ATC-20

FORMA DETALLADA

DE EVALUACIN DE SEGURIDAD

Inspeccin:

Evaluacin Definitiva
de pg 2

ID del Inspector:

Inspeccionado
Uso Restringido
Inseguro

Afiliacin:
Fecha y Hora de la Inspeccin:
Descripcin del Edificio

AM

PM

Tipo de Construccin

Nombre del Edificio:

Prticos de Madera

Muros de Cortante

Direccin::

Prticos de Acero

Mampostera sin refuerzo

Concreto
Prticos de Concreto

Mampostera reforzada

Contacto/Telfono del Edificio:

Nmero de pisos sobre nivel de suelo:

Debajo de suelo:
rea de influencia aprox. (pies cuadrados):
Nmero de unidades residenciales:

Otro: _______________

Ocupacin Primaria
Vivienda
Otra Residencia
Junta Pblica
Servicios de
Emergencia

Comercial

Gubernamental

Oficinas
Industrial

Histrico
Escuela

Otro: _______________

Evaluacin:
Investigue el edificio para las condiciones mostradas debajo y marque la columna apropiada. Hay espacio en la segunda pgina
para un bosquejo.
(Menor/Ninguno Moderado Severo
Comentarios)
Riesgos Generales:
Colapso o colapso parcial
Inclinacin del edificio o piso
Otro
Riesgos Estructurales:
Cimentacin
Techos, pisos (cargas verticales)
Columnas, Pilares, Mnsulas
Diafragmas, Arriostramiento Horizontal

Paredes, Arriostramiento Vertical

Conexiones prefabricadas
Otro
Riesgos No Estructurales:
Parapetos, ornamentacin
Revestimiento, acristalamiento
Tumbados, Accesorios de luces
Paredes internas, particiones
Elevadores
Escaleras, salidas
Elctrico, gas
Otro
Riesgos geotcnicos
Fallas de taludes, escombros
Movimientos de suelo, fisuras
Otro
Comentarios Generales

Contina en Pgina 2

ATC-20 FORMA DETALLADA DE EVALUACIN DE SEGURIDAD

Pagna 2

ID del Inspector:

Nombre del Edificio:

Bosquejo (opcional)

Proporcione un bosquejo del edificio

o de las porciones afectadas. Indique
puntos de dao

Dao Estimado del

Edificio

Si lo requiere la jurisdiccin,
estime el dao del edificio (costo
de reparacin / costo de
reemplazos, excluyendo
contenidos)

Ninguno
0-1%
1-10%
10-30%
30-60%
60-100%

100%

Calificacin/Evaluacin

En caso de que exista una calificacin de una evaluacin previa, marque la caja apropiada.
Calificacin Previa:

INSPECCIONADA

USO RESTRINGIDO

INSEGURO ID del Inspector: _________ Fecha:______

De ser necesario, revise la calificacin basados en la nueva evaluacin y criterio del equipo. Condiciones severas poniendo en
riesgo el edificio son motivos para una calificacin de Inseguro. Severas locales y moderadas generales pueden permitir una
calificacin de Uso Restringido. Indique la calificacin actual debajo y al tope de la pgina uno.
INSPECCIONADA (placard verde)

USO RESTRINGIDO (placard amarillo)

INSEGURO (placard rojo)

Registre cualquier uso y restriccin de entradas exactamente como estn escritas en el placard:

Acciones Futuras marque las cajas debajo solamente si acciones futuras son necesarias.
Se necesitan barricadas en las siguientes reas:
Evaluacin de Ingeniera recomendada:
Otra recomendacin:

Comentarios

Estructural

Geotcnica

Otra: