CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

El seor(a) JUAN PABLO LAZO RUBIANO identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 1010185600, presenta los
siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Juan Pablo Lazo Rubiano

Nmero Identificacin:

1010185600

Tipo Documento:

Cdula Ciudadana

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

05/09/2006

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razn de Estado:

Al da - empleador pago al da
Al da - empleador pago al da

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Documento Aportante

Razn Social Aportante

Informacin de los Beneficiarios

Identificacin

TD

Nombre

Fecha Afiliacin

Estado

Fecha Retiro

Parentesco

1010198731

CC

Johana Patricia mendz pea

02/08/2013

VIGENTES

COMPAERO(A) PERMANENTE

1012379302

RC

Helen Stefanny Lazo Mendz

02/08/2013

VIGENTES

HIJO

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con
los siguientes telfonos: en Bogot: 6446100 y en el resto del pas 018000113337. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 20 dias del mes de Febrero de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified

Digitally signed by CRUZ BLANCA ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPS
Date: 2014.02.06 16:00:40 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA

DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES

Elaboro: Servicios en Linea