 millones).

frica subsahariana sigue siendo la regin ms afectada por el VIH. En 2011, alrededor
del 68% de todas las personas que vivan con el VIH residan en esta regin, que
representa slo el 12% de la poblacin mundial.

Existen numerosas organizaciones encargadas de la lucha contra el VIH/SIDA ya sea a


nivel mundial y nacional. La Comisin Nacional del SIDA (CONASIDA) es uno de ellos,
corresponde a un departamento perteneciente a la Divisin de Prevencin y Control de
enfermedades, dependiente de la subsecretara de Salud Pblica del Ministerio de Salud
de Chile.

264

Patologa GES
Uno de los 9 objetivos estratgicos es reducir la carga sanitaria de las enfermedades
transmisibles y contribuir a bajar su impacto social econmico, dentro el cual su primer
objetivo es disminuir la tasa de muertes por VIH/SIDA, bajando la tasa de 2,0 por 100 mil
habitantes a 1,2. Tambin se busca mantener en control y eliminacin de las
enfermedades transmisibles (en cero casos).

Con confirmacin diagnstica se tiene acceso a exmenes de linfocitos CD4, carga viral y
genotipificacin, segn corresponda.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento antiretroviral (ATR), si cumple
los siguientes criterios de inclusin:

a) Personas de 18 aos o ms que presenten:


-

SIDA con cualquiera de las manifestaciones oportunistas de etapa C, incluyendo TBC


pulmonar, independiente del recuento de CD4.

Pacientes asintomticos o con manifestaciones de etapa B que tengan recuentos de


linfocitos CD4 igual o menor de 200 celulas/mm3.

Pacientes asintomticos o con manifestaciones de etapa B que tengan recuentos de


linfocitos CD4 entre 200-350 celulas/mm3, si en 2 mediciones realizadas con 1 mes de
diferencia, tiene CD4 igual o menor de 350 clulas/mm3.

265

Pacientes con coinfeccin VIH/VHB, con nefropata asociada a VIH o con


trombocitopenia asociada a VIH.

b) Personas menores de 18 aos que presenten:


-

Manifestaciones de etapa C, independiente de los CD4.

Manifestaciones de etapa B y que tengan recuentos de CD4 y carga viral segn edad,
de acuerdo a criterios definidos.

Inmunosupresin severa CD4 <15%.

No obstante, ser criterio de exclusin si presenta una enfermedad oportunista activa,


que pudiera generar reaccin de reconstitucin inmunolgica grave con el inicio de
tratamiento antiretroviral.

c) Embarazada VIH (+) y RN hijo de madre VIH (+), tendrn acceso a protocolo para
prevencin de transmisin vertical, que incluye:
-

Tratamiento antiretroviral durante embarazo, parto y al RN.

Examen de genotipificacin viral en caso de protocolo previo de prevencin de


transmisin vertical, primoinfeccin VIH durante el embarazo, o pareja VIH (+)
conocido en tratamiento antiretroviral.

Tratamiento para suspensin de lactancia materna.

Alimentacin suplementaria al RN, hasta los 6 meses.

En tratamiento, tendr acceso a continuarlo en la medida que haya cumplido con los
criterios de inicio o cambio de terapia antiretroviral vigente.

Diagnostico
El VIH se diagnostica mediante un anlisis de sangre llamado prueba de deteccin de
anticuerpos contra el VIH o Test de ELISA para VIHy posterior confirmacin de esta por
medio de Inmunofluorescencia, Inmunoblot (LIA) y eventualmente reaccin de polimerasa
en cadena (PCR).

El cuerpo humano reacciona al VIH produciendo anticuerpos dentro de un perodo de 2 a


8 semanas despus de la exposicin.
Es posible que se obtenga un resultado negativo a pesar de estar infectada con el VIH
porque los anticuerpos contra el VIH pueden tardar 12 semanas o ms en aparecer.

266

Por ley (19.779), est establecido que este examen debe ser voluntario, confidencialy
acompaado de consejera.Por lo tanto se solicita consentimiento informado y el resultado
del test es confidencial,

todas las personas tienen derecho a ser informadas

adecuadamente acerca del significado de su resultado.


Fisiologa y Fisiopatologa
La citopatogenicidad se produce mediante la interaccin del virus con tres lneas
celulares: los linfocitos T, los monocitos/macrfagos y las clulas dendrticas.
En la actualidad, se conocen 2 virus capaces de causar la infeccin y el SIDA; el virus de
inmunodeficiencia humana 1 (VIH1) y el virus de inmunodeficiencia humana 2 (VIH2).
Ambos se caracterizan por una gran capacidad de variabilidad gentica y son capaces de
conducir a una prdida gradual de linfocitos CD4 con una disfuncin progresiva del
sistema inmune que se asocia a infecciones oportunistas y neoplasias que finalmente
llevan a la muerte.

Tambin hay ciertas condicionantes biolgicas pueden estar implicados en la transmisin,


como lo son el estado clnico de la infeccin, la situacin inmunolgica, y especialmente
la carga viral paciente, estos factores se deben considerar en el riesgo de contagio.

En relacin al mecanismo de infeccin cabe destacar que el reservorio del VIH es


exclusivamente humano. Se transmite por va sexual, sangunea y vertical.

La transmisin vertical del VIH se define como aquella que ocurre de la madre al hijo
durante la gestacin, parto o lactancia y se ha observado una tasa entre 13 y 48%.

El VIH se encuentra principalmente en la sangre, el semen o el flujo vaginal de una


persona que vive con VIH.
Signos y Sintomas
Algunas personas que se han infectado con el VIH dentro de las 6 semanas presentan:
fiebre, dolor de cabeza, ganglios inflamados, cansancio, dolor

de articulaciones y

msculos, y dolor de garganta. Sin embargo, la mayora de las personas con VIH no tiene
sntomas por aos porque este virus presenta un perodo de incubacin prolongado antes
de la aparicin de los sntomas.

267

Se conocen 3 fases de la infeccin por VIH, estas son:

Etapa A: Es la infeccin primaria que dura aproximadamente 3 semanas, tiempo en el


que se produce, en la mayora de los casos, una cantidad suficiente de anticuerpos para
reaccionar positivamente a las pruebas de laboratorio para detectar el VIH.
La infeccin primaria es seguida de una fase crnica asintomtica. Su perodo es
variable, pudiendo durar alrededor 8 aos, debido a equilibrio entre replicacin viral y
respuesta inmunolgica del paciente.
Generalmente la persona ignora su condicin.
Etapa B: La funcin inmune se deteriora ms porque se rompe el equilibrio y aumenta la
carga viral, esto permite la aparicin de diversas infecciones, clsicas y oportunistas, y
tumores. Este perodo puede durar entre 6 y 10 aos, aqu el virus puede detectarse a
travs de pruebas de laboratorio.
Etapa C: Donde se padece de SIDA el cual es un estado avanzado de la infeccin.
Corresponde al perodo final de la historia natural de la infeccin por el VIH. Aqu se
presentan las enfermedades marcadoras del compromiso del sistema inmunolgico, ante
la presencia del virus.
La infeccin por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicacin viral,
principalmente en linfocitos y macrfagos. Los mecanismos inmunolgicos permiten
neutralizar los nuevos viriones y regenerar las clulas inmunes que se destruyen
aceleradamente, logrndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante, carga viral
(CV) y el sistema inmunolgico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4.
De esta manera la persona infectada se mantiene asintomtica, etapa A, sin embargo
despus de un perodo variable de tiempo se rompe este equilibrio, la CV comienza a
aumentar y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunolgico
permite la aparicin de diversas infecciones, clsicas y oportunistas, y tumores con lo que
se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no
mediartratamiento.

Los tratamientos antiretroviral (TAR), retardan el paso a esta etapa y prolongan la vida,
mejorando la calidad de sta.
TAR con asociaciones de 3 drogas antiretrovirales (ARV) suprime la replicacin viral con
lo que la CV se hace indetectable en ms del 70% de los casos, se recupera cualitativa y

268

cuantitativamente la respuesta inmune y se reducela morbilidad asociada, la progresin y


la mortalidad por SIDA.

Las terapias actuales deben, por tanto,mantenerse de por vida, siendo necesario con
frecuencia efectuar cambios de esquemateraputico por toxicidad de las drogas o
aparicin de resistencia viral, la cual puede sercaracterizada mediante estudios de
genotipificacin viral.

De no iniciar tratamiento el paciente puede morir un perodo total de tiempo variable que,
en promedio, es de 9 a 11 aos.

MINSAL clasifica las etapas de la infeccin por VIH segn las enfermedades oportunistas
que presenta el paciente con VIH/ SIDA, esta clasificacin es la siguiente:
A.- Infeccin asintomtica
-

Infeccin aguda

Linfadenopata generalizada persistente.

B.- Infeccin crnica sintomtica, sin condiciones definitorias de SIDA:


-

Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes

Sndrome diarreico crnico >1 mes

Sndrome febril prolongado >1 mes

Baja de peso <10 Kgs.

Leucoplaquia oral vellosa

Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma

Listerosis

Nocardiosis

Angiomatosis bacilar

Endocarditis, meningitis, neumona, sepsis

Proceso inflamatorio pelviano

Polineuropata perifrica

Prpura trombocitopnico idioptico

Displasia cervical

269

C.-Condiciones clnicas indicadoras de SIDA:


-

Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar

Neumona por Pneumocystiscarinii

Criptococosis menngea o extrapulmonar

Toxoplasmosis cerebral

Enfermedad por micobacterias atpicas

Retinitis por CMV

Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial

Encefalopata VIH

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Criptosporidiasis crnica >1 mes

Isosporosis crnica >1 mes

Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes

Neumona recurrente.

Bacteremia recurrente por Salmonella spp.

Sarcoma de Kaposi

Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central

Cncer cervicouterino invasor

Sndrome consuntivo

Clasificacin
Segn el recuento de linfocitos CD4, segn cantidad podemos incluir a un determinado
paciente dentro de alguna de las etapas.

Fuente:MINSAL
XXX=SIDA

270

Tratamiento y Frmacos
Actualmente no hay ninguna cura para la infeccin por VIH o el SIDA. El virus permanece
en el organismo por el resto de la vida.

El tratamiento consiste en terapia antiretroviral (TARV), se usan para controlar la


reproduccin del virus y para evitar que empeore la enfermedad por el VIH.
Se pueden tratar a las personas en todas las etapas de la infeccin. Este debe estar
ajustado al paciente y a sus necesidades.

Previo a tratamiento debe hacerse una prueba de carga viral cada 3 a 4 meses y un
recuento de linfocitos CD4 cada 3 a 6 meses.
El mdico y el paciente utilizarn los resultados de las pruebas para observar la infeccin
y para decidir cundo empezar el tratamiento.

En los adultos, el TARV con asociaciones de 3 o ms drogas antiretrovirales suprime, en


la mayora de los casos, la replicacin viral, con lo que la carga viral (CV) puede llegar a
hacerse indetectable, se detiene el deterioro del sistema inmunolgico y se recupera
cualitativa y cuantitativamente la respuesta inmune, observndose una significativa
disminucin de la morbilidad asociada, de la progresin de la enfermedad y la mortalidad.
Desafortunadamente, no se logra erradicar el genoma viral de los tejidos reservorio, por lo
que la suspensin de la TAR lleva a la reaparicin de virus circulante y nuevo deterioro
inmunolgico y clnico.

Hay seis clases de medicamentos antirretrovirales aprobados por la Administracin de


Alimentos y Medicamentos (FDA):
-

Inhibidores nuclesidosde la transcriptasa reversa (INTR).

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR).

inhibidores de la proteasa (IP).

inhibidores de la integrasa

inhibidores de la fusin.

Antagonista de receptor CCR5.

271

Los TARV para el VIH en Chile constituyen una garanta explicativa en salud, que asegura
el acceso de 100% de TARV para adultos(as) y nios(as) que lo requieran de acuerdo al
Protocolo Nacional.
La terapia se inicia con un recuento de CD4 200 clulas/ mm3 o bien hasta la aparicin
de sntomasde inmunodeficiencia.Las principales limitaciones de TAR son losefectos
colaterales y la aparicin de resistencia viral. Sin embargo en caso de accidente laboral
corto punzante en personal de salud se solicita test de Elisa e inicia tratamiento
profilctico con antiretrovirales.

Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser monitorizados
cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si su recuento basal es mayor de 500
clulas/ mm3. Si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 500 clulas/ mm3 se deben
monitorizar cada 3 o 4 meses

En pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor a 350 clulas/ mm3, y que por tanto
no tienen indicacin de TAR, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo
debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia.

Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR al menos una vez al ao.
Laboratorio
En aquellos pacientes que inicien TAR se deben efectuar.
-

Primer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepticas, glicemia, estudio delpidos.


Aquellos con insuficiencia renal basal o que reciban Tenofovir deben ser
monitorizados con creatininemia y orina completa.

Tercer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepticas, glicemia, estudio delpidos,


recuento de linfocitos CD4 y CV.

En pacientes con TAR exitosa, se debe efectuar cada 4-6 meses:

Hemograma y VHS, recuento de linfocitos CD4 y CV y al menos 1 vez alao: pruebas


hepticas, estudio de lpidos, glicemia, creatininemia, orina completa, VDRL o RPR y
PAP en las mujeres.

En pacientes que vayan a iniciar tratamiento con Abacavir se debe determinar HLAB*5701.

272

Complicaciones
-

Infecciones oportunistassepsis, etc

Muerte

Prevencin
La prevencin para evitar la infeccin por va sexual son las siguientes:
-

La utilizacin del preservativo es el nico mtodo efectivo.

Manteniendo pareja nica y estable, que no est infectada por el VIH.

Manteniendo nicamente relaciones sexuales sin penetracin.

Para evitar la infeccin por va parenteral:


-

Utilizando siempre material estril y evitando el uso compartido de jeringuillas, agujas


y otros tiles de inyeccin si se consumen drogas inyectadas.

Abandonando del consumo de drogas inyectadas.

No compartiendo maquinas de afeitar ni cepillos de dientes.

Las intervenciones quirrgicas, las transfusiones, prcticas odontolgicas o los


trasplantes de rganos, tanto la sangre como sus derivados y los rganos deben estar
efectivamente controlados. El instrumental a utilizar debe estar debidamente
esterilizado, y si es posible desechable.

El desconocimiento acerca de la condicin del infectado o no de los pacientes por los


trabajadores del rea de la sanidad, y as evitar contagios, se deben respetar las
normas de higiene y seguridad (uso de guantes, uso de jeringas y agujas
desechables, descontaminacin y esterilizacin del instrumental).

Para evitar la infeccin va vertical:


-

Mujeres embarazadas deben realizar prueba del VIH. En caso de ser positivo debe
comenzar con el tratamiento antirretroviral, as reduce significativamente el riesgo de
transmisin del virus al beb.

No se aconseja Lactancia materna por su alta concentracin de virus (si la madre est
infectada).

Una mujer infectada puede tambin optar por interrumpir legalmente su embarazo en
algunos pases.

273

VI.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON


PATOLOGA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
Definicin
Se define como un fallo sbito e importante de la funcin respiratoria, que desemboca en
una alteracin para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las
demandas del metabolismo celular. Convencionalmente se acepta 60 mmHg como lmite
inferior para la PaO2 y 49 mmHg como lmite superior para la para la PaCO2. (1).
Epidemiologia
Como la IR no es una enfermedad por s sola, sino la consecuencia final comn de una
gran variedad de procesos especficos (no slo de origen respiratorio, sino tambin
cardiolgicos, neurolgicos, txicos y traumticos), la epidemiologa va a variar
dependiendo de la patologa causante
Etiologa:
-

Alteraciones cardiovasculares: Edema agudo de pulmn, valvulopatas, disfuncin


ventricular izquierda, arritmias.

Afeccin neurolgica central : AVE, Traumatismo craneoenceflico y medular ,


intoxicacin por frmacos

Afeccin neurolgica perifrica: Ttanos, S. Guillen Barren, difteria, etc.

Afecciones neuromuscular: Botulismo, Miastenia gravis, Miositis viral

Alteraciones de las estructuras torcicas: Traumatismo torcico. Neumotrax. Trax


inestable.

Alteraciones de las vas areas altas: Epiglotitis, espasmo de glotis, Hemoptisis


masiva.

Alteraciones de las vas areas bajas y parnquima pulmonar: Asma, neumona,


EPOC reagudizado, enfisema, Atelectasia, contusin pulmonar, Edema pulmonar,
Tromboembolismo pulmonar.

Alteraciones en el posoperatorio: Reduccin de la ventilacin tras ciruga torcica y


abdominal.

Baja presin de inspirada de 02: Grandes alturas, intoxicacin por gases.

Otros: sepsis, quemadura y embolia pulmonar.

274

Fisiopatologa (3)
Las causas comunes de la IRA pueden clasificarse en: reduccin del estimulo respiratorio,
disfuncin de la pared torcica, disfuncin del parnquima pulmonar y otros factores.

1. Reduccin del estimulo respiratorio: puede ocurrir con lesin cerebral grave,
lesiones masivas del tallo cerebral, uso de sedantes y trastornos metablicos
como hipotiroidismo. Dichos trastornos afectan la respuesta normal de los
quimiorreceptores en el cerebro ante la estimulacin respiratoria normal.

2. Disfuncin de la pared torcica: los impulsos que surgen en el centro respitatorio


viajan a travs de los nervios que se extienden del tallo cerebral a la medula
espinal y ah hasta los receptores en los msculos de la respiracin. Por lo tanto
cualquier enfermedad o trastorno de los nervios, medula espinal, msculos
involucrados en la respiracin tiene un efecto grave sobre la ventilacin y
eventualmente conduce a una IRA en estos incluye : distrofia muscular,
poliomielitis, sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis, lesiones en la medula
espinal, entre otros.

3. Disfuncin del parnquima pulmonar: entre las condiciones que interfieren con la
ventilacin al impedir la expansin del pulmn se incluye derrame pleural,
hemotorax, neumotrax. Estos trastornos que pueden causar IRA por lo general
son producidos por una enfermedad pulmonar subyacente: enfermedad pleural,
traumatismo y lesin. Otras enfermedades y trastornos pulmonares incluyen
neumona, embolia pulmonar, estado asmtico, atelectasia y edema pulmonar

4. Otros factores: en el periodo postoperatorio, sobre todo despus de ciruga


torcica o abdominal mayor, que puede ocurrir una ventilacin inadecuada e
Insuficiencia respiratoria. Dentro de las causas incluye efectos de los anestsicos,
analgsicos y sedantes, que pueden deprimir la respiracin o bien potenciar los
efectos de los opioides y conducir a una hipoventilacin.
Manifestaciones clnicas:
Los signos y sntomas de la insuficiencia respiratoria aguda reflejan la enfermedad
subyacente, as como la hipoxemia e hipercapnia. Los hallazgos del examen respiratorio

275

se corresponden con la causa aguda de la hipoxemia, como neumona, edema agudo de


pulmn, o asma, que son fcilmente reconocibles. En cambio, en los pacientes con
edema pulmonar no cardiognico, las manifestaciones pueden ser extratorcicas, como
dolor abdominal o fracturas. Entre las manifestaciones neurolgicas se incluyen
desasosiego, ansiedad, excitacin, confusin, convulsiones o coma. Pueden presentarse
taquicardia y arritmias, secundarias a la acidosis. A nivel respiratorio, taquipnea, disnea,
uso de msculos accesorios, tiraje y cianosis. Ante la sospecha clnica de insuficiencia
respiratoria deben determinarse gases en sangre arterial para confirmar el diagnostico y
determinar la severidad de la alteracin del intercambio gaseoso. (2)
-

Disnea.

Taquicardiao bradicardia severa

Taquipnea.

Cianosis.

Alteracin de conciencia

Aumento trabajo respiratorio

Taquicardia

Uso de musculatura accesoria y/o respiracin paradojal.

Hipoxia e hipercabia (1)

Dado que los mecanismos de compensacin y adaptacin son muy eficientes, existe gran
tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercarbia, si stas se desarrollan lentamente,
de modo que el diagnstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones slo
puede hacerse mediante el anlisis de los gases arteriales. En cambio, si la alteracin se
instala rpidamente existen sntomas notorios (1)

276

Clasificaciones (1)
1. De acuerdo a la alteracin de los gases:

a) Insuficiencia respiratoria global: PaO2< 60 mmHg y PaCO2> 49 mmHg. Se observa


en enfermedades con hipoventilacin alveolar generalizada y en trastornos V/Q
tan extensos que no logran ser compensados.
b) Insuficiencia respiratoria parcial:< 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es causada
por alteraciones de la relacin y por trastornos de la difusin.

2- Segn la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condicin


previa del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres formas bsicas.
a) Insuficiencia respiratoria aguda. Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida
en un pulmn previamente sano, por lo que las reservas funcionales del rgano
estn intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo

277

suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y


compensacin.
b) Insuficiencia respiratoria crnica. la enfermedad causal produce una prdida
paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para
poner en juego mecanismos de adaptacin. No obstante, estos pacientes tienen
sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar
exigencias o enfermedades agregadas.
c) Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica. Esta eventualidad es la mezcla de
las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crnico, que es bruscamente
sacado de "su normalidad" por un factor agudo sobreagregado, contando con
nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga.
Diagnostico.
-

Amannesis : para conocer antecedentes EPOC , asma , cardiopatias, etc..

Exploracion fisica : centrada en la presencia de alteraciones respiratorias y/o


signos debido a la hipoxia o hipercapnia

Gases en sangre arterial*:

Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia crnica), qumica (alteraciones de


la funcin renal y heptica que pueden contribuir a establecer la etiologa),
ionograma para diagnosticar y tratar alteraciones electrolticas que puedan agravar
el cuadro, enzimas cardiacas si sospecha de IAM, TSH si se sospecha
hipotiroidismo.

Rx de trax: Muchas veces puede hacer diagnostico etiolgico. Es difcil


diferenciar entre edema agudo cardiognico y no cardiognico (distress
respiratorio del adulto, SDRA). La presencia de cardiomegalia, redistribucin de
flujo, lneas septales, derrame pleural, infiltrado hilifugo, etc. orienta a una causa
cardiognica del cuadro, mientras que su ausencia es sugestiva de SDRA.

Ecocardiograma: No se realiza de rutina en todos los pacientes permite confirmar


causa cardiognica.

ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la acidosis o cambios isqumicos


que pueden ser causantes del sndrome.

Espirometria: Test para evaluar la funcin pulmonar y permite evaluar causas


crnicas de insuficiencia respiratoria.

278

Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatolgicas
resultantes de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar
una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturacin mayor a 90%. Los mtodos para
implementarla consisten en:

1- Correccin de la Hipoxemia: travs de la oxigenoterapia


a) Cnulas nasales
b) Las mascaras con efecto Venturi permiten una medida ms exacta de la FIO2,
c) La mscara con presin positiva continua en la va area (CPAP), cuando la PaO2 es
menor a 60 mmHg y el paciente se encuentra consciente, colabora y maneja bien las
secreciones
d) Intubacin orotraqueal: con insuficiencia respiratoria severa. Las indicaciones son:
Pacientes que requieren asistencia respiratoria mecnica, proteccin de la va
respiratoria, lograr una adecuada oxigenacin (si no pudo alcanzarse con mtodos menos
cruentos), prevencin de la aspiracin.

2- Correccin de la hipoventilacin alveolar


La hipoventilacin resulta de la incapacidad de la bomba para mantener una adecuada
ventilacin alveolar y su causa ms frecuente es la fatiga de los msculos inspiratorios, el
tratamiento ms eficaz es el reposo de los msculos respiratorios mediante el empleo de
ventilacin mecnica por el tiempo mnimo necesario
3- Disminucin del trabajo respiratorio
a) Disminucin de las demandas metablicas:
-

Control fsico o farmacolgico de la fiebre.

Alivio del dolor.

Disminucin del aporte de glcidos en la dieta y soluciones parenterales, ya que


su metabolizacin significa un aumento de la cantidad de CO2 a eliminar.

Tratamiento de la acidosis metablica

b) Disminucin del trabajo resistivo:


-

Permeabilizacin de la va respiratoria alta

Asistencia kinsica de la tos: ayuda a eliminar secreciones en los sujetos


comprometidos de conciencia y en aquellos que tienen tos ineficaz por debilidad
muscular.

279

Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado: todas estas medidas


tienden a evitar la desecacin de las secreciones bronquiales, que las hace
adherentes y difciles de eliminar.

Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.

Es necesario adems iniciar el tratamiento de la etiologa que gener la falla respiratoria,


por ejemplo:
-

Antibiticos en procesos infecciosos

Tratamiento diurticos y drogas vasoactivas cardiaca en la insuficiencia cardiaca.

Anticoagulacin y/o fibrinlisis en trombo embolismo pulmonar.

Esteroides en procesos de obstruccin de va area.

Broncodilatadores: Nebulizaciones de Salbutamol y las metilxantinas como la


aminofilina, en asma y EPOC,

Oxigenoterapia: La Fi02 debe ajustarse segn los controles gasomtricos y


pulsometra.

Diurticos y nitratos: en el edema agudo de pulmn, etc

Complicaciones (4)
-

Intoxicacin por oxigeno

Narcosis por PaCO2 y coma metablico

Infecciones asociada a ventilacin mecnica

Barotrauma

Descompensacin hemodinmica

Arritmias cardiacas

Paro cardiorepiratorio

Proceso de Atencin de Enfermeria


Diagnsticos (6)
-

Deterioro del intercambio gaseoso R/C: desequilibrio ventilacin- perfusin M/P:


disnea, somnolencia, agitacin, hipercapnia, hipoxemia, diaforesis

Deterioro del intercambio gaseoso r/c la disminucin de la ventilacin/perfusin

Alteracin de la perfusin tisular r/c obstruccin, aumento de secreciones,


debilidad muscular y fatiga.

280

Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de


secreciones, debilidad muscular y fatiga

Intolerancia a la actividad fsica r/c disminucin de la funcin pulmonar e hipoxia


tisular

Cuidados de Enfermera (6)


-

Sentar al paciente de forma cmoda para que facilite la respiracin

Evaluar esfuerzo respiratorio, simetra, profundidad, ritmo respiratorio

Evaluar coloracin, temperatura, humedad de la piel

Controlar signos vitales con nfasis en la oximetra y frecuencia respiratoria.

Observar los cambios en el comportamiento y nivel de conciencia, los que indican


hipoxia

Estimular la ingesta de lquido para facilitar el drenaje y eliminacin de secreciones.

Valorar las caractersticas de las secreciones, cantidad, calidad y color

Administrar 02 para obtener una saturacin mayor a 90%

Aspirar secreciones si es necesario

Instalar y dejar VVP permeable y administrar solucin parenteral indicada.

Tomar exmenes de laboratorio: gases arteriales, hemograma, hemoglobina, ELP,


creatinina y otros segn indicacin mdica.

Realizar BH estricto

Gestionar para la toma de exmenes como RX de trax , y ejercicios respiratorios


(kinesilogo)

La ventilacin artificial est indicada en el caso de : PCR , paro respiratorio,


intercambio gaseoso insuficiente a pesar de las oxigenoterapia adecuada o fatiga
muscular respiratoria, enfermedades neromusculares, insuficiencia cardiaca muy
grave, pacientes con extensa ocupaciones o colapso pulmonar, asma bronquial de
gravedad progresiva.

Administrar frmacos indicados como:

Antibiticos

Broncodilatadores, agonistas beta 2 por nebulizacin o inhalacin

Administrar anticolinrgicos

Si no hay mejora clnica antiinflamatorios esteroidales de preferencia hidrocortisona


por la rapidez de accin.

Si es necesario se administra metilxantina: aminofilina e.v. lento.

281

NEUMONIA
Definicin (1)
La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso,
con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central
(bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede
afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial)
ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto
a la edad del paciente y su condicin inmunolgica, determina en gran medida la
fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria.
Etiologa
-

Los principales organismos causantes son:

Strepcocus pneumoniae ( neumococica): 37%-60%

Haemophilus influenza: 10%,

Mycoplasma pneumoniae y Staphilococus Aureus: 3%.

Legionella pneumophila,

Chlamydia pneumoniae,

Moraxella catarrhalis

Virus: 5%

Epidemiologia (4)
-

En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona ocurren en personas de


65 aos

En APS la neumona representa el 1,4% de las consultas totales

La Incidencia estimada de neumona en Adulto Mayor en Chile es 7.3%, de acuerdo a


los registros de los centros centinelas de atencin primaria en la Regin

Patologa GES (4)


Definicin: La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio
pulmonar de origen infeccioso contrado en el medio comunitario. Incluye a pacientes
institucionalizados (Casas de reposo o similares), con cuadro clnico compatible, dentro
de las dos primeras semanas de internacin.

282

Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos


que las designen en la terminologa mdica habitual: Bronconeumona (Todas las de
manejo ambulatorio) y Neumona (Todas las de manejo ambulatorio)

A. Acceso: Beneficiario de 65 aos y ms:


-

Con sintomatologa respiratoria aguda tendr acceso a diagnstico

Con sospecha de NAC tendr acceso a confirmacin diagnstica y tratamiento de


medicamentos durante las primeras 48 horas.

Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento.

B. Oportunidad:
-

Diagnstico: Confirmacin diagnstica: dentro de 48 horas desde primera consulta.

Tratamiento: Inicio desde primera consulta

Fisiopatologa
Las caractersticas de las vas respiratorias superiores por lo general evitan que las
partculas con potencial infeccioso lleguen a las vas respiratorias inferiores. Por lo tanto
las personas con neumona a menudo presentan enfermedades subyacentes crnicas o
agudas que afectan sus defensas.
Un microorganismo puede ingresar al parnquima pulmonar por varias vas:

Va descendente: La va de llegada y diseminacin del agente suele ser canalicular, por la


va broncognica descendente,

(1)

en una persona cuya resistencia se encuentra alterada

(2)

Por aspiracin: provocadas por sustancias endgenas o exgenas en las vas


respiratorias bajas. La forma ms comn es la infeccin bacteriana por aspiracin de
bacterias que normalmente residen en la vas respiratoria superiores como: S.
pneumoniae, H. influenzae. Otras sustancias aspiradas son contenido gstrico. (2)

Va hemtogena: los microorganismos transportados por la sangre entran en la circulacin


pulmonar a menudo se acompaa de bacteremia y hemocultivos positivos.

(2)

283

La neumona a menudo afecta tanto la ventilacin como la difusin a causa de una


reaccin inflamatoria en los alveolos lo cual produce exudado que interfiere con la difusin
de oxigeno y dixido de carbono.
Los leucocitos sobre todo neutrfilos, migran a los alveolos y llenan los espacios que
suelen contener aire. Las areas de los pulmones no tienen ventilacin adecuada debido
a las secreciones y el edema de la mucosa, que causa oclusin parcial de los bronquios o
los alveolos, lo que resulta en un disminucin de oxigeno alveolar. (2)
Signos y sntomas (4)
Estos varan de acuerdo con el microorganismo causante y la enfermedad subyacente
que presente.
Al menos un signo o sntoma sistmico:
-

Fiebre >37.8C axilar

Sudoracin

Calofros

mialgias

Frec. Cardaca >100/min

Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos y al menos otro signo:


-

Ausencia localizada del murmullo vesicular

Crepitaciones localizadas

Dolor torcico

Crpitos

Polipnea

Alteraciones sensoriales mentales

Descompensacin de patologas crnicas

El adulto mayor suele tener neumonas de presentacin atpica suelen no presentar los
sntomas respiratorios clsicos o fiebre, consultando por sntomas inespecficos como
decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensacin de enfermedades
crnicas.(4)

284

Clasificacin segn la adquisicin y situacin inmunolgica del paciente: (2)

1. Adquirida en la comunidad: cuando ocurre dentro de esta o en las primeras 48 horas


de hospitalizacin.
2. Neumona nosocomial o adquirida en el hospital: es aquella en que los sntomas se
inician despus de las 48 horas de que la persona ingreso al hospital ej: neumona
asociada al ventilador, intubacin endotraqueal o ventilacin mecnica, siendo los
patgenos predominantes bacilos gram negativos
3. Neumona del hospedador inmunodeficiente: se presenta en personas con el uso de
corticoide, desnutricin, SIDA entre otros
Clasificacin segn la patogenia y la expresin clnico radiolgica las
neumonas pueden ser: (2)
1. Neumona lobular: cuando afecta una porcin de uno o ms lobulillos el exudado
inflamatorio se inicia en los alveolos y espacios areos distales.
2. Neumona lobulillar o bronconeumona: se origina en una o ms reas localizadas
de los bronquios y luego se extiende en forma de parches originndose focos de
condensacin alveolar difusos.

Diagnostico (1) y (2)


Es fundamentalmente clnico.
La Radiografa torcica en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), es til para descartar
o confirmar el diagnostico tambin permite confirmar la localizacin de la neumona
sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de
complicaciones

285

Exmenes Complementarios:
-

Hemograma y VHS

Nitrgeno Ureico (>20 mg/dl o creatininemia > 1,2 mg/dl, factor de mal pronstico
por deterioro de perfusin tisular)

Leucocitosis con neutrofilia, desviacin a la izquierda y protena C reactiva elevada,


orientan a patologa bacteriana, siendo especialmente frecuente en neumonas
neumoccicas.

Tratamiento (5)
El tratamiento va a depender del agente causal, sin embargo diversas organizaciones han
publicado lineamientos de para tratamiento mdico de la NAC como American Thoracic
Society (ATS) utilizando cuatro grupos, que sirven en la toma de decisiones para el
tratamiento
Edad

Comorbilidad*

Necesidad

de Gravedad

Hospitalizar

Extrema (UTI)

Tipo 1

< 60 aos

NO

NO

NO

Tipo 2

> 60 aos*

SI*

NO

NO

Tipo 3

Edad

SI o NO

Si

NO

SI o NO

Si

Si

Cualquiera
Tipo 4

Edad
Cualquiera

Comorbilidad*: EPOC, Cncer, Bronquiectasias, DM, Insuficiencia renal cronica; IC, Enf.
Heptica crnica, estado post esplenectoma, alcoholismo y desnutricin.
Tratamiento Antibitico Pacientes segn ATS:

- Tipo 1: Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico 125
mg cada 8 horas por dos das.
Los alrgicos a betalactmicos usarn Claritromicina 500 mg c/12 hrs durante 10 das.
Los residentes de casas de reposo deben recibir Amoxicilina 500 mg ms cido
clavulnico 125 mg cada 8 horas por dos das y adicionalmente claritromicina 500 mg c/12
hrs por 10 das.

286

- Tipo 2:Se recomienda Cefalosporina de segunda generacin o Betalactmico con


inhibidor de beta lactamasa (considerar agregar un macrlido).
- Tipo 3:se recomienda cefalosporina de segunda o tercera generacin o Betalactamico
con inhibidor de beta lactamasa (considerar agregar un macrlido).
- Tipo 4 :Se recomienda macrlido ms cefalosporina de tercera generacin con actividad
con Pseudomonas u otro antibitico con actividad contra Pseudomonas (imipenen o
ciprofloxacino)
Prevencin(4)
Vacuna Influenza en adulto mayor
Vacuna anti Pneumococica en > 65 aos
Complicaciones (1)
-

Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de


sonda pleural).

Neumatoceles, absceso pulmonar.

Atelectasias.

Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica.

Insuficiencia respiratoria global

Complicaciones extrapulmonares

Cabe destacar que las neumonas tienen alta letalidad, incluso con tratamiento especfico.
Para disminuir las muertes es necesario efectuar el diagnstico lo ms precozmente
posible.
Los enfermos ms graves mueren precozmente a pesar de un tratamiento antibitico
apropiado.
Existen datos, concordantes con la historia natural mencionada, que demuestran que el
retraso de ms de 8 horas en el inicio del tratamiento antibitico aumenta
significativamente la letalidad (5)

287

Proceso de Atencin de Enfermera


Diagnsticos (6)

Deterioro del intercambio gaseoso R/C: desequilibrio ventilacin- perfusin M/P:


disnea, somnolencia, agitacin, hipercapnia, hipoxemia, diaforesis

Deterioro del intercambio gaseoso r/c la disminucin de la ventilacin/perfusin

Alteracin de la perfusin tisular r/c obstruccin, aumento de secreciones, debilidad


muscular y fatiga.

Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de secreciones,
debilidad muscular y fatiga

Intolerancia a la actividad fsica r/c disminucin de la funcin pulmonar e hipoxia


tisular

Cuidados de enfermera (6)


-

Sentar al paciente de forma cmoda para que facilite la respiracin

Evaluar esfuerzo respiratorio, simetra, profundidad, ritmo respiratorio

Evaluar coloracin, temperatura, humedad de la piel

Controlar signos vitales con nfasis en la oximetra y frecuencia respiratoria.

Observar los cambios en el comportamiento y nivel de conciencia, los que indican


hipoxia

Estimular la ingesta de lquido para facilitar el drenaje y eliminacin de secreciones.

Valorar las caractersticas de las secreciones, cantidad, calidad y color

Administrar 02 para obtener una saturacin mayor a 90%

Aspirar secreciones si es necesario

Instalar y dejar VVP permeable y administrar solucin parenteral indicada.

Tomar exmenes de laboratorio: gases arteriales, hemograma, hemoglobina, ELP,


creatinina y otros segn indicacin mdica.

Realizar BH estricto

Gestionar para la toma de exmenes como RX de trax , y ejercicios respiratorios


(kinesilogo)

La ventilacin artificial est indicada en el caso de : PCR , paro respiratorio,


intercambio gaseoso insuficiente a pesar de las oxigenoterapia adecuada o fatiga
muscular respiratoria, enfermedades neromusculares, insuficiencia cardiaca muy

288

grave, pacientes con extensa ocupaciones o colapso pulmonar, asma bronquial de


gravedad progresiva.
-

Administrar frmacos indicados como:


-

Antibiticos

Broncodilatadores, agonistas beta 2 por nebulizacin o inhalacin

Administrar anticolinrgicos

Si no hay mejora clnica antiinflamatorios esteroidales de preferencia hidrocortisona


por la rapidez de accin.

Si es necesario se administra metilxantina: aminofilina e.v. lento.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON LIMITACION


CRONICA DEL FLUJO AEREO
(Bronquitis Crnica, Enfisema pulmonar y Asma)
Definicin:
Las neumopatas obstructivas crnicas (NOC); es un estado patolgico que se caracteriza
por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible.
Las NOC pueden incluir enfermedades que obstruyen el flujo areo como:
-

Enfisema

Bronquitis crnica

Asma

Bronquiectasia

(2)

Sin embargo el asma ahora se considera un trastorno independiente y se clasifica como


una condicin anormal de las vas respiratorias caracterizada sobre todo por la
inflamacin reversible. Por lo que el asma se considerara por separado. (2)

Sinonimos: Enfermedad bronquial obstructiva crnica (EBOC); limitacin crnica del flujo
areo (LCFA) o neumopata obstructiva crnica (NOC).

289

Bronquitis crnica (BC)


La definicin aceptada para la BC es una definicin clnica: la BC est presente en todo
paciente que tiene tos persistente con expectoracin por al menos 3 meses durante 2
aos consecutivos.(1)
En muchos casos, el humo u otros contaminantes ambientales irritan las vas
respiratorias, lo que causan hipersecrecin de moco e inflamacin.
Esta irritacin constante provoca que se incrementen las glndulas secretoras de moco y
las clulas caliciformes, con lo que disminuye la funcin ciliar y se produce ms moco.
Las paredes bronquiales se engruesan, la luz bronquial se estrecha y los mocos pueden
obstruir las vas respiratorias. Los alveolos adyacentes a los bronquiolos pueden daarse
y presentar fibrosis, lo que altera la funcin de los macrfagos alveolares. Como resultado
el paciente se vuelve ms susceptible a infecciones respiratorias. (2)

Enfisema
Es una condicin del pulmn caracterizada por un aumento permanente y anmalo de los
espacios areos distales al bronquiolo terminal, acompaado por una destruccin de sus
paredes alveolares.(1) En el enfisema el intercambio de gases se altera debido a la
destruccin de las paredes alveolares de los alveolos hiperdistendidos enfisema(2)
A medida que las paredes de los alveolos se destruyen (un proceso acelerado por las
infecciones recurrentes), el rea de superficie alveolar en contacto directo con los
capilares pulmonares disminuye en forma continua, lo que incrementa el espacio muerto
(rea donde no ocurre ningn intercambio de gases) conduciendo a una hipoxemia. En
las etapas tardas de la enfermedad la eliminacin de CO2 se ve afectada causando
hipercapnia y acidosis respiratoria. La hipoxemia puede incrementar an ms la presin
de la arteria pulmonar, por lo tanto la IC derecha es una complicacin del enfisema
Tipos de enfisema: (2)
a) Pantobulillar o Panacinar: hay destruccin de los bronquiolos respiratorios, el conducto
alveolar y los alveolos. El paciente suele tener trax en tonel y disnea importante.
b) Centroacinar o centrolobulillar: los cambios patolgicos ocurren en el centro del lbulo
secundario y se conservan las porciones perifricas del cino con frecuencia se altera

290

la relacin ventilacin / perfusin, lo que conduce a un hipoxemia crnica, hipercapnia,


policitemia y episodios de IC derecha, esto provoca edema perisferico e Insuficiencia
respiratoria.
Epidemiologia (4)
-

El alto porcentaje de sintomatologa respiratoria crnica que presentan los adultos


podran explicarse por el creciente consumo de tabaquismo, el alto grado de
contaminacin que presentan Santiago y otras ciudades del pas.

Aumento de consultas de adultos APS por causas respiratorias debido a cambios


epidemiolgicos relevantes

Causas y factores de riesgo de las neumopata obstructiva:(2)


-

Exposicin al tabaco: 90%

Tabaquismo pasivo

Contaminantes del aire ambiental: exposicin a polvos y qumicos en el ambiente


laboral

Anormalidades genticas, lo que incluye deficiencia de antitripsina alfa1 , que es un


inhibidor de la enzima que en condiciones normales contrarresta la destruccin de
tejido pulmonar por parte de otras enzimas.

Fisiopatologa(2)
En la neumopata obstructiva crnica, la limitacin del flujo areo es progresiva y se
vincula con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones ante los gases o
partculas nocivos.
Debido a la inflamacin crnica y a los intentos del cuerpo por repararla, las pequeas
vas respiratorias perifricas se estrechan. Con el tiempo este proceso lesin- reparacin
provoca la formacin de tejido cicatrizal y el estrechamiento de la luz de las vas
respiratorias.
La obstruccin del flujo areo tambin puede deberse a la destruccin del parnquima
pulmonar como ocurre en el enfisema.
Adems de la inflamacin, existen procesos que se relacionan con los desequilibrios de
las proteinasas y antiproteinasas pueden ser la causa de la limitacin del flujo de aire.
Cuando son activadas por la inflamacin crnica, pueden liberarse proteinasas y otras
sustancias las cuales daan el parnquima pulmonar

291

Los cambios en el parnquima pueden ser a consecuencia de la inflamacin o de factores


ambientales o genticos (deficiencia de antitripsina alfa1)
Manifestaciones clnicas: Se caracterizan por tres sntomas principales: (2)
-

Tos

Produccin de esputo

Disnea de esfuerzo

Otros: (3)
-

Sibilancias

Taquipnea

Trax en tonel (ambos dimetros son aproximadamente iguales)

Respiracin con labios fruncidos

Utilizacin de musculatura accesoria

Distensin yugular a la espiracin

Espiracin prolongada

Diagnostico(2)
-

Radiografa de trax: para descartar otras enfermedades coexistentes o bien otras


que causen sntomas similares como el asma.

Gastrometria arterial

Pruebas de funcin pulmonar: espirometra

Muestras de esputo

Prueba de deteccin de antitripsina alfa 1 en menores de 45 aos

Tratamiento : (2)
-

Interrupcin del tabaquismo

Broncodilatadores: agonistas

beta adrenrgicos (salbutamol, salmeterol) agentes

anticolinergicos ( bromuro de ipatropio); metilxantinas (aminofilina, teofilina)


-

Corticoides (prednisona, betametasona )

Oxigenoterapia en bajas concentraciones

Complicaciones: (2)
-

Insuficiencia respiratoria

Neumona

292

Atelectasia

Neumotrax

Cardiopata pulmonar

Proceso de Atencin de Enfermera: Enfisema y bronquitis crnica: (6)


Diagnsticos

Deterioro del intercambio gaseoso r/c la disminucin de la ventilacin/perfusin

Alteracin de la perfusin tisular r/c obstruccin, aumento de secreciones, debilidad


muscular y fatiga.

Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de secreciones,
debilidad muscular y fatiga

Intolerancia a la actividad fsica r/c disminucin de la funcin pulmonar e hipoxia


tisular

Cuidados de enfermera
-

Sentar al paciente de forma cmoda para que facilite la respiracin

Evaluar esfuerzo respiratorio, simetra, profundidad, ritmo respiratorio

Evaluar coloracin, temperatura, humedad de la piel y nivel de conciencia.

Controlar signos vitales con nfasis en la oximetra y frecuencia respiratoria.

Estimular la ingesta de lquido para facilitar el drenaje y eliminacin de secreciones.

Valorar las caractersticas de las secreciones, cantidad, calidad y color

Tomar exmenes de laboratorio: gases arteriales, hemograma, hemoglobina, ELP,


creatinina y otros segn indicacin mdica.

Administrar 02 para obtener una saturacin mayor a 90%

Administrar frmacos indicados como:

Broncodilatadores, agonistas beta 2 por nebulizacin o inhalacin


-

Administrar anticolinrgicos

Si no hay mejora clnica antiinflamatorios esteroidales de preferencia hidrocortisona


por la rapidez de accin.

Si es necesario se administra metilxantina : aminofilina e.v. lento.

Antibiticos en caso evidentes de infeccin

Gestionar para la toma de exmenes como RX de trax y espirometra SIM

293

ASMA
Definicin
Se define esencialmente como un trastorno inflamatorio crnico persistente, generalmente
reversible, que provoca un aumento de la respuesta de las vas areas (hiperreactividad
bronquial), determinada por ciertos estmulos, normalmente inocuos, provocando
obstruccin bronquial. (6)
El asma difiere de otras neumopatas obstructivas ya que es altamente reversible, ya sea
de forma espontanea o con tratamiento (broncodilatadores)

(2)

Los pacientes afectados sufren de ataques impredecibles de broncoespasmo con disnea,


tos y sibilancias. Rara vez ocurre una crisis obstructiva grave

y persistente (estado

asmtico) que lleva a la muerte. En algunos casos los ataques son gatillados por la
exposicin a un alrgeno al cual los pacientes han estado previamente sensibilizados,
pero a menudo no se puede identificar el alrgeno. (1)
Epidemiologia: (4)
-

Aumento de consultas de adultos APS por causas respiratorias son cercanas al 20%,
en comparacin poblacin infantil cerca del 10% (13 a 14 aos) debido a cambios
epidemiolgicos relevantes

Entre el 1 y 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia Hospitalario lo


constituyen las crisis bronquiales obstructivas del grupo de 15 a 44 aos, siendo
mucho ms frecuente en los grupos etarios mayores.

El Asma Bronquial es una de las afecciones respiratorias crnicas ms frecuentes del


adulto.

Patologa GES: (7)


Definicin: Se considerar como clnicamente asmticos a sujetos portadores de
alteraciones bronquiales obstructivas crnicas con ms de 6 meses de evolucin, con
sntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa) frente a estmulos
como hiperventilacin, ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y
algunos aeroalrgenos o frmacos (Beta bloqueadores, AINES) y cuyos sntomas se
alivian rpidamente con Broncodilatadores (BD) o espontneamente.Los pacientes suelen
poseer antecedentes familiares de la enfermedad o de afecciones de origen alrgico.
Acceso:Todo beneficiario de 15 aos y ms:

294

Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnostica y tratamiento,

Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento

En tratamiento, tendr acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones

Oportunidad:
-

Diagnostico: dentro de 20 das desde la sospecha


-

Tratamiento:

Inicio desde la sospecha, segn indicacin

Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a continuarlo

Si requiere atencin con especialista, por indicacin mdica: dentro de 60 das


desde la derivacin

Proteccin financiera
Etiologa (1)
Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos
principalmente inmunolgicos se clasifican en:
-

Extrnsecas (inmune): Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos


para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 (o hipersensibilidad
inmediata), hay un aumento de las IgE sericas y del recuento de eosinfilos.

Origen del asma extrnseco: asma atpica (alrgica), laboral, aspergilosis broncopulmonar
alrgica ( aspergillus)
-

Intrnsecas o idioptica (no inmune): Por lo general comienza en mayores de 35


aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no
inmunolgicos, sin elevar IgE y el recuento de eosinfilos en sangre estn
normales.

Origen del asma intrnseco: infecciones virales, contaminantes ambientales, frio,


estrs, ejercicio, aspirina entre otros.

Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores


intrnsecos y extrnsecos.

Fisiopatologa (2)

295

La exposicin a ciertos Los alrgenos inhalados produce inflamacin conduciendo a la


obstruccin debido:
-

Edema de la mucosa bronquial, lo que reduce el dimetro de las vas respiratorias;


contraccin del musculo liso bronquial (broncoespasmo), causando un estrechamiento
aun mayor e incrementando la produccin de moco que puede ocluir los bronquios por
completo.

Los msculos bronquiales y glndulas mucosas aumentan de tamao; se produce


esputo grueso y adherente.

Esta respuesta inflamatoria produce una Infiltracin celular (mastocitos, neutrfilos,


eosinfilos y linfocitos) de la mucosa que perpeta la respuesta inflamatoria, lo que
provoca un mayor flujo de sangre, vasoconstriccin y fuga de lquido a partir de la
vasculatura.

Manifestaciones clnicas :(2)


Los tres sntomas ms comunes son (triada):
- Tos
- Disnea y Sibilancias
Sin embargo la tos puede ser el nico sntoma y otros como:
- Presin torcica generalizada
- Diaforesis
- Taquicardia
- Cianosis
- hipoxemia
Clasificacin segn estmulos desencadenantes: (6)
Estmulos Especficos:

- Plenes
- Dermatofagoides
- Caspas de animales
- Hongos
- Tartrazina y
presenvantes de
alimentos
- Agentes presentes en
el medio laboral

Estmulos Inespecficos
-Humo del tabaco
-Solventes y otros
agentes qumicos
domsticos
-Productos de
combustin
intradomiciliaria
- Aire
- Fro
-Ejercicio
-contaminacin
atmosfrica - infecciones
respiratorias

Medicamentos:

-Betabloqueadores
-AINEs
-Morfina y codena
(causan degranulacin de
mastocitos)

Diagnostico: (4)

296

Clnica compatible

Espirometra: confirma el diagnostico

Otros exmenes complementarios: (4)


-

La Radiografa de trax: Su solicitud debe considerarse en sospecha de otro


diagnstico o complicaciones como neumotrax o neumona.

Test cutneos por puntura (prick test): para aeroalergenos ambientales comunes

medicin de hiperreactividad de la va area (metacolina),

mediciones de IgE en sangre y de eosinfilos en secreciones: reservado para aquellos


casos en que se sospeche alergia o factores del ambiente.

Tratamiento:(4)
-

Uso

de

broncodilatadores

estimulantes

beta

adrenrgicos

de

accin

corta

(Salbutamol), larga accin, Salmeterol y Formoterol


-

Corticoides: hidrocortisona, prednisona, beclometasona, dexametasona

Inhibidores de los Leucotrienos: zileuton, montelukast y zafirlukast

Derivados de las xantinas : Teofilina, aminofilina

Inhibidores de mastocitos: cromolin sdico (inhalador)

Apoyo de tcnicaskinsicas

Complicaciones: (2)
-

Crisis asmtica

Fibrosis

Insuficiencia respiratoria

Neumona atelectasia

III.I Crisis asmtica o exacerbaciones: (4)

Se entiende por exacerbacin, el aumento considerable de sntomas asmticos, pese a la


utilizacin de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas
agravaciones se evala segn el impacto clnico y funcional. Las exacerbaciones de
grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin
postergacin al medio hospitalario o unidades crticas, previo inicio de tratamiento, las
exacerbaciones graves y/o con riesgo vital.

297

Criterios para determinar la gravedad de las exacerbaciones o crisis:

Fuente: MINSAL; Gua Clnica (2010): Asma Bronquial del Adulto.


Tratamiento Crisis Asmtica: (4)
-

Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador)

Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)

Oxgeno: (naricera o mscara) para mantener Saturacin de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)

Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejora DERIVAR

Si mejora, observar 2 hora para decidir su destino posterior.

Alta con indicaciones de:


-

Corticoide inhalado en dosis media.

Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da.

B2 agonistas de larga accin (Salmeterol, Formoterol).

Control Mdico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.

Control kinsico 24 horas y completar 4 semanas.

En el medio Hospitalario o UCI (exacerbaciones graves o riesgo vital, comorbilidades


descompensadas, embarazo): (4)
-

Monitorizar la funcin pulmonar peridicamente (flujmetro).

Hidratacin.

Control estabilidad cardiovascular.

Oxigenoterapia suficiente.

Ventilacin mecnica no invasiva o invasiva.

Antibiticos ante sospecha de neumopata aguda.

Proceso de Atencin de Enfermera: Asma

298

Diagnsticos : (6)

Patrn respiratorio ineficaz r/c expansin pulmonar reducida

Alteracin de la oxigenacin tisular r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de


oxigeno

Cuidados de enfermera (6)


-

Sentar al paciente de forma cmoda para que facilite la respiracin

Controlar signos vitales con nfasis en la oximetra y frecuencia respiratoria.

Evaluar esfuerzo respiratorio, fatiga nivel de conciencia.

Estimular la ingesta de lquido para facilitar el drenaje y eliminacin de secreciones.

Valorar las caractersticas de las secreciones, cantidad, calidad y color

Administrar 02 (bigotera) para obtener una saturacin mayor a 90%

Administrar frmacos indicados como:

Broncodilatadores, agonistas beta 2 por nebulizacin o inhalacin


-

Administrar anticolinrgicos

Si no hay mejora clnica antiinflamatorios esteroidales de preferencia hidrocortisona


por la rapidez de accin.

Si es necesario se administra metilxantina : aminofilina e.v. lento.

Antibiticos en caso evidentes de infeccin

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)


El EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusin sistmica, de
evolucin progresiva, que se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del
flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a
una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de
partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos

(1)

, el

cual determina grados variables de enfisema e inflamacin crnica de la va area


perifrica.(2)
Epidemiologia(1)

299

Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en pases con baja
prevalencia de tabaquismo, buen control de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional.

Actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU..

El principal factor de riesgo es el tabaquismo.

Dentro del 80-90% son fumadores

Este hbito posee una prevalencia del 40% en poblacin mayor de 15 aos

Patologa GES (4)


-

Confirmacin diagnstica

Si la persona presenta sntomas de obstruccin crnica y el mdico del consultorio o


centro de salud sospecha que tiene esta enfermedad, se garantiza el diagnstico o
descarte dentro de 30 das. Si el mdico lo indica, iniciar tratamiento inmediato mientras
se realiza la confirmacin.
-

Tratamiento

Si se confirma el diagnstico, la persona tendr acceso a iniciarlo. Si es requerida la


atencin por especialista, se atender dentro de 45 das. Se garantiza de acuerdo al
riesgo, la atencin mdica, kinesiolgica, broncodilatadores y oxigenoterapia domiciliaria,
si est indicado.
-

Beneficiarios de FONASA: Todos los beneficiarios carentes de recursos (tramo A) o


con ingreso

imponible inferior o igual a $144.000 (tramo B) y sus integrantes del hogar o cargas
familiares tienen 100% de gratuidad en cualquiera de las enfermedades incluidas.
Tambin son gratuitas para todos los beneficiarios de 60 aos o ms, sin que esto
signifique alterar el requisito de edad definido para las enfermedades incluidas en el
AUGE. El tramo C de Fonasa tiene copagos de 10% del arancel.
Fisiopatologa:
La limitacin del flujo areo es progresiva y se vincula con una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones ante los gases o partculas nocivas que conllevan a:
-

La inflamacin de las vas respiratorias perifricas produce un estrechamiento y


obstruccin del flujo areo.

300

Tambin puede deberse a la destruccin del parnquima pulmonar como ocurre en el


enfisema,

donde existen procesos que se relacionan con desequilibrios de las

actividades proteasas/antiproteasa del pulmn que llevara a cambios en las paredes


bronquiales y alveolares producto de la deficiencia de antitripsina alfa1
Manifestaciones clnicas
El sntoma especfico es la disnea, la cual generalmente va acompaada de tos
productiva por bronquitis crnica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un
serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele
coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas.
Factores de riesgo: los ms importantes son (2)
-

Tabaquismo

Dficit de alfa-1 antitripsina

Contaminacin ambiental.

Diagnostico (1)
-

Anamnesis

Manifestaciones clnicas: tos o disnea de curso prolongado

Se confirma mediante una espirometra: cuantificar la severidad de la obstruccin del


flujo areo

RX trax: para descartar otras patologas

Gasometra

Tratamiento
Suspensin del hbito tabquico: Medida que disminuye la progresin del EPOC.
Farmacoterapia: Esta destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias ya
que ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado evitar la
disminucin progresiva de la funcin pulmonar
-

Broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio. Estos


constituyen la base del tratamiento sintomtico de la enfermedad, mejoran la disnea
en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad de vida.

Teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de
broncodilatadores inhalados de accin prolongada,

301

Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en pacientes con
Insuficiencia respiratoria crnica,

Hidratacin

Exacerbaciones de EPOC
Las

exacerbaciones

constituyen

la

causa ms frecuente

de visitas

mdicas,

hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC.


Se definen como un evento dentro de la evolucin natural de la EPOC, el cual se
caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su variabilidad
habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.

Factores desencadenantes
-

Infecciones (virales y bacterianas),

Contaminacin ambiental

Bajo nivel de adherencia al tratamiento.

Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbacin


-

Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).

Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumona, Neumotrax, etc.).

Administrar Oxgeno a flujos bajos.

Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena


(eficacia similar nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).

Corticoides sistmicos por va oral (slo intravenosos en caso de no poder usar la va


oral), ya que poseen eficacia similar) y deben ser usados por 7 das.

Antibiticos: Amoxicilina y como alternativa macrlidos.

La ventilacin mecnica no invasiva debe utilizarse en los pacientes con EPOC e


insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada que presenten hipercapnia y
acidosis respiratoria (evidencia alta, recomendacin fuerte a favor).

Prevencin
Suspensin del hbito tabquico y consejera breve en cada visita a un centro de salud.

302

Complicaciones (3)
-

Enfisema

Insuficiencia respiratoria y, en consecuencia, hipertensin pulmonar (HTP) arterial,


por hipoxia

cor pulmonale*

Cncer pulmonar

*El cor pulmonale se define como una dilatacin o hipertrofia del ventrculo derecho
secundaria a una sobrecarga debida a enfermedades pulmonares en las que el
denominador comn es la hipertensin arterial pulmonar. La presencia de insuficiencia
cardaca no es necesaria para el diagnstico. Desde un punto de vista fisiopatolgico, se
debe a un aumento de la poscarga debida a la vasoconstriccin pulmonar inducida por la
hipoxia.(3)

303

Fuente: Gua de prctica clnica (2010) Atencin Integral al paciente con EPOC(3)

304

FIBROSIS QUISTICA (FQ)


Definicin
La FQ es la enfermedad hereditaria autosomica recesiva multisistmica, de evolucin
crnica, progresiva y letal ms frecuente en raza blanca. Para tener FQ, el individuo debe
heredar una copia defectuosa del gen de ambos padres,

(1)

de tal modo que una pareja de

portadores tiene la probabilidad de un 25% de un hijo con FQ en cada embarazo y que


cada hijo sano tiene 2/3 de probabilidades de ser portador. (2)

Aunque la FQ se considero una en un tiempo una enfermedad letal en la infancia, cerca


de 38% de las personas que la padecen tienen 18 aos o ms. (1)

La FQ suele diagnosticarse durante la lactancia o los comienzos de la niez, pero es


posible que sean diagnosticados en etapas posteriores de la vida, en cuyo los sntomas
respiratorios suelen ser la principal manifestacin de la enfermedad (1)
Fisiopatologa:
La enfermedad se produce por una mutacin en el gen que codifica la protena reguladora
de la conductancia transmembrana CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) de la FQ,

(1)

ubicado en el brazo largo del cromosoma 7. A la fecha se han

encontrado ms de 1.400 mutaciones que la determinan, siendo la ms comn la llamada


DF508. (2)

El defecto de la protena (CFTR), provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio


presente en todo los tejidos exocrinos, provocando secreciones viscosas y espesas, que
determina daos en los epitelios secretores, siendo los principales rganos afectados los
pulmones, pncreas, hgado, intestino, sistema reproductor masculino y otros., as como
un mayor contenido de sal en las secreciones de las glndulas sudorparas.
La obstruccin del flujo de aire es la caracterstica principal, esta obstruccin se debe al
taponamiento bronquial por secrecin purulenta, a engrosamiento de la pared bronquial
por la inflamacin y con el tiempo a destruccin de las vas areas respiratorias. Estas
secreciones retenidas en forma crnica constituyen un reservorio para las infecciones
bronquiales continuas. (1)

305

Epidemiologia (2)
-

Ms de 1200 distintos cambios en las secuencias de la CFTR han sido asociados


con enfermedad clnica.

La gravedad de la enfermedad parece variar en funcin de la mutacin gentica


especfica.

En Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente y los estudios

de las

mutaciones, se estima una incidencia probable de 1/4000 a 1/6000 recin nacidos


vivos.
-

Aproximadamente 40-50 casos nuevos anuales. 1 cada 32 personas sanas seran


portadora

Los datos chilenos muestran que la DF508 tambin es la mutacin ms frecuente,


correspondiendo al 25-50% de los alelos.

Otras mutaciones encontradas hasta la fecha son G542X, W1282X, R1162X, R553X,
G551D, R334W y 3849+10kbC>T. Las dos ltimas tienden a asociarse a fenotipos
menos graves

La sobrevida media en los pases desarrollados supera los 30 aos, cifra que an est
lejos de alcanzarse en Chile (no ms de 12 aos).

Patologa Ges (3)


-

Tratamiento: Todo paciente con confirmacin de fibrosis qustica tendr acceso a


tratamiento inmediato. Los pacientes que estn en tratamiento tienen derecho a
continuarlo.

Acceso: Todo Beneficiario, con confirmacin diagnostica tendr acceso a


tratamiento

En el tratamiento tendr derecho a continuarlo


-

Oportunidad:

Tratamiento: inicio inmediato desde la confirmacin diagnostica


Diagnostico: (2)
1. Test del Sudor: positivo para FQ si Cloro > 60 mEq
2. Exmenes complementarios:
a) Exmenes Generales:
-

Hemograma, VHS, PCR.

Perfil bioqumico

306

Electrolitos plasmticos

Inmunoglobulinas sricas

b) Evaluacin Respiratoria:
-

RX Trax (AP Y L): efectuarse al momento del diagnstico para establecer grado
de severidad

Espirometria y curva flujo- volumen

Saturacin

Estudio Bacteriolgico de Esputo

Tomografa Computada de Trax y de cavidades paranasales

Pruebas moleculares para valorar mutaciones genticas

Tratamiento (2)
-

Corticoesteroides: Prednisona, Hidrocortisona entre otros

Broncodilatadores B2: de accin rpida: Salmeterol y Formoterol o accin corta:


Salbutamol

Antibioticos: En la exacerbacin

Antifngico: Itraconazol (4)

Mucoliticos inalados: Dornase alfa(Pulmozyne), N-acetilcisteina (mucomyst).

Nebulizacin: con Solucin Hipertnica al 5%: (Se prepara con solucin NaCl al 10%,
diluida con agua bidestilada en partes iguales) y DNasa

Oxigenoterapia o VMNI en caso de hipoxemia

Otros: Kinesioterapia, suplementos vitamnicos (A, E, K, D.) en caso de insuficiencia


pancretica y trasplante de pulmn: siendo un procedimiento de excepcin.

307

Manifestaciones clnicas (1)


Pulmonares:
Tos productiva recurrente que gradualmente se transforma en persistente
-

Sibilancias

Hiperinflacin de los campos pulmonares ( RX trax)

Colonizacin por microorganismos de las vas respiratorias ( presencia signos y


sntomas de proceso infeccioso)

Sinusitis

Plipos nasales

No pulmonares:
-

Insuficiencia pancretica

Dolor abdominal recurrente

Cirrosis biliar

Deficiencias vitamnicas

Pancreatitis recurrentes

Prdida de peso

Infertilidad masculina ( azoospermia) y femenina

Otros hallazgos que sugieren FQ


-

Imgenes radiolgicas intersticiales o retculo-nodulares persistentes o crnicas

Bronquiectasias

Hipocratismo digital( EEII en palillo de tambor)

Presencia de Ps. aeruginosa o St. aureus en esputo, a cualquier edad.

Complicaciones
-

Neumotrax espontneo,

Hemoptisis la cual puede ser masiva.

Insuficiencia respiratoria.

308

CANCER PULMONAR
Definicin:
El Cncer de pulmn o Carcinoma Broncgeno es el resultante de una proliferacin
descontrolada, anormal de clulas del tejidopulmonar.
Los tumores originados en la proliferacin celular descontrolada pueden ser benignos o
malignos. Los benignos se localizan en un tejido y carecen de la capacidad para invadir a
otros (metstasis). Los malignos invaden el tejido adyacente y pueden metastatizarse a
otros lugares del cuerpo.
Los cnceres se clasifican segn el tejido y el tipo celular:
-

Carcinomas: tejido epitelial, seno, intestino, hgado, pulmn, prstata, piel y tiroides.

Adenocarcinomas: clula epitelial glandular

Sarcomas: msculo y tejido conectivo Hueso y tejido fibroso.

Leucemias: sangre

Linfomas: tejido linftico

Epidemiologia (5)
-

Se ha presentado un aumento en Ca de pulmn resultante del consumo de tabaco.

En Chile, actualmente el Ca pulmonar es el tercero en frecuencia en hombres y el


cuarto en mujeres

La tasa de mortalidad ha ido en aumento en las ltimas dcadas (PUC)

A nivel mundial es la neoplasia maligna ms frecuente

Estados Unidos y la mayora de los pases europeos es la primera causa de muerte en


hombres

En chile cada da mueren alrededor de 6 personas por esta causa siendo mayor en
hombres, sin embargo esta diferencia se ha ido estrechando en los ltimos aos por
un incremento en el consumo de cigarrillos en las mujeres.

Patologa GES Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos (4)
Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos: Definicin: El cncer
avanzado o terminal corresponde a la enfermedad oncolgica avanzada y en progresin,
sin evidencia clnica de respuesta haca la remisin completa -curacin o mejora-,
asociada a numerosos sntomas. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al

309

paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar


los sntomas, entre ellos el dolor por cncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y
su familia.
-

Patologas Incorporadas: Todo cncer terminal

a. Acceso: Beneficiario con confirmacin diagnstica de cncer terminal.


b. Oportunidad: Tratamiento: Dentro de 5 das desde confirmacin diagnstica.
c. Proteccin Financiera
Etiologa (1)
-

Tabaco: principal causa

Exposicin ocupacional y ambiental a agentes nocivos.

Factores genticos

Fisiopatologa:
El cncer de pulmn es un tumor maligno que generalmente se origina en las clulas que
recubren los bronquios (epitelio bronquial). Se produce principalmente por la irritacin e
inflamacin crnica del epitelio bronquial por agentes externos (carcingenos) donde
destaca el humo del cigarrillo. Producto de esta irritacin crnica y de factores genticos
se producen mutaciones en los genes que controlan la proliferacin de clulas normales
que pueden conducir al cncer Estas mutaciones pueden ser producidas por los
carcingenos dainos del ADN, como los subproductos derivados del tabaco y la
radiacin Sin embargo, algunas mutaciones que causan el cncer son simplemente
errores espontneos que aparecen en las molculas normales de ADN cuando las clulas
duplican su ADN antes de que se dividan.
Las mutaciones que contribuyen al desarrollo del cncer afectan a tres clases de genes:
oncogenes, genes supresores de tumor y genes de reparacin del ADN.

Finalmente al continuar creciendo el tumor, algunas de las clulas pueden diseminar por
el cuerpo:
-Por invasin (migracin): penetracin directa de las clulas cancerosas en el tejido
vecino.
-Por metstasis: es la habilidad de las clulas cancerosas de penetrar en los vasos
sanguneos y linfticos, circular por el torrente sanguneo y luego invadir el tejido normal
en otras partes del cuerpo.

310

Manifestaciones clnicas (3)


Con frecuencia tiene un desarrollo insidioso y es asintomtico hasta etapas tardas. Los
signos van a depender de la ubicacin, tamao grado de obstruccin o por compresin de
las estructuras torcicas adyacentes, y presencia de metstasis regionales o distantes.

(1)

El sntoma ms comn es una tos seca que empeora a una tos productiva debido a una
infeccin, y disnea. Otros sntomas podran ser los siguientes:
-

Dolor torcico.

Obstruccin bronquial

Ronquera.

Malestar generalizado.

Anorexia.

Prdida de peso.

Hemoptisis.

Los sntomas pueden ser el resultado de invasin local o compresin de las estructuras
torcicas adyacentes, como compresin que compromete el esfago causando disfagia,
compresin que compromete los nervios de la laringe lo que causa ronquera o
compresin que compromete la vena cava superior lo que causa edema y distensin de
las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Podra haber presencia de metstasis a
distancia e incluir defectos neurolgicos o cambios en la personalidad a causas de
metstasis cerebral o dolor por metstasis sea.
Clasificacin Ca Pulmonar:

Fuente: Bruner; Suddarth; (2004) Enfermera Mdico Quirrgico

311

Clasificacin TNM segn la AJCC (American Joint Committee on Cancer)


Se usa para la agrupacin de pacientes en estadios de acuerdo a la profundidad de
invasin y compromiso de rganos vecinos, el compromiso linftico y la presencia de
metstasis a distancia. Segn:
-

T: Tumor primario

N:Compromiso linftico regional

M: Metstasis a distancia

Diagnostico (3)
Los procedimientos que se usan para determinar si hay presencia de cncer incluye los
siguientes:
-

Anamnesis ( si fuma, antecedentes familiares)

Examen fsico.

Evaluaciones rutinarias de laboratorio.

Rx torcica

Exploraciones pectorales por tomografa computarizada con infusin de material de


contraste.

Citologa de esputo

Broncoscopia de fibroscopia:

Biopsia.

Antes de que un paciente comience el tratamiento para Ca de pulmn, un patlogo


experto en cncer de pulmn debe revisar las muestras patolgicas
Tratamiento (1)
Quirrgico: con tumores localizados y sin metstasis
-

Lobescomia

Neumonectomia

Radioterapia: para reducir tamao del tumor inoperable y volver operable, controlar
sntomas de metstasis
Quimioterapia se utiliza para tratar metstasis, Ca microctico como adyuvante a la ciruga
o radiacin y/o paliativo ejemplos: anlogos del platino (Cisplatino y carboplatino),
alcaloides de las pervincas (vinblastina), entre otros.

312

Complicaciones (1)
-

Metstasis: Hueso, cerebro,hgado, glndulas suprarrenales

Derrame pericrdico

Derrame pleural

Efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia

HEMOTORAX
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural.

(1)

como este espacio

puede acoger entre 2500 y 3000 ml; el hemotrax puede ser una fuente importante de
prdida de sangre por un hemorragia (3)
Epidemiologia (5)
-

Tasa de letalidad 8 por 100.000 personas

45% es secundario a accidentes de transito

25% Homicidio

25% de la mortalidad de pacientes politraumatizados

Patologa GES en caso de que el Hemotrax fuese producido por un


Politraumatismo Grave (6)
Todo beneficiario con confirmacin diagnstica de politraumatismo grave que presente
lesiones de origen traumtico que abarquen dos o ms de los siguientes sistemas:
Nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesqueltico, digestivo o urinario y que al
menos uno de ellos implique riesgo de muerte, tendr acceso a tratamiento en prestador
con capacidad resolutiva de acuerdo a la patologa predominante antes de 24 horas
desde el rescate.
Etiologa.

(1)

la principal es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos,

generalmente por heridas penetrantes, menos frecuentes es por desgarro de estos


vasos en un trauma cerrado.

313

Otras causas: (2)


Penetrantes

No penetrantes

-Heridas por arma -Fracturas


de fuego

costales

-Pualada

intercostales)

-Traumatismo

Iatrognicos

Espontneos

-Va central

-Hemofilia

(vasos -Toracocentesis
-Biopsia pleural

de -Laceracin

alta energa

pulmonar

-Neoplasias
metastasicas
hemorragicas
Otras

Fisiopatologa: (2)
La prdida de sangre a la cavidad pleural tras una lesin provoca una disminucin del
volumen sanguneo circundante efectivo y se desarrolla un descenso del gasto cardiaco y
por tanto de la perfusin tisular; los mecanismos compensatorios, la vasoconstriccin y el
aumento de la frecuencia cardiaca sangunea pueden mantener la presin sangunea a
niveles casi normales, al menos inicialmente. Si se pierde entre un 20-25% del volumen
sanguneo los mecanismos compensatorios comienzan a fallar producindose un shock.
El gasto cardiaco disminuye y hay hipotensin a pesar de la vasoconstriccin
generalizada. Hasta un 75% del gasto cardiaco se desva hacia el corazn y cerebro. Si
continua disminuyendo el volumen sanguneo, el shock contina desarrollndose hipoxia
tisular, conllevando finalmente a lesiones en los rganos desencadenando insuficiencia
renal aguda, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), y fallo multiorgnico
originando la muerte.

El efecto local del hemotrax sobre el pulmn conduce al colapso del mismo e interfiere
en la funcin normal de la pared torcica y diafragmtica la gravedad depender del
volumen del hemotrax. Es raro que se acumule una cantidad suficiente de sangre para
ocasionar hemotrax a tensin. Los mecanismos responsables son los mismos que
inducen los distintos tipos de neumotrax. La hemorragia puede originarse en los
msculos de la pared torcica, vasos pulmonares o los grandes vasos torcicos.
Manifestaciones clnicas: (1)
Depender de la cantidad de sangre que haya penetrado en la pleura
-

Dolor torcico y disnea

314

Signos de inicio de Shock (palidez, confusin, taquicardia, taquipnea e


hipotensin

Colapso de los vasos del cuello por hipovolemia

Ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades

Hipoxia

Ausencia o reduccin de murmullo vesicular del lado afectado

Matidez a la percusin

Diagnostico (2)
-

Manifestaciones Clnica

RX trax

Toracocentesis

Hematocrito: sin embargo se altera despus de horas

Gasometra

Tratamiento (2)
El primer objetivo es la reexpansin pulmonar y la reposicin de la sangre cuando sea
necesaria. La reexpansin pulmonar se puede obtener mediante la evacuacin de la
sangre de la cavidad torcica (2)
Complicaciones (2)
-

Shock

Hemotrax coagulada (fibrotrax)

Empiema postraumtico: es raro tras un traumatismo torcico con hemotrax pero


se asocia

a desgarro del diafragma, tubos de drenajes intercostales que se

contaminan o tras una toracocentesis


Hemotrax masivo: (1)
Definicin: Ocurre como resultado de la prdida de ms de 1.500 cc de sangre en la
cavidad pleural. Se debe generalmente por herida penetrante que lesionan los vasos
sanguneos sistmicos o pulmonares; clnicamente el paciente se encontrara en shock

315

Tratamiento:
- Intrahospitalario: restauracin de la volemia junto a la descompresin de la cavidad
torcica (tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar media).
La Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen persistente
(200 cc/hora). (5)
- Prehospitalario:O2 en altas concentracin y apoyar la ventilacin si es preciso con MBV
(3)

;reposicin de volumen y traslado intrahospitalario (1)

NEUMOTORAX
Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene
producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este
parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del neumotrax
Segn su mecanismo causal, los neumotrax pueden ser traumticos o espontneos.
Estos ltimos pueden presentarse en un sujeto con pulmn "sano" (espontneo primario)
o como complicacin de una enfermedad pulmonar preexistente (espontneo secundario).
(1)

Epidemiologia (6)
-

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las


primerascuatro dcadas de la vida

Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas, casi 8.000 lo


fueron por causa traumtica

Patologa GES en caso de que el neumotrax fuese producido por un


Politraumatismo Grave (6)
Todo beneficiario con confirmacin diagnstica de politraumatismo grave que presente
lesiones de origen traumtico que abarquen dos o ms de los siguientes sistemas:
Nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesqueltico, digestivo o urinario y que al
menos uno de ellos implique riesgo de muerte, tendr acceso a tratamiento en prestador
con capacidad resolutiva de acuerdo a la patologa predominante antes de 24 horas
desde el rescate.

316

Clasificacin segn su causa y forma de presentacin: (1)

1. Los espontneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes


pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmn, ste no presenta ninguna
anormalidad en la Rx. de trax. Los espontneos secundarios son aquellos en los
cuales el neumotrax se debe como complicacin de una enfermedad preexistente a
nivel de parnquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia debulas, infecciones,
etc.
2. Los traumticos pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y en estos
ltimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Con mucha
frecuencia se acompaa de hemotrax
3. Los iatrognicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalacin de vas
venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnsticos o teraputicos
Fisiopatologa (4)
Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax dependen de la cantidad de aire
presente en la cavidad pleural y del estado de la funcin cardiopulmonar del paciente.
El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerse
positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situacin
puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el
colapso del pulmn no sea grande.
Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire,
el mediastino se desva hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual
funcional del otro pulmn, comprimiendo adems los grandes vasos venosos, alterando el

317

retorno venoso y produciendo un shock hemodinmico, adems de insuficiencia


respiratoria.
Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del rbol
traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotrax a tensin. Este tipo de
neumotrax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera
inmediata, mediante la evacuacin del aire de la cavidad pleural.
Clnicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y
timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la trquea desviada hacia el
lado contralateral.
Manifestaciones clnicas (2)
Los signos y sntomas dependen del tamao y causa de este:
-

Dolor de tipo pleural de instalacin sbita

Taquipnea

Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios

disminucin del murmullo pulmonar

uso de msculos accesorios

Disnea

Agitacin

Hipoxemia creciente

Cianosis central

Hipotensin

Taquicardia

Diaforesis profusa

aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado

Diagnostico(1)
-

RX torcica adems sirve para catalogar al neumotrax en mnimo, moderado o


extenso.

TAC torcica, sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torcico


severo, donde la radiografa convencional en ocasiones no es suficiente.

318

Tratamiento(1)
1. Neumotrax Espontaneo:
-

Pacientes estables sin antecedentes respiratorios con neumotrax mnimo tienen


pocos sntomas: se puede indicar reposo relativo y observacin, sabiendo que el
neumotrax se reabsorve a razn de 1,25% diario, por lo que se debe observar
con radiografa seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotrax estable o
disminuye de tamao en los controles radiolgicos, se sigue el tratamiento en el
domicilio, con control ambulatorio a los 15 das.

En pacientes sintomticos, o con insuficiencia respiratoria: drenaje pleural o


Pleurostoma.

Pacientes que tengan un 2 episodio de neumotrax: se debe tratar mediante


ciruga, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%, la
tcnica quirrgica a efectuar, es el acceso mediante videotoracoscopia, con
reseccin endoscpica de la zona daada y escarificacin pleural

2. Neumotrax traumtico:
Es igual que en los espontneos, con la salvedad de que todo neumotrax por pequeo
que sea en los cuales el paciente tenga indicacin de ventilacin con presin positiva
(Anestesia General o Ventilacin mecnica), debe ser drenado mediante pleurostoma por
el riesgo.
*En caso prehospitalario, neumotrax abierto: Aplicar parche de tres puntas
Complicaciones (2)
-

Neumotrax a tensin con shock

Neumotrax recurrente.

Neumotrax a tensin: (2)


Ocurre cuando el aire absorbido a la cavidad pleural a travs del plumn lacerado o por
agujero pequeo en la pared torcica. Puede ser una complicacin de otros neumotrax.
A diferencia del neumotrax abierto, el aire que entre en la cavidad torcica con cada
inspiracin queda atrapado, y no puede expulsarse durante a espiracin a travs de
pasaje o por el agujero en la pared torcica. En realidad se establece un mecanismo de
vlvula unidireccional en el que el aire entra a la cavidad pleural pero no puede salir. Con
cada respiracin se acumula tensin (presin positiva) dentro del espacio afectado. Esto

319

provoca colapso pulmonar, en tanto en el corazn, los grandes vasos y la trquea se


desva hacia el lado no afectado del trax (desviacin mediastinica). Tanto la
Respiracin como la funcin circulatoria se ven afectadas por el aumento de la presin
intratoraxica. Este aumento disminuye el retorno venoso del corazn, lo que a su vez
disminuye el gasto cardiaco y la circulacin perifrica
Manifestaciones clnicas:
El cuadro clnico es alarmante, con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis,
cianosis e hipotensin, que aumentan rpidamente. Los signos fsicos de neumotrax
extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviacin mediastnica, como
cambios de posicin del corazn, ingurgitacin yugular y desviacin de la trquea de la
lnea media.
El tratamiento
Debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografas
Descompresin,

mediante una aguja gruesa o un catter en el segundo espacio

intercostal en la lnea medioclavicular, con lo que se comunica la cavidad con la


atmsfera, transformndose la situacin en un neumotrax abierto. Este carece de los
efectos hemodinmicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje pleural
apropiado y tratar la causa del neumotrax.

EDEMA PULMONAR AGUDO


Definicin:
Acumulacin anormal de lquido en el tejido pulmonar, espacio alveolar o ambos
Etiologa
Para fines prcticos las causas que llevan a un edema pulmonar se dividen en dos
grandes grupos: el cardiognico (origen cardaco) y no cardiognico.

1. Edema pulmonar cardiognico.


Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca, especialmente
asociado a insuficiencia ventricular izquierda, dificultando la salida de sangre desde el

320

pulmn. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares, desencadenando la salida de


lquido a los espacios intersticiales y posterior inundacin alveolar.
Algunas causas del edema pulmonar cardiognico son:
-

Aumento agudo de la volemia (Administracin excesiva de lquidos endovenosos,


Insuficiencia Renal)

Arritmias

Miocarditis

Infarto del miocardio

Insuficiencia ventricular izquierda

2. Edema pulmonar no cardiognico. Asociado a alteraciones de la permeabilidad de


lamembrana alveolocapilar. Entre ellas podran incluirse las infecciones pulmonares
agudas, aspiracin de contenido gstrico, sndrome de distrs respiratorio del adulto y
pulmn de shock. As tambin se describen el EPA de las grandes alturas, EPA por
sobredosis de narcticos (Herona y Cocana), EPA post cardioversin.
Fisiopatologa
El edema pulmonar ocurre con mayor frecuencia como resultado del incremento de la
presin microvascular debido a funcin cardiaca anormal.la acumulacin de sangre en la
vasculatura normal pulmonar, debida a funcin ventricular izquierda inadecuada, aumenta
la presin en el lecho capilar y liquido comienza a fugarse hacia el espacio intersticial y los
alveolos
Otras causas de edema pulmonar son hipervolemia o incremento repentino de la presin
intravascular pulmonar.
Manifestaciones clnicas
El EPA es el sntoma ms importante de la insuficiencia cardaca izquierda. Dependen de
la magnitud del edema y varan segn la enfermedad causal.
El deterioro de la funcin sistlica o diastlica o cualquiera que sea la causa que eleve la
presin capilar pulmonar desencadena una disminucin del intercambio de oxgeno con la
subsiguiente
Disminucin de la presin arterial de oxgeno. Simultneamente la disnea y opresin
torcica intensifica el temor del enfermo, aumentando la frecuencia cardaca, la PA,
reduciendo an ms el llenado ventricular; el trabajorespiratorio aumentado sobrecarga el

321

corazn,generando ms hipoxia y cerrando el crculo vicioso. Elcuadro clnico aparece en


forma brusca con intensadificultad respiratoria, que se acompaa de ansiedad marcada,
tos y expectoracin roscea y lquido espumoso. La respiracin es ruidosa en ambos
ciclos y existe una hiperestimulacin simptica que se refleja con diaforesis difusa,
vasoconstriccin perifrica y cianosis.
En la auscultacin se perciben muchos ruidos agregados con sibilancias, estertores
gruesos y finos que aparecen al principio en las bases pulmonares y que a medida que el
cuadro se agrava se extienden en sentido ascendente hasta el pex. La presin arterial
estar elevada producto de la excitacin adrenrgica, a menos que exista un shock
cardiognico concomitante.
Diagnostico (1)
-

Clnica del pacientes: Auscultacin revela estertores crepitantes en las bases


pulmonares

RX torcica: muestra infiltrado pulmonares interticiales

Gasometra : muestra hipoxemia en aumento

Electrocardiograma: ayudar a identificar el origen del EPA (si existe una cardiopata)

Tratamiento (1)
-

Dirigido: a la enfermedad causal como a la emergencia pulmonar.

Corregir hipoxemia

Si el EPA es de origen cardiaco: el objetivo es mejorar la funcin ventricular izquierda


(vasodilatadores, inotrpicos, agentes que modifican la precarga y postcarga)

Si es por sobrecarga de volumen : restringir fluidos y administrar diurticos

Manejo Prehospitalario(asociado a Crisis Hipertensiva).(2)


-

Administracin de oxgeno 100%

Manejo avanzado de la va area segn condicin

Furosemida 0.5 a 1mg / Kg. ev en EPA con PAS 90-100mmhg sin signos y
sntomas de shock

Trinitrina 0.6 mg sl si la PAS es >100 mmHg

Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmHg.

Captopril 12.5 mg sl 2 lnea. (ACLS AHA propone usarlo en insuficiencia cardaca


clnica sin hipotensin, que no responde a diurticos)

322

Lo ms urgente es combatir la hipoxemia con oxgeno en altas concentraciones. Si stas


resultan ineficaces, como ocurre si el cortocircuito es de gran magnitud, debe
considerarse el uso de ventilacin mecnica. El principal objetivo de sta es distender los
alvolos semicolapsados llenos de lquido, de manera que ste se disponga como una
capa sobre las paredes del alvolo distendido, interfiriendo menos en la hematosis, y
posiblemente ayudar a la reentrada del lquido al intersticio, como consecuencia de la
presin positiva intraalveolar. Adems, la ventilacin mecnica tiene un efecto beneficioso
sobre la funcin cardaca, pues al generar una presin positiva intratorcica disminuye el
retorno venoso. Un efecto adicional importante es que disminuye o elimina el trabajo
respiratorio, lo que evita la fatiga muscular respiratoria y reduce el consumo muscular de
O2, lo que trae como consecuencia un incremento en la disponibilidad miocrdica de O2 (3)
Complicaciones
-

Shock cardiogenico , Insuficiencia respiratoria aguda y Paro cardiorespiratorio

TUBERCULOSIS
Definicin:(1)
Enfermedad infecciosa crnica multisistmica que afecta principalmente al parnquima
pulmonar. Tambin puede transmitirse a otras partes de cuerpo incluyendo; meninges,
riones, huesos y ganglios linfticos.
Esta es producida por una bacteria aerobia. Existen dos grupos de bacilos gram (-) que
infectan seres humanos Mycobacterium tuberculosis y Mycobacteriumbovine.
- M. Tuberculosis se transmite de persona a persona por va inhalatoria (en aerosoles)
produciendo TBC pulmonar.
- M. Bovine contagia a personas que estn en contacto leche de vacas contaminadas
produciendo inicialmente TBC intestinal. (Al-Tubaikh, 2010)
- La TBC

se enmarca en el Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades

Trasmisibles de Declaracin Obligatoria


Epidemiologia (2)
-

Constituye la primera causa de muertes en pacientes con VIH ( OMS 2000)

(1)

323

La TBC pulmonar es la forma de presentacin ms frecuente, 75 % de los casos en


Chile ( 2)

En el ao 2003, la tasa de morbilidad por tuberculosis, en todas sus formas (TBC-TF),


fue de 18.4 por cien mil, la ms baja histricamente registrada en Chile.

Se presenta con mayor frecuencia en hombres (2)

En los ltimos 20 aos, la reduccin de la tasa de mortalidad por tuberculosis fue de


6,6% anual, llegando a 1,34 defunciones por 100.000 habitantes en 2008
(DEIS/Programa Tuberculosis MINSAL).

Aproximadamente 10% de las personas inicialmente infectadas


enfermedad activa

desarrollan la

(1)

Patologa Incluida en el Programa Nacional de control y eliminacin de la


Tuberculosis (PROCET) :
Dentro del Primer objetivo estratgico de las metas sanitarias 2011-2020: incluye Reducir
la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a bajar su impacto social
y econmico; por lo tanto una de las metas en relacin a esta patologa es:
-

Disminuir bajar la tasa de TBC de 12,1 por 100 mil habitantes a menos 5,0 por 100 mil

Con respecto al PROCET que existe en Chile desde 1973. Este programa de alcance
nacional beneficia a toda la poblacin, independiente de su condicin previsional. Sus
acciones son gratuitas y se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema de
Salud. (2)
-

Su objetivo general es: Reducir significativamente el riesgo de infeccin, la morbilidad


y mortalidad por tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminacin como problema
de Salud Pblica.(2)

Dentro de sus actividades incluye: La prevencin (vacuna BCG, prueba de tuberculina,


quimioprofilaxis), tratamiento, localizacin de casos y diagnostico

Fisiopatologa: (1)
Una persona susceptible inhala micobacterias y se infecta. Las bacterias se transmiten
por las vas espiratorias a los alveolos, donde se depositan y empiezan a multiplicarse.
Los bacilos tambin se transportan a travs del sistema linftico y del torrente sanguneo
a otras partes del cuerpo (rin, hueso, corteza cerebral) y reas de los pulmones (lbulos
superiores). Como respuesta, el sistema inmunitario inicia una respuesta inflamatoria. Los
fagocitos (neutrfilos y macrfagos) envuelven gran parte de las bacterias, los linfocitos

324

especficos de la TBC destruyen bacilos y tejido normal. Esta reaccin de los tejidos
resulta en acumulacin de exudado en los alveolos y provoca bronconeumona. La
infeccin inicial generalmente se presenta de 2 a 10 semanas despus de la exposicin.
Se forman nuevas masas de tejido granulomas, que son racimos de bacilos vivos y
muertos, rodeadas de macrfagos que constituyen una pared protectora. Los granulomas
se transforman en masa de tejido fibroso, cuya porcin central se le conoce como
tubrculo de Ghon. El material (bacterias y macrfagos) se vuelve necrtico y forma una
masa caseosa, que luego se calcifica y forma cicatriz colagenosa.
La bacteria entra en estado de latencia y el avance de la enfermedad hacia la fase activa
se detiene.
Despus de exposicin y la infeccin inicial, la persona puede desarrollar enfermedad
activa por una respuesta inadecuada o deficiente del sistema inmunitario. Tambin ocurre
con reinfeccin y activacin de las bacterias en estado de latencia. En este caso, el
tubrculo de Ghon se ulcera y libera el material caseoso en los bronquios. La bacteria se
vuelve transmisible por el aire y resulta en mayor diseminacin de la enfermedad. El
tubrculo ulcerado cicatriza, el pulmn infectado sigue inflamndose, lo que da como
resultado otra bronconeumona y formacin de tubrculos.
A menos que pueda detenerse el proceso se difunde lentamente hacia abajo, al hilio de
los pulmones, y posteriormente se extiende a los pulmones adyacentes. El proceso puede
ser prolongado, pues se caracteriza por remisiones largas cuando se detiene la
enfermedad, seguidas de periodos e actividad renovada.
Aproximadamente 10% de las personas inicialmente infectadas

desarrollan la

enfermedad activa. Algunas personas desarrollan TBC por reactivacin, que resulta de
disminucin en las defensas del hospedador.
Manifestaciones clnicas (1)
-

Tos

Sudor nocturno

Fatiga

Prdida de peso

Hemoptisis

La tos puede ser no productiva o expectorante con esputo mucopurulento,


Tanto los sntomas sistmicos como pulmonares suelen ser crnicos y pueden
remontarse a semanas o meses

325

Clasificacinde la Tuberculosis segn la (ATS)(1): Datos de la historia clnica, la


exploracin fsica, prueba cutnea, Rx trax y estudios microbiolgicos se utilizan para
clasificar la TBC
-

Clase 0: sin exposicin , sin infeccin

Clase 1: exposicin ,sin indicios de infeccin

Clase 2:infecccion latente; sin enfermedad (ejemplo: PPD (+), sin evidencia clnica de
tuberculosis activa)

Clase 3:enfermedad, clnicamente activa

Clase 4: enfermedad, no est clnicamente activa

Clase 5: sospecha de enfermedad, diagnostico pendiente.

Diagnostico (2)
-

Historia clnica

Exploracin fsica

Rx trax: para evaluar la extensin lesional.

El aislamiento del bacilo de Koch mediante:

Tcnicas bacteriolgicas: baciloscopa y cultivo. Siendo estos el elemento bsico


para el diagnstico.

Examen histopatolgico: como biopsia de tejidos, siendo un complemento


importante para algunas formas de TBC extrapulmonares

Prueba cutnea de tuberculina: para averiguar si uno ha estado infectado


con Mycobacterium tuberculosis

Frotis de bacilo acidorresistentes

Tratamiento (2)
Consta de tratamiento preferentemente ambulatorio controlado y con quimioterapia
abreviada, el programa de MINSAL cuenta con esquemas de tratamiento diferenciados
de acuerdo a la clasificacin de los enfermos distinguindose:

1. Esquema de tratamiento primario Los enfermos nuevos, tambin llamados


Vrgenes de Tratamiento (VT), con

tuberculosis pulmonar o extrapulmonar

conrmada bacteriolgicamente, ya sea con la baciloscopa o el cultivo

326

2. Esquemas primario simplificado: Los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar


o extrapulmonar sin conrmacin bacteriolgica

3. Esquema secundario: con antecedentes de tratamientos anteriores e incluyen dos


grupos que consulten nuevamente con baciloscopas positivas (recadas y
abandonos de tratamientos anteriores)

4. Esquemas de retratamiento para los enfermos multirresistentes y para los casos


crnicos

5. Esquemas diferenciados en situaciones especiales: dirigidos a TBC con VIH


(+)/SIDA; Embarazo; enfermos con pesos extremos; insuficiencia heptica
descompensada; insuficiencia renal; indicaciones de corticosteroides y reacciones
adversas a drogas del tratamiento.

En los todos los esquemas se distinguir una Fase Inicial, con administracin diaria de las
dosis (DD) y una de continuacin (o consolidacin) con dosis intermitentes bisemanales
(DB). Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar
las manifestaciones ms importante y frecuentes, que son: hepatitis y reacciones
alrgicas.
Esquemas de tratamientos :
Esquema de Tratamiento Primario

327

Esquemas Primario Simplificado:

Esquema Secundario:

Esquemas de Retratamiento:

Complicaciones (1)
-

Desnutricin

Efectos colaterales del rgimen teraputico (hepatitis, cambios neurolgicos como


sordera o neuritis; irritacin cutnea, trastornos gastrointestinales.

Resistencia a mltiples quimioterapicos

Propagacin de la infeccin ( tuberculosis miliar)

328

VII.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PERIOPERATORIO


PREOPERATORIO
Nomenclatura
a) Diresis: proviene del griego y significa divisin. Es el procedimiento a travs del cual
se dividen los tejidos orgnicos. Hemostasia: la diresis provoca generalmente
hemorragias y la forma de detenerlas es hacer la hemostasia. Esta palabra tambin
proviene del griego, est compuesta por hemo, que significa sangre y stasis, detener.
b) Toma: sufijo que proviene del griego tome, que significa corte; es sinnimo de
incisin. Se reserva para los tejidos profundos y va precedida por la palabra que designa
el rgano sobre el cual se acta. Ej: Gastrostoma,
c) osteotomasegn se trate de la incisin del estmago, de un hueso. A los rganos se
llega por toracotoma, laparotoma o craneotoma, cuando se desea entrar a las cavidades
torcica, abdominal o craneana o por incisin cuando se trata del cuello o las
extremidades.
d) Paracentesis: proviene de para, que significa a travs y de centesis, perforar. Es la
puncin de una cavidad con lquido. Si el lquido est en la pleura, se llama
toracocentesis.
e) Lisis: tambin proviene del griego y significa disolucin. Son las maniobras tendientes
a liberar rganos anormalmente vinculados. Por ejemplo enterolisis, pleurolisis separacin
de adherencias intestinales, pleurales.
Principales acciones sobre los rganos
a) Extirpacin: extirpar proviene del latn stirps, que significa extirpar la raz. El sinnimo
griego es exresis que significa separar hacia fuera. El mismo significado tiene ectoma,
que en griego quiere decir extirpar. Cuando este sufijo se une a una palabra que designa
un rgano, significa la extirpacin de este. Ej. Gastrectoma, colecistectoma, significa
extirpacin de estmago y vescula respectivamente. En algunos casos como en el
estmago, colon y glndulas tiroides, el rgano es extirpado en forma incompleta y
entonces calificamos su extirpacin de parcial, subtotal o segmentaria, segn el caso.
Otras veces la extirpacin es total. Ej. Gastrectoma total. En el caso de tumores malignos
puede agregarse la palabra radical, para indicar que la extirpacin incluye el territorio
ganglionar correspondiente al rea afectada. A veces es necesario extirpar rganos
vecinos y entonces la operacin se denomina ampliada.

329

b) Ostoma: significa abocacin, creacin de aberturas permanentes o temporarias entre


los rganos huecos y el exterior. Ej. Gastrectoma, Coledocostoma es el abocamiento del
coldoco al exterior, en algunos casos a travs de una sonda o tubo. Colostoma es el
abocamiento del colon.
c) Anastomosis: significa unin entre s. Cuando dos rganos huecos son unidos entre
s, se anastomosan. Ej. en la gastrectoma subtotal el estmago puede unirse al duodeno
o al yeyuno y se denomina: gastroduodenoanastomosis o gastroyeyunostoma. Las
anastomosis se designan tambin con la palabra ostoma, al final de una palabra
compuesta. Ej. Gastroduodenostoma y gastroyeyunostoma, significa unin del estmago
con el duodeno y del estmago con el yeyuno respectivamente.
d) Pexia: palabra griega que significa fijar. Ej. Nefropexia es la fijacin del rin en la
ptosis renal.
e) Plastia: sufijo griego que significa formar, moldear. Es de un procedimiento quirrgico
que tiene por finalidad restablecer, mejorar una funcin o embellecer una parte del
cuerpo.
f) Sntesis: significa unin de dos partes separadas, la que se hace suturando los tejidos.
En griego sutura es rafia. En los rganos o tejidos nobles el agregado de estas palabras
significa la sutura de ellos. Ej. Neurorrafia, gastrorrafia, herniorrafia.
Preoperatorio: se inicia con la decisin de llevar a cabo una intervencin quirrgica y
prosigue durante el traslado del paciente hasta el quirfano. Las principales actividades
de enfermera en esta fase es la recoleccin de datos, preparar al paciente para estrs de
la ciruga y de la anestesia y educarle para reducir la ansiedad y facilitar su recuperacin.
Esta etapa a su vez se divide en preoperatorio mediato e inmediato. En el preoperatorio
los cuidados deben orientarse a mejorar el estado general del paciente, corregir el dficit,
mantener y/o recuperar el estado nutricional, prevenir la infeccin y planear la indicacin
quirrgica correcta a travs del exmen mdico, anamnesis y estudios complementarios
de rutina y especiales.

Asistencia Mediata: El preoperatorio mediato comienza desde que se decide el acto


quirrgico hasta 24-48 horas antes de su realizacin, este tiempo vara en las distintas
cirugas se inicia con la historia clnica a fin de valorar a travs del examen el estado
general del paciente. Se completa con la investigacin de una serie de pruebas de
laboratorio y otros estudios de acuerdo a las distintas patologas. Existen sin embargo
algunos estudios de laboratorio que son bsicos para las cirugas de tipo standard.

330

Valoracin del riesgo quirrgico: el grado de riesgo que entraa un procedimiento


quirrgico se ve afectado por la edad, el estado nutricional, la situacin inmunolgica,
enfermedades concomitantes, enfermedades neoplsicas, infecciones, traumatismos,
estrs quirrgico. Se incluyen adems otros factores dependientes de la ciruga como
indicacin (urgente o programada) y envergadura (ciruga mayor, mediana o menor).
Exmenes
Hemograma completo: es un anlisis de una muestra de sangre venosa perifrica que
permite conocer la cifra de hemates, la frmula leucocitaria, el recuento de plaquetas, la
concentracin de hemoglobina y el hematocrito. De este modo se descartan posibles
hemopatas y estados infecciosos agudos (leucocitosis con neutrofilia) o crnicos
(linfocitosis).
Eritrosedimentacin: su determinacin orienta hacia los probables focos infecciosos en
evolucin.
Estudio de la coagulacin: la capacidad de formar un cogulo es indispensable para
reducir al mnimo el riesgo de hemorragia. Esta propiedad se analiza mediante las
pruebas de tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y
recuento de plaquetas. Tambin se solicita tiempo de sangra y de coagulacin.
Glucemia: esta determinacin es fundamental para el descubrimiento de una diabetes
ignorada o la correccin a cifras normales en un diabtico conocido.
Evaluacin de la funcin heptica: se solicitan en los casos de intervenciones
prolongadas o con agentes anestsicos hepatotxicos o en pacientes con alteracin de
sus sistema hepatobiliar (ictericia, cirrosis, etc.). La funcin se mide, por lo general, segn
la actividad de enzimas en el suero como transaminasas (G.O.T. y G.P.T.), fosfatasa
alcalina, colinesterasa (enzima heptica que metaboliza el anestsico).
Urea: las cifras elevadas pueden traducir una insuficiencia renal inaparente y deben ser
corregidas.
Prueba de creatinina srica: permite evaluar la funcin renal. La creatinina es un
subproducto del metabolismo muscular y se excreta por el rin en forma constante, por
lo que constituye una excelente medida del ndice de filtracin glomerular. Un aumento de
su nivel puede ser un indicador de insuficiencia renal o deshidratacin.
Orina completa: el anlisis valora el color, el pH, la densidad y la presencia de protenas,
glucosa, cuerpos cetnicos y sangre. Permite detectar infecciones urolgicas que pueden

331

complicar el curso postoperatorio y a travs del estudio de su densidad y del sedimento


urinario conocer posibles daos renales.
Electrolitos sricos: este anlisis tambin requiere la toma de una muestra de sangre
perifrica midindose habitualmente las cifras de sodio, potasio, cloruros entre otros
iones. Debido a la posibilidad de desequilibrio electroltico durante y despus de la
intervencin, las anormalidades deben corregirse en el perodo preoperatorio.
Grupo sanguneo y factor.
Internacin
Consentimiento informado: Una vez que el paciente entiende la necesidad de la
realizacin de la ciruga, sus riesgos y resultados previsibles y est correctamente
preparado, se obtiene el consentimiento antes del ingreso del enfermo en el hospital.
Atencin de enfermera
Las actividades que se desarrollan en esta etapa estn dirigidas a la valoracin fsica y
psicolgica del paciente, la identificacin de necesidades, la planificacin de los cuidados,
su ejecucin y la enseanza preoperatoria.
Valoracin preoperatoria se realiza a travs del interrogatorio, la observacin y el
examen fsico. Incluye la recoleccin de datos a fin de identificar necesidades y factores
de riesgo quirrgico. En base a los datos obtenidos se identifican las necesidades del
paciente, planificando y priorizando la atencin.
Valoracin fsica tiene como objetivo principal identificar las alteraciones de orden fsico
que coloquen al paciente en condiciones desfavorables para soportar el trauma
quirrgico. Una tarea importante del enfermero es indagar si hay antecedentes de alergia.
Una vez obtenidos los datos a travs de anamnesis realiza el examen fsico que deber
centrarse en las reas problemticas sugeridas por la historia y en cualquier sistema
corporal que pueda verse afectado por el procedimiento quirrgico. El examen estara
dirigido particularmente a la bsqueda de focos infecciosos, en particular dentarios y de la
piel que deben tratarse antes de la intervencin. Se iniciar el examen observando el
aspecto general del paciente, su estado de
nutricin, determinacin de peso y altura y control de signos vitales. El examen se har de
pies a cabeza. La observacin puede hacerse durante los procedimientos preoperatorios.

332

Valoracin sicolgica: cualquier intervencin quirrgica va generalmente precedida de


algn tipo de reaccin emocional manifiesta o no en el paciente. A travs de una historia
minuciosa el enfermero descubrir inquietudes o preocupaciones que pueden ejercer un
impacto directo sobre la experiencia quirrgica. Muchos de los temores pueden ser falsos
por lo que enfermera disipar la informacin errnea mitigando la ansiedad y
proporcionando al paciente cierta tranquilidad mental, no debe olvidarse la importancia de
la teraputica espiritual, ya que la fe en un ser omnipotente puede ser tan beneficiosa
como los medicamentos. Por ello se deber ayudar al paciente a conseguir el auxilio
espiritual.

Enseanza preoperatoria: tiene como finalidad preparar al paciente y su familia para los
acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir complicaciones respiratorias se
ensear al paciente a realizar respiraciones profundas, a toser en forma eficaz u otro
ejercicio que la ciruga exija. Los ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores
mejoran la circulacin y previenen la stasis venosa. La instruccin preoperatoria favorece
la recuperacin, disminuye las complicaciones y el perodo de hospitalizacin.
Asistencia Inmediata.
Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones cumplir en esta etapa
son las siguientes:

Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es hacer que quede
en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad fisiolgica. En la
actualidad el rasurado de la piel no es necesariamente una rutina. Los cortes y
microabrasiones causadas por el rasurado crean un campo propicio para el desarrollo
bacteriano. El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al
tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el rasurado se har lo
ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la incisin y al rea de curacin. La piel
debe ser lavada y pintada desde la noche anterior para lograr un efecto antisptico previo
a la remocin del vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con
antisptico. Se completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del
vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar este
procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada para estos fines.

333

Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal puede indicarse


enema evacuante. Los enemas limpian el tubo digestivo e impiden el estreimiento
postoperatorio o la incontinencia durante la operacin. El intestino vaco reduce el riesgo
de lesin y reduce al mnimo la contaminacin de la herida operatoria en caso de apertura
de un asa. La enema se realiza antes del bao.

Bao: se realizar de preferencia con jabn antisptico poniendo especial cuidado en la


higiene del cabello, pliegues, ombligo, manos y pies.
Uas de manos y pies: se debern recortar y retirar el esmalte que impedir observar la
aparicin de cianosis durante el acto quirrgico.

Dieta: Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido gstrico puede
refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca desde la noche anterior a la
ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 hs. para slidos y 4 hs. para lquidos, por lo que el riesgo
de vmitos y/o aspiracin de alimentos se reduce.

Control de signos vitales y registros: es una importante funcin de enfermera. Muchas


veces una ciruga debe posponerse por alguna alteracin en stos parmetros, por
ejemplo fiebre, hipertensin arterial. Es necesario informar si hay presencia de anomalas
antes de remitir al paciente al quirfano.

Venoclisis perifrica, catteres nasogstricos y/o vesical: puede estar indicada su


colocacin. La tendencia actual es colocar estos catteres en quirfano con el paciente ya
anestesiado, lo que disminuye el trauma. La sonda nasogstrica no es de uso rutinario en
toda la ciruga abdominal, es til en algunos casos e imprescindible en otros. Ella permite
una evacuacin gstrica correcta y en el posoperatorio evitar los vmitos y la posible
dilatacin gstrica aguda. El cateterismo vesical es necesario en la ciruga ginecolgica y
en algunas operaciones del aparato urinario.

Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a ciruga mayor
pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las 2 hs. previas a la ciruga
para corregir la deshidratacin de la preparacin operatoria. Se canaliza una vena
perifrica con un catter 18 que ser luego utilizado por el anestesista.

334

Aseo escrupuloso de la boca: retirando prtesis odontolgicas.


Se retirar el maquillaje y las joyas: las que sern entregadas a la familia. Si el paciente
desea permanecer con alguna joya, como anillo por ejemplo, se lo debe fijar con tela
adhesiva.

Medidas antiembolia: la colocacin de medias o vendas elsticas ayudan a prevenir la


formacin de cogulos intravasculares en pacientes con una movilidad restringida o
presencia de vrices. La trombosis venosa puede conducir a un tromboembolismo
pulmonar potencialmente fatal. Las medias antiembolia o el vendaje actan comprimiendo
los capilares y pequeas venas de los miembros inferiores. De esta forma se favorece el
paso de la sangre a las venas del sistema profundo acelerando el flujo y evitando
estancamiento y la coagulacin. Estas medidas se aplican generalmente mientras la
movilidad est restringida. En la actualidad se administra como profilctico de trombosis
venosas y embolias una heparina de bajo peso molecular, enoxaparina sdica 20 mg S.C.
antes que el paciente vaya al quirfano o 2 horas antes del acto quirrgico.

Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirfano para evitar que se
vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de la anestesia).

Vestido adecuado: se colocar camisoln, gorra y botas.

Medicacin preoperatoria: Los tranquilizantes reducen la ansiedad y relajan los msculos


esquelticos. Los analgsicos narcticos atenan el dolor y la ansiedad. Los
anticolinrgicos reducen las secreciones bronquiales y evitan el espasmo de los msculos
larngeos. Toda administracin de medicacin preoperatoria ser registrada en la historia
clnica.

Profilaxis ATB: en algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB. En general debe
limitarse a intervenciones en las cuales se espera que exista contaminacin y aquellas en
que la concurrencia de la infeccin puede ser muy grave, se indica en cirugas limpias y
limpias contaminadas. Debe iniciarse en las 2 horas previas al acto quirrgico y
suspenderse a las 12 horas. De este modo se logran concentraciones teraputicas de los
ATB en el foco operado.

335

Momento oportuno de administracin de frmacos: los medicamentos preanestsicos


deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia. Con gran frecuencia se
retrasa la hora de las operaciones o se cambian de fecha por lo que se torna difcil
administrar un medicamento en un momento especfico. Por ello se acostumbra realizar la
medicacin en el momento de confirmar el transporte al quirfano.

Se controlar que estn todos los elementos: que se hayan solicitado desde quirfano,
tales como: placas radiogrficas, catteres, sustancias de contraste, etc., adems de la
historia clnica.

Perodo Preoperatorio: la experiencia y la percepcin de la ciruga son distintas en cada


caso. La ciruga es una amenaza real o potencial para la integridad del organismo e
interfiere en su normal funcionamiento.
Respuesta Fisiolgica a la ciruga: en las personas sanas, la homeostasis se mantiene
gracias a un complejo de sistema de mecanismos de control de autorregulacin. En su
esfuerzo de restablecer la salud, el estrs a la ciruga desencadena el mismo patrn de
respuesta se observa en

los traumatismos importantes. A travs del sistema

neuroendocrino, se captan los estmulos que acompaan a las lesiones y se ponen en


marcha las respuestas neurolgicas y hormonales dirigidas a conservar la energa y
facilitar la reparacin de las lesiones. La respuesta metablica al estrs quirrgico, por la
liberacin de catecolaminas, glucocorticoides, hormona de crecimiento y glucagn, con
supresin de la insulina, todo ellos se traduce a una reaccin catablica. La duracin y
magnitud de la respuesta fisiolgica depende de la extensin de la lesin quirrgica, de
las enfermedades preexistentes, medicamentos, inanicin, anestesia, estado psicolgico y
de diversos factores especficos a cada persona.

Asistencia de enfermera Intraopratorio


El paciente entra en el periodo operatorio, que inicia con el traslado del paciente al
quirfano y finaliza cuando ingresa en la unidad de asistencia postanestsica. La
asistencia de enfermera durante este periodo abarca distintas actividades dirigidas al
paciente sometido a la ciruga. Los cuidados se basan en la proteccin, defensa y la
prestacin de atencin, debido a la mayor dependencia del enfermo durante el perodo

336

operatorio. El objetivo general de la asistencia de enfermera es facilitar que la


intervencin quirrgica trascurra sin incidencias y proteger al paciente de las lesiones.
Cuidados de enfermera

Cuando el paciente entra al quirfano, el personal de enfermera debe identificarle (tanto


de palabra como mediante la banda de identificacin y la historia clnica) y completar la
valoracin de enfermera de la situacin inmediatamente preoperatoria del enfermo. Se
confirma la tcnica quirrgica planeada y se revisa toda la documentacin para comprobar
que est completa.

Atencin de enfermera Postoperatoria


Se entiende por postoperatorio al perodo que transcurre desde que termina la ciruga,
etapa de sntesis, hasta que se reanudan espontneamente las funciones fisiolgicas
normales: alimentacin, ruidos intestinales, miccin, defecacin, deambulacin, todo ello
acompaado de sensacin de bienestar. Como se deduce depende de varias
circunstancias que pueden cambiar radicalmente su duracin, entre las que se puede
mencionar el tipo de ciruga, la enfermedad que la condicion, la edad del paciente, su
estado general, las enfermedades asociadas y las complicaciones postoperatorias si es
que las hubo. El periodo postoperatorio se divide en inmediato que comprende las
primeras 24-48 hs. despus de la operacin y mediato que se extiende hasta la
recuperacin del paciente.
Objetivo: Los objetivos de la atencin de enfermera en el postoperatorio estarn dirigidos
a establecer el equilibrio fisiolgico del paciente y la prevencin de complicaciones. La
valoracin cuidadosa y la intervencin inmediata ayudarn al paciente a recuperar su
funcin normal con tanta rapidez, seguridad y comodidad como sea posible.

Postoperatorio Inmediato: Sala de recuperacin: El objetivo de la sala de recuperacin


es lograr una observacin muy estrecha y un cuidado adecuado del paciente hasta la
recuperacin de los efectos del anestsico.

337

La unidad estar inmediatamente vecina a la sala de operacin. Esta sala estar bien
iluminada, provista de oxgeno y aspiradores, tomas elctricas adecuadas, soportes para
soluciones

intravenosas

lquidos

I.V.,

expansores

plasmticos,

equipo

para

administracin de oxgeno, aspiracin y administracin de medicamentos y otros


procedimientos. El equipo de urgencia debe estar disponible para efectuar intubacin
traqueal, desfibrilacin, tratar un paro cardaco, ventilacin mecnica, transfusiones de
sangre, etc.
Traslado a la unidad de internacin: El traslado del paciente debe ser cuidadoso ya que
la movilizacin brusca puede ocasionar hipotensin. Durante el mismo deben cuidarse
particularmente los drenajes y catetteres, sobre todo si se trata de un drenaje pleural
bajo agua. El paciente puede ser trasladado a su unidad cuando ha recuperado la funcin
respiratoria y se ha podido extraer el tubo laringotraqueal usado durante la anestesia.
Adems sus signos vitales son estables y est presente el reflejo de deglucin.
Posicin en la cama: En la cama, si el tipo de ciruga lo permite, conviene mantenerlo en
decbito lateral, posicin que evita la obstruccin de la va area y disminuye el peligro de
aspiracin ante la eventualidad de vmitos. Desde que el paciente regresa a su cama
hasta que desaparecen totalmente los efectos de las drogas anestsicas y llega a tener
pleno dominio y conciencia de su situacin puede pasar un tiempo variable, entre pocos
minutos y algunas horas. Este intervalo depende de la duracin y del tipo de anestesia y
de las caractersticas de la ciruga.
Valoracin del estado postoperatorio: controles. Registros.

Sistema neurolgico: Valore el nivel de conciencia del paciente. Para ello llmelo por su
nombre. Intente despertarlo tocndolo suavemente. Formlele preguntas sencillas como:
Cmo se llama?, Dnde est?, Qu da es hoy? Al despertarse algunos pacientes
pueden presentar cuadros similares al delirio (gemido, llanto, agitacin). Puede deberse a
hipoxia, por ello se deben examinar el estado de las vas areas y el movimiento
respiratorio. Adems los pacientes jvenes, sanos, activos que son sometidos a
operaciones que prevean dolorosas o mutilantes, presentan reacciones delirantes ms
frecuentes. La inquietud puede deberse tambin al dolor, distensin abdominal o vesical,

338

vendaje apretado, etc. Observar las pupilas, ante la luz se contraen. La dilatacin es signo
de dao neurolgico.

Recuerde que al despertar de la anestesia el primer sentido que se recupera es la


audicin y luego la orientacin temporo-espacial. Tenga cuidado con lo que dice aunque
parezca semiconsciente.

Temperatura: Debe ser controlada frecuentemente. En el postoperatorio inmediato el


paciente presenta hipotermia en el 80% de los casos. Es frecuente que en los primeros
dos das del postoperatorio haya un aumento de la temperatura que raramente llega a los
38 C. La fiebre se produce por la liberacin de pirgenos producidos por los granulocitos
e histiocitos (neutrfilos basfilos) al cumplir su funcin de macrfagos en el rea
operatoria. Una temperatura elevada durante los primeros das puede indicar
deshidratacin o complicaciones tales como atelectasia o neumona. Puede tener su
origen en tubuladuras, catteres o sonda vesical lo que obliga al cambio de ellas, despus
de los tres a cinco primeros das puede ser provocada por una infeccin de la herida.

Tensin arterial: Determine la tensin arterial del paciente y comprelo con los valores pre
y postoperatorios. Cuando la presin sangunea sistlica es inferior a 100 mm Hg se trata
de una hipotensin, por debajo de 80 mm Hg seala colapso vascular, caracterstico de
shock. La hipotensin postoperatoria puede deberse al uso de agentes anestsicos, a una
dosis excesiva postoperatoria de algn medicamento, ventilacin pulmonar insuficiente,
cambios bruscos de posicin, dolor, prdida de sangre o lquidos. Sin embargo, la
intervencin quirrgica produce por s misma vasoconstriccin simptica. El equilibrio
entre vasoconstriccin y vasodilatacin durante la operacin mantiene la presin en
lmites normales, an as la presin sangunea despus de la intervencin suele
descender. Si la presin sangunea se reduce en ms de 20 mm Hg o decrece ms o
menos 10 mm Hg en cada lectura es necesario informar.

Pulso: Deben tenerse en cuenta todas sus caractersticas. Una frecuencia de hasta 100
por minuto generalmente no tiene mayor significado en el postoperatorio inmediato,
excepto que se trate de un pulso saltn, caso en el que se sospecha la existencia de
fiebre. Cuando la frecuencia aumenta a ms de 100 por minuto se pensar en la
posibilidad de una trombosis venosa. Si se acompaa de signos respiratorios se debe

339

pensar en una atelectasia. Muchas taquicardias se deben tambin a causas emocionales.


Las arritmias obligan a descartar un compromiso cardaco.

Presin venosa central: Su valor normal es de 8-12 cm de agua. Es importante para el


control de reposicin lquida. Su descenso (hemorragia o deshidratacin) o elevacin
(falla central) se hacen rpidamente evidentes. Para valorar el estado circulatorio
determine la presin venosa central. Ms que los valores absolutos, examine la tendencia
evolutiva para evaluar los cambios en stos parmetros. Ejemplo: si la presin venosa
central en el quirfano es baja, puede seguir siendo baja, pero debe preocupar si
desciende.

Respiracin: Se deben controlar las caractersticas de la respiracin. Este parmetro


revela alteraciones como atelectasia, obstrucciones bronquiales, tromboembolismo,
depresin respiratoria postanestsica o medicamentosa, modificaciones el medio interno.
Asegrese que la va area est permeable. Aspire si es necesario. Fluidifique las
secreciones.

La ciruga obliga a los pacientes a cierto estado de rigidez y les impide toser y respirar
profundamente. Por otra parte la morfina y ciertos analgsicos son depresores del centro
respiratorio. Por ello, deber recordarle con frecuencia a su paciente que tosa y respire
profundamente. La movilizacin y la deambulacin temprana son efectivas, si no estn
contraindicadas.

Examen de la mucosa y de la piel: Observe el estado y color de la piel, lechos ungueales


y labios. El color de los labios, lechos ungueales y el color de la piel reflejan el grado de
perfusin hstica. Los labios y lechos ungueales son fieles indicadores de la cianosis. En
las mucosas bucales as como las conjuntivas se observa la palidez caracterstica de la
anemia. La circulacin perifrica se controla presionando sobre los lechos ungueales
(llenado capilar) los que debern palidecer y luego enrojecer rpidamente. La piel puede
aparecer plida, oscura, enrojecida o moteada o estar templada y seca, caliente y
hmeda o fra y hmeda. El examen de la lengua permite apreciar el estado de
hidratacin (no olvidar que los pacientes que respiran por la boca tienen la lengua seca).
En la uremia aparece la lengua seca, roja lisa, depapilada. Los exudados blanquecinos

340

son caractersticos del muguet provocado por el hongo Cndida albicas que suele
presentarse cuando se administran antibiticos.

Facies: La facie da una impresin generalizada de la marcha del postoperatorio. La


palidez, la cianosis de los labios, del extremo de la nariz y de los pabellones auriculares,
los ojos hundidos y la nariz afilada son signos indeterminados de una evolucin
desfavorable.

Drenajes:Obtenga de la historia clnica o del cirujano informacin sobre caractersticas de


la operacin, qu tipos de drenajes se dejaron, frmacos administrados e indicados, si
hubo alguna complicacin (hemorragia, paro respiratorio, etc.). Localice e identifique
todos los sistemas de drenajes. Si hay varios tubos de drenaje identifique etiquetando
cada uno de acuerdo a su origen. Compruebe la permeabilidad de cada tubo. Conecte el
tubo de drenaje a una bolsa colectora o aspirador segn el drenaje se realice por
gravedad o por aspiracin. Controle la ubicacin y correcto funcionamiento de todos los
drenajes y tubos. Asegrese que no estn acodados o pinzados y que drenen
convenientemente en sus respectivas bolsas. Observe y registre otras caractersticas y
cantidad de las secreciones y comprelas con los registros anteriores. Si no hay sonda
vesical controle que no aparezca distensin vesical. Si por el contrario hay sonda vesical
notifique cualquier produccin de orina que no supere los 30 ml por hora. Examine todos
los vendajes. En caso de aparecer manchas, anote el color, tipo, olor y cantidad de las
secreciones. Anote la cantidad en trminos mensurables (ejemplo: mancha de un apsito
de 5 cm.). Si detecta un drenaje abundante o sangre color rojo brillante informe
inmediatamente. El valor del hematocrito y de la hemoglobina debe controlarse a fin de
detectar indicios de hemorragias.

Aparato digestivo: Ausculte el abdomen del paciente en busca de ruidos intestinales,


indicativo de actividad peristltica. Normalmente, los anestsicos generales, los narcticos
y la ciruga abdominal reducen la peristalsis intestinal durante las 24 horas. El retorno de
la funcin peristltica normal est indicado por la existencia de ruidos sordos y
gorgoteantes que son ms fuertes y prolongados en el intestino grueso. El intestino
delgado es el primero en recuperar un peristaltismo normal lo que fundamenta el aporte
nutricional precoz mediante yeyunostomas. Si el paciente lleva insertada una sonda
nasogstrica controle su permeabilidad al menos una vez cada dos horas. La

341

recuperacin del peristaltismo se acompaa por disminucin del drenaje nasogstrico por
debajo de 500 ml/da y cambio de color verde oscuro a amarillo claro. Si el paciente
vomita colquelo en decbito lateral y aspire si es necesario boca, nariz o trquea.
Indique al paciente que se sujete la zona de incisin con las manos para evitar el dolor y
la distensin de la herida. Registre la cantidad, color y consistencia. Verifique la correcta
ubicacin de la sonda nasogstrica, podra haberse desplazado durante el vmito.
Reinicie la ingesta oral una vez que los vmitos hayan desaparecido comenzando por
pequeas cantidades de lquido. Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe
distensin o incremento de la sensibilidad. Una distensin rgida con aumento de la
sensibilidad

puede

indicar

disfuncin

del

tracto

gastrointestinal

hemorragia

intrabdominal. En caso de ciruga abdominal, la distensin rgida tambin puede ser una
respuesta al dolor. La recuperacin de los hbitos dietticos normales es beneficiosa para
el paciente, que mejora la funcin gastrointestinal y lo anima sicolgicamente.
Habitualmente se prueba tolerancia a los lquidos unas 8 hs. despus de la intervencin
quirrgica, si el paciente est consciente, no presenta nuseas ni vmitos y ha
recuperado el reflejo de deglucin. La alimentacin oral se inicia habitualmente en el
curso de los tres primeros das en los casos de ciruga mayor.

La aparicin de ruidos intestinales y la desaparicin o ausencia de meteorismo son los


mejores indicios de que el peristaltismo intestinal se ha reanudado y por consiguiente es
de esperar una buena tolerancia. El primer da debe ser lquida: caldo, t, agua mineral y
aguas de frutas azucaradas cocidas. Se evitan los ctricos exprimidos por la posibilidad
que produzcan meteorismo. Se administran lquidos siempre que haya un buen
peristaltismo (ausencia de vmitos, ruidos intestinales, abdomen agudo, evacuacin
intestinal). Al da siguiente se puede agregar sopas, pur y frutas hervidas y as
sucesivamente. Recuerde que el peristaltismo se reanuda al 2 o 3 da, si vuelve a
desaparecer con nuevo silencio abdominal sospechar la dehiscencia.

Aparato genitourinario: Observe y palpe el abdomen en busca de distensin vesical


consecutiva a retencin urinaria. Tanto la anestesia como el traumatismo de la
manipulacin quirrgica pueden causar retencin urinaria. Para prevenir una sobrecarga
de lquidos controle su diuresis.

342

Diuresis: a diuresis normal es de 800 a 1500 cc, pero el lmite inferior desciende cuando
hace calor y se transpira. Una orina escasa, concentrada e hipercoloreada es
caracterstica de aporte lquido insuficiente. Por el contrario, la poliuria con orina clara y
transparente es tpica de la sobrehidratacin. Si el paciente lleva colocada una sonda de
Folley y la diuresis es menor de 30 cc por hora informe inmediatamente. Si no hay dficit
de aporte o exceso de prdidas de agua hay que pensar en una lesin renal. Si el
paciente tiene una sonda Folley colocada, el primer paso para estudiar una anuria es
comprobar la permeabilidad de aquella, manifestacin de una complicacin a nivel del
aparato urinario. Si el paciente no lleva colocada una sonda vesical controle y anote la
primera miccin que debera producirse en las primeras 6-8 horas del postoperatorio.
Registre hora, cantidad y caractersticas de la orina, si el procedimiento quirrgico ha
implicado el tracto urinario, el drenaje urinario puede ser hemtico durante las 12 a 24
horas siguientes. Si el paciente no orina, estimule la miccin colocndolo en la posicin
ms cmoda posible, dele privacidad, vierta agua tibia en el perin. Se considera que un
paciente presenta retencin urinaria cuando su funcin renal es normal y no ha orinado en
las 8-10 hs. posteriores a la ciruga.

Balance hidroelectroltico: Tanto los anestsicos como la intervencin en s misma


estimulan la secrecin de hormona antidiurtica (ADH). El dolor postoperatorio genera
aumento de la ADH y de la ACTH. El acto quirrgico desencadena, adems, la produccin
de aldosterona, la cual al conservar el sodio en la sangre, favorece la retencin hdrica. El
volumen de orina se reduce independientemente del aporte lquido. Por otra parte,
recuerde que la cantidad de lquidos que el paciente necesita durante e inmediatamente
despus de la operacin, depende tambin del tipo de operacin. Por ejemplo, la
exposicin de los tejidos al fro del quirfano puede provocar la evaporacin de un
volumen considerable d lquidos. De igual modo, la retencin de lquidos en la luz
intestinal que puede aparecer en el curso de una operacin de colon tiende a reducir de
forma significativa el volumen circulatorio del paciente. La ciruga abdominal amplia y
prolongada crea un tercer espacio, migracin de lquido desde el compartimiento
intravascular al extravascular.

Tambin pueden ocurrir desequilibrios de lquidos y electrolitos. En el postoperatorio, en


general, no reciben nada por va oral. A travs de la aspiracin nasogstrica pueden
perder Na, K, cloruro y agua. Si se pierden cantidades grandes de secreciones

343

pancreticas alcalticas, por la descompresin del intestino delgado, se puede presentar


acidosis metablica como resultado. Entre otros sntomas la desorientacin puede
manifestar un desequilibrio electroltico.

Administracin parenteral de lquidos y electrolitos: En las operaciones de ciruga mayor,


el enfermo por lo general no ingiere lquidos o alimentos por boca durante 24 a 72 horas.
En este perodo es necesario administrar lquidos, electrolitos y caloras para mantener el
equilibrio del medio interno.

Tercer Espacio: acumulacin de lquidos en determinadas regiones que cursa con un


dficit en el resto de la economa. Estos lquidos no estn disponibles en forma temporal
para ser utilizados ni por el lquido intracelular ni por el extracelular Ejemplo: peritonitis
(lquidos en la cavidad peritoneal debido a inflamacin del peritoneo). Obstruccin
intestinal (secuestros de lquidos en el intestino distendido)

Agua: las prdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con la orina y con las
heces y a travs de los pulmones y la piel. En un adulto de 70 kg son aproximadamente
de 2500 ml en 24 horas (5 frascos de 500 ml). Se administra dextrosa al 5% y solucin de
cloruro de sodio al 0,9%. Generalmente la proporcin que se guarda es de un frasco de
solucin fisiolgica por dos de dextrosa. El clculo del goteo se hace aplicando la
constante 7 (siete). Adems de las prdidas obligadas puede haber prdidas agregadas
como las que salen por la SNG o la gastrostoma, por el tubo de Kehr u otros drenajes o
fstulas cuya cantidad es variable y debe calcularse en cada caso en particular.

Sodio y cloro: normalmente se excretan aproximadamente 100 mEq de Na por da con


orina. La transpiracin abundante puede provocar prdida de 100 a 200 mEq. Las
soluciones de cloruro de sodio al 0,9% contienen 155 mEq de Na y Cl por litro. Esta
solucin es ligeramente hipertnica en relacin al suero sanguneo que tiene 140 y 104
mEq respectivamente. En condiciones normales el exceso de Na y cloro son eliminados
por el rin.

Potasio: la excrecin urinaria de potasio es de 40-70 mEq. El exceso de K es eliminado


por los riones excepto en los casos de insuficiencia renal. En los pacientes sometidos a

344

hidratacin parenteral se prolonga por ms de 72 horas se debe recurrir al laboratorio


para controlar las variaciones del medio interno.

Caloras: un enfermo sometido a una operacin de ciruga mayor sufre un adelgazamiento


de 3 a 5 kg. La prdida de peso es ms importante los dos o tres primeros das. Mientras
reciba hidratacin parenteral debe recibir un mnimo valor calrico calculado en 400
caloras, que son las imprescindibles para que el organismo no entre en inanicin. Cada
frasco de dextrosa al 5%
aporta 25 grs de glucosa o sea 100 caloras. Cuatro frascos aportan las 400 caloras
mnimas. Si es necesario prolongar la va parenteral se recurrir a la alimentacin
parenteral hipercalrica.

Administracin del tratamiento indicado: (analgsicos, ATB, soluciones parenterales, etc.)


Controle el lquido que se est perfundiendo, as como cualquier frmaco aadido. Para el
paciente, el problema postoperatorio ms importante es el dolor. Los analgsicos, las
medidas de higiene, la posicin adecuada, un buen apoyo y vendaje alivian el dolor.
Busque signos de infiltracin o inflamacin, tales como edema, frialdad, calor,
enrojecimiento. Compruebe la permeabilidad de la va intravenosa. Asegrese que en el
apsito figure fecha y hora de insercin de la aguja catter utilizado.

Movilizacin del enfermo: Debe intentarse lo ms precozmente posible. Desde que el


paciente ha pasado el perodo de recuperacin anestsica conviene invitarlo a movilizarse
ya que es el mejor profilctico de las complicaciones pulmonares y de la flebitis. Tambin
disminuye el perodo de dolor posoperatorio, contrarresta la astenia y permite ir al bao.
La ambulacin precoz favorece el retorno de las actividades fisiolgicas normales, reduce
las complicaciones respiratorias y circulatorias, mejora el tono muscular y la recuperacin
del peristaltismo. Adems ejerce un efecto sicolgico beneficioso para el paciente. En
cuanto el paciente se recupera de la anestesia y de acuerdo con la operacin a la cual fue
sometido se le indicar que flexione y extienda las piernas peridicamente, que adopte
decbitos laterales y que haga ejercicios respiratorios (respiraciones profundas). La
posicin de semifowler facilita el descenso diafragmtico. Al da siguiente de la operacin
la mayor parte de los pacientes deben levantarse, caminar algunos pasos y sentarse en
una silla. Los pacientes sometidos a ciruga mediana pueden deambular desde el mismo

345

da de la operacin. Es conveniente que se levanten acompaados por la eventual


posibilidad de una lipotimia.
Postoperatorio Mediato: En este perodo se normalizan las funciones fisiolgicas:
alimentacin, defecacin, miccin y deambulacin acompaada de sensacin de
bienestar.

Alta: Cuando el enfermo se alimenta por boca, ha reanudado su trnsito intestinal,


deambula por sus propios medios y no es de temer una complicacin, se halla en
condiciones de ser dado de alta. La extraccin de los puntos de piel se realiza entre el 7
y 10, segn sea el tamao y estado de la herida. Si la sutura fue realizada con puntos
separados puede retirarse en forma alternada dos o tres veces.

Evolucin Postoperatoria normal: El postoperatorio normal se desarrolla con todos los


parmetros estabilizados y previsibles de acuerdo al tipo de ciruga

En la evolucin postoperatoria normal se observa:

Nivel de conciencia: paciente lcido, totalmente despierto orientado en tiempo y


espacio.

Signos vitales estables y/o compatibles con los niveles preoperatorios.

La glucemia se mantienen dentro de los valores normales o levemente elevada.

Abdomen blando, depresible.

Ruidos hidroareos presentes y eliminacin de gases, que indican recuperacin del


trnsito intestinal.

Ausencia de nuseas y/o vmito.

El aporte lquido (venoclisis o administracin por va oral) y la eliminacin de orina son


adecuados (diuresis mayor a 30 ml/h). La 1 miccin se produce a las 6-8 hs. despus
de la ciruga.

Alimentacin: la tolerancia a los lquidos puede probarse unas 8 hs. despus de la


intervencin quirrgica.

Las gasas y/o apsitos estn secas. La herida operatoria se presenta como una
incisin limpia, sin edema ni eritema importante, que debe estar prxima (pegada) y
sin lquido de drenaje.

346

Dolor postoperatorio: cuando desaparece el efecto del anestsico el paciente experimenta


el dolor ms intenso. Por lo general es de corta duracin, hasta 48 hs, bien localizado en
la zona de la incisin. El dolor puede prolongarse ms tiempo ante los esfuerzos.

El paciente puede movilizar las cuatro extremidades y deambular dentro de las primeras
24 hs. del acto quirrgico.
Alteraciones Frecuentes en el postoperatorio: Por ms normal que sea el
posoperatorio no est excepto de algunas alteraciones que producen diversas molestias,
cuya exteriorizacin est ntimamente ligada a la sensibilidad del paciente. Entre las ms
frecuentes conviene sealar:

Dolor: es intenso en las primeras horas cuando ha desaparecido el efecto de la anestesia;


suele ser tolerable en los primeros das que siguen a la operacin. Despus de las 48-72
horas el dolor disminuye. El dolor intenso de las primeras horas y el primer da obliga a
disminuir el movimiento de los msculos abdominales, lo que limita la profundidad de la
respiracin y disminuye el reflejo de la tos. El dolor debe ser tratado con analgsicos
inyectables por va I.M. o I.V. A veces conviene reforzar su efecto en la asociacin de
ansiolticos. En lo posible se evitar el empleo de los derivados de la morfina. El dolor
disminuye notablemente cuando el paciente comienza a movilizarse. Si el dolor en el
posoperatorio exige dosis reiteradas de analgsicos, sobre todo despus del primer da o
nos encontramos frente a un pusilnime o frente a una complicacin. Es frecuente que el
paciente exprese dolor o molestias en la garganta producidas por la intubacin durante la
anestesia general. El paciente puede experimentar dolores articulares y musculares
debido a la posicin en la mesa quirrgica. Otras medidas para aliviar el dolor son el
apoyo sicolgico, la informacin, las tcnicas de relajacin y respiracin controlada.

Vmitos: hay enfermos que vomitan ms que otros en las primeras 24 horas, lo que
parece deberse a una susceptibilidad personal a las drogas anestsicas o preanestsicas.
Cuando persisten ms de 24 horas y no han respondido al tratamiento con ansiolticos y
antiemticos debe sospecharse la presencia de un leo paraltico y suele ser necesario
colocar una S.N.G.

347

Meteorismo: todas las operaciones abdominales en que se ha abierto el peritoneo son


seguidas de un grado variable de paresia intestinal que depende del tipo de operacin, el
manoseo y exteriorizacin de vsceras. Al examen el abdomen est agrandado, distendido
y no hay ruidos intestinales. Si el meteorismo es importante y se agregan vmitos
estamos ante un leo paraltico. Normalmente a las 48-72 horas comienzan los ruidos
intestinales. La neostigmina I.M. restablece el trnsito. Debe administrarse con prudencia.

Retencin de orina: es frecuente la aparicin de una distensin en el hipogastrio durante


el posoperatorio, debido a retencin urinaria. Las drogas anestsicas, el dolor en la herida
quirrgica y la imposibilidad de orinar normalmente producen la retencin aguda que es
frecuente despus de la ciruga. La movilizacin y la miccin en el sanitario suelen
resolver este problema.

Hipo: se debe a la contraccin espasmdica del diafragma. Para su tratamiento se ha


utilizado metoclopramida, ansiolticos y retencin forzada de la respiracin.

348

ANALGESIA Y ANESTESIA
Anestesia: significa ausencia del dolor, (an significa sin y estesia: consciencia o
sensacin).
Se divide en tres tipos, general, regional y anestsica monitorizada.
Anestesia General: es un estado provocado por los frmacos en el que se produce,
analgesia, amnesia, relajacin muscular e inconsciencia. Los anestsicos generales se
pueden administrar por inhalacin y intravenosa. Los agentes inhalables son utilices por
su fcil administracin y su eliminacin a trasvs del aparato respiratorio. Se administra
en forma de gases o vapores de lquidos voltiles a travs de un sistema de
administracin de anestesia y una mascarilla facial o una sonda endotraqueal. Con
excepcin de oxido nitroso, todos los anestsicos inhalables actualmente utilizados.
Tambin es frecuente administrar la anestesia por va intravenosa, si bien los frmacos
intravenosos no suelen producir por si solos todos los efectos que requiere la anestesia
general, por lo que suelen administrarse varios, cada uno con un propsito especifico. El
trmino de anestesia equilibrada se ha utilizado para describir la administracin de varios
frmacos con los que conseguir los elementos deseados para la anestesia general. Para
conseguir una relajacin o la parlisis muscular que facilita algunos tipos de
intervenciones y la intubacin de la trquea para mantener la va area, puede
administrarse bloqueantes neuromusculares.
Agente anestsicos inhalables
Agente

Toxicidad

Efecto
secundario/reacciones
adversas

Lquidos Voltiles

Puede

Halotano

heptica o

producir

lesin Hipotensin,

depresin

hepatitis por cardiovascular,

halotano

descenso

de la temperatura corporal,
depresin

respiratoria,

hipertermia

maligna,

tiritona,
confusin,

temblores,
alucinaciones,

nerviosismo, aumento de
la excitabilidad.
Enflurano

Nefrotxico

Isoflurano

probable,

debido

(poco Hipotensin,

depresin

descenso

su cardiovascular,

349

escaso metabolismo)

de la temperatura corporal,
depresin

respiratoria,

hipertermia

maligna,

tiritona,

temblores,

confusin,

alucinaciones,

nerviosismo, aumento de
la excitabilidad.
Gases comprimidos

Puede ser teratgeno en Anestsico

Oxido nitroso

casos

de

dbil:

exposicin produce

prolongada

no

relajacin

muscular,

siempre debe

administrase con al menos


un 20% de oxigeno para
evitar

hipoxia,

producir

puede
distensin

intestinal y contribuir a las


nuseas

vmitos

postoperatorios.

Anestsicos inyectables
Nombre

Comentario

Barbitricos :
Metohexital sdico

Utilizado para una rpida y placentera


induccin

de

la

anestesia,

es

el

barbitrico de accin ms corta de 5 a 7


minutos.
Timilal sdico

Utilizado para una rpida y placentera


induccin de la anestesia su efecto es de
15 minutos

Tiopental sdico

Utilizado para una rpida y placentera


induccin de la anestesia su efecto es de
15 minutos

350

Benzodiazepinas:
Diazepam

Utilizado

dosis

bajas

por

sus

propiedades de sedacin amnsica y


ansioltica; puede utilizarse a altas dosis
para inducir anestesia; no mezclar con
otros lquidos; muy irritante para los
tejidos cuando se administra IM, IV.
Midazolam

Es menos irritativo que el Diazepam y


potencia de 3 a 4 veces al diazepam

Narctico:
Clorhidrato de alfentanilo

Potente analgsico narctico de accin


corta utilizado con el oxido nitroso y los
relajantes para la anestesia general o
como completo de un gas anestsico

Citrato de fentanilo

Accin ms prolongada que afentanilo

Citrato de sufentanilo

Accin ms prolongada que fentanilo

Bloqueantes Neuromusculares:
Cloruro de succinilcolina

Duracin ultracorta de la accin de 2 a 8


minutos,

puede

provocar

cardiacas

y mialgias

arritmias

postoperatorias,

puede desencadenar hipertermia maligna


en pacientes susceptibles.
Cloruro de mivicurio

Accin corta puede producir liberacin de


histamina e hipotensin transitoria

Yoduro de metocurina

Duracin intermedia de la accin

Trietioduro de gallamina

Duracin intermedia de la accin, puede


aumentar la frecuencia cardiaca

Bresilato de atracurio

Duracin intermedia de la accin, puede


producir liberacin de histamina

Cloruro de tubocurarina

Duracin intermedia de la accin, puede


producir liberacin de la histamina e
hipotensin transitoria.

Bromuro de vecuronio

Duracin intermedia de la accin

351

Bromuro de pancuronio

Larga

duracin

de

accin,

puede

aumentar la frecuencia cardiaca.


Bromuro de pipecuronio

Larga duracin de la accin

Cloruro de doxicurio

Larga duracin de la accin

Otros:

No barbitrico, utilizado para la induccin

Etomidato

o mantenimiento de la anestesia en
anestesias cortas, puede inhibir la funcin
suprarrenal de forma transitoria.

Propofol

No utilizar para inducir o mantener la


anestesia en anestesias cortas

Ketamina

Utilizado

para

la

induccin,

mantenimiento y ambos de la anestesia,


puede administrase IM o IV; produce una
anestesia

catalptica

analgesia

profunda; durante la recuperacin, puede


producirse

sueos

desagradables,

alucinaciones y delirio.
Riesgo de anestsicos: los riesgos anestsicos que sufre el paciente dependen de los
frmacos administrados, del equipo utilizado para administrarlos y del proceso de
administracin y tratamiento de la anestesia. Los frmacos utilizados para la anestesia.
Los frmacos utilizados para la anestesia tiene una toxicidad inherente y existen peligros
derivados de las tcnicas del equipo, del error humano y del ambiente del quirfano. El
riesgo de la anestesia tambin esta relacionado con el riesgo quirrgico. Las
complicaciones o reacciones desfavorables pueden consistir solo en algunas molestias en
la garganta o bien producir la muerte. Se estima que 1 de cada 10.000 anestesias
(mortalidad). Aunque las lesiones o muertes relacionadas con la anestesia son poco
frecuentes, se utilizan medidas extraordinarias para reducir los riesgos mnimos, entre las
cuales podemos citar valoracin preoperatoria y la amplia monitorizacin intrahospitalaria
de los pacientes.
Anestesia Regional: se pretende insensibilizar al dolor solo en una regin del cuerpo. La
anestesia regional proporciona un estado sin dolor con buenas condiciones quirrgicas en
determinadas intervenciones sin que el paciente pierda la consciencia. La anestesia es

352

consecuencia del bloqueo de la trasmisin nerviosa antes de que los impulsos alcancen el
sistema nervioso central,

el bloqueo motor se produce como consecuencia de la

trasmisin nerviosa despus de los impulsos hayan abandonado el sistema nervioso


central. Ello se consigue depositando una solucin de anestsico local o a lo largo de un
nervio. En ocasiones, a esta forma de anestesia se la denomina anestesia de conduccin,
ya que con ella se interrumpe la conduccin de los impulsos. Los bloqueos nerviosos
regionales se disean segn la localizacin de la accin.
Anestesia Raqudea: o bloqueo subracnoidio consiste en inyectar una solucin
anestsica en el liquido cefalorraqudeo que rodean la parte inferior de la medula espinal
y las races nerviosas. En el adulto, la medula es espinal termina a nivel de la primera, o a
veces, la segunda vertebrar lumbar. Se cola una aguja especial en el canal raqudeo por
debajo del nivel donde terina la medula espinal y se inyecta el anestsico. Con ellos se
consigue bloquear la trasmisin nerviosa a travs de las races de los nervios raqudeos
es til numerosas tcnicas quirrgicas en las que se interviene la parte inferior del
abdomen y las extremidades.
Anestesia Epidural y Caudal: la inyeccin de un anestsico local en el espacio
adyacente a la duramadre, tambin conocido como espacio epidural, de la columna
vertebral recibe el nombre de anestesia epidural. Este tipo de anestesia se suele aplicar
en intervenciones obsttricas y otras tcnicas quirrgicas. Para aliviar los dolores del
parto o el dolor posoperatorio, pueden utilizarse concentraciones bajas de anestsicos
locales o narcticos. Cuando el anestsico local se inyecta en el espacio epidural a travs
del canal sacro, recibe el nombre de anestesia caudal.
Bloqueos de Nervio Perifrico: los anestsicos locales pueden inyectarse alrededor de
casi toso los nervios perifricos. Estos bloqueos nerviosos perifricos. Estos bloqueos
nerviosos perifricos proporcionan anestesia en la zona de distribucin del nervio
bloqueado. La decisin de utilizar los bloqueos perifricos depende de las necesidades
quirrgicas y de las consideraciones individuales, as como de la experiencia de la
anestesia que efecta dicho bloqueo.
Anestesia Local: cosiste en la aplicacin tpica o en la infiltracin de una anestesia en
los tejidos para lograr la interrupcin de las sensaciones a nivel de las terminaciones
nerviosas. Con ello se consigue una prdida de la sensacin limitada en el rea inmediata
a la zona de aplicacin del anestsico.

353

Los anestsicos locales, actan a travs del bloqueo reversible de la conduccin nerviosa.
El rea en la que se aplica o inyecta el anestsico determina la zona anestesiada.
Nombre
Accin corta a 1

Posologa
y
administracin
Dosis habituales en

hora.

el

Cloroprocana

Metabolismo

Uso

ster metabolizado Nesacaine:


por

bloqueo

en

el Nesacaine-

hgado para formar para


un
(PABA)

para

nervioso

las anestesia regional por infiltracin: 30-

colinesterasas en el e infiltracin
plama

adulto

800

en

CE: soluciones al 1 o

anestesia 2%

compuesto caudal y epidural


excrecin

mg

dependiendo

de la localizacin y
de la duracin de la

renal

intervencin
quirrgica caudal y
epidural: 400 a 500
mg en solucin al 2
o

3%

(sin

adrenalina)
Clorhidrato
procana

de ster igual que el Infiltracin bloqueo Dosis habitual para


anterior

nervioso, anestesia infiltracin


raqudea,
epidural

en

el

bloqueo adulto: solucin al


0.25 o al 0.5% 350600 mg, hasta 1gr.
Bloqueo

nervioso

perifrico: 500 mg
en solucin al 0.5,
1

2%.

La

posologa raqudea
y

epidural

vara

segn el paciente,
la

tcnica

el

grado de anestesia
deseada.

354

Nombre

Metabolismo

Uso

Posologa
administracin

horas

Amida:

Infiltracin, bloqueo La dosis habitual

Lidocana

Metabolismo

nervioso, raqudea, en

Duracin
intermedia 1 a 3

heptico,
formacin

con epidural.
de

el

adulto

depende

de

localizacin

la

la

metabolitos activos

duracin

de

la

y txicos. Excrecin

intervencin.

renal

lidocana existe con

La

y sin adrenalina.
Disponible sola y
Clorhidrato

de

mepivacana

Infiltracin, bloqueo con levonordefrina


nervioso,
epidural

caudal, (vasoconstrictor), la
posologa depende
de la localizacin y
la duracin de la
intervencin
quirrgica.

Dosis

mxima del adulto,


hasta

6.6

mg/kg

dosis mxima hasta


300 mg.
Disponible solo y
Clorhidrato
prilocana

de

Infiltracin

con

adrenalina

bloqueos nerviosos aunque

la

perifricos caudal y posologa depende


epidural

de la localizacin y
duracin

de

intervencin.

la
Las

dosis mximas en
el

adulto:

hasta

Dental

400mg

en

355

solucin al 4% en
un periodo de 2
horas.
Otros

usos

mximos 400 mg
en

pacientes

debilitados y con
alteraciones
heptica
sanos

adultos

hasta

600

mg
Duracin
Prolongada de 3 a
10 horas

Tipo Amida

Bupivacana

Infiltracin,

caudal Disponible solo o

epidural, bloqueos con dextrosa o con


perifricos.

adrenalina.

La

posologa vara con


la localizacin, los
frmacos
adicionales
duracin

la

de

la

intervencin.
Clorhidrato
dibucana

de Tipo Amida

Caudal y espinal

Disponible solo y
con

dextrosa,

la

posologa varia con


la localizacin de la
inyeccin,

los

frmacos
adicionales

si

se

administran

la

duracin

de

la

intervencin

356

Nombre

Metabolismo

Uso

Posologa
administracin

Etidocana

Tipo Amida

Infiltracin,

Disponible solo y

bloqueos

nervios con adrenalina, la

perifricos,

posologa vara con

bloqueos nerviosos la
caudal y epidural.

localizacin

duracin

de

y
la

intervencin.

Clorhidrato

de Tipo ster

tetracana

Bloqueo en silla de Disponible solo y


montar
bajo),
reborde

(raqudeo con
hasta

dextrosa,

la

el posologa vara con

costal, la localizacin y la

anestesia raqudea.

duracin

de

la

intervencin.

Hipertermia Maligna: la causa de muerte ms frecuente en EEUU. Relacionada con la


anestesia es la hipertermia maligna. El trmino maligna se refiere a la naturaleza
rpidamente progresiva del cuadro, que puede ser mortal si no se trata a tiempo. La
hipertermia hace referencia a la rpida elevacin de la temperatura corporal, que a veces
llega a ser de 1C cada 5 minutos. La hipertermia maligna es un trastorno hereditario en el
que se aprecia un metabolismo muscular anormal, caracterizado por un aumento
incontrolable del mismo y de la produccin de calor como respuesta al estrs o a
determinados anestsicos.
El nico tratamiento especfico para la hipertermia maligna es la administracin de
Dantrolene, un relajante del musculo esqueltico de accin directa. El tratamiento cosiste
en la correccin de los sntomas. En conjunto a la interrupcin de la anestesia y de la
ciruga.
Analgesia
Un analgsico es un medicamento que calma o elimina el dolor, tambin reduce o alivian
los dolores de cabeza, musculares, artrticos o muchos otros achaques y dolores. Existen
muchos tipos diferentes de analgsicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos.
Etimolgicamente procede del prefijo griego a-/an- (carencia, negacin), y algia, dolor.

357

Antinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un


grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan
sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la
produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer
escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE
propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades
analgsicas, los AINE son antipirticos, antinflamatorios y algunos antiagregantes
plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia
o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia.
Opiceos menores: Son un grupo de sustancias, la mayora sintticas como el tramadol
que imitan, con menor poder analgsico, la accin de los opioides. Corresponden al
segundo escaln analgsico de la OMS.
Opiceos mayores: Son un grupo de frmacos, unos naturales (opiceo) como la
morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actan sobre los receptores
opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgsico de los
opiceos endgenos. Son los frmacos analgsicos ms potentes conocidos y
corresponden al tercer escaln analgsico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su
accin con los AINE, pero no es biolgicamente correcto asociarlos a opiceos menores.
Los opiceos mayores no presentan techo teraputico, por lo que se puede aumentar la
dosis segn la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de
que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las
primeras dosis.
Frmacos adyuvantes
Aunque no son analgsicos cuando se administran aisladamente, potencian la accin de
cualquier analgsico en asociacin. Entre los frmacos adyuvantes analgsicos se
encuentran:

Corticoides.

Antidepresivos, sobre todo los antidepresivos tricclicos.

Anticonvulsivantes, sobre todo en el dolor neuroptico.

Aunque no se pueden incluir dentro del grupo de los analgsicos, el placebo, es decir, el
efecto placebo o alivio del dolor en ausencia de un tratamiento conocido biolgicamente
como activo, es capaz de activar reas cerebrales dedicadas al alivio del dolor,
provocando cambios fsicos en la manera en la que el cerebro responde al dolor, visible
en resonancia magntica funcional, por lo que est demostrado que la confianza que

358

deposita el paciente en un tratamiento, mejora los resultados del mismo. A pesar de todo,
ninguna fase del tratamiento del dolor pasa por la utilizacin de placebo, porque no es
tico.

VIII.- PROCEDIMIENTOS MDICO -QUIRRGICOS ESPECIALES

POLITRAUMATIZADO
Definicin
Segn gua ges, politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen
traumtico que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede
comprometer la vida
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg
Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas
Trax volante
dos o ms fracturas de huesos largos
Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
Trauma combinado con quemaduras
Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
Amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad

359

Mecanismo
Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa.
Muerte de cualquier ocupante del vehculo
Eyeccin de paciente de vehculo cerrado
Cada mayor a dos veces la altura del paciente
Impacto a gran velocidad
Impactos con gran descarga de energa

Factores agravantes
Edad > 60 aos
Embarazo
Patologa grave prexistente
Condiciones medio ambientales extremas
Epidemiologia
Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64
aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos ms
frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor de un 50% de los
casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y
aplastamientos.
De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son
vulnerables a la accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin
del paciente, la calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de
mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces
(ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes
tambin las decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea
necesario.
GES
El poli traumatizado grave est presente en el rgimen de garantas explicitas, teniendo
acceso a un prestador con capacidad resolutiva para atender la patologa predominante
dentro de las 24 horas desde el rescate.

360

ABC Prehospitalario

A: Va area con proteccin cervical

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente o con collar cervical

Permeabilizar Va Aerea con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin

Cnula Mayo (paciente inconciente)

Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min

En caso necesario, asegurar vaarea permeable con va area avanzada (tubo


endotraqueal, mscara larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza del
operador)

Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo prehospitalario


1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede utilizar en pacientes
hemodinmicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin pero deben usarse con extrema
precaucin en pacientes hemodinmicamente inestables. Agregar siempre succinilcolina
en bolo inmediatamente despus, excepto en el paciente en paro. Lidocana en TEC y
trauma penetrante ocular (1 mg /kg)

Realizar puncin cricotirodea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.

Las siguientes intervenciones no estn recomendadas para el manejo de va


areadurante el perodo pre hospitalario:

Va area quirrgica:

Traqueostoma

Cricotiroidotoma

En accidentes por inmersin no realizar maniobras para eliminar el agua del


estmago, por riesgo de aspiracin.

B: Ventilacin
Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin
durante el perodo prehospitalario:
a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar
b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada:
Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.

361

Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha


de:
o

NEUMOTRAX A TENSIN: Descompresin inmediata por puncin con aguja.

NEUMOTRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolucin


hacia neumotrax a tensin

No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por


el riesgo de aspiracin asociado. Este mtodo de ventilacin debe reservarse para
situaciones en que las dems tcnicas fracasen.

Esta restriccin no incluye el uso de amb para apoyar la ventilacin previa a la


intubacin en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de
compresin cricotiroidea.

Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.

No inmovilizar el trax con vendajes.

C: Circulacin

Evaluar y reponer prdidas de volumen:

2 Vas venosas de grueso calibre

Aporte de volumen (suero fisiolgico) segn condicin clnica

Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo teraputico: aparicin de pulso


radial), excepto en TEC y ancianos

Controlar hemorragias externas con compresin directa.

Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO (presencia de triada de Beck;


matidez en la auscultacin de ruidos cardiacos, ingurgitacin yugular, hipotensin.
Tambin puede haber pulso paradjico, disnea, taquipnea, taquicardia,etc) :
Considere Pericardiocentesis slo como medida de salvataje en paciente agnico.

No usar soluciones hipotnicas o glucosadas.

No usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas.

No usar vas centrales.

No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.

Monitorice al paciente, tome EKG si procede

362

D: Dficit neurolgico

Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)

Evaluar tamao y respuesta pupilar

Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana:

No hiperventilar.

No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.

Posicin a 30

En caso de convulsin administre tratamiento farmacolgico y si hay aumento de PIC


administrar Manitol, Barbitricos SIM

E: Exposicin y examen
Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada
o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccin ambiental, abrigo)
Manejo Hospitalario

A: Va area con proteccin cervical


Son aplicables las mismas recomendaciones del perodo prehospitalario. Recordar que
NO DEBEN USARSE relajantes musculares en escenarios en que no hay seguridad
sobre la posibilidad de intubar al paciente (preservar ventilacin espontnea).
B: Ventilacin
En caso de neumotrax a tensin realizar pleurotoma
C: Circulacin

Mantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin, intraseo (adultos y


nios).

Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso


rutinariode coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides.

Transfusin de Glbulos Rojos segn necesidad

En esta etapa el uso de vas centrales debe quedar restringido a la falta de


vasperifricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rpido de
volumen.

Ante sospecha de taponamiento cardiaco:

363

Toracotoma de reanimacin en heridas penetantes y paro presenciado

Ecofast

Pericardiocentesis

Control de hemorragias: Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas)

No trasladar dentro del hospital- pacientes inestables

Intervenciones no recomendadas en la reanimacin inicial intrahospitalaria:

Albumina

Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas

Bicarbonato de Na

Drogas Vasoactivas

Monitorice al paciente, tome EKG si procede

D: Dficit neurolgico

Manejo de TEC segn gua clnica especfica.

El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal,
clnica y radiolgicamente.

Para evitar el riesgo de lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para
lostraslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura
(con tabla bajo el colchn) o a una mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla
espinal lamovilizacin del paciente debe hacerse en bloque.

La posicin de paciente debe ser a 30 grado, para evitar el aumento de la PIC.

En caso de convulsin administre tratamiento farmacolgico y si hay aumento de


PIC administrar Manitol, Barbitricos SIM

E: Exposicin y examen

Prevencin hipotermia:

T box reanimacin (22)

Calentador de soluciones

Calefactor de pacientes ("arturito")

Medicin de T central (>36)

Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.

364

TRAUMA ABDOMINAL
Definicin
Es la lesin de paredes, cavidades y/o vsceras abdominales. Esta lesin puede ser
abierta o cerrada, debido a la accin violenta directa o indirecta.
Epidemiologia

75% son provocadas por accidentes automovilsticos

Causa alta mortalidad ya que puede pasar inadvertidos en el primer examen en el


paciente politraumatizado, donde el 20% de los hemoperitoneos no son detectados
inicialmente.

CLASIFICACION DE TRAUMA ABDOMINAL Y SUS DIFERENCIAS


TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

Es cualquier tipo de lesin que penetre el


abdomen, pudiendo ser por arma blanca o
arma de fuego.
Se debe considerar que toda herida
penetrante es signo de perforacin visceral

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO


Es el resultado de combinacin de fuerzas,
estiramiento y corte, donde puede haber
contusin, atricin y absorcin de la
energa liberada. Su sospecha se basa
principalmente en la cinemtica
(generalmente es por accidentes)

Incidencia de lesiones:

Incidencia lesiones:

Intestino delgado (30%), mesenterio y

Hgado (25%), Bazo (15%), hematoma

epipln (18%), Hgado (16%), Colon (9%)

retroperitoneal (13%), Rin (12%)

Signos y Sntomas
Dentro de los signos y sntomas se destaca: dolor, presencia de equimosis, erosiones,
contusiones en abdomen, abdomen en tabla, distensin abdominal, salida de epipln o
evisceracin, vmitos, palidez, sudoracin, signos de Shock, etc.

365

Diagnostico
La sospecha es principalmente por la clnica del paciente y la cinemtica del accidente.
Dentro de los exmenes complementarios se encuentra el TAC abdomen y pelvis,
radiografa abdominal, ecografa abdominal.
Fisiopatologa
Las lesiones en rganos slidos y vasos sangran mientras que las huecas vierten su
contenido a la cavidad abdominal. El sangrado puede producir Shock, la liberacin de
cidos, enzimas digestivas o bacterias del tubo digestivo puede producir una peritonitis y
una sepsis a mediano largo plazo.
En un traumatismo penetrante se pueden daar varios rganos, lo que es menos probable
con una herida por arma blanca que una bala.
Los traumatismos contusos se supone una mayor amenaza para la vida porque es ms
difcil identificarlo. Cuando hay una fuerza de cizallamiento provoca ruptura de vasos y
rganos slidos por la fuerza de desgarro. El hgado y bazo pueden sangrar rpidamente.
El aumento de la presin intraabdominal por compresin puede romper el diafragma y
desplazar rganos hacia arriba comprometiendo la funcin respiratoria y cardiaca del
paciente.
IMPORTANTE

Shock de origen desconocido es el indicador ms confiable de sangramiento


intraabdominal

La cavidad abdominal puede alojar hasta 1500 cc de fluidos antes de presentar


signos de irritacin.

La pelvis puede alojar hasta 4000 cc.

Por

el

desplazamiento

del

diafragma,

muchas

lesiones

pueden

ser

toracoabdominales.

Un gran nmero de pacientes tienen examen fsico normal inicialmente.

TRAUMATISMO TORACICO
Epidemiologia

tasa letalidad 8 por 100.000 personas

45% secundario accidentes de transito

30% suicidio

25% homicidio

25% de la mortalidad de paciente poli traumatizado

366

En trauma cerrado:

Hay fracturas costales mltiples

Puede haber hemo o neumotrax tardo

El trauma de la va area superior se manifiesta como estenosis

El trauma de aorta torcica puede tener manifestacin tarda.

El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin

En trauma penetrante:

Puede no haber fracturas costales

Hemo o neumotrax inmediato

El trauma de la vaarea cursa con gran escapa area

El trauma de grandes vasos y corazn es exsanguinante

El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda.

Fisiopatologa
Lesiones Penetrantes: En una penetracin el aire tiende a entrar dentro del espacio
pleural con la respiracin a travs de la herida, lo que hace que las membranas pleurales
no se adhieran, permitiendo que el pulmn colapse e impida la ventilacin eficaz. Las
heridas por objeto penetrante tambin permiten que el aire se escape hacia el espacio
pleural colapsando al pulmn, desarrollando en ambos la disnea. Por esta falla
ventilatoria, el centro respiratorio estimula una respiracin ms rpida y con mayor
esfuerzo, lo cual desarrollara insuficiencia respiratoria por dificultad respiratoria al
aumentar el co2 y disminuir el 02.
Si se produce la entrada continua de aire a la cavidad torcica se desarrollara el
neumotrax a tensin, tambin se desarrollara un efecto negativo en la circulacin por
que se reduce el retorno venoso por incremento de la presin intratoracica y
desplazamiento de estructuras hacia el lado opuesto, en este momento puede parecer un
Shock.
Los tejidos lacerados sangran y los vasos sanguineos, pudiendo llevar a un hemorragia
en el espacio pleural (hemotorax), esto lleva a alterar la capacidad de respirar al paciente
impidiendo la expansin del lado afectado. Tambin puede sangre directamente el
paciente inundando los alveolos con sangre, impidiendo el intercambio gaseoso.
Traumatismo contuso o cerrado: la fuerza ejercida en el tejido pulmonar, puede ejercer
desgarro del tejido y vasos dando origen a una hemorragia alveolar. Si la fuerza desgarra

367

tambin la pleura parietal el aire entra de los pulmones al espacio pleural produciendo en
neumotrax con riesgo a tensin.
En los traumatismos contusos puede que las costillas se fracturen y causen hemo o
neumotrax.
Tratamiento segn Lesin Especfica
Neumotorax: hay 3 tipos; simple, abierto y a tensin. El simple es la presencia de aire en
el espacio pleural, que conforme aumenta la cantidad de aire dentro del pulmn ese lado
se colapsara. El abierto, aqu hay entrada y salida de aire del espacio pleural y por ltimo
el neumotrax a tensin que produce entrada de aire pero este no sale, aumentando la
presin intratoracica comprometiendo aun ms la funcin circulatoria.
En el simple hay dolor pleurtico, disminucin del murmulo y percusin timpantica con s
ys de disfuncin respiratoria. Aqu se administra oxigeno, VVP y estar preparado si
presenta Shock. En el abierto se debe estar preparado porque puede llegar a tensin, en
este caso hay una evidente dificultad respiratoria, el paciente est ansioso y taquipneico,
con pulso elevado y filiforme, siendo el tratamiento cerrar el paso de aire con un parche
de 3 lados.

En el neumo a tensin, puede haber desviacin de trquea, reduccin del murmullo,


percusin timpnica, distensin yugular, crpitos en pared torcica, cianosis, taquicardia,
taquipnea que conforme avanza lleva al paciente a la hipotensin y Shock
descompensado, el tratamiento es toracostomia con aguja ( 2 espacio intercostal lnea
media clavicular) pleurostomia (si esta en hospital).
Hemotrax: El paciente presenta dolor torcica, disnea y la percusin es mate. Este
puede estar asociado a un neumo, lo que aumenta el compromiso respiratorio. El
tratamiento consiste en pleutostomia.
Traumatismos Cardiacos cerrados
Contusin cardiaca: Se desarrolla un hematoma en musculo cardiaco, que suele
traducirse en arritmias como taquicardia sinusal. Pero puede darse extrasstoles
ventriculares, FV, TV. Si se lesiona el tabique cardiaco puede dar un bloqueo de rama
derecha y cuando se lesiona una parte importante del miocardio se altera la
contractibilidad pudiendo llegar a un Shock cardiognico.
Rotura Valvular: paciente desarrolla grado variables de Shock y sntomas de ICC como
taquipnea, estertores, soplo cardiaco reciente.

368

Rotura Cardiaca Cerrada: Mueren casi inmediatamente o crean taponamiento cardiaco.


En todos los traumatismos cardiacos cerrados, sospechar si se presenta hematoma
esternal, observar cinemtica, ver si hay presencia de crpitos en esternn, estertores,
arritmias, etc.

Taponamiento Cardiaco: Se acumula lquido en el saco pericrdico y el corazn, Esto


reduce el retorno venoso, gasto cardiaco y PA. Esto puede llevar a AESP (actividad
elctrica sin pulso), este casi siempre se debe a herida por arma blanca en el corazn. Se
caracteriza sus SyS en la triada de Beck: Tonos cardiacos atenuados, distencin de vena
yugular, hipotensin. Otro hallazgo es el pulso paradjico. LA pericardiocentesis es el
tratamiento.

Conmocin cardiaca: Es una situacin clnica en la cual un golpe de apariencia inocua en


el trax causa paro cardiaco sbito. El ritmo ms comn es la FV.

Rotura Traumtica de Aorta. Se debe a la aceleracin/desaceleracin intensa. Se


sospecha de esto cuando la calidad del pulso es distinta en EESS con EEII.

Rotura traqueo bronquial: La porcin intratoracica de la trquea o bronquios principales se


rompen lo que se traduce en alto flujo de aire a travs de la lesin al mediastino o espacio
pleural llegando a neumotrax a tensin, e incluso mediastino a tensin que es parecido
al taponamiento cardiaco. Aqu la descompresin con aguja no sirve. En el paciente se
puede ser signos de Shock y enfisema subcutnea en cuello, distensin yugular.

Rotura Diafragmtica: Aqu se puede producir herniacin de vsceras abdominales. El


paciente est ansioso, con dificultad respiratoria aguda, plido, taquipneico, murmullo
vesicular disminuido, con crpitosseos y/o subcutneo.

369

370

QUEMADURAS

371

Definicin
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos,
qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo manejo
local o tambin general.
Epidemiologia:
En Chile se quema 1 x 2000 hab.. = 70.000 al ao.
2/3 son nios, 1/3 adultos activos y ancianos.
75% en el hogar, principalmente bao y cocina.
90% producidas por alza de temperatura.
50% de nios y ancianos por lquidos.
50% de adultos por fuego
En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia
significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de
60 aos. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal
significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han
mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real
se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms importante, en el grupo de
menores de 5 aos. En conjunto, los menores de 5 aos y los mayores de 60 explican el
80,49% de la tendencia.
GES: Gran quemado. (Gua clnica Gran quemado 2007).
-

Tratamiento: Ingreso a hospital de alta complejidad. Plazo mximo de atencin


garantizado. 72 horas desde la confirmacin.

Seguimiento. Primer control plazo mximo, 15 das segn indicacin medica.

AGENTE ETIOLGICO

Agentes Fsicos :

Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad,
fro (congelacin).

Agentes Qumico:

cidos, lcalis, derivados del petrleo (12%), custicos (2%9, domstico (22%)

Agentes Biolgicos:

Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%)

372

Tipos de Quemaduras:
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ( exmenes)
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar la:
- extensin de las quemaduras
- profundidad de las quemaduras
- localizacin de las quemaduras
- edad del paciente
- gravedad

Regla de los 9 (superficie corporal quemada).

373

Profundidad
Tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o
ABA (American burns association)
BENAIM

CONVERSE
SMITH

DENOMINACIN
ABA

NIVEL
HISTOLGICO

TIPO A
Aspecto Clnico:
Flictenas Color
rojo Turgor
normal.

Primer
grado

Epidrmica

Epidermis

Dolor: Intenso

TIPO AB-A

TIPO AB-B

Segundo
grado
superficial

Drmica
profunda

Drmica
superficial

Epidermis y
dermis
papilar

Drmica
profunda

Epidermis y
dermis
papilar y
reticular
sin afectar
fanreos
profundos

TIPO B
Aspecto Clnico:
- Sin flictenas
- Color blanco
grisceo
- Sin Turgor
Dolor: Indoloro

Tercer
grado

Espesor total

Epidermis,
dermis e
hipodermis
(tejido
celular
subcutneo),
pudiendo
llegar
inclusive hasta
el
plano seo

PRONSTICO

No necesita injerto.
Debera curar
Espontneamente
en 7 das sin
secuelas.
Resultado esttico:
excelente.
Debera epidermizar
espontneamente
en 15 das con
secuelas estticas.
Si se complica
Puede
profundizarse.
Habitualmente
termina en injerto
con secuelas
esttica y/o
funcional Puede
requerir
escarectoma
tangencial

Requiere
Escarectoma
precoz, e injerto o
colgajos.
Resultado esttico:
deficiente

Localizacin: cara, cuello, manos, pies, pliegues, genitales, mamas

374

Edad: menos favorable en los extremos de edad: - Pacientes < 2 aos


- Pacientes > 60 aos
Gravedad
Edad

Clasificacin recomendada

Descripcin

Garcs

Edad
+ % quem. Tipo A x 1
+ % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3

Garcs modificado por


artigas

40 - Edad
+ % quem. Tipo A x 1
+ % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3

Menos de 2 aos

Garcs modificado por


artigas y consenso Minsal
1999

40 - Edad
+ % quem. Tipo A x 1
+ % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3
+ constante 20

NDICE
21- 40
41 70
71 100
101 150
>150

PRONSTICO
Leve: sin riesgo vital
Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%
Crtico: Mortalidad 30-50%
Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

Adultos

2 a 20 aos

La perdida de plasma produce shock cuando la superficie comprometida del 15% en el


adulto y el 10 % en los nios.
Formulas para la reposicin de volumen.
Parkland: 24 h= 4ml/kg/%superficie corporal quemada.
50% en 8 horas.
50% en 16 horas.

La distincin de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa local, evolucin


y secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan secuela esttica mnima; las

375

de tipo B prcticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas estticasimportantes


y funcionales dependiendo de su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, depender su evolucin segn el grado de
compromiso de los elementos de reparacin de la piel y su tratamiento; la maceracin e
infeccin favorecen la profundizacin y la evolucin ser de una quemadura de tipo B; en
cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarn como tipo A; depende
tambin la localizacin y el grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso del
tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando
el apoyo.
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar
y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada, universalmente se calcula
en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, trax anterior, trax posterior, abdomen
anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo,
miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior
izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y perin 1%.
La suma da 100% de la superficie corporal.
Este clculo conocido como regla de los 9 es vlida para el adulto, en los nios los
porcentajes son diferentes y varan con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va
disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son ms reducidos y
aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a
la cabeza es de 18 en el menor de un ao 17 al ao, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el
tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18
respectivamente.
Otros Factores a Considerar :
Criterios de hospitalizacin:
-

Mas del 10% de superficie corporal quemada.

Mas del 2% de quemaduras AB o B.

Quemaduras en zonas especiales (ojos , cara, zona de pliegue, zona perineal, en


manguito).

Quemaduras por inhalacin asociadas.

Quemaduras elctricas.

Enfermedades existentes de importancia y ancianidad.

Tratamiento ambulatorio imposible por condiciones sociales o de salud.

376

Infeccin o cicatrizacin inadecuada al duodcimo da de evolucin.

a) La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las


quemaduras tienen un carcter mas grave por sus repercusiones generales; as por
ejemplo en un paciente mayor de 70 aos una quemadura de 10% de superficie
corporal puede ser crtica e incluso mortal.
b) Enfermedades asociadas: Diabetes, cncer, renales, cirrosis.
c) Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, lcera de stress.
d) Localizacin de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, perin, genitales, injuria
respiratoria.
Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se
logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida, de donde
se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la frmula siguiente:
I.G.= (%QAx1)+ (%QABx2) + (%QBx3)+Edad (Mnimo 20).
En menores de 20, se suma a 20 los aos que faltan para alcanzar esta edad base; Por
ejemplo un paciente de 14 aos tendr un factor de edad de 26 puntos y en un infante de
4 su factor ser de 36 puntos.
Adems de la gravedad vital debe tambin evaluarse la gravedad funcional, dada
principalmente por la localizacin y profundidad; la gravedad esttica la que tambin est
determinada por estos dos factores y la gravedad psquica que no puede desconocerse,
es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad, medio
que lo rodea, familia, apoyo psquico; no es posible establecer parmetros para evaluar
este aspecto.
Fisiopatologa :
Siendo la quemadura una lesin inflamatoria constante con muerte celular por la accin
directa del agente que produce coagulacin protoplasmtica y a la que se suma la
isquemia prolongada secundaria por coagulacin intravascular, la superficie quemada
sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas
que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados mximos
coagulacin intravascular; estos fenmenos marcan las caractersticas semiolgicas de la
quemadura, su evolucin y su curso destructivo o reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al desequilibrio
coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el edema en el resto de los

377

territorios; la fuga plasmtica y consecuente contraccin del volumen circulatorio


determina, si no hay una reposicin adecuada, estados de shock por falta de
microcirculacin; se suma la hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar,
favoreciendo la coagulacin intravascular que agrava el dficit circulatorio. La hipoxia
mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocado
salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin
enzimtica con paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla
orgnica funcional mltiple.( M. Garcs; 1995; PUC)
Tratamiento :
RESCATE, EVALUACIN Y MANEJO INICIAL
Quemadura por llama
Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando
mantas o abrigos o utilizando agua o espuma anti incendios
Retirar las ropas quemadas
Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que
produce el edema
Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles)
No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin,
si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)
Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.
Irrigacin copiosa con agua
Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
No utilizar sustancias neutralizantes
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas
Desconectar la corriente elctrica
Retirar al paciente de la red
Utilizar siempre materiales no conductores
Evaluacin y Manejo Inicial:
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluido

378

IMPORTANTE RECORDAR
El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede
asociar disfuncin miocrdica.
Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %
SCQ x kg/peso.
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la
colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo
con chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras
por cal en polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con
aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por
fuego y lquidos calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo adems de la
limpieza cierto grado de vasoconstriccin y en parte alivio del dolor, a continuacin cubrir
la quemadura con un pao limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente
se efectuar la curacin definitiva en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de
manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solucin no muy empapada
y cubrir sta con apsito grueso esterilizado.
En las quemaduras AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado
realizar escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto
debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como Furacin en
solucin.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular
que se consigue con escarectoma precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede
realizarse con homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo) como tambin
colgeno en hojas, fibrina, otros sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y
depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de
superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue
con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
1. En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay
sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torcico asociado.

379

2. La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa en dosis pequea


segn necesidad y en lo posible evitando el uso de opiceos.
3. Reposicin lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda central en el
paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinmicos seriados. Es
obligatorio para todo paciente con ms de 20% de superficie corporal quemada.

El aporte de lquido segn frmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pblica es


el siguiente:
% Quemadura tipo

Ax4

= ml

% Quemadura tipo

ABx3

= ml

% Quemadura tipo

Bx2

= ml

Suma igual volumen parcial


Volumen

parcial

por

= ml

kg/peso

= vol. total 24 hrs.

(mximo 150 ml por kilo de peso)

El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en
las

16

hrs.

siguientes.

Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el


mnimo tiempo posible aumentando los aportes horarios inciales calculados con el fin de
retomar el ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula constituye un
esquema bsico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles
hemodinmicos y de laboratorio, especialmente presin venosa central, hematocrito,
gases en sangre, electrolticos plasmticos, diuresis horaria y peso del paciente.

El volumen de reposicin del segundo da es en general el 50% del calculado para el


primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de peso.

Es habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico intravascular


y provocar una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de solucin colodea
empleada
Depender del estado cardiocirculatorio y renal del paciente

380

En algunas frmulas de reposicin se usa como solucin electroltica Ringer Lactato, en el


Servicio de Quemados de la AP se usa solucin fisiolgica de cloruro de sodio y aportes
de bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguneos.

4. Intubacin nasogstrica: Se indica en caso de vmitos o distensin o si las quemaduras


comprometen ms del 20% de la superficie corporal, lo que supone leo-paraltico,
dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa.
5.

Medidas

suplementarias:

Profilaxis

tetnica

en

quemaduras

contaminadas

especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunizacin del


paciente.
Es conveniente el empleo de anticidos por

el riesgo

de

lcera

gstrica.

No es rutinario como profilctico el uso de antibiticos, salvo penicilina en quemaduras


elctricas para proteccin de clostridios; posteriormente se usan antibiticos segn cultivo
y antibiograma.

El uso de diurticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares


con el fin
De lograr diuresis osmtica.

La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y


evitando
Posiciones viciosas

La rehabilitacin psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del tratamiento


general del paciente quemado.
Prevencin de las Quemaduras:
Quizs el aspecto ms importante en relacin con las quemaduras es evitarlas; si se
considera que en el hogar se producen ms o menos el 70% de las quemaduras,
seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de trnsito 5% y otras 5%, la
accin de su prevencin con campaas de educacin para evitar su produccin, tiene un
rol prioritario.

381

Deben tambin considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad,


drogadiccin, negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La
epilepsia y oligofrenia.
Bibliografa
PUC; M. Garcs y R. Artigas - Quemaduras.
Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. - Primera Edicin 1995
Valoracin:
-

Disnea o injuria post inhalacin.

Inquietud o disminucin nivel de conciencia o coma por inhalacin.

Ronquera, vellos nasales quemados, enrojecimiento en ampollas en la mucosa oral,


esputo con partculas de carbn.

Flictenas, tejido blanco, carbonizado o rojo.

Dolor en quemaduras A y AB.

Hipotensin.

Taquicardia.

Taquipnea.

Hipotermia.

PCR, FV en quemaduras elctricas.

Herida de entrada y salida

Proceso de Atencin de Enfermera


Diagnsticos

Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso r/c injuria alveolar por inhalacin.

Integridad cutnea alterada r/c prdida de piel por quemaduras.

Dficit de volumen de lquidos r/c desplazamiento de lquidos desde el espacio


intravascular hacia el espacio intersticial.

Riesgo de perfusin tisular alterada: renal r/c eliminacin de mioglobina por tbulos
renales (quemaduras elctricas).

Cuidados den enfermera.


-

Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin.

Prevea la intubacin en pacientes con quemaduras importantes de la va area(cara


cuello trax)

382

Monitorizar aparicin de hipoxia, mida saturometria, valores signos de adecuada


oxigenacin.

Controle signos vitales, incluido dolor, saturometria.

Administre O2 humidificado.

Inicie RCP si paciente no respira y no tiene pulso, FV (quemadura por electricidad).

Retire joyas y prendas de vestir.

Solicite antecedentes del accidente y mrbidos.

Estime superficie corporal quemada e ndice de gravedad.

Pese o estime peso del paciente.

Cubra a la victima con una sabana estril, abrigue y evite hipotermia.

Permeabilice vvp y tome exmenes.

Ajuste el goteo de infusin, segn las condiciones hemodinmicas de un paciente.

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
1. Sonda Sengstaken Blakemore
Es una sonda indicada para comprimir en forma directa las varices esofgicas y lograr la
hemostasia

.
Procedimiento
Consiste en poner al paciente en posicin sentada (si la condicin lo permite), se debe
medir desde el lbulo de la oreja a la punta de la nariz y de sta al apndice xifoides,
determinando la longitud de la sonda a introducir, marcndola con un lpiz. Luego se

383

debe probar los dos balones de la sonda antes de introducirla, la cual despus se debe
lubricar. llegar
Posteriormente se le debe solicitar al paciente que hiperextienda el cuello e introduzca la
sonda por la narina con movimientos rotatorios, cuando este en faringe (presente
nauseas) solicitar al paciente que coloque el mentn sobre el pecho y que trague agua en
sorbos (si es posible). Verifique la ubicacin de la sonda, mediante la aspiracin de
contenido gstrico por el lumen de lavado gstrico o insufle con 20 cc de aire auscultando
en zona epigstrica.
Infle el baln gstrico con aire con 200-250 cc y clampee el lumen y traccione la sonda
para luego fijarla, conecte en el lumen de lavado gstrico la bajada y recolector a cada
libre.
Luego conecte el tubo Y al lumen del baln esofgico y al manometro e insufle hasta
llegar a 35- 40 mmHg, tras conseguir esta presin clampee el lumen del balon esofgico.
Instale SNG para aspiracin esofgica en caso que no tenga 4 lumenes. Despus realice
lavado gstrico con 50 cc de agua fra para vasocontraer y disminuir el sangramiento
hasta que le agua salga clara, mida el sangramiento y sus caractersticas, controle signos
vitales, estado de conciencia, patrn respiratorio, cianosis. (El paciente puede presentar
signos de Shock como inquietud, ansiedad, sudoracin). La sonda que llega al esfago
debe llevar sistema de aspiracin continua leve.
Cuidados en la mantencin
-

Mantener tcnica asptica

Deje la sonda a cada libre, aspire cada dos horas dentro de las primeras 6 horas de
instalada y realice lavado gstrico si es necesario luego de 4 horas segn las
condicin del paciente (los coagulos obstruyen la sonda).

Rote zonas de fijacin

Realice aseo nasal y lubrique narinas

Mantenga traccin de la sonda y acomode el tapn que evita desplazamiento de la


sonda al estomago.

Realice aseo bucal

Vigile el desplazamiento de la sonda, marque su salida y tenga siempre a mano unas


tijeras en cada que la sonda se desplace porque el baln esofgico puede llevar a la
asfixia al paciente

384

Controle presin del baln esofgico cada 6 horas, si se mantiene menor a 40 mmHg
no es necesario desinflarlo, de lo contrario desinfle hasta 40 mmHg.

Si al desinflar el baln se reinicia la hemorragia, se infla hasta 70 90 mmHg por 15 a


10 minutos para luego regresar a 40 mmHg. (la sonda con balones inflados no de
permanecer ms de 48 horas instalada).

Si el paciente a dejado de sangrar, se debe

preparar el retiro, desinflando

paulatinamente los balones y observando al menos cada 12 horas antes de realizar


retiro definitivo. Siempre se comienza a desinflar el baln esofgico y se observa por
12 horas.
-

Segn indicacin se puede desinflar en forma paulatina de 10 mmHg cada 1 a 2


horas, observando posible sangramiento.

Cuando se confirma que no hay sangramiento, se desinfla baln gstrico


completamente, se retira SNG que tracciona la SNG y se elimina el tapn.

2. Cateterismo Permanente
Es el procedimiento mediante el cual se extrae orina de la vejiga a travs de una sonda
Foley, cuyo objetivo principal es el drenaje continuo de orina con fines teraputicos.

Indicado en:
-

Cicatrizacin de va urinaria tras ciruga.

Realizacin irrigaciones vesicales.

Medicin de diuresis horaria.

Contraindicado en: (Es relativo, no son contraindicaciones absolutas).


-

Prostatitis aguda.

Lesin y traumatismo uretral.

Cuidados
-

Uso de precauciones estndar para el manejo de la sonda.

Aseo genital dos veces al da por tcnica de arrastre

Proteger privacidad del paciente

Valorar permanentemente la aparicin de infeccin: Fiebre, calosfros, orina turbia con


mal olor, dolor en regin suprapubica, piuria, sedimento.

385

Cambie lugar de fijacin

Mantener siempre bolsa recolectora mas baja que el nivel de la vejiga para facilitar el
drenaje urinario.

Fije tubo recolector del circuito a la ropa del paciente para evitar traccin.

Asegurar la conexin entre zona y tubo recolector para evitar desconexin.

No abrir circuito para toma de exmenes u otro procedimiento

Verifique permeabilidad vaciando por gravedad la orina de la bolsa recolectora, para


ver si la bolsa se vuelve a llenar.

El cambio de la bolsa recolectora debe realizarse junto con el cambio de catter


urinario.

3. Irrigacin Vesical Continua


Es el procedimiento mediante el cual se introduce una solucin en la vejiga a travs de
una sonda vesical para realizar lavado continuo con fines teraputico.
Cuidados
-

En cada cambio de matraz, registrar en el formulario de irrigacin continua, la hora de


instalacin, volumen administrado (VA), volumen eliminado (VE). El volumen urinario=
VE VA

Si hay cogulos aumente el flujo de la solucin segn tolerancia del paciente para
evitar la obstruccin de la sonda.

Realice cambios del matraz con tcnica asptica, manteniendo circuito sonda bolsa
recolectora cerrada.

Asegurarse que el tubo recolector no se acode y que la bolsa este bajo el nivel de la
vejiga.

Decirle al paciente que avise si tiene sensacin de llene vesical, pujo o dolor vesical

Observar permanentemente el liquido drenado y registre cantidad y caractersticas

Si hay signos de obstruccin, detener flujo y ordee suavemente

la sonda para

permeabilizarla.
-

Si se interrumpe la irrigacin, la va de ingreso debe cerrarse con tapn estril.

386

4. Puncin Arterial
Es la introduccin de aguja o catter en una arteria perifrica para tomar una muestra de
sangre o instalar va con fines diagnsticos y/o evaluacin teraputica.
-

Gasometra Arterial

Es la concentracin de gases contenidos en la sangre arteria

Valores
pH

Saturacin

PCo2

HCO3

34 46

22

7,34 - 7,45

mmHg

mEq/l

pH

PCO2

HCO3

normal

Acidosis Respiratoria

normal

Alcalosis Respiratoria

normal

Acidosis Metablica

normal

Alcalosis Metablica

26 95% - 98%

Acidosis

Respiratoria

con

compensacinMetablica
Alcalosis

Metablica

con

compensacin

Respiratoria

Acidosis Respiratoria y Metablica

Alcalosis Respiratoria y Metablica

4. Nutricin Parenteral
La administracin de nutricin parenteral es un procedimiento en el cual se administra en
forma continua (24 horas) o cclica (12 horas) una infusin de nutrientes a travs de una
va venosa central.

387

Definiciones
Nutricin parenteral perifrica: Es la administracin de una solucin de nutrientes por
va venosa perifrica. Esta indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos por
periodo corto (menor a 10 das) o como complemento de la dieta oral o enteral
insuficiente, falta de acceso venoso central o complicaciones con la nutricin parenteral
total. En este caso la osmolaridad de la solucin no debe ser mayor a 550 mOsm/L por el
riesgo de flebitis.
Nutricin parenteral total central: Es la administracin de una solucin hiperosmolar por
catter central a permanencia, donde se puede tolerar soluciones incluso mayores a
1.500 mOsm/L. La solucin es una mezcla de solucin glucosada hipertnica,
aminocidos, lpidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
Esta indicada en persona con asistencia nutricional total, cuando la vadigestiva no podr
ser utilizada en los prximos 7 a 10 das, sea por limitacin total (reseccin intestinal,
obstruccin intestinal, pancreatitis grave, etc.). O insuficiente (mala absorcin intestinal,
diarreas prolongadas, previa a cirugas en caso de desnutricin o similar).
Administracin de nutricin parenteral cclica: Puede ser por va central (mas de 10
das) o perifrica (menos 10 das). Se puede realizar en atencin domiciliaria o
hospitalaria, donde se le administrar por un periodo de 10 a 12 horas de nutricin en el
da para luego dejar la noche para que el usuario descanse o se realiza en la noche para
que en paciente pueda hacer actividades de la vida diaria.
Procedimiento
-

Reunir material

Explicar procedimiento al paciente y familia

Verifique control de glicemia previa a la instalacin de la nutricin parenteral central o


perifrica.

Instale bomba de infusin al lado del paciente

Chequee que la etiqueta de la bolsa diga nombre del paciente, los componentes,
osmolaridad y volumen a pasar por hora.

Lavado de manos y postura de guantes estriles

Arme campo para dejar material

Insertar el equipo de perfusin en la bolsa y cebe segn tipo de BIC. Chequee si la


bolsa tiene el filtro incorporado segn protocolo de la institucin.

388

Si administra nutricional parenteral total continua verifique permeabilidad de CVC si


tiene 2 o 3 vas, utilice lumen distal e identifique como de uso exclusivo para la
nutricin.

Si administra nutricin parenteral cclica y tiene via perifrica compruebe condiciones y


permeabilidad.

Limpie el conector del catter central o perifrico con solucin antisptica, conecte el
equipo infusor al catter, coloque gasas estriles protegiendo la unin (catter-equipo)
y fije las conexiones para evitar desplazamiento.

Programar infusin con 30 40 ml/hr aumentando gradualmente segn tolerancia


hasta 80 a 125 ml/h.

Control cada 4-6 horas del volumen infundido en la pantalla de la BIC

Dejar cmodo al paciente, retirar equipo, guantes y lavado de manos.

Cuidados de Mantencin
-

Mantener tcnica sptica en todo el procedimiento

Control de parmetros diario: Estado clnico, signos vitales, revisin acceso venoso,
glicemia, peso, balance hdrico, ELP. Semanalmente: hemograma, BUN, funciones
hepticas, fosforo, magnesio y otros monitoreos metablicos segn institucin.

Curacin de catter segn institucin (24 hrs).

Realizar hemoglucotest cada 6 horas

Si la bolsa no tiene filtro ultravioleta, se debe proteger de la luz con papel de aluminio.

La bolsa no debe permanecer ms de 24 horas.

Si es necesario suspender provisoriamente la nutricin, se de dejar una solucin


glucosada al 5% (nutricin parenteral perifrica) o al 10% (Nutricin parenteral central)
para prevenir hipoglicemia.

Si se administran lpidos de forma independiente deben ser por otro lumen diferente al
de nutricin parenteral y la infusin de lpidos no puede dejar por mas de 10 horas.

Cuando de indica suspensin de la nutricin se debe hacer en forma gradual para


evitar hipoglicemia por rebote.

389

Complicaciones Segn Velocidad de Infusin


Demasiado rpida
Diuresis

hiperosmolar

Demasiado lenta
(excrecin

del Desequilibrio

en

ingresos

liquidos,

exceso de hidratos de carbono)

electrolitos, caloras y nitrgeno

Cefalea

Perdida de peso

Nauseas

Sed

Fiebre, escalofros

Disminucin deturgencia cutnea

Letargo

Disminucin presin venosa central

Convulsiones
Coma, muerte
Complicaciones de la Nutricin Parenteral Total
Mecnicas: Derivadas de la instalacin del catter como neumotrax, mala posicin del
catter, hemotorax, lesin del plexo braquial, lesin del conducto torcico, embolismo
areo. Tambin pueden ocurrir complicaciones tardas como la obstruccin del catter,
embolias, trombosis venosa, embolia, flebitis, desconexin y desplazamiento del catter.
Infecciosas: Son infeccin del sitio de insercin, infeccin del tnel del catter,
bacteremias o sepsi.
Metablicas: Esta relacionada con la carga de aportes nutricionales; hipoglicemia,
hiperglicemia, sndrome hiperosmolar, dficit nutricionales especficos de minerales y
oligoelementos, enfermedad hepatobiliar, sndrome de realimentacin.
Psicolgicas: ansiedad, temor, depresin.
Gastrointestinales: Esteatosis heptica, atrofia gastrointestinal, hiperacidez gstrica,
nauseas.

6. Cuidados en Traqueotomia
La traqueotoma es un estoma que se realiza quirrgicamente y que comunica la trquea
con el exterior y en el que se coloca una cnula, que permite tener una va area baja
permeable, la instalacin de oxigenoterapia y ventilacin mecnica si fuese necesario.
La canular facilita la eliminacin de secreciones traqueobronquiales favoreciendo el
intercambio gaseoso.
Los cuidados van enfocados a: Mantener fija y permeable la cnula de traqueotoma y
evitar infecciones de la va respiratoria.

390

Actividades y Cuidados en Traqueotoma


-

Aspiracin de secrecin de la cnula de TQT

Medicin de la presin del baln (cada turno o cada 12 horas, sin sobrepasar los 25
mmHg)

Cambio de cnula externa

Limpieza de cnula interna

Cambio de cnula interna

Curacin de estoma

Cuidados oxigenoterapia

Cambio de cintas de sujecin

Complicaciones Potenciales Asociadas al Uso de Cnula de Traqueotoma


-

Lesiones Traqueales: Por aspiracin de secreciones, movilidad de la cnula,


hiperinsuflacin del cuff.

Fistula traqueoesofagica: Por alta presin del cuff, erosin mucosa traqueal.

Bronco aspiracin: Por mal sello de la va area.

Hipoxia: Por aspiracin de secreciones, broncoespasmo, obstruccin de la via area


por secreciones.

Arritmia Cardiaca: Por hipoxia, estimulacin vagal.

Hemorragia traqueal: Por ciruga reciente (TQT), lesin de la mucosa

Decanulacin: Por movilidad de la cnula, mal sello, fijacin deficiente.

Granulomas- estenosis traqueal: Por lesiones traqueales de diversas causas.

Infecciones: Por contaminacin interna y externa, infecciones nosocomiales.

Enfisema Subcutneo: Por ruptura traqueal.

391

7. Drenajes
Clasificacin de los Drenajes
Drenajes
Pasivos

Capilaridad

Activos
Gravedad

Penrose

Aspiracin

Al vaco

central
Tubular
Sonda T
o Kehr.

Hemosuc
Fallis
Babcock

Jackson
Pratt

Capilaridad:
Propiedad por la cual un lquido asciende o desciende por las paredes.

Penrose:
-

Ltex blando.

Longitud variable.

Fijo o no a la piel.

Se ubica en tejido subcutneo.

Retiro de una vez o gradual (movilizar).

Gravedad:
Drenaje por presin de gravedad hacia el sistema colector bajo un punto de salida.
Dren Tubular:
-

Dren ms comn para cavidades profundas (vsceras, peritoneo)

Caucho o ltex semirgido.

Longitud 20 a 30 cm

Extremo distal con orificios o flecos.

Drenaje lquido seroso, hemtico o purulento de cavidades profundas.

Va a bolsa o guante estril.

392

Sonda Kher o sonda T:


-

Ltex o goma flexible.

12 a 20 cm.

Instalacin va quirrgica.

Localizado en el coldoco.

Fijo con sutura.

Al Vacio:

Hemosuc o Redon:
-

Aspiracin al vaco.

Jackson Prat:
-

Es similar al hemosuc

Aspirativos :
-

Manual: jeringa.

Mecnica: Aspiracin central o motor (continua o intermitente), Sistema aspirativo al


vaco.

Fallis
-

Tubo de ltex o goma doblado sobre s mismo.

Aspiracin contina.

Uso en heridas exudativas, (laparostomas, fstulas).

Babcock :
-

Tubo de ltex, silastic o goma (exterior).

Sonda Nelaton (interior)

Uso en ciruga abdominal (espera de acmulo de lquido en zona op.)

Polietileno.

Tubo distal con mltiples perforaciones.

Conectado a un fuelle.

Drena colecciones hasta tejido subcutneo profundo.

Drena contenido hemtico.

Usos: ciruga de mama, cabeza y cuello, hernioplastas gigantes, cadera

393

Drenaje Pleural o Torcico


-

Es la evacuacin de aire, lquido y/o sangre de la cavidad pleural a travs de un


sistema de drenaje para permitir la reexpansin del pulmn. El procedimiento lo
realiza el medico, la enfermera prepara, conecta y mantiene sistema y proporcionar
los cuidados

Hay dos tipos: bajo sello de agua con aspiracin, bajo sello de agua sin aspiracin

Drenaje Bajo Sello de Agua Sin Aspiracin


Este sistema permite extraer lquido y aire de la cavidad pleural mediante gravedad y
presin espiratoria positiva del paciente.

Este procedimiento necesita de un colaborador y por mientras en medico instala el tubo


intra torcico, uno prepara el sistema de drenaje.
Procedimiento:
-

Colocarse pechera, mascarilla, antiparras, lavado de manos y guantes estriles.

Preparar campo estril, ubicando conexiones en este campo. Asegurarse que el tubo
de toracostomia este pinzado con dos pinzas en sentido opuesto.

Se usa un solo frasco y el ayudante vierte el agua bidestilada en el frasco 300


400cc.

Fijarse que los tubos del equipo estn firmes y donde corresponde, coloque la tapa del
frasco comprobando que este hermtico y fijarse si la varilla del drenaje esta
sumergida al menos 2 cm bajo el agua. Verifique que la varilla que permite la salida de
aire quede fuera del agua.

Unir la conexin del frasco con el tubo de toracotoma del paciente y despince el tubo

Verificar el funcionamiento del sistema pidiendo al paciente que respire profundo o


tosa y observar si la oscilacin de agua dentro de la varilla que hace el sello o trampa
de agua.

Cerrar el sitio de insercin con apsito, dejando al paciente semisentado.

Fije las conexiones al paciente con tela para evitar desconexin accidental.

Pegar etiqueta en frasco que diga cantidad de agua bidestilada y fecha

Retire equipo y registre

Cambiar frasco al menos una vez cada 24 horas o segn la institucin.

El frasco debe mantener bajo el nivel del trax del paciente.

394

Drenaje Bajo Sello de Agua con Aspiracin


Procedimiento:
Armar campo estril con las conexiones.
Si se usa sistema de dos frascos: El ayudante vierte 300 cc en frasco luego le pongo la
tapa, verifico que este hermtico y que la varilla que se conectara al paciente quede
sumergida en al menos 2 cm bajo el agua. Luego el ayudante vierte el agua en el
segundo frasco con 1000 cc, se le coloca la tapa asegurando que quede hermtico y se
conecta el primer frasco con el segundo. Luego se debe conecta el primer frasco con el
tubo de toracotoma del paciente y el segundo frasco al sistema de aspiracin.
En el segundo frasco hay que introducir la varilla central en el agua tanto centmetros
como sea la presin de aspiracin indicada.
Si se usa sistema de 3 frascos, agregue al segundo frasco (o primero en el caso de el con
sello de agua con dos frascos) un frasco recolector se que conectar al tubo de
toracotoma.

395

Mantencin de sistema de Drenaje Torcico


-

Ordear los tubos con frecuencia segn normas de la institucin en forma manual
dirigindose desde el paciente hacia el sistema de drenaje, observando caractersticas
de lo drenado, cuidando no movilizar tubo de toracotoma

Verificar con frecuencia la permeabilidad del drenaje, oscilacin del agua.

Mantener siempre los frascos bajo el nivel del trax del paciente, ya que el reflujo
causa contaminacin y alteracin de la dinmica respiratoria.

Siempre tener a mano dos pinzas tipo Kelly , ya que si se desconecta el sistema, hay
que clampear rpidamente el tubo de toracotoma( las pinzas hay que proteger con
goma).

Tambin tener siempre a mano un apsito de tull para aplicar rpida y firmemente si
se sale el tubo de la toracotoma.

Observar la zona de insercin de la toracotoma buscando sitios de filtracin de aire o


secreciones.

Evaluar Signos y sntomas de complicaciones como: disneas, cianosis, aumento de


volumen cercano al tubo.

Cambiar el frasco recolectar de drenaje cuando este a de su capacidad.

Cambiar sistema de drenaje cada 24 horas o segn institucin.

Medir contenido evacuado

Mantener al paciente en posicin semisentada

En caso de traslado de paciente clampear el tubo si la condicin lo permite con dos


pinzas en sentido opuesto o llevarlo solo con el frasco de trampa de agua sin
aspiracin.

396

397

IX.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON


PATOLOGA TERMINAL ONCOLGICA
PACIENTE TERMINAL
Definicin Paciente Terminal:
Persona que presenta una enfermedad avanzada, progresiva e inevitable y con pronstico
de vida inferior a 6 meses.
El diagnstico y derivacin del paciente, debe realizarlo un especialista del nivel de
atencin secundaria o terciaria. (MINSAL; 2011; Instituto Nacional de Geriatra )
El proceso de muerte es el ms desafiante de las experiencias vitales, el cual es una
experiencia individual y privada.
Existen fases entre el intervalo de la vida muerte:
-

Fase aguda: Que se encuentra asociada a un diagnostico reciente, momento de


mxima crisis.

Fase Crnica: Donde se mantienen las actividades habituales

Fase Terminal: Anunciada por el abandono del mundo exterior.

Patologa GES Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos (4)
.
Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos: Definicin: El cncer
avanzado o terminal corresponde a la enfermedad oncolgica avanzada y en progresin,
sin evidencia clnica de respuesta haca la remisin completa -curacin o mejora-,
asociada a numerosos sntomas. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al
paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar
los sntomas, entre ellos el dolor por cncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y
su familia.
-

Patologas Incorporadas: Todo cncer terminal

a. Acceso: Beneficiario con confirmacin diagnstica de cncer terminal.


b. Oportunidad: Tratamiento: Dentro de 5 das desde confirmacin diagnstica.

Necesidades del enfermo terminal- agnico


-

Confiar en la gente que lo cuida y rodea

Sentir que se le dice la verdad

Conservar la identidad personal

398

Estar y sentirse seguro

No tener dolor

Obtener alivio de los sntomas fsicos

Ser amado y compartir su amor

Tener la oportunidad de expresar temores y necesidades

Signos y sntomas de la situacin agnica


-

Deterioro evidente y progresivo del estado fsico

Postracin (generalmente las 24 horas)

Aumento de la debilidad

Alteracin de esfnteres

Deterioro del nivel de conciencia

Dificultad o incapacidad para la ingesta o deglucin

Necesidad de estar acompaado

Signos:

Sntomas:

Oliguria

Astenia

Taquicardia

Anorexia

Hipotension

Sequedad Boca

Estado febril (Variable)

Sindrome confusional

Respiracion esterterosa

Estreimiento

Diarrea

Objetivo en la atencin de paciente agnico:


-

Adecuado control de sntomas fsicos

Apoyo emocional al paciente y su familia hasta el momento de la muerte

Las crisis en paciente terminal: Es caracterstico de la fase agnica la aparicin de


sntomas nuevos y la exacerbacin de sntomas preexistente. Debiendo el profesional de
enfermera, informar ala familia sobre ello, educar a la familia para que puedan manejarlas
en caso de no presentar un miembro del equipo de salud. Tambin se debe comentar que
en algunos casos para evitar el dolor se debe recurrir a la sedacin del paciente.

399

El Dolor
Aunque el paciente este en estupor el dolor puede provocar el disconfort, por lo que no se
debe suspender el tratamiento analgsico, y si es con opioides, la suspensin brusca
puede provocar sndrome de abstinencia.
Disnea
En estos paciente, generalmente es multifactorial, por la enfermedad ( Cncer de pulmn)
como por compromiso de otros rganos (insuficiencia cardiaca). Es de difcil tratamiento,
a veces hace necesario la sedacin.
Medidas no Farmacolgicas
Dentro de las medidas a llevar son el mantener un ambiente agradable con ventilado,
manteniendo al usuario en una posicin adecuada (semisentado, o segn comodidad) con
la presencia de seres queridos.
Respiracin Estertorosa
Se origina por la acumulacin de secreciones en la via area, denominado estertores de
la muerte, cuyas medidas a seguir son: Posicin que facilite el drenaje de secreciones.
Estado Confusional
El sndrome confusional o delirio es un problema frecuente en los ltimos das de vida,
que se puede deber a diversos factores como:
-

Incremento de la PIC

Hipoxia

Infecciones

Frmacos (opiodes, anticolinrgicos)

Alteraciones metablicas

Alteraciones endocrinas

Reacciones psicticas

Dficit de vitaminas

Alteraciones hematolgicas

Alteraciones de la eliminacin (estreimiento, retencin urinaria)

Depresin

400

Clnicamente el delirio se caracteriza por:


-

Alteracin del nivel de conciencia

Alucinaciones visuales

Desorientacin

Agitacin

Hay que descartar dos causas reversibles: fecaloma o retencin urinaria


Medidas Generales en Pacientes Terminales
-

Entorno adecuado

Nauseas y Vmitos: son poco frecuentes en la fase agnica, en este caso la via de
administracin de preferencia es subcutnea.

Cuidados boca: Ingesta de lquidos en pequeas cantidades, correcta higiene bucal (al
menos dos veces al da), si el estado mental lo permite realizar enguajes bucales, si
no lo permite con jeringa administrar pequeas cantidades de agua o humedecer los
labios con gasa empapada en agua.

Cuidado piel: Mantener al paciente en posicin cmoda, curaciones de posibles


ulceras solo en caso necesario por comodidad del paciente (mal olor, secreciones,
dolor, etc)
Emergencias en los ltimos Das

En hemorragia masiva: Estas no es posible atender en domicilio se le debe dar la


oportunidad de decidir con respecto a las alternativas a seguir: Hospitalizacin o
fallecimiento en el hogar con control en hogar (limpieza de sangre con toallas o paos
oscuros, presencia de integrante del equipo de salud)

Finalmente
-

Siempre considerar que el paciente es el protagonista y que se debe respetar sus


decisiones

Ponerse de acuerdo con la familia de acuerdo a las actitudes a tomar en situaciones


imprevistas

Informar de la situacin real del usuario preparndolos para prximas crisis

Adems se debe informar en forma cautelosa sobre como reconocer cuando el


usuario ha fallecido, como conseguir un certificado de defuncin, como contactar la
funeraria, traslado, etc.

401

RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Cncer
El cncer es una enfermedad en la cual se produce un crecimiento celular descontrolado,
en cualquier tejido del cuerpo humano, de clulas que no deben dividirse debido al
descontrol del ciclo celular y la apoptosis. Este proceso ocurre debido a la activacin o
mutacin de un gen normal llamado Protooncogen los cuales participan en diversas
funciones celulares como el crecimiento y la proliferacin.
Existen diferentes tipos de cncer segn el tipo de clulas afectadas, entre los que se
destaca:
a) Carcinoma: Proviene de las clulas que cubren las superficies internas y externas del
cuerpo.
b) Sarcomas: Proviene de clulas que se encuentran en tejidos que sostienen el cuerpo,
como huesos, cartlagos, tejido conectivo, msculo y grasa.
c) Linfoma: Cncer que se origina en los ganglios linfticos y tejidos del sistema inmune.
d) Leucemias: Es el cncer de las clulas inmaduras de la sangre producidas por la
medula sea y tienden a acumularse en grandes cantidades en el torrente sanguneo.
El ges garantiza la atencin de los siguientes canceres:
-

Cncer (leucemias, linfomas y tumores) en menores de 15 aos.

Cncer de mama en personas de 15 o ms aos.

Cncer de testculo en hombres de 15 o ms aos.

Linfomas en personas de 15 o ms aos.

Cncer de prstata en hombres de 15 o ms aos.

Cncer cervicouterino en mujeres de todas las edades.

Alivio del dolor por cncer avanzado, y cuidados paliativos en personas de todas las
edades.

Cncer gstrico en personas de todas las edades.

Tratamiento quirrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas


de 15 aos o ms.

Leucemia en personas de 15 aos o ms

402

I. Radioterapia
Dependiendo de la forma en cmo se aplica la radioterapia se pueden distinguir dos tipos:
a) Teleterapia: llamada tambin radiacin externa, como dice su nombre se realiza fuera
del paciente a travs de una mquina, como son el acelerador lineal de electrones o la
unidad de Cobalto, que se dirige al sitio afectado emitiendo energa radioactiva para
eliminar a las clulas cancerosas, que dentro de sus ventajas se encuentra que irradia
solo la zona afectada, no requiere de procedimiento invasivo y el tratamiento puede ir
adaptndose a la tolerancia del paciente.

b) Braquiterapia: o radiacin interna utiliza un procedimiento en donde se inserta el


material radioactivo, a travs de un catter,

dentro o cerca del tumor que se desea

eliminar. Esta radiacin puede ser de alta o baja tasa de dosis, que dentro de sus ventajas
es que el tratamiento suele ser mas breve, permite alcanzar mayor dosis de radiacin que
la teleterapia y permite concentrar mas dosis en un volumen pequeo.
Segn la secuencia temporal con respecto a otros tratamientos oncolgicos, la
radioterapia puede ser:
a) Radioterapia exclusiva: El usuario recibe como tratamiento nico solo radioterapia.
b) Radioterapia adyuvante: Se utiliza antes (neoadyuvante) o despus (adyuvante) de
un tratamiento principal como complemento, por ejemplo luego de una ciruga.
c) Radioterapia concomitante, concurrente o sincrnica: Se utiliza junto con otro
tratamiento, por ejemplo con la quimioterapia, esto ayuda a que se potencie el
tratamiento.
Segn la finalidad de la radioterapia, sta puede ser:
a) Radioterapia radical o curativa: En esta radioterapia se utilizan altas dosis de
radiacin, para lograr como objetivo la eliminacin del tumor. Este tratamiento suele ser
de un proceso largo y laborioso, pero al final el beneficio que se logra es superior al dao
ocasionado en el tejido normal.
b) Radioterapia paliativa: Este tratamiento tiene como fin calmar o aliviar de los
sntomas de cncer que posee el usuario. Al contrario que el tratamiento anterior se
utilizan bajas dosis de radiacin, siendo un proceso de corta duracin, de sencilla y con
bajos efectos secundarios.

403

Dentro de las reacciones secundarias a la radioterapia se destaca:


A. Sobre la piel: En la zona irradiada suele producirse irritacin o enrojecimiento, dolor,
descamacin cutnea, cambios en la coloracin de la piel
B. b) Sobre el cabello y la pilosidad: No produce cada de cabello, a menos que la
zona irradiada sea la cabeza, si se produce cada esta suele ser transitoria. Cuando
vuelve a crecer el cabello este suele cambiar su textura y color
C. Sobre el tubo digestivo: Suelen producirse nauseas, vmitos, fatiga.
D. En la boca y la garganta: Pueden producirse modificaciones de la funcin salival
como la disminucin de esta, adems de la modificacin del gusto, dificultad para
deglutir.
Cuidados de enfermera en radioterapia:
Sistema digestivo: suelen presentarse nauseas y vmitos, por lo tanto se debe indicar al
usuario una dieta liviana evitando alimentos picantes y cidos. Adems de indicarle que
evite el consumo de alcohol, el tabaco.
Integridad de la piel : generalmente la zona irradiada presenta irritacin , por lo cual al
usuario se le debe mencionar los cuidados a tener : usar ropa holgada , usar jabones
suaves en el caso de que el terapeuta indique que es posible mojar la zona irradiada , y
no exponer la zona irradiada al sol (utilizar bloqueador factor 15 ,tapar zona irradiada).
Psicolgico: estimular al usuario a compartir sus temores y creencias sobre la
radioterapia. Repasar al usuario los principios generales de la radioterapia, en el caso que
sea necesario (para reducir ansiedad).
Boca y garganta: indicar al usuario que debe mantener una higiene bucal regular durante
y despus del tratamiento, realizando lo siguiente: cepillar los dientes con pasta
dentrficafluorada despus de las comidas, utilizar un cepillo de cerdas suaves, enjuagar
la boca con un enjuague bucal fluorado de uso tpico despus de cada cepillado.
Estado nutricional: indicar al usuario que el mantener una buena nutricin evita el
deterioro de la piel, porque con la radioterapia aumenta su fragilidad.

404

II. Quimioterapia
La quimioterapia busca eliminar las clulas cancergenas en pacientes que presentan
tumores agresivos ya que la caracterstica de sus clulas es de rpido crecimiento y los
agentes quimioteraputicos tienen afinidad por ellas. El objetivo de la quimioterapia puede
ser:
a) Curativos: Se pretende curar a la persona, destruyendo la totalidad de clulas
cancergenas.
b) Paliativos: Se enfoca en mejorar la calidad de vida del paciente, ya sea reduciendo las
probabilidades de invasin a otros tejidos como disminuyendo los efectos del cncer en si
mismo.
c) Adyuvante: Se utilizan otros medios juntos con la quimioterapia utiliza despus de
ciruga o radioterapia para eliminar las clulas cancergenas restantes
d) Neoadyuvante: Su objetivo es reducir el tamao de los tumores antes de la ciruga.

Ciclos de la quimioterapia:
-

Duracin del ciclo: Frmaco se administra solo o todos un mismo da.

Frecuencia del ciclo: Semanal, quincenal o mensual.

Nmeros de ciclos: Depende del objetivo del tratamiento.

La quimioterapia se puede administrar de diferentes formas dependiendo de la cada


persona y su tolerancia. Puede ser administrada en comprimidos, subcutnea,
intramuscular, intravenosa, entre otros.
Va

Oral:

Administrar

con

leche,

jugos

comida

medicamentos

irritantes

gastrointestinales siempre y cuando no interfieran con la absorcin del medicamento (ej.


purinetol).Si el usuario vomita dentro de los primeros 10 minutos de administrado el
medicamento, repetir
Va intramuscular: Por esta va no se pueden administrar drogas vesicantes, Aplicar
hielo local antes de la puncin, Comprimir por 5 a 10 minutos despus de la puncin con
compresas fras para disminuir el dolor y evitar la formacin de hematomas,
Antineoplsico utilizado por esta va: L-Asparaginasa.
Va Subcutnea: Aplicar hielo local antes de la puncin, Comprimir despus de la
puncin. Rotar sitio de puncin (abdomen, brazo, muslo). Antineoplsicos subcutneos
utilizados en pediatra: Citarabina ,Metrotrexato

405

Va endovenosa: Seleccionar acceso venoso apropiado (De preferencia Central). Previo


a la administracin de la droga comprobar el retorno venoso y asegurarse que el acceso
venoso no est filtrando. Los antineoplsicos se deben administrar por va exclusiva
Clasificacin de Antineoplsicos Segn Dao Tisular:
No vesicante:

Irritantes:

No tienen toxicidad

Vesicantes:

Pueden producir

Importante con estas, Ya

significativa en los

inflamacin y/o

que si se produce

tejidos blandos

quemaduras de

extravasacin son txicos

menor gravedad, sin


Ciclofosfamida,
Ifosfamida,
Citarabina,

Causan

causar necrosis del

quemaduras,

tejido

necrosis y pueden

Carmustina,

Metotrexato,

Carboplatino,

Etopsido, Melfaln,

Cisplatino, Tiotepa

L- asparaginasa,
Topotecn

causar dao
irreversible al tejido
Actinomicina,
Daunorrubicina,
Doxorrubicina,
Idarrubicina,
Mitomicina,
Vinblastina,
Vincristina,
Tenipsido,
Dacarbazina,
Bleomicina

En caso de extravasacin:
-

Suspender INMEDIATAMENTE la infusin

Sin sacar la va, aspirar el mximo de sustancia posible

Administrar antdoto (100/200mg de hidrocortisona diluida en 1 2cc de S.F por va


endovenosa o subcutnea)

Aplicar hielo local, luego alternar con compresas fras por 20 minutos cada 2 horas por
un da completo

Calor seco : Vincristina , Vinblastina

Evaluacin permanente de la zona y derivar a cirujano cuando corresponda

406

Efectos secundarios
a) Efectos secundarios a corto plazo: Tienden a disminuir o

desaparecer con la

suspensin del tratamiento.


-

Prdida de cabello

Fatiga

Esterilidad

Deterioro cognitivo

Anomalas sensoriales (sabor y olor percibidos diferentes)

Gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de boca,etc)

Dao del hgado.

b) Efectos secundarios a largo plazo: Son raros y poco comunes, pero debido a la
extensin en aos de vida de un paciente tratado con quimioterapia, estos efectos han
comenzado a notarse.
-

Dao tisular nervioso (alteraciones sensoriales y cognitivas)

Hematuria

Dao de rganos (corazn, pulmones o insuficiencia renal)

Inicio de otro cncer (relacionado con la aparicin de linfoma de Hodgking)

Cuidados en Quimioterapia
Nuseas
-

Disminuir la ansiedad.

Administrar antiemticos antes, durante y despus del tratamiento

Despus de administrar el citosttico se puede comenzar la alimentacion


evaluando la tolerancia

Vmitos
-

Vigilar la deshidratacin. Si los vmitos son graves y prolongados es probable que


aparezcan trastornos en el equilibrio electroltico y deshidratacin. Habr que
instaurar reposicin por va I.V

Tratamiento antiemtico

Vigilar la persistencia de vmitos severos, dolor o sangrado o cualquier otra


anormalidad y registrarlo en la hoja de enfermera.

Evitar comidas ricas en grasas saturadas

407

Ambiente limpio y silencioso, sin olores. Promover tcnicas de relajacin

Estreimiento
-

Recomendar al paciente que tome alimentos ricos en fibra, para facilitar el transito
intestinal (fruta con piel, verdura, cereal integral, ciruelas, higos...), que aumente la
ingesta de lquidos.

Aconsejar al paciente que realice ejercicio y masaje abdominal

Diarrea:
-

Valorar estado de deshidratacin, presencia de dolor abdominal, frecuencia,


consistencia de heces.

Aconsejar al paciente dietas blanda ricas en carbohidratos y protenas, disminuir la


fibra.

Si la diarrea es severa aconsejar dieta lquida.

Administracin de antidiarreicos

Mucositis y estomatitis:
-

Cepillo de dientes suave antes y despus de las comidas y usar antispticos


bucofarngeos. No se debe usar hilo dental. Importancia de una buena higiene
bucal. No utilizar pasta de dientes abrasiva. No utilizar enjuagues que contengan
alcohol ya que pueden resecar la mucosa.

Enjuagues para tratamiento de la sobreinfeccin con antifngicos orales y solucin


para mucositis (compuesta por un anestsico, un antisptico y un antihistamnico).

Evitar comidas sazonadas, muy caliente o muy heladas, irritantes como alcohol,
tabaco.

Esofagitis y disfagia:
-

Se pueden mitigar manteniendo rgimen blando, tomando lquidos abundantes y


evitando especias, tabaco y alcohol.

Anorexia:
-

Incitarle a que coma, pero sin forzarle, estimulndole con productos de su


preferencia. Para su recuperacin debe comer y beber lo mejor posible.

408

Facilitarle el consumo de una dieta especial, as como aportes nutricionales


complementarios (bebidas energticas, zumos de frutas, lquidos azucarados...)

Intentar eliminar olores desagradables que disminuyan el apetito.

Vigilar y registrar el peso.

Administracin de alimentacin enteral o parenteral (por prescripcin facultativa).

Alopecia
-

Informar al enfermo, antes del inicio, de la cada del cabello. Instruirle de los
efectos de la quimioterapia sobre los folculos pilosos, con respecto a la cada total
o parcial.

Intentar conocer el impacto de la alopecia en el paciente Discutir con l las


posibilidades o estrategias a seguir. Si su imagen le preocupa, se le inducir a que
utilicen peluca, pauelo, sombrero.

El cuidado del cabello, durante el tratamiento, se realizar con champ de pH


neutro con protenas, para nutrir las clulas capilares y acondicionadoras cada 2-3
das, secando y peinando con delicadeza. Se utilizar un cepillo con cerdas
blandas, dientes anchos para disminuir la tensin sobre el folculo piloso y se
evitar el cepillado excesivo. Tambin se evitara el empleo de secador de aire
caliente, tenacillas calientes, as como de horquillas, pinzas, rulos, tintes capilares,
lacas, soluciones para permanentes.

Dermatitis, rash cutneo e hiperpigmentacin:


-

Usar

talquistina

para calmar

el

prurito y evitar

la

exposicin

al

sol

(fotosensibilidad).

Leucopenia:
-

Extremar las medidas de asepsia para prevenir la infeccin. Lavado de manos


antes y despus de realizar cualquier tcnica. Utilizar guantes desechables.
Realizar una manipulacin asptica de la va endovenosa, as como vigilancia y
mantenimiento de los catteres implantados. Evitar el uso de sondas vesicales.

Aislamiento del enfermo.

Control de la temperatura cada 8 horas, comunicando si hay alteraciones.

409

No permitir la presencia de flores frescas o plantas vivas en la habitacin, el agua


estancada o la tierra de la maceta pueden albergar microorganismos infecciosos.

Aconsejarle que evite en lo posible pinchazos y cualquier otro tipo de traumatismo


en la piel, por el riesgo de infecciones.

Instaurar medidas de autocuidado en el paciente y la familia: bao diario, ambiente


limpio y ventilado, cuidados de la boca y piel.

Excluir la fruta y vegetales crudos de la dieta.

Trombocitopenia:
-

Hacer presin sobre el punto de inyeccin 2-3 minutos para evitar hemorragias.
Aplicar compresin adecuada tras la retirada de catteres o punciones
endovenosas o intramusculares. Evitar la administracin de medicamentos por va
intramuscular y/o rectal.

Desaconsejar al paciente el uso de cido acetil saliclico.

Evitar el uso de enemas por el riesgo de hemorragias. Prevenir el estreimiento:


uso de reblandecedores fecales, dieta rica en fibra, ingesta abundante de lquidos.
Valoracin y vigilancia del paciente cuando acuda al servicio (aparicin de sangre
en heces u orina).

Vigilar nivel de conciencia, orientacin, por riesgo de hemorragia intracraneal.

Evitar todas las actividades que puedan provocar cortes y contusiones.

Aconsejar que evite llevar ropas ajustadas.

Evitar realizar grandes esfuerzos. Educar a la familia sobre un ambiente seguro

Anemia:
-

Valorar y vigilar principalmente la palidez cutnea, de lechos ungueales,


conjuntiva, mucosa oral; disnea, taquicardia, vrtigos; toma y valoracin de
constantes vitales.

Aconsejar dieta nutritiva, rica en hierro, vitamina B-12 y cido flico.

Administracin de aportes suplementarios (por prescripcin facultativa).

Amenorrea, vaginitis, infecciones fngicas y esterilidad:


-

Se instar a la paciente a que extreme las medidas de higiene locales.

Proporcionar una orientacin adecuada y anticipada a los posibles cambios.

410

En cualquier tratamiento citosttico debe evitarse el embarazo. Si estn en edad


frtil se les aconsejar consultar al medico o a planificacin familiar.

Retencin

de

lquidos,

cistitis

hemorrgica,

escozor,

disuria,

hematuria,

insuficiencia renal (poliaquiuria, oliguria, anuria y edemas):


-

Control de ingesta y eliminacin (balance hdrico)

Aconsejar la ingesta de abundantes lquidos 2-3 litros/da.

Control de la Temperatura.

Control de las zonas tpicas de edemas.

Aumentar la ingesta de alimentos ricos en potasio (pltanos, naranjas...)

Parestesias, calambres musculares, prdida de reflejos tendinosos, dolores


neurlgicos, cansancio, euforia o depresin, leo paraltico, letargia
progresiva y convulsiones:

Advertir al paciente y familiares de los posibles efectos, para que los comuniquen
en el momento que aparezcan.

Aconsejar ingesta abundante de lquidos, hasta 3 litros/da, si es posible.

Dieta rica en lquidos. Incluir fruta y verduras.

Tos, disnea, dolor torcico, fiebre y exudado pulmonar:

Deteccin de signos y sntomas relacionados con estos cuadros.

Registrar en la historia de enfermera los cuidados e incidencias si las hubiera.

Protocolos de Enfermera

411

CANCER CERVICO UTERINO


Definicin:
El cncer cervicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello
del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolucin, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y
severa. Evolucionan a cncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cncer
invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal.

GES:
Toda mujer de cualquier edad tiene derecho a estar incluida, tambin cubre a toda
mujeres entre los 25 y 64 aos de edad, acceso a realizar PAP cada tres aos.

Con sospecha tendr acceso a confirmacin diagnostica

Con confirmacin diagnostica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento

Con recibida tendr acceso a confirmacin diagnostica, tratamiento y seguimiento.

Examen de PAS 30 das despus de la indicacin entre los 25 y 64 aos de edad

Diagnstico se realiza 40 das desde la sospecha

Etapificacin del cncer 20 das desde la confirmacin diagnostico

Lesin pre-invasora 30 das desde la confirmacin diagnsticas

Cncer invasor 20 das despus de la etapificacin

Tratamiento complementario 20 das desde la indicacin mdica.

Primer control se realizara 90 das del trmino del tratamiento

Resumen
Acceso:
-

Toda mujer Beneficiaria

Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.

Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.

Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento.

Oportunidad:
Diagnstico
Lesin pre-invasora

412

Atencin con especialista dentro de 30 das desde la sospecha.

Confirmacin: dentro de 30 das desde la consulta de especialista.

Cncer Invasor
-

Atencin con especialista dentro de 20 das desde la sospecha.

Confirmacin: dentro de 20 das desde la consulta de especialista.

Etapificacin: dentro de 15 das desde la confirmacin diagnstica.

Tratamiento
-

Lesin pre-invasora: dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.

Cncer invasor: dentro de 20 das desde Etapificacin.

Epidemiologa:
El Cncer Cervicouterino, constituye un importante problema de salud pblica en especial
en los pases en desarrollo. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms
eficiente y costo-efectiva, con una sobrevida a 5 aos promedio de 91,5% de los casos de
mujeres con cncer localizado y solo un 12,6% de aquellos con invasin a distancia.
Etiologa:
El cncer cervicouterino es el sexto de tipo de cncer ms frecuente entre las mujeres,
detrs de los canceres de mama, colon y recto, pulmn, endometrio y ovario. Las mujeres
con mayor riesgo de cncer de crvix son las que han sido sexualmente activas desde
muy jvenes, han tenido mltiples parejas sexuales, han dado a luz ms de una vez y son
de muy bajo nivel socioeconmico. La incidencia del cncer tambin es

mayor en

mujeres cuyas parejas presentan ciertos factores de riesgo.

La incidencia de neoplasia genital invasiva disminuido en los ltimos 20 aos, en tanto


que la neoplasia preinvasiva se han incrementado. El aumento del virus del papiloma
humano (PVH) genital y el aumento de las pruebas de deteccin, como el frotis de
Papanicolaou, pueden explicar este aumento. Se ha demostrado que la presencia del
virus del PVH puede producir cambios neoplsicos en crvix. El coito sin preservativo en
adolescentes jvenes expone al crvix inmaduro a factores potencialmente carcingenos.
El 95% de los carcinomas cervicales son epidermoides, el 4 % son de adenocarcinomas y
el 15 producen tipos celulares raros. Se ha identificado a la displasia como lesin
precursora del carcinoma cervical. El estado precursor suele conocerse como Neoplasia
Intraepitelial cervical (NIC) que se han dividido en los siguientes estadios.

413

NIC I: Displasia Leve


NIC II: displasia Moderada
NIC III: Displasia Grave o Carcinoma in Situ
La evolucin que se inicia con la displasia leve y que si no se interrumpe, termina en
carcinoma invasivo tiene una duracin variable en cada caso. El tumor suele extenderse
directamente hacia la vagina, el parametrio o la pelvis. Tambin se puede extender a
travs de los linfticos al pulmn, el hgado o los huesos.

Manifestaciones Clnicas
El cncer precoz suele ser asintomtico. Los dos principales sntomas son la leucorrea
(secrecin vaginal) y las hemorragias o manchas vaginales irregulares. La secrecin
vaginal aumenta progresivamente en cantidad se hace mas acuosa, acabando por
aparecer oscura y maloliente por necrosis e infeccin de la masa tumoral. Las
hemorragias se producen a intervalos irregulares, entre los periodos (metrorragias) o
despus de la menopausia. Suelen producirse tras el coito, las duchas vaginales o la
defecacin. Con el progreso de la enfermedad las hemorragias se hacen constantes y
aumentan su cantidad.
Tratamiento
El gineclogo y el onclogo radioteraputico realizan conjuntamente la evaluacin y el
estadiaje de la paciente con carcinoma de crvix. La aplicacin del sistema de estadiaje
desarrollado por la Federacin Internacional de Ginecolgica y Obstetricia se basa en
diferentes estudios diagnsticos: Evaluacin clnica, estudios citolgicos, colposcpicos,
legrado y biopsia endocervicales y estudios radiolgicos. El carcinoma in situ se trata de
extirpar la zona afectada. Esta extirpacin se puede realizar mediante criociruga,
electrocauterizacin,

lser,

conizacin

histerectoma.

La

criociruga

la

electrocauterizacin y los tratamientos con laser requieren un aprendizaje especial y un


seguimiento estrecho para asegurar de que la lesin se ha destruido del todo. La
crioterapia y el lser han demostrado su eficacia en el tratamiento de las displasias
cervicales. La conizacin o extirpacin crnica de una gran porcin de exocrvix y
endocrvix se consideran como un tratamiento conservador en mujeres que desean tener
hijos. La histerectoma es el tratamiento de eleccin en pacientes que no desea fertilidad.

414

La decisin de extirpar ovario depende de la edad de la paciente y del estado de los


ovarios.
El carcinoma de crvix precoz se puede tratar mediante histerectoma o radiacin
intracavitaria. No obstante, hay debate sobre la necesidad de realizar una histerectoma
simple o radical con linfadenectoma plvica. Cuando la profundidad de la invasin
tumoral es de 3 mm o menor, no es necesario disecar un ganglio linftico o irradiar la
pelvis, ya que la incidencia de metstasis en los ganglios linfticos es del 1% o inferior.
Puede ser necesaria la histerectoma radical de Wertheim con linfadenectomia, esta
consiste en extirpacin de tero, vagina proximal, ganglios linfticos plvicos.
Las mujeres con cncer cervical en estadio II-b y II o IV-a son tratadas mediante
irradiacin. La irradiacin externa y el tratamiento intracavitario se empelen en diversas
combinaciones. El plan de tratamiento se ajusta a cada paciente en funcin de la
extensin del cncer.
Quimioterapia: la curacin del cncer de crvix recidivante no ha mejorado
significativamente con la moderna quimioterapia. Una razn es que alrededor del 95% de
los canceres cervicales son epidermoides que responden peor a la mayora de los
quimioterpicos. Adems los canceres recidivantes suelen aparecer sobre una zona
previamente irradiada fibrtica y avascular. La perfusin de esta zona es escasa, por lo
que resulta difcil obtener una concentracin tisular elevada del frmaco en la neoplasia.
Por ltimo, muchos frmacos son nefrotxicos y su utilidad se ve limitada por la
obstruccin uretral que se asocia con los canceres cervicales avanzados. No existe
ningn dato de que el cncer de crvix sea sensible a la manipulacin hormonal.
Recidiva de la enfermedad: cuando la radioterapia ha fallado, aplicar ms radiacin no
resulta til. Algunas pacientes pueden ser candidatos a la exenteracin plvica. En la
mujer, esta intervencin cosiste en la extirpacin de peritoneo, el suelo plvico, los
msculos elevadores y todos los rganos reproductores. Adems, se extirpan los ganglios
linfticos, el recto, el colon sigmoide distal, la vejiga urinaria y los urteres distales.
Durante esta intervencin, se crea una colostoma y un conducto urinario y se puede
realizar reconstruccin vaginal.
Cuidados de enfermera
El personal de enfermera debe valorar la presencia de hemorragia vaginal o no habitual,
secrecin, secrecin maloliente, presencia de linfedema, dolor lumbar y de piernas y
sensacin de pesadez rectal.

415

CANCER DE MAMA
Definicin:
El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio
del organismo. (MINSAL; Gua Clnica 2005; cncer de Mama)

Epidemiologa:
El cncer de mama ha contribuido a un importante problema de salud pblica en trminos
de morbi-mortalidad, el cncer ocupa el segundo lugar en las principales muertes a nivel
nacional en los ltimos 30 aos.
El cncer de mama aparece como la primera causa de muerte por cncer en el mundo,
anualmente fallecen 410.712 mujeres.
En Chile en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 14.5 por 100.000 mujeres. La tasa de
AVPP por cncer de mama es de 100 por 100.000, ocupa el segundo lugar despus del
cncer cervicouterino.
La tasa de mortalidad comienza a aumentar a contar de los 45 aos de edad, alcanzando
una tasa de 41.78 por 100.000 mujeres en Chile.
GES:
Todo asegurado de 15 aos y ms

Diagnostico: 30 das desde la sospecha con resultado de mamografa, en caso de


evidencia clnica de cncer, no ser exigible la mamografa.

Etapificacin: 45 das desde la confirmacin

Atencin primaria: 30 das desde la confirmacin

Tratamiento complementario: 20 das desde la indicacin mdica

Primer control: 90 das de finalizado el tratamiento

Flujograma: personas asintomticas o sintomticas en nivel de atencin primaria o de


consulta mdica particular, derivar inmediatamente a Ges con o sin mamografa en
caso de sospecha de cncer de mama.

A nivel secundario se evala por un especialista el riesgo y la confirmacin diagnostica.


Para descarte de patologa, se realiza con evaluacin clnica y/o imgenes y confirmacin
patologa benigna y se realizan controles segn riesgo de la mujer.

416

Si el resultado es patologa maligna. Se atender en nivel terciario para ciruga o


ginecologa. Radioterapia o quimioterapia.
Fisiopatologa:
Las mujeres con mayor riesgo de desarrollar cncer de mama son las mujeres de 50 aos
de edad, con antecedentes familiares de cncer de mama, con patologa mamaria previa,
con menarqua antes de los 12 aos de edad, menopausia tarda luego de los 50 aos,
con el primer hijo nacido vivo despus de los 30 aos de edad, bebedor crnico de
alcohol.
El cncer de mama suele ser un ADENOCARCINOMA (es un carcinoma que tiene su
origen en clulas que constituyen el revestimiento interno de las glndulas de secrecin
externa. Estas clulas son las encargadas de sintetizar y de verter los productos que
generan en la luz glandular) que se origina en el tejido epitelial de la mama y aparece en
los conductos (carcinoma ductal) o los lbulos (Carcinoma lobular). Los canceres en otras
partes de la mama se denominan miscelneos o in situ.
La invariacin de los canceres de mama determinan estudios patolgicos, que intentan
demostrar si la mama ha infiltrado la pared del conducto o tejido mamario por fuera de la
masa tumoral. El tumor mas diagnosticado es el carcinoma intraductual invasivo.
Se denomina carcinoma in situ a tumores no invasivos de menos de 4cc de dimetro.
Manifestaciones clnicas:
Hay tumores microscpicos evidentes que son difciles de palpar en la exploracin fsica,
puede haber una masa dominante o un engrosamiento en la mama o en la axila, el tumor
puede palparse duro, redondeado, o bien fijo o blanco y esponjoso puede tener bordes
ntidos o irregulares y puede fijarse a la piel o producirse una retraccin cutnea o del
pezn. Algunos tumores producen una secrecin hemorrgica o clara por el pezn.
Un eczema persistente o costrifricacin sobre la aureola o el pezn indican la enfermedad
de Paget (La enfermedad de Paget es un trastorno que involucra destruccin y
regeneracin anormal del hueso, lo cual causa deformidad). El cncer de mama
inflamatorio se caracteriza por la hinchazn, inflamacin y edema cutneo que produce un
aspecto de piel de naranja en la mama.
Estudios Diagnsticos:

417

Los tumores de mama de 1cm de dimetro pueden detectarse a la palpacin, pero la


deteccin de tumores requieren de otros estudios. El diagnostico estndar es la
mamografa mas una biopsia de tejido.
Existen tres tipos de Biopsias de puncin, incisin y excisin, la confirmacin se realiza
por informe histolgica (biopsia percutnea).
Excepcionalmente en casos de descarga por pezn, podra indicarse citologa, ya que no
es recomendable para confirmacin diagnostica.
Etapificacin: Los estudios de extensin con radiografa de trax y/o trax, ecografa de
abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis, cintigrama seo y resonancia, estn
recomendadas en los pacientes con cncer localmente avanzada en los pacientes con
signos y sntomas de sospecha de compromiso sistmico, como dolor seo elevacin de
las fosfatos alcalinas, alteracin de pruebas hepticas. Estos estudios no estn indicados
en pacientes en etapa I y II asintomticas.
No se recomienda el uso de PET (La tomografa por emisin de positrones o PET es una
tecnologa sanitaria propia de una especialidad mdica llamada medicina nuclear, La
Tomografa por Emisin de Positrones es una tcnica no invasiva de diagnstico e
investigacin in vivo por imagen capaz de medir la actividad metablica del cuerpo
humano) en etapa I y II, por la tasa de falsos negativos en la deteccin de lesiones de
menores de 1 cm o de bajo grado y la bajo sensibilidad en la deteccin de la metstasis
axilares.
Una vez confirmada el diagnostico y la etapificacin el paciente debe ser evaluado por un
comit oncolgico, integrado por los especialistas de la materia entre mdicos y/o
radioterapia.
Tratamiento
Ciruga: el tamao del tumor y la afectacin de los ganglios ayudan a determinar el
estadio del cncer y el tratamiento adecuado. Por lo tanto, la nodulectomia, la reseccin
segmentaria (mastectoma parcial) o la mastectoma simple suelen complementarse con
la diseccin de los ganglios linfticos axilares.
Si el tumor se puede extirpar totalmente mediante biopsia por excisin o noduloctomia y la
paciente y el mdico pueden decidir que utilizar irradiacin local sobre la zona para
destruir todas las clulas potencialmente cancerosas en la zona.
Estadios

418

Estadio 0: tumor in situ, sin afectacin ganglionar o metastasico y no invasivo

Estadio I: Tumores de 2 cm o menos sin afectacin ganglionar o metastasis

Estadio II: se divide en 5 sub-grupos que recogen tumores de 2 a 5 cm con o sin


afectacin ganglionar sin metstasis.

Estadio II: se divide en 6 sub-grupos, que recogen tumores, que recogen tumores de 5
a 10 cm, por lo general con afectacin ganglionar y sin metstasis.

Estadio IV: se refiere a tumores de cualquier tamao, con o sin afectacin ganglionar
pero con metstasis a distancia.

Cuidados de enfermera.
La asistencia de enfermera de las pacientes sometidas a ciruga incluye la preparacin
preoperatoria habitual y los mecanismos de afrontamiento. La valoracin comienza antes
de la biopsia y contina durante la recuperacin de la ciruga. Antes de la biopsia se debe
anotar la localizacin, tamao, movilidad y consistencia del tejido alterado, la presencia y
caractersticas de secrecin mamaria, el aspecto de la mama y del pezn, la presencia de
retraccin de la mama o pezn, la inflamacin o tumefaccin del tejido mamario, el
engrosamiento de los ganglios axilares y el dolor o la hipersensibilidad mamaria.
Es frecuente la ansiedad previa al diagnostico, que puede intensificarse despus. Si es
posible poder examinar los mecanismos de afrontamiento habituales y los sistemas de
apoyo que cuenta la mujer.

Preoperatorio: Afrontamiento en relacin a los sucesos desconocidos sobre la mama,


valorar la experiencia quirrgica previa de la paciente, averiguar conocimientos de la
paciente sobre esta ciruga y la rutina preoperatoria, proporcionar informacin especfica
para

desechar

ideas

errneas,

permitir

la

manifestaciones

de

preguntas

preocupaciones, sobre todo en relacin con la perdida de una mama, proporcionar apoyo
emocional a la paciente y su pareja.
Postoperatorio: elevado riesgo de infeccin en la herida debido a la extirpacin de las vas
linfticas y a la presencia de un sistema de drenaje. ( la paciente debe presentar menor
drenaje de la herida y prescindir del mismo a 7 a 10 das despus de la ciruga sin signos
de infeccin) valorar la permeabilidad del sistema de drenaje, el color, la cantidad el tipo
de secrecin y el funcionamiento de la succin.

419

CANCER DE OVARIO
Definicin:
El cncer de ovario es un tumor maligno que nace en cualquiera de las partes del ovario.
El ovario es un rgano muy complejo que puede ser asiento de numerosos tumores de
muy distinto rango morfolgico, algunos de los cuales estn dotados de funcin hormonal,
lo que justifica la gran variedad de clasificaciones. La ubicacin ms frecuente es en el
epitelio que recubre al ovario. El riesgo de padecer cncer de ovario correlaciona
directamente con anomalas en los genes BRCA1 y BRCA2. Por lo general, el cncer de
ovario no produce sntomas.
GES: No se encuentra dentro de las patologas GES
Etiologa:
La neoplasia de ovario aparece a cualquier edad, incluido la infancia. Los tumores
malignos de clulas germinales son ms frecuentes en mujeres de 20 a 40 aos de edad,
mientras

que

los

canceres

epiteliales

de

ovario

se

observan

en

mujeres

perimenopusicas. El mayor nmero de casos de cncer de ovario se da en mujeres de


50 a 59 aos de edad.
Fisiopatologa: ciertos factores parecen influir sobre la incidencia de cncer de ovario, la
disfuncin ovrica, las menstruaciones irregulares y las esterilidad son factores de riesgo,
que disminuyen con el empleo de anticonceptivos orales y con sucesivos embarazos,
otros factores genticos (asociados a familias con carcinoma de ovario y de mama), las
elevadas dosis de irradiacin plvica, la endometriosis y las mltiples canceres primarios.
Los tumores ovricos estn formados, con frecuencia por varios tipos celulares. Los
tumores epiteliales son alrededor del 90% de os canceres de ovario.
Manifestaciones Clnicas:
El diagnostico precoz de las neoplasias ovricas se pueden realizar al azar debido a la
frecuente valoracin selectiva, no se conoce ningn mtodo para detectar el cncer de
ovario precozmente.
signos y sntomas
En la enfermedad avanzada comprenden ascitis, dolor y vmitos, estreimiento y
poliquiuria. Cualquier aumento en el tamao de los ovarios debe ser sospechoso de
malignidad, los ovarios palpables en las mujeres son anormales.

420

Para valorar la extensin, explorar abdomen y pelvis para palpacin tambin se utilizan
muestras citolgicas y biopsias para determinar el estadio de la enfermedad.
Tratamiento: la paciente en la que se sospeche de cncer de ovario es sometida a
ciruga tan pronto como se complete el estudio diagnostico. El cncer de ovario suele
extenderse mediante el sembrado e implantacin peritoneal. Localizaciones frecuentes de
metstasis son el peritoneo, el epipln y las superficies intestinales, aunque tambin
pueden afectar otros rganos plvicos.
Por lo general el tratamiento de eleccin es la Histerectoma abdominal total, cuanto
menos cantidad de tumor quede mayor es la respuesta total coadyuvante. La paciente
con tumor residual menor a 2 cm de dimetro tiene mejor pronstico que una con un
tumor mayor a dos centmetros.
Quimioterapia: alrededor de dos tercios de las mujeres con cncer de ovario presentan
sintomatologa en estadio III o IV que no son quirrgicamente curables. Por lo tanto, las
pacientes con tumores ovricos epiteliales suelen recibir quimioterapia tras la ciruga de
reduccin de tumor. El porcentaje de recuperacin completa es del 40 al 60% en un
tratamiento combinado de quimioterapia, es el cisplastino y ciclofosfamida, las paciente
suelen recibir entre 6 a 12 ciclos de quimioterapia segn rgimen farmacolgico.
Cisplastino: es un medicamento basado en el platino usado en quimioterapia para el
tratamiento de varios tipos de cncer, entre los que se incluyen sarcomas, algunos
carcinomas (p.ej. cncer de pulmn de clulas pequeas, cncer de ovario), linfomas y
tumor de clulas germinales. Fue el primer miembro de una familia de medicamentos
contra el cncer que en la actualidad incluyen carboplatino y oxaliplatino. Estos complejos
basados en el platino reaccionan in vivo, unindose al ADN celular y causando la
apoptosis de la clula.
La ciclofosfamida: es un frmaco antineoplsico que tambin tiene propiedades
inmunosupresoras. Pertenece a la familia de los frmacos alquilantes entre los que se
encuentran el busulfan, clorambucil y melfalan. La ciclofosfamida es activa en la
enfermedad de Hodgkin, el linfoma no de Hodgkin, la leucemia linfoctica aguda, el
carcinoma de mama, el cncer de ovario, los cnceres pulmonares, la micosis fungoide, el
mieloma mltiple, el neuroblastoma y el retinoblastoma. Tambin se ha utilizado para
tratar enfermedades inmunolgicas como el sndrome nefrtico, la granulomatosis de
Wegener, la artritis reumatoide, la enfermedad injerto contra husped y el rechazo

421

despus de los trasplantes de rganos Mecanismo de accin: la ciclofosfamida es un


profrmaco que necesita ser activado por el sistema de enzimas microsomales hepticas
para ser citotxico. Esta enzimas hepticas convierten la ciclofosfamida en primer lugar a
aldofosfamida y 4-hidroxiciclofosfamida, y luego a acrolena y fosforamida, dos potentes
sustancias alquilantes del ADN. Al reaccionar con el ADN, los agentes alquilantes forman
unos puentes que impiden la duplicacin del mismo y provocan la muerte de la clula
Ciruga de segunda mirada: es una tcnica utilizada para determinar la respuesta de la
enfermedad a la quimioterapia y ver si es necesario mantener el tratamiento, si no hay
indicios de enfermedad a nivel macroscpico, se suspende la quimioterapia y se controla
a la paciente si reapareciera la enfermeda, si el volumen del tumor ha disminuido, es
posible continuar con la quimioterapia con los mismos agentes cuando la paciente se
haya recuperado de la ciruga, si hay datos de progresin de la enfermedad, se modifica
la quimioterapia.
Radioterapia: la radioterapia externa se utiliza eficaz como tratamiento coadyuvante tras
una intervencin de reduccin de tumor que deje ndulos tumorales residuales que no
superen los 2 cm de dimetro. La dosis de radiacin varia de un centro a otro, pero lo
habitual es de 2000 a 3000 GY en el abdomen y 4500 a 5000 en las pelvis, durante 6 a 8
semanas, las posibles complicaciones de la radioterapia comprenden enteritis
posradiacin, mielosupresin y nauseas.
Cuidados de enfermera
Para aumentar las posibilidades de detectar cncer de ovario en estadios precoces y mas
tratables, el personal de enfermera prestara atencin a mujeres mayores de 40 aos de
edad con molestias gastrointestinales vagas, aumento del permetro abdominal, cambios
en su funcin intestinal o vesical o hemorragias vaginales anormales.

422

X.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON


PATOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
HIPERTENSION ARTERIAL
La presin arterial es producto del gasto cardiaco multiplicado por la resistencia perifrica.
El gasto cardiaco en s mismo es producto de la frecuencia cardiaca multiplicada por el
volumen sistlico.
La HTA puede resultar de un cambio en el gasto cardiaco, en las resistencias perifricas o
ambas. Los medicamentos para tratar la HTA disminuyen la resistencia perifrica o
volumen sanguneo bien la fuerza y la frecuencia de contraccin miocrdica .1
Definicin: ( 2)
La hipertensin arterial corresponde a la elevacin persistente de la presin arterial sobre
lmites normales, que por convencin se ha definido en PAS L 140 mmHg y PAD L 90
mmHg. La presin arterial es una variable continua, por lo tanto no existe un punto de
corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales.

La PA tiene una relacin muy estrecha, contina y graduada con el desarrollo de ECV,
infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial perifrica y
todas las causas de muerte cardiovascular. Esta asociacin es ms fuerte para la presin
arterial sistlica que para la diastlica.
Los niveles elevados de PA producen cambios estructurales en el sistema arterial que
afectan rganos nobles,

determinando las principales complicaciones de esta

enfermedad, que en orden de frecuencia son: ECV, enfermedad coronaria, insuficiencia


cardaca, insuficiencia renal y ateromatosis perifrica.

423

Fuente: MINSAL
Descripcin y epidemiologa del problema de salud (2)
La importancia de la hipertensin arterial como problema de salud pblica radica en su rol
causal de morbimortalidad cardiovascular.

La HTA es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular (ECV) y


enfermedad coronaria. Se le atribuye el 54% de las ECV y 47% de la enfermedad
cardaca isqumica

En Chile la primera causa de muerte es la enfermedad isqumica del corazn, seguida de


ECV (48,9 y 47,3 muertes por 100 mil habitantes, respectivamente)
Estas enfermedades estn priorizadas en los Objetivos Sanitarios para la dcada 20002010, con metas especficas, logrando 9,1% de reduccin en las enfermedades
isqumicas del corazn y 10,8% en la ECV en el quinquenio 2000-2005.

En el Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible, la Enfermedad Hipertensiva


fue la primera causa de AVISA con 6,9% del total (7,4% del total AVISA en hombres y
6,4% del total AVISA en mujeres). Este estudio muestra adems, que 1 de cada 7
muertes es directamente atribuible a la HTA.

424

Clasificacin HTA segn etiologa: (5)


Desde el punto de vista etiolgicose puede clasificar en dos:
1. Hipertensin Esencial: tambin llamada primaria o criptognica por no tener una
causa conocida, el incremento de la PA. Representa el 90-95% de los casos.

2. Hipertensin Secundaria:en este caso obedece a una causa conocida o identificada


como:
-

Renales: que a su vez pueden ser subagrupadas en:

Enfermedad vsculo-renal: estenosis ateromatosa, displasia fibromuscular, vasculitis.

Enfermedad renoparenquimatosa: glomerulonefritis aguda y crnica, enfermedad


poliqustica, pielonefritis crnica, nefropata obstructiva, tumores renales, insuficiencia
renal aguda y crnica, sndrome nefrtico, tuberculosis renal, nefritis por radiaciones.

Tumores productores de renina.

Enfermedades

endcrinas:

Hiperfuncincorticosuprarrenal,

hiperaldosteronismo

primario y secundario, sndrome de Cushing, carcinoma suprarrenal y tumores


ectpicos productores de ACTH. Feocromocitoma, Acromegalia, Hipertiroidismo,
Hipotiroidismo, Diabetes.
-

Cardiovasculares: Coartacin de la aorta, insuficiencia artica, fstula arteriovenosa.

Frmacos: Bicarbonato de sodio, anticonceptivos, aminas simpaticomimticas,


corticoides, intoxicaciones por Pb y Hg.

Neurognica:

Tumores

enceflicos,

accidentes

cerebrovasculares,

encefalitis,

poliomielitis
-

Enfermedad sistmica: Policitemia, colagenopatas.

Miscelneas: Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, hipoxia e


hipercapnia.

La HTA puede verse como tres entidades: (1)


-

Como signo: para vigilar el estado clnico de un paciente, ya que puede indicar
dosis excesivas de un frmaco u otro problema

Factor de riesgo cardiovascular ateroesclertica: contribuye a la velocidad con que


se acumulan las placas de ateroma en las paredes arteriales.

Como una enfermedad: ya que es un importante factor que contribuye a muerte


por enfermedad cardiaca, renal y vascular perifrica.

425

Patologa GES
Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 Aos y ms(7)
1. Diagnstico dentro de 45 das
La persona con indicio de hipertensin ser evaluada por un mdico del consultorio dentro
de 45 das desde la sospecha, para confirmar o no el diagnstico. Tendr derecho a una
evaluacin integral, adems de exmenes de sangre y orina
Dentro de 24 horas:
2. Tratamiento
La persona confirmada como hipertensa tendr garantizado, si el mdico lo indica, el
tratamiento con medicamentos, el que deber comenzar dentro de 24 horas desde la
confirmacin diagnstica, en su consultorio. En caso de no requerir tratamiento con
medicamentos, se garantiza la consulta y educacin por enfermera o nutricionista.
Interconsulta:
3. Con el especialista
De ser necesario, el paciente tendr acceso a consulta con un mdico especialista dentro
de 90 das desde solicitada la interconsulta.
Fisiopatologa:
La causa precisa para la mayor parte de los casos de HTA no puede identificarse, se
entiende que es una condicin multifactorial, puesta que esta es un signo y es muy
probable que tenga mltiples causas.
Sin embargo para que ocurra HTA debe haber un cambio en la resistencia perifrica o
gasto cardiaco. Adems debe haber algn problema con los sistemas de control que
vigilan o regulan la PA. (1)
Adems, resultan altamente relevantes la viscosidad de la sangre, las condiciones de la
pared vascular y el efecto de la velocidad de flujo sanguneo sobre la funcin vascular y
endotelial. Por otro lado los cambios en la prdida de elasticidad de la pared vascular
implican una amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos y
determina un reflejo de las ondas de pulso hacia la aorta, incrementando la PAS.
Los rganos mayoritariamente afectados por el incremento de la PA son SNC, sistema
cardiovascular y el sistema renal: (3)

Sistema nervioso central: el SNC es el que se ve afectado a medida que el


incremento de la PA sobrepasa la autorregulacin cerebral. En situaciones
normales, ante un incremento de la PA, las arteriolas cerebrales se vasocontraen y

426

el flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene constante. Durante una emergencia


hipertensiva, la PA elevada sobrepasa el control arteriolar mediado por
vasoconstriccin y la autorregulacin de FSC, producindose transudado capilar y
dao arteriolar continuo, seguido de necrosis fibrinodea y finalmente edema de
papila, signo patognomnico de hipertensin maligna. El fracaso de los
mecanismos de autorregulacin lleva a la encefalopata hipertensiva.

Sistema cardiovascular: el aumento sostenido del gasto cardiaco determina


insuficiencia cardiaca que se acompaa de edema pulmonar agudo, isquemia o
infarto de miocardio.

Sistema renal: El alza de la PA conduce a la arterioesclerosis, necrosis fibrinoidea


y deterioro general de los mecanismos de autorregulacin renal. Hay compromiso
de la funcin renal, con aparicin de hematuria, formacin de cilindros hematicos ,
y/o proteinuria

La elevacin de la PA puede provocar un rpido aumento de la presin trasmural, de la


poscarga y del trabajo cardiaco, acompaado de reaccin vascular y aumento de las
sustancias vasopresoras, todo lo cual tiende a perpetuar el alza tensional. (3)
Es posible observar diversas complicaciones en relacin directa a estos cambios
fisiopatologicos:

Aumento de la postcarga : insuficiencia cardiaca izquierda y edema pulmonar


agudo

Aumento del trabajo cardiaco: con aumento del consumo de oxigeno, isquemia
miocardica e infarto miocardio.

Aumento de la presin transmural: con ruptura de aneurisma intracerebral por


prdida de la autorregulacin cerebral, hemorragias intracraneales (AVE),
diseccin artica, encefalopata.

Reaccin vascular: vasoconstriccin , hipovolemia, aumento de la actividad


adrenrgica y del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Manifestaciones clnicas:
Los sujetos hipertensos suelen estar asintomticos. Sin embargo la aparicin de signos y
sntomas por lo general indican lesiones vasculares y las manifestaciones dependen de
los rganos y sistemas afectados. (1)

427

Compromiso del SNC: cefalea intensa, mareos, visin borrosa de inicio brusco,
diplopa, confusin, nauseas y vmitos.

Compromiso Cardiovascular: son propio de una ICC; disnea, ortopnea y angina

Compromiso Renal : hematuria y oliguria

Otros: Epistaxis y tinitus (3)


Hallazgos en la pruebas diagnosticas (4)
En las pruebas diagnsticas dependiendo de la patologa de base o del deterioro que ha
causado la hipertensin se puede encontrar y se deben tomar:
-

Hematocrito

Orina completa: proteinuria, hematuria, presencia de cilindros

Nitrgeno ureico: pueden estar elevados

Electrocardiograma: alteraciones cardiacas, arritmias, hipertrofia.

Creatinina pueden estar elevados,

Radiografa de trax: puede presentar edema pulmonar, hipertrofia ventricular

Electrolitos plasmticos alterados

Enzimas cardacas elevadas segn complicaciones,

Ecocardiograma el que puede estar alterado por dao ventricular, valvular u otras
estructuras a nivel cardiaco

Complicaciones
-

Hipertrofia ventricular izquierda

AM

Insuficiencia cardiaca

ACV

Insuficiencia y falla renal

Hemorragias retinianas

428

CRISIS HIPERTENSIVA
Estudios recientes han demostrado que la hipertensin cursa frecuentemente con
sntomas vagos e inespecficos, igualmente presentes en paciente hipertensos que no se
controlan o incumple el tratamiento, desencadenndose una crisis hipertensiva cuando
fracasan los mecanismos de autorregulacin
La Crisis hipertensiva es un alza de la presin arterial que obliga a un manejo rpido y
monitorizado independiente de las cifras tensinales, clnicamente se distinguen: (3)

1. Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA o las circunstancias en las que


la hipertensin se presenta, implica un riesgo vital o dao orgnico grave lo que obliga
a su control inmediato en minutos u horas.
Pueden ocurrir las siguientes situaciones: (4)
-

Lesin neurolgica : encefalopata hipertensiva que se recupera completamente


en 24- 48 horas al controlar las cifras tensinales

Accidente vascular cerebral: hemorragia cerebral o subaracnoidea

Lesin cardiovascular insuficiencia cardiaca, IAM, tambin se puede presentar


aneurisma artico disecante

Otros: hipertensin severa asociada a insuficiencia renal, eclampsia, muerte


sbita.

2. Urgencia hipertensiva: (3) alza de la PA que debe ser controlada en forma rpida. En
esta situacin, la PA elevada es un riesgo potencial, pero aun no ha causado dao
orgnico agudo.
3. Hipertensin severa: (3)la PA elevada aun no se ha traducido en un dao significativo
de los rganos blancos. En estos pacientes, la HTA no necesariamente requiere
tratamiento en el S.U, pero obliga a un seguimiento mdico estricto y a largo plazo.

Estas definiciones se basan en diferencias conceptuales sobre el riesgo que el alza


tensional representa para el paciente en su contexto clnico, y no en las meras cifras
tensinales. En efecto, no siempre una cifra elevada de tensin arterial significativa

429

repercusin orgnica y, en cambio cifras relativamente menores pueden provocar dao


secundario en determinados casos.

Proceso de Atencin de Enfermera


Diagnsticos de enfermera: (6)
-

Deterioro de la perfusin hstica: cerebro, riones, corazn, pulmones, R/C la


resistencia vascular perifrica aumentada.

Riesgo de deterioro de la funcin cardaca R/C el aumento del trabajo cardaco por
aumento de la resistencia vascular perifrica

Riesgo de deterioro neurolgico R/C aumento de la resistencia vascular

Exceso de volumen de lquido R/C compromiso de los mecanismos reguladores M/P


edema en extremidades y oliguria.

Cuidados de enfermera :(6)


-

Deje paciente semi-sentado

Valore conciencia, patrn respiratorio

Valore CSV

O2

VVP, exmenes

Monitorizacin cardiaca

Tranquilice al paciente

Valore funcin renal, realice balance c/ 2-4 hrs

Administracin de frmacos SIM:

Urgencia hipertensiva se administran frmacos V.O. y sublingual como:


Captopril,,25 mg que inicia su accin a los 30 minutos y Nifedipino10 mg, en
algunos casos se administran diurticos en bajas dosis.

Emergencia hipertensiva: se administran frmacos por via parenteral

como

Nitroglicerina 50mg / 250 cc (dosis mx 200 ug/min) como tambin Nitroprusiato


de sodio 50mg/ 250 cc dosis mx 10 ug/kg/min

430

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO


Definicin:
Necrosis del miocardio que se produce por la disminucin brusca de la perfusin
coronaria, manifestado generalmente por dolor intenso, injuria evolutiva en el ECG y
elevacin de enzimas cardiacas (manual de enfermera en atencin de urgencia).
IAM C/SDST
Es la manifestacin clnica de la oclusin trombtica de una arteria coronaria, y constituye
la causa directa de muerte de aproximadamente un 8% de la poblacin Chilena.
MINSAL
Acceso:
-

Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de IAM, tendr acceso a diagnstico.

Diagnstico

confirmado

de

IAM,

tendr

acceso

a tratamiento mdico y

seguimiento.
-

By-pass

coronario

angioplasta

coronaria

percutnea,

tendr

acceso

seguimiento.
-

Oportunidad: diagnostico con ECG dentro de 30 minutos desde atencin mdica de


urgencia en SU.

GES:
-

Diagnostico: Con sospecha, electrocardiograma. 30 minutos desde la atencin mdica


de urgencia.

Tratamiento: con confirmacin. Con supradesnivel ST, trombolisis. 30 minutos desde


la confirmacin con ECG, segn indicacin mdica.

Primer control para prevencin secundaria. 30 das, desde el alta de hospitalizacin


por tratamiento mdico de cualquier tipo de bypass coronario y angioplastia.

Factores de riesgo orientan IAM


-

Hipertensin arterial

Diabetes Mellitus

Dislipidemia

Tabaquismo

431

Otras arteriopatas (Accidente cerebrovascular, claudicacin intermitente)

Infartos, angioplastas o cirugas previas

Uso nitritos

Consumo de Cocana

Fisiopatologa:
Isquemia: es definida como desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno en una
regin del corazn. Al ECG se caracteriza como depresin de segmento ST y cambios en
la onda T. La depresin del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm por debajo
de la lnea isoelctrica. El segmento ST puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en
pacientes hipertensos de difcil manejo), hipertrofia ventricular izq. Y otros trastornos
clnicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos especficos y estos pueden ser
inversin de la onda o tambin ondas T altas, picudas y simtricas.

Lesin o injuria: ya hay noxa del tejido miocrdico por isquemia mantenida en el tiempo.
Al ECG la lesin se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
Infarto: la progresin de la lesin con muerte celular se denomina infarto. Al ECG
podemos encontrar aparicin de ondas q patolgicas, es decir mayores de1 mm de
ancho, y de una altura mayor del 25% de la onda r en esa derivacin. Si a esta onda le
agregamos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas, estamos en presencia de un
iam agudo. Una onda q patolgica sin alteracin del segmento ST, se correlaciona con un
IAM de tiempo indeterminado.

432

V1-V2: pared septal del ventrculo izquierdo.

V3-V4: pared anterior del ventrculo izquierdo.

V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventrculo izquierdo.

D2-D3-AVF: pared inferior del ventrculo izquierdo y del ventrculo derecho.

V4R-D2-D3-AVF: ventrculo derecho y pared inferior del ventrculo izquierdo y


derecho.

Ninguna derivacin evala la pared posterior del ventrculo izquierdo, sin embargo se
consideran cambios recprocos en V1 a V4 (onda R alta, infradesnivel mayor a 2 mm),
a esto se le denomina imagen en espejo.

Manifestaciones Clnicas
El 60 % de los pacientes presentan un cuadro clnico evidente, caracterizado por:
-

Dolor de tipo opresivo, retroesternal, irradiado a cuello, mandbula y brazo izquierdo


de ms de 30 minutos de duracin, acompaado de sntomas neurovegetativos
(nuseas, vmitos, sudoracin fra, palidez).

ECG con supradesnivel del segmento ST de ms de 1 mm en al menos 2 derivaciones


contiguas.

433

El 40%restante, el diagnstico inicial no es evidente, ya sea porque los sntomas son


atpicos o porque el ECG es inespecfico:

Ausencia de dolor (frecuente en adultos mayores y diabticos). El paciente puede


presentar disnea o fatiga muscular como sntoma primordial, o insuficiencia cardaca
de instalacin brusca. En el adulto mayor, las manifestaciones gastrointestinales
pueden enmascarar un IAM.

Al ingreso, el ECG puede ser normal, inespecfico o los cambios isqumicos pueden
estar simulados por alteraciones primarias del trazado electrocardiogrficos como
sucede en la hipertrofia ventricular izquierda.

El bloqueo completo de rama izquierda puede enmascarar un IAM con SDST, y por lo
tanto se debe intentar precisar si es antiguo o reciente, provocado por el IAM. Si es de
reciente aparicin, el paciente requerir reperfusin.

Diagnostico
-

ECG de 12 derivaciones

Enzimas cardiacas

RX diagnstico diferencial

Ecocardiograma

Marcador Cardiaco

Elevacin inicial IAM (hrs)

Mioglobina

1-4

Troponina I

3-12

Troponina T

3-12

Creatinquinasa MB

4-12

Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico de IAM C/SDST (Infarto Q), el objetivo teraputico
primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo ms rpidamente
posible. Mientras se evala la factibilidad de instaurar terapia de reperfusin coronaria con
trombolticos, se deben seguir las siguientes medidas generales, para garantizar la
estabilidad del paciente.

434

El ECG de 12 derivaciones debe ser practicado a todo paciente con dolor torcico no traumtico, si es posible en
los primeros 10 min desde su llegada al SU( 30 min)
Si el ECG del paciente es normal pero contina con la sintomatologa, se debe tomar un segundo ECG a los 30
minutos.
Si muestra SDST se debe tomar un segundo ECG a las 6 hrs .
El ECG debe ser interpretado directamente por un mdico, y si este lo requiere ser analizado a travs de
telemedicina

Tratamiento general
-

MONA

Anticoagulantes: Heparina No Fraccionada, Enoxaparina

Betabloqueadores: Propanolol, Atenolol, Labetalol

Fibrinolticos

Medidas generales ante el paciente con IAM con SDST


El objetivo del tratamiento debe orientarse a estabilizacin fisiologa sistmica con el ABC,
junto con el cuadro clnico, vale decir, aliviar los signos y sntomas de la isquemia
miocrdica y prevenir su progresin hacia el infarto del miocardio y la muerte

1. Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador, medios para RCP y personal
entrenado.
2. Monitorizacin
3. Oxigenoterapia 2 a 4 lts. pornaricera2 a 3h o mientras persista el dolor
4. Monitorizacin de la presin arterial cada 15 minutos
5. Instalacin de dos VVP y toma de enzimas cardiacas, se debe tomar una segunda
muestra a las 6 hrs.
6. El pilar fundamental del tratamiento es MONA:
7.

M: morfina
O: oxigeno
N: nitroglicerina
A: aspirina

435

Morfina.
Alivia el dolor cuando los pacientes no estn hipovolmicos. Adems reduce la
precarga y los requerimientos de oxigeno miocrdico, tener precaucin con el
paciente hipotenso y est contraindicada en el IAM de ventrculo derecho.
Oxgeno.
Ayuda a reducir el grado de elevacin del ST
Nitroglicerina.
Disminuye el consumo de oxigeno miocrdico y podra reducir el rea de necrosis. Su
uso esta especialmente indicado en pacientes que desarrollan disfuncin ventricular
con congestin pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del IAM.
La nitroglicerina est contraindicada en pacientes con PAS menor de 90 mmHg, en
pacientes con FC bajo 60 o sobre 100 LPM, en sujetos con infarto ventricular derecho
y en aquellos pacientes usuarios de sildenalfil en las ltimas 24 horas. Se administra
por va SL.
Aspirina.
Reduce la incidencia de IAM y muerte en un 50%, tiene un efecto inmediato, reduce la
reoclusin coronaria, Va oral y que el paciente lo mastique para favorecer la
absorcin sublingual, por ende no usar preparaciones recubiertas.

7. Reposo absoluto las primeras 12-24 horas en pacientes hemodinmicamente estables


sin episodios de isquemia recurrente
8. Rgimen 0 las primeras 12 horas y lquido las 12 horas siguientes
9.

Simultneamente: anamnesis. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento

fibrinoltico.
10. Exploracin fsica: FC, signos de hipoperfusin, shock o IC.e Informacin al paciente
11. En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas.
14. Betabloqueadores: Los betabloqueadores se encuentran contraindicados en pacientes
con bradicardia < de 60x, PA sistlica < 100mmHg y evidencia clnica de compromiso
moderado a severo de funcin ventricular.
Propanolol oral.

436

Est indicada la movilizacin precoz en pacientes estables, despus de las 24-36 hrs.
No est indicado el uso rutinario de lidocana.
Reperfusin Coronaria
En el paciente que atendemos dentro de las primeras 12 horas de evolucin, el objetivo
consiste en restablecer el flujo coronario del vaso ocluido en la forma ms rpida posible.
La reperfusin coronaria precoz limita la extensin del infarto y reduce el riesgo de
muerte, tanto a corto como a largo plazo.
En la actualidad existen tres tipos de reperfusin coronaria:
-

Trombolisis Sistmica.

Angioplastia primaria.

Ciruga de revascularizacin Coronaria.

La apertura de la arteria ocluida en el IAM C/ST disminuye el tamao del mismo, mejorala
funcin ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad, con relacin inversaentre el
tiempo de evolucin hasta el inicio de la reperfusin y el beneficio en la supervivencia.
Trombosis Coronaria Sistmica o fibrinolisis
La administracin de trombolticos en el paciente con un sndrome coronario con SDST.
Todo paciente con SDST que se presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser
considerado candidato para la fibrinolisis. Dada la premura en iniciar la terapia, la decisin
de administrar trombolticos debe basarse en criterios inmediatos como la anamnesis, el
examen fsico y el EKG Cuando los tres son concordantes, se procede de inmediato salvo
contraindicacin de trombolisis. No se debe esperar a la confirmacin enzimtica.
En pacientes con clnica sugerente de IAM, pero cuyo EKG demuestra bloqueo completo
de rama izquierda, los trombo lticos no estn contraindicados.
En los casos en que el EKG no es caracterstico debe descartarse las patologas que
pueden simular un infarto (diseccin artica, pericarditis, lcera pptica, etc.), por ende el
paciente debe realizarse estudios intrahospitalarios.
Cuando el EKG no muestra SDST, la trombolisis no est indicada el principal objetivo del
tratamiento ser aliviar el dolor (control de la isquemia), estabilizar la placa inestable
(terapiaantiagregante y antitrombotica) y tratar eventuales complicaciones asociadas al
evento coronario como pueden ser fallo de bomba ventricular, arritmias o problemas
mecnicos.

437

Modo de administracin.
El fibrinoltico ms ampliamente disponible en Chile es la Estreptoquinasa (SK):
Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero fisiolgico (250ml)
Infundir esta solucin por va endovenosa en aproximadamente 45 minutos, ms rpido
aumenta la incidencia de hipotensin.

Precauciones y complicaciones
La administracin de fibrinolticos se asocia con un riesgo de hemorragias mayores (que
requieren de transfusin o ciruga) en 1% a 6de los pacientes.
La complicacin ms temida es el accidente vascular enceflico hemorrgico que se
presenta en aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con SK. La edad
avanzada y la hipertensin arterial se asocian con un mayor riesgo de hemorragia.
La hipotensin arterial, se presenta en aproximadamente un 15%, por lo que se
recomienda controlar la presin arterial del paciente cada 5 minutos durante los primeros
15 minutos de infusin de SK. Por lo general, la hipotensin responde rpidamente a la
suspensin transitoria de SK y Nitroglicerina, administracin rpida de suero fisiolgico.
(El paciente antes de comenzar la infusin de SK debe tener mnimo 2 vas).

Contraindicaciones

absolutas

para Contraindicaciones

fibrinlisis

relativas

para

fibrinlisis

-Hemorragia activa
-Sospecha de rotura cardaca

-HTA no controlada (>180/100)

-Diseccin artica

-Enfermedades sistmicas graves

-Antecedentes de AVE hemorrgico

-Ciruga menor < 7 das

-Ciruga o traumatismo craneal de < 2 -Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses
meses

-Alteracin de la coagulacin conocida que

-Neoplasia craneal, fstula o aneurisma

implique riesgo hemorrgico

-AVE no hemorrgico < 6 meses

-Pericarditis

-Traumatismo importante < 14 das

-Tratamiento retiniano con lser reciente

-Ciruga mayor, litotripsia< 14 das


-Embarazo
-Hemorragia digestiva o urinaria < 14 da

438

ESTREPTOQUINASA 1.5 mill IV en 1 hr


1 dosis 15 mg en bolo en 1-2 min

ALTEPLASE

2 dosis 50 mg en 30 min
3 dosis 35 mg en 60 min

Tenecteplase

30- 50 mg en 5 seg.
La dosis se basa en el peso

Estreptoquinasa:
frecuentes

forma

de

administracin,

precauciones,

complicaciones,

dudas

439

Signos de Reperfusin Coronaria


Clnico: Desaparicin del dolor anginoso o disminucin significativa (50%) de l
(evaluar escala 110 cada 5)durante los primeros 90 min se iniciada la infusin de
SK
ECG :

Regresin del supradesnivel ST en una proporcin mayor al 50% dentro de


90 min de comenzada la SK..

Inversin onda T en las primeras 24 horasen las derivaciones


electrocardiogrficas del IAM.

Enzimtico: peak de CPK antes de 12 horas.

440

Proceso de Atencin de Enfermera


Diagnsticos :

Dolor torcico r/c disminucin de la perfusin coronaria por proceso oclusivo y


necrosis miocrdica.

Disminucin del gasto cardaco r/c la incapacidad del corazn de funcionar


efectivamente como bomba por daos estructurales causados por la isquemia y la
necrosis.

Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso r/c aumento de la permeabilidad


alveolo-capilar por falla de bomba

Cuidados de enfermera:
-

Valore escala de EVA

Valore signos vitales

Monitorizacin

Reposo absoluto en cama

Tranquilice al paciente

O2 sobre 94% (AHA 2010)

VVP

Precaucin con el volumen

Tome ECG dentro de los primeros 30 min.

Marque lugar de ECG con un lpiz, para volver a controlar el misma zona

Evala necesidad de derivaciones derechas

Control de enzimas seriadas

Valore cualquier dolor del paciente

ECG seriados

Mida flujo urinario

Explique procedimientos a paciente

Cuidados Trombolisis:
-

Prepare dilucin de estreptoquinasa

Administre en 45 min

CSV c/5 min

Vigilar signos de complicaciones: arritmias, hipotensin arterial, hemorragias

441

Registre procedimiento

Tome ECG despus de terminar trombolisis

Cuidados en angioplastia:
-

2 vvp permeables, tome enzimas cardiacas, controle exmenes.

Recorte vellos y preparacin de la piel ( zona radial, inguinal o ambas)

Coordine traslado a servicio de hemodinamia

Educacin:
-

La enfermedad y factores que la desencadenan

Seguir control mdico

Signos y sntomas

Hbitos de vida saludable

Tomar medicamentos dosis y horarios (clopidrogel,AAS)

Guardar ECG y llevar a SU, en caso necesario

VALVULOPATIAS
La funcin de las vlvulas del corazn es mantener la direccin del flujo sanguneo de las
aurculas a los ventrculos y desde estos hacia la circulacin pulmonar o sistmica. La
enfermedad valvular crea problemas al flujo sanguneo dificultando el paso (estenosis) o
permitiendo el reflujo (insuficiencia)1
Definicin
Las valvulopatas son defectos valvulares de diferente etiologa que producen alteraciones
en su funcin y estructura. En forma esquemtica, estos defectos pueden producir: (2)
1. Incompetencia: En este caso, la vlvula no contiene adecuadamente la sangre,
producindose una regurgitacin o retorno de sangre hacia la cmara
precedente, 2ya que hay una Falla de la vlvula para cerrarse completamente, lo
cual permite el flujo retrgrado de sangre.

442

2. Estenosis: el defecto valvular produce una resistencia al paso de la sangre entre


dos

cavidades,2debido

una

Incapacidad

completamente, obstaculizando el flujo de salida

de

la

vlvula

para

abrirse

La presentacin que sigue se refiere a lesiones valvulares puras (estenosis o


insuficiencia) pero en la prctica, muchos pacientes presentan lesiones valvulares dobles
(estenosis e insuficiencia) o mltiples (2 o ms vlvulas enfermas).
Las valvulopatas pueden afectar las cuatro vlvulas del corazn, siendo en general ms
frecuentes de las vlvulas mitral y artica. Existen numerosas etiologas, que pueden
producir daos valvulares a lo largo de todas las edades. Hasta hace pocos aos, las
secuelas reumticas explicaban la gran mayora. En la actualidad, hay un aumento
importante de las valvulopatas secundarias a cambios degenerativos, isqumicos o
infecciosos.(2)
Etiologa:(3)
1. Adquiridas:
-

Reumtica: frente a infeccin por streptococo se crean unin antgeno anticuerpo


contra determinantes del streptococo, eso comparte molculas similares a la de las
vlvulas cardiacas produciendo un proceso inflamatorio, tambin puede afectar a las
articulaciones

Retraccin de velos y cuerdas (inflamacion, nodulaciones)

Endocarditis infecciosa

Perforacin de velos y ruptura de cuerda

443

2. Malformaciones Congnitas

Fuente: valladares, D; Ctedra Valvulopatas (2008); UPV


Tratamiento y procedimiento quirrgicos
-

Farmacolgico

Modificaciones en la actividad y la dieta

Valvuloplastia: Reparacin valvular pueden separarse en:


-

Comisurotomia: reparacin de las comisuras entre las valvas

Anuloplastia: reparacin de los anillos de la vlvula

Cordoplastia reparacin de las cuerdas tendinosas

Reemplazo valvular: cuando la valvuloplastia no es una alternativa viable.

Reparacin del tabique: ya sea interauricular o interventricular (debido defectos


congnitos o IAM)

Trasplantes de corazn

Complicaciones:
-

ICC

Arritmias ventriculares o auriculares

Embolias pulmonares

Defectos en la conduccin cardiaca

Disfuncin valvular

444

I.

Enfermedades de la vlvula mitral

La vlvula mitral separa las cavidades auricular y ventricular izquierda. Est constituida
por dos velos, uno anterior y medial y otro posterior y lateral, y por un aparato subvalvular
formado por dos msculos papilares y cuerdas tendinosas cortas.(1)

1. Estenosis mitral4
Consiste en el estrechamiento del orificio mitral, causando una obstruccin de la sangre
que fluye desde la AD al VI
Etiologa: (4)
Con mayor frecuencia endocarditis reumtica, la cual engruesa y contrae en forma
progresiva las valvas de la vlvula mitral y las cuerdas tendinosas. Es frecuente que las
valvas se fusionen entre s. Con el tiempo, el orificio de la vlvula mitral se estrecha y
obstruye en forma progresiva el flujo de sangre hacia el ventrculo.5
Fisiopatologa: (4)
En condiciones normales, la abertura de la vlvula mitral tiene una amplitud de hasta 3
dedos. En caso de estenosis marcada, la abertura se estrecha hasta tener la misma
amplitud de un lpiz. La A.I. tiene gran
Ventrculo, se dilata (estira) e hipertrofia

dificultad para impulsar la sangre hacia el


(engruesa) debido al mayor volumen de sangre

que contiene. No hay una vlvula que proteja las venas pulmonares contra el reflujo
retrogrado proveniente de la aurcula, de manera que surge congestin notable de la
circulacin pulmonar. Como resultado el V.D. debe contraerse en contra de una presin
arterial pulmonar anormalmente alta, por lo que se ve sometido a un esfuerzo excesivo, a
la larga ocurre insuficiencia de dicho ventrculo.

445

Manifestaciones Clnicas 5
-

Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensin de la


aurcula izquierda y la congestin pulmonar producida por el aumento de la
presin venocapilar, a la presencia de hipertensin pulmonar (HTP) y a la eventual
disminucin del gasto cardaco:

Disnea y otros que se asocian con congestin pulmonar;

Edema Pulmonar agudo;

Hemoptisis;

Insuficiencia Cardaca Derecha : secundaria a HTP, con sntomas por gasto


cardaco bajo (fatigabilidad) y a congestin visceral (anorexia, dolor abdominal)

Dolor de tipo anginoso, en general asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga


de ventrculo derecho

Examen fsico:
-

Dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de compromiso hemodinmico,


puede haber posicin ortopnoica, disnea y taquipnea, enflaquecimiento, etc. Los
aspectos ms especficos en el examen segmentario son:
-

Cuello: Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A.

hipertensin venosa, generalmente por hipertensin pulmonar;

Corazn: Crecimiento de VD y palpacin de AP.

Pulmn: Auscultacin de signos congestivos, en sus distintos grados.

Abdomen: Hepatomegalia, si hay insuficiencia ventricular derecha.

Extremidades: edema.

Complicaciones: ( 5)
-

Fibrilacin auricular (F.A.) - complicacin frecuente en estos pacientes - sea el factor


desencadenante de los primeros sntomas,

Edema pulmonar agudo. Otra complicacin grave asociada a la F.A. son las embolias
sistmicas.

Hipertensin pulmonar, por aumento desproporcionado de la resistencia vascular


pulmonar, con sobrecarga del ventrculo derecho y manifestaciones de hipertensin de
aurcula derecha. En este tipo de pacientes puede observarse el fenmeno,
aparentemente paradojal, de que disminuyen las manifestaciones congestivas
pulmonares y aumentan las congestivas viscerales, como consecuencia de la falla del

446

ventrculo derecho que limita el aumento del gasto cardaco e impide una mayor
hipertensin en aurcula izquierda.
Diagnstico: (5)
-

Examen fsico: sin embargo hay casos en que puede ser muy difcil, especialmente si
predominan ruidos de origen bronquial o cuando la signologa auscultatoria no es muy
evidente, como sucede cuando hay calcificacin valvular, debito cardaco bajo o
taquicardia importante.

El ECG: puede ser de utilidad en el diagnstico de crecimiento de aurcula izquierda e


hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho y para confirmar la existencia de una
F.A.

La Radiografa de trax: es fundamental para la evaluacin de la circulacin y


congestin pulmonar. Adems es de utilidad para apreciar el tamao de la aurcula
izquierda, ventrculo derecho y tronco de la Arteria Pulmonar.

El Ecocardiograma: es el procedimiento diagnstico por excelencia: confirma el


diagnstico con gran sensibilidad; da una buena imagen de la vlvula y del aparato
subvalvular, estima el rea valvular y su gradiente y tiene muy buena correlacin con
los hallazgos del sondeo cardaco..

Tratamiento (4)
-

Antibitico profilctico: para evitar la recurrencia de infecciones

Tratar insuficiencia cardiaca congestiva.

Anticoagulantes: para reducir el riesgo a desarrollar trombos auriculares

Como en todo paciente con valvulopatas, siempre debe tenerse presente las medidas de
prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica.
El tratamiento especfico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su
traduccin clnica, podemos separar dos grandes grupos: los pacientes asntomticos, y
los sintomticos.5

Asntomticos: debe manejarse con medidas generales y medidas preventivas, evitar


esfuerzos competitivos, limitar la ingesta de sal, uso de diurticos, tratamiento enrgico de
las complicaciones infecciosas y de las arritmias, etc. En casos de fibrilacin auricular,
debe usarse tratamiento anticoagulante y digitlicos.

447

Sintomticos: est indicada una intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr
ser Valvuloplasta con Baln percutneo o Valvuloplasta Quirrgica.
Existe un grupo intermedio, en que el rea mitral est en el lmite o los sntomas aparecen
slo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervencin dependiendo de
factores personales de cada individuo.

2. Insuficiencia valvular mitral:

(4)

Consiste en el reflujo de sangre desde el V.I hasta la A.I durante la sstole. Con frecuencia
los mrgenes de la vlvula no pueden cerrar durante la sstole.
Etiologa (5)
Puede deberse a numerosas etiologas frecuentemente es reumtica, que endurece y
retrae la vlvula y acorta y fusiona las cuerdas tendinosas. Tambin se puede presentarse
tras cardiopatas isqumicas si hay rotura de un musculo papilar, en la dilatacin
ventricular izquierda de cualquier origen, por el ensanchamiento de los msculos
papilares y en la endocarditis bacteriana, por lesin infecciosa de las valvas o de las
cuerdas tendinosas. Es posible la insuficiencia tras comisurotomia mitral inadecuada o
dehiscencia de una prtesis.
Fisiopatologa: (4)
La insuficiencia mitral puede originarse por problemas con una o ms de las valvas, las
cuerdas tendinosas, el anillo o los msculos papilares.

La valva: de la vlvula mitral se acorta o rompe,

Las cuerdas tendinosas: se alargan, acorta o rompe,

El anillo: se estira por el crecimiento de las cavidades cardiacas o se deforman por


calcificacin,

El msculo papilar: se rompe, estira o sale de su sitio por cambios en la pared


ventricular por ejemplo en una cicatriz de un IAM o dilatacin ventricular. El musculo
pailar, es incapaz de contraerse debido a isquemia.

Sin importar la causa, la sangre regurgita a la aurcula durante la sstole.


En cada latido del V.I., parte de su contenido se regresa a la A.I., por la diferencia de
presiones. Debido a que esta sangre se aade a la proveniente de los pulmones, la

448

aurcula izquierda se distiende, lo que ocasionara su dilatacin e hipertrofia. Este flujo


retrogrado desde el ventrculo entorpece la corriente que viene a baja presin d los
pulmones. En consecuencia, estos se congestionan, lo que impone una carga adicional al
V.D. por lo tanto la insuficiencia mitral afecta los pulmones y el V.D.
Manifestaciones clnicas: ( 4)
La insuficiencia mitral crnica a menudo es asintomtica pero la aguda tras un IAM puede
presentarse como ICC.
-

Disnea

Fatiga y debilidad

Palpitaciones

Disnea de esfuerzo

Tos por congestin pulmonar

Complicaciones: ( 5)
-

Fibrilacin auricular

Falla ventricular izquierda

Hipertensin pulmonar importante

Diagnstico: (5)
El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades, principalmente
porque no es raro el hallazgo de soplos sistlicos que hacen sospechar su existencia. La
determinacin del significado hemodinmico y clnico de estos soplos puede ser difcil, en
especial si el paciente tiene una dilatacin ventricular izquierda por compromiso isquemico
o miocardioptico.
Entre los hallazgos habituales en el examen fsico de los pacientes con insuficiencia mitral
crnica significativa estn el crecimiento del V.I. y la presencia de un 3 ruido.
Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico:
-

ECG: til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo;

RxTx: para evaluar crecimiento de cavidades cardacas ( A.I. y V.I.), y signos


congestivos segn evolucin.

Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI


y de sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico
(rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc

449

Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la


insuficiencia mitral no basta para tomar decisiones y debe recurrirse al estudio
hemodinmico y angiogrfico, que permite diferenciar mejor la participacin de los
diferentes componentes del deterioro hemodinmico: enfermedad coronaria asociada,
funcin de VI, presiones de llenado de VI y de AI, presiones pulmonares, etc.

Tratamiento: ( 4)
-

Intervencin quirrgica : sustitucin de la vlvula mitral o valvuloplastia

Es igual a l que se prescribe para ICC

Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son: ( 5)


-

Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica;

Restringir la actividad;

Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) que al disminuir la post-carga


aumentan el volumen de eyeccin efectivo, sin aumento del trabajo del VI;

Restriccin de la sal y uso de diurticos;

Digitlicos, como intropo positivo y en caso de FA;

Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave,


evaluada por el grado de dilatacin ventricular.

En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa, el tratamiento es


quirrgico.

II.

Enfermedad de la vlvula aortica

Es una vlvula de tres valvas que est situada bajo el ostium coronario. Se abre cuando la
presin del ventrculo izquierdo supera a la de la aorta y se cierra, por inversin del flujo,
cuando la presin aortica sobrepasa a la presin ventricular. 1

1. Estenosis aortica:

( 1)

Consiste en el estrechamiento del orificio entre el V.I. y la artico.


Etiologa: 4
-

Malformaciones congnitas de la valva o en nmeros ( una o dos en vez de tres)

Endocarditis reumtica

Calcificacin de la cspide de causa desconocida

450

Fisiopatologa: 4
En este trastorno hay un estrechamiento progresivo de la vlvula, por lo general durante
varios aos. El V.I. supera la obstruccin a la circulacin al contraerse ms lentamente
pero con mayor energa que lo normal, lo que impulsa con fuerza la sangre a travs de
un orificio muy pequeo. La obstruccin al flujo de salida del V.I. aumenta la presin en
dicho ventrculo, produciendo un engrosamiento del la pared muscular, ocasionando
hipertrofia. Cuando estos mecanismos de compensacin cardiaca comienzan a fallar se
desarrollan los signos clnicos.
Manifestaciones clnicas:(4)
-

En su mayora son asintomticos

Cuando el orificio valvular se ha reducido considerablemente suele presentar:

Disnea de esfuerzos: causada por insuficiencia del V.I.

Mareo, desmayo. Debido a la reduccin de flujo sanguneo al cerebro

Angina: por aumento de las demandas de O2 del V.I. hipertrofiado

Complicaciones:(5)
Tanto por la lentitud de instalacin del dao valvular como por lo eficaz de los
mecanismos de compensacin, los pacientes con una estenosis artica tienen largos
perodos asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado
nunca sntomas significativos.
Si bien estos pacientes tienen un prolongado perodo asintomtico, el pronstico es malo
cuando aparecen los primeros sntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 3 aos
despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan
insuficiencia cardaca congestiva.
La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes
mitrales, pero que produce la descompensacin de estos pacientes.

Diagnstico:( 5)
-

Auscultacin. Se detecta un soplo sistlico intenso y spero sobre el foco artico.

Electrocardiograma de 12 derivaciones: es habitual la presencia de hipertrofia


ventricular de tipo "sobrecarga sistlica".

Radiografa de trax: puede apreciarse hipertrofia V.I.

451

Ecocardiograma: es de gran utilidad al apreciar el grado de hipertrofia ventricular,


presencia de engrosamiento, calcificacin de los velos articos y vigilar la progresin
de la estenosis aortica.

Tratamiento: ( 4)
-

Profilaxis con ATB para prevenir endocarditis infecciosa independiente de su grado


de severidad

Medicamentos una vez que ocurren insuficiencia ventricular izquierda o arritmias

El tratamiento definitivo es el reemplazo quirrgico de la vlvula aortica

La Valvuloplastia con Baln, sujetos sintomticos que no son candidatos a


operacin.

2. Insuficiencia Artica:
O regurgitacin Artica consiste en el flujo de sangre de regreso al V.I. a partir de la aorta
durante la distole4
Etiologa: ( 4)
-

Endocarditis Infecciosa produciendo lesiones inflamatorias que deforman las valvas, lo


que evita que ocluyan por completo el orificio de la vlvula aortica
-

Malformaciones congnitas

Sfilis

Aneurisma disecante /Diseccin Artica. Que causa dilatacin o rasgadura de la


aorta ascendente o deterioro del reemplazo de la vlvula aortica

Fisiopatologa: ( 4)
La sangre que est en la aorta regresa al V.I durante la distole, adems de la sangre
suministrada por la A.I. EL V.I. se dilata, tratando de acomodar el mayor volumen de
sangre. Tambin se hipertrofia tratando se incrementar la fortaleza muscular

para

expeler ms sangre con fuerza mayor a la normal, lo que eleva la P.A. sistlica. Las
arterias intentan compensar las presiones mas altas mediante vasodilatacin refleja; las
arteriolas perifricas se relajan, reduciendo asi la resistencia perifrica y la P.A. diastlica.

452

Manifestaciones clnicas ( 4)
-

En su mayora son asintomticos

Latidos cardiacos fuertes , sobre todo en cabeza y cuello

Pulsaciones arteriales marcadas que son visibles o palpables en arterias cartidas


o temporal: esto es el resultado de la mayor fuerza y volumen de la sangre
expulsada del V.I. hipertrofiado

Disnea de esfuerzo y fatiga

Signos y sntomas de progresivos de insuficiencia V.I. : disnea, ortopnea, disnea


paroxstica

Edema pulmonar

Insuficiencia cardaca congestiva.

Complicaciones:( 5)
En los pacientes con una Insuficiencia Artica crnica existe un perodo de muchos aos
entre la aparicin de una regurgitacin significativa al examen fsico y los primeros
sntomas de insuficiencia cardaca, debido a lo adecuado de los mecanismos de
adaptacin del VI. Sin embargo, cuando aparecen evidencias de hipertensin de aurcula
izquierda (disnea, congestin pulmonar) su pronstico es grave, ya que traduce una falla
de la capacidad contrctil del ventrculo izquierdo.
La evolucin clnica de la insuficiencia artica aguda (endocarditis, ruptura, etc.) requiere
de una mencin especial. Como regla general, los pacientes con esta situacin tiene un
perodo inicial en que el ventrculo izquierdo es capaz de satisfacer adecuadamente las
demandas perifricas. Sin embargo a los pocos das o semanas se observa la aparicin
progresiva de sntomas de congestin pulmonar de muy difcil tratamiento para luego
aparecer sntomas de gasto cardaco insuficiente, lo que produce un importante aumento
del tono simptico, vasocostriccin y rpido deterioro de las manifestaciones congestivas
(edema pulmonar) y muerte del paciente.
Diagnstico: 4
-

Examen fsico:

Auscultacin se escucha soplo diastlico de tono agudo en el 3er o 4to espacio


intercostal en el borde esternal izquierdo

Signo de martillo hidrulico en el que el pulso golpea el dedo que se utiliza para la
palpacin con un golpe veloz e intenso que de pronto presenta colapso.

453

El diagnostico se confirma con:

Ecocardiograma. Sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del VI, con valoracin
de su contractilidad y fraccin de eyeccin; en las insuficiencias importantes se
aprecia "aleteo" mitral. Puede ser til en diagnosticar etiologa (diseccin artica,
endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.) y para el diagnstico de
insuficiencia artica aguda.

Radionclidos

ECG: Muestra la hipertrofia ventricular izquierda.

Resonancia magntica

Catetericion cardiaca

Radiografa de Trax: Demuestra el aumento de tamao del VI, dilatacin de la


aorta

Tratamiento: (4)
-

Profilaxis con ATB para prevenir endocarditis infecciosa independiente de su grado


de severidad

Tratamiento IC y arritmias

El tratamiento de eleccin Valvuloplastia o el reemplazo de la vlvula aortica, el


cual se realiza antes de que ocurra insuficiencia del V.I.

Proceso de atencin de enfermera

La valoracin fsica debe centrarse en los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca


congestiva4
-

Signos vitales

Peso actual; determinacin de la prdida o aumento

Auscultacin cardiaca; en busca de un soplo sistlico y 3er o 4to sonido cardiaco

Auscultacin pulmonar en busca de crepitaciones

Medicin y distencin de vena yugular

Identificar presencia y gravedad de edema

Diagnsticos: 4

Disminucin del gasto cardiaco R/C trastornos estructurales secundarios a


miocardiopata

454

Alteracin de la perfusin hstica R/C disminucin del flujo sanguneo perifrico


Intercambio gaseoso deficiente R/C congestin pulmonar secundaria a insuficiencia
miocrdica.

Intolerancia a la actividad R/C disminucin del gasto cardiaco, exceso del volumen de
lquidos o ambos.

Evaluacin:
Mantiene o mejora la funcin cardiaca:
-

Exhibe F.C. y F.R. dentro de lmites normales

Informa reduccin de disne

SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)


Definicin :
Cuadro caracterizado por sintomatologa que presentan los pacientes; dolor torcico tpico
o atpico, palidez, diaforesis, sensacin de muerte inminente, taquicardia o bradicardia,
disnea, hipotensin o hipertensin.
Se produce por una obstruccin progresiva del flujo sanguneo coronario.
Por lo tanto es el trastorno agudo ocurrido a nivel de una placa arteriosclertica, la cual
se

desestabiliza,

pudiendo

aparecer

trombosis,

inflamacin

y/o

vasoespasmo,

instaurndose la entidad clnica denominada sndrome coronario (apha).


Etiologa
La etiologa est dada principalmente por la Patologa Aterosclertica, los factores de
Riego Cardiovasculares (FRs) y otras casusas.
Factores de riesgos
-

Tabaco

Colesterol

Hipertensin arterial

Diabetes

Sedentarismo

455

No modificables: Edad, sexo y antecedentes familiares de cardiopata isqumica

Modificables: Tabaco, hipertensin arterial, hipercolesterolemia (Aumento de LDL y


disminucin de HDL) y DM.

Factores desencadenantes: Esfuerzo fsico, emociones, la fiebre. Y cualquier factor que


aumente el consumo de O2.
Fisiopatologa
Aterosclerosis
Un proceso patolgico donde los lpidos se depositan en las capas Intima y Media de las
arterias, donde tambin se puede encontrar acompaada de Cadando lugar a una placa
calcificada, todo este proceso a un endurecimiento y/o obstruccin del lumen arterial.
Activan la cadena de coagulacin y aumenta la obstruccin.
La hipoperfusin miocrdica, independientemente del mecanismo desencadenante, tiene
sobre el miocardio diversas consecuencias que son la base de las manifestaciones
clnicas.

La fisiopatologa se centra en 3 puntos:

Alteraciones metablicas

Alteraciones electrofisiolgicas

Dolor precordial

Alteraciones hemodinmicas

Alteraciones Metablicas: Se trasforma el metabolismo miocrdico de aerobio a


anaerobio, por disminucin de O2 en el tejido cardiaco.

Un escaso rendimiento energtico

Acidosis local por hiperproduccin de cido lctico

Fallo de la bomba Na/K, con salida del in potasio al espacio extracelular

Acumulo intracelular de calcio

456

Estas alteraciones metablicas producen cambios electrofisiolgicos en el sistema


xito conductor cardiaco y el dolor.

Tambin se produce un cambio de la estructura celular miocrdica que vara del


tiempo trascurrido sin suministro de Oxgeno

IsquemiaLesinNecrosis

Alteraciones Electrofisiolgicas: Son consecuencia de la alteracin de la bomba de


sodio, potasio y calcio que van a condicionar:

Descenso del potencial de reposo por la prdida intracelular de potasio, lo que da


lugar a un aumento del automatismo que facilita la aparicin de focos ectpicos.

Cambios de la velocidad de conduccin, generndose en el miocardio zonas de


conductividad lenta que favorecen el proceso de reentrada.

Acortamiento de la duracin del potencial de accin, lo que produce periodos


refractarios heterogneos entre los distintos segmentos miocrdicos, lo cual,
facilita la aparicin de arritmias.

Dolor Precordial: Como se mencion anteriormente est dado por

el cambio de

metabolismo de aerobio a anaerobio y la acumulacin de cido lctico en el musculo


miocrdico
Alteraciones Hemodinmicas: La isquemia miocrdica altera la contraccin y relajacin
del corazn, por lo que: Una menor capacidad contrctil+una relajacin ms lenta+una
menor distensibilidad=fallo de bomba

La isquemia condiciona la existencia de segmentos isqumicos o fibrticos que presentan


alteraciones de la movilidad y que dan lugar a lo que denominamos asinergias
ventriculares.

Hipocinesia: contraccin disminuida

Acinesia: falta de contraccin

Discinesia: expansin paradjica en la sstole.

457

Manifestaciones Clnicas
Segn la clnica del paciente se clasifica en:
Angina Estable: Cuadro de dolor o molestias, que se desencadena con el aumento de la
actividad miocrdica y cede con el reposo.
Angina Inestable:Inicio brusco, no necesariamente se relaciona con el aumento de la
actividad fsica, no cede con el reposo.

A la evaluacin podemos encontrarnos con un paciente que presente uno o ms signos y


sntomas tales como:

Dolor torcico tpico o atpico

Palidez

Diaforesis, piloereccin

Taquicardia o bradicardia

Disnea

Dificultad respiratoria, presencia de ruidos pulmonares anormales

Ansiedad

Sensacin de muerte inminente

Alteracin de conciencia

Mala perfusin distal

Cianosis central o distal

Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo de galope.

Hiperglicemia en el paciente diabtico

Piel y mucosas: fra, plida, sudoroso y puede estar ciantico

Hipertensin inicial por respuesta de las catecolaminas por estrs

Hipotensin postural debido al bajo gasto cardiaco

Si esta en edema pulmonar por IC se apreciara: distensin yugular, taquipnea fatiga y


la auscultacin nos indicara estertores adems de tos hmeda

Auscultacin cardiaca: galope ventricular comn en las primeras 24 hrs

Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70 aos con alteracin de sus signos
vitales con o sin cambios al EKG con dolor tpico o atpico se manejara como SCA.

458

Caracteristicas del dolor: Opresivo severo, se puede irradiar al cuello, mandbula, brazo,
espalda. Tambin hay que comprobar las caractersticas del dolor, el tiempo de duracin,
el desencadenante.
Aparicin y duracin del dolor: puede ser de aparicin sbita o puede ir aumentando en
un periodo de varios minutos. La duracin es mayor que en la angina de pecho y puede
variar de varios minutos a varias horas (la duracin es superior a los 20 minutos.)
Factores precipitantes: suelen aparecer con emociones intensas o esfuerzos, pero
tambin pueden presentarse durante el descanso y despus de las comidas.
Factores que calman el dolor: no se alivia en el reposo, nitroglicerina o los cambios de
posicin
Comportamiento: con frecuencia muy aprensivo y angustiado

Recordar del ECG

Lesin= SDST

Isquemia= IDST (T invertida y simtrica)

Necrosis= Q profunda SDST

Criterios clnicos de mal pronstico de IAM.

Edad avanzada (>70 aos)

Antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardiaca

Diabetes mellitus

Evidencia de hipotensin al momento del ingreso, especialmente si se acompaa de


taquicardia>100 latidos por minuto. Se debe descartar hipotensin por vagotonismo o
hipovolemia

Presencia de insuficiencia cardiaca aguda. Los pacientes Killip>1 tienen peor


pronstico, aquellos en Killip IV (shock cardiognico) tienen una mortalidad cercana al
70%.

Sexo femenino: doble de mortalidad de los hombres

Criterios electrocardiogrficos de gravedad de un IAM.

IAM cara anterior

Aparicin de bloqueo completo de la rama derecha o izquierda en el transcurso de un


infarto de pared anterior.

459

Aparicin de bloqueo aurculo ventricular de segundo o tercer grado o extensin a


ventrculo derecho en un IAM de cara inferior

Clasificacin

:
SCA

C/SDST

S/SDST

IAM

ANGINA
INESTABLE

MUERTE
SBITA

Diagnostico
-

Antecedentes: Mrbidos, quirrgicos, Etc.

Valoracin del dolor torcico:

Cuando ha comenzado el dolor

Factores de riesgo

Otros sntomas

Irradiacin

Tiempo

Lugar

Como se alivia el dolor

Como empeora el dolor

Intensidad

Naturaleza del dolor

Examen fsico

ECG

Exmenes de laboratorio; Enzimas cardiaca:

CPK-MB (Creatinfosfocinasa) sta enzima aumenta de 3-4 hrs. y su mximo es a


las 12-24 hrs. post infarto

460

LDH (Deshidrogenasa Lctica) se eleva entre 12-24 hrs., su mximo entre los 7-10
das.

ELP, GSM, Coagulacin, Perfil Qco, Lipdico, heptico.

- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Debe tomarse antes de 10 min. La elevacin del

ST identifica a pctes que pueden

beneficiarse con terapia de reperfusin temprana. La mortalidad aumenta de acuerdo al


nmero de derivaciones que presenten elevacin del ST. El bloqueo completo de rama
izquierda de reciente aparicin tambin es indicativo de IAM.

- Marcadores bioqumicos de dao miocrdico:


Tomar muestras de sangre para CK, CK-MB, Troponinas I y T al ingreso y luego a las 12
hrs
No se debenesperar a sus resultados para iniciar el tratamiento.
La troponina I y T son especficas del msculo cardaco y no estn presentes a en adulto
normal. Su aumento significa dao miocrdico, pero no necesariamente secundario a
enfermedad coronaria aterosclertica ya que pueden elevarse en entidades tales como
falla cardaca severa, HTA no controlada, hipotensin arterial sostenida, hipotiroidismo,
shock sptico o miocarditis, as como tambin despus de cardioversin o de
tromboembolismo pulmonar.
Elevacin de troponina: en sangre perifrica 3-4 horas despus de la lesin
Duracin elevacin: hasta por dos semanas.
El marcador cardaco ideal (troponinas) es de aparicin circulatoria temprana, estar en
alta concentracin en el miocardio y estar ausente en otros tejidos no cardacos, as como
persistir el suficiente tiempo en sangre para permitir el diagnstico.
La creatinina quinasa (CK) y su isoenzima (CK-mb) carecen de suficiente sensibilidad
y especificidad.
Niveles mayores de 5 % de CPK-mb sugieren necrosis miocrdica pero en personas
sanas puede elevarse tambin con el dao de msculo esqueltico.
El uso del nivel absoluto de CK-MB2 mayor de 1U/L y la relacin de CK-MB2 a CK-MB1 >
1.5 tiene buena sensibilidad para el diagnstico de IAM en las primeras 6 horas.
Elevacin de CK: se inicia a las 6 horas, alcanza el pico a las 24 horas y se normaliza a
las 36 horas.
Es til para detectar reinfarto despus de las 36 horas.

461

La mioglobina no es especfica del corazn, es liberada ms rpidamente del miocardio


necrosado que otros marcadores.
Elevacin M: detectada a las 2 horas despus del inicio de la necrosis miocrdica.
Permanece elevada <24 horas por lo que su valor clnico se reduce.
Cuando la muestra se toma entre 4 y 8 horas despus del inicio de los sntomas, permite
descartar IAM por su alta sensibilidad, resultando una prueba negativa para mioglobina.

Tratamiento:
-

MONA

Tratamiento fibrinoltico: Estreptoquinasa, Reteplasa

Otros Frmacos

Digoxina

Aspirina

Nitroglicerina

Lidocana

462

Morfina

Heparina

Furosemida

Inhibidotes de la ECA

Heparina

Cirugia: Angioplasta, Bypass Arterial

Complicaciones:
Las tres complicaciones potencialmente mortales a causa de un bajo GC son:
-

Arritmias cardiacas

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Shock Cardiognico

Extrasstoles ventriculares.
De presentacin frecuente, polifocales o monofocales, corresponden a una extrasistola
potencialmente maligna que puede conducir a Taquicardia o fibrilacin ventricular.
Solo frente a este contexto el tratamiento es amiodarona 150 mg ev en 10 minutos
seguido de una infusin a 1 mg/min. Tambin puede considerar Lidocana 1mg/kg en
bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15 minutos seguido de una infusin a 2-4
mg/min. En relacin a la Lidocana su uso profilctico ha sido eliminado estos ltimos
aos porque hay estudios que demuestran que la Lidocana aumenta la mortalidad global
en el paciente infartado.

Taquicardia ventricular.
Si existe una TV no sostenida (menos de 30 segundos) suele ser premonitora de FV y se
maneja igual que las extrasstoles ventriculares antes mencionadas.
En caso de TV sostenida (mayor de 30 segundos) que causa hipotensin (PAS menor de
90mmhg) y angina, el tratamiento es cardioversin.
En caso que la TV sostenida es bien tolerada o asintomtica con FC <150 por minuto se
puede intentar cardioversin farmacolgica.
FV es comn en IAM extensos, aumenta la mortalidad intrahospitalaria, ya que mientras
mas tarda se presente mayor es la mortalidad asociada.

463

Fibrilacin auricular.
Ocurre en IAM extensos y es manifestacin de isquemia auricular o de distensin de la
aurcula, secundaria a falla ventricular y puede causar deterioro hemodinmico si se
presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor de 150x).

Bradiarritmias.
Bradicardia sinusal: signo ms comn en infarto de pared inferior, si la frecuencia cardiaca
es menor de 40por minuto o si el paciente esta sintomtico se usa atropina segn
protocolo.
Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado es frecuente en el IAM de pared inferior no
tiene implicancias pronosticas.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 1, de buen pronstico y el tratamiento
solo es sintomtico, habitualmente con buena respuesta a la atropina.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 2 se asocia a infartos de pared inferior
o IAM extensos de pared anterior, que progresa frecuentemente a bloqueo completo, que
requiere tratamiento de marcapaso Transcutneo.

Bloqueo completo.
Ocurre en el 5 a 10% de los IAM es mas frecuente en IAM de pared inferior pero tambin
ocurre en IAM de pared anterior, si ocurre en un IAM de pared anterior primero aparece
un bloqueo de rama derecha y luego un bloqueo aurculo-ventricular completo de
aparicin brusca con alta mortalidad en un 80%.
Bloqueo de rama izquierda ocurre en un compromiso septal y con una alta probabilidad de
bloqueo completo aurcula-ventricular.

Insuficiencia Cardaca.
Se define como la incapacidad del corazn para aportar el oxgeno necesario para
satisfacer la demanda metablica o que no puede manejar el volumen expulsivo con
presiones normales.

Los determinantes que llevaran a un paciente a presentar insuficiencia cardiaca son


-

Tamao del rea infartada (la insuficiencia cardiaca que se manifiesta clnicamente se
observa con prdidas que superan el 25% de la masa ventricular).

Alteraciones de la distensibilidad ventricular.

464

Estado funcional del miocardio remanente.

Complicaciones mecnicas (ruptura msculos papilares)

Trastornos del ritmo.

Grado de IC, valor pronstico de la mortalidad en el IAM.


-

Killip1: sin insuficiencia cardiaca. Mortalidad 5%

Killip2: IC moderada: auscultacin de ruidos pulmonares basales, disnea, oliguria,


galope. Mortalidad 10%.

Killip3: IC grave: Edema pulmonar agudo. Mortalidad 40%.

Killip4: IC y shock cardiognico. Mortalidad 90%.

Se sugiere mantener una presin arterial media de 60 a 70 mmhg., comenzando con


cargas de volumen en bolos de 250cc de suero fisiolgico con una evaluacin estricta de
la congestin pulmonar, intentando en forma primaria no iniciar drogas vasoactivas sin
evaluar una respuesta a la precarga, ya que estas aumentan el consumo de oxigeno del
miocardio. Si la congestin pulmonar es severa, inicie infusin de drogas vasoactivas
segn protocolo.

Infarto de Ventrculo Derecho.


Ocurre en el 90% de los casos de la oclusin proximal de la coronaria derecha, antes del
origen de las ramas que irrigan la pared libre del ventrculo derecho. Tambin existe un
infarto de ventrculo derecho como asociacin con un infarto anterior, 13% de los casos
pero de poca relevancia clnica, y solo un 3% con el ventrculo derecho en forma aislada y
solo aqu es ms probable que se presente una hipertrofia del ventrculo derecho.
Lo importante para nosotros va a ser tratar los sntomas cuando vemos un compromiso
del ventrculo derecho, esto es, cuando se produce la triada clsica:
1. presencia de ingurgitacin yugular con el signo de Kussmaul (aumento de la presin
venosa con la inspiracin)
2. auscultacin pulmonar sin ruidos congestivos.
3. hipotensin arterial
Estos signos se observan en un 25% de los pacientes, tambin puede ocurrir la aparicin
de un tercer ruido y cuarto ruido derechos como en la insuficiencia tricspide.
Tratamiento.

465

Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de volumen con cristaloides. Cuando el
gasto cardiaco no mejora luego de la administracin de 1 a 2 litros de volumen y la PAD
no supera los 40 mmhg. Evale la necesidad de apoyo inotrpico. Recuerde que en estos
casos dados la influencia de la precarga sobre la hemodinmica del paciente est
contraindicado el uso de nitratos (clase III).

Proceso de Atencin de Enfermera


Diagnsticos

Dolor Agudo R/C disminucin de oxigenacin miocrdica.

Disminucin del Gasto Cardiaco R/C Alteracin de la contractibilidad Miocrdica

Alteracin del Patrn Respiratorio R/C aumento de la presin en VS pulmonares

Angustia R/C dolor, hospitalizacin, miedo a la muerte.

Alto riesgo de Exceso de Volumen de Lquidos R/C congestin retrograda cardiaca

Objetivos
-

Suprimir el dolor

Asegurar la oxigenacin y perfusin hstica adecuadas (GC adecuado)

Mantener BH

Calmar la angustia del paciente

Prevenir las complicaciones del infarto de miocardio y posteriores infartos

Ejecucin
-

Reposo absoluto

Instalacin de VVP

CSV c/1 o 2 hrs o segn requerimientos

Posicin de semiFowler

Adm. de Morfina segn indicacin mdica

Adm. de O2 para corregir anormalidades de ventilacin / perfusin, conservando la


oxigenoterapia en casos de dolor, hipotensin, disnea y arritmias

Aspirina y Nitro Segn Indicacin mdica

Adm. de fcos segn indicacin

Mantener monitorizacin hemodimnica y estar alerta a aparicin de complicaciones

Balance Hdrico Estricto c/ 12 hrs.

Proporcionar aseo y confort en cama

466

Al evolucionar elevacin a 30 y vendaje de las EEII

Proporcionar apoyo ya que paciente no puede realizar actividades isomtricas

Proporcionar apoyo emocional al paciente y familia asi como tb dar respuesta a sus
consultas

Animar al paciente a que exprese sus sentimientos, emociones, preocupaciones y/o


dudas.

Valoracin fsica en busca de complicaciones (simetras de pulso, P respiratorio,


cuello, EEss)

Al alta de enfermera:

Educar al paciente en relacin a la aparicin del dolor precordial ( CONTRO DEL


DOLOR)

Indicar principios de retomo de actividad y apoyo en el rgimen y progresin de las


mismas

Educar en la auto administracin de medicamentos indicados

Reforzar dieta indicada por nutricionista

Fomentar estilos de vida saludable

Evaluacin

Paciente disminuyo umbral de dolor de Eva 8 a Eva 2

Paciente mantiene una adecuada perfeccin y oxigenacin tisular

Mantiene volumen de lquidos dentro parmetros normales

Paciente verbaliza sus miedos, temores y disminuye la angustia. Paciente


comprende las indicaciones entregadas por el equipo de salud y manifiesta
compromiso por su auto cuidado

467

SHOCK
Definicin:
Estado en que hay un flujo sanguneo inadecuado a los tejidos y rganos del cuerpo.
(Baeza D, 2012).
El shock afecta a la funcin de todos los rganos y pueden deteriorarse hasta dar lugar a
una insuficiencia orgnica y

provoque la muerte. Sus causas pueden agruparse en

relacin con los tres tipos fundamentales de shock: hipovolmicos, cardiognicos y


distributivo.
El estudio de la progresin del estado de shock pondr de manifiesto muchos de los
mecanismos compensadores, como la estimulacin del sistema nervioso simptico. En la
progresin del estado de shock hacia la insuficiencia orgnica, se observan aspectos de
la insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal.
El shock es un cuadro potencialmente fatal que afecta a casi todos los sistemas
orgnicos. No es slo un problema de la disminucin de la presin arterial, sino que es
ms bien un problema de perfusin inadecuada de los tejidos orgnicos que se traduce en
una alteracin de las funciones celulares que acaba en insuficiencia orgnica.
La perfusin de los tejidos es insuficiente para aportar oxigeno y elementos nutritivos a las
clulas. Como consecuencia del desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno, se
produce alteraciones funcionales que afectan a las clulas, a los tejidos, a los rganos y
por ltimo a los sistemas.

Shock hipovolmico
Es consecuencia de la disminucin del volumen intravascular. El volumen del lquido
existente es insuficiente para llenar el compartimiento intravascular. La consecuencia es
la disminucin de la irrigacin y la perfusin hstica.
Se puede desarrollar por desviaciones internas o prdidas externas de lquido. Las
variaciones internas se producen cuando el lquido sale del compartimiento vascular y
penetra en otro compartimiento orgnico, causas:
1. hemorragia interna. Son muchos los trastornos en lo que se puede producir una prdida
de sangre del espacio vascular.
2. acumulacin de lquido en el espacio intersticial este problema es secundario al
intersticial. Este problema es secundario al incremento de la permeabilidad capilar. Puede

468

desarrollarse tras lesiones trmicas, en paciente con reacciones alrgicas o debido a la


accin de toxinas bacterianas. (Plasma sale del compartimiento vascular)
3. secuestro de lquido en el tercer espacio intersticial (ejemplo a cirrosis y ascitis).
Perdidas externas: los lquidos orgnicos pueden perderse a travs del aparato digestivo
en caso de vmitos, diarrea, fistulas, ostomas o aspiracin nasogastrica.
Fisiopatologa: Cuando el volumen intravascular o plasmtico disminuye, el organismo
intenta compensar la prdida movilizacin liquido del compartimiento intersticial. La
cantidad que se puede movilizar y pasar a los vasos sanguneos es de alrededor de 500
ml. Si esta desviacin de lquidos no basta para compensar el dficit de volumen, se
pueden movilizar otros 500 ml provenientes del compartimiento intracelular, desde donde
pasan al compartimiento intersticial y de all al espacio intravascular. (para que se
produzca una disminucin de la presin arterial la perdida de volumen debe ser de 1525% intravascular).
Cuando el volumen intravascular se reduce, el volumen que queda es insuficiente para
llenar el sistema circulatorio. El retorno venoso al corazn disminuye y la sangre no llena
las cavidades cardiacas por completo. Como consecuencia de la falta de llenado, el
volumen sistlico disminuye. El volumen sistlico es un factor esencial del gasto cardaco,
de modo que si el primero disminuye, lo mismo hace el segundo. Si el gasto cardaco se
reduce, la presin arterial disminuye. Cuando la presin arterial desciende, se reduce el
flujo sanguneo capilar y la oxigenacin de las clulas del organismo resulta insuficiente.

Shock cardiognico
Es una grave forma en donde el corazn pierda la capacidad de actuar como bomba, esta
causa de forma radica en la alteracin funcional de los ventrculos derecho o izquierdo. La
insuficiencia ventricular izquierda es frecuente de shock y puede producir una reduccin
del flujo sanguneo hacia la circulacin sistmica.
Se clasifica segn tipo: shock coronario y no coronario
Coronario: El shock coronario: es el ms habitual y se asocia y se asocia a aterosclerosis
de las arterias coronarias. Cuando una enfermedad obstructiva coronaria interrumpe la
irrigacin y el aporte de oxgeno a las clulas del musculo cardiaco, stas entran en
isquemia y acaban muriendo. El msculo cardaco necrtico y el msculo limtrofe
isqumico no se contraen con normalidad, lo que da lugar a la prdida de la capacidad de
bombeo del corazn.
(IAM de Pared anterior del ventrculo izquierdo mayor prevalencia de shock cardiognico).

469

(IAM del ventrculo derecho pueden causar shock cardiognico, y que el ventrculo
derecho lesionado es incapaz de enviar suficiente cantidad de sangre a travs de los
pulmones hasta el lado izquierdo del corazn.)
No coronario. Shock no coronario: puede producirse sin enfermedad de las arterias
coronarias y entre sus causas, que pueden ser numerosas
1. miocardiopatas: Son enfermedades de las clulas musculares cardacas que reducen
la capacidad de contraccin del corazn, factores que afectan son la hipertensin, la
isquemia el abuso de alcohol, deficiencias de vitaminas, la sarcoidosis, infecciones vricas
y la predisposicin familiar.
2. valvulopatas: una es la estenosis en donde las vlvulas no abren por completo, con el
consiguiente estrechamiento del orificio valvular, el segundo problema es la insuficiencia,
en la que la vlvula no se cierra de forma eficaz. Estas valvulopatas pueden provocar la
reduccin de la capacidad del ventrculo izquierdo.
3. taponamiento cardiaco o pericardio, el taponamiento cardiaco es cuadro en el que la
sangre llena rpidamente el saco pericrdico. Cuando as sucede los ventrculos quedan
comprimidos y no pueden llenarse de sangre de forma adecuada, con lo que se reduce el
volumen sistlico.

Resumen Shock cardiognico


Afectacin de la capacidad de bombeo del ventrculo: descenso del volumen de eyeccin:
descenso del gasto cardaco: descenso de la presin arterial: se produce una disminucin
de los tejidos (menor perfusin de las arterias coronarias: isquemia y necrosis del
miocardio).
Afectacin de la capacidad de bombeo del ventrculo izquierdo: vaciado sistlico
incompleto: aumento de la presin de llenado ventricular izquierda: aumento de la presin
de la aurcula izquierda: mayor presin venosa pulmonar: mayor presin hidrosttica
capilar pulmonar: extravasacin del liquido de los capilares: Edema de intersticial
pulmonar y edema intraalveolar
El segundo problema est relacionado con el volumen de sangre que permanece en el
ventrculo izquierdo tras la eyeccin diastlica. La sangre se acumula en la cavidad
ventricular, elevando la presin de llenado y dando lugar a un incremento del tamao del
ventrculo. Esta mayor presin se trasmite de forma pasiva desde el ventrculo izquierdo a
aurcula izquierda y a la circulacin pulmonar (la presin pulmonar se eleva y el liquido
sale del espacio intravascular hacia el intersticial y al intraalveolar produciendo EPA).

470

Shock distributivo o Vasogenico


Se caracteriza por una vasodilatacin masiva. El corazn puede bombear sangre
adecuadamente y con un volumen sanguneo normal, pero el volumen intravascular est
mal distribuido en el interior del aparto circulatorio a causa de las variaciones de tamao
de los vasos sanguneos. Existen varios tipos de shock como el neurgenico, anafilctico
y el sptico.

Shock Neurognico:
Es una forma de shock distributivo que se caracteriza por la vasodilatacin masiva
secundaria a la prdida del tono simptico. El tono de la musculatura lisa de las paredes
vasculares est controlado por las fibras nerviosas simpticas (constriccin) y
parasimpticas (dilatacin). Cuando se falta el estimulo vasoconstrictor simptico, se
produce una vasodilatacin masiva.
Fisiopatologa: el sistema simptico suele contraer los vasos sanguneos para mantener
un cierto nivel del tono vascular, en este tipo de shock el tono simptico se pierde. La
masiva vasodilatacin masiva de las vnulas y de las venas hace que la sangre se
acumule en el sistema vascular, disminuyendo el retorno venoso hacia el lado derecho del
corazn.
La disminucin del retorno venoso hace descender la presin de llenado ventricular, el
volumen sistlico, el gasto cardiaco y la presin arterial, en consecuencia disminuye la
perfusin de los tejidos.

Shock anafilctico:
Se caracteriza por vasodilatacin masiva y aumento de la permeabilidad capilar. Se trata
de una forma sistema grave de hipersensibilidad inmediata (reaccin alrgica) que se
manifiesta con un cuadro clnico dramtico y potencialmente fatal, dentro de los factores
que pueden producir: Frmacos, medios de contraste, sangre y hemoderivados
trasfundidos, picaduras de insecto.
Fisiopatologa: las alteraciones estn relacionadas con el proceso inflamatorio, la
reaccin antgeno-anticuerpo y la liberacin de las sustancias vasoactivas, como
histamina, bradicinina, serotonina y prostaglandinas. Las sustancias vasoactivas producen
muchos efectos, entre ellos la vasodilatacin masiva con aumento de la permeabilidad

471

capilar, como consecuencia de la permeabilidad capilar se resumen en la disminucin de


la irrigacin perifrica y la perfusin de los tejidos.

Shock Sptico:
Se asocia a infecciones graves. Se desarrolla de forma secundaria a la invasin del
organismo por microorganismos extraos y posterior fracaso de los sistemas de defensa.
Los microorganismos que provocan shock en ms del 50% son las Gram (-)
Fisiopatologa: es una respuesta del husped mediada por complejas sustancias
hormonales qumicas producidas directamente en todo el sistema inmune del organismo
como respuesta a los efectos adversos de las endotoxinas.
El shock sptico se caracteriza por tres alteraciones fisiolgicas: 1. Vasodilatacin masiva,
2. Alteracin en la distribucin del volumen intravascular 3. Depresin del miocardio.
1. vasodilatacin: la dilatacin de las arteriolas determina una reduccin de las
resistencias perifricas. La dilatacin de las vnulas y de las venas reduce el retorno
venoso y disminuye las presiones de llenado diastlico del corazn. Como consecuencia
disminucin del gasto cardiaco, de la resistencia perifrica y de la presin arterial.
2. alteracin de la distribucin de volumen intravascular, el volumen se distribuye de forma
anmala, debido al aumento de la permeabilidad capilar, a la vasoconstriccin selectiva y
a la oclusin vascular.
3. aumento de la permeabilidad capilar. Permite que el lquido y las protenas abandonen
el compartimiento intravascular y pasen a los compartimientos intersticiales
Se produce vasoconstriccin en los lechos vasculares de los pulmones, renal y
esplcnico, esto se produce en respuesta a la activacin nerviosa simptica, a
determinadas prostaglandinas y a otros mediadores qumicos.
Alteracin celular: al disminuir el flujo sanguneo, se reduce la perfusin hstica, aumenta
el metabolismo anaerobio, se producen pequeas cantidades de energa ATP y grandes
cantidades de cido pirvico, este se convierte en acido lctico, que se acumula al interior
de las clulas y provocan acidosis, a medida que el pH disminuye se produce aumento de
los lisosomas en las clulas que destruyen la membrana celular y finalmente la muerte de
la clula.

472

Fases del Shock


- Compensado: (Esta instalado pero compensado por mecanismos adaptativos; Catedra,
Baeza; 2012). En una etapa precoz estos cambios actan como mecanismos
compensadores. La primera respuesta es consecuencia de la activacin del sistema
simptico, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la liberacin de vasopresina y
otras hormonas. La accin de las catecolaminas ocasiona una vasoconstriccin venosa y
arterial, un aumento de la FC, del inotropismo cardiaco y por lo tanto de la presin arterial
media (PAM) y del GC.

La venoconstriccin tiene lugar fundamentalmente en el territorio esplcnico y provoca un


aumento del retorno venoso y del llenado ventricular (este es uno de los mecanismos de
compensacin ms importante en el paciente con shock asociado a bajo GC).
Clnicamente se pone de manifiesto por una desaparicin progresiva de las venas del
dorso de la mano, pies y extremidades.

La vasoconstriccin arterial en rganos no vitales (piel, tejido muscular y vsceras


abdominales) desva el flujo de sangre, preservando la circulacin cerebral y coronaria, y
al aumentar las RVS mejora tambin la presin sangunea. Clnicamente se traduce en
frialdad y palidez cutnea, debilidad muscular, oliguria y disfuncin gastrointestinal.
Como consecuencia directa del cierre arteriolar (precapilar) la presin hidrosttica en el
lecho capilar disminuye y se favorece la entrada de lquido intersticial en el espacio
intravascular, aumentando de esta forma el retorno venoso y la precarga, y por tanto el
GC. La salida de lquido del espacio intersticial se manifiesta por sequedad de piel y
mucosas y contribuye a conformar la llamada facies hipocrtica.

En esta fase precoz del shock la presin sangunea puede estar en un rango normal, pero
la presencia de acidosis metablica inducida por el metabolismo anaerobio de zonas no
vitales hipoperfundidas y la deteccin de los signos clnicos antes mencionados nos
alertar sobre la existencia de shock. La correccin de la causa y el empleo de una
teraputica de soporte adecuada se asocian habitualmente a un buen pronstico.
- Descompensado: (Los mecanismos compensatorios no son suficientescirculo
vicioso;

Catedra,

Baeza; 2012).Cuando los mecanismos de compensacin se ven

sobrepasados, se entra en una segunda fase en la que ya se aprecia disminucin del flujo

473

a rganos vitales e hipotensin, que clnicamente se traduce en deterioro del estado


neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes y ocasionalmente pueden aparecer
arritmias y cambios isqumicos en el ECG. En esta fase los signos de hipoperfusin
perifrica se hacen ms evidentes, la diuresis disminuye an ms y la acidosis metablica
progresa. De no corregirse rpidamente, el shock se acompaa de una elevada
morbilidad y mortalidad.
- Irreversible: (Dao celular irreparable, no tiene tratamiento, muerte inminente; Catedra,
Baeza; 2012). Si el shock no se corrige, las posibilidades de que sobreviva el paciente se
reducen drsticamente y finalmente se entra en una fase irreversible, donde la
resucitacin es difcil y aunque inicialmente se consiga, el paciente desarrollar un fallo
multisistmico y fallecer.

La diferencia entre Shock compensado y descompensado la marcara la P/A


Hipotencion = Descompensado.
Clnica
Hay que tener en presente que no existe ningn signo o sntoma especfico de shock. Por
ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y con un lenguaje
coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensin no est
presente (sta no siempre se asocia a shock ni por el contrario el shock se asocia siempre
a hipotensin). En cualquier caso el diagnostico sindrmico de sospecha se basa en la
existencia de:

1. Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM) < 60mmHg o presin arterial sistlica
(TAS) < 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. Se debe usar la
PAM ya que es permite una valoracin menos sujeta a errores que la PAS.
2. Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad
respiratoria...

3. Signos de mala perfusin tisular: frialdad, livideces cutneas, relleno capilar


enlentecido, acidosis metablica....

474

La valoracin clnica inicial del GC nos permitir clasificar al shock en uno de los dos
grandes grupos:
1. shock con GC elevado o hiperdinmico: aqu el GC est elevado, el pulso es amplio
con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar es rpido y
suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso)

2. shock de bajo GC o hipodinmico: se caracteriza por la presencia de un pulso dbil o


filiforme, palidez y frialdad cutnea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia
Definicion clnica del Shock: (Catedra; Baeza D. 2012)
-

Hipotensin mantenida por 2 horas

Presin arterial sistlica < 90 mmHg

Presin arterial media < 60 mmHg

Hiperlactacidemia (lactato > 1,5 mmol/l)

Acidosis metablica ( con Anion Gap aumentado)

Confusin mental

Oliguria

Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en localizar y corregir la causa o causas del shock y
varan segn el mecanismo causal y el tipo especifico de shock.
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin
teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar un
tratamiento emprico.
1. Soporte Respiratorio
Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una
correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la va area y
una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Normalmente se usa la administracin de O2
mediante mascarilla tipo venturi con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se emplear la
intubacin endotraqueal en casos de insuficiencia respiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg
con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteracin
del nivel de conciencia (Glasgow <8).

475

2. Soporte Circulatorio
Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un acceso venoso para la
administracin de fluidos y frmacos. Los angiocatteres de grueso calibre (14G 16G)
colocados en una vena perifrica son ms adecuados para una rpida reposicin de la
volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una va
central.

3. Reposicin de la volemia
Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de
volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar:

a. Soluciones cristaloides
Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer
Lactato. Son soluciones baratas, pero con algn efecto secundario, ya que rpidamente
difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para
conseguir una volemia adecuada. Recientemente se han empleado soluciones salinas
hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los
parmetros hemodinmicos, requirindose volmenes mucho ms pequeos; sin
embargo, ningn estudio ha demostrado que el suero salino hipertnico logre una
disminucin de la mortalidad y que su utilizacin no est exenta de complicaciones, en el
momento actual no se recomienda su uso.

b. Soluciones coloides
Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por
excelencia es la albmina. Sin embargo las soluciones coloides mas empleadas son
sintticas:
Dextranos: son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de
glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 y dextrano-40. Los principales
inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar
reacciones anafilcticas severas.
Gelatinas: Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino; producen una
expansin de volumen del 80-100% de la cantidad infundida.
Almidones: Son derivados sintticos de la amilopectina; son muy buenos expansores y
producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido

476

c. Frmacos cardiovasculares:
Son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen
en dos grupos: frmacos que actan sobre el inotropismo cardiaco y frmacos que actan
sobre las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de ellos tienen ambos efectos
dependiendo de la dosis empleada y todos se administran en perfusin continua.

Adrenalina
Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene
un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y aumenta la
frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores
tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante.

Noradrenalina
Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas
habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccin que es
especialmente til para elevar la PA.

Dopamina
Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por
debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo
la perfusin renal,(aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10
mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene
un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial.

Dobutamina
Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la
contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente
las RVS. No modifica la presin arterial.

477

Tratamiento etiolgico
Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo
ms especifica posible cada tipo de shock; destacaremos los ms frecuentes:

Shock hemorrgico:
Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se deben colocar
2angiocatteres de grueso calibre e infundir rpidamente 2 L de Ringer lactato. Si a pesar
de ello persiste la inestabilidad hemodinmica se debe administrar concentrado de
hemates, previa realizacin de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar
sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hemates para reponer factores
de la coagulacin y 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el
recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Recientemente se ha estudiado que si se
aumenta de manera prematura la presin arterial cuando el foco hemorrgico no est
controlado se puede provocar mayor prdida de sangre; as, la reposicin enrgica de
fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrgico est o va a estar controlado de
manera inminente.

Shock hipovolmico no hemorrgico


La elevacin de las extremidades inferiores es una medida general que se debe aplicar
inicialmente para aumentar el retorno venoso. En cuanto a la administracin de volumen,
se puede comenzar administrando 1 2 L de cristaloides en aproximadamente 10
minutos y valorando con frecuencia la situacin clnica. Continuar con la administracin de
cristaloides a un ritmo de 1 2 L en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de
70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. No se deben emplear frmacos
vasoactivos hasta que la volemia est controlada.

Shock cardiognico
La causa ms frecuente de este tipo de shock es el IAM. Por lo tanto el objetivo
fundamental ser limitar el tamao del infarto ya sea mediante la administracin de
fibrinolticos, la angioplastia coronaria o la ciruga de revascularizacin. En cuanto a la
reposicin de volumen, hay que hacerla con gran precaucin y con vigilancia continua de
la respuesta clnica. Si aparecen signos de sobrecarga de volumen se deben usar

478

frmacos inotrpicos como la dobutamina a dosis de 5 mvg/Kg/min. Si apareciera


hipotensin grave se puede usar dopamina a dosis crecientes hasta llegar a los 20
mcg/Kg/min.

Shock sptico
La hipovolemia se debe corregir con suero salino o Ringer lactato, que son de eleccin.
Se puede empezar con 500cc y repetir a los 15 min, valorando siempre la respuesta
clnica. Si no mejora tras 2 3 L o aparecen signos de sobrecarga se usa dopamina a
dosis de 5-10 mcg/Kg/min. Si no se consigue un aumento la PAM hasta los 70 mmHg se
emplear noradrenalina o dobutamina. Adems es fundamental el uso precoz de terapia
antimicrobiana y el drenaje del foco infeccioso. El uso de corticoides est contraindicado.
A pesar de estas medidas la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada.

Shock anafilctico
Se debe suspender de inmediato la administracin de cualquier frmaco sospechoso o la
transfusin, si se est realizando. La adrenalina es el medicamento de eleccin en la fase
inicial de este tipo de shock (0,4 ml subcutneo repitiendo si no hay mejora en 20 minutos
hasta 3 veces o en infusin venosa a dosis de 1-10 g/min). Los corticoides (250 mg de
metilprednisolona en bolo y luego 40 mg IV cada 8 horas) tambin deben usarse, siendo
su accin fundamental la de prevenir nuevos episodios

INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin(1)
Representa la incapacidad del corazn para bombear suficiente sangre y satisfacer las
necesidades

de oxigeno de los tejidos, lo cual da lugar a una diferencia entre el

suministro y la demanda de oxigeno del miocardio. Puede o no observarse signos y


sntomas de congestin pulmonar y sistmica.
Glosario: (1)

IC congestiva: es una condicin de sobrecarga de lquido (congestin) que puede o no


deberse a IC; a menudo es la presentacin aguda IC con una mayor cantidad de
lquido en los vasos sanguneos.

479

Edema pulmonar: acumulacin anormal de lquido que ocurre en los espacios


intersticiales o en los alveolos pulmonares.

Fraccin de eyeccin: porcentaje del volumen sanguneo en los ventrculos al final de


la distole que se expulsa durante la sstole; una medicin de la contractibilidad.
(porcentaje de sangre que expulsado durante cada latido cardiaco. Valor normal 55
75% un valor menor indica dao puede ser: IAM, problemas de las vlvulas cardiacas)
(3)

Gasto cardiaco: cantidad de sangre bombeada hacia exterior del corazn en 1 minuto.
Gasto cardiaco = FC x volumen de eyeccin sistlico

Postcarga: cantidad de resistencia a la expulsin de sangre de un ventrculo

Precarga: cantidad de estiramiento miocardico justo antes de la sstole causada por la


presin creada por el volumen de sangre dentro de un ventrculo.

Trminos utilizado para describir la los sntomas del paciente:

IC derecha o del VD: incapacidad del V.D. de llenarse o bombear (vaciar) suficiente
sangre a la circulacin pulmonar.

IC Izquierda o del VI : incapacidad del V.I. para llenarse o bombear ( vaciar) suficiente
sangre para satisfacer las necesidades hsticas de O2 y nutrientes; termino tradicional
para describir los sntomas de IC

Termino actual para describir tipo de IC:

IC Diastlica:.La diastlica existe cuando se produce una dificultad en el llenado


ventricular por deterioro de la relajacin (o por obstruccin mecnica al flujo
sanguneo), con la funcin sistlica conservada. Esta situacin se define por la
existencia de congestin pulmonar (y/o sistmica) con FE normal, y generalmente sin
dilatacin ventricular (ausencia de cardiomegalia).( 11)

IC Sistlica: incapacidaddel corazn de bombearlo suficiente debido a una alteracin


en la capacidad de contraerse.

(1)

el fenmeno primario es la disminucin del gasto

cardaco por deterioro de la funcin contrctil, con deterioro de la FE y cardiomegalia.

480

Formas de Presentacin (8)


-

Sistlica VS Diastlica

Derecha VS Izquierda

Aguda VS Crnica

Compensada VS Descompensada

Epidemiologia
Se incrementa con la edad a partir de los 40 aos, llegando a ser el doble a los 80 aos.
En todas las edades, es ms comn en el hombre que en la mujer. Su causa primaria
arteriopatia coronaria
Etiologa o factores desencadenantes :

(1)

La disfuncin cardiaca suele deberse en mayor parte de los casos a:


-

Arteriopatas coronaria: la arterosclerosis de las arterias coronarias en la causa


primaria de IC. La isquemia provoca disfuncin miocrdica debido a la hipoxia y
acidosis resultante de la acumulacin acido lctico. El IAM provoca necrosis focal y la
muerte de clulas musculares y por consiguiente prdida de la contractilidad. La
extensin del infarto se correlaciona con la gravedad de la IC. La revascularizacin de
la arteria coronaria o una intervencin coronaria percutnea pueden corregir la causa
subyacente de modo que se resuelva la IC.

Miocardiopatas: Por lo general una IC debido a esta se vuelve crnica


-

Dilatada: provoca necrosis celular difusa, que conduce a una reduccin de la


contractilidad (insuficiencia sistlica). Puede ser idioptica o de un proceso
inflamatorio (miocarditis)

hipertrficas y restrictivas: conducen a una menor distensibilidad y un llenado


ventricular reducido (insuficiencia diastlica).

Hipertensin: ya sea sistmica o pulmonar incrementa la postcarga (resistencia a la


expulsin), lo que aumenta la carga de trabajo y conduce a hipertrofia de las fibras
musculares miocrdicas, esto puede considerarse un mecanismo compensatorio
debido a que incrementa la contractilidad, sin embargo la hipertrofia puede afectar la
capacidad de llenado.

Trastornos valvulares: las vlvulas garantizan que la sangre fluya hacia una direccin.
Con la disfuncin valvular, la sangre encuentra mayores dificultades para moverse

481

hacia adelante, lo que aumenta la presin dentro del corazn lo e incrementa su


carga de trabajo, conduciendo a una IC diastlica.
-

Arritmias: pueden provocar o ser el resultado de una IC; la alteracin de la


estimulacin elctrica afecta la contraccin miocrdica y reduce la eficacia general de
la funcin cardiaca.

Otras condiciones sistmicas que contribuyen al desarrollo y la gravedad de la IC:

GES
Fisiopatologa (1)
La IC deriva de una variedad de enfermedades cardiovasculares, que conducen a
anormalidades como una menor contraccin (sstole), un menor llenado (distole) o
ambos. (1)

Cuando por cualquier causa el corazn no entrega a la periferia un gasto cardaco


suficiente, se produce una serie de ajustes sistmicos, fundamentalmente de tipo
neurohumoral, entre los que destacan el sistema adrenrgico y el SRAA
El conjunto de ajustes cardacos y sistmicos a los diferentes tipos de sobrecarga
determinan los sntomas y signos clnicos de la Insuficiencia cardaca.
La IC sistlica: reduce la cantidad de sangre que es expulsada del ventrculo, lo que
estimula al sistema nervioso simptico para que libere catecolaminas como: adrenalina y
noradrenalina. El objetivo de esta respuesta es apoyar al miocardio que est fallando
incrementando la frecuencia y contractilidad adems de causar contricin arterial y
venosa.
La estimulacin simptica y la reduccin de la perfusin renal por parte del corazn que
falla provocan la liberacin de renina por los riones. La renina promueve la formacin de
AT 1, sustancia benigna e inactiva. La ECA en la luz de los vasos sanguneos convierte a

482

la AT 1 en AT 2, que acta sobre las paredes de loa vasos sanguneos causando


vasoconstriccin y liberacin de aldosterona. Esta facilita la retencin de sodio y lquidos
y estimula el centro de la sed. Causando un estado de sobrecarga de fluidos. El
intercambio de gases en los pulmones es inhibido por el edema pulmonar La aldosterona
provoca otros efectos dainos en el miocardio y exacerba la fibrosis miocrdica.

La angiotensina, aldosterona y otras neurohormonas como la endotelina conducen a un


aumento en la precarga y postcarga. Lo que aumenta el estrs en la pared ventricular y
provoca un incremento en la carga de trabajo del corazn generando una disminucin en
la contractilidad de las miofibrillas y un incremento en el volumen sanguneo diastlico
final en el ventrculo (dilatacin ventricular). El aumento del tamao ventricular incrementa
aun ms el estrs ventricular, sumndose la carga de trabajo, el corazn compensa esta
carga aumenta el grosor del musculo cardiaco (hipertrofia ventricular).sin embargo la
hipertrofia no se acompaa de un suficiente aumento de suministro de sangre capilar, lo
que resulta en una isquemia miocrdica que a la larga provoca muerte de las miofibrillas
incluso en personas sin arteriopatias coronarias (1)

Con el tiempo la sobrecarga crnica de volumen y la actividad de angiotensina II


aldosterona y endotelina estimulan una remodelacin cardiaca patolgica, la fibrosis
intersticial y la apoptosis asociadas a esta remodelacin disminuye la elasticidad de las
paredes cardiacas inhibiendo la capacidad del corazn cumplir su funcin efectivamente.
La IC diastlica: surge debido al incremento continuo en la carga de trabajo cardiaco, lo
que el corazn responde con el aumento del nmero y tamao de las clulas miocrdica,
es decir hipertrofia ventricular y alteracin en la funcin miocelular. Estas respuestas
provocan la resistencia al llenado ventricular, lo que aumenta las presiones al llenado
ventricular a pesar de un volumen sanguneo normal o reducido. Una menor cantidad de
sangre del ventrculo reduce el gasto cardiaco. Dichas reduccin y las mayores presiones
de llenado ventricular provocan las mismas respuestas neurohormonales que las
descritas para la IC sistlica (1)

483

En resumen : Desde el punto de vista de la fisiopatologco , la falla cardiaca puede ser por
anomalas en la contraccin (disfuncin sistlica), como la desencadenada por la
enfermedad isqumica o la miocardiopata dilatada; por incapacidad para la relajacin y
llenado ventricular (disfuncin diastlica), como la observada en la amiloidosis, estenosis
mitral o tricspide y pericarditis constrictiva; y por disfuncin mixta, como la que se puede
encontrar en la hipertensin arterial, miocardiopatas hipertrficas o estenosis artica.
Cualquiera de estos eventos acaba produciendo una serie de efectos compensatorios como
son: aumento de la masa ventricular y del volumen circulante; aumento de la resistencia
vascular sistmica, por mayor aumento del sistema nervioso simptico y aumento en la
actividad del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
La congestin retrgrada conduce a la aparicin de una serie de sntomas y signos
que adems de identificar la entidad, permiten establecer el estado evolutivo de la misma.

484

Manifestaciones Clnicas (1)


Suelen describirse en trminos de sus efectos en los ventrculos:
1. Insuficiencia cardiaca del ventrculo izquierdo (ICI):
Se caracteriza por la congestin pulmonar, esta ocurre porque el VI no puede bombear la
sangre hacia el exterior del ventrculo y hacia el cuerpo. El volumen sanguneo y la
presin en la AI se incrementa, lo que reduce el flujo sanguneo de los vasos pulmonares.
El volumen y la presin de la sangre venosa pulmonar aumentan, lo que fuerza el lquido
de los capilares pulmonares hacia los tejidos y los alveolos, afectando as el intercambio
de gases. Las manifestaciones clnicas de congestin pulmonar incluye: disnea, tos,
crepitaciones pulmonares, disminucin en la saturacin. Tambin puede escucharse un
sonido cardiaco extra o tercer sonido ( S3) .
-

Tos: puede ser seca o volverse hmeda. Puede producirse en grandes cantidades de
esputo espumoso o hemoptisis que suele indicar edema pulmonar y escucharse
crpitos en uno o ambos campos pulmonares.

Disnea: puede ser precipitada por esfuerzo

Disnea paroxstica nocturna: esto se explica por varios factores: disminucin de la


actividad del centro respiratorio durante el sueo, aumento del volumen sanguneo y
que se acenta por reabsorcin de edemas durante la noche;

la presin en la

circulacin pulmonar aumenta se incrementa provocando desvi de lquido a los


alveolos.
-

Oliguria: por disminucin del flujo sanguneo renal, lo que provoca menor perfusin y
gasto urinario.

Nicturia: cuando la persona est dormida disminuye el trabajo cardiaco y mejora la


perfusin. Lo que conduce a una menor miccin durante la noche.

Vrtigo, mareos, confusin y ansiedad: debido a la menor perfusin cerebral

2. Insuficiencia cardiaca del ventrculo derecho (ICD):


Predomina la congestin venosa sistmica y edema. Esto ocurre porque el lado derecho
del corazn no puede impulsar sangre, por lo que no acomoda toda la sangre que
normalmente regresa a l a partir de la circulacin venosa.
-

Ingurgitacin yugular

485

Edema de EEII: Normalmente es de predominio vespertino y tiende a disminuir o


desaparecer durante la noche. Se ubica en las zonas de decbito: regin pretibial
en sujetos ambulatorios o regin sacra en pacientes en cama. Su origen es
multifactorial, siendo los ms importantes los aumentos de la presin venosa, del
Na total y de la volemia

Hepatomegalia: resulta de la ingurgitacin venosa del hgado. La mayor presin


interfiere con la capacidad del hgado para funcionar. Tambin puede incrementar
la presin del diafragma y provocar dificultades respiratorias.

Ascitis: la mayor presin dentro de los vasos portales aumenta lo suficiente para
forzar liquido hacia la cavidad abdominal

Aumento de peso: por retencin de liquido

Debilidad: por reduccin del gasto cardiaco y la eliminacin inadecuada de los


productos catablicos de desechos

Anorexia y nuseas

resultan de la ingurgitacin venosa y estasis venosa dentro

de los rganos abdominales


Clasificacin funcional de la IC de la NYHA(1) : Esta evala la gravedad de la IC de
acuerdo a los sntomas del paciente
Clase I: Asintomtico sin limitaciones a la actividad fsica habitual.
Clase II: Limitacin ligera a la actividad fsica. Sin sntomas en reposo. Frente a la
actividad puede haber fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase III: Limitacin notable de la actividad fsica. No hay sntomas en reposo pero a la
actividad ms leve causa sntomas.
Clase IV: sntomas de IC en reposo.
Diagnstico
I. Clnica: Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, pulso, P.A, signos de sobre
carga de volumen, edemas, crepitantes, a la auscultacin, FR, soplos y ruidos cardiacos,
ritmo de galope, etc.

486

Clasificacin de Killip: (4)


La magnitud de la masa necrosada en un IAM, condiciona la aparicin de insuficiencia
cardaca y es el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. Existe una
clasificacin funcional de los pacientes con infarto del miocardio, basado en el grado de
Insuficiencia Cardaca, que ofrece un muy buen valor pronstico:

Grado

Caractersticas

Mortalidad

No hay FALLO CARDIACO o sin IC . No

Killip I

hay signos de descompensacin


Fallo

Killip II

cardiaco.

ruido,

5%

hipertensin

venosa pulmonar. Congestin pulmonar:


crepitantes en la mitad inferior de campos

10 %

pulmonares.
Killip III

Fallo cardiaco severo. EAP con crepitantes


en todos los campos pulmonares
Shock

Killip IV

cardiognico.

vasoconstriccin

40 %

Hipotensin,

perifrica,

oliguria, 90 %

cianosis y sudor.

Como consecuencia de la necrosis y de la isquemia miocrdica, se desencadena una


serie alteraciones fisiopatolgicas que pueden llevar finalmente a diferentes grados de
Insuficiencia cardaca
II. Pruebas diagnosticas:
-

ECG

Rx

Trax

(Valora

congestin

pulmonar

,cardiomegalia,

derrame

pleural

enfermedades pulmonares)
-

Ecocardiograma (la medida ms til es la fraccin de eyeccin de VI)

Laboratorio: evaluacin del recuento sanguneo, ELP, creatinina, glucosa, GPR,


funcin heptica, gasometra arterial.

Segn corresponda estudios hemodinmicas o sondeo cardiaco y ocasionalmente


arteriografa.

487

Tratamiento: ( 1)
1. Manejo en el estilo de vida:
-

Restriccin de sodio ( 2gr/da)

Peso diario

Restriccin de lquido

Evitar fumar

Limitar el consumo de alcohol

Manejo del stress

2. Farmacoterapia: Depende de la condicin subyacente como HTA, disfuncin valvular.


Diurticos:
Inhibidores de
Tiazidicos:

Del asa

Ahorradores
la anhidrasa

Osmticos

de potasio
carbonica
Hidroclorotiazida Furosemida

Amiloride

Acetazolamida

Manitol

Indapamida

Triamtereno

Metazolamida

Isosorbide

Metolazona

Espirinolactona

Furosemida: inhibe la reabsorcin de sodio y cloruro en el asa ascendente de henle;


incrementa la eliminacin urinaria de sodio RAM: desbalance hidroelectrolitico,
deshidratacin,

insuficiencia

renal,

fotosensibilidad,

hiperuricemia,

ototoxicidad,

intolerancia a la glucosa.

Espironolactona: diurtico ahorrador de potasio que inhibe la reabsorcin de sodio

(1)

(ATG de la aldosterona), interfiere en la activacin del SRAA; reduce el remodelamiento


ventricular; incrementa la eliminacin de sodio; disminuye la eliminacin de potasio;
cuando se administra en conjunto con diurticos de ASA, IECA reduce el riesgo de muerte
y hospitalizacin.
RAM: hiperkalemia, arritmias, nerviosismos, rash, ginecomastia y aumento de vellos en
mujeres entre otros.

488

Metolazona: .inhiben la reabsorcin de sodio y cloruro principalmente en los tbulos


distales tambin incrementa la excrecin de potasio y bicarbonato.
Vasodilatador perifrico por relajacin directa del tejido muscular vascular y la
consecuente disminucin de la resistencia vascular perifrica, lo cual produce una
disminucin de la presin arterial Altera el metabolismo del calcio celular e interfiere con
los movimientos del calcio en el msculo liso vascular
sistmica y la postcarga del VI

(1)

(7)

; reduce la resistencia vascular

RAM: Cefalea, palpitaciones, taquicardia, anorexia,

nuseas, vmitos, diarrea, angina de pecho


Beta bloqueadores:
ATG - 1 y 2
no
selectivos

Agonista -2
ATG - 1

ATG y

cardioselectivos combinados

ATG 1

selectivo
(inhibidor
SNS)

Propanolol

Atenolol

Carvedilol

Doxazocina

Metildopa

Nadolol

Metoprolol

Labetalol

Prazosina

Clonidina

Terazocin y

Reserpina

Timolol

Sotalol y
Pindolol

Bisoprolol

Tamsulosina

Acebutolol

Propanolol- Atenolol- carveridol: antagonizan la accin de las catecolaminas en los


receptores ; inhiben los efectos adversos de la activacin a largo plazo de SNS; como el
remodelamiento ventricular; reduce el riesgo de muerte y hospitalizacin .RAM: tos o
exacerbacin del asma, hipotensin; bradicardia/ bloqueo cardiaco; exacerbacin de la
propia ICC, malestares gastrointestinal; disfuncin erctil; empeoramiento de la falla
cardiaca. Se titulan lentamente para evitar RAM
Inhibidores ECA
-

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Cilazapril

489

Benazepril

Captopril Enalapril: da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que


conduce a disminucin de la actividad vasopresora y secrecin reducida de aldosterona.
(5)

, favorecen la vasodilatacin y la diuresis al disminuir la precarga y postcarga . Al

hacerlo, reducen la carga de trabajo del corazn. La vasodilatacin reduce la resistencia a


la eyeccin de sangre del VI, lo que disminuye el trabajo y mejora el vaciado ventricular.
Favorecen la diuresis al reducir la secrecin de aldosterona hormona retenedora de sodio,
estos frmacos estimulan a los riones a secretar sodio y lquidos con lo que reduce la
presin de llenado del VI y la congestin pulmonar. (1)
Tambin produce disminucin del remodelamiento ventricular; reduce la hipertrofia
cardiaca; RAM: Hipotensin; mareos; tos, hiperkalemia; necesita monitorizacin P/A, ELP
y funcin renal (8)
Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA)
-

Losartan

Telmisartan

Valsartan

Losartan: Bloquea selectivamente el receptor AT1 , lo que provoca una reduccin de los
efectos de la angiotensina II.

(6)

tienen un efecto similar que los IECA I; reduccin de la

presin arterial y de la resistencia vascular perifrica. RAM: parecidos a los anteriores;


hipercalemia, hipotensin y disfuncin renal, suelen prescribirse cuando los pacientes no
toleran bien los RAM de los IECAs derivado del acumulo de bradiquinina

(tos,

angioedema) (1)
Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridnicos
-

Amlodipino

Felodipino

Nicardipino liberacin sostenida

Nifedipino accin prolongada

Diltiazem *

Verapamilo*

* Miscelneos/ no dihidropiridnicos

490

Inhiben el flujo de entrada de iones Ca al interior del msculo liso vascular y cardiaco.(9)
Causan vasodilatacin lo que lo que reduce la RVP; contraindicado en individuos con
disfuncin cardiaca.

(1)

RAM: Cefalea (inicio del tto.), somnolencia, mareo, debilidad;

palpitaciones; nuseas, dispepsia, dolor abdominal; edema de tobillos, rubor facial con
sensacin de calor (inicio del tto.) (9)
Vasodilatadores de accin directa sobre el musculo liso vascular
-

Hidralazina

Minoxidil

La hidralazina es un vasodilatador perifrico que debe sus efectos a una accin relajante
sobre el msculo liso arteriolar mediante un efecto directo, sus efectos podran ser
similares a los nitratos orgnicos o a los del nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de
estos, los efectos relajantes de la hidralazina son selectivos para las arteriolas.
Incrementa la F.C, G.C, y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, por lo que no
solo no mejora la hipertrofia del ventrculo izquierdo, sino que incluso puede empeorarla.
Adicionalmente, existen evidencias de que la hidralazina podra ejercer un efecto
inotrpico positivo sobre el ventrculo insuficiente. Despus de la administracin de la
hidralazina mejoran los flujos cerebrales, coronarios, viscerales y renales, y debido a un
aumento de la retencin de sodio y de fluidos aumenta el volumen plasmtico lo que
puede conducir al desarrollo de tolerancia y a una reduccin de la eficacia en los
tratamientos largos.(10)
Glucosido cardiaco/ Digitalicos
Digoxina (cedilanid o lanatosido ): Incrementa la fuerza de contraccin miocrdica y
reduce la conduccin AV, mejora la contractilidad lo que incrementa el gasto del VI.
Tambin favorece la diuresis al incrementar el gasto cardiaco eliminando lquido y
mejorando el edema.

RAM: anorexia; nauseas y vmitos; confusin mental; arritmias;

intoxicacin digitalica (cromatopsia visualizacin halos verde/amarillos), se potencia con


hipocalemia . Los niveles sricos se obtienen 1 vez al ao

(1)

Nitratos y nitritos
-

Nitroglicerina

Dinitrato de isosorbide

491

Nitropusiato de sodio

Dinitrato de Isosorbida: causan vasodilatacin venosa, que reduce la cantidad de retorno


sanguneo al corazn y disminuye la precarga (1) RAM

Otros:
Simpaticomimticos: Inotrpicos positivos
-

Dopamina

Dobutamina: al ser una catecolamina estimula los receptores- 1; su principal efecto


es incrementar la contractilidad. sin embargo en dosis ms alta tambin incrementa la
FC (cronotropico +), y la incidencia de latidos ectpicos. Debido a que incrementa la
conduccin AV, cuidado en pacientes con FA subyacente.

Inhibidores de la fosfodiesterasa III:


-

Amrinona

Milrinona: retrasa la liberacin de calcio de los reservorios intracelulares e impide la


captacin del calcio extracelular por parte de las clulas. Esto favorece la
vasodilatacin, reduciendo la pre y postcarga, lo que disminuye la carga de trabajo del
corazn. Por lo general se administra a personal que no hayan respondido a otros tto.
No suele usarse en pacts. Con insuficiencia renal, RAM: hipotensin, disfuncin
gastrointestinal, aumento de las arritmias ventriculares.

Antiagregantes plaquetarios: no existen pruebas de que el tratamiento con aspirina tenga


efectos beneficiosos en la IC, por lo que slo debe ser utilizada como prevencin
secundaria en aquellos pacientes con IC de etiologa isqumica, o en aquellos pacientes
que correctamente anticoagulados han sufrido un evento emblico.
Estatinas: indicadas en pacientes con IC crnica sintomtica y disfuncin sistlica
causada por cardiopata isqumica

492

Terapias intervencionistas
Complicaciones (1)
-

Edema pulmonar: puede ocu