Capitulo 15: Intervenciones eficientes sar el ambiente cotidiano del paciente para que pueda recibir adecuad ra adquisiciones logradas en el tratamiento _—— jento y supervisién regular al terapeuta «Organi mente | . Proporcionar asesorami y De cambio. + Usilizar procedimientos de exposicién frente a emociones desadaptativas, junt con el refuerzo de conductas que indican un ajuste positivo. june + Modificar los problemas de conducta especificos, recurriendo a principios bien eablecidas sobre cambio de conducta como, por ejemplo, manejo de contin- gencias y entrenamienco en habilidades. « Exponer los casos y disefiar las estrategias que se aplicardn, recurriendo a un and- fe individual y detallado de los factores especficos que operan como precip- de conductas problemsticas. tanto con una actitud de aceptacién y tolerancia asf como bios en los patrones disfuuncionales cognitivos, emo- tantes « Asistir a los pacientes en el intento por lograr cam cionales y conductuales. en Ja importancia que puedan con TP: primero, la disponibi- Hay tes aspectos importantes que inciden directamente los de crisis, cuando los pacien- incrlas téenicas para el éxito del tratamiento de los pacientes idd del terapeutay su flexibilidad, especialmente en los perfod tsnecesitan mejorar su sistema de seguridad personal; segundo, no perder de vista los pro- sens atuales del pacientes tercero, realizar una temprana formulacion € identificacién de ‘xpattones que estén vinculados con el mantenimiento de los problemas (Critchfield y Ben- imi, 2006). Otros elementos importantes guardan relacién con a transparencia de los pro- ‘ximientos, incluyendo la necesidad de que el terapeuta adopte una actitud honesta, con Sacidad para el reconocimiento de sus limites y una disposicién franca yabierta para discu- “Hosea delos problemas y la logica del programa de tratamiento. att terapéutico debe estar Fosmulado del modo més claro posible, ranto con Ft wig, ato en que se desenvuelve, como con respec & fa coherencia y la consistencia apa He necsita para alcanzar sus objetivos. Esto posibilita al paciente pueda seguir js dela terapiaylleve a cabo acciones que lo ayuden a aumenta: so Comet sobre ing 8 Ue existe entre sus problemas, el mancjo del ambiente Y decerminadas opera- Snitivas, emocionales y conductuales. 373°de las psicoterapias para los trastornos de personalidad . e; Eficacia Cuarta parte: amient, sino también alas penosascircunstancia defy, 5 vr a. dentro del trat esar el paciente en el curso de la terapia. La extensign ened ie puede ataves rapeuta, ante la probabilidad de ser testigo de even, exposicion n la vida del paciente, portadores de una carga emocional ra dra. i Todo lo cual converge

fundamentalmente, el compartir criterios en cuanto a los objeti Jan de tratamiento ¢$ siempre fundamental pero se hace ane a icularmente 88, con Jonar alo largo del p! mandataria en el caso de los TP en donde la demanda asume caracteristicas mucha presi6n tanto sobre el psicoterapeuta como sobre el psiquiatra, comple} mieten y ambien de su familia Spectatvas poco claras,escasa Pere engeeas boracién y la coherencia son fandamentales en el manejo del tratamiento ‘de étc. La cola. tee (Gémer y Salgueiro, 2007). © estos pacien. 362capitulo 14: El rol de los psicofarmacos en el tratami ento de los trastornos de personal Un antipsicético: risperidona 3 mg di malidad Un antidepresivo: escitalopram 20 mg don jatios ina benzodiacepina: clonazepam ios fr U = ‘pina: clo1 6 mg diarios fraecionados alo | nados a lo largo del dia Se evalué que parte de las dificultades medicacién provenfan de varias fuentes; e fisperidona y del ansiolltico eran innecesariamente clevaden fen os dos de Thentalmente una importante somnolencia que dfcalbe fads a manizar sus proyectos cotidianos, y aumento fai . A incipiente motivacién para wp, niel paciente, ni su familia tenfan mucha informacién sexe dee ee weg de cada uno de los farmacos, para qué estaba indcadsy coe eens a Capacidad para producit cambios, olaausenciadedlla pods evaiarm "En la primera entrevista de asistencia psiqidrica con el nev profsona se bin 6 informacidn acerca de las caracteristicas de cada uno de ls fx des ea las indicaciones especificas y se acordé que, como primer paso, we ban i he ony gresivamente las dosis del antipsiética y del ansoltco. Se acompahé eta indication con otras estrategias comportamentales (por ejemplo, ordenamiento del plan de wa dedes, inclayendo alguna actividad fisica durante el di, y cambio en algunos hébitos de suetio y de alimentacin). A lo largo de las semanas siguientes se veific que la di ininucién medicamentosa no produjo un agravamiento de la sintomatologfa con lo cual se continué con el plan de dejar solamente el antidepresivo y 1mg diario de tisperido- ha. Pot el contrario, mejoré el estado de alerta. No obstante, el tema de los faérmacos, las quejas respecto a por qué tenia que tomar Jos, continuaba ocupando importantes espacios dela ssi6a con suterapeua. El psiqui tte reformulé entonces la tarea en funcién de dos espacios claramente identificados, con roles y actividades bien diferenciadas. La hora de consulta se iba a ue se venian observando primer lugar, en el manejo de la laramente la dife- i ilustra cl is caracterfstica que ado hacia los *e cjemplo mi mt ia /*™plo muestra una situacién mu! i entre rae a «50 cohesionado y orien! conducta y experiencia, y cémo un equipo ara la obrencion de resulta- Objet; 7 forays tivos puede aportar medios especificos diferentes p ue sine ambien pt He dos profesionales Sonvergen «os eionificati ejemplo elf, oct en cambios significativos. ‘Assu vez, es un e}6 : — namiento de un equipo de profesional diferene pos perite también Stic ‘tistencia de un paciente. La conformacion He ge pacienes con TP gra- 2 de trabajo y, algo particularmente importan 36r-Tratamientos ‘Tercera parte: T miento. Los estudios de laboratorio incluye | actuar para Sie de funcionamiento tiroideo, serologia para sii yo%- se iin COM magnetic. Result importante E18 casos gy ty Tom iad incluir electroencefalogramas © mapeos cerebrales. "= cada impulsivide jlicar su segu i n psicofarmacos 4g. Abordaje cinico del tratamiento con P | n abordaje farmacolégico dentro del plan general de tratamiento Fi detalle con el paciente y, si es posible (a veces es ste a ia Es discusién incluye: primero, el acuerdo entre paciente ydiniee ss 1) fencadeun problema ue debe ser abordad segundo, dsc de og cae pe indian del flrmaco, cud el sinvoma objetivo del indian yg Snip es efectos secundarios; y tercero, plantear el procedimiento objetivo Pata ly son los era 0 ‘0-0 falta de progreso— del tratamiento. Cada uno de estos seas mi nc acne y sus desafios, particularmente con algunos pacientes en oy gue conn ac la excepcién, asf como por la Presencia de Factores de resistencia en relacién con el farmaco 0 cualquier otro componente del tratamiento. A . Cuando incluimos ur . jlementacion en Luis, de 23 afios de edad, estd en tratamiento psiquidtrico desde hace 2 afios, Acude a nuestro centro a instancias de sus padres, preocupados por la ausencia de cambios sg nificativos en el comportamiento y el estado de bienestar general de su hijo, a pesat dl tratamiento psiquidtrico. Est4 muy irritable, desganado, a menudo se encierra durante horas en su cuarto, ha presentado comportamientos impulsivos, como conducir de forma descuidada, a menudo consume alcohol y marihuana, y las relaciones con sus pares son muy inestables. También lo son sus proyectos de estudio y trabajo, Est4 medicado deste cl inicio de su tratamiento, con tres farmacos diferentes y dosis relativamente elevadas. A los padres les preocupa la carencia de cambios en su comportamiento, y el hecho de que {os encuentros con su psiquiatra son muy esporddicos y poco satisfactorios. Tienen tanto Paciente como familia ideas muy confusas acerca de la problemética de Luis, su nivel de Gravedad, caracteristicas y caminos posibles a seguir. A las pocas semanas de iniciados Prost trapéutico con una psicéloga de la institucién, y a pesar de establecer con cll ut eerie 'a terapeuta encuentra muy dificil mantener las tareas de su rol espectco com un plan de meds ras Stlardades y confusi6n respecto a la necesidad de oe pee resulta innecesario, complicado de poner en ari ase a contol con regan ao a ps dias olvida tomar la ae vn ur manejo se vuelve cadtico alas pocas seman ea as Os P los contacto con la profesional a ea ch eas de iniciado su tratamiento, PA Paciente y su familia realizar ey a ae dela medicacién se vuelven dificiles, pa lt ‘amiento en el mismo lugar y con py nen sentido de reunis ambas modalidad’ Pulesta es aceptada, Se realina’, Con profesionales pertenecientes al mismo equipo dge ¢l paciente habta ve cnronces una teevaluacién del plan de medicacién 7 i nid 1 one 05 significatvos. Bl plen conse précticamente dutanve rodo el tempos en: 360“s 7S Capitulo 14: El rol de los Psicofirmacos oy / O Matamions ardarse ciertas precauci © de los "astornos de bers, eben guardar: z i Pp clones Para evita la ee : ‘Onalidad ramiento hepdtico y los potenciales fectos hem, *edosificacign Y SUpervisar el func: irolados con Valproato refieren eficacia limitada, en indeseables, ne ‘ ‘ funcig. queen la eeu afectiva (Hollander et al, 20 . a reduceig Cstudios oon. jotrigina y Topiramato, centran sy inci + Los est, Nickel etal, 2004; Tries al, 2008) Bae ecto en | ; Tecientes, Teduccign q, : ; eS Fesultados pocg sip # agtsin yf prendentes considerando que son medicamentos Pensados fone ativos {sultan so. tamiento de la inestabilidad afectiva . ¥ Ro slo para eh onal ote pared claro como ef certo es que no tienen un efecto tan el que consiguen " pacientes con trastorno bipolar, lo que sugiere que las cién afectiva son diferentes en ambos grupos de pacientes, (4) Otros, Los antidepresivos triciclicos e IMAQ (nhibidores de a a dasa) también se han utilizado para los Pacientes con TP Limite, Pero se usan menor frecuencia debido a su potencialidad Para producir efectos secundatios peligrosos y grandes riesgos en caso de sobredosificacién, Lo més destacable de su uso es el claro efecto ura reducir la impulsividad, siendo la estabilizacién afectiva mucho menos destacada ycon- sente, Si bien los pacientes presentan una mejoriasintomatica le edad ue ningu- to de estos agentes produce una remisién clinica de estos snomas spaces cin i i ividad, as{ como inestal tanto en las mani- ee nales. Las limitaciones en los efectos fesaciones animicas como en sus telaciones interpero ee eee ee tel acervo psicofarmacolégico en los pacientes 4 a eee elas doe inc a aha Por os clintcos, lo que ae ses Esto da ugar a una situacién de poli- ala administracién de medicamentos adicionales. ee emer a wnacia (4.0 5 medicamentos diarios), que s¢ observa co ientes, de un firmaco es aa, a fs ; i indicacién de u cin de site Desde luego, antes de considerar la indicaci Dee frmaliacn del sie “atién psicolégica y neurobiolégica con el fin de a Jementarun plan de wataiens wincnca lo més exhaustiva posible, que permita sr etle compl asi dl ‘82 en cuenta todas las variables implicadas: se familiares, historia médica aka, tcimiento psi dei siquidtrico, antecedentes bencidn de la historia Ls moa ‘0 psicoldgico y psiq te .ceso de obte! en s{ mismos, dh, ™Plementarios de laboratorio. En el Pe signos y sinomas Pres o factores des- wet? una euidadowe aenctn tae evn determinados esr esi PO" Patones temporales de aparicién y su ligazén co de conduct impel mdenantes, Una situaci6n tfpica es la pr an asociada con man “egy sexual y labilidad afectiva, amen da pial -amino-oxi- cada vez con 3s tras raciones de los Meluido, in del a ara cada F duracidn q Lahisn oS 0 el Grupo B del DSM. Ia evaluaci6n. Pare cis a historia médi imismo crucial en identifica oe eerie cul es el inte qu pistica Ae impor i ‘ificarse con a det acteristic de Oe tor g Ya partir de qué criterios se consi@eralt car articular ‘ml Contes gh ra, Puesto que ur? os 4 Porta tatio, ausencia de TeSpUCst ee nbigt nas soBTe we perarrtaes, afectivas y cognitivas ge juno de los sino” "Onalizar adecuadamente ca ma-obj 39 tlTercera parte: Tratamerto® sido deserto el uso de lito y la fenitoing tencial capacidad para la disminucign ¢ jos sefialan que esta potencialids Ctos TP Antisocial, |sivos. No obstante, algunos trabajo: q F ialidad i sivos. ‘ Pe dees empl Ne para els TIM teens ra sobre la agree STP limite ol que registra un mayor eee ee en ny id i rupos de psicofir Pep sn. di ac se resumen los grupos de pscoffemacas ques ratura especializada. indicado para estos 2009). También ha Paris, : vio sintomético (as amen on su pO pacientes. 14.3. Psicofarmacos més habituales para el TP limite cehan empleado a baja dosis para controlar los sintomas impulsivos, Ng ycautos en la administracién de medicamentos ey, jonales han sido mu} r ; an amplios ¢ incapacitantes. Los estudios con Haloperidol han demos. trado que los pacientes presentan una ¢scasa adherencia al cs de tratamiento con este fiz. maco, que se Ve a menudo interrumpido ys por otra parte, los efectos son breves y escasos, [Antipsicéticos atipicos como Risperidona y Olanzapina tienen una mejor respuesta para control de la impulsividad. No obstante, estos agentes, st bien tienen efectos secundarios més leves, pueden provocar aumento de peso (Bogenschuwz y Nurnberg, 2004; Zanarini y Frankenburg, 2001). (2) Inbibidores selectivos de la recaptacién de serotonina (IRSS). Esta familia de farmacos se utiliza ampliamente en estos pacientes. Apunta fundamentalmente al control de los sin- tomas depresivos, que forman parte del cuadro clinico con mucha frecuencia. No obsta- te, si bien mejoran el estado de dnimo, los resultados no son tan notorios como los que se producen en las depresiones tipicas. Algunos estudios sugieren que los IRSS son més ee tivos para reducir las manifestaciones de ira y los sintomas impulsivos, y suelen combina se también antipsicéticos atipicos ¢ IRSS con este objetivo (Zanarini y Frankenburg, 2001). Ales desis de oe (60-80 mg diarios) tienen un efecto especifico sobre las conduc- ~icsivas, Hrecuentes en este grupo de pacientes, y especialmente cuando existen situ onerdecee : p s eee at los trastornos alimentarios de la serie bul{mica. No obstante lt ‘olerancia de estos niveles rencia (Coccato y Kavoussi de droga genera un problema con la adher con TP Limite no ee Paris refiere que, aunque es bastante inusual que un pacien i tomando algiin antidepresivo, la prdctica esté més basada en la emp lados: parece que el farmaco nivela las aristas més a8 dela sintomatologia, : G) Ex tiara ee verifican remisiones del TP en s{ mismo. indicaciones ademés d drimo, Casi todas las drogas d te el omy ogas de este grupo eITP Limite muestra i utlzatse como estabilizadores. Las evidencias dest ws? P® (L) Neurolépticos obstante, los profes efectos secundarios t vierteen una altemnativa atracrpe 4 A BaM potencial di darios no 10 Oo" 3 una mej tiva atracti i cial de efectos secun ind 2 mejor alternativa pata la pa los clinicos (Links et al, 1990). La Carbamrt iaulo 14: El rol de los iri et trate "astornos de personalida | EB bsicofarmac, idad 4608 €n el tratamiento de los 1 S trastornos di ‘onal tsonas sanas y se han enc je arados con pe! ; ‘ontrado ey; . . A frontah especificamente hipometabolismo y ee de disfuncién de laco, ofperin eral, 2005). ién un tamafo menoren anne noo t Las limitaciones del modelo psicopatolégico domi me inant en la descripcién de los TPR el ado en las clasificaciones psiquistricas, se ha i R ea la psicofarmacologta tiene como parte eee también ala hora de pensar el fdad de los modelos categoriales se vincula con su rea Desde luego, la uri- comin y la posibilidad de delimitar ciertos criterios diagnéstion. N ssiablecer un lengua patofisiologta esté mds relacionada con dimensiones neurobiol6 eae le criterios de origen diverso (Trestman et a/, 1995), En este etige y aan clusters de ales de la personalidad tienen notables ventajas. El hecho de ue open ae Pe —— dneso pefiles multifacroriles facilta la identificacién de blancos epertices peace cacién de un psicofarmaco y, a su vez, plantean un lugar privilegiado para la Lamas entre psiquiatrfa y psicologfa clinica. Otra puerta de entrada al tema la constituye el andli- sis de la conformacién de la demanda en los pacientes con TP. La mayorfa de las veces, las consultas de Jos pacientes est4n originadas en sintomas especificos, de ansiedad y depresién fundamentalmente, o en caracter{sticas del comportamiento que se vuelven perturbadoras para sf mismos 0 para el contexto, como por ejemplo impulsividad y sus conductas asocia- chs, Al enfocar en el dominio sintomatico (labilidad afectiva, impulsividad y/o sintomas cognitivos), la indicacién parece clara y mas abierta al cambio. 14.2, Recomendaciones oficiales ismo que en los EEEE se ocupa de la lca singin medicamento especifico n mayor frecuencia en los siguien- sulsivo y limite. Hay estudios con- TP en los que se indica que fe i ene! paibsiéticos api joran las distorsiones 60 fancionamie an "0 paciey atipicos mejoran las Fes, que fos ancidepresivos ™ r tiene Con trastorno esquizoide y rasgos paranoides, oe al estdo de dno de ls pes manifestaciones de la ansiedad y las alteraciones pedo A gio, los ants b> ities con TP Evitados, y que los estabilizadores 451° iad en Is pa "sey nS ellitio, atemtian la agresividad, la rensién pslqus wos para mejorar el pene re En estos pacientes también sé indican isforico, a ty, Guras Précti . Ia farmacoterapi i icas de Ja APA atribuyen 2/2 rap ementar Ut P ‘6 i idad de imp is alld ie Pole los TP Limite, pero resalran la necesidad de "i es decit, 5 tomar para alcanzar y mantener 8 bas 1°95), afrontar problemas interpers i Aunque la Food and Drug Administration, el organ 'ndicacién de farmacos para las enfermedades, no in halos TR el uso de medicacién suele ser requerido co ' esquizoide, esquizotipico, evitador, obsesivo-comP! 08 acerca, ‘ los pacientes CO! \ del uso de psicofarmacos para los P* enitvasY Ai ntidepresi bios i somal ones dea ema €s. Expert TP reconocen 4 ‘menudo 12s Fimittr eyaluacién al alr " (Os en este iI Th un circu Ysus *ssultados son descritos como €scasos 4 357°Tercel e par frecuente para la indicacién de medicamentos (Trieby \cO rw piotbsico 909 2 Bags aos se ha ido haciendo cada vr mis evident 007). Ea Jos wom en la patogenia de los desordenes de la petso, los ro-biol6gicos ju factores bioldgicos se expresan en nalid, hae mete 0s 3 BT aso heredadas) que adopn la forma de rasgos sant temperamentales Iinea de investigacion sugiere que los factores Beneticos 4 les, Una imceresant dela personalidad normal y, aunque la heredabilidad de | iene ing + ee jiada, algunos trabajos sugieren que las dimensiones ae B importante componente hereditario (véase el capttule Subyie tran una continuidad persistente en algunos rasgo, 5). Al J remor 0 la timidez, que parecen tener cortelatos psicofisiolégicos capeliog lem. Jo, el rem . cos bién se muestra ci inui #903). ‘Desde los estudios filogenéticos ambi ierta continuidad compe j ee ones vinculadas con la agresién y con la sensibi vologica para dimensiones vincul ny con la seni meat er Bie F991). La herencia da cuenta de hasta casi la mitad de la ido sae de los sintomas de disfunciones mentales en los que se ha investigado: stn a mu bilidad afecriva o la depresién clinica de duracién wrt 4 "Fectivos, incluyendo la inestal all continuo impulsividad-agresion, sintomas del espectro psicdtico, tales como las distor nes perceptivas, y la ansiedad. : dos son ya cldsicos, y en los ultimos afios ha habido importants ‘Los estudios menciona genética del comportamiento. Ambas Areas de desarn. desarrollos en genética molecular y : Ilo apuntan a establecer el mapa genético de la personalidad y a descifrar la arquitecua genética de la misma. Si tenemos en cuenta la historia familiar, es frecuente encontrar entre parientes de primer grado de pacientes con TP Limite diferentes manifestaciones dondel, Fmpulsvidad es mareada, por ejemplo, el TP Antisocial y los trastornos por abu dew tancias (Paris, 2009). Lo que resulta més interesante es que, cuanto mas especificamente definimos el rs temperamental y mds nos manejamos sobre la base de dimensiones y no de categoria dg nésticas amplias, en mayor medida aumentan los porcentajes vinculados con la heredabil- fad. Estudios acerca de Ja actividad de los neurotransmisores a nivel central demuestran los rasgos impulsivos, un componente importante de los TP Limite y ‘Antisocial, se 0% Cee en deberd inci @) la responsabilidad (de los participantes) es conjunta, pero el paciente es la figura prin- cipal. Tanto el paciente como el nidoterapeuta asumen la responsabilidad de mane- 1a conjunta para el desarrollo del programa, pero es el paciente quien asume la res- ponsabilidad principal en ese proceso. ) Ampliacién de la integracién ambiental y arbitraje, Comprometer a otros, en particu- lara algtin drbitro en quien se pueda confiar, para resolver cambios que pueden pre- gt en quien se p P 3s que pueden i sentar mayores resistencias y expresen desacuerdos entre los pacientes y el equipo terapéutico, La eleccién de un drbitro neutral y confiable es fundamental para con- solidar la confianza en el proceso. ued manejar de ta de poder observar el ambiente desde tablecer fines para Lanidoterapia se desarrolla a lo largo de 5 fases. Fase 1. Identificacién de los mites de la nidoterapia. La decisién de introducir ea com ponente de ayuda requiere la consideracién de que los problems en Wn tituyen situaciones clinicas persistentes y crdnicas, para las que 1 St NONE tadas con otros tratamientos han dado resultados ineaisfctoios adi tatamiento que el paciente est llevando a cabo no necesita Seeaibles ‘mejortas. la en que el equipo terapéutico considere que sigue eT, mud id en marcha de la nidoterapia opera entonces como una nat, dentro i jn multinivel. _ fel proceso ¥ We 2. Andlisis es completo. Es la parte mas Eee a Ia colo- “auiete que se cumpla cabalmente el principio ee in con las de forma colateral, respetando la observacién del pa .e experiment Se Ile Condiciones de su ambiente y las necesidades de cambio M1 syecros sociales acabo ambiente y las eon res S125 principales: asP fisicag lesagregando las necesidades eberd ayudar ve lograt para bajg 2 Petsonales del entorno. El rerapewta cian n So adil Mg) hid identificar los cambios mds relevantes Ba Ia base pat de] ait Condicién, El inventario resuleante 10 ambiente. 335°Tercera partes Tratamientos D) Nidoterapia . una innovaci6n terapéutica para perso La nidorerapa se presen over cambios en el meio ambiente qua nos erdnicos, wy VHA Gividao y el entorno. Sus aplicaciones no estén tncjoradecuacin cnt ees un grupo especialmente adecuado Para su imple pacientes con TR aundit je se inspir6 en el término latino, en referenig f= cidn. La denmpara a incubaciény et nacimiento dels clas de muchos animals que sirve Pen -Y gu eréfora en las relaciones hum: ; empleamos come gs cambios ambientales pueden enefciar als personas qu males condicones paol6gicas importantes es muy antigua, ese aque as concretas en esa direccién han topado con fuertes obstéculos, tal vez. como consecuencia de comer a cellado programas especifics y con objetivos particulaes. Mets dena we navn han padido conspiar en contra de est tipo de abordajes que, no obstant Towrado cierto éxito en personas con discapacidades (Asics y mentales) at como con pe sonas afectadas por trastornos psicdticos. ; La nidoterapia es un enfoque desarrollado recientemente en Gran Bretafi, cya pi mera implementacién s evs a cabo para faciitar la rehabilitacién de personas que pa Tan TRy que habian recibido atencién intensiva durante varios afios en centos de as ‘encia en salud mental. Aunque habfan experimentado cierta mejorfa, continuaban con ‘erins dficultades para desempefiarse en a vida cotidiana. Actualmente, se estn levando2 cabo nuevos ensayos en ese pais, en concreto para personas con TP Antisocial, patrocinada por el National Programme on Forensic Mental Health, Sus cootdinadores han realizado na precisa sintesis del modelo recientemente (Tyrer y Kramo, 2007) cuyos puntos fundamen- tales exponemos a continuacién. Lo primero para operar con el modelo es comprender que no se trata de un tratamin- to.en el sentido tradicional, Por lo tanto, no es deseable que se reduzca al formato de nt gin enfoque habitual de psicoterapia como el psicodinémico, el cognitivo o el compor mental, Su implementacién no compite con otras formas de tratamiento sino que se post como complementaria a ellas, sean farmacoldgicas 0 psicolégicas. Aunque se concent intervenciones individuales, también admite desarrollos en formatos grupales y/o colt vos, en el caso de que los integrantes de un grupo més amplio, familiar o social puedan ve" se afectados por dificultades serias en el manejo del medio ambiente. En ese sentido, #2 ca los objetivos de la terapia familiar, Su aplicacién requiere de tn experto capa dem! diversas competencias: experiencia en el diagndstico de las condiciones ambientales #F°° tursa.una coaboracén libre de preuicios,clevada leibldady eapacdad pa est Bl diagndstico de las condi i icign de los indi dn cng ti una lai to dela salud mental suelen seas mg a nen oe las anormalidades individualee aa condicionados por una visién centra en ae cién de las condiciones ambientales ue han cnet na vision pater es Pa ambientales que afectan a la condicién de los pacien'* 5 CON tra Petmitan up circunserie”® Padecen accionss 334Capitulo 1 2: Los » mn Odelos y dispositivos de b a psicoterapia dio es MUY similar, estructuralmen; fate en odinamica, tambié ane a ue se lew 5p psico in: > 'n sometido a prueb; a je to100 Pte Bateman y Fon 9 ea empiri ee a ten ine je aa 1 pocpitalizacién parcel anaes ue chan tratients (een «eo ups va de otros 18 meses. Los resultados ee seguido de un abordede ra e rapia 8 ci > ialmente, al evaluarse la frecuencia de los intentos s los staan ia intentos suicidas, | s Los act mejor i ris aL are de los dias de internacién total, as ie én, ansiedad, malestar sintomitico general y grado de ae interper eae oil finalizar el tratamiento sino en el seguimiento (Fonagy y Bate! terpersonal y social, no es programas levaronacibo con dase do eee secon diferencias, por ejemplo en el reclutamiento del eae ee Parc y au wiefo? orientados en un enfoque psicodindmico y tuvieron una ee eet ra horas de asistencia que recbiron ls pacientes (525 en apart fdmonton). Las conclusiones a que arribaron ambos programas coinciden en dl aleance de Jos beneficios, ‘as{ como en las limitaciones de los estudios, tanto respecto del tamafio i la Ja falta de comparacién con otras formas de tratamiento. cu aca bo con otro enfogue de muestra como de ©) Swopg En Holanda, basdndose en un abordaje que integra componentes biolégicos, psicolé- se desarrollé un programa terapéutico que utilizé terapia de grupo y Pro Tras fueron muy satsacroris, especalmen gioos y sociales, vyedad en dispositivos cedimientos de terapia ambiental cuyos rest! teen comparacién con Ia asistencia de pacientes del mismo nivel de gravee a indviduslesy ambulacorios. El informe inicial del Pn de Bvaluacién Estandari® mivtré una mejoria sintomética en el 75% de Tos pacientes asistdos (Thun 2008) Sin embargo, solo un 33% habia podido reintegrarse 2 una setvida oe ae 7 — que la reinserci6n social de las personas fecradas se UES ° le la remisién sintomatica. i Con el propésito de incrementar la integracién labor 7 1s Paco ta en el Centro de Psicoterapia “De Vierspromg”, 0 Perr cl 3 on TR dancin que formé parte del plan de internaci6n Pa"? pacientes CO se andisis wan mato de psicoterapia de grupo du¢ integra ‘tional, terapias no verbales Y ociorerapia. SE COMP ie cognitive Or a el refer Faas ee aeaven sesiones de tefuer20 OOF ane gue inclu ee nays Yotto que consistia en un entrenamicnto de reintegc ncamient? Y ee de la auto-eficacia, la consolidaci6n de habilidades es encone fen trapéutieo hacia el ambiente Soc de los Pac ar igi 76% ds cen entre ambos formatos, pet los | tte de personas que lograron un# “ipantes, se puso en mat ibuyeto” * i 333te: ‘Tratamiento te: ercera Pe cusdro 12 4, Planificacion del Programa de los Grupos a los que acuden los © ima de Hospital de Dia (Piper % Pacientes al., 1996) durante las tres fases Fase Il 7 mn Fase | (semanas 7-12) ai (eemanas 1-6) __ “ ssicoterapeutico amplio Grupo P' ecoordinaciOn ¥ Gpapo de coordinacion Y, planificacion de actividad bxternas —— Grupo comunicacional “Seminario de la vida cotidiana | Grupo de autoconciencia Grupo proyectivo Grupo orientado a la acci6n | Grupo de actividad fisica Grupo psicoterap ~ Grupo de coordinacion y iF cacién de actividades externas: Grupo de relaciones personales _ Seminario de la vida cotidiana II Pequefio grupo Grupo con TV Grupo de habilidades cotidianas Grupo orientado a la accién Il Grupo de actividad fisica y entrenamiento en relajaci6n éutico amplio Grupo psicoterapéuticg - —~ a ea Grupo de coordi planificacion d externas inacién y le actividad, Grupo de rlaciones personas Spe teacones peso Seminario de la vida cotidiana III ag Pequefio grupo Grupo de reingreso Grupo de habilidades cotidianas Grupo vocacional Grupo orientado a la accién i Grupo de actividad fisica Actividades sociales externas Actividades sociales externas Actividades sociales externas Actividades recreativas Actividades recreativas Actividades recreativas Encuentro de evaluacién de los pacientes Petsonal, sintomatolo sivo y el nivel de los objeti ti a Mejoraron de manera si cin social, disfuncién famili Pre-tratamiento, los miei rellizado 8 5 lgrupo Pacien: Mostré Encuentro de evaluacién de los pacientes gla psiquidtrica, auto-estima, satisfaccién vital, funcionami a del paciente. Los resultados mostraron que los pack ignificativa respecto del grupo control en 7 variables wit 5 Conducta interpersonal, estado de dnimo, satisHO°" a lizadas de tratamiento. Comparados con las a Encuentro de evaluacién de ls pacientes jentO defer jentes 5° La tes también evidenciaron cambios significatvos © ets los sign} nt fi 332 = a Frcs Vatiaciones de remisiones espontines ema izar el tratamiento, mostré que los restCapitulo 1 2: Los modetos y disp, Ositivos de la cuadro 12.3. Fases y contenidos de Psicoterapig los gr 8TUpos de] Programa din ‘onton ase! up? de coordinacion y Peau ad de actividades exe ‘ decisiones ¥ S& ocupa de preparar los planes y jos aie Promueve el Ss para real hospital r cacional: promueve habilidad Grupo comun ; lades para mejor —S Gupo de autoconciencia: introduce al paciente en ef abajo comunicacién, : o: semejante al rie * Grupo prover zt anterior, en pequefios grupos, piven A ins ht. i6 ’ lo el uso de material gra orentado a fa accién {: emplea técnicas de psicodrama y gestal ial gs i i est aro dela vida cotidiana I: entrena en cuestiones practicns cep la vid. a vida cotidiana, ejetcicio par a la toma 'zar actividades fuera del fico. + Gru «gemini sxdos ims grupos contindan operando en las Fases 23, con un nuevo : /0 formato, FASE 2 « Grupo con TV: de capital importancia para la promoci6n di i Go con ada psicodinamicamentey se raba en DVD. mbna pera pate de 30 ew oa via grabacion para lograr que a) los pacientes tengan oportunidad de agregar raeida = feron exponer previamente,b) incrementar la capacidad de autoobsrvacén facltara los pacientes y al equipo terapéutico la observacién y el comentario de la interaccion dentro del grupo. + Pequefio grupo: orientado a profundizar en el trabajo de insight (continda en Fase 3). + Grupo de relaciones personales: centrado en promover la interacci6n (continda en Fase 3). FASE 3 * Grupo de reingreso: necesario para aprender a manejar la habitual tendencia al incremento de los sintomas en fa fase final. cial y la reinsercion labora. * Grupo vocacional: prepara la rehabilitaci6n rminan el tratamiento. Es, tare! ingreso di integrantes y la despedida de quienes te! n ar modes greso de nuevos integr: y se presencan en el hospital y Se ands ° eee sil de alta jntensidad emoc eee aes afrontarlas € indispensable contar con n suscitar ficilmente situaciones cHticas Para atron ‘ar as crisis: ¥ un pai i i as ae laciont as: un plan adecuado € instrucciones Palas is Ia consolidacion de sus rel tral Para que el equipo terapéutico pu la «gan, en 's¢ mutuamente. 7 de invest ea es) €2 ¢ modelo asistencial ha promovido u® im| Nest estudié la respuesta al tratamiento je 12 2d ge cons den esradie aleatorizado de control YS 7, (1490) Ya i aie ime Coe repo eo es resi mujeres Y na lista d€ 82% — 33%Pr tos Tercera parte: Tratarmie” fercera ps a ual and eros rma 5 0 pg sitive de la tera entoy la schabiltaciéns sabinan amber enews estén foe estan orientados oa fines, mientras que otros combi ae : p Prop Ssios Noseafe dos en uno tall Tos pacientes. En circunstancias especiales pueden ce terapia indivi ABFEBAIS Sesion, vinculares 0 Familias del programa para todos los ee cs de 18 semana La duracisn est de 6 semanas cada una, que cada paciente debe cumplir de i es fases dividido en tr oe pe manera regular participan unos 40 pacientes, y ead con la misma ae entre 2 a3 integrantes. El equipo terapéutico estd coordi produce una rotacién de 8 terapeutas reclutados entre diversas cspecialidades (p, un peiguiatray lo inteBP™ J erapia ocupacional). Todos, pacientes y tera enfermeri, sist ana, de lunes a viernes, de 9 a 17 horas. hospital 5 dias ala a integrativo, ya que se basa en un enfoque psicodingy. EH modelo eral de la teorfa general de los grupos y rine Los arguments sustentados para apoyar las ventajas de organizar la aistencien se ro al dispositivo grupal son las siguientes: disp SY seg Acuerdy Mana se nado sicologia, PEULAS, asisten Permite evidenciar los rasgos de cardcter resistencial y egodisténicos que emergenen ermite evidenciar Bi los intercambios. - . ; Facilita la integracién de los afectos intensos (tanto positivos como negatives) qued paciente tiende a bloquear en el proceso terapéutico individual, frente al temor a sen- trsesobrepasado por dichas emociones. / : Permite actualizar las conductas desadaptativas y brinda la oportunidad de ensaat nuevas formas de comportamiento, Reduce las dificultades transferenciales al distribuir las proyecciones de cada pacien- te entre sus compafieros, El Cuadro 12.3 reproduce las fases que integran el programa, Como se observa en el tan todos los pacientes a lo dad e incluy en UN grupo tel y objetivos de los distintos grupos de intervencién y el Cuadro 12.4 la planificacién del tratamiento. Cuadro 12.4, algunos grupos estén programados para que a largo del proceso. Son asambleas que retinen a io a ua tapéutico amplio y grupos centrados en el manejo : des salidas al exterior del hospital, Rea ; eae El resto de los grupos funcion#® Con pequefios grupos, pero el programa que i integrantes de modo cada paciente pueda comparti ma prevé una rotacién de los integ “ina i ‘i . od0; quipo asistencial acios. De ese ™ sca no s6lo procurar un en al menos uno de los esp: i ino ademds > Ito grado de i iembros, sino ade! Piciar la interconexién de las e Anteraccién entre los miemb: accio: iferentes grup *, a bs BtUpes expectican — que se llevan a cabo entre los diferen' fur : tio que péuticos el mds relevante es el Grupo Amplio Wy. lo de asamblen so" algo mas de una hora de duracién y opera sobre la based _ on we Su objetivo Principal Shcaiciban todos los pacientes y el equipo terapéuuc ’ la tar el proceso de auto-revelacién, pero también aye 330° de la terapia ss |Capit 2: Los m yd ‘apitulo 12: Lo, nodelos dispositivos a, 0s de a psicoter, : ‘Oterapia des de intervencién ) oda : rocedimientos de intervencién social y Comunitaria constity 125 pet jos abordajes més habituales de le farmacoterapia y la peg eu alter | te iy heterogéneo conjunto de Practicas que suelen aplican lame me ie al combinacién con las intervenciones bioldgicas Y Psicoldgicas, i wnsn ea ind ema de un campo muy disperso, tanto en relacidn ey ke modelos que se aan ® Ea cuanto a los fundamentos teéricos €n que se apoya. Comparado con aquells ome deintervenci6n, se trata de un conjunto Poco estructurado, t incipios cientificos bésicos en que apoyarse, 4 lo “| Pea sraients practicos, elaborados a partir de ' vemos respectivos. — . . Elooncepto de Terapia Ambiental es una denominacién Que agrupa a varios de estos pro- cedimientos, 0 particular aquellas practicas que otorgan ala Participacién comprometida de Jas miembros una importancia central en el curso del tratamiento (Piper y Joyce, 2001). La unidad terapéutica, antes mencionada, es justamente una de sus formas més difundidas, cont Con un escaso desarto- Y que estd gobernado, en gran medids, 4a experiencia de los profesionalesy los ispositi i i i és de un proce- i ositivo se busca que los pacientes se integren activamente, a través n ema gradual que les permitavolverse responses dl proc de ecpenci de rhailtacién, no sdlo para s{ mismos sino también para todos los integrantes del a ' smuidadterapéutcaacentia la concepeién propia de la teapnde grup de cones i {proca entre pares. ma it espacio social como un trampolin que potencie la ayuda ee eee tiucional de la comunidad busca superar los ave ee i | que los trastornos mentales graves suelen generar en la res ae sema muy cercano al dela El modelo del hospital de dia o internacién patci ee para hacer Rent a i i ca combinar la hospitalizaci , nece aera | comunidad terapéutica. Bus: acientes en tiesgo para | stuaciones criticas que pueden atravesar algunos eee so tuconaes, de modo que s | ots, junto con la suficiente apertura de las a Pratmeenacién psiquierica ples, Alpe i imi i6n propio ispostivo, como la re- on a ct aera aa capitulo 4 emplean eo claps oS ade sen iz hd Es m ; los te a ‘Un ejemplo paradigmatco de "TP fue desarrollado en la | » linia ata asistr principalmente a personas ee y Joyce, 1993)- | asi L ; | Sad de Edm onton a partir de 1973 (Pipes Rosie: |) Progama Edmonton un TR at . el progr ied: icas _ Muchos de los pacientes que se incluyen depresion Y ansie ramientas rerapéutic bie son Prevalentes los pacientes que P% aunque jal ests enfocado en la terapia aero es in “muy vatiado, La participacién en A ing taf de prepara para lo candidat, 220 p semana, suele ser dramético- fi inicl esi al el impacto i Ss — 329Tercera parte: Tratamientos jade conductas de hostilidad, ira y violencia, propias en las petson, b) La presencia de “ da carga de intolerancia a la frustracién. suelen tener und oe de desregulacién emocional, que conducen a much, c) Otras expresiones 260 vulnerar los limites, violar las normas y alterar las de estos pacientes @ tae adaptacién social sostenida. “ond. ciones que garantizah ae quto-centramiento, que debilita de manera significag, d) Una rendencia a ién y responsabilidad, especialmente (aunque no de — on on ies Sas que tienen a su cargo el cuidado de otro. - Realizar los ajustes necesarios en el ambiente con S propésito de crear un medio fay. rable que permita desarrollar las habilidades interpersrn a yy es Conductas que capaciten y potencien el comportamiento solidario, son los objetivos fundamentales de estos tratamientos. oo a 5 Las practicas comunitarias fueron disefiadas originalmente como un abordaje para ayy. dar a dos poblaciones clinicas: los pacientes con trastornos muy graves (particularmente algunas formas de psicosis) y los pacientes con problemas por consumo de sustancias téxi- cas. La idea bdsica de este recurso terapéutico fue crear un espacio social al que pudieran incorporarse los pacientes, con el fin de desarrollar formas alternativas de participacién que les permitieran interrumpir el peso de sus ambientes naturales en el mantenimiento de las patologfas respectivas. La comunidad terapéutica fue un dispositivo desarrollado alrededor de los afios 50 en Inglaterra de la mano de Maxwell Jones, que encontré también un dmbi- to propicio cuando la administracién Kennedy impulsé la psicologfa comunitaria en los EE UU a comienzos de la década siguiente. Los resultados que se obtuvieron con sus apli- caciones se encuentran muy dispersos, lo que hace dificil contar con una evaluacién preci- sa, pero es una modalidad de tratamiento que sigue vigente ya que se la considera el trata- miento de primera eleccién para esas poblaciones de pacientes. El modelo de trabajo dela cued es zy ce incin dlp no il pean ivar fuerzas de cambio, que sean lo bastante potentes pa : ¢ solidaridad, lealtad y pertenencia, y que permi teriormente, la rein sercién del paciente en su ambi » Y que permitan, pos . iento de eres su ambiente natural. Un componente activo del funcionamient0 racién operan ae cz pacientes, quienes habiendo completado eae Las intervenciones sociales apace nares del trabajo para los nuevos mete vo fundamental es movilizar las fia ‘tituyen un paso mds abarcador y ambicioso. Su a e los servicios de salud erzas sociales de la comunidad, articulando la ac a exami mental ci de examinar las condi ent ae de gobierno pertinentes, com al propést i sol luciones que exigen las parologlas mi ict le prevencién en el area. En estos ie Conexién entre | un actor, el agente de salud, cuy? vo dad. *e los usuarios y los organismos que lle 328Capitulo 12. : Lo s modelos y dispositivas de la psicot erapia el programaseajusta a cuatro estado. El pri . ea progndo desarmar ls conductas de resp. Rl a cetado en ls medidas d i nein fa cor rec go. Bl segundo paso et diigo cine ma esesperacion. Bl treet cctadio eit centrad ee ponal Procurando superar tien. yd iiltimo est enfocado sobre las cuestiones sodle rae i es ivaciones cds y programa terapeuta dispone de un conjunto amplio ested Para cumpli con | a i le herramier is cp cei acon com nando procedimienos gana los procs de ambio Ge las Seas a de aceptacién. Las principales estrat en los proess decags de resokucion de problemas y las de validacs gins son las dia ‘eros iltimos aos se han llevado a cabo nuevos desarol vdoumido a ozs poblaiones Se han hecho ee eee are ee gmorbildad as como en trastorns alimentariosy deprenbn ernica — vom avanzada. Aunque algunos informes son alentadores, ess maptaiones debe cons qeege, por el momento, en una etapa experimental neces pene eee ie cp al, recesitandose mds evidencia de que el pueda obtener efectivamente resultados positivos en otros contextos clinicos. 126, Abordajes sociales y comunitarios seincluyen dentro del capitulo de los “fimientos y herramientas terapéut- fas intervenciones sociales ¥ 0 mayor del que real resupuesto. Algunos cma tipico se encuentran tt futies pueden verse beneficiados con este tipo bign puede ser muy pecans dispositivo con ciertos grupos de edad. Por ejemplo, en las personas Peistente, inclu cuyo padecimiento esté muy asociado con una expesiencia de soled mets incuir al paciente en un context? Y asrccional favorable puede a7de Oe {Ponce Buena parte de la mejorfa de esas personas produce en media en ave puede ny oportunidades para desarrollar pequeias actividades productivas, como rh ema re porcionar una terapia ambiental. . saren kuti ai puede bind comprender el valor de este disposi convene pensar et 8” ae rindar a personas que padecen disfuncione® fl " eee nT a Peperificaoesen incidas gs ta, Obey cular. Las mayores ventajas de estas interve! : acho Jeno algunas de las dimensiones idisfuncionales 48° D Les dimensiones 8" Que, sblidos y consistentes cn mar yinculos SONCOS > njento. situaciones, se manifiestan como n® endenciaal asta! 7 courie diversidad de situaciones clinicas que frais a aes con un vasto conjunto de proce paiened te a sus requerimientos. En algunos cas0% mente se I aman un lugar preponderante, con frecuencia much nte ele otorga, debido a limitaciones tanto operativas 2om0 de pi Pacic ientes como los que presentan un TP Limite, “Antisocial o Esquizot de abordajes. Tam s ; tos pacientes. Entre esas presalen Itades en el contacto interpersonal y & for , 327Tercera parte: Tratamientos dos cars por un lado generan dolor y cemor por el desenlace futuro, os cares: Pi jonas conocidas y familiares del desemperio cotidiano, F in Ci rar Per pragrama de eratamiento responde a cinco funciones principales Porenciar ls capacidades del paciente: entrenamiento en nuevas habilida vacign de habilidades empleadas de manera poco efectiva, modelado, as i 8 de Pero al mi ism & ley 1 conducta. : ; ae 2, Iperemenrar la motivacién del paciente: promover la aplicacién de los : vacion aes a e105 nes ape disajes a diferente situaciones, utilizando estrategias de manejo de " Contingengi, exposicién, etc. ' / cas, Potenciar la genealizcion:transferir las nuevas habilidades a contextos nau donde existe mayor tensin y frente a contextos sociales mis diflciles, spoyin® en exposiciones en vivo, consultas telefénicas, etc. se 4, Esarueturar el ambiente: aplicacin de lo aprendido en situaciones vinculares an} liares. ; 5. Potenciar las capacidades del terapeuta: proporcionar al terapeuta recursos fr tarla tarea, desarrollar habilidades espectficas, supervisar su nivel de estrésen ele, bajo, supervisién por otros. Esta dltima funcidn revela que el programa brinda mucha importancia a preservar a terapeuta en el cumplimiento de su labor, asumiendo que se trata de una tarea de alto vol- taje emocional y que necesita apoyo permanente para evitar el eventual burn-out. Para cumplir con esas cinco funciones, el programa prevé cuatro tipos de intervencién a) terapia individual, b) terapia grupal, c) consultas telefénicas y d) encuentros de consul ta, La terapia individual esté constituida por sesiones semanales de alrededor de 60 minu- tos y tiene un foco y una estructura muy definidos, dirigidos a eliminar las conductas que pueden poner en riesgo la vida del paciente, eliminar las conductas que pueden interftit con el cumplimiento del programa y modificar conductas que ejercen un efecto negativo sobre la calidad de vida del paciente. Las sesiones grupales, de alrededor de dos horas, estén disefiadas para entrenar en habilidades, con un formato psicoeducativo, en cuatro médt- los: mindfulness, tolerancia del malestar, regulacién emocional y competencia interperso" nal. La tercera intervenci6n esté orientada a favorecer que el paciente pueda transferirala vida cotidiana los aprendizajes que realiza en el curso del tratamiento. Para ello se Ie pro- porciona una consulta telefénica permanente. Son contacts breves a los que e! pacient puede recurtit para contrastar sus acciones en situaciones espectficas. Pueden utilizarse om medios con un fin similar como dispositivos electrénicos de comunicacién persone F baciones de audio o video, etc. Finalmente, los encuentros de consulta son disefado® Pr que el equipo terapéutico disponga del espacio necesario para regular sus actividades # tar ae y la contencién entre los miembros. ; pete rapéutico se cumple a lo largo de un proceso cuya duraci6' estimada inicialmente en alrededor de 18 meses, Esa extensign y las particu intervencién pueden variar de acuerdo con las caracteristi cada paciente, Per con las caracterfsticas de pa dio fut n prom elt aridades © * Ja secu 326Capitulo 12: : Los modelos y dispositivos de la psicot coterapia : sd Terapia Dialéctica Conductual (TDC) de M. Linehan i Jo se aleja del clisico de Beck en varios asp / ¥en segundo lugar porque oma en cuenta una diversidad eee com ue festifica 8 consideracién como modelo integrador Iniialmente eee tir a mujeres que presentaban conductas parasuicidas, se organizé como un model vias ral pra el eraramiens® de personas con TP Limite. Los principios generaes se eer fuentes: fa ciencia comportamental, la filosofia dialéctica y la préctica del Zen. Dichos a jos se integran en una teorfa biopsicosocial cuyo enunciado principal es que avy rng ama dfn del sistema de regulacién emocional del individuo que surge como resultado incluyen aspectos cognitivos, conductuales, de comu- delainteracci6n de varios sistemas que 1 ser gn intexpersonal ¢ identidad. Dicha desregulacion es generada y reforzada a través de una transaccién entre una tendencia biolégicamente determinada de vulnerabilidad emocio- nlyun medioambiente que tiene efectos invalidantes para el paciente (véase el capitulo corres- ponuientea este trasrorno en la primera parte del libro). El modelo se apoya en adores como agentes de mantenimie! tienen reacciones disfuncionales y desarrollar esta ri seguirse con el entrenamiento de conductas més adaptativas que permitan promover un ambiente més favorable. El manejo de las contingencias que permita esos nuevos aprendiza- its podrd siuarse tanto en la esfera interna de la experiencia individual, como en los aspectos contextuales de Ja misma. La filosoffa dialéctica cumple un papel central, buscando que la iin dea terapia se lleve a cabo como un Fame equilibrio entre la busqueda de! cambio y nectsidad de contar con un grado adecuado de aceptacion y validacién de la experiencia. i ketica tiene sus rafces en tres principios: la interconexién universal de los fenémenos, la icidn de fuerzas; Y la idea de que la realidad {ula individual como una permanente oPOS Permanente movimiento, alejada de un sistema estal hen del de la atencién plena (mindfines) es el nicleo del tercet principio °y proven ‘Sa much oriental, Este componente sc ha extendido de manera significa i ee i pang, enfoques terapéuticos. Su ejercicio apunta a expandir al minio ore “in dela conciencia, mediante un paciente gjercicio de pric en ato Pong? es adas por el precepto de suspendet el juicio par f ente con la mayor claridad jble. Este entre! ti i Les bi ” que le per i aettaniene dene la generacién de estados de “mente sabia 4 : ita ede J See rca’ 2 aperiencia “Tefanefonal, un proceso Por “tancia necesaria para poder encontrar as soluciones Wel lent E ‘0 parte de la base de que paciente Y terapeuta 0 os da se inscriben coe fonder su actual modo 0 " Ia teotfa del aprendizaje y en el papel que cumplen los factors refor- ae de las conductas. Identificar los estimulos que sos- tegias de neutralizacién es un paso que debe- Procesos dems ee . del pagent que originan la deman‘ ncing fem por alcanzar or estado 8 FEN sep ae auen i 0s términos, as acciones y decisiones 1 O° gfuncionales suelen tener aun Cuan, ido tengan efectos y consecuencias negatl 325Tercera parte: Tratamtientos 1o (adaprativas y desadapraivas) cambiantes, ue se actvan ug, ‘umpen como emociones penosas, respuestas de ey} al S conductas de derrota que se apoderan de, y controlan, el funcionamieno del individug, Bi propésto del atamiemto es ayudar alos pacientes 2 revert los modosdisfincionge hacia modos saludables como parte del proceso de curacién. xo cl modelo se identificaron 10 Modos (4 Infantiles, 3 ae de Afiontamiento, 2 Paternos Disfuncionalesy iente al Adulto Sano). ; del pacience. Para ello el terapeuta se vale de las entrevistas y de diversos instrumentos, informacién que se reine apunta a conceptualizar y ordenar los esquemas por niveles y selec. cionar el nticleo de las operaciones de cambio. En la segunda fase se emplean las técnicas que intervienen en el plano afectivo, cognitivo, comportamental ¢ interpersonal. Tanto por la diversidad de técnicas que utiliza como por los puntos de conexién con otros modelos terapéuticos, el enfoque de la terapia centrada en los esquemas muestra un espiritu favors. ble a la integracién, respuestas de afrontamiento (adé do los esquemas disfuncionales irr 12.5.3. Otros modelos dentro del espectro cognitivo Como hemos sefialado, hay una gran cantidad de modelos que pueden considerarse inte- grantes del amplio espectro cognitivo. Algunos de ellos han generado importantes movi- mientos, a veces con diferencias teéricas y conceptuales muy grandes entre si. Para ilustrar esa diversidad basten sefialar el modelo de la Terapia Cognitiva Analitica (Ryle, 1997) ye modelo de la Terapia Cognitiva Posracionalista (Guidano, 1994), dos enfoques separados del tronco clésico, con marcadas diferencias teéricas y epistemol6gicas entre sf, que han gene- rado corrientes terapéuticas de considerable influencia en el campo de la psicoterapia en general y en el terreno de los TP en particular. No es sencillo describir cudles son los mérgenes entre los que se mueven las diversas Variantes de terapia cognitiva. Una manera algo esquemitica es describir ese conjunto como tun amplio espectro, en cuyos extremos encontramos dos sesgos metodolégicos, uno incl nado hacia el empleo de procedimientos comportamentales, y otro enfocado al uso de pro- cedimientos narrativos. Al mismo tiempo, es evidente que muchos modelos han adoptado alguna forma de enfoque integrativo, Recientemente, ha cobrado relevancia otro importante movimiento cuyos desartollos GP WerBicton desde distintas perspectivas hacia lo que se ha definido como la “teeta ol tna pes ole: En su manera de interpreta la evolucién de este model oe deotadlain naan a con la terapia comportamental clésica, correspondiendo f oa sefcera olf Profucido por la aparicién del modelo original de Beck, y ubican tacién co ‘A confluencia de diversas propuestas, entre las que sobresalen la terapia de i para TP Leni eon 2e a, 2006) y uno de los modelos més difundidos > » la Terapia Dialéctica Conductual (Linehan, 1993).Capitulo 12: * Los modelos y dispositivos de la psicoterapia necesidades validas y emoci aeprestt es rciones; (d) espontaneidad y j ott y aucocontrol. El objetivo de la terapia centrada ate “ ; a {) limites 8 ar moos funcional pars cubs sus necesidades emodondes male ee | Becc roe a les nucleares: todas isi empo, Young llevé adel: wvés del tiempo, is adelante un detallado trabaj identi 4 P ajo para ide ogalment jdentificd 1 5 que agrupé en cuatro dominios de pee Serer ; ‘os elevé ese numero a 18 que agrupé en cinco “dominios de esquemas’, ee 5 + cortes- timos trabajos C8 r ices a amplia caregorias de necesidades emocionals no cubieras,Esosdomini bs EDT que los integran se resumen en el Cuadro 12.2, 7 minios y Cuadro 12.2. Dominios de los Esquemas Disfuncionales Tempranos (EDT), segiin el planteamiento de Young ° DOMINIOS 1 " mn WV a Desconexiény Autonomia y Limites Tendencia hacia Sobrevigilancia rechazo desemperio inadecuados los otros Inhibicién dafiados — Abandono Dependencia _Acreditacién—- Dominacién Negatividad Inestabilidad Incompetencia _ Grandiosidad Pesimismo Deconfanza Vulnerabilidad —_Insuficientes. _Auto-sacrificio Inhibicin ‘Nbuso aldafiooala —_autocontrol/ ‘emocional enfermedad autodisciplina D Privacién Si Mismo Basqueda de Reglas emocional enredado/ aprobaci6n’ impacables i reconocimiento Hipercritica oe inmaduro Imperfeccién/ — Fracaso oe enza Se islamiento Social ~ ANlienacién 7 2 m a i ic rapuestos. ‘Unas tien- Sram pond do dor de pens ns a ae oo del modelo es el de Modo, deg cote “so ante d i con eatados emocionalesY las EDT 'y mantienen sus foun POY la terapia. Otro concepro import 'Ng considera de dificil explicacién. Los mo: 323artes Traarerto$ | | Tercera P* ‘cas Cognitivas: experimentos conductuales co fen Jeet disfuncionaes y toma de decisiones 5 . de esquemas CO vision y planificacion de la actividad, diseiig ge ales: oe de conducta y modelado, entrenamiento en ay. ennai’ en relajacién, exposicién en vivo y ‘Signa, itive BHI, oy as + iencias infantiles, imagi sales: evocacién de experiencias in! uso de imaginerig . E. Ye Terapia contrada en Tos esqueras ef modelo de J. E. Young 12.5.2. Tel ha sid ial « - cingulares de este modelo es que ha sido especialmente desarr. Una de las caracteristicas eas que presentan un TP (Young, Klosko y Weishaar, 2003), llado para aplicarse Con Pan delo clisico de terapia cognitiva elaborado por Beck, aun Reconoce sus origene iferencias. En primer lugar es menos directivo, apelando en menor wep re impo rimiento guiado; segun do, se apoya mds en la relaci6n terapéutica y ene a frontacién; tercero, el tratamiento tiende a ser mds prolongado pues considera que son confro1 H a necesarias mds sesiones para vencer efectivamente las resistencias; at hay una impor- te cuota de movilizacién afectiva en el curso de las sesiones; quinto, el terapeuta otorge mucha importancia a identificar la evitacion cognitiva y comportamental i ot a ‘con cede un lugar cental de la terapia a la identificacién de los esquemas disfuncionales en- pranos, lo que supone otorgar mayor peso a las experiencias infantiles del paciene. La teapia se apoya en la consideracién de que los TP revelan la presencia de peas cognitivos disfuncionales muy primitivos, a los que denomina Esquemas Desadaptativs 0 Disfuncionales) Tempranos (EDT), que constituyen el foco de la intervencién terapéutic. De acuerdo con la definicién de los EDT, la conducta no forma parte del esquema: fas con- ductas desadaptativas son reacciones a esos esquemas. Los define como patrones emote nales y cognitivos derrotistas, que comienzan muy temprano en nuestro desarrollo y s¢ teran a lo largo de la vida. En consecuencia la definicién de los EDT comprende: un patrén amplio y penetrante aue engloba recuerdos, emociones, cogniciones y sensaciones corporal ‘ativo a uno mismo y a la relacién con los otros que se desarrolla durante la infancia o la adolescencia se desarrolla a lo largo de la vida ¥¢s disfuncional en un grado significativo / ot ot ee fos esquemas radica en necesidades emocionales nucleate ose los EDT son ef actec, emberamento emocional. El supuesto bésico del modes ena infancia Bsus n> BeCesidades emocionales nucleares que n0 han 5! uve vida, estabildad, ances ates som las siguientes: (a) apego seguro hacia 008 (iN ie" aceptacién); (b) autonomfa, competencia y sentido de identidadi éCapitulo 12; 1 CS modelos dispositivos de la pcon oterapia Cuadro 12.1. Principios que guian la intervencion de Beck para log pp 4 Terapia Co gnitiva efe intervenciones on mi cuand 1 tes los problemas del paciente © s¢ basan en una concepualizcion ndivahal Pjandamental que el terapeuta y el paciente trabajen de m, a Este compartidos, que deben estar claramenteidenticades * o.*>2#40" en pos de obj 3, Eimportante concentrarse con mas atenci6n de lo habitual sabre a relac ee a relaci6n entre terapeuta y mmveniente comenzar con intervenciones 4 fon del paciente ; Ue No requieran un elevado grado de auto-eve- intervenciones que aumentan la sensacién d . 5 ad de los sintomas y fcilfanotasintewencionas Pete fedcen a menudo 6, Nohay que depender primariamente de las intervenciones verbales Tatar de identifica ydirigise a los miedos del paciente ants de implementa cambi «7 Jer al paciente a manejar de manera adaptativa las emociones avesvas | 9, ayudar al paciente a afrontar las emociones aversivas que pueden provocarse con intervencio- nes terapéuticas 10, Anticipar los problemas con la realizacién de tareas It, No presumir que el paciente vive en un ambiente razonable 12. Un dispositivo bien delimitado es parte esencial del tratamiento 13, Atender a las propias emociones en el curso de la terapia 14. Ser realista en relacion con la extensién de la terapia, sus objetivos y los estandares de autoe- valuacién del terapeuta dar a cada paciente en particular, deberén ajus- evaluacién minuciosa. Ademés de entre los cuales se destaca el Cues- ara llevar adelante la inter- Para cada trastorno, e incluso para ayuc tare os recursos técnicos a implementar después de una Isentevistas clinicas, se utilizardn distintos instrumentos, tionatio de Creencias de la Personalidad. Los pasos a seguit P ‘etciéa terapéutica son los siguientes: 1. Una conceptualizacién detallada de cada caso en particlas ns explcito posible con el paciente respecto del problema 2, fit## que lo trae a la consulta. pater los esquemas disfuncionales ; Especificar los fines subyacentes. . -paciente: “User a cabo preeliica que fortalezcan la relacién erapeuta-paciente: buscando un acuerdo lo que Jo aqueja y la buis- * Fomentar la ; « [pentar la colaboracién : Wat el descubrimiento guiado . reacciones de “transferencia” 4 - Uni ; flexible, utilizando rect” st nics epecializadas. Se deben aplcar de ma andor inci *5 ag Vuelvan accesibles las intervenciones Com? el humor No-revelacién del terapeuta. gar_qratamsientOs jlustrada co” 1068 ejemplos paradigmaticos: la Terapia Cen, ente ilust odelo de Terapia Cognitiva Posracionalista (Gui dan) y me ry a Tey a ing), “ los esque Conductwal (Linehan)- pia cognitiva clasica: el modelo de Beck . Tera 12.5E sente de este modelo en su aplicacién alos TP (Beck et al, 2004) [a formulacion mds reci «gn original con una exposicién sobre los fundamentos de la Sigue en lineas generales EB trastornos y Una descripcién ilustrada de intervenciones a f cognitive aplicada 2 O° Spondientes a la clasficacién del DSM. La personalidad y ao una de as aegis co meraclon entre Factores genéticos e interpersonales, Para emey, der las aa funciones y procesos dela personalidad, necesitamos ‘conocer cudles pal fas creencias y actitudes basicas © subyacentes de la organizacion mental y las estrategias que a edivd uliza para manejar la realidad, Cada persona estd dotada de un determinado pro grama que le lleva a operar con determinadas estrategias. Cuando se produce alguna desvia ign de la meta o una fuerte exageraci6n en la implementacién de las estrategias, sobrevene una disfuncién de la personalidad. Podemos observar creencias y estrategias tipicas comes pondientes a modos disfuncionales espectficos. Por ejemplo, en una persona con un TP Dept diente encontramos creencias basicas del estilo de “soy indefenso” junto a estrategias deape- garse a otros; en un TP Pasivo-Agresivo, la creencia dominante es “podrian controlarme’ ysu cestrategia la resistencia; y en un TP Esquizoide la creencia es “necesito mucho espacio” yl estrategia el aislamiento (véanse los capitulos correspondientes a estos trastornos). {Cémo se desarrollan los patrones disfuncionales de la personalidad? En los individuos gue nen una sensibilidad particularmente fuerte al rechazo 0 al abandono, pueden Alguien g ao sty intensos y creencias sobre el significado catastréfico de estos eventos ee as vO puesto a reiteradas situaciones de rechazo durante su infanca tein de staciones, et cre des mismo, del estilo ‘nosy alguien ver” ee , esta creencia se vuelve rigida, Los esquemas tipicos de los TP s¢F! cena los de | creencia se vuel ‘ ao de ete (Eje 1), pero operan de un modo més persistente ol Gea / nen los TP Dado eae tratamiento es promover cambios en Jas creencias qu oe taun tratamiento ai aiseae se encuentran profundamente arraigadas ©", una cuota importante e y construir una alianza terapéutica muy potente a ‘eat iiltimo punto queda eolabaracién en la telackan terapéucice, La hmpot anc dee 40 colaboracis remarcada por la minuci P io alas situa 9) le esas si 16n que el terapeuta pued iosa presentacién en torneo a ws ‘e ; ‘sentido dere como “el pas fe encontrar en el paciente. Se enume i también delle alas recomend cin que si colabora va a destruirse pe " oH, tar un obstéculo wan elconjunto di tones a seguir en cada caso Junto 2 ene lo ‘ le reacciones contratransferenciales 4 ” i Terapia se reg tratami c ‘umen en el miei Principios generales de interven! 320Capitulo 12: Los m 5 le la psicoterapia ~08 modelos y dispositivos de I. 2 sicoterapi . de la terapia cognitiva ricion de la Terapia Cognitiva (TC) produj | tse cmc a nae a i em tue prolferaban nuevos modelos, poblando el campo Sciplina, Surg en el momento cna Be un modelo més en medio de esa dispersion; so apron panes a ges a intervencién terapéutica y cambié el panorama de nuestra discipline hase i not que no podrfamos pensar ‘hoy en psicoterapia sin tenerla en cuenta, como ai aoe aie de su nacimiento sin hacer referencia ala obra de Freud. pemee La TC no comenz6 ocupéndose de los TP. Puso el foco inicial en la depresién y poco puts extendié su interés al abordaje de os trastornos de ansidad, Demos er muy ex toss en esos terrenos y, hasta el dfa de hoy, se mantiene como la psicoterapia de primera elec- Gin para esos trastornos teniendo en cuenta los resultados de la investigacién. Como era deesperar, ese éxito temprano condujo a su expansién por todo el terrtorio de a psicpa tologa. Hoy en dia el repertorio de propuestas de TC tiene aplicacén para una ampliaguma blemas. También se diversificaron sus variantes, generéndose una amplia de rastomnos y pro! Ghesided de enfoques que reclaman su pertenencia al universo de la TC, aunque algunos teallos mantienen grandes contrastes tedricos y técnicos entre st, Su terrtorio construye teralmente un fenémeno complejo y heterogéneo que da lugar a grandes controversis, No existen dudas en reconocer a Aaron Beck como el fundador de este movimiento. Contin ane 1990 cuando sui creador publicé el libro seminal sobre las aplicaciones de la TCeneleampo de los TR. El modelo no significé un aporteparticularmenteslevane Pot seocupé,en lo fundamental, de trasladar el modelo original adaptindolo para aplicarlo en difuniones mds complejas y rigidas que los trastornos depresivos 0 ansioo® La estructu- rade enfoque terapéutico era equivalente a la que se habla empleado para la otras pertur- iones y, aunque no desconocta las obvias diferencias clinicas y fenomenolégicas, aa +n modelo explicativo semejante y empleaba, a grandes rasgos,insensmett ei ‘ero als aplicaciones, la propuestacerapéutica esto cand eictamente a cls (Sin categorl del DSM, para ese entonces un sien ot ample aoe ae ( fapeutas. Ademds, dicho sistema no sdlo permitia Ia indic 3 eno de un 2rCO ieeulicas sino que facilitaba el desarrollo de studios de investigacion eer en elacion cil reconocido, Este hecho, que habia sido de 0" vid dif Inde tornos emocionales, no tuvo el mismo alcance en el coe expuesto previa- tte 1 inherentes para investigar en este tema, tal como ya oem ext ca" Mente, . Pam geechos el modelo clisico de TC no pudo rte ee es icionales. © haba lo, icaciones origin: jornos emo kc se mos~ ‘6 idles ee hanes ompo d Ta anvestigaci6 Ht modelo a en 1g insuficiente para abarcar una condicién anc als ms especificos ct ad. Se hizo evideenre la necesidad de llevar a cabo CPN demons, apate- 0 los TP. Be Pres de vista muy Yar Fan en en Cuenta los as) liares de Boog spectos peculiare s cat % tar ens? tiempo diversas propuestas que particron dee Femoli- Esa divers eno c ell *onceptual como en lo técnico ¢ incluso °? 39Tercera pare: Trtarmient0s er ada en a Mentalizacién es uno de los modelos de orientacign La Terapia Basa con éxito a pruebas empfricas de resultados, La terapid oo ido sone mentalizacién, entendidos como la capacidad para ad iin cada en los Laine tros en términos de estados subjetivos Y Procesos mentale, Foy entidy de s{ mismo y de los 0 al del tratamiento es que la comprensién de los demiy 7 Magy at, 2002). Laidea cents © “tado mental funcional, y esta facilicada ma fundamental para lograr teas en la constitucién de esas estructuras de apego nos ha® relaciones de ap80 $78: uestra conducta, Cuando la capacidad de mentalineg valnerabes ala SP vida vulnerable contrac un trastorno. El objetive ai ® res rvorece ol desarrollo de dicha capacidad y el dsposiivo habit ect a interng. cién parcial. mica que bas Por la presendace 12.4.1. El modelo de R. F Bornstein para el TP Dependiente Se trata de uno de los modelos ms elaborados que esté dirigido a un trastomo distin i ‘TP Limite, Fue desarrollado a partir de un enfoque psicodindmico muy flexible y en su eyo. lucién se consttuyé en un abordaje de corte integrativo. Se apoya en la modalidad deine graciin asimilativa, reuniendo principios terapéuticos provenientes de los enfoques com Portamental, cognitivo, humanistico y sistémiico. Su punto de partida considera que nh experiencia disfuncional del paciente dependiente convergen mtiltiples niveles: * Cognitivo: son personas que se perciben débiles Y poco efectivas para enfrentarsea dificultades, especialmente en la telacién con los demés; tienen ademés una fuerte ceencia de que los otros son poderosos. Motivacional: buscan apoyo, Afectivo: se ponen ansiosos « auténoma, especialmente si Conductual: despliegan es demés, buscan congraciarse, aprobacién y orientacién permanente de otros. wando se ven impulsados a tener que actuar de mane son evaluados por alguna autoridad. PS trategias para favorecer relaciones que los atan co » suplican y se sacrifican para ganar proteccién. heats ! sizando mul ols hema Blut contempla el abordaje de dichos componentes uz i Luciéncopnitva yee etamiento en habilidades, procedimiencos de == Patologia es particulars Psicodraméticos, entre muchos otros. Pot SUP UES Petsonales y Ja oe jaimente visible la incidencia de las dificultades en las relacion® deficits Fundamenealer no" 4 Contextos y ambientes de alta rovicidad em0c™ desbalance emocional, & hecesario abordar son: a) la inseguridad, los celos ¥ cob inmadurez y Ja infantil Hi excesiva docilidad y la victimizacién que la acomP sgt ietfcan cuatee ot Hente al dominio que ejercen los demas. inlet si6n, b) hostili 10 subtipos Principales (B, in y Languirand 2003): ‘is?! seo terapeuticn ooamiento y d) confi ny Lange Jerados at* PEUtico especiticg re 4 onflicto, que deben ser cons! cada paciente, a 7Capitulo 12: Los modelos y dispositios de ‘a psicoterapig en el desarrollo de la investigacién empirica en un avanzado das atrds. Una de las piedras de toque que marcan chad décacas dards, Une Pricoanalttco Biolégioagcng, Orientada para los TP (cat jén es el es tsonalidad es vista como ¢ Tesultado de una Combinacién entre el tem. fr 2000) La mente determinado) y el carter (detemggor por el ambiente). [as nto (genéticamente de Cxiste © no presencia de un trastomnoeg Personalidad mien. variables del cardcrer vento influyen sobre el subtipo del wastorno y la asociacién con ls y ins sel Be L Bl trabajo terapéutico,siguiendo el metodo prcomainn tornos del a cardcter que se presenta a través de t onganizacid res componentes: una : iones objetales vinculadas con determinados estados caer relacio- anidades de teacion n conjunto particular de mecanismos de defense ay oi cognit- ui it yersonales, ‘nes interp Sage 5 I te écnica recurte a una serie de intervenciones, que se despliegan entre P iado. La técnica la se a vie ado, expresivos y de apoyo siguiendo esta secu cedimiento: vel que no se hubiera geha el giro de esta orienta- » Opera sobre la constelacién de interpretacion — confrontacién ~ clarificacién ~ promocién laboracién — valida- ion — cont i larificaci i6n de {a el pretaci Qt a «én empatica — consejo y apoyo ~ afirmacién. iva, basada en el enfoque . Apoyo-Expresiva, bas feared imo es la Psicoterapia De Ap bina procedimient 2G fina Ri cp dl CCRT (Core Conflictua ivas, Estas sirven pata analizar la rel o ee eee pes con ences eee en los demas y las os a explorar, clarificar y at bs peed ame J trabejo terapéutico estd orienta to de sf mismo, sus nece- ‘Spuestas. En eee bei Jo en que el paciente piensa respecto de ante los otros (Vin- art aie Series y el modo en que tiende a r vote “ates en relacién con los lem: eon Kernberg, "ase al, 2005) ja (Clarkin, Yeomans y eatmodloneies : ae Enfocada es aia del TP Limite, pero es “ts principales desarrollos . azo con dos rdaje a largo p! Se apli bién a otras disfunciones. Se trata de un abordaj ica tambic na ONES se Coy i jue tra- a sferenciales q\ 5 .ciones tran’ jente y tera- interpreta 5 tre pacie! i sto en las velacion en ss, Cuyo énfasis est4 pu: n | a ms la vo de fa wansferencia Pe tas afectvos dominsotes cyan devallado para el mangjo de a tag tberg (1984/1987) expuso un plan Pacientes que consiste en: ‘si ra J aquf y aho jon con el : . i en relacio! ferencia [sencia Retatve debe ser elaborada siempre ingreso ala trans ‘ a . Nstelacj ivas deben interpretars * engeatlaciones defensivas di jones : Jas actuacion' el desarro Sdehen ° *Stablecer [fmites Precisos Pa esi que favorezcan Weft los aspen hel atc de las inter- . respectO internet” terapéutica -storsiones del paciente "acne acionsdebon lara ls datorsion “nes del terapeuta 317pmientos ‘Tercera parte: Tratanniento Bi cuarro gemplo es el STEPPS (Systems Training for Emotional Predicted 1 tn inerencin pcos Gus combina trp gin Mh ton ei abides yw component sémico (Blum eta, 29 ha enter gral, pautado para 20 sesiones semanales de 2 horas, cond Se un aan gant se einen en una sala de conferencias, lo que do facades Meu seminaio de entrenamiento. No se oftecen ssions ing nese ae icc cntal base a nls defies allege component or profesional de salud comprometis con la recuperacin eo co supone aaplicacion regular de areas inersesién ylapartipan ans Jos otros significativos. El programa consta de tres componentes: 1) psicoeducacié, ) a seston habilidades para el manejo de las emociones y 3) encrenamiento pars ma jo delas conducts. Estudios empfricos han mostrado que el programa logra resultados = io es Seremes dominios: afectvidad, cognicin, impulsividad, rlaciones inerpesonis ‘Alene parece disminur con clazidad la depresin, pero no parece especialmente ily ir le imentos suicidas o las conductas autodestructivas. En ese sentido parece ques daa mejorar aspects del ratorno que no mejoran con otros tratamientos queen cas Sf aque Evorecen la reduccién de las conductas auto-lesivas (por ej TDC, 0 Terapia Ele cade en la Transferencia). Claramente, sirve como un procedimiento que puede sunancs otros programas de tratamiento, lo que fortalece la conveniencia de empleatlo dentro des enfoque integrativo. 12.4. Modelos psicodinamicos: desarrollos actuales El método psicoanalitico clasico tropezé con dificultades pues los resultados no eran sah cientemente consistentes y, ademés, se cuestionaba seriamente la utilidad de proces péuticos tan prolongados. La aparicién de otros modelos més activos y directivos pare servir de manera mds efectiva para la mejorfa de muchos pacientes. El campo del pm lissavanaé hacia una divisién en, al menos, dos grandes territorios: !psicoanliss Pr mente dicho y ls terapaspsicodindmicas que se abtieron como un abanico bine sas modalidades de psicoterapia de apoyo. Pero el cambio més profundo s© produ ¢ despus, cuando entré en dscusin el nicleo de la estructura reérica. BL modeh Shae replanted y el paradigma dominado por la concepcién pulsional de la meme Pe asi mont, dejando emerger un modelo centrado sobre el papel que cumple? abe Fomine objetales. Esto desembocd en un psicoandlisis incerpersonal 445° ge” ra ana tora telacional del s/-mismo, definiendo la mente come un Po teat tbat de entenderlo como un fendmeno interno, y reform do el PO hi? ;péutico para darle prioridad al intercambio entre sujetos (paciente Y © eee ¢bmo un fendmeno que ocurre en el interior del pacientes aio los TP en Parone tueron efectos importantes en el campo F 7 ore enfoques psicodininicnr a ee la produccién de conocimien®” as Psicodindmicos sigue vigente, se han formulado nuevas PFOP™ 316Capitulo 12: Los a 0 12: Log Odelos y dispositivos de l v0: Psicotera rap 1 objetivos del grupo se focali silos objetives CC focalizan y el trabaj odrd ser mas breve. Un ejemplo es el made fo es mas acorados, la , fa dura- sn total P' 660 0 ad de Harvard (Budman eral, 1996 modelo de tiempo limitade. plan ) dirigido a pacientes co Ao aplicado ene n distintos TP que an signos de mucha grave : a a ia ‘araccién social y fae Propésito del grupo es facil viajes fi social yuna mejor capacidad de adapacién medune cone rsos de auto-observacién y de regulacién ‘aptacién mediante el aument 0 ; de las reach ra tambien de un formato ambulatorio y el programa Pipers con los demés. Se tra . it 4 i tamie: , ~ ami, admit una renovacin dl conrato qu habia into, revs para 6 meses pac ‘on paci ruaciones de ri a mt, el dspostvo de grupo funconar ig ont ngorancs de gc ‘glo total. En ese caso, auunque se puede reunir a pacientes cot ie de incermacién pas- ca do importante de homogenidad, no ano pre (oe ea bil enuacibn que atraviesan. Ejemplos de estos dispostvs se ieee op por sexto de este capitulo como parte de las intervenciones socio-comunitarias. acces Un spo diferente de composici6n homogénea es a que se considera en a formacién de grupos integrados con pacientes que presentan un determinado TP en particular. Una pobla- st mogénea con Ia que se aplicé el formato grapal eel TP Antisocial, aunque en est tao se lo ha aplicado, regularmente, con personas recluidas dentro de instituciones peni- evar (Piper y Joyce, 2001). Estas aplicaciones deben considerars, pos lo general, como part de un dispositivo de rerapia ambiental ‘cor cucede con otros aspectos de los TR también el tratamiento de los parents 8 ‘TP Limite cuenta con la mayor cantidad de propuestas. En ese conjunto se incluyen dife- rentes modelos tedricos y formatos de mucha diversidad. Comentaremos ‘tai ejemplos, cada uno de los cuales responde a un modelo tedrico diferente. En primer lugar, la Psicote- pia Grupal Interpersonal (Marziali y ‘Munroe-Blum, 1994). Se trata de un programe Sct tado de 30 sesiones que se propone mejorar ‘el manejo de los limites yel control emocional, faditando conexiones entre los miembros del grupo que sirvan Par incrementar las habi- lidades ine al ici En segundo término, la Terapia Dialéctica Con- rerpersonales de los participantes. ae nd programa U0 eos vasios ducual (TDC) (Linehan, 1993). El grupo ter én 4 caPacidad para identificar los mecanismos ent “dp su poder de discrimina- | Gi “sfuncionales que acompafian su malestat 1 aoponen que el trabajo sea 4 agg gt una mayor estabilidad emocion Tee apia es necesaria Para » *uly , SE™Pre con dos terapeutas pues COnS" toxicidad del sistema. tifi- 31St Tercera parte: Tratamientos | los pacientes pueden tener conductas altruistas y sentirse titiles para los demg . c t . aumentando su autovaloracién y autoestima ; d) Bfectividad y consistencia + lsistema grupal tiene una capacidad adicional para absorber situaciones cig | que exceden la contencién individual / ; * los aprendizajes adquiridos en el espacio terapéutico grupal tienen elevada trans. ferencia a la vida cotidiana * Jos logtos terapéuticos obrenidos en un grupo tienden a mantenerse de manera més estable al terminar el tratamiento. Lapsicoterapia de grupo es un dispositivo constituido por un vasto ment de opciones, que incluye una gran diversidad de formatos y que pueden aplicarse a numerosas situacionss | clinicas, Incluso dentro del capitulo especifico de los TP existen modalidades muy variadas. ‘Un esquema sencillo para abarcar esa diversidad puede ilustrarse con las siguientes variables: I a) Extensién y duracién * Formatos abiertos, con objetivos terapéuticos amplios y de duracién prolongadz * Formatos cerrados, con objetivos terapéuticos focalizados y de corta duracién 4) Situaci6n clinica de los Pacientes + Grupos heterogéneos en los que participan pacientes con diferentes disfuncions * Grupos homogéneos integra dos por pacientes que reciben un diagnéstico similar ©) Ambito terapéutico * Grupos ambulatorios * Grupos de internacién Ali 7 eo ae modclos representativos se puede apreciar que estas variables a a favorecer Ja flexibiliacigy dencia, Los Btupos que persiguen objetivos abiertos, O" oe funcional, suelen ser cae de los Patrones bésicos y la reorganizacién de la experienc we YA que trabajan sok PtOlongada pues los procesos de cambio debe? Se to requiere un dsposisvg stn "eles muy profandos de la actividad mental: ES tar una adecuada m, ae abierto que admita una am lia rotacién de pacientes: * alta” ment heterogénea seme eet del sistema cs necesaro: qu la composes sea a, dla garantizar el adecuado clima ae Priae siempre ‘una tarea que suele in ie que se pue ¢stos grupos funciona, con dine exposicién a la intimidad muy elevados sitivos ambulatorios. 314 SPURos fines que la psicoterapia en general os de variables que regulan ese funci jecominan los criterios a tener cuen , cet dindmico, relacionadas con los aspectos Ge el terapeuta den Pa ividad en las sesiones, 'peuta debe Considerar » tiene sus ro} onamiento; | I a para la selecci, yar Ja act A . ado que las relaciones interpersonales son uuno de | ° S los nes de la personalidad, la terapia de grupo seh errata lamente recomendable para estos trastornos (Fernnder., gzhindentifcado numerosos factores Para super. ms relevantes de las dis. 0 un instrumento particu, acKenzie, 2001). los TR : lentes que debe luchar. muy rgidos y resistentes al cambio que, con mucha frecuencia, implien sitvaciones depade, ciniento que se arrastran a lo largo de muchos afios, Aunque persigue fines equiva teapia individual, el grupo terapéutico oftece un valor agreg: senugjas que puede aportar la terapia de grupo pertenecen a delaexperiencia disfuncional, formacién de redes, creacién bios efectividad y consistencia. Los referentes de estas cate lentes ala ado al paciente con un TP, Las Cuatro categorfas: actualizacién de un espacio para ensayar cam- para ensayar -gortas son éstos: 4) Actualizacién de la experiencia disfuncional: * potencia que el paciente actualice en la sesién los problemas y dificultades de la vida cotidiana a . —— * facilita los procesos de auto-revelacién de situaciones {ntimas que movilizan se timientos negativos . sados con su tas- * resalta los et interpersonales en general y los que estin asoci torno en particular 8) Formacién de redes uc dem istema y la adquisici * genera el sentimiento de pertenencia a un nuevo sistema y dl Vos vinculos personales, aumentando € apoyo * favorece diversos puntos de observaci tando el aprendizaje vicario = * atentia el peso del terapeuta ae * el grupo puede operar como un { apoyo social vducta y de ls elaciones,fomen- ansferencia en el grupo el peso dela tr y control de actuaciones de prevenci6n bios 9 Creacién de un espacio para ensayar ambi ceo 5 de relacionars que * facilita ensayar maneras diferent scperiencia jones de sus compaficr™ flversidad de roles que amplfen su OF indica . los pacientes pueden aceptar y ‘© siruaciones las del terapeuta, ante dererminadas runt Jos demas y asumir ue ee gn ce meatTercera parte: Tratamientos 3006). El foco principal de este modelo es que la presencia de profundas y eet Ptnganga son el factor dominante que activa determinada oe turbaciones de la personalidad, Son personas uy padecimiento es consecuencia ee tabaconss df mente nega de ituaiones de exes, en as que han expeing 5 Re cl Js sjandoe ct prin relents y de mayor predicam: enciones oN otenciar fa regulaci Ja perturbacién ea eee emai eivpcién asociada On camentales: a) darse cuenta Tay d) transformar la e oc 4 eflexionar sobre la em: / i ‘iente. conjun "fierce cnet accent 7 sistema doctrinario eee y sus Pere leterapia cognitiva. La persofcién con I mane uestion de! ic nm paciones, sobre ee hes . enfoques eit rescata ee ; ; aha ellos se debe tM sonal {los subyace Ia imagens losaspee ‘etan a la identidad, ya conales de Ja p modelos subyac® ae i disfuncionalss fe esis modelos 2 awe tenet dod En el wrasfondt ye allt a rexpansio® dedis "tema de gran actuali tesrico fundamen {central de la an oc? " ie se ate, ale d iencia, y el pa 0 que acl menaies del Sen de ros conflicie en este ern y fares iador para la superacién - vnads ee Ton el P “Htte las diversas Prot destaca el t Stones de la personalida fa en el anilisis de ontdneas que eran damental empleada ciados por el pacien- ciones esp, mienta fun ‘uefios enun sn promover Un de modelos sin pro! isperso to dispe! yn jormente, CO! cig y, posteriorm : isis > PO sus preo- urrié con el psioand nenel centro de Goonban oo jones estuvieron Qn i" ‘os conflictos perso! = grtTercera parte: Tratamientos iva, en sus diferentes versiones, y la terapia interpersonal. Los TP de sen SF CJo de estas innovaciones, como un blanco exclusiva de gg a a ° tratamientos psicolégicos y del psicoandlisis en particular. En i lugar en algunas aoa maron los abordajes socio-comunitarios, om) Mt el caso de los pacientes Limite, An ote ee installa idea de que el mejor disefio en este teteng Narcisistas. Rapidame' lea de 1598), tales como la trapia individual, la rerapia de grupo, la terapia ambiental, las ince aan te familiares, el arte-terapi, la fisioterapia, la farmacorerap ia, Jas tareas intercesién, } las evaluaciones continuadas para valorar el curso del tratamiento El panorama dela rerapéutica que actualmente se utiliza en este capitulo de la pscopa- tologia exhibe la presencia compartida de, al menos, tres abordajes principales: psicoren- pia, farmacoterapia e intervenciones socio-comunitaras,s bien el grado de participacién uerdo con el tipo de perturbacién especifica y ls con- respectiva varia en gran medida de ac ‘ : THercccs del sistema de prestacin asistencial disponible. Las intervenciones socio-comuni- arise en particular, suelen implicar la movilzacién de importantes recursos humanosy tnateriales y dependen, por lo tanto, de la capacidad de gestién de los organismos de slud publicos o privados y del acceso a ellos de los pacientes afectados. La farmacoterapia y la Fcicoterapia se vienen aplicando a gran escala, muchas veces de manera combinada, Laasi- eon euele llevarse a cabo en el contexto de una internacién parcial o total en los casos don- de se presentan situaciones de alto riesgo, pero la mayoria de los tratamientos se realiza de manera ambulatoria, Dada la enorme heterogeneidad de situaciones clinicas no existe un abordaje terapéutico tinico. Pero, més all de la gran diversidad de técnicas y procedimien- tos disponibles, en los tltimos afios se afianza la idea de que es muy ventajoso utilizar dise- fios que se ajusten a un enfoque integrativo (Magnavita, 2008), teniendo presente la con- vyeniencia de: sido la terapia cognil ron de concebirse, como Fe © enfatizar una actitud terapéutica orientada hacia lo relacional + observar los fenémenos clinicos desde distintos puntos de vista mantener un elevado nivel de actividad e involucracién en la tarea + tener la flexibilidad necesaria para cambiar el abordaje y las modalidades espectics + promover procesos de cambios en varias dreas * apoyarse en la teorfa para realizar intervenciones creativas * inten bora de corto paz y cambiar hacia uno mis prolongado cuando indi * trabajar en equipo 12.2. Psicoterapias individuales: abordajes clasicos El psicoandlisis fue el primer método en abordar lo que hoy definimos como TP. Las si clones linieas que abarcaba el tratamiento inclufan un arco que se extendla ents has per cuties y ls patologias del cardcter, estas ltimas consttuidas Por 8 310 —Capitulo 12: Los modelos y aispostivos de la psicoterapia fueron sustituidas por otras maneras de entender | igo Maes en a genesis y el curso de dichasdisuncha se rapia familiar, los aportes dela terapia interpetson de apia son algunos de los diversos modelo que ocuy ae los Factores contextuales en esta Patologia. is, epoca hizo su aparicién en escena DSM-lIs cotta el afo 1952. En los afos pe sigieron, este sistema fue un marco referencial para la Psicopatologfa y las sucesivas cians recogiron una activa dscusién ence cients y proton To aioe Ml, garcia en 1980; marcé un hito en el campo del diagnésicoy a cle dbicones mentale La nueva vetsin introdujo cantons drésticos. De ani, ls trastornos se ordenaron en un sistema categoria scuida, un cardctersemi-ofical en el vasto mundo de keoha os stl forma de un esquema multiaxaly, en lo esencia reflejé el marae compromi- nats os dos sectores profesionales ms influyentes en ese entonees la ong, Hialicasy pscoanaliticas, La separacin de los trastornos en dos ees eaticn ee clestimonio mas elocuente de ese acuerdo, E} Eje II concentré, como fenémeno central, a incidencia de los fenémenos Un amplio repertorio de enfor al y los abordajes relacionales Paron ese lugar, destacando lg ficacién de las per. Getecar seria inconsistencias en esa nomenclatua, come consecuencia, en buena medi- de que esa clasificacién Fespondié a criterios de racionalidad y consenso que no cuentan S"sustento empfrico suficiente, scuestionamientor al DSM no se restringen al esquema de clasificacién de los grupos iSPondientes a los TP. El sistema categoria estd en discusién y hoy se enfrenta a un duro cheng atzntado por a acumulacion de pruebas favor de sugar acho sen oc (ea & diagnéstico dimensional de los tastomnos, como se ha coment en el capel 5 Tift atte del libro). Ms ain, el concepto de tastorno (disorder) presenta impor- icultades, Sirvié para reemplazar la nocton de “enfermedad” mental qu ls expos Mis abr n2°, del modelo médico psiquidttico. Pero quedaron al descubierto oe uf un debate que no extdresuelto (véae el capitulo I dela primers part. we denne televante en el caso de los TP debido al tipo de fenémenos guzse a bio de Minacién ya la compleja incidencia que tienen las cuestiones axiol opin an wiaciones clinicas (Wakefield, 2006). No estd claro qué destino are ee Sprig én del DSM, pero resulta elo is : sign eels gis 1y Thy mismo, requiere una revisién anda, nen ‘0 fe los casi 30 aon ce transcurtieron desde la publicacién del DSM aac men deel Ocurticron hechos muy relevantes que influyeron te ee henna panel ‘bre. Péutica de los TP. En primer lugar, el desarrollo eco aaees esi Pata sus « Sttitorio de manera sostenida, incorporando esta Se reas Rene ecPlicaciones, Algunas entdade clinias fueron ls qu aboraron mis ie rego ol empleo de Férmacos, como los trastornos Limite, Esqui See 309 ~~Tercera parte: Tratamientos + foco de atencién, El nacimiento dels moderna pico gia, asociado con | descubrimiento de drogas como la clorpromazina, n° Be soe cialment esta stuacion. Los mUEYG® snedicamentos siguieron orientados a) ws ae rode rosos alojados €” d ras que se oponian 2 recuperar par Ja conciencia % gone) jefinicion Um? fondo de la memoria. La psicoterapia (psicoaniliss axons Tos ett trea lena proggesiva que Geb co 8 ber nog e asian tos profundos de la mente buscando 4 deseu i a ine retacil ducla 7 obje contenidos mentales et e ino que COP 8 sinicas mas TP! Tas obsesivas nantes . jstori 2 como objet tivo, La histeria, las neurosis fobicas Y a ds i storie jes 7 sentativas y Freus dedicd a e545 entidades SUS hi ses an cone oi, Durante es¢ perfodo» jos sti rastornos vo asistir a las personas fectadas pee w sr on nc esquizofrenia com 1a modalida i psicético, era? Jas ak paciones 4 nt a ent nuevos mérodos d& cratamic}Al tructuy 6 Del andlisis estructural de la conducta Social g 1, ow terapia ing / ter perso a seals nie eng bs te onal reconstructing . , + Ce el ABC (afecto, conducta y copnicigy nP*t sobre Relacionar la intervencion con los 5 pasos siguiegren acide ; pero ents ¢) oS al hiss Jos patron . Y para qué sj vorar; b) sy0St | UE sitven; 5b) apr loos) potenciat la voluntad de cambjoyy ¢) © bloauear Patton dec aprender ny Jos terapeutas de la TIR se les anima a leVos patrones cin. La postal gener esti centrada endl paciens,Lasitenentose eg iteme™- aipence se empleat Para a ; autodescubrimiento y metivss Pscodinamias nor ques intervencione gnitivo-conductuales se emplean pata facia, cambio, mientras wr acabO el cambio. El paso mas dificil Y peligroso es desarrollar eld el aprendizaje y le- genta 27nt08 FECOSs que las intervenciones y principios que leseo de cambio. Repre- : buscan facilitar la habil uta y paciente para desarrollar el deseo de cambi at la habilidad de bes ‘co. io estén siendo objeto de un manual El foco central de todas las intervenciones terapéuticas : sede as representaciones internalizadas dels figuras ee nen Jos procesos de afrontamiento destructivos. En lugar de buscar atrds para conseguir a fatima, el propdsto cx el nuevo objetivo ‘jo bernard” En ele deck esperaba que el comprender su “yo bien-nacido” fuera la consecuencia de ser capaz de aban- donar la busqueda de la reafirmacién por parte de su padre a través de su adhesién a los sorndares de perfeccionismo, pensamiento de todo o nada, y modes de auto-dipia que implican su auto-negacién, Durance la formolacién del caso, Jck sf: "No engp as sermadte o padre. No tengo que matar a uno de ellos (en mi ment) diferenciacién snuble el objetivo ideal, no requiere generar una separacin ain mayo de padre. La terapia individual a largo plazo resulta central en la ea la prone i i srcionar alivio inmediato. dad, Hay otras formas importantes de intentar Propols™ a ie unos ejemplos, se recomendé que una reunién familiar podria aj ‘ : miso Hf we madre para llevar a propia vida. "También se sugirié que os i me dar a Jack a identificar y expresar sentimientos diferentes a la ira, con ¢! pI a ss familiares. ‘También se reco" tbandonara sus intentos de conus canbi ed ayuda jaca apende nic mendé el entrenamiento en habilidades social? Pe sumir sustancias. mente “normal” (menos que perfecto) y divertirse gue empleen cual 209“4 con la psicoterapia: perspectivas unificadg,, ia Oras psicopatoles seen veg Una de ls figuras clave dc Jack era su padre, Pore eB" 7 figures clave or qué sentia que a oe suicida Teflejaba Sem, ot ecique™™ “ de Jack de a codas sus fuerzas satisfacer a, y ser teafirmadg U day, 1 0) era autocritico. El abandono que pereie fe % Jes F plo as a vet are le exscab ‘Jono. Estas tres posiciones interpetsonales ie ro ida) casi siempre estan involuctadas en la abry, bo. ban fa, La nacuraleza de la sintomatologia .. +. qutocHiticas ‘edad y/o man! seposicion di Fa en t95 rencias ae depresiom 2 deen gran parte de la disposicién de cada cual ¢ ido” depen dejarse llevar por el sentirse abrumado, mi estado ‘a movilizacion continua y dels intentos de real ‘sadad es més esentar la maxima movil izaci6n, pero a dj Ia ansiedad ¢ i ae nn nsiedad, en este estado no se observa nang ru ia de sintomas del Eje I: depresién, ansiedad chipomania, i most 2s UPS SM ra monilizarse pot lo que la ansiedad expla su pasin por SO pals Trastorno de ‘Ansiedad Generalizada. su diagndstio PDC alidad que se asocian con los sintomas presentes y que estén uni. Los parones de pon on de afrontamiento se denominan las partes “Rojas” de dos ss patrnes de personalidad normativos Y asociados con los elementos fur aia y confortables se denominan “Verdes”. El verde representa “el yo bien-nacido” “bin. right self”, 0 lo que se habria desarrollado si hubiera existido una base segura desde lainfan- cia temprana hasta la edad adulta, El objetivo de la terapia es mejorar el yo bien-nacido Iiberando a la persona de las lealtades a los patrones “tojos” de su personalidad. El yo bien- vido se define de forma interpersonal por la regidn de la Figura 6.1, que cotrespondedl dees desde las 13,30 horas hasta las 16,30. Esta regiGn en sus tres caras muestra que los com portamientos objetivo son basicamente amables y moderadamente integrados (ni en los polos inferiores, ni cercanos a ellos), y moderadamente diferenciados (ni en los polos su tore, ni cercanos a ellos). Hay modelos paralelos de afecto y cognitivos (Benjamin, 203 capftulo 4) que describen emociones agradables y estil itivos efectivos, que se pe" acompafien a los objetivos terapeuticos, L y estilos cognitivos efectivos, q| cognicié: éuticos. La teorfa de la TIR asume que afecto, conductay icién (ABC) se desarollan juntas q Hi paralelo, los sistemas “rojo” y “verde” Y se apoyan unas en otras. Cuando no se cee !mportantes, pero se escapan del obi entran en conflicto. Los detalles de este anilisis s jetivo de este trabaj ‘Una vez hayamos de sattollado Sanat ane . do los sintomas en términos de pa emmulacion individualizada del caso, incerpe mpl relacion i “Ones con representaciones internal; Boreas ane desarrollan y a caciones a 4 . zn 7 tratamiento, de los seres queridos, podemos raza ls # Momento son | La dep, ientras del algori = Agotitmo c a °S siguientes: “ntral que dirige el tratamiento mediante la TIR® aa4g, pel andlisis estructural de la conducta socg ; ial a lat, erapig imterbe 30 ficaba con su padi a fical padre de diversas formas mal reconstruc tiva id ck Ee i ‘6 Piano a de conexion con la gen, jermedadl (epresén), Jack ambien mo Comins gue 2 atm i i len- tree contario que spade, Fpanrtba su idenidad pte i 6 su patron infantil de tr: » Liba a ‘te, a : tar de r ncer a lq contrast escatar a ay Cu n. Después, cuando abandons la iglesia ama © ire Ua en. ia, tar sacap. > incl reo 'yendo sy a eo q' eo Fel capara” los d re opuestas 2 los descos de su tomé Cole acto opus se. some a ein a esi enfe en de ain na forma d ad resultado ae ree aaa resulta més ied ue la peered wien s° et eae eer Se Pensar en términos de toda tak a la a, Jack recapiculé patrones deve ea Yensu devo- rolados durante sn pot én pO 5 : cia. Un ejemplo es que continué su patrén infantil de inte tar rescatar su madre i . i6n se manifestaba en la autodisciplina de infancla [a ineroyecc! i ‘ Jack e¢ is como un atleta extremo. Esto reflejaba un control internal fantico relgiosoy izado como el que expe- despus 4 fot ee con sus padres y en la iglesia. La introyeccién también es evid soe pos interes para alcanzar sus objets ena ign pea kes Pf cc, hubo wna oporcunidad de ela ere si ee cieeere Com ga mismo despotricando y amano loco y Indio as el come seca ack defendia, Cuando le preguntanos quia waka eee te undic) parecié pepljo. Luego, cuando urns qe Seat 2 nef de su padre, estuvo de acuerdo y dijo: “Papa eel queria for de hablar Mipadre dice que las ideas intelectuales son inttiles, Pero a mi me gustan eas ideas’ rate Terapia Inverpersonal Reconstr dso de qe gun ca times nos quiets sefuerza los patrones problematos que penesn on € afronanien- to apes de que sean claramente desadaprativos. A so Te denomina “el egalo del amor’, nos de acuerdo con las regs valores hace referencia sencillamente a la idea de que viv ; aque nos quieran yteafrmen por medio auepetcibimos de los seres quetidos. El objetivo & é Ie eadherencia fel a la perspectiva de las personas ss due queemos, Cando se mode esta observacién parece trivial. Pero lo spree dos lany copian los i procesos normativos, ‘ «que el principio del “regalo del amor” también se mantien€ cuando ls 7 qa nolan procesos no normativos yas estates 2) Iara unas er que querer ser reafirmado, aceptado Y querido manceng ad ae a og Pn gal 4 paciente con malestar) da lugar al concepto de q¥°, i 2b a jamin (2008) ‘ ae Los lectores interesados pueden encontrat mds intor et » él razonami inf a un ejemplo. cle como los obser" Enel caso de’ Tack, el Sy ae ney fic de ver TEN I a ores le Jack, el rege bisqued 421270 units eoe* de la entrevista estuvieron de acuerdo en dl a sue profundamente su personalidad. Yen que res de su padre, aun algunas veces enw fae , aunque alg ver Buiente elemento importante en la meni fan - Géy, ponalidad. Cuando se an izan los oo ros ered eridos que narrativa prioriza las interacclom H mpi Jos patones eee ail foul del puesta OPH os sincomas 0 fic = 2172 Integrando la psicopatologia co” Ia Psicoterapia: perspectivas unificadgy, integrart cadoras Segunda parte: , ae colaboracion en fa tarea de intentar averiguar ar. Sie eneidt consi qulacion de caso que explique los Peer pees orton adapeaivose os pimetos aos dev ing de parones et scan suficientemente especificos para codificarlos con el SASB, te sian jemplos Mf yas no concribuyen @ In formulacién del caso. Por ejemplo faye aaciones ev on demi cuando ert ‘nifo” son demasiado abstractas pa” or i argo una respuesta 28 PIT, “Puedes darme un ejemplo den ye Fae, nen fi ( adnate)” probablemente nos dar spurs, Phlec que puedan emplearse para SeBU!t investigando. A partir de aqut préctcans Smpresurgen decals relevant a te Mey psn centr os sus precipita Jack, el caso que estamos pr do cat gjempo, euro una visita de su familia ances de ser ingresado. Fue una agadsh, sorpres que deseaba. Desgraciadamente so padre y él dedicaron un cierto tiempo para ke serie problema familiar y, como era de espera] padre se mostré tacitumo y poco si reno. Jck estaba abrumado y molesto y decidié romat ieee ilae pestle poeta a eee mir por la noche quizé para siempre. La descripcion de ea are a ‘Slings en el hep le a una discusin sobre la larga historia de inns mas dos de conectar con su padte. El Trastorno de Ansiedad Generalizada de Jack fue conse cuencia de una movlizacién crdnica para conseguir lo imposible. Sus esfuerzo exes pan ser suman deta del iglesia durante sus afios de fanatismo rligioso dco x ca. inci und ago de torno bipolar II. Cada vez que se le recordaa gu bees eee cnr en una desesperacign dlepresiva Po ant, pretados en relacién con su ns fo see hipomanfa y depresién podrfan ser int padre, Algunos podrian argumentar a biisqueda de desarrollar un apego normativo const ponder con demasiada intensidad a s que su desequilibrio quimico heredado le acta se CE ae ee ee ese ae dle apego n> modo que podria ser cierto que la que tomé su pasién. Esto podria ser cierto, del misma comin y no de lai dentificacton a propia depresin de Jack fuera el resultado de ung cuestién est fuera de los propésit oe padre (se detalla mds adelante). Responder ae telerant. Ella le apoyabs, pero también en capitulo, Su relacién con su madre ambien del SA siuiente es descubrit os sees ae eae at - describen conexiones en oe po de aftontamicnto, Los principios predict! patror "i les ent ae Irene cnstica de ions ns experenie de Jack con quero “penatad inttoyeccién son los ptincipios pr de TP 0-C), De forma similas, o™ _Prcetios de afionamient” delaTIR. Ser oho es oemmalmente immplicados ¢* "3 inipio dl SASB de imc y cs Bienes) sex como clo eh f ola estuvieran todavia al ¢ PniPiO de la TIR de identifiacit wae dad’y el princi contol: normal refleja el pSNaPe ra ela pease TIR de egy te eae a ay jami arial + le int . 2 ina yami reccié1 nil re osiciones temy bs 2 J peramentales (Kag* 216_pelandlisis estructural de po dela fe la oa! conducta social a l la terapi ia interp, ersonal re construct ctiva sqtens del DSM del lnventario de" we ve correspondian con phe Trastornos de Per ificativas en la direcci uutocone sonalidad ieccin predicha Smeh (Q00aes ald de Wizosin gu 2) evan ne de personalidad nta y cuatro idtricos internos, las predicci predicciones inter 6 personales del SASB oe Para cada trasto1 t ratios del SASB con los diagnésticos del ot n sign! ents PH "po ls ancoevauaciones en os he and jos eon la entrevista estructurada SC a psw-lV, rea Pon 0 predicho para el TP O-Cy el TP Limi CID Il. Lo ; {mit 3s resulta won on Es ea a open ite pe sl Soe io que incluya més peeaes ony casos de cada TP os en ls ajustes neces ves justes necesarios, ya que h GASB evallian tant Siti arn! SASB) resulta una eee ee compar spf ase i so DSN) excesivamente rigurosa de fone te as " jones de los pe 66. Terapia interpersonal reconstructiva ‘jas més de tres décadas de investi ; lc investigacién y préctica clini tes st y practica li ” i acca contextos sociales, s€ Previdenciad que ee epee imarios tiene un imy aprendizaje tempran Adem eve del SASB ha npr may eet he fee ore eal ‘ad tienen conexiones directas c jado claro que ciertos patrones especificos de perso- patrones de personalidad ‘on sintomas clinicos del Eje I. La “comorbilidad” tual, el caos afectivo o el y sintomas como Ja depresién, la ansiedad, la confusin eee Reconstructiva resum: auto-sabotaje no ¢s mera coincidencia. La Terapia Interpersonal especifico y un mi “ielo estas observaciones con tun método de formulacién de casos muy dara rechiptruir is Jo terapéutico que detalla los pasos del tratamiento que pueden ayu- milacén de caso de personalidad de forma nds adapeativa. Los principios bésions dela for- profundidad el coso la Terapia Interpersonal ni atv estar evade aN" ae Jack. rormulach a Je ouco de la Terapia Interpersonal peconsrucsiva (TTR) comienza ta es presentes con los parones Me personalidad: El punto dt partida es maior ee qué quiere que le ayudemos, 7 avetigust qué ha ocurido relents una exp su vida. En Ja culeura americana, Yan lstado de intone seguido por eee sefiala que el PP sles descubtit Re eee ‘de medicacion que Ie leper a ve al paciente que esa tarea ¢ para que le en ie mundo tal y como lo ve | paciente, CO” a Promoverd un titiles. Por tanto, Ja pregunta f oe sri acl a popitl fas identifies lon natron que seguro due relacio ja codificacion via del Andis Structural icar los patrones jnteractivos por medio tas onto 651 es algo vi? part stuctural dela Conducta Social Ia PCE a dee PE cs de ls de des directament® a los patron "es muy probable que com —— 2m5 ; 2 054 as. El ent revistador de la jetivo de la entrevista &S tar hacerle ‘sugerencias yente en ida?”