Intituto Politecnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Licenciatura: Medico Cirujano y partero
Alumno: Baltazar Cruz David
9CM29
Fecha de entrega 10 - Octubre - 2012

ndice de contenido
Laparotoma exploratoria...........................................................................................................................3
Consideraciones generales................................................................................................................3
Incisin y exposicin........................................................................................................................3
Ilustraciones laparotoma exploratoria.............................................................................................4
Realizacin del procedimiento quirrgico (esplenectomia).......................................................................9
Indicaciones......................................................................................................................................9
Preparacin preoperatoria.................................................................................................................9
Procedimiento...................................................................................................................................9
Ilustraciones esplenectomia............................................................................................................10
Realizacin del segundo procedimiento quirrgico (entero-entero anastomosis)...................................12
Indicaciones ...................................................................................................................................12
Preparacin preoperatoria...............................................................................................................13
Procedimiento.................................................................................................................................13
Ilustraciones entero-entero..............................................................................................................14
Laparotoma exploratoria.........................................................................................................................16
Cierre..............................................................................................................................................16
Ilustraciones cierre de laparotoma exploratoria.............................................................................17

Laparotoma exploratoria
Consideraciones generales.
Se debe realizar extrema delicadeza tomando en cuenta la comodidad del paciente, junto con sus
especificas necesidades. Es decir con el equipo especial que se requiera, cojines elctricos, placas de
tierra para el electrocauterio, etc.
Se debe tener en cuenta la posicin del paciente, para que de esta forma el anestesiologo tenga acceso a
dispositivos de vigilancia, tambien tomar en cuenta no colocar al paciente haciendo presin sobre
ninguna prominencia osea, o en hiperabduccin (a causa del dao que se puede causar, ya que se
mantendr inmovilizado durante al menos 30 min - 1 hora). Se recomienda colocar manta elctrica al
paciente cubriendo brazos, parte superior del trax, y piernas.
Colocar un cinturn al rededor de los muslos y de la mesa de operaciones, aunque de estos dos ltimos
pasos el que se realiza mas comnmente es el ultimo, ya que la colocacin de las mantas elctricas
podra interferir con el electrocauterio (mas comnmente usado en los quirfanos actuales)., es
importante planear la incisin quirrgica antes de que quede oculta con las compresas estriles, si bien
es recomendado seguir las lineas de Langer para que no quede una cicatriz importante, otros factores de
mayor importancia como exposicin mxima, ajuste para el contorno anatmico del paciente, etc.
Nos conllevan a que la mejor incisin es en lnea media extendindose entre los dos msculos rectos
del abdomen, alrededor del ombligo, y a travs de la lnea blanca. La amplitud de esta incisin
depender del procedimiento a realizar. Una vez preparado todo el procedimiento se lleva a cabo la
delimitacin del rea quirrgica con compresas estriles.

Incisin y exposicin
Una vez que se han tomado todas las consideraciones generales se procede a realizar la incisin el
cirujano tomara el bistur con el pulgar de un lado y los dedos en el otro (a forma de un lpiz), hay tres
formas de hacer la incisin la primera es cuando el cirujano toma un gasa y tensa la piel en la parte
distal de la incisin, la segunda es tomar entre los dedos ndice y pulgar haciendo tensin a ambos
lados e ir desplazndose conforme se avance en la incisin o bien la tercera con la ayuda del primer
ayudante realizamos una combinacin de las dos anteriores, es decir con dos gasas en la mano (una en
la izquierda del cirujano y la otra en la izquierda del 1er ayudante) realizar tensin en la piel a ambos
lados de la herida. Cuidando siempre de tirar hacia abajo y hacia afuera para que de esta forma el
cirujano tenga una visin completa del rea quirrgica y as realice una incisin limpia y uniforme.
Esta incisin se profundizara hasta la lnea blanca subyacente. Esta lnea se debe de limpiar de grasa,
en 1 cm de ancho, de esa forma se podrn identificar los mrgenes en el momento del cierre, se
pinzarn los vasos con hemorragia mediante hemostasia de mediano calibre y se ligaran o se
cauterizarn, ya terminada la hemostasia del tejido subcutneo, se colocarn cojincillos de grasa para
que proteja de desecacin o lesin.

Se cortar la lnea media y el peritoneo se pinzara y liberara con pinzas dentadas a fin de asegurarse
que no se incluye vsceras al sujetarlo, una vez realizado esto se tomar y formara una especia de
tienda con el peritoneo y se har un corte en el vrtice de la misma. Con pinzas Kocher se toman los
bordes de la fascia de lnea blanca y el peritoneo adyacente, de esta forma el cirujano puede alargar la
abertura con tijeras.
Una vez que se extiende la incisin hasta sus limites mas superiores se puede insertar los dedos ndice
y medio por debajo del peritoneo, para que sirvan de cnula, la lnea blanca y el peritoneo se cortan con
bistur o tijeras, se debe tener sumo cuidado con la vejiga debido a que es aqu en donde asciende la
vejiga y se describe como un engrosamiento palpable, la incisin peritoneal no debe ser mas grnade
que la de la fascia debido a que se dificulta el cierre.

Ilustraciones laparotoma exploratoria.

Figura 1.- segunda forma descrita en que se puede realizar la incisin quirrgica ntese que la tensin
de esta tcnica esta aplicada por el cirujano sin ayuda del primer ayudante.

Figura 2.- Tcnica utilizada para profundizar la incisin aplicando traccin a ambos lados con el
posterior corte de la lnea blanca y la grasa subcutnea.

Figura 3.- Aqu se muestra como se realiza el corte de la fascia de la lnea blanca. Se puede realizar el
corte solo por el cirujano o con ayuda del 1er ayudante.

Figura 4.- Muestra la realizacin de la tienda del peritoneo, de esa forma se evita la adherencia de las
vsceras abdominales al mismo, con la incisin del bisturi en uno de los vertices.

Figura 5.- Corte del peritoneo, ntese la forma en que es tomado el bistur con el dedo pulgar de un

lado y los otros del lado contrario, se recomienda colocar el ndice en la costilla superior para calculo
de la presin/resistencia ejercida al corte.

Figura 6.- Corte del peritoneo con el uso de los dedos a manera de cnula

Realizacin del procedimiento quirrgico (esplenectomia)

Indicaciones
Se indica en rotura traumatica, discrasias sanguineas, como la ictericia hemolitica congenita, purpura
trombocitopenica, neutropenia esplenica primaria, panhematopenia esplenica, y quistes o tumores del
bazo. Tambien se encuentra indicada en el hiperesplenismo, suele ser de urgencias si el paciente con
una cuenta de plaquetas muestra ignos de hemorragia intracraneal o pruebas de una evolucion
desfavorable con tratamiento de esteriodes, no debe ser indicada en paciente pediatricos, ya que puede
provocar septicemia fulminante y muerte.

Preparacin preoperatoria
Depende de la duracion y la gravedad de la obstruccion pilrica, grado de anemia (si existe), y el
agotamiento de protenas. Sobre todo en pacientes con perdida de peso importante. Se deben valorar los
electrolitos sericos, con especial atencion al sodio, cloro y potasio, y corregir los valores de presion
parcial de dioxido de carbono o de la urea sangunea. Esto ayudara a la cicatrizacion y al correto
vaciamiento del estomago despues de la intervencion. La noche anterior se realiza un lavado gstrico,
para asegurarse de que particulas gruesas de alimento sean eliminadas y tambien ayuda a disminuir la
tension del estomago, se mantiene una aspiracion constante con una sonda de Levin.
En el ambito anestesico se utiliza la anestesia general, combinada con intubacion endotraqueal, a veces
se utilizan relajantes musculares, para evitar los planos mas profundos de anestesia.
Se coloca al paciente en posicion supina comoda con los pies 30 cm mas bajos que la cabeza. La
posicion optima se elige una vez que se determina la ubicacion exacta del estomago, eso se logra en la
laparotoma exploratoria.
Se prepara torax inferior y abdomen en forma rutinaria.la exposicion es una incision epigastrica en la
linea media, que se extiende hacia arriba hasta apendice xifoide, o el borde costal y abajo hasta el
ombligo. Se puede utilizar un separador automatico, pero por la anatomia de las estructuras que les
proporciona movilidad, no es util una gran traccion para la exposicion adecuada

Procedimiento
El procedimiento exacto depende de muchos factores como lo son el tamao, movilidad del bazo,
presencia de adherencias, longitud del pediculo esplenico, hemorragia activa por un bazo roto o mal
estado general del paciente como resultado de una alteracion sanguinea. Es necesario evaluar el riego y
las inserciones del bazo, cuando la esplenectomia esta indicada por una discrasia sanguinea, debe de
buscarse de manera cuidadosa un bazo accesorio antes y despues de la extirpacion de lo que podriamos
denominar como principal. Esta exploracion lleva un orden que es en la region hiliar, ligamento
esplenorrenal, epiplon mayor, region retroperitoneal, ligamento esplenocolico, y por ultimo el
mesenterio de los intestinos grueso y delgado.
A medida que se realiza la traccion del estomago hacia la linea media puede llevarse a cabo un corte en
el area avascular del ligamento gastroesplenico, para tener un acceso directo a la trascavidad esplenica.
Es posible palpar el curso tortuoso de la arteria esplenica a lo largo del margen superior del pancreas.

El peritoneo se corta con cuidado sobre el bazo y se introduce una pinza larga en angulo recto debajo
de la arteria para aislarla y facilitar su ligadura. La vena esplenica se encuentra justo debajo de la
arteria.
Uno o mas hilos de seda 2-0 se llevan abajo de la arteria y se anudan con sumo cuidado. La ligadura
preliminar tiene varias ventajas como permitir el drenaje de sangre del bazo, el bazo tiende a encogerse
y esto facilita la extirpacion disminuyendo la hemorragia, por ultimo pueden administrarse de
inmediato trasnfusiones a pacientes con anemia hemolitica.
Una vez asegurada la arteria esplenica el resto del ligamento gastroesplenico se corta con pinzas curvas
pequeas. Debe tenerse sumo cuidado en el margen superior del bazo a fin de evitar lesiones en la
pared gastrica durante la aplicacion de pinzas porque a veces el ligamento gastroesplenico es en
extremo corto en esta area.
En el margen inferior del bazo se encuentran vasos bastantes notables, la arteria y vena gastroepiploica
izquierdas en el ligamento gastroesplenico, el cirujano pasa la mano izquierda sobre el bazo con el
objeto de llevarlo hacia la herida. Se dede paasar los dedos sobre el margen para as exponer el
ligamento esplenorrenal con cuidado de no desgarrar la capsula para evitar la hemorragia y la
diseminacion de tejido esplenico.
Una vez que se desplaza el borde posterior del bazo se puede llevar bastante fuera del abdomen. No
obstante, si se encuentran adherencias densas del bazo y el peritoneo parietal es mas facil cortar el
peritoneo suprayacente y realizar una reseccion subperitoneal que dejar un espacio cruento grande.
Cuando se desplaza el bazo fuera de la herida, el ligamento esplenocolico se escinde entre pinzas
curvas, con cuidado a fin de evitar posible dao del colon, se liga con sutura por transfixion con seda 20.

Ilustraciones esplenectomia

Relaciones anatomicas del bazo y localizacion de la vena y arteria esplenicas

exposicion de la arteria esplenica. Notese la retraccion del estomago para la mejor visualizacion de la
arteria esplenica.

Pinzamiento de la arteria gastroepiploica izquierda. Previo control de la arteria esplenica

esquema que muestra el punto de incision para la separacion del ligamento esplenorrenal

esquema que muestra el control y ligamiento del trayecto de la vena esplenica y arteria esplenica para
mejor hemostasia.

Realizacin del segundo procedimiento quirrgico (entero-entero

anastomosis)
Indicaciones
Por lo generale es un procedimiento de urgencia que existe cuando hay una obstruccion subita, como
un intestino gangrenado en una hernia estrangulada o un volvulo, es rara su indicacion en una

trombosis mesenterica y la obstruccion por un tumor. Se prefiere una anastomosis termino-terminal por
la continuidad natural del intestino. Sin embargo el cirujano debe familiarizarse con la anastomosis
laterolateral que es mas conveninete cuando existe una disparidad notable entre el tamao de los
extremos intestinales para la anastomosis.

Preparacin preoperatoria
Depende de la duracion y la gravedad de la obstruccion pilrica, grado de anemia (si existe), y el
agotamiento de protenas. Sobre todo en pacientes con perdida de peso importante. Se deben valorar los
electrolitos sericos, con especial atencion al sodio, cloro y potasio, y corregir los valores de presion
parcial de dioxido de carbono o de la urea sangunea. Esto ayudara a la cicatrizacion y al correto
vaciamiento del estomago despues de la intervencion. La noche anterior se realiza un lavado gstrico,
para asegurarse de que particulas gruesas de alimento sean eliminadas y tambien ayuda a disminuir la
tension del estomago, se mantiene una aspiracion constante con una sonda de Levin.
En el ambito anestesico se utiliza la anestesia general, combinada con intubacion endotraqueal, a veces
se utilizan relajantes musculares, para evitar los planos mas profundos de anestesia.
Se coloca al paciente en posicion supina comoda con los pies 30 cm mas bajos que la cabeza. La
posicion optima se elige una vez que se determina la ubicacion exacta del estomago, eso se logra en la
laparotoma exploratoria.
Se prepara torax inferior y abdomen en forma rutinaria.la exposicion es una incision epigastrica en la
linea media, que se extiende hacia arriba hasta apendice xifoide, o el borde costal y abajo hasta el
ombligo. Se puede utilizar un separador automatico, pero por la anatomia de las estructuras que les
proporciona movilidad, no es util una gran traccion para la exposicion adecuada

Procedimiento
La pared intestinal debe ser resecada de 5-10 cm mas alla del area afectada aunque esto signifique
sacrificar varios centimetros de intestino delgado. Se corta el intestino y el mesentario primeramente
este ultimo, se debe de asegurar de que la pinza no es aplicada muy anajo en la direccion de la base del
mesenterio, ya que es posible cortar de forma accidental el aporte sanguineo de un segmento largo de
intestino, as como tambien extender la reseccion hasta la base del mesenterio, ya que es posible cortar
de forma accidental al aporte sanguineo de un segmento largo de intestino. Tambien es necesario
preservar un vaso pulsatil razonable para nutrir el intestino adyacente al punto de reseccion. La
colocacion de la pinza en la zona viable debe ser de forma oblicua, as se asegura un aporte sanguineo
adecuado en el borde antimesenterico, mas una luz mas grande para la anastomosis.

Ilustraciones entero-entero

Esquema que muestra la forma en que se colocan las pinzas para una mejor anastomosis que permita
adecuado flujo sanguineo y diametro de la anastomosis

Colocacin de los puntos colchoneros en la pared posterior de la serosa con la inversion de las dos
secciones a a nastomosar.

Realizacin de las suturas en mucosa posterior. Notese la falta de traccion en las regiones a
anastomosar

Realizacion de la sutura mucosa anterior con puntos continuos de halsted con la inversion del angulo a
traves de puntos de conell

Sutura serosa anterior con puntos colchoneros.

Tcnica para la prueba de permeabilidad del estoma.

Laparotoma exploratoria
Cierre
Se siguen los mismos pasos para el cierre sea en una insicion en linea media o transversal. Si estan
separados el peritoneo y la fascia de la linea blanca, entonces se toma el extremo fascial mediante
pinzas dentadas, para exponer el borde del peritoneo, el cual se toma con pinzas de kocher. El material
puede ser reabsorbible o no, en la tecnica suelen utilizarse puntos separados o sutura continua a fin de
aproximar el peritoneo y la linea blanca en planos separados o en una capa combinada. La sutura se fija
en el peritoneo justo por debajo del final de la insicion, se pasa la guja a traves del peritoneo y se sigue
hacia arriba en forma continua.a veces se utiliza un separador de liston metalico a fin de e vitar incluir
alguna viscera en el cierre. Se facilita si el 1er ayudante cruza en forma transversal las dos pinzas de
Kocher guia para acercar el peritoneo.

Ilustraciones cierre de laparotoma exploratoria

Figura 21.- ntese el cruzamiento de las pinzas guia para acercamiento del peritoneo, y el separador de
liston por debajo de la herida.

Figura 22.- cierre del peritoneo con sutura continua

Figura 23.- cierre de la fascia de linea blanca con sutura continua