Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/06/2010.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo del paciente con fiebre

y rash cutneo
M. Snchez Conde
Servicio de Microbiologa Clnica. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
La fiebre acompaada de erupcin cutnea o rash es una
presentacin clnica frecuente de un gran nmero de
procesos infecciosos y no infecciosos, desde diversas

infecciones vricas, bacterianas o fngicas, hasta cuadros

txicos o reumatolgicos de presentacin y gravedad muy
diversa.

..........................................................................................................................................................................................

Evaluacin clnica inicial

Desde el punto de vista prctico, en la valoracin inicial del
paciente con fiebre y rash, y bajo el prisma de las enfermedades infecciosas, el primer paso es la evaluacin de la gravedad
de la presentacin. Es prioritario descartar enfermedades que
ponen en riesgo la vida como sepsis meningoccica, sepsis
por bacilos gramnegativos, fundamentalmente en inmunodeprimidos, necrlisis epidrmica txica, endocarditis infecciosa
o fiebres causadas por virus hemorrgicos. En estos casos, evidentemente la actuacin inicial se debe centrar en iniciar un
tratamiento emprico lo antes posible e instaurar las medidas
de soporte necesarias. Segn nuestra sospecha inicial, debemos considerar tambin la instauracin de alguna medida
diagnstica en este momento, como puede ser la extraccin de
hemocultivos, la visualizacin microscpica de una tincin
de Gram de aspirado procedente de una vescula o lesin o el
envo de un suero del paciente al laboratorio de serologa para
su archivo inicial y posterior realizacin de serologas que
consideraremos probablemente en un segundo tiempo.

Historia clnica
En la mayora de los casos, los cuadros inicialmente sern de
menor gravedad, y podremos empezar por tanto con una valoracin ms pausada del paciente centrndonos, en primer
lugar, en la historia clnica. Debemos prestar especial atencin en la anamnesis, tanto a los antecedentes del paciente
como a la exploracin fsica.

Antecedentes personales
Respecto los antecedentes, nos interesaremos en los siguientes aspectos:

1. Situacin inmunolgica basal, si es un paciente inmunodeprimido es importante conocer la causa de la inmunodepresin: tratamiento inmunosupresor, enfermedad (virus
de la inmunodeficiencia humana [VIH], oncolgica, etc.).
2. Frmacos que de forma habitual o espordica le hayan
sido prescritos y/o est tomando.
3. Es muy importante evaluar ciertos aspectos epidemiolgicos como el lugar de procedencia; un viaje reciente, zona
visitada, profilaxis realizadas; lugar de residencia rural o urbano; contacto habitual con animales o productos derivados
de ellos; aficiones como la caza o la espeleologa; contacto
habitual con nios, sobre todo en trabajadores de guarderas,
y si el paciente tiene hbitos o conductas sexuales consideradas de riesgo para el contagio de infecciones como les o
VIH.

Exploracin fsica
Nos centraremos en la forma de presentacin y las caractersticas del rash. As clasificaremos al paciente en uno de los
tres grandes grupos que se muestran en tabla 1 como base
para la elaboracin del plan diagnstico.

Pruebas complementarias
Una vez clasificado el paciente en uno de los tres grandes
grupos y, por tanto, basndonos en nuestras sospechas diagnsticas iniciales, pasaremos a considerar las pruebas necesarias para llegar al diagnstico etiolgico de certeza. Estas
pruebas sern serolgicas fundamentalmente en los exantemas maculopapulares y vesculo-ampollosos; pruebas microbiolgicas rpidas como tincin de Gram o inmunofluorescencia del contenido de vesculas y lesiones u otras pruebas
microbiolgicas como cultivos de diversas muestras biolgiMedicine. 2010;10(58):3997-9 3997

07 PROT58 (3997-999).indd 3997

11/6/10 12:25:12

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades infecciosas (x)

TABLA 1

Etiologas principales del exantema segn sus tres formas principales de presentacin
Exantema maculopapular
Bacterias

Virus

Exantema vesiculoso

Microorganismo

Enfermedad

Microorganismo

Enfermedad

S. aureus

Sndrome de shock
txico

S. aureus y S. pyogenes

Piel escaldada

Pseudomoas aeruginosa

Imptigo

S. pyogenes

Escarlatina

Brucella melitensis,
Borrelia burdogferi,
Neisseria meningitidis

Brucelosis
Enfermedad de Lyme
Meningitis

Treponema pallidum

Les

Ricketsia conorii

Fiebre botonosa

Sarampin

Sarampin

Rubola

Rubola

Echovirus

Meningitis

Coxsackie

Gastroenteritis

Epstein-Barr

Respiratorias

Citomegalovirus

Gastrointestinal

Flavivirus

Mononucleosis

VIH

Primoinfeccin

Parvovirus B19

Dengue (en viajeros o

inmigrantes)

Ectima gangrenoso

Exantema purprico
Los exantemas purpricos infecciosos
de origen bacteriano pueden ser
atribuidos a muy diferentes
microorganismos, de forma
fundamental aparecen en los
siguientes cuadros clnicos:
Endocarditis infecciosa
Meningitis
Rickettsiosis

Virus del grupo herpes

Mltiples infecciones vricas por ECHO

o Coxsackie

VIH (primoinfeccin)
Exantema sbito
Hongos
Parsitos

Plasmodium falciparum (viajeros o

inmigrantes)
Strongyloides stercolaris
(inmunodeprimidos)

Origen no infeccioso

Toxicidad farmacolgica
Eritema multiforme de
causa no infecciosa

Coagulacin intravascular diseminada

de causas diversas infecciosas o no
infecciosas como el dficit de protena
C o protena S. Es causa de prpura
fulminante
Coagulopatas, trombopenias,
vasculitis

VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

cas e incluso en ocasiones tcnicas de biologa molecular que

realizaremos sobre esas muestras.
En este momento, consideraremos la necesidad de realizar un tratamiento emprico o la conveniencia de diferirlo
hasta contar con el resultado de las pruebas solicitadas.

Biopsia cutnea
En caso de no obtener resultados, consideraremos como ltima prueba diagnstica la realizacin de una biopsia cutnea
que debemos enviar para su procesamiento a los laboratorios
de anatoma patolgica y microbiologa, solicitando de forma general que la muestra se procese en medios de cultivo
para bacterias, hongos y micobacterias. Podremos considerar
tambin la realizacin de tcnicas de biologa molecular sobre la muestra obtenida para la biopsia.
En el caso de los pacientes inmunodeprimidos, la biopsia
cutnea es una prueba que se debe realizar inicialmente, ya
que en estos pacientes la causa del exantema puede ser una

enfermedad o una infeccin grave pero con manifestaciones

clnicas aparentemente poco relevantes.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico del paciente con fiebre y rash cutneo.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Rosenberg E, Cotton D. Primary HIV infection and the acute retroviral syndrome. AIDS Clin Care. 1997;9(3):19:23-5.
Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal disease. N Engl J Med. 2001;344(18):1378-88.
Weber DJ, Cohen MS. The acutelly ill patient with fever and rash. En:
Mandell G, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.
p. 633-50.

3998 Medicine. 2010;10(58):3997-9

07 PROT58 (3997-999).indd 3998

11/6/10 12:25:13

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 27/06/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Protocolo del paciente con fiebre y rash cutneo

Fiebre y rash
Considerar la afectacin del paciente

Grave

Estable

Considerar:
Sepsis
Endocarditis infecciosa
Meningococcemia
Shock txico
Viriasis hemorrgicas
Rickettsiosis
Necrolisis epidrmica txica

Historia clnica completa con especial

atencin a la situacin inmunolgica y a las
caractersticas epidemiolgicas: procedencia,
viajes recientes, tratamientos, contacto con
animales o productos, aficiones, relaciones
sexuales de riesgo

Instaurar inmediatamente tratamiento

emprico y medidas de soporte necesarias
Realizar una primera aproximacin diagnstica:
hemocultivos, suero a archivo serolgico,
toma de muestras de lesiones

Exploracin fsica con la finalidad principal de

clasificar al paciente segn la distribucin y la
morfologa del exantema en uno de los tres
siguientes grupos

Macular

Prpura
Vesculo-ampolloso

Comprobar que no
existe coagulopata

Diagnstico clnico y epidemiolgico.

Pruebas serolgicas
Otras: inmunofluorescencia,
Gram de lesiones

No

Tratamiento

Biopsia cutnea
Estudio anatomopatolgico y microbiolgico completo

Instaurar tratamiento especfico

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y rash.

Medicine. 2010;10(58):3997-9 3999

07 PROT58 (3997-999).indd 3999

11/6/10 12:25:14