UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE INGENIERA
COMISIN SECTORIAL DE SERVICIO COMUNITARIO
FOTO DEL ESTUDIANTE

INSCRIPCIN EN EL SERVICIO COMUNITARIO

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS: _Ramirez Vargas_________________________ NOMBRES: _Daniel Josu_______________________________

C.I.: _20.433.732________ N TELF. DE HAB.: _0274-2440828____________ N TELF. CELULAR: _0412-0625064________
E-MAIL ULA: _____________________________ E-MAIL ALTERNATIVO: _Daniel.ing.mec@gmail.com_________________
CARRERA: _Ingeniera Mecnica__________________________ SEMESTRE DE INDUCCIN: _B-2015__________________

DATOS DEL TUTOR ACADMICO

APELLIDOS: _Bracho_________________________________ NOMBRES: _Maria Gabriela______________________________
C.I.: __________________ N TELF. OFICINA.: ________________________ N TELF. CELULAR: ____________________
E-MAIL ULA: _____________________________ E-MAIL ALTERNATIVO: _______________________________________
CARRERA: ____________________________________________ N DE INDUCCIN: _______________________________

DATOS DEL PROYECTO

TTULO DEL PROYECTO: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
FACULTAD DE ADSCRIPCION: _______________________ FECHA APROBACIN: _11/07/2016____ N DE ACTA CCSC: _12_
COMUNIDAD O INSTITUCIN: ____________________________________________________________________________
RIF COM: ______________________ DIRECCIN: SECTOR: ____________________________________________________
PARROQUIA: ___________________________ MUNICIPIO: __________________________ ESTADO: _________________
NOMBRE DEL SUPERVISOR DE LA COMUNIDAD: ___________________________________________________________
N TELF. _____________________ N TELF. CELULAR: ____________________E-MAIL: ___________________________
CARGO QUE DESEMPEA: ________________________________________________________________________________

Coordinador Sectorial del

Servicio Comunitario

Tutor Acadmico

Coordinador de Escuela
Servicio Comunitario

Estudiante

Al firmar el Estudiante ACEPTA que conoce y entiende:

* El Reglamento del Servicio Comunitario del Estudiante de la Universidad de Los Andes, Mrida
* La Ley de Servicio Comunitario del Estudiante de Educacin Superior Gaceta Oficial N 38.272 2005
* Los Procedimientos y Formatos establecidos por la Comisin Sectorial de Servicio Comunitario de la Facultad de Ingeniera, ULA