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Primera Parte

Captulo 1

Electrofisiologa. Nociones Generales


La materia que constituye nuestro organismo es una
fuente potencial de energa elctrica, particularmente
las clulas excitables de los tejidos muscular y nervioso.
De nuestro peso corporal, 70% corresponde a agua,
distribuida en compartimentos comunicantes (lquidos
circulantes, intersticio y agua intracelular). De esos
volmenes, el mayor corresponde a los lquidos
intracelulares, siguindole el intersticial, que rodea y
baa nuestros elementos celulares. En dicho medio lquido se encuentran en solucin partculas minerales
y protenas cargadas elctricamente.
Nuestras secreciones y jugos digestivos no escapan
a esa constante, hallndose en ellos, en forma y distribucin armoniosas, elementos moleculares que, en un
campo elctrico, migran hacia el polo positivo o hacia
el negativo y son esenciales para el mantenimiento del
equilibrio cido - base. Estas partculas minerales no
burlan las leyes fsicas que rigen la materia, hallndose
en constante movimiento dentro de la clula, y, sobre
todo, a travs de su membrana celular, efectuando migraciones que obedecen a los constantes cambios y recambios metablicos que signan la vida. En clnica los
conocenos con el nombre de electrlitos (sodio, potasio,
magnesio, calcio, etc.). Nos interesa conocer su proporcin en los diferentes compartimentos orgnicos
cuando investigamos el equilibrio hidromineral. Estas
migraciones, y, en particular, las referidas al sodio, al
potasio y al calcio, provocan cambios en las clulas
musculares del corazn, que estn asociadas a la formacin de un campo elctrico y a la generacin de
fenmenos que conoceremos con el nombre de ondas
o grafoelementos.
No es un privilegio del corazn su asociacin con
un campo elctrico. Otras estructuras hsticas poseen
tambin potenciales de accin mensurables; los empleamos en la investigacin de funciones y perturbaciones en el cerebro y la musculatura estriada del esqueleto. En el cerebro, estas fuerzas surgen por la puesta

en marcha de complicados procesos bioqumicos, asociados a la actividad nerviosa, que nos han permitido
conocer a fondo la conciencia y su disolucin fisiolgica (el sueo), as como sus alteraciones patolgicas
(estados de coma).
En el corazn, la actividad elctrica est asociada a
un trabajo mecnico; en el cerebro no. Dedzcase de
ello que el campo elctrico biolgico no est en relacin con un trabajo mecnico, sino con una actividad
electroqumica.
El msculo cardaco tiene 2 privilegios no compartidos por otras clulas excitables: su automatismo, que
es su capacidad para engendrar latidos por s mismo, y
la organizacin estricta y fija que asumen los procesos
de activacin y desactivacin miocrdica.
Cada territorio del corazn inicia su trabajo mecnico mediante un proceso previo de excitacin, que tiene como base fundamental un movimiento de iones a
travs de la membrana celular. Este proceso sigue un
curso regular, con un trayecto siempre igual, y experimenta incidencias para que el mecanismo de cierre y
apertura de los aparatos valvulares se realice adecuadamente. Semejante armona existe porque en el
miocardio hay, en realidad, no una, sino dos estructuras fundamentalmente distintas y, si se quiere, dotadas
de profundas diferencias histolgicas: las fibras musculares sincitiales que asumen el trabajo mecnico
y el sistema muscular especfico, integrado por
acmulos (ndulos) y haces que, siendo mnimos en
volumen, estn asociados al inicio y a la conduccin
de la excitacin, por ser asiento de una de las propiedades fundamentales del miocardio: el automatismo.
As, tenemos en el miocardio clulas musculares destinadas a realizar un trabajo mecnico, y clulas automticas que inician, encauzan y dirigen dicho trabajo.
Por este sistema decursa la excitacin miocrdica por
los territorios de ambas aurculas y ventrculos. Nacida la excitacin en la porcin inicial de este sistema,

Capitulo 1

justamente en la aurcula derecha, comienza su recorrido auricular, por el tabique interventricular y las
paredes ventriculares, las que son invadidas por medio de una fina malla o red de fibras que termina confundindose con las clulas sincitiales. Dicho recorrido se verifica en fracciones de segundo, y a su paso
origina fenmenos cuyos caracteres morfolgicos son
muy distintos entre s, permitindonos reconocer, identificar y separar la excitacin auricular de la ventricular.
Existe en ese trayecto una pequea pausa, al nivel del
ndulo auriculoventricular (AV), que es necesaria para
el normal vaciamiento de las aurculas.
Nosotros consideramos la funcin de cada rgano
como el resultado de la actividad funcional de sus
microelementos anatmicos. El rin est constituido por 1 000 000 de nefronas, y la funcin renal representa la suma del trabajo de sus nefronas; en el
cerebro hay unos 10 000 000 000 de neuronas. Cada
neurona posee una estructura anatmica que le permite captar informacin (dendritas), procesarla y
enviar impulsos (axones), que constituye en esencia
una unidad anatmica y funcional. El corazn realiza una funcin menos elaborada, ms rudimentaria,
siendo su trabajo menos complejo. Su actividad de
bomba mecnica puede estimarse como la suma del
esfuerzo de todas sus fibras y la eficacia del trabajo
de dicho rgano depende de la integridad de estas.
Al estudio de los fenmenos electroqumicos que tienen lugar en una fibra muscular dedicaremos las
prximas lneas.

Fig. 1.1 Esquema de la teora de la membrana. Cargas negativas y


positivas situadas a ambos lados, constituyendo dipolos o dobletes.
Esta situacin es propia del estado de reposo.

El estado de equilibrio electroqumico antes referido, no est asociado con la formacin de una corriente
de accin, y a la membrana en dicho estado la definimos con el trmino de polarizacin.
Cuando la clula es excitada, se rompe el equilibrio
mencionado, a causa, esencialmente, de una brusca
disminucin de la resistencia de la membrana, y se inicia un flujo de cargas en uno y otro sentido. Dicho
flujo es posible gracias a la presencia de verdaderas
compuertas o poros, que se hacen patentes y obedecen
a 2 fuerzas fundamentales: la diferencia de las concentraciones inicas a cada lado de la membrana (gradiente

a) Estado de
polarizacin

b)Polarizacin
ligera

Teora de la Membrana
Toda clula miocrdica est rodeada por una membrana, que es una entidad anatmica, qumica y elctrica. Su grosor se ha precisado en unos 60 .
A los lados de dicha membrana, es decir, por fuera
y por dentro de ella, se alnean iones positivos y negativos, constituyendo dobletes o dipolos que se mantienen en estado de equilibrio. Mientras la clula no es
estimulada, la resistencia de dicha membrana impide
el flujo de iones a su travs. Mediante electrodos microscpicos de vidrio, se ha podido medir el potencial
de reposo de dicha membrana, y aunque sus valores
fluctan en las diferentes obras consultadas, parece que
tal valor es de unos 90 mV. Es de sealar que la concentracin de iones a ambos lados de la membrana
tiene diferencias notorias: mientras el interior de la clula es ms rico en potasio que el exterior, el sodio
extracelular aventaja con creces al intracelular (Fig. 1.1).

c) Despolarizacin
moderada

d) Marcada
despolarizacin

e) Estado de
despolarizacin

Fig. 1.2 Esquema del proceso de despolarizacin. El estmulo activador


rompe el equilibrio existente a ambos lados de la membrana. Tiene
lugar un fenmeno de curso rpido que origina la onda de activacin
muscular. La zona excitada se torna electronegativa. Fluye una
corriente que se propaga como una onda, cuya cabeza es positiva y
cuya cola es negativa. Dicha onda se inscribe como fuerza positiva
cuando se le registra desde zonas hacia las cuales progresa, y fuerza
negativa en las regiones de las que se aleja.

"

Electrofisiologa. Nociones Generales

electroqumico) y la accin de las bombas inicas


(Fig. 1.2).
La excitacin de la clula tiene en su base un flujo
de iones sodio del exterior al interior de la membrana,
y una salida del potasio intracelular a los espacios
extracelulares. Dicho flujo aprovecha la conductancia
de la membrana (capacidad de los iones para atravesarla), y se caracteriza por una migracin de las cargas
inicas hacia las zonas estimuladas. Comienza entonces a fluir una corriente, cuyo frente est formado por
cargas positivas. Tales cargas positivas son las que, al
proyectarse sobre un electrodo explorador, le imprimen un sentido positivo a la onda de excitacin, que a
su vez, torna electronegativa la regin de la que se aleja.
Cuando la totalidad de la fibra muscular est excitada, este proceso termina. Hemos asistido a la culminacin del fenmeno de despolarizacin, llamado tambin de activacin de la fibra muscular (Fig. 1.3).
Lo que sucede en una clula muscular, multiplicado
millones de veces (tantas veces como clulas tiene el
miocardio), es la base electrognica de los fenmenos
electrocardiogrficos.

Tericamente al menos, al terminar el proceso de


despolarizacin se inicia de inmediato un nuevo fenmeno, por el que las cargas tienden a recuperar el estado inicial, el que prevaleca durante el reposo.
Esta vez, un nuevo flujo de iones, a travs de la membrana, devuelve potasio al interior de la clula y sodio al
exterior, hasta que se recupera el equilibrio metablico
y se restablecen las condiciones previas a la excitacin.
A esta fase, que pudiramos llamar de recuperacin, la
denominamos repolarizacin (Fig. 1.4).
Cada nuevo latido cardaco tiene en su base
electroqumica un proceso igual al descrito; y es as
durante toda nuestra vida, incluyendo gran parte de la
vida intrauterina, ya que el corazn comienza a latir
antes de la 8va. semana del embarazo.
En conclusin, se puede afirmar que las membranas
celulares en reposo no originan potenciales de accin.
La despolarizacin provoca la aparicin de ondas que,
en su conjunto, forman el llamado complejo ventricular
QRS. Terminado dicho proceso, se inicia la repolarizacin y su expresin es una nueva sucesin de ondas
integradoras de otro complejo: el llamado ST-T.

a)

a) Estado de
despolarizacin
b)
b) Repolarizacin
ligera

c)
c) Repolarizacin
moderada

d) Marcada
repolarizacin

d)

e) Estado de
repolarizacin

e)

Fig. 1.3 Esquema del proceso de repolarizacin. Completada la excitacin en la totalidad de la fibra muscular, tiene lugar un fenmeno
mediante el cual las cargas recuperan el estado de equilibrio primitivo. Este proceso es ms lento que el anterior y origina una onda de
morfologa distinta.

Fig. 1.4 Se muestra una sntesis esquemtica de ambos procesos


(despolarizacin y repolarizacin) desde el estado de reposo previo
a la excitacin, hasta que termina el proceso de recuperacin. Obsrvese que el primer fenmeno es siempre positivo y el segundo
negativo.

Capitulo 1

Examinemos ahora algunas caractersticas de estos


procesos y, sobre todo, sus particularidades con respecto al miocardio.
Si ambos procesos tuvieran lugar en una fibra
muscular esqueltica, la despolarizacin y su contrapartida, la repolarizacin, tendran que generar ondas
de sentido opuesto, ya que los 2 procesos comenzaran
y terminaran en el mismo punto, es decir, que las zonas que primero se despolarizan, son, o deben ser, las
que primero se repolarizan. Sin embargo, en el
miocardio no sucede as. Y gracias a esa eventualidad
o especial caracterstica de la fibra miocrdica, la onda
de repolarizacin no es negativa sino positiva. Veamos
en detalle lo que acontece: el miocardio no es homogneo y uniforme, sino una acumulacin de millones
de fibras, cuya disposicin anatmica es variable, siendo
tambin distintas las condiciones de trabajo
(hemodinnicas) a que estn sometidas las mismas,
segn su ubicacin est prxima al endocardio o al
epicardio (Fig. 1.5).
Tampoco son semejantes la nutricin (irrigacin) ni
la temperatura en ambos territorios, ya que estas son
mayores en las capas subepicrdicas. Por eso resulta
que algunas reas miocrdicas se despolarizan e inician la repolarizacin cuando otras fibras no han concluido el proceso de despolarizacin. Por si esto fuera

poco, mencionaremos otros factores que influyen en la


transformacin de los potenciales de accin de las clulas del miocardio en ondas electrocardiogrficas:
1. Los potenciales de accin varan en cantidad y duracin en concordancia con el nmero de clulas en
las distintas reas del miocardio.
2. La orientacin espacial de las clulas. En cualquier
instante de la actividad hay millones de dipolos en
accin, pero se neutralizan unos a otros, de modo
que slo se suman los que tienen la misma direccin.
3. La despolarizacin se verifica a travs de fibras especializadas (ver el acpite Sistema muscular especfico) mientras que la repolarizacin no tiene
esos canales, efectundose por contigidad.
4. La fuerza (el voltaje) de los potenciales de accin
disminuyen cuando los captamos en forma indirecta.
5. El corazn asume posiciones anatmicas distintas
en los seres humanos, lo que modifica el rea
miocrdica proyectada sobre cada derivacin.
Por esa gama de factores, las ondas de despolarizacin y repolarizacin tienen el mismo sentido. Ese
es el por qu de la onda T positiva en lugar de negativa
(Fig. 1.6).

Fibra muscular estriada

C
1)

Despolarizacin
Repolarizacin

Miocardio ventricular

2)

R
T

Despolarizacin
Endocardio
Repolarizacin

Epicardio
3)

Fig. 1.5 A) Esquema del proceso de despolarizacin de una fibra


muscular estriada. Vemos que tanto la despolarizacin como la repolarizacin tienen el mismo sentido, originando ondas; la primera positiva y la segunda negativa. B) Esquema del proceso de
despolarizacin y repolarizacin en una fibra miocrdica. Ambos se
efectan en sentido opuesto, de modo que la repolarizacin comienza
en las regiones donde termina la despolarizacin.

Fig. 1.6 Esquema del proceso de despolarizacin observado desde


lugares diferentes. La onda de activacin marcha del punto A hacia el
punto C, y da lugar a un fenmeno negativo, bifsico o positivo, segn se observa desde puntos de los que se aproxime o se aleje.

Electrofisiologa. Nociones Generales

Sistema Muscular Especfico (SME)


o Sistema de His-Purkinje
Existen en el miocardio clulas dotadas de automatismo y clulas sin esta capacidad funcional. Investigaciones muy recientes tienden a modificar los criterios
que sustentaron esa diferencia, en vista de que fibras
miocrdicas sincitiales pueden mostrarse capaces de
conducir la excitacin a velocidades altas y, por otra
parte, los caracteres histolgicos de algunos elementos
celulares se apartan de los habituales para las clulas
especficas o automticas, a pesar de lo cual pueden
adquirir la facultad de conducir estmulos.
Tampoco puede mantenerse el esquema de la disposicin anatmica del SME vigente hasta hace muy
poco tiempo porque existen clulas automticas dispersas en el miocardio, sobre todo en las aurculas.
Sin embargo, con fines didcticos, hemos de mantener la idea de una estructuracin homognea y uniforme, cuya posicin anatmica seala las vas de desplazamiento del impulso activador desde sus inicios en el
ndulo sinusal, hasta su culminacin en las finsimas
terminaciones de la red de Purkinje.
Pasemos a examinar los distintos acmulos de tejido especfico, sus vas y ramificaciones, y la forma en
que se establecen los puentes o vnculos anatmicos
entre sus diversos segmentos.
Con respecto a la velocidad de conduccin del estmulo dentro de este sistema, no existe uniformidad,
aceptndose los valores promedios que pasamos a referir:
1. Fibras de Purkinje: 4 m/s.
2. Musculatura atrial: 0,8 a 1 m/s.
3. Musculatura ventricular: 0,4 m/s.
4. Ndulo de Aschoff-Tawara: 0,2 m/s.
La lentitud de la progresin de la excitacin de este
ltimo, parece establecida para proteger a los
ventrculos de impulsos demasiado rpidos que pueden originarse en las aurculas.

Datos Anatmicos
Ndulo de Keith-Flack
Es un acmulo de miofibrillas, rico en tejido colgeno,
situado en la aurcula derecha, vecino a la desembocadura de la vena cava superior. Tambin llamado sinusal,
en l se origina la excitacin normal del miocardio, de
donde se deriva el nombre de ritmo sinusal para dicho
marcapaso (Fig. 1.7).

Fig. 1.7 Esquema del sistema muscular especfico, que muestra la totalidad del sistema desde el ndulo sinusal de Keith-Flack hasta las
arborizaciones de Purkinje. Ntese las vas que unen a ambas aurculas
as como los puentes anatmicos o haces internodales que discurren
desde el ndulo sinusal hasta el ndulo atrioventricular. Aparecen tambin las ramas derecha e izquierda del haz de His, as como los 2
fascculos en que se subdivide la rama izquierda.

Este ndulo mide unos 15 mm de longitud; 5 mm a


7 mm de ancho y 1,5 mm de grosor. Es el centro automtico primario del corazn.
Tiene una generosa irrigacin sangunea que se logra por mediacin de una arteria que irriga tambin
porciones del miocardio auricular.
La irrigacin sangunea de este ndulo procede de
la arteria coronaria derecha en 70%; en 25% de la
coronaria izquierda; y en 7% de ambas coronarias.
Es muy rico en terminaciones nerviosas, que tambin lo rodean, las que responden a impulsos
colinrgicos y adrenrgicos. De ah la posibilidad de
influir en sus funciones por medio de frmacos como
la atropina (accin vagoltica), el isoproterenol
(agonista adrenrgico) y los betabloqueadores no selectivos (propanolol) y selectivos (metroprolol). En su
vecindad se encuentran situados tambin un gran nmero de ganglios nerviosos.
Ndulo de Aschoff-Tawara o ndulo de la unin AV
Est situado, como el anterior, en la aurcula derecha,
en posicin ms caudal, es decir, ms prxima al tabique interventicular. En los textos clsicos, se le identificaba con el ritmo nodal y a los latidos ectpicos,
supuestamente nacidos en l, se les denominaba
extrasstoles nodales. Tal concepto ha cedido lugar a
otro, basado en experiencias electrofisiolgicas, que

Capitulo 1

considera al ndulo de Aschoff-Tawara como parte integrante de un sistema anatmico mucho ms extenso,
llamado de la unin. As habra un ritmo de la unin y
alteraciones del ritmo originadas en esa zona tales como
los extrasstoles de la unin, las taquicardias
paroxsticas de la unin y una gama de alteraciones en
el sentido y en la ubicacin de la onda P y en la longitud del espacio P-R que sern examinadas en detalle
en el captulo dedicado a la consideracin de los trastornos en el ritmo cardaco.
Este profundo cambio en la concepcin de las funciones del ndulo de la unin parti del descubrimiento de que realmente el ndulo de Aschoff no se
despolariza, por lo que era inexacto atribuirle una
actividad de la que realmente careca. La hoy llamada zona de la unin, est integrada por varias formaciones anatmicas, que en forma sucinta resumimos:
1. Regiones auriculares adyacentes al ndulo de
Aschoff-Tawara o ndulo AV.
2. El propio ndulo AV o ndulo de Aschoff-Tawara o
de la unin.
3. El haz o tronco de His.
4. Las porciones proximales de los 3 fascculos de dicho haz: rama derecha, fascculo anterior de la rama
izquierda y fascculo posterior de la propia rama izquierda.
A pesar de la complejidad de estos nuevos conceptos, dada su probada veracidad, debe sustituirse en forma definitiva el viejo concepto de ritmo y arritmias
nodales por los de ritmo y arritmias de la unin.
El ndulo de Aschoff-Tawara mide de 5 mm a 6 mm
de longitud; 2 mm a 3 mm de ancho y 1,5 mm de espesor. Est situado ms bien en el tabique interauricular,
en su porcin ms posterior e inferior. Se halla rodeado por el seno coronario y la desembocadura de la vena
cava inferior.
Este ndulo tambin llamado de la unin, o ndulo
AV tiene 3 porciones, cuyo proceder difiere: una porcin retarda la progresin del estmulo; las otras 2 lo
dejan pasar a una velocidad normal.
Su irrigacin depende de la arteria coronaria derecha en el 92% de los seres humanos.
Haces internodales
Parece que en el miocardio auricular, los impulsos se
desplazan en varias direcciones y lo hacen con rapidez. Ha sido demostrada la existencia de por lo menos
3 vas de tejido especfico que establecen un puente

&

anatomofuncional entre los ndulos sinusal y


atrioventricular o de Aschoff-Tawara. Son los haces
internodales anterior, medio y posterior. La conduccin interauricular est garantizada mediante, por lo
menos, 3 haces, de los que han sido muy bien estudiados los de Bachmann y Wenckebach.
En conclusin, existen vas anatmicas que comunican sobradamente las 2 aurculas entre s y los
2 ndulos, sinusal y AV, asegurando la progresin del
estmulo desde su origen hasta su entrada en los
ventrculos.
Haz de His
Es una prolongacin del ndulo AV; se encuentra situado en la porcin muscular del tabique interventricular; mide, aproximadamente, de 10 mm a 20 mm de
longitud; 1 mm a 4 mm de ancho. Recibe su
vascularizacin de la coronaria izquierda.
Rama izquierda del haz de His
Es el resultado de la bifurcacin del haz de His, y se
dirige al ventrculo izquierdo. Sus fibras terminan en
el pex y en los msculos papilares anterior y posterior. Su posicin anatmica es subendocrdica.
Fascculos anterior y posterior de la rama izquierda
Esta rama izquierda se bifurca, casi de inmediato, en
2 fascculos: anterior y posterior que, en apariencia, ya
desde el haz de His, tienen delimitadas las fibras para
cada fascculo.
El fascculo anterior, el que ms traumatizacin
hemodinmica sufre, es ms largo y delgado que el
fascculo posterior. Ambos terminan insertndose en
los msculos papilares anterior y posterior del
ventrculo izquierdo. Los 2 fascculos reciben sangre
de ambas arterias coronarias.
Rama derecha del haz de His
Se dirige al ventrculo derecho y termina tambin en
los msculos papilares. Aparece como una continuacin del haz de His, despus que se ha desprendido la
rama izquierda. Es irrigada por la coronaria izquierda;
raras veces recibe irrigacin de ambas coronarias.
Red o arborizacin de Purkinje
Forma una malla tupida que invade las paredes ventriculares y termina confundindose con las fibras miocrdicas
sincitiales. Recibe su irrigacin de las arterias que nutren
las regiones miocrdicas donde asienta.
La disposicin anatmica del sistema muscular
especfico que obra como un mecanismo de excita-

Electrofisiologa. Nociones Generales

cin-conduccin de los estmulos que preceden y provocan la contraccin muscular es fundamental para
entender la morfognesis de las ondas del electrocardiograma, a las que, en forma genrica, nos referimos
como grafoelementos.
Para hacer un resumen en cuanto a la disposicin y
los elementos que constituyen el sistema muscular especfico, podemos decir que este se orienta en direccin craneocaudal, de derecha a izquierda, y sobre todo,
de endocardio a epicardio. Sus fibras ventriculares comienzan debajo del endocardio y avanzan hacia las regiones subepicrdicas. Por una ley bioelctrica fundamental, las regiones primeramente excitadas se tornan
electronegativas (las ms prximas a las cavidades
ventriculares), y las fibras subepicrdicas son las ltimas en excitarse, lo que determina el progreso de la
onda de excitacin de adentro hacia afuera, es decir,
de endocardio a epicardio.
Si seguimos el recorrido de la onda de excitacin desde
otra dimensin, observamos otro dato esencial: comienza en regiones altas y progresa en sentido craneocaudal,
es decir, de arriba (ndulo sinusal en la aurcula derecha) hacia abajo, hacia la regin de la punta.
Ese trayecto, desde las regiones altas hacia las bajas, de base a punta, se vincula a otra caracterstica: el
corazn est inclinado dentro del trax hacia la izquierda, y el impulso activador comienza en regiones situadas hacia la derecha (aurcula derecha).
De estas 3 caractersticas del SME resulta una lnea
imaginaria (que podemos representar grficamente por
un vector) que se desplaza de adentro hacia afuera, de
arriba hacia abajo y de derecha a izquierda. Con semejante base anatmica se explica fcilmente que la lnea
de fuerza que representa la excitacin miocrdica se aleje
del brazo derecho (polo negativo) y se aproxime al brazo izquierdo y a la pierna izquierda (polos positivos).
Por las mismas razones, dicha lnea de fuerza se aleja
de las cavidades ventriculares (marcha de endocardio
a epicardio) y se acerca a las regiones subepicrdicas.
Estos hechos esenciales estn en la base de la teora
de Einthoven, y nos permiten considerar al corazn como
un campo elctrico en el que cclicamente (en cada contraccin) se inician impulsos que siguen una trayectoria
fija, que, en trminos generales, siempre se alejan de su
sitio de origen (ndulo de Keith-Flack) y marchan hacia
las regiones apicales: de la base a la punta.
Vas Anatmicas accesorias
Se conocen actualmente por lo menos 4 vas accesorias por las que puede discurrir la excitacin en su pro-

'

gresin desde el territorio atrial hacia los ventrculos.


Lejos de constituir un reparo para eruditos, tales formaciones de tejido muscular especfico son importantes ya que propician, canalizan, encauzan anatmicamente una serie de conexiones funcionales que en
el terreno electroclnico explican la presencia de perturbaciones como el sndrome de W.P.W. y el sndrome de Lown-Ganong-Levine, que explicaremos en detalle en el captulo de los trastornos en la conduccin.
Las vas accesorias mejor conocidas (lo que no significa en modo alguno que sean las nicas existentes)
son 4:
1. Fascculo de Kent o Paladino-Kent.
Establece una comunicacin directa entre la aurcula
derecha y el ventrculo derecho, discurriendo por la
porcin anterolateral del corazn.
2. Fascculo de Ohnell.
Es similar al de Kent, pero une la aurcula izquierda
con el ventrculo izquierdo, discurriendo por la porcin posterolateral del corazn.
3. Vas de James.
Entran en el haz de His sin pasar por el ndulo AV.
Proceden del propio ndulo sinusal o de uno de los
haces internodales.
4. Vas o haces de Maheim.
Se desprenden del haz de His y llegan directamente
al miocardio ventricular o al anillo aurculoventricular.

El Dipolo Miocrdico
La disposicin anatmica del sistema de excitacinconduccin (sistema de His-Purkinje) sienta las bases
anatomoelctricas de los procesos de activacin y recuperacin muscular.
Iniciada la excitacin en zonas basales, en el ndulo
de Keith-Flack en la aurcula derecha, estas se tornan
electronegativas. La onda de excitacin progresa desde la base hacia las regiones de la punta, que se conducen como polo positivo. Podemos considerar al corazn como un dipolo constituido por la base
electronegativa y la punta electropositiva. Se inicia
entonces un flujo de corriente, con una onda positiva
que precede a las cargas negativas de los territorios excitados. Las diferencias de potencial elctrico son ostensibles tanto durante la despolarizacin como durante la repolarizacin (Fig. 1.8).
Este proceso explica, electrognicamente, las distintas ondas del electrocardiograma. Situando un material buen conductor (electrodos) en zonas del cuerpo

Capitulo 1

(V. R.)

(V. L.)

PR

HV

(V. F.)

Fig. 1.8 Esquema del dipolo miocrdico. La base se conduce como


polo negativo y la punta como polo positivo. El vector indica el sentido de la onda de excitacin en su marcha de derecha a izquierda, de
la base a la punta, y de adentro hacia afuera.

proyectadas hacia las regiones basales y apicales del


miocardio, captamos grafoelementos que se corresponden con dichas zonas, a los que Einthoven denomin,
de manera convencional, ondas P, Q, R, S y T.

El Hisiograma
Se trata de un electrograma del haz de His. Se logra
mediante un proceder consistente en pasar un catter por va endovenosa, hasta ponerlo en contacto
con la regin auricular derecha, adyacente a la vlvula
tricspide, siempre bajo control fluoroscpico. El catter es portador de un electrodo, lo que nos ha permitido registrar en su propio sitio de origen los fennemos
de la excitacin en el sistema especfico de excitacin-conduccin.
El hisiograma (Fig.I.9) ha mostrado 3 fenmenos
elctricos perfectamente definidos:
1. Un primer fenmeno corresponde al instante en que
comienza la despolarizacin en el ndulo de
Keith-Flack.
2. El segundo corresponde al momento en que se inicia
la excitacin en el haz de His.
3. El tercero expresa la progresin del estmulo excitador en el sistema de conduccin
intraventricular.
Cada uno de esos 3 instantes, se seala en el
hisiograma por la presencia de descargas, en forma de
ondas de curso rpido, que nos han permitido definir y



HV

Fig. 1.9 Hisiograma normal. El punto A corresponde al inicio de la


onda de excitacin en el ndulo de Keith-Flack. El punto H seala la
llegada de la onda de excitacin al haz de His y ambos puntos de
referencia A y H constituyen el espacio A-H que mide normalmente
entre 80 y 145 ms. Despus de su llegada al haz de His, la onda de
excitacin discurre por ambas ramas, los 2 fascculos de la rama izquierda y la red de Purkinje, constituyendo una sucesin de puntas a
las que se denomina genricamente con la letra V. Entre los puntos H
y V queda constituido el espacio H-V, cuyos valores fluctan entre
30 y 60 ms. Ambos espacios, A-H y H-V coinciden con lo que en el
electrocardiograma de superficie es el espacio P-R P-Q.

limitar 2 espacios, de suma importancia cuando estudiemos a P-R o tiempo de conduccin aurculoventricular, los llamados espacios A-H, comprendido desde el inicio de la excitacin miocrdica en el centro
primario hasta su llegada al haz de His y el espacio
H-V, constituido por el trnsito de la excitacin desde
el haz de His hasta la red de Purkinje. Volveremos en
detalle sobre el hisiograma en el captulo dedicado al
estudio de las ondas y espacios del electrocardiograma, as como en la explicacin de los bloqueos
aurculoventriculares.
Sealemos la duracin de los 2 espacios A-H y H-V.
Para A-H, los lmites fluctan entre 80 y 145
milisegundos (ms), para H-V, la longitud normal se
encuentra entre los valores de 30 y 60 ms.
Resumen
El electrograma del haz de His (hisiograma) nos ha
permitido conocer que el paso del impulso excitador
desde su origen en el centro automtico primario hasta
su conclusin en la red de Purkinje, origina fenmenos
elctricos que nos permiten determinar si dicho impulso recorre el miocardio auricular (primera descarga o
punto del electrograma), si el impulso arriba al tronco

Electrofisiologa. Nociones Generales

de His (segunda descarga) y cundo ha llegado al final


de su recorrido por el sistema muscular especfico
intraventricular (tercer fenmeno, dado por varias descargas o puntas en el electrograma). Tambin nos ha
facilitado la comprensin de la electrogenia del espacio P-R P-Q, que veremos ms adelante que mide la
conduccin aurculoventricular, as como de sus trastornos constituyendo los llamados bloqueos aurculoventriculares.
La ubicacin de un electrodo explorador mediante
la introduccin de un catter, hasta ponerlo en contacto con el sistema muscular especfico en la aurcula
derecha, nos facilit la comprensin de los eventos
fisioelctricos provocados por el inicio y la propagacin del impulso excitador desde su origen hasta su
terminacin, permitiendo una valoracin exacta de dicho fenmeno, as como de sus trastornos.
Resumen de Electrofisiologa

Potencial de membrana (mV)

El corazn es un generador de corriente. Los procesos


de activacin y desactivacin miocrdicas tienen una
base electroqumica. La activacin o despolarizacin
es el resultado de la ruptura de un equilibrio inico a
los lados de la membrana, que se manifiesta cuando la
clula muscular es estimulada. La repolarizacin, en
cambio, es el resultado de una reordenacin de las cargas, que vuelven a su estado inicial (Fig. 1.10).

Durante la despolarizacin, las cargas positivas preceden a las negativas; en la repolarizacin, las cargas
negativas preceden a los iones positivos.
El proceso de activacin miocrdica consta de 2 etapas: una da origen al complejo ventricular QRS; la otra,
al complejo ST-T.
Existen en el miocardio clulas automticas y no
automticas. Las segundas ejecutan un trabajo mecnico de bomba expulsiva. Las automticas tienen la
facultad de originar la excitacin que precede y da lugar a la contraccin muscular.
El tejido muscular especfico o sistema de
His-Purkinje tiene una disposicin anatmica que
delnea la trayectoria de la onda de excitacin: de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de endocardio
a epicardio.
El paso de la onda de excitacin por el territorio
auricular y ventricular origina fenmenos (ondas) que
permiten identificar la actividad auricular y la ventricular.
Las clulas musculares poseen una membrana que
muestra resistencia al paso de iones en uno u otro sentido. Cuando su resistencia disminuye debido a la aplicacin del estmulo excitador los iones pasan a travs de poros o compuertas de la membrana, dando lugar
a migraciones de sodio y potasio1,2 y que son la base
electroqumica de los procesos de activacin
(despolarizacin) y desactivacin (repolarizacin)
(Fig. 1.11).

1 Repolarizacin

+20
0

QRS

2 Plateau
P

ECG
3 Repolarizacin rpida
1
4 Potencial de reposo

-90
0

100
200
Tiempo (ms)

300

2
3

400

Fig. 1.10 Grfica que muestra el potencial de accin de una clula


o fibra muscular sincitial, es decir, del sistema muscular no especfico. Obsrvese que el potencial de accin tiene un componente rpido
positivo y un potencial de reposo de -90 mV. La fase cero corresponde
a la despolarizacin rpida. La fase 1, al inicio de la repolarizacin; en
la fase 2 hay cierto enlentecimiento de la repolarizacin que se hace
rpida en la fase 3. En la fase 4 se restituye el potencial de reposo.



Potencial
de accin
ventricular

Fig. 1.11 Comparacin de las curvas del potencial de accin y de un


electrocardiograma de superficie. Vase que el complejo QRS sigue
a la fase cero del potencial de accin ventricular. El segmento S-T
ocurre durante la fase 2 y la onda T corresponde a la fase 3. El espacio T-P corresponde con la fase de repolarizacin diastlica.

Capitulo 1

Fibra de respuesta rpida

Fibra de respuesta lenta


Fase 1

Fase 1
0

fase 2

fase 0

30
fase 0
60
90

fase 3

fase 2
fase 3

fase 4

fase 4

estmulo

TIEMPO

Fig. 1.12 Curvas comparativas del potencial de membrana en una fibra sincitial miocrdica y en una clula automtica del sistema muscular
especfico. Vase la esencial diferencia en la fase 4, base electroqumica del automatismo cardaco.

El cambio en la permeabilidad de la membrana precipita una cada del potencial de reposo, que aumenta
la excitabilidad celular.
El corazn es un dipolo constituido por regiones con
cargas inicas opuestas: la base es electronegativa, por

En estado de reposo, la clula muscular cardaca es ms permeable


al potasio que al sodio, por lo que el potasio tiende a escapar al exterior, aumentando las cargas positivas externas. As, la diferencia de
cargas dentro y fuera de la membrana se sita en unos -90 mV.
Cuando se estimula la clula, ella se hace ms permeable al paso del
sodio hacia el interior, lo que despolariza la membrana. Cuando la
membrana llega a tener un potencial de -60 mV, los canales o compuertas para el sodio se abren totalmente y el flujo de sodio se
incrementa, llevando el potencial de -90 mV de su valor original
hasta 20 mV. Ese estado corresponde a la fase cero del potencial de
accin y en el trazado electrocardiogrfico se inscribe el complejo
ventricular QRS. De inmediato, se inicia la fase de repolarizacin
inicial, con intervencin del ion calcio, que tambin interviene en
las fases de repolarizacin lenta (fase I y II del potencial de accin)
y en el electrocardiograma se inscribe el segmento S-T. En ese instante, parece definido que se produce un lento movimiento de calcio
al interior de la clula, el cual mantiene positivo el interior de la
misma, con respecto al exterior. En la fase III, el flujo de iones de
potasio al interior de la clula es intenso y tiende a restablecer el
equilibrio inicial; en el ECG se inscribe la onda T.
En la fase IV se observa de nuevo el potencial de reposo debido a
que las clulas automticas tienen la facultad de despolarizarse es-

iniciarse en ella la excitacin; la punta se conduce


como polo positivo. La onda de excitacin marcha de
base a punta, configurando una lnea de accin que se
dirige al brazo y la pierna izquierda y se aleja del
brazo derecho.

pontneamente, el proceso se mantiene toda la vida sin necesidad


de un estmulo externo para cada despolarizacin.
2

Ultimamente se sabe que todas las fibras cardacas no son homogneas en su proceder o comportamiento electroqumico. Por una parte, existen las llamadas fibras cardacas rpidas, cuyo prototipo hemos descrito; por otra parte, existen tambin fibras cardacas lentas,
en las que el flujo del calcio asume un papel determinante, en lugar
del sodio. Esas fibras de despolarizacin lenta parecen primar en el
ndulo de Keith-Flack y tambin en el ndulo AV, y tienen las caractersticas siguientes:
1. La diferencia del potencial transmembrana es inferior: 60 mV
enlugar de 90 mV de las fibras miocrdicas.
2. Velocidad de conduccin ms lenta: 0,01 a 0,1 m/s.
3. Dependen del calcio en lugar del sodio.
4. La recuperacin de la excitabilidad es ms lenta.
Estos conceptos, estn en la base patognica de las arritmias, sobretodo las originadas por histanoxia miocrdica y en particular durante el infarto miocrdico.
Tambin sienta las bases del tratamiento ms racional de las arritmias,
segn se influya farmacolgicamente en los movimientos del sodio
(quinidina), del potasio (lidocana) y del calcio (bloqueadores clcicos).