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Diarrea Manejo extrahospitalario (resumen) Fuente: Revista Medicine (Actualización medica)

Palabras clave:

Neurotoxica Citotóxica Clostridium difficile Salmonella

Síndrome urémico hemolítico trombocitopenia

Endotoxina Colitis inflamatoria Microflora intestinal Toxina shiga Púrpura

Definición:

Es

la emisión

de

heces

>200

g/día,

líquida

y

en

gran

número

de

deposiciones. Son estos tres rasgos que lo diferencia de la pseudodirrea o la hiperdefecación.

 

El número de deposiciones normales es variable entre dos a tres veces al día.

 

La diarrea infecciosa constituye el 90% de las causas de diarrea,

se

refiere

a

la

inflamación del intestino por acción de virus, bacterias y/o sus productos y parásitos.

Patogenia

La diarrea en sí, es un mecanismo de defensa del organismo para expulsar el agente nocivo.

Los siguientes son mecanismos:

Invasor: Inflamación difusa que puede acompañarse de necrosis del epitelio y se ulcera la mucosa. Las heces pueden presentar sangre visible o microscópica, leucocitos y moco

Colonización del tracto

Toxicogénico: Como producto de microorganismos que las producen en el tracto o en los alimentos previa a su ingesta. Las toxinas pueden ser neurotóxicas, enterotoxinas o citotoxinas.

Las neurotóxicas se ingieren preformadas, como la producida por C.botulinum, la toxina inhibe la liberación de acetilcolina generando parálisis descendente.

Las enterotoxinas actúan directamente sobre la mucosa indicándole que aumente la secreción de líquido.

La citotóxicas destruye la mucosa dando colitis inflamatoria.

Los siguientes son los enteropatogenos según su producto:

Las enterotoxinas actúan directamente sobre la mucosa indicándole que aumente la secreción de líquido. La citotóxicas

Epidemiología

La diarrea infecciosa se adquiere (mayoritariamente) por vía fecal-oral al consumir alimentos o agua contaminada, posteriormente de persona a persona.

Adquirir una infección entérica depende de la cantidad de patógenos ingeridos

. Para

disminuir el número de contagios es necesario medidas de higiene y una fuente de

agua no contaminada. Nota: parecería obvio lo anterior, pero hay muchas

zonas

donde

el

agua

no

se

encuentra completamente potable, en muchas zonas de México aún se tiene la costumbre de tomar directamente del grifo y lugares como las sierras se bebe lo que llueve, por eso aún se siguen viendo casos graves de diarrea en niños.

Una infección

bacteriana requiere entre 10,000 y 100,000 bichos,

Shigella sólo

necesita entre

10

y

100

bichos

para superar las barreras del huésped y provocar

enfermedad.

En hospitales o residencias especiales la causa más frecuente será el Clostridium difficile en mas de 90% de los casos.

Fisiopatología

 

El

patógeno

altera

la

fisiología

gastrointestinal

por

alguno

de

los

siguientes

“mecanismos”:

 
 

Alteración del equilibrio hidroelectrolítico a nivel del intestino delgado

 

Destrucción de la mucosa ileal o colónica.

 

Penetración

del

patógeno

a

través

de

la

mucosa

hasta

el

sistema

retículoendotelial

La alteración de la microflora intestinal normal parece ser la causa principal del desarrollo de diarrea. Esta actúa como barrera contra la colonización por enteropatógenos facultativos y obligados.

La flora intestinal tiene el papel de metabolizar carbohidratos complejos; si se altera, la acumulación de carbohidratos y electrolitos en la luz colónica produce un efecto osmótico que desemboca en diarrea.

Etiología

Infecciones de origen bacteriano

Salmonella

La causa más frecuente de diarrea infecciosa de origen bacteriano (10-50%)

.

Posee un periodo de incubación de 12 a 48 horas. Clínicamente hay deposición de 8-15 veces al día y líquidas, que se acompaña de dolor abdominal difuso, náuseas, vómito, fiebre y sensación de malestar general. La sintomatología se autolimita de 3 a 6 días.

Campylobacter

 

Invade la mucosa.

Afecta a

<2 años

. Clínicamente se manifiesta como diarrea acuosa, en ocasiones se acompaña de fiebre o dolor abdominal, se autolimita en pocos días.

E.coli

Invade la mucosa, coloniza o produce enterotoxinas.

Es conocido por causar la diarrea del viajero

. La clínica es similar a los anteriormente descritos.

Las cepas que producen toxina shiga, como el serotipo O157:H7 ocasionan un cuadro

de colitis hemorrágica sin fiebre.

Las toxinas dañan el endotelio vascular absorbido por

el intestino. Clínicamente se manifiesta por dolor abdominal y diarrea que inicia como acuosa y posteriormente sanguinolenta.

Los paciente que se encuentran afebriles no presentan complicaciones asociadas; la asociación de fiebre y leucocitosis debe hacernos sospechar síndrome urémico hemolítico o purpura trombocitopenia.

Es la causa más frecuente de fracaso renal en niños y adultos jóvenes.

Staphylococcus aureus

La diarrea acuosa se debe a la ingesta de enterotoxina producida en alimentos y salsas (eso incluye los aderezos. La intoxicación se debe a la contaminación de los alimentos por portadores humanos. Tiene un periodo de incubación <12 horas y la clínica consiste en dolor abdominal difuso, náuseas, vómito.

Shigella

Invade la mucosa. Clínica diarrea acompañada de dolor abdominal tipo cólico y fiebre.

Vibrio cholerae

Agente causante del cólera.

La bacteria coloniza y produce la toxina en el intestino. El cuadro característico es de diarrea acuosa intensa, sin fiebre y acompañada de leve dolor abdominal. En el extremo dar calambres musculares, shock hipovolémico e incluso matar al paciente.

Yersinia

Es responsable del 1% de las diarreas infecciosas. Invade la mucosa tras la ingesta de lácteos o carnes contaminadas. Produce diarrea liquida acompañada de fiebre y dolor localizado en la fosa ilíaca derecha, se puede confundir con apendicitis aguda.

Clostridium difficile

Es común en ancianos hospitalizados e internados en residencias.

Es

la primera causa

de colitis nosocomial

 

, debido a las alteraciones inducidas por

antibióticos sobre la flora intestinal.

El factor principal es la exposición a antibióticos de amplio espectro, clíndamicina, fluorquinolonas y cafalosporinas de tercera generación. Otros factores de riesgo son los diuréticos, edad avanzada, inhibidores de la bomba de protones y antihistamínicos H2, cirugía gastrointestinal, nutrición enteral y el contacto con otro paciente con C.difficile. 20-35% (un tercio) de los pacientes hospitalizados que han recibido tratamiento antibiótico, se encuentran asintomáticos y no necesitan tratamiento . La clínica más frecuentes la diarrea asociada a colitis inespecífica, dolor abdominal, náuseas, vómito, febrícula y aparición de leucocitosis en el hemograma.

La colitis pseudomenbranosa aparece diarrea importente, distención abdominal, afectación del estado general y en la colonoscopia se puede visualizar placas amarillas adherentes localizadas en el colon y recto.

La forma clínica mas grave es la colitis fulminante que cursa con fiebre alta e intenso dolor abdominal, abdomen distendido, tímpanico y ausencia de peristaltismo. En esta situación hay riesgo de desarrollar megacolon, nunca debe hacerse en esta situación colonoscopia por el riesgo de perforación.

Infecciones de origen vírico

Constituyen el 90% de las diarreas agudas infecciosas

.

Rotavirus

Es la principal causa de gastroenteritis aguda. Clínicamente se manifiesta por diarrea aguda acompañada de náuseas y vómito autolimitados. 40% de los casos se asocia a otitis.

Virus Norwalk

Se considera la causa mas frecuente de brotes epidémicos en ámbito familiar, laboral o escolar. Diarrea asociada con náuseas y vómito que suele acompañarse a cefalea.

Diagnóstico

Primero debemos conocer la gravedad, el grado de deshidratación e identificar las causas más probables de acuerdo a la historia clínica y exploración física. Hay que tener en cuenta la edad del paciente, los antecedentes epidemiológicos, el tiempo de incubación, la presentación clínica, la pérdida de peso, enfermedades concomitantes, tipo de actividad sexual, historia de viajes y los antecedentes de toma de antibióticos.

Pruebas complementarias

Generalmente en la diarrea no es frecuente pedir pruebas, el diagnóstico es en la mayoría de los casos clínico.

Solo se debe pedir en caso de:

Datos de inmunosupresión o conocida Gravedad (diarrea sanguinolenta con pus o persistente, fiebre o sospecha de

brote)

Analítica sanguínea Para valorar la repercusión clínica del cuadro

Examen en fresco de heces

Para evaluar el aspecto macroscópico de las mismas, presencia de moco, sangre o pus y un estudio microscópico para valorar la presencia de leucocitos.

Coprocultivo

Debe de realizarse en todo paciente que requiera ingreso o presente cuadro clínico de diarrea intensa, con presencia de sangre en las heces, dolor abdominal y/o fiebre. Los medios de cultivo están hechos para identificar Salmonella, Shigella, E,coli, Yersinia y Campylobacter.

Detección de lactoferrinas en heces Sensible pero no especifica para determinar si se trata de una diarrea inflamentoria. De preferencia usar calprotectina en heces muestra una alta correlación con la diarrea bacteriano comparada con la lactoferrina y el test de sangre oculta en heces.

Toxina de C.difficile

Debe de ser solicita en los dos meses previos a la aparición del cuadro de

diarrea en aquellos pacientes haya seguido tratamiento con antibióticos, quimioterapia (fluoracilo o metotrexate) o antiácidos, así como a todo paciente institucionalizado.

Colonoscopia

Está indicada sólo en caso de sospechar colitis pseudomenbranosa, en paciente

inmunodeprimido o para descartar una enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento

Medidas generales

El objetivo es reponer la pérdida de fluidos y prevenir la deshidratación. Debe valorarse el grado de deshidratación de la piel, teniendo en cuenta el signo de pliegue, sequedad de la mucosa, diuresis y presencia de hipotensión ortóstatica.

Para reponer fluidos de preferencia usar la fórmula estándar de la OMS. La ingesta debe de ser 2 a 3 litros al día y no suspender la alimentación la alimentación excepto verduras y leche.

Fórmula de la OMS Dos cucharadas de azúcar, media cucharada de sal, una taza de jugo de limón y media cucharada de bicarbonato en un litro de auga. Para la deshidratación grave (pérdida de más del 10% del peso corporal o intolerancia a la ingesta oral, hay que optar por la vía venosa para la reposición de fluidos.

Antibioterapia

Los antibióticos no se usan por el riesgo de prolongar la duración del cuadro. Se recomiendan el uso empírico de antibióticos en los siguientes cuadros:

Fiebre alta con escalofríos Afectación del estado general y/o deshidratación importante El paciente es mayor de 65 años Enfermedad de base o inmunosupresión

De forma empírica emplear una quinolona (ciprofloxaxino 500 cada 12 horas o levofloxacino 500 cada 24 horas), y asociado a macrólido (azitromicina) en inmunodeprimidos durante 3-5 días.

En el caso de diarrea del viajero, las fluorquinolonas reducen la duración a dos días con una sola toma, este antibiótico sólo debe usarse cuando se presente la diarrea y no usar como profilaxis. Para la profilaxis se utiliza subsalicilato de bismuto.

En caso de conocer el agente etiológico el siguiente cuadro indica el tratamiento adecuado:
En caso
de
conocer el agente etiológico el siguiente cuadro indica el tratamiento
adecuado:

Otros tratamientos

Fármacos antiperistálticos (loperamida o subsalicilato de bismuto) La loperamidad se puede utilizar en la diarrea del viajero, pero no debe de utilizarse ante sospecha de diarrea enteroinvasiba.

Dolor abdominal cólico: Es un dolor que varía de intensidad en el tiempo, desde muy intenso, opresivo (retortijón) hasta desaparecer para volver a aumentar de intensidad. Se produce por el movimiento violento de peristaltismo de las vísceras huecas.

Hipotensión ortóstatica: es la caída de 20 mmHg o más de la tensión arterial sistólica o un descenso de la TAS por debajo de 90 mmHg y una caída de 10 mmHg o más en la tensión arterial diastólica o descenso por debajo de 60 mmHg dentro del los 3 primeros minutos tras adoptar la posición ortostatica.

Escalofrío: Estremecimiento general del cuerpo con sensación de frío y calor, indicio generalmente del comienzo de una fiebre.