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Solicitud de Vida Ley

Empresa
Razon Social
Direccin
RUC
Calle
Distrito
Telefono

Giro/Actividad
LIMA

Representante Legal
Nombre Completo
Cargo
Resumen (Vida Ley)
Cmulos
empleado <= US$3,125
empleado > a 4 aos
obreros
obreros alto riesgo

Provincia
Email Contacto

LIMA

Fech Nac

Dpto

LIMA

DNI

N Trabajadores

Planilla Mensual

Vigencia

Tasa

tipodocumento (*)

numero documento (*)

apepat (*)

Apemat (*)

Prima Neta

Asegurados
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Primer Nombre (*) Segundo nombre

Fecnac (*)

Sexo (*)

departamento

provincia

distrito

direccionruc

sucursal

Orden (*)

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moneda

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Tipo Producto Tipo MovimienFecha inicio

Moneda Prima

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UBICACION
CHACHAPOYAS
ASUNCION
BALSAS
CHETO
CHILIQUIN
CHUQUIBAMBA
GRANADA
HUANCAS
LA JALCA
LEIMEBAMBA
LEVANTO
MAGDALENA
MARISCAL CASTILLA
MOLINOPAMPA
MONTEVIDEO
OLLEROS
QUIJALCA
SAN FRANCISCO DE DAGUAS
SAN ISIDRO DE MAINO
SOLOCO
SONCHE
LA PECA
ARAMANGO
COPALLIN
EL PARCO
IMAZA
JUMBILLA
CHISQUILLA
CHURUJA
COROSHA
CUISPES
FLORIDA
JAZAN
RECTA
SAN CARLOS
SHIPASBAMBA
VALERA
YAMBRASBAMBA
NIEVA
EL CENEPA
RIO SANTIAGO
LAMUD
CAMPORREDONDO
COCABAMBA
COLCAMAR
CONILA
INGUILPATA
LONGUITA
LONYA CHICO
LUYA
LUYA VIEJO
MARIA
OCALLI
OCUMAL
PISUQUIA
PROVIDENCIA

DEPARTAMENTO
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20505

SAN CRISTOBAL
SAN FRANCISCO DEL YESO
SAN JERONIMO
SAN JUAN DE LOPECANCHA
SANTA CATALINA
SANTO TOMAS
TINGO
TRITA
SAN NICOLAS
CHIRIMOTO
COCHAMAL
HUAMBO
LIMABAMBA
LONGAR
MARISCAL BENAVIDES
MILPUC
OMIA
SANTA ROSA
TOTORA
VISTA ALEGRE
BAGUA GRANDE
CAJARURO
CUMBA
EL MILAGRO
JAMALCA
LONYA GRANDE
YAMON
HUARAZ
COCHABAMBA
COLCABAMBA
HUANCHAY
INDEPENDENCIA
JANGAS
LA LIBERTAD
OLLEROS
PAMPAS
PARIACOTO
PIRA
TARICA
AIJA
CORIS
HUACLLAN
LA MERCED
SUCCHA
LLAMELLIN
ACZO
CHACCHO
CHINGAS
MIRGAS
SAN JUAN DE RONTOY
CHACAS
ACOCHACA
CHIQUIAN
ABELARDO PARDO LEZAMETA
ANTONIO RAYMONDI
AGUIA
CAJACAY

AMAZONAS
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21201

CANIS
COLQUIOC
HUALLANCA
HUASTA
HUAYLLACAYAN
LA PRIMAVERA
MANGAS
PACLLON
SAN MIGUEL DE CORPANQUI
TICLLOS
CARHUAZ
ACOPAMPA
AMASHCA
ANTA
ATAQUERO
MARCARA
PARIAHUANCA
SAN MIGUEL DE ACO
SHILLA
TINCO
YUNGAR
SAN LUIS
SAN NICOLAS
YAUYA
CASMA
BUENA VISTA ALTA
COMANDANTE NOEL
YAUTAN
CORONGO
ACO
BAMBAS
CUSCA
LA PAMPA
YANAC
YUPAN
HUARI
ARNA
CAJAY
CHAVIN DE HUANTAR
HUACACHI
HUACCHIS
HUACHIS
HUANTAR
MASIN
PAUCAS
PONTO
RAHUAPAMPA
RAPAYAN
SAN MARCOS
SAN PEDRO DE CHANA
UCO
HUARMEY
COCHAPETI
CULEBRAS
HUAYAN
MALVAS
CARAZ

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HUALLANCA
HUATA
HUAYLAS
MATO
PAMPAROMAS
PUEBLO LIBRE
SANTA CRUZ
SANTO TORIBIO
YURACMARCA
PISCOBAMBA
CASCA
ELEAZAR GUZMAN BARRON
FIDEL OLIVAS ESCUDERO
LLAMA
LLUMPA
LUCMA
MUSGA
OCROS
ACAS
CAJAMARQUILLA
CARHUAPAMPA
COCHAS
CONGAS
LLIPA
SAN CRISTOBAL DE RAJAN
SAN PEDRO
SANTIAGO DE CHILCAS
CABANA
BOLOGNESI
CONCHUCOS
HUACASCHUQUE
HUANDOVAL
LACABAMBA
LLAPO
PALLASCA
PAMPAS
SANTA ROSA
TAUCA
POMABAMBA
HUAYLLAN
PAROBAMBA
QUINUABAMBA
RECUAY
CATAC
COTAPARACO
HUAYLLAPAMPA
LLACLLIN
MARCA
PAMPAS CHICO
PARARIN
TAPACOCHA
TICAPAMPA
CHIMBOTE
CACERES DEL PERU
COISHCO
MACATE
MORO

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NEPE?A
SAMANCO
SANTA
NUEVO CHIMBOTE
SIHUAS
ACOBAMBA
ALFONSO UGARTE
CASHAPAMPA
CHINGALPO
HUAYLLABAMBA
QUICHES
RAGASH
SAN JUAN
SICSIBAMBA
YUNGAY
CASCAPARA
MANCOS
MATACOTO
QUILLO
RANRAHIRCA
SHUPLUY
YANAMA
ABANCAY
CHACOCHE
CIRCA
CURAHUASI
HUANIPACA
LAMBRAMA
PICHIRHUA
SAN PEDRO DE CACHORA
TAMBURCO
ANDAHUAYLAS
ANDARAPA
CHIARA
HUANCARAMA
HUANCARAY
HUAYANA
KISHUARA
PACOBAMBA
PACUCHA
PAMPACHIRI
POMACOCHA
SAN ANTONIO DE CACHI
SAN JERONIMO
SAN MIGUEL DE CHACCRAMPA
SANTA MARIA DE CHICMO
TALAVERA
TUMAY HUARACA
TURPO
KAQUIABAMBA
ANTABAMBA
EL ORO
HUAQUIRCA
JUAN ESPINOZA MEDRANO
OROPESA
PACHACONAS
SABAINO

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40112

CHALHUANCA
CAPAYA
CARAYBAMBA
CHAPIMARCA
COLCABAMBA
COTARUSE
HUAYLLO
JUSTO APU SAHUARAURA
LUCRE
POCOHUANCA
SAN JUAN DE CHAC?A
SA?AYCA
SORAYA
TAPAIRIHUA
TINTAY
TORAYA
YANACA
TAMBOBAMBA
COTABAMBAS
COYLLURQUI
HAQUIRA
MARA
CHALLHUAHUACHO
CHINCHEROS
ANCO-HUALLO
COCHARCAS
HUACCANA
OCOBAMBA
ONGOY
URANMARCA
RANRACANCHA
CHUQUIBAMBILLA
CURPAHUASI
GAMARRA
HUAYLLATI
MAMARA
MICAELA BASTIDAS
PATAYPAMPA
PROGRESO
SAN ANTONIO
SANTA ROSA
TURPAY
VILCABAMBA
VIRUNDO
CURASCO
AREQUIPA
ALTO SELVA ALEGRE
CAYMA
CERRO COLORADO
CHARACATO
CHIGUATA
JACOBO HUNTER
LA JOYA
MARIANO MELGAR
MIRAFLORES
MOLLEBAYA
PAUCARPATA

APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
APURIMAC
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APURIMAC
AREQUIPA
AREQUIPA
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40505

POCSI
POLOBAYA
QUEQUE?A
SABANDIA
SACHACA
SAN JUAN DE SIGUAS
SAN JUAN DE TARUCANI
SANTA ISABEL DE SIGUAS
SANTA RITA DE SIGUAS
SOCABAYA
TIABAYA
UCHUMAYO
VITOR 1/
YANAHUARA
YARABAMBA
YURA
JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIV
CAMANA
JOSE MARIA QUIMPER
MARIANO NICOLAS VALCARCEL
MARISCAL CACERES
NICOLAS DE PIEROLA
OCO?A
QUILCA
SAMUEL PASTOR
CARAVELI
ACARI
ATICO
ATIQUIPA
BELLA UNION
CAHUACHO
CHALA
CHAPARRA
HUANUHUANU
JAQUI
LOMAS
QUICACHA
YAUCA
APLAO
ANDAGUA
AYO
CHACHAS
CHILCAYMARCA
CHOCO
HUANCARQUI
MACHAGUAY
ORCOPAMPA
PAMPACOLCA
TIPAN
U?ON
URACA
VIRACO
CHIVAY
ACHOMA
CABANACONDE
CALLALLI
CAYLLOMA

AREQUIPA
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COPORAQUE
HUAMBO
HUANCA
ICHUPAMPA
LARI
LLUTA
MACA
MADRIGAL
SAN ANTONIO DE CHUCA 2/
SIBAYO
TAPAY
TISCO
TUTI
YANQUE
MAJES
CHUQUIBAMBA
ANDARAY
CAYARANI
CHICHAS
IRAY
RIO GRANDE
SALAMANCA
YANAQUIHUA
MOLLENDO
COCACHACRA
DEAN VALDIVIA
ISLAY
MEJIA
PUNTA DE BOMBON
COTAHUASI
ALCA
CHARCANA
HUAYNACOTAS
PAMPAMARCA
PUYCA
QUECHUALLA
SAYLA
TAURIA
TOMEPAMPA
TORO
AYACUCHO
ACOCRO
ACOS VINCHOS
CARMEN ALTO
CHIARA
OCROS
PACAYCASA
QUINUA
SAN JOSE DE TICLLAS
SAN JUAN BAUTISTA
SANTIAGO DE PISCHA
SOCOS
TAMBILLO
VINCHOS
JESUS NAZARENO
CANGALLO
CHUSCHI

AREQUIPA
AREQUIPA
AREQUIPA
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AYACUCHO
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LOS MOROCHUCOS
MARIA PARADO DE BELLIDO
PARAS
TOTOS
SANCOS
CARAPO
SACSAMARCA
SANTIAGO DE LUCANAMARCA
HUANTA
AYAHUANCO
HUAMANGUILLA
IGUAIN
LURICOCHA
SANTILLANA
SIVIA
LLOCHEGUA
SAN MIGUEL
ANCO
AYNA
CHILCAS
CHUNGUI
LUIS CARRANZA
SANTA ROSA
TAMBO
PUQUIO
AUCARA
CABANA
CARMEN SALCEDO
CHAVI?A
CHIPAO
HUAC-HUAS
LARAMATE
LEONCIO PRADO
LLAUTA
LUCANAS
OCA?A
OTOCA
SAISA
SAN CRISTOBAL
SAN JUAN
SAN PEDRO
SAN PEDRO DE PALCO
SANCOS
SANTA ANA DE HUAYCAHUACHO
SANTA LUCIA
CORACORA
CHUMPI
CORONEL CASTA?EDA
PACAPAUSA
PULLO
PUYUSCA
SAN FRANCISCO DE RAVACAYCO
UPAHUACHO
PAUSA
COLTA
CORCULLA
LAMPA

AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
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MARCABAMBA
OYOLO
PARARCA
SAN JAVIER DE ALPABAMBA
SAN JOSE DE USHUA
SARA SARA
QUEROBAMBA
BELEN
CHALCOS
CHILCAYOC
HUACA?A
MORCOLLA
PAICO
SAN PEDRO DE LARCAY
SAN SALVADOR DE QUIJE
SANTIAGO DE PAUCARAY
SORAS
HUANCAPI
ALCAMENCA
APONGO
ASQUIPATA
CANARIA
CAYARA
COLCA
HUAMANQUIQUIA
HUANCARAYLLA
HUAYA
SARHUA
VILCANCHOS
VILCAS HUAMAN
ACCOMARCA
CARHUANCA
CONCEPCION
HUAMBALPA
INDEPENDENCIA
SAURAMA
VISCHONGO
CAJAMARCA
ASUNCION
CHETILLA
COSPAN
ENCA?ADA
JESUS
LLACANORA
LOS BA?OS DEL INCA
MAGDALENA
MATARA
NAMORA
SAN JUAN
CAJABAMBA
CACHACHI
CONDEBAMBA
SITACOCHA
SAYAPULLO
CELENDIN
CHUMUCH
CORTEGANA

AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
AYACUCHO
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AYACUCHO
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CAJAMARCA
CAJAMARCA
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HUASMIN
JORGE CHAVEZ
JOSE GALVEZ
MIGUEL IGLESIAS
OXAMARCA
SOROCHUCO
SUCRE
UTCO
LA LIBERTAD DE PALLAN
CHOTA
ANGUIA
CHADIN
CHIGUIRIP
CHIMBAN
CHOROPAMPA
COCHABAMBA
CONCHAN
HUAMBOS
LAJAS
LLAMA
MIRACOSTA
PACCHA
PION
QUEROCOTO
SAN JUAN DE LICUPIS
TACABAMBA
TOCMOCHE
CHALAMARCA
CONTUMAZA
CHILETE
CUPISNIQUE
GUZMANGO
SAN BENITO
SANTA CRUZ DE TOLED
TANTARICA
YONAN
CASCAS
CUTERVO
CALLAYUC
CHOROS
CUJILLO
LA RAMADA
PIMPINGOS
QUEROCOTILLO
SAN ANDRES DE CUTERVO
SAN JUAN DE CUTERVO
SAN LUIS DE LUCMA
SANTA CRUZ
SANTO DOMINGO DE LA CAPILL
SANTO TOMAS
SOCOTA
TORIBIO CASANOVA
BAMBAMARCA
CHUGUR
HUALGAYOC
JAEN
BELLAVISTA

CAJAMARCA
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CHONTALI
COLASAY
HUABAL
LAS PIRIAS
POMAHUACA
PUCARA
SALLIQUE
SAN FELIPE
SAN JOSE DEL ALTO
SANTA ROSA
SAN IGNACIO
CHIRINOS
HUARANGO
LA COIPA
NAMBALLE
SAN JOSE DE LOURDES
TABACONAS
PEDRO GALVEZ
CHANCAY
EDUARDO VILLANUEVA
GREGORIO PITA
ICHOCAN
JOSE MANUEL QUIROZ
JOSE SABOGAL
SAN MIGUEL
BOLIVAR
CALQUIS
CATILLUC
EL PRADO
LA FLORIDA
LLAPA
NANCHOC
NIEPOS
SAN GREGORIO
SAN SILVESTRE DE COCHAN
TONGOD
UNION AGUA BLANCA
SAN PABLO
SAN BERNARDINO
SAN LUIS
TUMBADEN
SANTA CRUZ
ANDABAMBA
CATACHE
CHANCAYBA?OS
LA ESPERANZA
NINABAMBA
PULAN
SAUCEPAMPA
SEXI
UTICYACU
YAUYUCAN
CALLAO
BELLAVISTA
CARMEN DE LA LEGUA REYNOSO
LA PERLA
LA PUNTA

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VENTANILLA
CUSCO
CCORCA
POROY
SAN JERONIMO
SAN SEBASTIAN
SANTIAGO
SAYLLA
HUANCHAC
QUILLABAMBA
ACOMAYO
ACOPIA
ACOS
MOSOC LLACTA
POMACANCHI
RONDOCAN
SANGARARA
ANTA
ANCAHUASI
CACHIMAYO
CHINCHAYPUJIO
HUAROCONDO
LIMATAMBO
MOLLEPATA
PUCYURA
ZURITE
CALCA
COYA
LAMAY
LARES
PISAC
SAN SALVADOR
TARAY
YANATILE
YANAOCA
CHECCA
KUNTURKANKI
LANGUI
LAYO
PAMPAMARCA
QUEHUE
TUPAC AMARU
SICUANI
CHECACUPE
COMBAPATA
MARANGANI
PITUMARCA
SAN PABLO
SAN PEDRO
TINTA
SANTO TOMAS
CAPACMARCA
CHAMACA
COLQUEMARCA
LIVITACA
LLUSCO
QUINOTA

CALLAO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
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VELILLE
ESPINAR
CONDOROMA
COPORAQUE
OCORURO
PALLPATA
PICHIGUA
SUYCKUTAMBO
ALTO PICHIGUA
SANTA ANA
ECHARATE
HUAYOPATA
MARANURA
OCOBAMBA
QUELLOUNO
KIMBIRI
SANTA TERESA
VILCABAMBA
PICHARI
PARURO
ACCHA
CCAPI
COLCHA
HUANOQUITE
OMACHA
PACCARITAMBO
PILLPINTO
YAURISQUE
PAUCARTAMBO
CAICAY
CHALLABAMBA
COLQUEPATA
HUANCARANI
KOSNIPATA
URCOS
ANDAHUAYLILLAS
CAMANTI
CCARHUAYO
CCATCA
CUSIPATA
HUARO
LUCRE
MARCAPATA
OCONGATE
OROPESA
QUIQUIJANA
URUBAMBA
CHINCHERO
HUAYLLABAMBA
MACHUPICCHU
MARAS
OLLANTAYTAMBO
YUCAY
HUANCAVELICA
ACOBAMBILLA
ACORIA
CONAYCA

CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
CUZCO
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CUZCO
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CUZCO
CUZCO
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CUZCO
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CUZCO
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HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
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90510

CUENCA
HUACHOCOLPA
HUAYLLAHUARA
IZCUCHACA
LARIA
MANTA
MARISCAL CACERES
MOYA
NUEVO OCCORO
PALCA
PILCHACA
VILCA
YAULI
ASCENSION
ACOBAMBA
ANDABAMBA
ANTA
CAJA
MARCAS
PAUCARA
POMACOCHA
ROSARIO
LIRCAY
ANCHONGA
CALLANMARCA
CCOCHACCASA
CHINCHO
CONGALLA
HUANCA-HUANCA
HUAYLLAY GRANDE
JULCAMARCA
SAN ANTONIO DE ANTAPARCO
SANTO TOMAS DE PATA
SECCLLA
CASTROVIRREYNA
ARMA
AURAHUA
CAPILLAS
CHUPAMARCA
COCAS
HUACHOS
HUAMATAMBO
MOLLEPAMPA
SAN JUAN
SANTA ANA
TANTARA
TICRAPO
CHURCAMPA
ANCO
CHINCHIHUASI
EL CARMEN
LA MERCED
LACROJA
PAUCARBAMBA
SAN MIGUEL DE MAYOCC
SAN PEDRO DE CORIS
PACHAMARCA

HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
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HUAYTARA
AYAVI
CORDOVA
HUAYACUNDO ARMA
LARAMARCA
OCOYO
PILPICHACA
QUERCO
QUITO-ARMA
SAN ANTONIO DE CUSICANCHA
SAN FRANCISCO DE SANGAYAIC
SAN ISIDRO
SANTIAGO DE CHOCORVOS
SANTIAGO DE QUIRAHUARA
SANTO DOMINGO DE CAPILLAS
TAMBO
PAMPAS
ACOSTAMBO
ACRAQUIA
AHUAYCHA
COLCABAMBA
DANIEL HERNANDEZ
HUACHOCOLPA
HUANDO
HUARIBAMBA
?AHUIMPUQUIO
PAZOS
QUISHUAR
SALCABAMBA
SALCAHUASI
SAN MARCOS DE ROCCHAC
SURCUBAMBA
TINTAY PUNCU
HUANUCO
AMARILIS
CHINCHAO
CHURUBAMBA
MARGOS
QUISQUI
SAN FRANCISCO DE CAYRAN
SAN PEDRO DE CHAULAN
SANTA MARIA DEL VALLE
YARUMAYO
PILLCO MARCA
AMBO
CAYNA
COLPAS
CONCHAMARCA
HUACAR
SAN FRANCISCO
SAN RAFAEL
TOMAY KICHWA
LA UNION
CHUQUIS
MARIAS
PACHAS
QUIVILLA

HUANCAVELICA
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HUANCAVELICA
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HUANUCO

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110101
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110103
110104

RIPAN
SHUNGUI
SILLAPATA
YANAS
HUACAYBAMBA
CANCHABAMBA
COCHABAMBA
PINRA
LLATA
ARANCAY
CHAVIN DE PARIARCA
JACAS GRANDE
JIRCAN
MIRAFLORES
MONZON
PUNCHAO
PU?OS
SINGA
TANTAMAYO
RUPA-RUPA
DANIEL ALOMIA ROBLES
HERMILIO VALDIZAN
JOSE CRESPO Y CASTILLO
LUYANDO
MARINO DAMASO BERAUN
HUACRACHUCO
CHOLON
SAN BUENAVENTURA
PANAO
CHAGLLA
MOLINOS
UMARI
PUERTO INCA
CODO DEL POZUZO
HONORIA
TCURNAVISTA
YUYAPICHIS
JESUS
BA?OS
JIVIA
QUEROPALCA
RONDOS
SAN FRANCISCO DE ASIS
SAN MIGUEL DE CAURI
CHAVINILLO
CAHUAC
CHACABAMBA
APARICIO POMARES
JACAS CHICO
OBAS
PAMPAMARCA
CHORAS
TINGOMARIA
ICA
LA TINGUI?A
LOS AQUIJES
OCUCAJE

HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
HUANUCO
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HUANUCO
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ICA
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120125

PACHACUTEC
PARCONA
PUEBLO NUEVO
SALAS
SAN JOSE DE LOS MOLINOS
SAN JUAN BAUTISTA
SANTIAGO
SUBTANJALLA
TATE
YAUCA DEL ROSARIO 1/
CHINCHA ALTA
ALTO LARAN
CHAVIN
CHINCHA BAJA
EL CARMEN
GROCIO PRADO
PUEBLO NUEVO
SAN JUAN DE YANAC
SAN PEDRO DE HUACARPANA
SUNAMPE
TAMBO DE MORA
NAZCA
CHANGUILLO
EL INGENIO
MARCONA
VISTA ALEGRE
PALPA
LLIPATA
RIO GRANDE
SANTA CRUZ
TIBILLO
PISCO
HUANCANO
HUMAY
INDEPENDENCIA
PARACAS
SAN ANDRES
SAN CLEMENTE
TUPAC AMARU INCA
HUANCAYO
CARHUACALLANGA
CHACAPAMPA
CHICCHE
CHILCA
CHONGOS ALTO
CHUPURO
COLCA
CULLHUAS
EL TAMBO
HUACRAPUQUIO
HUALHUAS
HUANCAN
HUASICANCHA
HUAYUCACHI
INGENIO
PARIAHUANCA 1/
PILCOMAYO

ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
ICA
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ICA
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JUNIN
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120426

PUCARA
GUICHUAY
QUILCAS
SAN AGUSTIN DE CAJAS
SAN JERONIMO DE TUNAN
SA?O
SAPALLANGA
SICAYA
SANTO DOMINGO DE ACOBAMBA
VIQUES
CONCEPCION
ACO
ANDAMARCA
CHAMBARA
COCHAS
COMAS
HEROINAS TOLEDO
MANZANARES
MARISCAL CASTILLA
MATAHUASI
MITO
NUEVE DE JULIO
ORCOTUNA
SAN JOSE DE QUERO
SANTA ROSA DE OCOPA
CHANCHAMAYO
PERENE
PICHANAQUI
SAN LUIS DE SHUARO
SAN RAMON
VITOC
JAUJA
ACOLLA
APATA
ATAURA
CANCHAYLLO
CURICACA
EL MANTARO
HUAMALI
HUARIPAMPA
HUERTAS
JANJAILLO
JULCAN
LEONOR ORDO?EZ
LLOCLLAPAMPA
MARCO
MASMA
MASMA CHICCHE
MOLINOS
MONOBAMBA
MUQUI
MUQUIYAUYO
PACA
PACCHA
PANCAN
PARCO
POMACANCHA

JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
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JUNIN
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JUNIN
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JUNIN

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130105
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130108
130109

RICRAN
SAN LORENZO
SAN PEDRO DE CHUNAN
SAUSA
SINCOS
TUNAN MARCA
YAULI
YAUYOS
JUNIN
CARHUAMAYO
ONDORES
ULCUMAYO
SATIPO
COVIRIALI
LLAYLLA
MAZAMARI
PAMPA HERMOSA
PANGOA
RIO NEGRO
RIO TAMBO
TARMA
ACOBAMBA
HUARICOLCA
HUASAHUASI
LA UNION
PALCA
PALCAMAYO
SAN PEDRO DE CAJAS
TAPO
LA OROYA
CHACAPALPA
HUAY-HUAY
MARCAPOMACOCHA
MOROCOCHA
PACCHA
SANTA BARBARA DE CARHUACAY
SANTA ROSA DE SACCO
SUITUCANCHA
YAULI
CHUPACA
AHUAC
CHONGOS BAJO
HUACHAC
HUAMANCACA CHICO
SAN JUAN DE ISCOS
SAN JUAN DE JARPA
TRES DE DICIEMBRE
YANACANCHA
TRUJILLO
EL PORVENIR
FLORENCIA DE MORA
HUANCHACO
LA ESPERANZA
LAREDO
MOCHE
POROTO
SALAVERRY

JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
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JUNIN
JUNIN
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JUNIN
JUNIN
JUNIN
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JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
JUNIN
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD

130110
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130503
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130702
130703
130704
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130803
130804
130805
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130811
130812
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130901
130902
130903
130904
130905
130906

SIMBAL
VICTOR LARCO HERRERA
ASCOPE
CHICAMA
CHOCOPE
MAGDALENA DE CAO
PAIJAN
RAZURI
SANTIAGO DE CAO
CASA GRANDE
BOLIVAR
BAMBAMARCA
CONDORMARCA
LONGOTEA
UCHUMARCA
UCUNCHA
CHEPEN
PACANGA
PUEBLO NUEVO
JULCAN
CALAMARCA
CARABAMBA
HUASO
OTUZCO
AGALLPAMPA
CHARAT
HUARANCHAL
LA CUESTA
MACHE
PARANDAY
SALPO
SINSICAP
USQUIL
SAN PEDRO DE LLOC
GUADALUPE
JEQUETEPEQUE
PACASMAYO
SAN JOSE
TAYABAMBA
BULDIBUYO
CHILLIA
HUANCASPATA
HUAYLILLAS
HUAYO
ONGON
PARCOY
PATAZ
PIAS
SANTIAGO DE CHALLAS
TAURIJA
URPAY
HUAMACHUCO
CHUGAY
COCHORCO
CURGOS
MARCABAL
SANAGORAN

LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
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LA LIBERTAD
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LA LIBERTAD
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SARIN
SARTIMBAMBA
SANTIAGO DE CHUCO
ANGASMARCA
CACHICADAN
MOLLEBAMBA
MOLLEPATA
QUIRUVILCA
SANTA CRUZ DE CHUCA
SITABAMBA
CASCAS
LUCMA
MARMOT 1/
SAYAPULLO
VIRU
CHAO
GUADALUPITO
CHICLAYO
CHONGOYAPE
ETEN
ETEN PUERTO
JOSE LEONARDO ORTIZ
LA VICTORIA
LAGUNAS
MONSEFU
NUEVA ARICA
OYOTUN
PICSI
PIMENTEL
REQUE
SANTA ROSA
ZA?A
CAYALTI
PATAPO
POMALCA
PUCALA
TUMAN
FERRE?AFE
CA?ARIS
INCAHUASI
MANUEL ANTONIO MESONES MUR
PATIPO
PUEBLO NUEVO
LAMBAYEQUE
CHOCHOPE
ILLIMO
JAYANCA
MOCHUMI
MORROPE
MOTUPE
OLMOS
PACORA
SALAS
SAN JOSE
TUCUME
LIMA
ANCON

LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
LA LIBERTAD
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LA LIBERTAD
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ATE
BARRANCO
BRE?A
CARABAYLLO
CHACLACAYO
CHORRILLOS
CIENEGUILLA
COMAS
EL AGUSTINO
INDEPENDENCIA
JESUS MARIA
LA MOLINA
LA VICTORIA
LINCE
LOS OLIVOS
LURIGANCHO (CHOSICA)
LURIN
MAGDALENA DEL MAR
PUEBLO LIBRE
MIRAFLORES
PACHACAMAC
PUCUSANA
PUENTE PIEDRA
PUNTA HERMOSA
PUNTA NEGRA
RIMAC
SAN BARTOLO
SAN BORJA
SAN ISIDRO
SAN JUAN DE LURIGANCHO
SAN JUAN DE MIRAFLORES
SAN LUIS
SAN MARTIN DE PORRES
SAN MIGUEL
SANTA ANITA
SANTA MARIA DEL MAR
SANTA ROSA
SANTIAGO DE SURCO
SURQUILLO
VILLA EL SALVADOR
VILLA MARIA DEL TRIUNFO
BARRANCA
PARAMONGA
PATIVILCA
SUPE
SUPE PUERTO
CAJATAMBO
COPA
GORGOR
HUANCAPON
MANAS
CANTA
ARAHUAY
HUAMANTANGA
HUAROS
LACHAQUI
SAN BUENAVENTURA

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SANTA ROSA DE QUIVES


SAN VICENTE DE CA?ETE
ASIA
CALANGO
CERRO AZUL
CHILCA
COAYLLO
IMPERIAL
LUNAHUANA
MALA
NUEVO IMPERIAL
PACARAN
QUILMANA
SAN ANTONIO
SAN LUIS
SANTA CRUZ DE FLORES
ZU?IGA
HUARAL
ATAVILLOS ALTO
ATAVILLOS BAJO
AUCALLAMA
CHANCAY
IHUARI
LAMPIAN
PACARAOS
SAN MIGUEL DE ACOS
SANTA CRUZ DE ANDAMARCA
SUMBILCA
VEINTISIETE DE NOVIEMBRE
MATUCANA
ANTIOQUIA
CALLAHUANCA
CARAMPOMA
CHICLA
CUENCA
HUACHUPAMPA
HUANZA
HUAROCHIRI
LAHUAYTAMBO
LANGA
LARAOS
MARIATANA
RICARDO PALMA
SAN ANDRES DE TUPICOCHA
SAN ANTONIO
SAN BARTOLOME
SAN DAMIAN
SAN JUAN DE IRIS
SAN JUAN DE TANTARANCHE
SAN LORENZO DE QUINTI
SAN MATEO
SAN MATEO DE OTAO
SAN PEDRO DE CASTA
SAN PEDRO DE HUANCAYRE
SANGALLAYA
SANTA CRUZ DE COCACHACRA
SANTA EULALIA

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SANTIAGO DE ANCHUCAYA
SANTIAGO DE TUNA
SANTO DOMINGO DE LOS OLLER
SURCO
HUACHO
AMBAR
CALETA DE CARQUIN
CHECRAS
HUALMAY
HUAURA
LEONCIO PRADO
PACCHO
SANTA LEONOR
SANTA MARIA
SAYAN
VEGUETA
OYON
ANDAJES
CAUJUL
COCHAMARCA
NAVAN
PACHANGARA
YAUYOS
ALIS
AYAUCA
AYAVIRI
AZANGARO
CACRA
CARANIA
CATAHUASI
CHOCOS
COCHAS
COLONIA
HONGOS
HUAMPARA
HUANCAYA
HUANGASCAR
HUANTAN
HUA?EC
LARAOS
LINCHA
MADEAN
MIRAFLORES
OMAS
PUTINZA
QUINCHES
QUINOCAY
SAN JOAQUIN
SAN PEDRO DE PILAS
TANTA
TAURIPAMPA
TOMAS
TUPE
VI?AC
VITIS
IQUITOS
ALTO MANAY

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FERNANDO LORES
INDIANA
AMAZONAS
MAZAN
NAPO
PUNCHANA
PUTUMAYO
TORRES CAUSANA
BELEN
SAN JUAN BAUTISTA
YURIMAGUAS
BALSAPUERTO
BARRANCA
CAHUAPANAS
JEBEROS
LAGUNAS
MANSERICHE
MORONA
PASTAZA
SANTA CRUZ
TENIENTE CESAR LOPEZ ROJAS
NAUTA
PARINARI
TIGRE
TROMPETEROS
URARINAS
RAMON CASTILLA
PEBAS
YAVARI
SAN PABLO
REQUENA
ALTO TAPICHE
CAPELO
EMILIO SAN MARTIN
MAQUIA
PUINAHUA
SAQUENA
SOPLIN
TAPICHE
JENARO HERRERA
YAQUERANA 2/
CONTAMANA
INAHUAYA
PADRE MARQUEZ
PAMPA HERMOSA
SARAYACU
VARGAS GUERRA
TAMBOPATA
INAMBARI
LAS PIEDRAS
LABERINTO
MANU
FITZCARRALD
MADRE DE DIOS
HUEPETUHE
INAPARI
IBERIA

LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
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LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
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LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
LORETO
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS

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TAHUAMANU
PUERTO MALDONADO
MOQUEGUA
CARUMAS
CUCHUMBAYA
SAMEGUA
SAN CRISTOBAL
TORATA
OMATE
CHOJATA
COALAQUE
ICHU?A
LA CAPILLA
LLOQUE
MATALAQUE
PUQUINA
QUINISTAQUILLAS
UBINAS
YUNGA
ILO
EL ALGARROBAL
PACOCHA
CHAUPIMARCA
HUACHON
HUARIACA
HUAYLLAY
NINACACA
PALLANCHACRA
PAUCARTAMBO
SAN FCO.DE ASIS DE YARUSYA
SIMON BOLIVAR
TICLACAYAN
TINYAHUARCO
VICCO
YANACANCHI
YANAHUANCA
CHACAYAN
GOYLLARISQUIZGA
PAUCAR
SAN PEDRO DE PILLAO
SANTA ANA DE TUSI
TAPUC
VILCABAMBA
OXAPAMPA
CHONTABAMBA
HUANCABAMBA
PALCAZU
POZUZO
PUERTO BERMUDEZ
VILLA RICA
CERRO DE PASCO
PIURA
CASTILLA
CATACAOS
CURA MORI
EL TALLAN
LA ARENA

MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
MOQUEGUA
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
PASCO
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PASCO
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200804
200805

LA UNION
LAS LOMAS
TAMBO GRANDE
AYABACA
FRIAS
JILILI
LAGUNAS
MONTERO
PACAIPAMPA
PAIMAS
SAPILLICA
SICCHEZ
SUYO
HUANCABAMBA
CANCHAQUE
EL CARMEN DE LA FRONTERA
HUARMACA
LALAQUIZ
SAN MIGUEL DE EL FAIQUE
SONDOR
SONDORILLO
CHULUCANAS
BUENOS AIRES
CHALACO
LA MATANZA
MORROPON
SALITRAL
SAN JUAN DE BIGOTE
SANTA CATALINA DE MOSSA
SANTO DOMINGO
YAMANGO
PAITA
AMOTAPE
ARENAL
COLAN
LA HUACA
TAMARINDO
VICHAYAL
SULLANA
BELLAVISTA
IGNACIO ESCUDERO
LANCONES
MARCAVELICA
MIGUEL CHECA
QUERECOTILLO
SALITRAL
PARI?AS
EL ALTO
LA BREA
LOBITOS
LOS ORGANOS
MANCORA
SECHURA
BELLAVISTA DE LA UNION
BERNAL
CRISTO NOS VALGA
VICE

PIURA
PIURA
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RINCONADA LLICUAR
PUNO
ACORA
AMANTANI
ATUNCOLLA
CAPACHICA
CHUCUITO
COATA
HUATA
MANAZO
PAUCARCOLLA
PICHACANI
PLATERIA
SAN ANTONIO
TIQUILLACA
VILQUE
AZANGARO
ACHAYA
ARAPA
ASILLO
CAMINACA
CHUPA
JOSE DIEGO CHOQUEHUANCA
MUNANI
POTONI
SAMAN
SAN ANTON
SAN JOSE
SAN JUAN DE SALINAS
SANTIAGO DE PUPUJA
TIRAPATA
PUTINA
PEDRO VILCA APAZA
HUATANASI
MACUSANI
AJOYANI
AYAPATA
COASA
CORANI
CRUCERO
ITUATA
OLLACHEA
SAN GABAN
USICAYOS
JULI
DESAGUADERO
HUACULLANI
KELLUYO
PISACOMA
POMATA
ZEPITA
ILAVE
CAPAZO
PILCUYO
SANTA ROSA
CONDURIRI
HUANCANE

PIURA
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
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PUNO
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PUNO
PUNO
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PUNO
PUNO
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PUNO

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COJATA
HUATASANI
INCHUPALLA
PUSI
ROSASPATA
TARACO
VILQUE CHICO
CONIMA
MOHO
LAMPA
CABANILLA
CALAPUJA
NICASIO
OCUVIRI
PALCA
PARATIA
PUCARA
SANTA LUCIA
VILAVILA
AYAVIRI
ANTAUTA
CUPI
LLALLI
MACARI
NUNOA
ORURILLO
SANTA ROSA
UMACHIRI
MOHO
CONIMA
HUAYRAPATA
TILALI
PUTINA
ANANEA
PEDRO VILCA APAZA
QUILCAPUNCU
SINA
JULIACA
CABANA
CABANILLAS
CARACOTO
SANDIA
CUYOCUYO
LIMBANI
PATAMBUCO
PHARA
QUIACA
SAN JUAN DEL ORO
YANAHUAYA
ALTO INAMBARI
YUNGUYO
ANAPIA
COPANI
CUTURAPI
OLLARAYA
TINICACHI
UNICACHI

PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
PUNO
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PUNO
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MOYOBAMBA
CALZADA
HABANA
JEPELACIO
SORITOR
YANTALO
BELLAVISTA
ALTO BIAVO
BAJO BIAVO
HUALLAGA
SAN PABLO
SAN RAFAEL
SAN JOSE DE SISA
AGUA BLANCA
SAN MARTIN
SANTA ROSA
SHATOJA
SAPOSOA
ALTO SAPOSOA
EL ESLABON
PISCOYACU
SACANCHE
TINGO DE SAPOSOA
LAMAS
ALONSO DE ALVARADO
BARRANQUITA
CAYNARACHI
CUNUMBUQUI
PINTO RECODO
RUNISAPA
SAN ROQUE DE CUMBAZA
SHANAO
TABALOSOS
ZAPATERO
JUANJUI
CAMPANILLA
HUICUNGO
PACHIZA
PAJARILLO
PICOTA
BUENOS AIRES
CASPISAPA
PILLUANA
PUCACACA
SAN CRISTOBAL
SAN HILARION
SHAMBOYACU
TINGO DE PONASA
TRES UNIDOS
RIOJA
AWAJUN
ELIAS SOPLIN VARGAS
NUEVA CAJAMARCA
PARDO MIGUEL
POSIC
SAN FERNANDO
YORONGOS

SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
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SAN MARTIN
SAN MARTIN
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SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN

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240201
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240301
240302

YURACYACU
TARAPOTO
ALBERTO LEVEAU
CACATACHI
CHAZUTA
CHIPURANA
EL PORVENIR
HUIMBAYOC
JUAN GUERRA
LA BANDA DE SHILCAYO
MORALES
PAPAPLAYA
SAN ANTONIO
SAUCE
SHAPAJA
TOCACHE
NUEVO PROCESO
POLVORA
SHUNTE
UCHIZA
TACNA
ALTO DE LA ALIANZA
CALANA
CIUDAD NUEVA
INCLAN
PACHIA
PALCA
POCOLLAY
SAMA
CORONEL GREGORIO ALBARRACCANDARAVE
CAIRANI
CAMILACA
CURIBAYA
HUANUARA
QUILAHUANI
LOCUMBA
ILABAYA
ITE
TARATA
CHUCATAMANI
ESTIQUE
ESTIQUE-PAMPA
SITAJARA
SUSAPAYA
TARUCACHI
TICACO
TUMBES
CORRALES
LA CRUZ
PAMPAS DE HOSPITAL
SAN JACINTO
SAN JUAN DE LA VIRGEN
ZORRITOS
CASITAS
ZARUMILLA
AGUAS VERDES

SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
SAN MARTIN
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TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
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TACNA
TACNA
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TACNA
TACNA
TACNA
TUMBES
TUMBES
TUMBES
TUMBES
TUMBES
TUMBES
TUMBES
TUMBES
TUMBES
TUMBES

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250203
250204
250301
250302
250303
250401
250501

MATAPALO
PAPAYAL
CALLERIA - PUCALLPA
CAMPOVERDE
IPARIA
MASISEA
YARINACOCHA
NUEVA REQUENA
RAYMONDI
SEPAHUA
TAHUANIA
YURUA
PADRE ABAD
IRAZOLA
CURIMANA
PURUS
PUCALLPA

TUMBES
TUMBES
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI
UCAYALI

VIDA LEY
Ley de Consolidacin de Beneficios Sociales
APROBADA POR DECRETO LEGISLATIVO N 688 DEL 04 - 11 - 1991

SEGURO COLECTIVO DE VIDA EN GRUPO ESPECIAL PARA LOS TRABAJADORES EMPLEADOS


DECLARACIN DE REMUNERACIONES
Moneda

POLIZA N

Nuevos Soles

Contratante

Dolares Americanos

RUC

Periodo de Vigencia del

AL

Nmero de meses:

El Contratante declara que bajo la indicada Pliza se encuentran comprendidos nicamente los empleados (marque lo que corresponda)
Con 4 aos o ms de servicios

Con 3 meses o ms de servicios

Desde el primer da de servicio

Tal como figura en las condiciones de la Pliza con las remuneraciones totales siguientes:
Remuneracin

Nmero de

Remuneracin

Total de Remuneraciones Mensuales

Total de Remuneraciones del periodo

mensual (*)

Empleados

Mensual Mayor

(2)

(1) x (2)

Hasta US$ 3,125


Dede US$ 3,126
Hasta US$ 25,000
Superior a US$ 25,000
(*) o su equivalente en moneda nacional

TOTAL

(3)

Clculo de la Prima
Tasa

Prima del Periodo

(4)

(3) x (4)

IGV

Total a Pagar

Para los Empleados que se encuentren subsidiados por ESSALUD, el empleador debe seguir aportando la prima correspondiente a la ltima
remuneracin percibida antes de inciar el periodo de subsidio, confirme lo establece el Art. 3 del decreto Supremo N 024-2001-TR
En Caso de empleados con remuneraciones mensual superior a US$ 25,000 la cobertura se les otorgar previa consulta de inclusin y
aceptacin por parte de Rimac Seguros en forma especfica por escrito, fijando las condiciones y tasa correspondiente
El Empleador debe adjuntar en medio magntico una relacin completa de los asegurados indicando su nombre completo, tipo y nmero de
documento de Identidad, nacionalidad, domicilio, profesin u ocupacin y sueldo mensual, en cumplimiento de lo establecido en el Art. 8
de la Resolucin SBS N 1725-2003
Las Begonias 475 Piso 2 San Isidro Telf, 411 -3000 Fax 421-0555

vida ley
Ley de Consolidacin de Beneficios Sociales
APROBADA POR DECRETO LEGISLATIVO N 688 DEL 04 - 11 - 1991

SEGURO COLECTIVO DE VIDA EN GRUPO ESPECIAL PARA LOS TRABAJADORES OBREROS


DECLARACIN DE REMUNERACIONES
Moneda

POLIZA N

Nuevos Soles

Contratante

Dolares Americanos

RUC

Periodo de Vigencia del

AL

Nmero de meses:

El Contratante declara que bajo la indicada Pliza se encuentran comprendidos nicamente los obreros (marque lo que corresponda)
Con 4 aos o ms de servicios

Con 3 meses o ms de servicios

Desde el primer da de servicio

Tal como figura en las condiciones de la Pliza con las remuneraciones totales siguientes:
Remuneracin
mensual (*)

Nmero de

Total de Remuneraciones Mensuales

Total de Remuneraciones del periodo

Obreros

(2)

(1) x (2)

Obreros de Riesgo Normal


Obreros que desarrollan
actividades de alto riesgo (**)

TOTAL

(3)

(*) o su equivalente en moneda nacional


(**) se entiendo por actividades de Alto Riesgo las que se desarrollan en reas de exposivos, fuegos artificales, minas, municiones, petrleo, policas
particlares y perforacioes de pozos.

Clculo de la Prima
Tasa %

Prima del Periodo

(4)

(3) x (4)

IGV

Total a Pagar

Total final a pagar

Para los Obreros que se encuentren subsidiados por ESSALUD, el empleador debe seguir aportando la prima correspondiente a la ltima
remuneracin percibida antes de inciar el periodo de subsidio, confirme lo establece el Art. 3 del decreto Supremo N 024-2001-TR

El Empleador debe adjuntar en medio magntico una relacin completa de los asegurados indicando su nombre completo, tipo y nmero de
documento de Identidad, nacionalidad, domicilio, profesin u ocupacin y sueldo mensual, en cumplimiento de lo establecido en el Art. 8
de la Resolucin SBS N 1725-2003

AGENTE:
CODIGO DEL AGENTE:
FECHA:

Las Begonias 475 Piso 2 San Isidro Telf, 411 -3000 Fax 421-0555

SELLO Y FIRMA DEL CONTRATANTE

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