CAPITULO V

TEMA 2
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS POR GERMENES ANAEROBIOS
Dr. Rafael Valera Mena
INTRODUCCION:
Es la infeccin quirrgica la ms temida de las complicaciones con las que se
enfrentan los cirujanos, ya que en la mayor parte de las veces puede provocar el
fracaso de una intervencin que tcnicamente fue bien realizada, y en otras
menos favorable llevar al paciente a la muerte. Otro tanto ocurre cuando de
traumatismo se trata, donde en ocasiones la infeccin es la causa de serias
secuelas estticas o de amputaciones realizadas para poder controlar una
infeccin y salvar la vida del enfermo.
Dentro de las infecciones, son las producidas por grmenes anaerobios las ms
temidas por la alta virulencia de estos microorganismos, la necrosis tisular que
provoca y su capacidad de producir toxinas, muchas de ellas con un alto poder
letal.
Con el avance logrado en el conocimiento de los grmenes causantes de estas
infecciones, nuevas tcnicas para su aislamiento, cultivo y determinacin de
sensibilidad ante los antimicrobianos, nuevos mtodos teraputicos y la
produccin de antibiticos ms efectivos para combatirlos, se ha logrado que la
incidencia de este tipo de infeccin haya disminuido. No obstante an existen
paises, sobre todo en el Tercer Mundo, que por la no aplicacin de los nuevos
avances tecnolgicos, y la falta de educacin sanitaria, sumado a serios
problemas sociales donde el comn denominador es la pobreza, han favorecido
que an se mantengan en estas regiones altas tasa de letalidad.
Por todas estas razones es necesario darle la importancia que requiere este tipo
de sepsis, el conocer a profundidad su fisiopatologa, el poder realizar un
diagnstico precoz e instaurar una teraputica eficaz y oportuna como nica forma
de poder paliar los estragos que provoca esta enfermedad.
DEFINICION
Se considera una infeccin de partes blandas por anaerobios aquella donde el
agente agresor afecta la piel, el tejido celular subcutneo con su fascia y el
msculo con su fascia aponeurtica, y que ste, para poder sobrevivir y
desarrollar su poder patgeno, necesita un ambiente desprovisto de oxgeno, o en
bajas concentraciones.
AGENTE ETIOLOGICO
Los microorganismos anaerobios son muy numerosos con propiedades
metablicas comunes, pero que muestran un poder patgeno diferente, motivo por
lo cual dan lugar a variados cuadros clnicos.
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Estos grmenes se encuentran en la naturaleza como saprfitos o libres, y cuando

por variadas condiciones se crea un medio favorable es que adquiere su carcter
patgeno. Es de sealar que la mayor parte de los microorganismos que habitan
en el hombre son anaerobios.
El trmino anaerobio como concepto define a un grupo de grmenes que son
capaces de desarrollarse y hacerse patgenos en un medio donde el potencial
de oxido reduccin es bajo y que en presencia de oxgeno no son capaces de
sobrevivir y son los denominados anaerobios estrictos u obligados, existiendo
adems un gran nmero de microorganismos que son aerbicos, pero que en
ciertas condiciones adquieren la capacidad de comportarse como anaerbicos, y
son los anaerobios facultativos
En trminos generales los grmenes anaerobios se sitan en dos grandes grupos
atendiendo su habitat y comportamiento, siendo estos:.
a) Grmenes anaerobios simbiticos
Son aquellos que se encuentran en la superficie del organismo, piel y cavidades
naturales y que adquieren su carcter anarbico cuando se asocia a otros
grmenes, siendo dentro de estos los ms importantes el Estafilococo aergenes
que es productor de gas y toxinas, el Estafilococo putrifices con gran poder de
destruccin celular ,el Estreptococo ptridus y el ftidus con gran poder
proteoltico, as como el grupo del Coli comn y los Proteus que producen
fermentos proteolticos y toxinas.
b) Grmenes anaerobios telricos.
Se denominan as a un grupo de grmenes que se encuentran en la naturaleza
como son las capas superficiales de la tierra y el intestino del hombre y los
animales, estando dentro de estos los Peptoestreptococos que son estreptococos
anaerobios estrictos, los bacteroides, siendo el Fragilis y el Melanogenicus los que
ms frecuentemente afectan al hombre, y los Clostridium, que dentro del grupo
capaz de provocar una sepsis anaerobia poseen la mayor toxicidad y capacidad
letal para el hombre. Dentro de estos los principales son el Clostridium Perfringen
o Welchi, el C. Aedematiens, el C. Septicum y el C. Histoltico.
El C. Perfriger es el de mayor toxicidad y letalidad, encontrndose difundido
ampliamente, estando presente en el 100 % de las tierras analizadas y se
considera que es causa de Gangrena Gaseosa en el 90 % de los casos. Este
bacilo es un Gram positivo, anaerobio estricto, esporulado, condicin esta ultima
que le confiere una gran resistencia a los agentes fsicos como son el calor, el fro,
la luz solar, y la desecacin, adems posee la propiedad de producir fermentos
proteolticos, sacarolticos y lipolticos, asi como nueve toxinas, siendo las mas
importantes la hemolisina, la miotoxina y una de accin general. El resto de los
Clostridium se observan en menor frecuencia como causante de la gangrena
gaseosa y generalmente lo hacen asociado al C. Perfringer.
Existen otros grmenes que ocasionan sepsis graves que no por infrecuente dejan
de ser importante y sobre todo por ser nuestro pas un archipilago, como ocurre
en las provocadas por Aeromona Aerophyla, bacilo gram negativo, anaerobio
facultativo, que se observa en heridas provocadas en ambiente marino o por
mordedura de animales acuticos.

ANATOMIA
Diferentes estructuras son afectadas cuando se establece una infeccin de partes
blandas, debiendo recordarse que la piel es el mayor rgano del ser humano, la
cual es frecuentemente objeto de traumas, que pueden lacerarla y ser la puerta de
entrada de microorganismos responsables de desarrollar una infeccin.
Los tegumentos se componen de capas subcutneas que su constitucin, nmero
y grosor varian segn las diferentes regiones del cuerpo. En la mayor parte de su
extensin por debajo de la piel se encuentran tres capas que son el panculo
adiposo, fina capa esta que se encuentra firmemente unida a la piel; por debajo
de esta encontramos el tejido celular subcutneo que esta surcado por tabiques
de tejido conectivo; la fascia fibrosa en nmero de dos, una superficial y otra
profunda ( Camper y Scarpa) que en algunas regiones adquieren una fuerte
consistencia y grosor, compartimentando el tejido
celular subcutneo y por
ltimo los diferentes grupos musculares con sus envolturas aponeurticas. Como
es de suponer, en dependencia de la profundidad de la lesin, la virulencia del
germen y las condiciones del huesped, se podr producir una infeccin que
invadir uno o varios de los diferentes espacios, dando lugar a las variadas formas
anatomoclnicas que vemos en este tipo de lesin.
FISIOPATOLOGIA
Se ha comprobado que la existencia de grmenes anaerobios en un sitio
determinado no siempre es sinnimo de infeccin anaerbica, ya que para
desarrollarse y convertirse en patgena deben de reunirse una serie de
condiciones que favorezcan la entrada, multiplicacin y extensin del proceso
sptico, as como la produccin de toxinas, siendo estas condiciones las
siguientes:
a)
b)
c)
d)

Destruccin importante de grupos musculares.

Asociacin de factores isqumicos.
Presencia de cuerpos extraos en la herida.
Existencia de factores generales del huesped como son la desnutricin, la
Diabetes Mellitus, las neoplasias y la inmunodepresin entre otras.

L a existencia de una de ellas, o peor an, la asociacin de varias, serian

determinantes para el establecimiento de la sepsis, aunque se ha observado
pacientes que han desarrollado este tipo de infeccin despues de inyecciones
subcutneas o intramusculares, y en otros que fueron objeto de una intervecin
quirrgica considerada potencialmente limpia, y en aquellos que han sufrido una
simple escoriacin, aunque estos por fortuna son los menos frecuentes.
Generalmente estas infecciones son plimicrobianas y muchas de ellas en
asociaciones sinrgicas con bacterias aerbicas, lo que le confiere un gran poder
destructivo como se ha observado en la Gangrena de Fournier, proceso este
donde se produce una necrosis del escroto y la pared de las regiones
inguinocrurales o como ocurre en la Celulitis Sinrgica o de Meleney, donde la
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asociacin de un Estreptococo hemoltico aerobio con un Estafilococo anaerobio

facultativo producen serias destrucciones hsticas con una severa toxicidad.
Las asociaciones bacterianas con sinergismos le confieren una mayor gravedad a
la sepsis, ya que la presencia de un germen favorece las condiciones para que el
otro pueda desarrollarse, as ocurre por ejemplo en la asociacin de los clostridium
con microorganismos productores de betalactamasas, confirindole una mayor
resistencia al primero.
Se ha comprobado que en las asociaciones sinrgicas se elaboran una serie de
enzimas y toxinas que son las responsables de la extensin y gravedad del
proceso, pudiendo sealarse entre las ms importantes las siguientes:
a) La colagenasa, fibrinolisina, hialuronidaza, proteasa, lipasa, ribonucleasa y la
desoxirribonucleasa, enzimas estas con un gran poder de destruccin celular
b) Superxido dismutasa, catalasas, enzimas estas que le confieren la capacidad
de supervivir en un medio aerbico y se plantea que puede inhibir a los
antimicrobianos betalactmicos.
c) Endotoxinas que son capaces de activar el factor Hagerman y el complemento.
d) Una proteasa inhibidora de la IgA, provocando afectacin en la respuesta
inmunolgica.
e) La Heparinaza,enzima esta que promueve la coagulacin y favorece las
lesiones isqumicas.
f) Un polisacrido capsular capaz de inhibir la fagocitosis y favorecer la formacin
de abscesos.
g) Una betalactamasa, enzima que le confiere una marcada resistencia a los
antimicrobianos de este grupo.
h) Metabolitos, cidos grasos, SH2, NH3, con capacidad de inhibir la flora normal
y favorecer la distensin y el edema de los tejidos.
Conociendo todos los elementos sealados anteriormente es de suponer que la
infeccin anaerbica, bien sea monomicrobiana o mixta, que es la ms frecuente,
una vez establecida, su control y eliminacin es extremadamente compleja y
dificil.
Estos grmenes, despues de haber invadido los tejidos, tiempo este que puede
variar de horas a dias en dependencia del microorganismo agresor, comienzan a
segregar fermentos proteolticos, sacarolticos y lipolticos, que provocan la
destruccin tisular, liberandose durante el proceso CO2, hidrgeno, nitrgeno y
metano, gases estos que se van acumulando y distendiendo los tejidos,
provocando compromiso de la circulacin, favoreciendo an ms las condiciones
de anaerobiosis, formndose un exudado y microabscesos en el tejido celular
subcutneo, contribuyendo este fenmeno a la aparicin de trombosis vasculares
que incrementan la isquemia vascular y la necrosis.
Por otro lado, como resultado de la multiplicacin bacteriana se producen toxinas
que extienden el rea de anaerobiosis al provocar trombosis de los vasos
regionales y necrosis del tejido proximal a la lesin inicial, extendindose por toda
el rea en unas pocas horas.
La infeccin clostridiana adquiere un carcter ms grave por el gran poder
necrotizante de sus toxinas, su rpida diseminacin y su toxicidad sistmica. En
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este tipo de sepsis se han logrado aislar nueve toxinas responsables de los
caracteres fisiopatolgicos de esta infeccin, sealandose entre las ms
importantes la Alfa, la fosfolipasa C, y una lecitinasa con capacidad hemoltica,
provocando lisis plaquetaria y dao capilar que junto a otras toxinas aumenta su
permeabilidad. En estados avanzados de la enfermedad aparece un fallo renal
debido a la lesin provocada por las toxinas y otros factores asociados como es el
dao endotelial del sistema vascular en todo el organismo, as como la aparicin
del shock y fenmenos de coagulacin intravascular diseminada que lleva al fallo
multiorgnico como ltima fase de la enfermedad.
ANATOMIA PATOLOGICA
Tres tipos de formas anatomopatolgicas existen en estas sepsis que son:
a) La Celulitis necrotizante.
b) La Fascitis necrotizante.
c) La Mionecrosis.
Las alteraciones anatopatolgicas de la celulitis y la fascitis necrotizante son muy
parecidas, siendo interpretado por algunos como diferentes fases de un mismo
proceso diferencindose en su profundidad y la extensin del mismo.
En la Celulitis necrotizante la lesin est delimitada a la piel y el tejido adiposo
situado inmediatamente debajo de esta, sin afectar a la fascia superficial, con
presencia de reas de necrosis de la piel con un infiltrado leucocitario constituido
por polimorfonucleares, reas de microtrombosis vasculares y formacin de
microabscesos.
En la Fascitis necrotizante la caracteristica fundamental es la necrosis con gran
destruccin del tejido celular subcutneo y de las fascia, respetando la
aponeurosis y el msculo, con formacin de burbujas de gas. En este estado es
dificil diferenciarla clinicamente de la mionecrosis. Microscopicamente podremos
observar infiltracin de polimorfonucleares, trombosis vasculares y microabscesos,
siendo posible ver los microorganismos en las lminas del exudado.
En la Mionecrosis por clostridium o Gangrena Gaseosa como tambin se conoce,
la lesin morfolgica esta dada por un marcado edema y necrosis enzimtica de
las clulas musculares, con un exudado sanguinolento rico en leucocitos que
emerge a la superficie de la piel por las reas debilitadas, apareciendo como
grandes vesculas cuyo contenido es el exudado proveniente de los tejidos
necrticos.
En el tejido gangrenoso la aparicin de las burbujas geseosas es precoz,
ocasionado por la accin de las diferentes enzimas, toxinas y fermentos,
existiendo en el exudado un pigmento hemoglobnico debido a la hemlisis, as
como numerosos bacilos.
Cuando el proceso avanza, y se van extendiendo las lesiones de los msculos,
estos se van tornando blandos, con un color oscuro y friables, con reas de
microtrombosis.
En estudios realizados postmorten, se ha podido observar necrosis de todo el
revestimiento endotelial del sistema cardiovascular y la aparicin de metstasis
sptica en el hgado y pulmn con formacin de gas.
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CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO.

A pesar del advenimiento de nuevos antimicrobianos que han incrementado el
arsenal teraputico, vemos como an la mortalidad en las infecciones por
grmenes anaerobios se mantiene elevada, siendo mayor mientras ms tardo
realizamos el diagnstico
Diferentes autores plantean cifras de fallecidos entre un 38 % y el 47.% de los
afectados por esta sepsis. Por otro lado existe un alto porcentaje de pacientes con
serias secuelas, muchas de ellas mutilantes como resultado del tratamiento radical
del que fueron objeto para poder salvar su vida, de ah la importancia de hacer un
diagnstico lo ms temprano posible, lo cual redundar en una menor mortalidad y
una evolucin ms favorable de estos enfermos.
El cuadro clnico de estos enfermos es polimorfo y variar de acuerdo al tipo de
germen agresor, su virulencia, la resistencia del huesped, y el tiempo transcurrido
entre la aparicin de los primeros sntomas y el comienzo del tratamiento. Esta
infeccin generalmente afecta al adulto joven, vindose en nios en aquellos
casos con canalizacin venosa del cuero cabelludo o durante la prctica de la
circunscicin que an se realiza en diferente paises como rituales religiosos y que
son ejecutado por personas no calificadas y sin tomarse las medidas de asepsia y
antisepsia necesarias. El anciano, por su natural depresin inmunolgica, o la
presencia de enfermedades crnicas como la Diabetes Mellitus, o ser portador de
una neoplasia, es propenso a desarrollar este tipo de infeccin.
Entre los antecedentes que tienen estos enfermos es frecuente que refieran un
episodio reciente de un trauma con prdida de la continuidad de la piel,
contaminndose con tierra y con cuerpos extraos incluidos en ella, o tratarse de
una fractura abierta o una herida con lesin de grandes grupos musculares,
caractersticas estas que se renen en los lesionados por accidentes
automovilsticos, o en el herido de guerra, aunque hay pacientes con el nico
antecedente de haber recibido una inyeccin intramuscular o subcutnea, o
heridas quirrgicas potencialmente limpias.
El periodo de incubacin de esta sepsis estar en dependencia del agente
agresor, pudiendo ser de horas o das, observndose que en las infecciones por
clostrdium puede oscilar entre 3 a 72 horas antes de aparecer los primeros
sntomas, siendo mas tardo cuando la infeccin es provocada por esporas.
Aquellas sepsis provocadas por la Aeromona Aerophyla pueden tener sus
primeras manifestaciones en las primeras 24 a 48 horas. Otras, en dependencia
del germen pueden demorarse hasta 4 o 5 das en manifestarse clinicamente.
En la Celulitis Necrotizante el cuadro clnico es de toxicidad variable, apareciendo
localmente enrojecimiento de la piel en su fase inicial y tumefaccin alrededor de
la herida, pudiendo el edema llegar ms all del rea enrojecida, apareciendo mas
tardamente reas oscuras en la piel por la isquemia y flictenas con contenido de
una secrecin oscura. La crepitacin no es evidente y el paciente refiere sentir
tensin en el rea o el miembro afectado, con toma del estado general, fiebre
elevada, intranquilidad y taquicardia, no siendo frecuente la aparicin de linfangitis
ni adenitis regional.

En esta etapa de la enfermedad es casi imposible saber si estamos en presencia

de una Fascitis necrotizante en su fase inicial, aunque la celulitis necrotizante
generalmente son monomicrobianas, no ocurriendo as
en las Fascitis
necrotizante donde las infecciones son polimicrobianas, comportndose con una
marcada agresividad desde su inicio, siendo su localizacin ms frecuente los
miembros, la pared abdominal inferior, el perin y la regin inguinoescrotal.
En general en la Fascitis necrotizante (Fig. 1-a y b) en una primera fase aparece
eritema de la piel, con induracin y dolor del rea afectada, apareciendo
posteriormente flictenas epidrmicas, que son ms precoces que en la Celulitis
necrotizante, con un exudado oscuro y ftido, y ms tardamente, al tercero o
cuarto da, se delimitan reas de cianosis con necrosis de la piel, existiendo
crepitacin a la palpacin, que es ms evidente en las infecciones por clostridium.
Las manifestaciones sistmicas son caractersticas de una toxemia, con toma del
estado general, estupor, fiebre elevada, taquicardia, pudiendo llegar al shock. En
este estado es extremadamente difcil diferenciarla de la mionecrosis, pudiendo
lograrlo solamente por la intervencin quirrgica donde podremos observar la
profundidad y extesin del proceso.

Fig. 1-a

Fig. 1-b
Fig. 1.- Fascitis necrotizante por grmenes anaerobios.

a) Vista anterior. b) Vista posterior.

Es la Mionecrosis la ms grave y severa de las infecciones de las partes blandas,
siendo peor cuando son causadas por clostridium, denominandose en estos casos
Gangrena Gaseosa, siendo los sntomas ms marcados el dolor y la sensacin de
opresin en la zona afectada, provocado por el edema en las terminaciones
nerviosas. En el rea de la herida aparece una tumefaccin que progresiva,
pudiendo el edema ocupar todo el miembro, con aparicin de necrosis alrededor
de la herida, observando el msculo que se hernia por la misma, apareciendo ms
tardamente vesculas epidrmicas con contenido de un lquido oscuro, sucio y
ftido, siendo este de un olor sui gneris cuando de Gangrena Gaseosa se trata.
La crepitacin no aparece en las fases iniciales, ya que el gas producido va
difundindose por las masas musculares, hacindose evidente cuando invade el
tejido celular subcutneo. Los sntomas generales son de aparicin rpida y
progresiva, con fiebre elevada, pudiendo en los estadios avanzados estar
hipotrmico, con toma de la conciencia que va desde la apata hasta el estupor y
el coma. La frecuencia cardaca est aumentada con el pulso dbil e hipotensin
arterial. En los estadios finales es posible la aparicin de ictericia por la hemlisis
y la afectacin heptica, as como fallo de la funcin renal debido a la toxemia y a
las lesiones secundarias del shock.
El diagnstico de estas infecciones es eminentemente clnico, ya que la demora
en la espera de los resultados de los estudios bacteriolgicos retardara el
tratamiento y con ello la posibilidad de salvar la vida del enfermo.
La rpida evolucin de esta enfermedad, la marcada toma del estado general y los
signos de toxemia, junto a las alteraciones locales, sobre todo la presencia del
edema, las flictenas y la crepitacin nos orientarn rpidamente en el diagnstico
de una sepsis por anaerobios.
Es de gran utilidad la realizacin de una coloracin de gram del exudado emanado
de la herida o de las vesculas, lo que nos orientar que tipo de germen es el
agresor adems de servirnos para tomar muestras para cultivo de grmenes
aerobios y anaerobios.
La bacteriemia no es frecuente, y en las sepsis clostridianas se seala que solo
ocurre en un 15% de los casos en los estados finales de la enfermedad, no
obstante deben realizarse hemocultivos desde el inicio y durante todo el tiempo
que dure el proceso. El aislar el o los grmenes causantes de la infeccin puede
servir de gran utilidad para encaminar una teraputica eficaz, debiendo recordarse
lo difcil que resulta el aislamiento y cultivo de los microorganismos anaerobios.
Por otro lado la presencia de grmenes contaminantes en los cultivos no debe
hacernos cometer errores y variar la teraputica instaurada
Existen centros con tecnologas de avanzada donde es posible aislar con exactitud
el germen por medio de inmunofluorescencia
La confirmacin del gas en los tejidos puede hacerse mediante estudio radiolgico
de partes blandas, donde veremos el gas decolando el tejido celular subcutneo y
los haces musculares, debiendo recordarse que su presencia no es
patognomnica de sepsis por clostridium, ya que existen numerosos
microorganismos capaces de producir gas (Fig. 2).
8

Fig. 2.- Radiografa del pie de un paciente portador de una gangrena gaseosa,
donde se observa el decolamiento por gas del tejido celular subcutneo.
Recientemente se ha preconizado la realizacin de la Resonancia Magntica
Nuclear, la cual podra clasificar la lesin al hacerse evidente las zonas decoladas
por el lquido y el gas, pudiendo definirse la extensin de la lesin
Por ltimo la biopsia por congelacin se ha utilizado como medio diagnstico al
poner en evidencia la necrosis tisular y la presencia de los bacilos en los casos de
sepsis por clostridium.
Entre los datos de laboratorio se puede recoger la existencia de una anemia ms
o menos intensa estando en relacin con la hemlisis, con descenso del
hematcrito y la hemoglobina. Una leucocitosis intensa acompaa al proceso con
desviacin izquierda que en los estadios finales tiende a disminuir. Suele
encontrarse adems una hipoalbuminemia con elevacin de la bilirrubina y las
transaminasas as como cifras altas de urea y creatinina cuando se ha producido
un dao renal por la toxemia.
El diagnstico diferencial es en ocasiones extremadamente difcil dado lo variado
que puede ser el cuadro clnico, debiendo hacerse fundamentalmente con las
infecciones causadas por grmenes aerobios, estando dentro de estas las celulitis
causadas por el Estafilococo aureus o epidermide que son relativamente
frecuentes como causa de infeccin de partes blandas y que van a la abscedacin
si no son tratadas adecuadamente, caracterizndose por la presencia de un pus
amarillento, cremoso y no ftido. En la linfangitis generalmente, en sus fases
iniciales, se puede observar el trayecto del conducto linftico indurado, enrojecido
y doloroso, con adenomegalias regionales. Ms difcil es el diagnstico con la
linfangitis troncular y flictenar, donde el edema del miembro y la aparicin de
flictenas en el rea de la lesin y alrededor de esta pueden llevar a errores
diagnsticos, aunque el contenido de las vesculas es claro y no ftido y la
repercusin sistmica no llega al grado de toxicidad que observamos en las sepsis
por anaerobios.
Existen otros procesos ms difciles de diferenciar como son ciertas gangrenas
con reas extensas de necrosis que han tenido como agente causal algunos
9

Zigomicetos del gnero Mucor como la Saknacea vasiforme y el Rhizopus

Arrhizus, microorganismos estos que se pueden observar en el examen directo de
las secreciones o mejor an en la biopsia por congelacin, y que se caracterizan
por desarrollar un cuadro clnico rpido y con una marcada destruccin celular.
COMPLICACIONES Y EVOLUCION.
El diagnstico precoz y una teraputica eficaz son los dos elementos
fundamentales para obtener los mejores resultados y lograr una evolucin ms
favorable de estos enfermos.
Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran la formacin de abscesos
pulmonares y heptico, as como la insuficiencia renal secundaria a la toxemia que
se presentan en estos pacientes que es ms intensa en las infecciones por
clostridium, as como por el shock y los productos de degradacin como resultado
de la hemlisis.
Las bacteriemias con formaciones de abscesos cerebrales, aunque no son
frecuentes, cuando aparecen son causa de una elevada mortalidad.
Secuelas ms tardas pueden ocurrir como resultado de las necrosis musculares y
por reserciones de estos praticadas como parte del tratamiento. En raros casos se
han visto recidivas tardas del proceso infeccioso como resultado de haberse
anidado grmenes en el sitio de la lesin en su forma esporulada, habiendose
activado nuevamente despus de un traumatismo o por depresiones
inmunolgicas de diversos orgenes.
TRATAMIENTO
Como se habr podido comprender las infecciones por grmenes anaerobios son
en la mayor parte de las veces de carcter grave, llevando al paciente a la muerte,
o en el mejor de los casos al sacrificio de parte o la totalidad de un miembro con el
objetivo de salvar la vida, por lo que todas las medidas que se tomen para evitar
este tipo de infeccin sern siempre pocas.
Con vistas a lograr una eficaz profilaxis de este tipo de infeccin se hace
necesario que ante toda herida anfractuosa, con desgarros y destrucciones
musculares se realice una amplia limpieza con abundante solucin salina
fisiolgica arrastrando toda la suciedad, tierra y cuerpos extraos que en ella se
encuentre, debiendo hacerse un buen desbridamiento con extraccin de los
cogulos y tejidos desvitalizados, realizandose una hemostasia meticulosa, no
practicando ligaduras en masas que comprometeran an ms la circulacin.
Despues de esto se debe instilar abundante Perxido de Hidrgeno al 3%,
tratando que penetre en todos los tejidos e intersticios musculares, no debiendo
nunca cerrar la herida ni los planos profundos para no convertirlos en espacios
cerrados, dejando el cierre de la herida para un segundo tiempo, cuando no exista
el peligro de la sepsis. Con este proceder adems de evitar la infeccin local
estamos haciendo la profilaxis del Ttanos que es producido por otro germen
anaerobio, el Clostridium tetnico.
Cuando la infeccin se ha establecido y el paciente tiene una de las formas
anatomoclnicas descritas en prrafos anteriores, se hace inprescindible realizar
10

un tratamiento quirrgico urgente e inmediato, que consitir en el desbridamiento

amplio y completo como nica medida para salvar la vida del enfermo Este
proceder debe realizarse en el saln de operaciones, con anestesia general y bajo
monitoraje cardiovascular, debiendo extraerse los cuerpos extraos, resecndose
el tejido desvitalizado. El msculo sin vitalidad se reconocer por su color oscuro,
negruzco, y que no se contrae con el estmulo elctrico o simplemente por el
contacto, no sangrando cuando es seccionado. Como planteamos anteriormente
en la profilaxis se debe hacer una buena limpieza con suero fisiolgico e instilar
abundante Perxido de Hidrgeno al 3%, no cerrando la herida, pudiendo dejarse
dentro de ella un catter para realizar una perfusin contnua con soluciones como
el hipoclorito de sodio o empaquetar la herida con gasas impregnadas en
antibitico. El paciente debe recibir adems un eficaz apoyo nutricional e
hidroelectroltico, as como transfusiones de sangre para tratar la anemia que
tienen estos pacientes. La herida debe ser revisada nuevamente a las 24 horas
para detectar nuevos focos de necrosis y de sepsis con el fin de eliminarlos.
Generalmente en las fasacitis necrotizante no clostridianas las amputaciones no
son necesarias, ya que el desbridamiento y la apertura de las fascie son
suficientes para controlar el proceso, no sucediendo as cuando la infeccin es
provocada por un clostridium, donde la rapidez de la extensin de la infeccin y
su repercusin sistmica obliga en ocasiones a ser radicales, debiendo realizarse
amputaciones precoces para salvar la vida del enfermo.
La antibioticoterapia debe instaurarse de inmediato sin esperar el resultado de los
estudios bacteriolgicos, debiendo siempre utilizar antimicrobianos bactericidas,
con actividad sobre grmenes Gram positivos, negativos y anaerobios.
Histricamente se ha observado la eficacia de la Penicilina G cristalina en dosis de
4 millones de unidades endovenosa cada 4 horas, logrndose con ello la covertura
de los grmenes Gram positivos, donde estn incluidos los clostridium, siendo
ste el antibitico de eleccin en la Gangrena Gaseosa.
La asociacin de un Aminogucsido garantiza la actividad sobre los grmenes
Gram negativos, pudiendo utilizarse la Gentamicina, Tobramicina o la Netilmicinaa
la dosis de 3 a 5 mg por kilogramo de peso corporal en 24 horas, repartidas en
dosis iguales cada 8 horas, o la Amikacina en dosis de 15 mg por kg de peso en
24 horas repartida en dosis iguales cada 8 o 12 horas. Debe tenerse presente que
durante la administracin de estos aminoglucsidos debemos tener el control
peridico de la funcin renal para ajustar las dosis segn el resultado.
La asociacon de la Clindamicina en dosis de 600 mg cada 6 horas es efectiva
para el control de los grmenes anaerobios, adems de poseer una accin
inmunorreguladora.En su defecto puede utilizarse el Metronidazol en dosis de 5oo
mg endovenoso cada 8 horas, aunque su espectro de actividad es ms reducido
que la Clindamicina. El Cloranfenicol tiene actividad antianaerobia, debiendo
utilizarse solamente cuando no dispongamos de los otros antimicrobianos debido
a su toxicidad, debiendo ajustarse su dosis a 100 mg por kg de peso en 24 horas
por via endovenosa, repartida en dosis iguales cada 6 horas.
Las Cefalosporinas de segunda generacin como la Cefocitina a la dosis de 2
gramos endovenoso cada 6 horas o el Cefotetn o el Moxolactan, ambas de
tercera generacin, en dosis de 2 gramos endovenoso cada 12 horas, tiene
utilidad sobre grmenes anaerobios y puede ser utilizado en pacientes alrgicos a
11

la Penicilina, aunque debe tenerse precaucin en estos casos por poseer el,
mismo ncleo betalactmico que las penicilinas. En estos casos algunos autores
recomiendan el uso de un Carbapenmico como el Imipenen o el Meropenen, los
cuales tienen un amplio espectro de actividad sobre grmenes Gram positivo,
negativo, as como anaerobios y aerobios, llegando a utilizarse como monoterapia
a la dosis de 500 mg endovenoso cada 6 horas.
Recientemente se incorpor al arsenal teraputico un nuevo antimicrobiano de la
familia de las Streptogramineas, la Quino-Delfopristina, con marcada actividad
sobre grmenes Gram positivos, negativos, aerobios y anaerobios, pudiendo
utilizarse como monoterapia a la dosis de 500 mg endovenoso cada 6 horas.
El resultado de los estudios bacteriolgicos, que generalmente demora de 48 a 72
horas en aislar el germen, y ms an, en determinar su sensibilidad ante los
antimicrobianos, nos servir de gua en la teraputica que estamos utilizando, pero
la respuesta clnica es fundamental, por lo que si sta es favorable no debe
realizarse ninguna variacin de la misma.
El suero antigangrenoso fu muy ampliamente utilizado, pero se ha comprobado
que su efectividad es muy pobre o nula, por lo que en la actualidad est en
desuso.
La oxigenacin por medio de la Cmara hiperbrica se ha sumado al arsenal
teraputico en las infecciones por grmenes anaerobios, aunque su mayor utilidad
es en aquellos procesos que tienen como asiento las paredes del tronco donde es
imposible realizar operaciones radicales como las amputaciones de los miembros.
PREGUNTAS
1) Seale cuales son las condiciones que deben existir para que se desarrolle
una infeccin por grmenes anaerobios
2) Cuales son los grmenes que con mayor frecuencia causan la Gangrena
Gaseosa?
.3) Cuales son los signos clnicos de la Gangrena Gaseosa. ?
4) En que consiste el tratamiento quirrgico de la Mionecrosis por grmenes
anaerobios?
5) Que antibitico usted utilizara en una Fascitis necrotizante por grmenes
anaerobios ?
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