E d i to r i al

Ghidul de diagnostic i tratament

al hiperplaziei benigne de prostat
I. Sinescu, I. Ioiart, C. Surcel, C. Mirvald
Institutul Clinic de Uronefrologie i Transplant Renal Fundeni, Bucureti

Diagnosticul H.B.P.
Recomandrile care urmeaz se aplic numai brbaflilor peste 50 de ani care ns nu sufer de boli ce pot
de asemenea provoca LUTS (boli neurologice, tumori
vezicale, calculi vezicali sau operaflii efectuate n antecedente la nivelul tractului urinar inferior, etc) i iau n
consideraflie realitaflile unitaflilor de chirurgie urologic
de la nivel naflional.
n scopul optimizrii tratamentului diagnosticul
trebuie stabilit cu mare acuratefle folosind urmtoarele
teste grupate n 3 categorii :

1. Teste de diagnostic recomandate

Evidenflele medicale recomand folosirea acestor
teste tuturor bolnavilor cu H.B.P.
q Anamneza este obligatorie stabilind diagnosticul
de LUTS i ulterior permite identificarea altor cauze
n afara H.B.P. care pot sta la baza acestora.
q Scorul simptomelor: evaluarea simptomelor se va
face att la consultaflia iniflial pentru optimizarea
tratamentului ct i la consultafliile de control pentru monitorizarea rspunsului la tratament. Se recomand folosirea chestionarelor I.P.S.S. De asemenea, n funcflie de severitatea simptomelor (uoar/
medie/sever) se poate recomanda un tip de tratament.
q Examenul fizic: n special tueul rectal (T.R.), intr n
protocolul bazal al pacienflilor cu HBP. T. R. poate

nr. 3 / 2010 vol 9

estima mrimea prostatei, dar la volume de peste

40cc i pierde acurateflea. n schimb poate identifica i alte patologii ale prostatei. Dei rolul lui n detectarea cancerului de prostat incipient este discutabil, aceast manevr necesit antrenament i trebuie efectuat obligatoriu la tofli bolnavii la care
suspicionm o patologie pelvin.
q Antigenul specific prostatic (P.S.A.): dincolo de utilitatea diagnostic pentru cancerul de prostat, PSAul, poate fi folosit i ca factor de prognostic pentru
evaluarea riscului aparifliei R.A.U. i a necesitflii intervenfliei chirurgicale. Numeroi factori pot influenfla nivelul PSA: cancerul de prostat, infecfliile
prostatice, HBP-ul, traumatismele, vrsta, rasa, ejacularea, volumul prostatei i ntr-o proporflie sczut chiar tueul rectal. Nivelul PSA-ului se coreleaz
cu volumul prostatei i cu probabilitatea de cancer
(direct proporflional).
q Determinarea creatininei sangvine: H.B.P. poate cauza distensia tractului urinar superior i consecutiv
insuficienfl renal. Prezenfla azotemiei se coreleaz
cu o cretere a morbiditflii i mortalitaflii postoperatorii. Din nefericire, prezenfla insuficienflei renale
cronice nu se asociaz cu scorul severitatflii simptomelor sau cu cel al calitflii vieflii. De aceea, considerm necesar evaluarea creatininei la pacienflii cu
HBP, cu att mai mult cu ct anumite alfa-Blocante
pot agrava insuficienfla renal la cei cu azotemie.
q Analiza urinii: LUTS poate fi cauzat i de alte afecfli-

Revista Romn de Urologie

11

E d i to r i al

uni (infecflii urinare, tumori vezicale, calculi vezicali,

etc.), Analiza urinei poate fi util n diagnosticul
acestora.
q Ecografia aparatului urinar: reprezint un test imagistic de rutin, neinvaziv, accesibil, facil i informativ i de aceea este bine a se efectua tuturor bolnavilor deoarece dincolo de evidenflierea unei dilatri
de tract urinar superior poate furniza date despre
vezica urinar (grosimea detrusorului, reziduu, diverticuli, tumori etc.) prostat (volum, form) sau
alte boli asociate la nivelul tractului urinar superior
(tumori, calculi, chiste, etc.).
q Calendarul micflional: cu scopul obflinerii de informaflii obiective despre frecvenfla micfliunilor, prezenfla nocturiei, poliuriei nocturne, diurez, aportul
de lichide etc. O evaluare pe o perioad de cel puflin
24 ore este necesar.
q Reziduu urinar postmicflional (R.) indic disfuncflia
vezicii urinare. Trebuie efectuate ? 2 determinri,
preferabil ultrasonic. Se recomand ca fiind o etap
obligatorie a examenului ecografic abdominal iar
volume de peste 300 ml sunt predictive pentru
obtinerea unui rezultat mai puflin favorabil prin tratament medicamentos. Valoarea limit la care se indic tratamentul chirurgical nu s-a stabilit cu exactitate, examinarea avnd o inter i intra-testabilitate
ridicate iar studiile clinice riguroase lipsesc.

2. Teste de diagnostic opflional

Aceste investigaflii nu sunt cerute pentru diagnosticul
iniflial dar pot fi utile n luarea unor decizii terapeutice.
q Uroflowmetria: poate detecta evacuarea anormal a
urinii. Pentru obflinerea unor rezultate riguroase se recomand 2 teste cu volum urinar evacuat 150 ml
q Studiul presiune-debit: este singurul test care poate
face distincflie ntre obstrucflia subvezical i hipocontractibilitatea detrusorului. Acesta trebuie efectuat nainte de operaflie n urmtoarele circumstanfle:
volum urinar eliminat < 150 ml n determinri
uroflowmetrice repetate;
Qmax > 15 ml/s;
LUTS la pacienfli peste 80 de ani;
Reziduu > 300 ml;
suspiciune de disfuncflie vezical neurologic;
dup chirurgie radical efectuat n pelvis;
dup insucces terapeutic invaziv al H.B.P.
q Endoscopia: uretrocistoscopia este recomandat naintea tratamentului chirurgical minim invaziv pentru
a studia mrimea i forma prostatei, care poate

12

Revista Romn de Urologie

influenfla modalitatea terapeutic. n plus uretrocistoscopia este indicat ori decte ori LUTS apare la
bolnavi care au n antecedente hematurie, stricturi
uretrale, cancer vezical sau tratamente chirurgicale
efectuate la nivelul aparatului urinar inferior
q Ecografia transrectal asociat ecografiei transabdominale este de preferat deoarece ofer date mai
exacte despre mrimea, structura i forma prostatei
n functie de care se selecteaz (personalizeaz)
tratamentul medical (1 blocante, inhibitori de 5
reductaz, combinat) sau cel chirurgical endoscopic (TUIP, TURP) sau adenomectomie deschis. Este
cea mai acurat metod n evaluarea volumului
prostatei.

3. Teste de diagnostic nerecomandate

Nu exist evidenfle medicale care s susflin folosirea n scop diagnostic a urmtoarelor teste: urografia
intravenoas (U.I.V.), cistometria de umplere, uretrografia retrograd, tomografia computerizat (C.T.), uretrocistoscopia (cu excepflia celei efectuate naintea tratamentului chirurgical) sau imagistica prin rezonanfla
magnetic.

Tratamentul H.B.P.
Scopul tratamentului este ameliorarea LUTS i a
calitflii vieflii (QoL) dar i prevenirea complicafliilor.
1. Watchful waiting (W.W.): trebuie recomandat
pacienflilor cu simptome uoare care au impact minim asupra QoL. Reasigurarea unei evoluflii fr riscuri, educarea, monitorizarea periodic i schimbarea stilului de viafl sunt de recomandat pentru optimizarea W.W. Totui trebuie amintit c aproximativ 85% dintre pacienfli se menflin stabili la 1 an sub
WW dar procentul scade dramatic la 5 ani spre 65%.
2. Tratamentul medicamentos
l - blocantele sunt opfliunea terapeutic pentru
pacienflii cu LUTS moderat/sever, cu volumul
prostatei 30 ml.
blocantele (tamsulosin, alfuzosin, doxazosin,
terazosin) au eficacitate clinic dovedit (simptomele se amelioreaz cu pn la 40% iar fluxul
urinar crete cu 30%), diferenfliindu-se n special
prin efecte secundare care sunt reduse semnificativ n cazul tamsulosin si alfuzosin. n plus, farmacocinetica produselor s-a mbuntflit n ultimii
ani, administrarea este oral, absorbflia prelungit
(n cazul tamsulosin) iar acfliunea acoper durata

nr. 3 / 2010 vol 9

nr. 3 / 2010 vol 9

mai mare iar nivelul PSA-ului mai ridicat cu att

efectele benefice sunt mai semnificative. n studiul MTOPS (finasterid-doxazosin) rezultatele la
1 an au fost dezamgitoare dar cele la 4 ani au
confirmat superioritatea tratamentului combinat
comparativ cu monoterapia mai ales la pacienflii
cu risc de progresie crescut.
l Fitoterapie
n ghidul EAU din 2010, Comitetul de redactare
nu a putut s eleboreze recomandri specifice
pentru extractele de plante din cauza heterogenicitflii acestora i dificultaflii conceperii unor
metaanalize. Totui au fost recunoscute efectele
benefice ale unor componente active din structura acestor plante. Cele mai studiate produse n
termeni de eficacitate, profil de siguranfl i farmacokinetic sunt Serenoa Repens (4 studii
comparative), Pygeum africanum, Secale cereale
i Urtica dioica (2 studii).
l Analogi de vasopresin-desmopresin se utilizeaz pentru efectul antidiuretic la pacienflii la
care nocturia ascunde poliuria nocturn. Astfel,
folosirea jurnalelor micflionale devine obligatorie
pentru a identifica particularitfli ale comportamentului hidric ale pacientului. Diureza nocturn
este redus cu 40% iar numrul de micfliuni nocturne, de asemenea, diminueaz cu 40%. Confortul pacienflilor se mbuntflete semnificativ.
Este necesar monitorizarea sodiului seric la tofli
pacienflii aflafli sub tratament dar mai ales la cei ce
depesc 65 ani riscul hiponatriemiei fiind semnificativ.
l Antimuscarinice se utilizeaz n vederea suprimrii contracfliilor vezicale, efect datorat inhibrii
receptorilor muscarinici M2 i M3. Acetia induc
scderea polakiuriei dar i a episoadelor de imperiozitate, mai ales n cazul prostatelor mici. Indicaflia de elecflie o reprezint pacienflii cu LUTS medie/sever iritativ. Atenflie special trebuie acordat celor cu simptomatologie obstructiv i obstrucflie subvezical. Sunt frecvent utilizate n
practica zilnic: solifenacin, tolterodin, darifenacin, oxibutinina, trospium.
l Tratamentul combinat antimuscarinice asociate cu
-blocant se recomand la pacienflii cu LUTS medie-sever la care simptomatologia a fost refractar la monoterapie cu oricare dintre clasele enumerate sau la alte medicamente. Evaluarea reziduului vezical este indicat a se realiza regulat pe
timpul tratamentului.Efectele secundare cele mai

Revista Romn de Urologie

E d i to r i al

unei zile. Efectele benefice apar n aproximativ 4872 ore iar tratamentul trebuie oprit dup 1-2 luni
n cazul n care acestea nu se instaleaz.
Inhibitori de 5 reductaz (dutasterid sau finasterid) sunt opfliuni terapeutice pentru pacienflii cu
LUTS moderat/sever avnd volumul prostatei
30 ml. Ambele medicamente reduc volumul prostatei cu 20-30 % amelioreaz simptomele cu 30%,
scad riscul de retenflie acut de urin i mbuntflesc fluxul urinar semnificativ. Efectele benefice
se instaleaz ncepnd cu 6 luni de tratament iar
rezultatele maximale apar dup cel puflin 2 ani.
Comparativ cu finasterida care inhib doar izoenzima 2 -5 reductaz, dutasterida inhib n plus
i izoenzima 1 avand astfel un efect dual amplificat, reducnd nivelul de dihidrotestoreon cu
90% comparativ cu 70% pentru finasterid. Astfel
apare, prin inducerea apoptozei, o scdere cu
25% a volumului prostatic i o reducere cu 50% a
nivelului PSA n primele 6-12 luni de tratament.
Dac efectele finasteridei se instaleaz la volume
prostatice ce depesc 40 cc, Dutasterida acflioneaz i pe volume prostatice mai mici- 30 cc.
Efectele secundare sunt minime i vizeaz dinamica sexual (scderea libidoului, disfuncflie erectil, tulburri de ejaculare) acestea scaznd suplimentar n timp.
Inhibitorii de 5 reductaz pot preveni progresia H.B.P., scad riscul de chirurgie, reduc vascularizaflia intraprostatic i chiar diminueaz riscul
aparifliei cancerului de prostat cu 23-24,8%
(dutasterida-studiul Reduce). Aceste rezultate
speciale claseaz inhibitorii de 5 reductaz pe o
poziflie central n tratamentul LUTS la brbat.
Tratamentul combinat -blocant asociat inhibitor
de 5 reductaz. Dei orice combinaflie este
posibil, studiile MTOPS la 4 ani i CombAT la 2 i
4 ani au schimbat strategia pe termen lung a pacienflilor cu simptomatologie urinar joas de intensitate medie-sever i cu risc crescut de progresie. Conform studiului Combat asocierea
dutasteridei cu blocant reduce semnificativ
simptomatologia comparativ cu -blocantul
singur, efect ce debuteaz la fel de rapid precum
n cazul monoterapiei i persist n timp. n plus,
reduce riscul complicafliilor asociate cu HBP att
al retenfliei acute de urin dar i al celor ce impun
operaflie cu 66% comparativ cu -blocantul n
monoterapie i cu 20% comparativ cu dutasterida n monoterapie. Cu ct volumul prostatei este

13

E d i to r i al

frecvent raportate au fost xerostomia i creterea

reziduului micflional. Cele mai multe studii includ
ca -blocant tamsulosinul i doxazosinul iar ca
antimuscarinice solifenacinul i tolterodina.

3. Tratamentul chirurgical
Opfliunea terapeutic de prim linie este incizia
transuretral a prostatei (TUIP) pentru prostatele sub
30 ml fr lob median, rezecflia transuretral a prostatei
(TURP) pentru prostate de 30-80 ml i adenomectomie
chirurgical clasic pentru prostate mai mari de 80 ml.
Tratamentul chirurgical poate fi indicat n urmtoarele situaflii:
m Bolnavilor la care nu s-au ameliorat simptomele dup tratament medicamentos;
m Bolnavilor care nu doresc s fie tratafli medical;
m Bolnavi cu indicaflii terapeutice absolute chirurgicale (retenflii acute de urin recidivate, insuficienfl
renal dat de H.B.P., calculi vezicali, infecflii cronice
de tract urinar inferior i hematurii recidivate refractare la tratament cu inhibitori de 5 reductaz).
Electrovaporizarea transuretral (TUVP) este alternativ la T.U.R.P. n special pentru pacienflii cu risc semnificativ ce asociaz o prostat mic.
Tratamentul cu laser (vaporizarea, coagularea sau
rezecflia) este n general indicat pacienflilor cu risc
crescut ce necesit tratament invaziv pentru H.B.P. Rezecflia cu holmium laser este o alternativ la T.U.R.P. i
adenomectomia clasic n orice configuraflie anatomic a prostatei.

Tabelul nr. 2
Modalitatea
de
tratament
w.w.
Inhibitori de
5 reductaz
blocante
Tratament
chirurgical sau
minim invaziv

6
sptmni
-

12
sptmni
-

6
luni
+

Dup
aceea
anual
+

Tabelul nr. 1: Evaluarea pacienflilor cu H.B.P.

Recomandate
Istoria medical
scorul simptomelor
examenul fizic
analize de laborator
(P.S.A., creatinina)
examen de urin
uroflowmetria
reziduu urinar

Opflional
studiul
presiune-flux
(uretrocistomanometria)
endoscopia
ecografia
aparatului urinar
calendar micflional

Nu se recomand
urografia
intravenoas
cistografia
de umplere
uretrografia
retrograd
T.C.
R.M.N.

Bibliografie:
1.

2.

3.

EAU Pocket Guidelines 2009 edition, Guidelines on Prostate

Cancer; A.Heidenreich (chairmain), G. Aus, C. Aus, C. Abbou,
M. Bolla, S. Joniau, V. Matveev, H-P. Schmid, F. Zattoni
Bob Djavan: The Correlation between Inflamation, BPH and
Prostate Cancer EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS VOLUME 8 2009: 863-864
EAU Guidelines 2010, Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic male LUTS; M. Oelke (Chairman),
A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, S. Gravas, M.C.
Michel, J. NDow, J. Nordling, J.J. de la Rosette

Urmrirea
Tofli pacienflii care primesc tratament pentru H.B.P.
necesit urmrire (fiind inclus i controlul anual : W.W.),
modalitflile prin care se urmresc depind de tratamentul administrat.
n tabelul 2 sunt trecute testele recomandate pentru urmrirea bolnavilor tratafli pentru H.B.P.

14

Revista Romn de Urologie

nr. 3 / 2010 vol 9