SERVICIO PARTICULAR

Tocancip, _______________________________
Seores:
SIDERRGICA NACIONAL SIDENAL S.A.
Ciudad

CARTA DE SOLICITUD, AUTORIZACIN Y RESPONSABILIDAD

Yo, _________________________________________________, identificado con la cdula de Ciudadana No

______________ expedida en ___________________, solicito a ustedes se sirvan Efectuar la DESINTEGRACIN FSICA
TOTAL del vehculo que a continuacin relaciono; de la Misma manera declaro que bajo la gravedad del juramento,
asumo cualquier responsabilidad que se origine por la informacin que estoy suministrando e igualmente me hago
responsable de todas las acciones penales, civiles y fiscales que surjan con relacin a dicha desintegracin.

Tipo de vehculo
(camioneta, automvil, motocicleta, remolque)
No. de Placa
No. de chasis
No. de motor
No. de matrcula /Licencia
Marca del vehculo
Modelo del vehculo

Adicionalmente autorizo a: _____________________________ con cedula de ciudadana No. __________________

expedida en ________________ para realizar los trmites de desintegracin fsica del vehculo.

Cordialmente,

Firma Propietario:

Firma Autorizado:

Nombre:

Nombre:

Cedula No.

Cedula No.

Telfono:

Telfono:

Celular:

Celular:

E-mail

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