SOLICITUD (ANEXO I)

PREMIO XXI BIENAL DE POESA PROVINCIA DE LEN 2016

D./D.

..,

domicilio

en

con

..,
C.

P.

..,

DNI
c/
tfnos.:

y c. e.:
EXPONE:
Que creyendo reunir los requisitos establecidos en el premio XXI BIENAL DE POESA
PROVINCIA DE LEN 2016,
SOLICITA:
Sea admitida la presente con la documentacin adjunta, para su inclusin en el premio XXI
BIENAL DE POESAPROVINCIA DE LEN 2016.
DECLARA:
1. Que no se encuentra incurso/a en ninguna prohibicin para obtener la condicin de
beneficiario de subvenciones pblicas de las previstas en el art. 13.2 de la Ley General de
Subvenciones, a cuyos efectos cumplimenta el documento que conforma el Anexo II.
2. Que se compromete a comunicar al Instituto Leons de Cultura cualquier modificacin de las
circunstancias que hayan sido tenidas en cuenta para el otorgamiento del premio.
3. Que para la redaccin de la obra presentada a la XXI BIENAL DE POESA PROVINCIA DE
LEN 2016 no ha solicitado ni recibido ninguna subvencin de otras Administraciones Pblicas
ni de Entidades Pblicas o Privadas.
4. Asimismo, se compromete, tan pronto como se conozca, a comunicar al Instituto Leons de
Cultura la obtencin de otros premios y subvenciones para la misma finalidad.
5.- El autor garantiza que no tiene en forma alguna comprometidos los derechos de publicacin
de la obra presentada y responde de la propiedad intelectual de la obra y de la autora, as como
de no ser copia ni modificacin de obra ajena.
En ......................................, a . de .............................. de 2016
EL SOLICITANTE,

Fdo.: .................................................................................

ILMO. SR. PRESIDENTE DEL INSTITUTO LEONS DE CULTURA

Advertencia legal
Los datos de carcter personal que pudieran constar en la presente solicitud se incluirn en el fichero denominado Beneficiarios de
ayudas, creado e inscrito en el Registro General de proteccin de datos de la AEPD con el nmero 2100600963. La finalidad del fichero
es el control y gestin de solicitantes y perceptores de ayudas para su tramitacin administrativa, pudiendo ejercitar gratuitamente los
derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose al Instituto Leons de Cultura, rgano responsable del fichero.

ANEXO II
DECLARACIN RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER LA
CONDICIN DE BENEFICIARIO. CONVOCATORIA:
PREMIO XXI BIENAL DE POESA PROVINCIA DE LEN 2016
D./D. ........................................................................................, con DNI ........................., y domicilio
en ..................................... c/ ., C. P..................,
COMPARECE:
DECLARA que:
1.- No ha sido condenado/a mediante sentencia firme a la pena de prdida de la posibilidad de obtener
subvenciones o ayudas pblicas.
2.- No ha solicitado la declaracin de concurso voluntario, ni ha sido declarado insolvente en cualquier
procedimiento, ni se halla declarado en concurso salvo que en ste haya adquirido la eficacia un convenio, ni
est sujeto a intervencin judicial, ni ha sido inhabilitado conforme a la Ley Concursal sin que haya concluido el
periodo de inhabilitacin fijado en la sentencia de calificacin del concurso.
3.- No ha dado lugar, por causa de la que hubiese sido declarada culpable, a la resolucin firme de cualquier
contrato celebrado con la Administracin.
4.-Sus administradores y representantes legales no estn incursos en alguno de los supuestos de Ley 5/2006, de
10 de abril, de regulacin de los conflictos de intereses de los miembros del Gobierno y de los Altos Cargos de la
Administracin General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidad del personal al
servicio de las Administraciones Pblicas, ni se trata de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley
Orgnica 5/1985, de 19 de junio, de Rgimen Electoral General, en los trminos establecidos en la misma o en
la normativa autonmica que regule estas materias.
5.- No tiene pendiente el pago de obligaciones por reintegro de subvenciones.
6.- No ha sido sancionado/a mediante resolucin firme con la prdida de la posibilidad de obtener subvenciones
segn lo previsto en la Ley General de Subvenciones o en la Ley General Tributaria.
7.- Que se encuentra al corriente de las obligaciones pecuniarias de cualquier clase con la Diputacin Provincial
de Len y Entes dependientes de la misma, de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad social y presta
su consentimiento expreso para que el Servicio correspondiente de la Agencia Estatal de la Administracin
Tributaria y de la Tesorera General de la Seguridad Social cedan a la Diputacin Provincial de Len la
informacin relativa al cumplimiento de las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social,
respectivamente.

En ................................., a ........ de ................................. de 2016

EL SOLICITANTE,

Fdo.: .................................................................................................