Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC)
DEFINICIN Y ETIOPATOGENIAARRIBA
La EPOC se define por una limitacin permanente y progresiva del flujo de aire por las
vas respiratorias, que se relaciona con una intensa respuesta inflamatoria crnica en las
vas respiratorias a la exposicin a polvos o gases txicos, sobre todo (hasta el 90 % de
los casos) al humo de tabaco. El dficit de 1-antitripsina, determinado genticamente,
es un factor de riesgo raro (<1 %). Los cambios fisiopatolgicos se presentan
generalmente siguiendo la secuencia:
1) hiperproduccin del moco (atencin, no en todos los enfermos con EPOC se presenta
una secrecin excesiva y sintomtica del moco) y alteracin de la depuracin mucociliar
2) reduccin del flujo areo por las vas respiratorias (a consecuencia de la obstruccin
de los bronquios de menor calibre y bronquiolos, y de la disminucin de la elasticidad
pulmonar)
3) hiperinsuflacin pulmonar y enfisema, es decir aumento de los espacios areos
situados distalmente al bronquiolo terminal, con la destruccin de las paredes de los
alvolos pulmonares
4) alteraciones del intercambio gaseoso
5) desarrollo de hipertensin pulmonar y del cor pulmonale a consecuencia de la
constriccin vascular (debida a la hipoxemia), de los cambios estructurales en las
paredes de arterias pulmonares de pequeo calibre y de la prdida de capilares
pulmonares (en el contexto del enfisema).
La heterogeneidad de la ventilacin (alvolos que son ventilados muy rpidamente,
otros despacio y otros no se ventilan) y de la perfusin (hay alvolos perfundidos y no
ventilados que forman un cortocircuito venoso no anatmico) origina una alteracin de la
relacin entre la ventilacin y la perfusin pulmonar, lo que produce hipoxemia y a
consecuencia de la hipoventilacin alveolar hipercapnia (insuficiencia respiratoria global).
El proceso inflamatorio crnico, la isquemia y la limitacin de la actividad fsica asociados
a esta entidad, junto con los efectos adversos de los frmacos utilizados en su
tratamiento provocan efectos sistmicos: caquexia, atrofia muscular y alteraciones de la
funcin de los msculos esquelticos, prdida de la masa sea, anemia y trastornos
funcionales del SNC, entre otros. Las enfermedades concomitantes (p. ej. hipertensin
arterial, cardiopata isqumica, arritmias, diabetes, trastornos ansioso-depresivos)
influyen en el estado clnico del paciente con EPOC y empeoran el pronstico. El riesgo
de padecer cncer de pulmn es elevado.

Las causas principales de las exacerbaciones de la EPOC son: infecciones

respiratorias (generalmente vricas o bacterianas), aumento de la polucin del aire (p.
ej. polvos, dixido de nitrgeno, dixido de azufre) e interrupcin del tratamiento
crnico.
CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURALARRIBA
La EPOC es una enfermedad progresiva, especialmente cuando persiste la exposicin
a los factores nocivos para los pulmones (sobre todo el humo de tabaco) y puede tener
un curso variable. Una gran mayora de los enfermos admite en la anamnesis hbito
tabquico de muchos aos de duracin.
1. Sntomas: tos crnica, que se presenta de forma episdica o a diario, a menudo
durante todo el da, raramente solo por la noche; expectoracin crnica de esputo, que
es ms abundante al levantarse por la maana; disnea que generalmente es diaria y al
principio asociada al esfuerzo, aumentando con el paso de tiempo hasta hacerse de
reposo. Al contrario del asma, estos sntomas tienen poca variabilidad durante el da
y de un da a otro. Los enfermos con EPOC severa pueden quejarse de fatiga con poco
esfuerzo, prdida de apetito, adelgazamiento, empeoramiento del nimo y de otros
sntomas de depresin o ansiedad.
2. Signos: dependern de la etapa de la enfermedad (pueden no presentarse en fase
temprana de la EPOC, sobre todo durante una respiracin normal) y de si predomina la
bronquitis (sibilancias, roncus) o del enfisema (en el enfisema avanzado: trax en
posicin inspiratoria y trax en forma de barril; la movilidad respiratoria del diafragma
est disminuida, percusin hipersonora, murmullo vesicular disminuido, espiracin
alargada, sobre todo forzada). En la EPOC severa es visible el uso de los msculos
respiratorios accesorios, tiraje intercostal durante la inspiracin, espiracin con labios
fruncidos y a veces cianosis central. En el caso de que el cor pulmonale est
establecido, se podran observar signos de insuficiencia cardaca derecha crnica cap.
2.19.1. Con el tiempo se desarrollar caquexia, alteracin de la actividad de los
msculos esquelticos, osteoporosis y depresin. El riesgo de cncer de pulmn est
aumentado. Los enfermos con actividad respiratoria disminuida (abotargados azules)
sienten menor disnea y toleran bien el esfuerzo fsico a pesar de la hipoxemia. En los
enfermos con actividad respiratoria aumentada (sopladores rosados) los niveles de
oxgeno y de dixido de carbono en sangre son normales gracias a la hiperventilacin,
pero a costa de gran esfuerzo respiratorio y una sensacin constante de disnea y mala
tolerancia al esfuerzo fsico.
3. Exacerbaciones: empeoramiento agudo de los sntomas respiratorios con mayor
variabilidad de un da a otro respecto a la situacin normal, lo que condiciona el cambio
de tratamiento.

DIAGNSTICOARRIBA
Exploraciones complementarias
1. Pruebas funcionales:
1) espirometra: una relacin FEV1/CVT despus de la inhalacin del frmaco
broncodilatador (p. ej. 400 g de salbutamol) <0,7 es el criterio diagnstico de la EPOC
segn las recomendaciones de la GOLD (2014). La severidad de la obstruccin de las
vas respiratorias se establece a base de los valores de VEF 1 (tabla 6-1). No realizar
espirometra de forma rutinaria en los enfermos con exacerbacin de EPOC, ya que los
resultados no son valorables
2) pletismografa: aumento del volumen residual, de la capacidad residual funcional,
de la capacidad pulmonar total y de la relacin entre el volumen residual y la capacidad
pulmonar total en caso de hiperinsuflacin o enfisema
3) prueba de difusin pulmonar (til en enfermos con disnea que parece no ser
proporcional al grado de obstruccin de las vas respiratorias): se observa disminucin
de DLCO en el enfisema avanzado
4) valoracin de la tolerancia al esfuerzo fsico, que est disminuida en la
enfermedad avanzada y tiene relacin con el estado general de la salud y con el
pronstico:
a) test de la marcha (prueba de marcha de 6 min o prueba de lanzadera de marcha
constante o progresiva)
b) prueba de esfuerzo cardiopulmonar utilizando cinta o cicloergmetro
c) monitorizacin de la actividad con acelermetros u otros aparatos.
Tabla 6-1. Clasificacin de la severidad de la limitacin del flujo areo en
vas respiratorias (categoras espiromtricas de obstruccin) en EPOC
segn la GOLD
Categora

Descripcin

VEF1a

GOLD 1

Obstruccin leve

80 %

GOLD 2

Obstruccin moderada

50 % y <80 %

GOLD 3

Obstruccin severa

30 % y <50 %

GOLD 4

Obstruccin muy severa

<30 %

Despus de la inhalacin del frmaco broncodilatador, el porcentaje del valor de

referencia.
a

2. Pruebas de imagen: radiografa de trax: descenso y aplanamiento de las

cpulas diafragmticas, aumento del dimetro antero-posterior del trax, de la
transparencia pulmonar y del espacio areo retroesternal. En el caso de hipertensin
pulmonar se describe la disminucin o ausencia de trama vascular en partes perifricas
del pulmn, dilatacin de las arterias pulmonares y el aumento del ventrculo derecho.
Elescner de alta resolucin es til en caso de dudas diagnsticas. Permite
diagnosticar el tipo de enfisema y determinar la intensidad y la localizacin de los
cambios enfisematosos, as como detectar bronquiectasias asociadas.
3. Pulsioximetra y gasometra arterial: se deben realizar para valorar la severidad
de las exacerbaciones de la EPOC, en la insuficiencia respiratoria crnica y para
monitorizar la seguridad del flujo de oxigeno (existe riesgo de aumento de la
hipercapnia).
4. Cultivo de esputo (o del aspirado traqueal en enfermos intubados): realizar en los
enfermos en los que ha aumentado la cantidad del esputo o ha cambiado su aspecto (a
purulento) y en enfermos con exacerbacin severa o prolongada, anteriormente tratados
con antibiticos o glucocorticoides orales.
5. Otras pruebas:
1) hemograma de sangre perifrica: aumento del nmero de eritrocitos (hematocrito
a menudo >55 %) en enfermos con hipoxemia o anemia normocrmica normoctica
(anemia de enfermedades crnicas)
2) ECG, ecocardiografa: signos de cor pulmonale
3) pruebas dirigidas al diagnstico del dficit de 1-antitripsina en enfermos de
edad <45 aos (sobre todo no fumadores de tabaco) o con la historia familiar altamente
sugestiva.
Criterios diagnsticos
Sospechar la EPOC en cualquier paciente que presente:
1) disnea persistente
2) tos crnica
3) expectoracin crnica de esputo y/o

4) exposicin a factores de riesgo de esta enfermedad. Segn la gua GOLD (2014), la

EPOC se confirmar si el resultado de la espirometra muestra una relacin VEF 1/CVF
<0,7 despus de la inhalacin del frmaco broncodilatador.

Proceso diagnstico
En la valoracin global de la EPOC, que servir para elegir el tratamiento adecuado,
habr que precisar:
1) la intensidad actual de los sntomas, que se valorar mediante el test
CAT www.catestonline.org; un resultado 10 indica una gran intensidad de los
sntomas) o bien con el test CCQ (un resultado >1-1,5 indica una gran intensidad de los
sntomas). Se puede usar tambin la escala mMRC cap. 1.12 (tabla 12-1), pero esta
nicamente sirve para valorar la disnea (un resultado 2 indica una gran intensidad)
Tabla 12-1. Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)
0 La disnea se produce solo con un gran esfuerzo fsico.
1 La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco
pronunciada.
2 La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al
propio paso.
3 Tiene que detenerse a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos
de andar en llano.
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como
vestirse o desvestirse.
2) aumento de la obstruccin en la espirometra (valorado en base al VEF 1)
3) riesgo de exacerbaciones valorado segn:
a) categora establecida por la espirometra tabla 6-1 (GOLD 1 y 2: riesgo bajo, GOLD
3 y 4: riesgo alto)
b) nmero de exacerbaciones durante los ltimos 12 meses (<2: riesgo bajo, 2: riesgo
alto)
c) nmero de hospitalizaciones por exacerbacin de la EPOC en los ltimos 12 meses (el
antecedente de hospitalizacin constituye un riesgo alto). Si los resultados de la

valoracin del riesgo de exacerbaciones mediante estos mtodos no son iguales

utilizar el mtodo que indique riesgo alto
4) presencia de enfermedades concomitantes.
En funcin de la valoracin de los sntomas, la espirometra y el
exacerbaciones se distinguen 4 grupos de enfermos con EPOC fig. 6-1:

riesgo

de

A: riesgo bajo, pocos sntomas (mMRC <2 y CAT <10, VEF1 50 % del valor de
referencia, <2 exacerbaciones/12 meses)
B: riesgo bajo, muchos sntomas (mMRC 2 y/o CAT 10, VEF 1 50 % del valor de
referencia, <2 exacerbaciones/12 meses)
C: riesgo alto, pocos sntomas (mMRC <2 y CAT <10, VEF1 <50 % del valor de
referencia y/o 2 exacerbaciones/12 meses)
D: riesgo alto, muchos sntomas (mMRC 2 y/o CAT 10, VEF 1 <50 % del valor de
referencia y/o 2 exacerbaciones/12 meses).

Fig. 3.6-1. Clasificacin de los casos de EPOC segn las categoras GOLD 2013 (figura modificada).
Para valorar el riesgo de exacerbacin se debe seleccionar el mayor riesgo de acuerdo a las
categoras GOLD o antecedente de exacerbaciones previas. El antecedente de al menos una
hospitalizacin por exacerbacin de EPOC se debe considerar alto riesgo.
Diagnstico diferencial

Sobre todo con las enfermedades mencionadas en la tabla 6-2 y otras causas de tos
crnica cap. 1.39. Frecuentemente coexiste con enfermedades del sistema circulatorio.
El diagnstico diferencial de la exacerbacin de la EPOC se realizar, entre otros, con el
tromboembolismo pulmonar, neumotrax, insuficiencia cardaca izquierda y con la
exacerbacin de las bronquiectasias o del asma.

Tabla 6-2. Diagnstico diferencial de la EPOC

Enfermedad

Caractersticas a favor del diagnstico

EPOC

Inicio a edad mediana; tabaquismo de aos de evolucin;

sntomas que progresan despacio; disnea de esfuerzo, luego de
reposo; la limitacin del flujo areo en las vas areas no
revierte completamente

Asma

Inicio sbito y temprano (frecuentemente en la infancia);

sntomas que cambian durante el da y de un da a otro y que
aparecen en forma de ataques; sntomas nocturnos; la
limitacin del flujo areo por las vas respiratorias
generalmente es reversible; coexistencia de alergia; asma en
historia familiar

Insuficiencia
cardaca

Crepitantes en bases pulmonares; aumento del tamao de la

silueta cardaca y edema pulmonar en la radiografa de trax;
el resultado de la espirometra es normal o tiene una
restriccin leve

Bronquiectasias

Abundante esputo purulento; a menudo coexistencia de

infecciones bacterianas; estertores sobre campos pulmonares
en la auscultacin, dedos en palillo de tambor; dilatacin de los
bronquios y engrosamiento de la pared bronquial en la
radiografa de trax o en el escner de alta resolucin de trax

Tuberculosis

Inicio a cualquier edad; en la radiografa de trax se observan

infiltrados o lesiones nodulares en los pulmones; confirmacin
microbiolgica

Cncer
pulmn
Bronquiolitis
obliterante

de Historia corta; cambio de las caractersticas de la tos crnica;

prdida de peso corporal; hemoptisis
Inicio a menor edad, en personas no fumadoras; a veces
antecedente
de
artritis
reumatoide
o de
exposicin
a sustancias qumicas nocivas del medio ambiente; reas
pulmonares hipodensas en el escner de alta resolucin
realizado en inspiracin (atrapamiento areo)

TRATAMIENTOARRIBA
Tratamiento crnico
Recomendaciones generales
1. Abandono completo del hbito tabquico,
pasivo y la exposicin a la polucin ambiental
cada visita se debe recomendar a los enfermos
tabquico y proporcionarles acceso a programas
3.23.

adems de evitar el tabaquismo

y a la de los espacios interiores. En
fumadores el abandono del hbito
de apoyo o a farmacoterapiacap.

2. Vacunacin
contra
la
influenza (todos
los
enfermos)
e infecciones
neumoccicas (enfermos de edad 65 aos y en aquellos ms jvenes con
enfermedades concomitantes graves, p. ej. una enfermedad cardaca).
3. Actividad fsica: recomendada en cada etapa de la EPOC.
4. Rehabilitacin: en todos los enfermos incluidos en los grupos B, C y D, sobre todo
en aquellos en los cuales persiste disnea a pesar del tratamiento ptimo y una
disminucin de la limitacin de la actividad diaria por disminucin de la tolerancia al
esfuerzo fsico. Los programas ms eficaces son programas complejos que duran 6
semanas (cuanto ms tiempo, mejores efectos), que incluyen ejercicios respiratorios,
ejercicios que mejoran la condicin fsica general, educacin del enfermo y de sus
familiares, deshabituacin del tabaquismo, soporte psquico, intervenciones psicosociales
y consejo nutricional.
5. El tratamiento de los enfermos con bronquiectasias coexistentes no se
diferencia del llevado a cabo en los dems enfermos con EPOC, pero durante las
exacerbaciones pueden requerir antibioticoterapia ms intensa y prolongada.
Tratamiento farmacolgico
La eleccin de los frmacos depender de la intensidad de los sntomas, de la categora
en la espirometra y del riesgo de exacerbaciones tabla 6-3. Hay que tener en cuenta
las preferencias del enfermo.

Tabla 6-3. Tratamiento farmacolgico inicial de la EPOC segn la GOLD

2014a
Grupo de enfermosb

Tratamiento
de Tratamiento
eleccin recomendado alternativo

Riesgo bajo de exacerbaciones, Ipratropio (a demanda)

pocos sntomas (grupo A)
o
SABA (a demanda)
Riesgo bajo de exacerbaciones, LABAo
muchos sntomas (grupo B)
LAMA
Riesgo alto de exacerbaciones, Glucocorticoide
pocos sntomas (grupo C)
+ LABA
o
LAMA

LABA
o LAMA
o SABA + ipratropio
LABA + LAMA

inhalado LABA + LAMA

o
LABA + roflumilast
o
LAMA + roflumilast

Riesgo alto de exacerbaciones, Glucocorticoide

muchos sntomas (grupo D)
inhalado + LABA
y/o
LAMA

Glucocorticoide
inhalado
+ LABA + LAMA
o
glucocorticoide
inhalado
+
LABA
roflumilast
o
LABA + LAMA
o
LAMA + roflumilast

Los frmacos de cada seccin estn presentados en orden alfabtico, no

necesariamente en orden de preferencia de uso. Roflumilast no disponible en
Chile.
a

fig. 3.6-1.

LABA 2-mimetico de accin prolongada (inhalado). LAMA frmaco

anticolinrgico de accin prolongada (inhalado). SABA 2-mimetico de accin
corta (inhalado)
1. Frmacos broncodilatadores: bsicos en el tratamiento sintomtico de la EPOC; se
utilizan a demanda o de forma regular. La eleccin del frmaco depender, entre otros,
de la reaccin individual del enfermo y de la coexistencia de otras enfermedades, sobre
todo del sistema circulatorio.
1) 2-mimticos inhalados:
a) de accin prolongada (LABA): formoterol y salmeterol (tiempo de accin ~12 h,
preparados y dosificacin tabla 7-4), indacaterol (150 o 300 g 1 d; tiempo de
accin 24 h), vilanterol (tiempo de accin ~24 h, disponible en forma del preparado
compuesto con furoato de fluticasona [92+22 g 1 d])
b) de accin corta (SABA): fenoterol y salbutamol, tiempo de accin 4-6 h.
Preparados y dosificacin tabla 7-4.
Tabla 7-4. Frmacos inhalados utilizados en el tratamiento del asma en adultos
Frmaco

Forma

Dosificacin

2-mimticos inhalados de accin corta (SABA)

Fenoterol

MDI 100 g

Segn demanda: 1-2 dosis

Crnicamente: 1-2 dosis 4 d

Salbutamol

MDI 100 g

Segn demanda: 1-2 dosis

DPI 100 y 200 g

Crnicamente: 1-2 dosis 3-4 d

Solucin para nebulizacin

1 y 2 mg/ml
2,5-5,0 mg durante 10 min (hasta 40 mg/d en
exacerbacin grave)

2-mimticos inhalados de accin prolongada (LABA)

Formoterol

MDI 12 g

1-2 dosis 2 d (mx. 54 g/d)

DPI 4, 5, 9 y 12 g
Salmeterol

MDI 25 g

1-2 dosis 2 d (mx. 200 g/d)

DPI 50 g
Glucocorticoides inhalados
Beclometasona

MDI 100 y 250 g

50-100 g 2 d (dosis baja)

>100-200 g 2 d (dosis media)
>200 g 2 d (dosis alta)

Budesonida

MDI 200 g

100-200 g 2 d (dosis baja)

DPI 100, 200 y 400 g

>200-400 g 2 d (dosis media)

susp.
para
nebulizacin >400 g 2 d (dosis alta)
0,125, 0,25 y 0,5 mg/ml
Ciclesonida

MDI 80 y 160 g

80-160 g 1 d (dosis baja)

>160-320 g 1 d (dosis media)
>320 g 1 d (dosis alta)

Fluticasona (propionato) MDI 50, 125 y 250 g

DPI 50,
y 500 g

100,

125,

50-125 g 2 d (dosis baja)

250 >125-250 g 2 d (dosis media)
>250 g 2 d (dosis alta)

susp.
para
nebulizacin
0,25 y 1 mg/ml
Mometasona

MDI 400 g

110-220 g/d (dosis baja)

>220-440 g/d (dosis media)
>440 g/d (dosis alta)

Preparados combinados LABA + glucocorticoides en un inhalador

Formoterol
budesonida

+ DPI 4,5 g/80 g, 4,5 1-2 dosis 2 d

g/160 g, 9 g/320 g

Salmeterol + fluticasona MDI 25 g/50, 125 o 250 1-2 dosis 2 d

propionato
g
DPI 50 g/100, 250 o 500
g
Formoterol
beclometasona

+ MDI 6 g/100 g

Vilanterol + furoato de DPI 25 g/100

fluticasona
g/200 g

1-2 dosis 2 d
g,

25 1 dosis 1 d

Frmacos anticolinrgicos de accin corta

Ipratropio

MDI 20 g

En exacerbaciones texto

Solucin para nebulizacin

(0,25 mg/ml)
2) Frmacos anticolinrgicos inhalados:
a) de accin prolongada (LAMA): tiotropio DPI 18 g 1d, bromuro de
glicopirronio 44 g 1d, tiempo de accin 24 h; bromuro de umeclidinio 55 g 1
d, tiempo de accin 24 h; bromuro de aclidinio (no disponible en Chile) 322 g 2 d,
tiempo de accin ~12 h
b) de accin corta (SAMA): bromuro de ipratropio con tiempo de accin 6-8 h; (MDI
de 20 g/dosis: 1-3 dosis 4 d; solucin para nebulizacin 0,4-2 ml 3-4
d); preparados compuestos (SABA + SAMA): fenoterol + ipratropio (MDI 50 + 20
g/dosis: 1-2 dosis 3-4 d; solucin para nebulizacin 0,5 + 0,25 mg/ml: 1-2 ml 3-4
d, a demanda hasta 4 ml); salbutamol + ipratropio (solucin para nebulizacin 2,5 +
0,5 mg/amp.: 1 amp. 3-4 d); preparados compuestos (LABA + LAMA):
indacaterol + bromuro de glicopirronio 85+43 g 1 d, vilanterol +
umeclidinio 22+55 g 1 d.
3) Teofilina de accin prolongada. Dosificacin: 150-375 mg 2 d. Frmaco de
segunda eleccin, debido a su menor eficacia en comparacin con los frmacos
anteriormente mencionados y a los efectos secundarios (en dosis 10 mg/kg/d):
nuseas y vmitos, taquicardia, arritmias, convulsiones. Para prevenir sus efectos
adversos hay que monitorizar la concentracin de teofilina en plasma manteniendo los
valores entre 5-15 g/ml. El metabolismo de la teofilina aumenta y por lo tanto hay que
aumentar la dosis en caso de: fiebre, embarazo, tabaquismo, administracin de
rifampicina y de frmacos antiepilpticos. Por otra parte el metabolismo de la teofilina
disminuye y hay que disminuir su dosis en: enfermedades hepticas, insuficiencia
cardaca y cuando se administran quinolonas, macrlidos o cimetidina.
2. Glucocorticoides inhalados (en dosis media o alta tabla 7-4): indicados para
prevenir exacerbaciones de EPOC en enfermos con alto riesgo de exacerbaciones
(grupos C y D). En los enfermos con una FEV 1 <60 % estos frmacos reducen tambin
la intensidad de los sntomas y mejoran la funcin pulmonar y la calidad de vida.
Aumentan el riesgo de neumona. No utilizar glococorticoides inhalados en monoterapia.
No se deben administrar los glucocorticoides VO o IM de manera crnica.
3. Roflumilast: inhibidor de PDE4, se puede considerar aadirlo (500 mg 1 d) a 1 o 2
broncodilatadores inhalados en enfermos de los grupos C y D con sntomas de bronquitis
crnica. No utilizar roflumilast en enfermos con bajo peso corporal o tratados con
teofilina.
4. Otros frmacos:
1) en enfermos jvenes con dficit de 1-antitripsina confirmado considerar el
tratamiento suplementario
2) morfina en tratamiento paliativo, para controlar la disnea cap. 1.12 (tabla 12-3)

3) frmacos mucolticos no utilizar de forma crnica (excepto en algunos enfermos

con esputo viscoso en los bronquios).
4) suplementacin con vitamina D en enfermos con dficiencia diagnosticada;
5) con el fin de reducir la frecuencia de las exacerbaciones puede considerarse el uso
crnico de:
a) N-acetilcistena (en enfermos con EPOC moderada o grave, no tratados con
glucocorticoides inhalados, con 2 exacerbaciones en los ltimos 2 anos)
b) azitromicina: en enfermos con EPOC moderada o grave que hayan sufrido 1
exacerbacin moderada o grave en el ltimo ano (admisible solo en la gua de
ACCP/CTS, no recomendada por la gua GOLD)
6) los frmacos antitusgenos estn contraindicados.
Tabla 12-3. Dosis propuestas en el tratamiento sintomtico de la disnea
en enfermedad oncolgica
Cuadro clnico

Dosificacina

Paciente con disnea en reposo 1) Dosis inicial de morfina 2,5 mg-5 mg VO en

que todava no est tratado con forma de frmaco de liberacin inmediata;
opiceos: administrar morfina despus de la primera dosis se debe observar al
VO
paciente durante 60 min. Si tras 24 h son
necesarias ms de 2 dosis, en disnea se suele
empezar el tratamiento regular con morfina,
ajustar dosis dependiendo del efecto, tiempo
y sntomas.
2) Desde el principio administrar morfina
regularmente (normalmente 2,5 mg VO cada
4 h) en forma de un preparado de liberacin
inmediata, con dosis de rescate (p. ej. 1-1,5
mg); despus de la primera dosis se debe
observar al paciente durante 60 min. Si es
necesario en siguientes das titular la dosis
gradualmente.
Paciente con disnea en reposo ms arriba; empezar con dosis VSc 3 veces
que todava no est tratado con menor (p. ej. 1-2 mg)
opiceos, en el que no es posible
administrar medicacin VO (p.
ej. de alteraciones de ingesta):
administrar morfina VSc
Paciente tratado con morfina VO Se puede considerar cambiar de frmaco de

cada 4 h a causa de la disnea, liberacin controlada + dosis de rescateb

despus de ajustar dosis de
morfina
Paciente tratado con morfina Dosis adicional de morfina en forma de
a causa del dolor (VO o VSc) que liberacin inmediata, dependiendo del grado de
se acompaa de disnea
disnea (p.ej. en disnea leve o moderada: 25-50
% de dosis previa ingerida regularmente
a causa del dolor cada 4 h):
1) en caso de buena respuesta al tratamiento
de morfina administrar esta dosis solo en
agudizacin de disnea (y continuar el
tratamiento actual por dolor con dosis regulares
de morfina)
2) algunos prefieren, despus de valorar la
dosis inicial, aumentar inmediatamente la dosis
previa de morfina a causa del dolor cada 4 h (p.
ej. en 25 %) y seguir la titulacin
Paciente tratado con tramadol Interrumpir tramadol, administrar morfina (2,5a causa
del
dolor
que
se 5 mg en forma de liberacin inmediata VO cada
acompaa de disnea
4 h)
Paciente tratado con morfina Morfina VSc en dosis diaria reducida en 3 veces
a causa de la disnea VO, en el (en algunos casos en 2 veces) en inyecciones
que se debe cambiar la va de cada 4 h o en infusin continua en la forma de
administracin a parenteral (p. bomba de la infusin (y dosis de rescate)b
ej. si el paciente no consigue
tragar, vomita)
Paciente con disnea creciente en 1) Morfina utilizada regularmente y en caso de
reposo y con ansiedad (con disnea, cambio de la va de administracin de
mayor frecuencia los ltimos das VO a VSc (reduccin de dosis diaria en 3 veces,
de la vida; normalmente no hay en algunos casos en 2 veces) y titulacin. Si
posibilidad de tomar frmacos persiste la ansiedad y la disnea, considerar
VO)
administrar benzodiazepina, p. ej. si el paciente
recibe un frmaco en infusin continua VSc a la
morfina se le puede aadir midazolam,
inicialmente a dosis pequeas (p. ej. 5-10 mg/d
y 1,25-2,5 mg VSc en caso de necesidad).
2) Si el paciente todava no est tomando
opioides, administrar dosis inicial de morfina
VSc (p. ej. 1,25-2,5 mg); planificar la
dosificacin de morfina en infusin continua
o en
inyecciones
cada
4 h,
siempre
proporcionando dosis de rescate. Considerar
aadir
benzodiazepina
(ms
arriba);

a continuacin ajustar dosis de morfina.

Disnea aguda p. ej. en pacientes No hay pautas establecidas de dosificacin, es
terminales
necesaria una individualizacin y monitorizacin
continua. Es fundamental la administracin de
morfina, en general con midazolam (con mayor
frecuencia como infusin continua con dosis de
rescate, administradas por va parenteral).
Una posibilidad es una rpida titulacin al usar
pequeas dosis de morfina (con hospitalizacin
y monitorizacin continua):
1) administrar morfina en pequeas dosisc (0,51-2 mg) iv. cada 10-15 min o VSc cada 20-30
min hasta aliviar la disnea o los sntomas
secundarios (somnolencia); debido a que el
aumento de la concentracin del frmaco en el
SNC puede retrasarse (absorcin lenta por la
barrera cerebrovascular) es necesaria una
monitorizacin continua del paciente
2) por lo general se indica benzodiazepina:
a) midazolam parenterald (p. ej. 0,5 mg iv.
lentamente, si es necesario: volver a repetir
despus de 15 min; o VSc 2,5-5 mg,
a continuacin infusin continua VSc con
posibilidad de administrar dosis de rescate VSc)
b) si el midazolam
lorazepam o diazepam.

no

est

disponible:

Notas:
1) En caso de un tratamiento con morfina
y midazolam parenteral (especialmente iv.),
asegurar el acceso a los frmacos que actan
antagnicamente texto.
2) En pacientes con alteraciones en la perfusin
perifrica
(p.
ej.
deshidratacin, shock,
enfriamiento) la absorcin de los frmacos
administrados durante una rpida titulacin en
forma de bolo VSc y el alivio de la disnea
pueden retrasarse. En casos de mejora de la
perfusin perifrica (hidratacin, inversin de
vasoconstriccin vascular del tejido subcutneo,
calentamiento) puede producirse una rpida
absorcin del frmaco del tejido subcutneo.

Atencin: no hay pautas posolgicas estrictas; la dosificacin es individual, se

necesita una monitorizacin exacta y la responsabilidad recae en el mdico que
trata al paciente.
a

Las dosis de rescate de morfina en forma de liberacin inmediata (VO o VSc)

tambin deben ser tituladas. En situacin de estabilizada demanda diaria de
morfina suelen constituir 1/12-1/6 de la dosis diaria. No hay recomendaciones en
cuanto a la frecuencia de administracin del frmaco en caso de necesidad.
Segn la farmacocintica de morfina y la experiencia en el tratamiento del dolor
irruptivo, en general en el tratamiento VO, en caso de necesidad de administrar
dosis adicionales, se recomienda mantener los intervalos de 60-90 min, mientras
que en caso de morfina VSc de 60 min. Si es necesario repetir las dosis, surge la
necesidad de estrechar la observacin del paciente.
b

Se propone solo uno de muchos manejos de tratamiento; a eleccin individual,

con observacin continua; los pacientes de edad avanzada, con caquexia, con
coexistencia de EPOC o tratados con benzodiazepinas son ms sensibles a la
accin de los opioides.
c

Las reacciones son individuales, ya que el frmaco se debe administrar muy

lenta y cuidosamente; se propone solo uno de muchos manejos de tratamiento.
Los pacientes de edad avanzada, caqucticos, con coexistencia de EPOC
o tratados con opioides son ms sensibles a la accin de las benzodiazepinas.
d

Tratamiento crnico con oxgeno

Generalmente es necesario en enfermos en etapa IV con:
1) PaO2 55 mm Hg o SaO2 88 % o
2) PaO2 56-60 mm Hg o SaO2 ~88 %, si se presentan sntomas de hipertensin
pulmonar, edemas perifricos que indican la asociacin a insuficiencia cardaca
congestiva o un hematocrito >55 %. El objetivo es mantener la PaO 2 60 mm Hg o la
SaO2 90 %. La decisin sobre el uso de oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) se
debe tomar a base de los valores de la PaO2 o SaO2 en el estado de vigilia, medidos
2 veces a lo largo de 3 semanas en el enfermo con estado clnico estable. Reglas de
oxigenoterapia cap. 24.20.
Asistencia respiratoria
En los enfermos con EPOC muy severa (grupo D), sobre todo aquellos con hipercapnia
ms intensa durante el da a pesar del tratamiento ptimo con frmacos, se debe
considerar la asistencia con ventilacin no invasiva (VNI) junto con OCD. Los parmetros
ventilatorios deben ajustarse para reducir la PaCO2 uen 20 %. En los enfermos en los
que coexiste un sndrome de apnea del sueo, se debe considerar la asistencia de
ventilacin con presin positiva continua en vas respiratorias (CPAP).

Tratamiento quirrgico
1. Reseccin de las bulas enfisematosas (bullectoma): considerarla cuando la bula
enfisematosa ocupe 50 % del volumen del pulmn y claramente comprima el
parnquima pulmonar adyacente.
2. Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: se debe considerar en los enfermos
con VEF1 >20 % sobre el valor de referencia y cuyo enfisema ocupe sobre todo los
lbulos superiores, o bien con enfisema difuso en enfermos con capacidad fsica limitada
despus de la rehabilitacin preoperatoria.
3. Trasplante pulmonar: criterios de inclusin del enfermo en la lista de espera (segn
GOLD 2011): ndice BODE 7-10 y 1 de los siguientes puntos:
1) antecedente de exacerbacin con hipercapnia aguda (PaCO2 >50 mm Hg)
2) hipertensin pulmonar y/o cor pulmonale a pesar de la oxigenoterapia
3) VEF1 <20 % del valor de referencia y DLCO <20 % del valor de referencia o enfisema
de distribucin homognea.
Cuidados paliativos
Tienen como objetivo mejorar la calidad de vida y la actividad diaria de los enfermos con
EPOC muy severa en etapa terminal. Incluye tambin el soporte espiritual y la toma de
decisiones que afecten a la etapa final de la vida.
Tratamiento de la exacerbacin
Lugar de tratamiento
1. Indicaciones para la valoracin o para el tratamiento del enfermo en el
hospital: EPOC severa o antecedentes de exacerbaciones frecuentes, aumento
significativo de la intensidad de sntomas (p. ej. disnea de reposo de aparicin sbita),
sntomas de alerta (p. ej. cianosis, edemas perifricos), falta de mejora despus del
tratamiento inicial, enfermedades concomitantes graves (p. ej. insuficiencia cardaca
o aparicin de arritmias), dudas diagnsticas, enfermo de edad avanzada, cuidado
domiciliario insuficiente. En los dems casos el tratamiento puede realizarse en el
domicilio.

2. Indicaciones para la admisin del enfermo en la UCI (las primeras 5 situaciones

son en general tambin indicaciones para la intubacin endotraqueal y la ventilacin
mecnica):
1) paro respiratorio o respiracin irregular
2) disnea severa (sobre todo ante la utilizacin de la musculatura respiratoria accesoria
y presencia de movimientos respiratorios paradjicos de la pared abdominal,
o taquipnea >35/min) que no responde adecuadamente al tratamiento inicial de
emergencia
3) alteraciones de la conciencia (confusin, somnolencia, coma, agitacin)
4) hipoxemia mantenida o que empeora (PaO2 <40 mm Hg), hipercapnia severa o que
aumenta (PaCO2 >60 mm Hg) o acidosis respiratoria severa o que empeora (pH <7,25)
a pesar de la oxigenoterapia y de ventilacin mecnica no invasiva
5) imposibilidad de utilizar o intolerancia a la ventilacin mecnica no invasiva
6) inestabilidad hemodinmica (definida por la necesidad de administrar frmacos
vasoconstrictores y bradicardia <50/min con alteraciones de conciencia)
7) otras complicaciones severas (trastornos metablicos, sepsis, neumona grave,
tromboembolismo pulmonar de alto riesgo, barotrauma pulmonar, neumotrax, derrame
pleural masivo, aspiracin masiva)
8) control insuficiente y falta de experiencia en los cuidados del enfermo que requiere
ventilacin mecnica no invasiva fuera de la UCI.
Valoracin del enfermo
Tratados en el hospital: gasometra arterial, hemograma, concentracin de electrlitos,
parmetros de funcin renal y heptica, ECG, radiografa de trax.
El cultivo del esputo (o del aspirado traqueal en enfermos intubados) se realiza cuando:
1) la exacerbacin es de etiologa infecciosa y no responde al tratamiento antibitico
inicial
2) la exacerbacin es grave o estn presentes factores de riesgo que favorecen la
ineficacia de la terapia emprica (tratamiento previo con antibiticos o un glucocorticoide
oral, >4 exacerbaciones en un ao, VEF1<30 % del valor de referencia, exacerbacin
prolongada). No se debe realizar espirometra en casos de exacerbacin de EPOC. En
enfermos que van a ser tratados en domicilio generalmente es suficiente la
determinacin de SaO2 con pulsioxmetro.
Tratamiento farmacolgico

1. 2-mimetico de accin corta (ms arriba), hasta 8 dosis del inhalador con
cmara espaciadora cada 1-2 h o en nebulizacin (p.ej. salbutamol 2,5-5,0 mg cada 4-6
h). Las dosis y la frecuencia de administracin de los frmacos dependern de la
respuesta del enfermo al tratamiento. Adems se puede utilizar el bromuro de
ipratropio (2-8 dosis del inhalador con cmara espaciadora o 0,25-0,5 mg en
nebulizacin, 4 d). Se pude administrar el 2-mimtico y el frmaco anticolinrgico en
forma del preparado combinado (fenoterol + ipratropio) hasta 8 dosis del inhalador con
cmara espaciadora o 1-2,5 ml (20-50 gotas) en nebulizacin 4 d. La teofilina iv. es
un frmaco de segunda lnea inyeccin de 3 mg/kg, posteriormente infusin 0,5
mg/kg/h (en total mx. 750 mg/d).
El 2-mimtico y el frmacoanticolinrgico se pueden utilizar en forma del preparado
combinado (fenoterol + ipratropio) hasta 8 dosis del inhalador con cmara espaciadora
o 1-2,5 ml (20-50 gotas) en nebulizacin 4 d. La teofilina iv. (eufilina) es el frmaco
de segunda eleccin inyeccin de 3 mg/kg, posteriormente infusin continua 0,5
mg/kg/h (en total mx. 750 mg/d).
2. Glucocorticoides: prednisona 40 mg/d VO (si el enfermo no puede tomar frmacos
VO iv.hidrocortisona 100 mg cada 6-8 h o metilprednisolona 40 mg/d) durante 5
das. Alternativa: budesonida 2 mg 4 d en nebulizacin.
3. Antibiticos: generalmente se administran durante 5-10 das. Estn indicados en
caso de sospecha de infeccin bacteriana, es decir, cuando se observa que existe un
incremento de la cantidad de esputo expectorado y/o un aumento de la disnea, un
esputo purulento y en los enfermos tratados con ventilacin mecnica (invasiva o no
invasiva). La determinacin de procalcitonina facilita la decisin sobre el uso de
antibioticoterapia tabla 11-1. Es seguro no emplear antibitico en los enfermos con
concentracin de procalcitonina <0,25 ng/l, pero se debe repetir la determinacin
despus de 6-24 h. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxellacatarrhalis.
Tabla 11-1. Uso de la procalcitonina (PCT) en la toma de decisiones
sobre el tratamiento de la neumonaa
Concentracin
PCT (g/l)

Probabilidad Antibioticoterapia Actuacin adicional

de
infeccin
bacteriana

<0,1

Muy baja

0,1-0,25

Baja

0,25-0,5

Alta

>0,5

Muy alta

Nob

Considerar
repetir
la
determinacin
de
PCT
a las 6-24 h y tomar la
decisin
sobre
el
tratamiento
segn
el
resultado

Sc

Actuacin segn el curso

de
la
enfermedad,

considerar
repetir
la
determinacin de PCT en
2.o-3.o, 4.o-5.o y 6.o-8.o y
En la gua BTS (2009) no se consider la determinacin de PCT, y en las guas
de ERS/ESCMID (2011) no se ofrecieron recomendaciones concretas, solamente
se destac que a base de las determinaciones de biomarcadores se puede tomar
la decisin de suspender la antibioticoterapia.
a

Considerar la antibioticoterapia a pesar de una concentracin baja de PCT en

caso de riesgo vital inminente, inestabilidad respiratoria y/o hemodinmica,
necesidad de tratamiento en una UCI, empiema pleural y resultados positivos de
pruebas microbiolgicas (antgeno de estreptococo o Legionella).
b

Suspender la antibioticoterapia en enfermos tratados en el hospital en un

servicio de cuidados no intensivos cuando la concentracin de PCT baje hasta
<0,25 g/l (en UCI <0,5 g/l). Si la concentracin mxima de PCT fue muy alta,
considerar la suspensin del tratamiento cuando la concentracin de PCT baje un
80-90 %. La persistencia de concentraciones elevadas de PCT indica fracaso del
tratamiento.
c

A base de: Clin. Chest Med., 2011; 32: 417-430, modificado.

Si la probabilidad de la infeccin por Pseudomonas aeruginosaes es baja:
1) en los enfermos sin factores de riesgo de evolucin desfavorable de la agudizacin
(EPOC severa, enfermedades concomitantes graves, agudizaciones frecuentes [>3
ao],
o uso
de
frmacos
antimicrobianos
en
los
ltimos
3 meses)
amoxicilina (antibitico de eleccin)
2) en el resto de los enfermos amoxicilina con cido clavulnico (2,0 g/d)
3) en alrgicos a penicilinas macrlidos
4) antibiticos de segunda eleccin fluoroquinolona con accin en vas respiratorias
(levofloxacina moxifloxacino) o cefalosporina de II o III generacin.
Si la infeccin por P. aeruginosa es probable (hospitalizacin reciente, uso
frecuente de antibioticoterapia [4 ao], exacerbacin grave, P. aeruginosa en cultivo
realizado durante la exacerbacin anterior o diagnstico de colonizacin durante el
perodo estable de la enfermedad):
1) cuando es posible el tratamiento oral ciprofloxacina VO

2) si es necesario el tratamiento parenteral ciprofloxacina o antibitico -lactmico

activo contra P. aeruginosa (p. ej. ceftazidima, cefepima). Tratamiento de neumona
cap. 3.11.1.
Oxigenoterapia e intervenciones adicionales
1. Los enfermos con insuficiencia respiratoria deberan recibir oxgeno fig. 6-2. Si
a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo y de la oxigenoterapia se desarrolla
acidosis (pH 7,35) y aumenta la hipercapnia (PaCO2>45 mm Hg) o persiste la disnea
(sobre todo severa, caracterizada por un aumento del trabajo de los msculos
respiratorios accesorios y con movimientos respiratorios paradjicos de la pared
abdominal o taquipnea >35/min) utilizar la ventilacin mecnica, si anteriormente no
se hubiese tomado la decisin de emplearla por estar en la fase terminal de la
enfermedad. Si es posible, utilizar la asistencia de ventilacin no invasiva, en caso
contrario intubar al enfermo y conectarlo al respirador.

Fig. 3.6-2. Oxigenoterapia en exacerbaciones de EPOC

2. Intervenciones adicionales en enfermos tratados en el hospital:
1) mantener una hidratacin adecuada del organismo (control estricto del balance
hdrico)
2) nutricin adecuada (sustitutiva, si la disnea intensa no permite comer)
3) profilaxis antitrombtica cap. 2.33.3

4) intervenciones que ayudan a eliminar secreciones de las vas respiratorias (a travs

de la provocacin de la tos y a travs de espiraciones forzadas a volumen bajo). En
enfermos que expectoran grandes cantidades del esputo o con la atelectasia lobar puede
ser beneficioso la percusin torcica manual o mecnica y el drenaje postural cap.
24.19. En caso de atelectasia fibrobroncoscopia teraputica.
Condiciones de alta hospitalaria
1) El enfermo (o su cuidador en domicilio) debe saber utilizar adecuadamente los
frmacos prescritos.
2) El enfermo requiere inhalaciones de 2-mimtico de accin corta con una frecuencia
mayor que cada 4 h.
3) El enfermo que caminaba antes de la admisin al hospital consigue caminar por la
habitacin.
4) El enfermo es capaz de comer y duerme sin despertares frecuentes por disnea.
5) El estado clnico del enfermo (incluyendo los resultados de gasometra) es estable
durante 12-24 h.
6) Se han planeado visitas de control (la primera generalmente despus de 4-6 semanas
desde el alta hospitalaria) y el cuidado domiciliario (p. ej. visitas de la enfermera,
suministro de oxgeno, preparacin de comidas, etc.).
Valoracin del control tras el alta hospitalaria
1) Valoracin de la habilidad del enfermo para manejarse en su entorno, realizar
esfuerzo fsico y actividades diarias.
2) Determinacin del VEF1.
3) Valoracin de la tcnica de inhalacin de frmaco.
4) Comprobacin si el enfermo entiende bien el tratamiento recomendado.
5) Valoracin de la necesidad de tratamiento crnico con oxgeno o del uso de frmacos
nebulizados en domicilio.
6) Valoracin de la intensidad de los sntomas (CAT o mMRC).
7) Valoracin de las enfermedades concomitantes. En los enfermos con hipoxemia
durante la exacerbacin se debe realizar una gasometra arterial y/o pulsioximetra
antes del alta hospitalaria y despus de 3 meses.
COMPLICACIONESARRIBA

Hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha, policitemia secundaria, anemia

de enfermedades crnicas, caquexia, enfermedad tromboemblica venosa, depresin
y trastornos de ansiedad. Vanse tambin complicaciones de la insuficiencia respiratoria
crnica cap. 3.1.2.
SITUACIONES ESPECIALESARRIBA
Intervenciones quirrgicas
La EPOC aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias. Es posible disminuirlo
a travs de la optimizacin de la funcin pulmonar antes de la ciruga, a travs de la
movilizacin temprana del enfermo despus de la ciruga, mediante el empleo de
ejercicios respiratorios y del tratamiento eficaz de dolor. Las pruebas pulmonares
funcionales se requieren solamente antes de las intervenciones torcicas y cardacas,
pero en casos ms severos de la EPOC tambin se indican antes de otras cirugas.
Viajes en avin
Los enfermos con VEF1 <30 % del valor de referencia o que requieren OCD deben
consultar con el neumlogo antes del viaje. Los enfermos que utilizan OCD deben
mantener durante el vuelo la SaO2 >85 % utilizando aporte de oxgeno por gafas
nasales (2-4 l/min). La mayora de las companas areas proporciona el suministro de
oxgeno a peticin del pasajero, pero hay que informar sobre este tipo de necesidad con
antelacin.
PRONSTICOARRIBA
El pronstico puede mejorar con el abandono del hbito tabquico. Las exacerbaciones
de la EPOC aumentan el riesgo de muerte. Las causas principales de muerte son las
enfermedades del sistema circulatorio, cncer de pulmn e insuficiencia respiratoria.
PREVENCINARRIBA
La manera ms eficaz de prevenir la EPOC y la progresin de la enfermedad es no fumar
tabaco. Es importante tambin evitar la exposicin a la contaminacin ambiental y a
otros factores de riesgo.