Colgajo romboidal de Limberg:

una solucin quirrgica en la

reconstruccin de punta de nariz

CIRUGA DERMATOLGICA

Dra. C. Agorio, Dr. C. Bazzano

Act Terap Dermatol 2008; 31: 48

Colgajo romboidal de Limberg:

una solucin quirrgica en la
reconstruccin de punta
de nariz
Dra. Carolina Agorio*, Dr. Carlos Bazzano**,
*

ASISTENTE DOCENTE RESPONSABLE DEL EQUIPO 3 DE CIRUGA DERMATOLGICA.

** PROFESOR ADJUNTO COORDINADOR DE LA UNIDAD DE CIRUGA DERMATOLGICA.

CLNICA DERMATOLGICA HOSPITAL DE CLNICAS FACULTAD DE MEDICINA.
MONTEVIDEO, URUGUAY.

RESUMEN
La nariz es asiento frecuente de carcinomas, en particular de carcinomas
basocelulares. Cuando estos tumores
se localizan en la punta nasal surgen
dificultades para la reconstruccin
postoperatoria de la brecha quirrgica, las cuales estn vinculadas a las
caractersticas anatmicas de la zona
tales como ser un sector prominente y
muy visible de la cara, de forma convexa, con escaso margen de tejidos
movilizables, con un tipo de piel nico
por sus caractersticas de brillo, textura y color.
Existen mltiples opciones de reconstruccin quirrgica para la zona y
su uso depender del tamao del defecto quirrgico a reparar y de la experiencia y preferencia del cirujano tratante.
Discutimos las diferentes opciones y
presentamos el Colgajo Romboidal de
Limberg como una tcnica reconstructiva de gran utilidad en lesiones de
pequeo y mediano tamao.
Palabras clave: Colgajo romboidal de
Limberg; punta nasal; carcinomas.

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RESUMO

SUMMARY

O nariz um lugar propenso

localizao de carcinomas, principalmente dos carcinomas basocelulares.
Quando esses tumores aparecem na
ponta nasal, surgem dificuldades para
a reconstruo ps-operatria da
fenda cirrgica. Essas dificuldades vinculam-se s caractersticas anatmicas
do lugar, pois trata-se de um local proeminente, muito visvel do rosto, de
forma convexa, com uma margem
escassa de tecidos mobilizveis e com
um tipo de pele nico por suas caractersticas de brilho, textura e cor.
Existem mltiplas possibilidades de
reconstruo cirrgica para essa
regio da pele. O seu uso depender
do tamanho do defeito cirrgico a ser
reparado e da experincia e preferncia do cirurgio.
Discutimos as diferentes opes e
apresentamos o Retalho Romboidal
de Limberg, uma tcnica de reconstruo de grande utilidade em leses
pequenas e mdias.

Frequently, carcinomas are located

on the nose, particularly basal cell
carcinomas. When these tumors are
located on the tip of the nose, difficulties in the postoperative reconstruction
of the surgical gap arise. These difficulties are related to the anatomical
characteristics of the area: a prominent, convex and highly visible sector
of the face, with a narrow margin of
movable tissues and a unique type of
skin, on account of its brightness, texture and color.features.
There are multiple options to surgically reconstruct the area and their use
will depend on the size of the surgical
defect to be repaired and on the surgeon's experience and preference.
We discuss the different options and
we present the Limberg's rhomboidal
flap as a very useful technique in small
and middle-size lesions.

Palavras Chave: Retalho Romboidal de Limberg; Ponta nasal: Carcinomas.

| Act Terap Dermatol | 2008 | 31

Keywords: Limberg's rhomboidal

flap, tip of the nose, carcinomas.

INTRODUCCIN

La punta nasal es un rea prominente de la cara, considerada una

zona de difcil reparacin debido a
sus caractersticas anatmicas peculiares: superficie convexa, escasa distensibilidad tisular, frgil vascularizacin, piel gruesa, sebcea y con cantidad variable de pelos. Es adems un
sector muy visible de la cara, por lo
que resulta importante encontrar una
solucin quirrgica que contemple en
primer lugar los criterios oncolgicos
prioritarios y tambin el mejor resultado esttico posible. Sus peculiaridades
anatmicas hacen que slo la piel
vecina a la nariz tenga caractersticas
similares que permitan obtener un
resultado esttico ptimo.
Las opciones quirrgicas reconstructivas clsicas ms usadas en lesiones
de punta de nariz son: sutura directa
borde a borde, injertos cutneos, colgajos cutneos locales como el colgajo bilobulado y el colgajo de avance
de Rintala, y finalmente la cicatrizacin por segunda intencin1,2,3. La tcnica a elegir depender del tamao de
la brecha quirrgica a cubrir, de las
caractersticas anatmicas concretas
de la nariz a tratar y de la experiencia
del dermatlogo tratante. La opcin a
escoger es la que obtiene los mejores
resultados de la forma ms sencilla.
El colgajo Romboidal de Limberg,
fue descrito por primera vez por el
cirujano ruso Alexander Limberg en
1946 y publicado en ingls, en
19664. Es uno de los colgajos ms
conocidos y ms usados en ciruga
reconstructiva5,6. En cara es empleado
habitualmente para el tercio superior
de la nariz, sector lateral de la frente
y mejillas. Clsicamente no es utilizado como una primera opcin para
reparar defectos quirrgicos en punta
de nariz, donde se prefieren otros
tipos de colgajos.

En este trabajo queremos mostrar

la experiencia en la Unidad de
Ciruga Dermatolgica del servicio
de Dermatologa del Hospital de
Clnicas donde una serie de pacientes
que presentaban lesiones de naturaleza oncolgica en punta nasal fueron resueltos quirrgicamente con el
colgajo romboidal con un excelente
resultado esttico y oncolgico.

PACIENTES Y MTODO

Retrospectivamente identificamos
siete pacientes todos con lesiones
oncolgicas de punta de nariz menores a 1 cm de dimetro en un perodo
de dos aos (2004-2005). Cinco
pacientes eran del sexo femenino y
dos de sexo masculino, las edades
oscilaron entre 58 y 85 aos. En cuanto al tipo de cncer, 5 correspondan
a carcinomas basocelulares (CBC),
uno era un queratoacantoma, y otro
un carcinoma espinocelular (CEC).
Todos los pacientes fueron operados realizndose reconstruccin na-

sal con tcnica de colgajo romboidal

de Limberg. Se muestran en las Figuras n 2, 3, y 4, 3 de los 7 pacientes que
fueron reconstruidos con este procedimiento.

Descripcin de la tcnica
En el lugar del defecto se dibuja un
rombo equiltero con dos ngulos
menores de 60 y dos mayores de 120.
El rea del colgajo se construye trazando una prolongacin de la diagonal
menor del rombo hacia el rea donante, la que va a tener un largo algo
menor o a lo sumo igual que dicha diagonal, y del extremo de sta se traza un
lado paralelo al lado del rombo del
mismo largo que ste. Figura n 1
Por lo tanto el colgajo este diseado
para cubrir un defecto del mismo tamao y forma. El punto de mxima tensin
est en el cierre de la zona donante. En
el caso particular de lesiones de la
punta de nariz, va a depender de la
forma propia de la nariz a operar y del
tamao de la lesin.

Figura n 1: Colgajo romboidal clsico. Todos los lados, tanto del rombo como del colgajo tienen el mismo largo. El colgajo se disea a partir de la prolongacin de la diagonal B-D construyendo as la lnea D-E del mismo largo que los lados. Luego se traza
un lnea paralela a D-C determinando as la segunda lnea del colgajo E-F tambin del
mismo largo. La lnea de movimiento del tejido ocurre de F hacia D. Una vez que el
colgajo rot y se coloc F donde est D, el punto de mxima tensin queda localizado entonces en el lugar de cierre del colgajo.

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Figura n 2 : Caso Clinico N 1, mujer de 65 aos, a) epitelioma basocelular de punta de nariz. b) exresis de la lesin,
c) transposicin del colgajo y cierre por puntos de ngulo y
simples, d) resultado esttico al mes.

En primer lugar se realiza la exresis

de la lesin adoptando la forma romboidal. A continuacin se decola el
rea del colgajo y se traspone el tejido
donante sobre la brecha quirrgica. El
siguiente paso consiste en fijar el punto
de mxima tensin con un punto de
ngulo y el mismo procedimiento se
repite con el resto de los ngulos del
rombo. Por ltimo, cierre con puntos
separados de todos los lados del
rombo y de la zona donante.

DISCUSIN

El concepto de utilizar la reconstruccin ms simple es importante cuando

el defecto est localizado en la cara.
Existen distintas opciones para la
reconstruccin de punta de nariz. El
colgajo de Limberg es un colgajo de
transposicin fcil de realizar, que
utiliza los tejidos locales, teniendo
stos la ventaja de ser similar en
color, textura y grosor a la piel adyacente. Esta variedad de colgajo es

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Figura n 3: Caso Clnico N 2, paciente de 59 aos que

consulta por queratoacantoma de punta de nariz. Tratamiento
propuesto: exresis quirrgica y plastia con colgajo romboidal. a,
b, y c muestran la secuencia operatoria, d, el control a los 7 das
de postoperatorio.

aplicable para reparar defectos quirrgicos no mayores de 15 mm, dependiendo del tamao y forma de la
punta de nariz y de la elasticidad de
la piel nasal.
Con esta tcnica se logra reconstruir la punta nasal con una alteracin
anatmica mnima y con una piel de
color, brillo y textura iguales a la piel
adyacente, logrndose as un resultado esttico ptimo.
Otras opciones teraputicas son: el
cierre simple borde a borde, la colocacin de injertos cutneos, la cicatrizacin por segunda intencin y la utilizacin de otros colgajos cutneos
locales.
La sutura simple borde a borde es
una opcin a tener en cuenta en los
casos de defectos quirrgicos pequeos en comparacin con el tamao de
la punta nasal, por ejemplo en aquellos pacientes con punta nasal amplia
y ptsica, situacin frecuente en
pacientes mayores de 60 aos.

| Act Terap Dermatol | 2008 | 31

La sutura simple eleva la punta

nasal, produciendo un efecto estticamente beneficioso y es a nuestro juicio, por su simpleza, seguridad, fcil
realizacin y excelente resultado esttico, la opcin a elegir cuando las circunstancias lo permiten. Su principal
desventaja no radica en la tcnica en
s misma sino en su mala utilizacin,
al aplicarla sin respetar los mrgenes
oncolgicos correctos para el caso.
Los injertos cutneos son una
opcin que utilizamos muy poco en
general y nunca en punta nasal. Si
bien tcnicamente son muy sencillos
de realizar, es casi imposible obtener
una zona donante con el color, brillo,
textura y densidad de glndulas
sebceas semejante a la punta nasal,
por lo que la piel injertada presenta
caractersticas diferentes de la piel
que la rodea dando un efecto de
"parche sobreagregado", adems los
injertos pueden abultarse, retraerse y
crear un desnivel circular en una
zona muy visible de la cara, brindando un resultado esttico malo.

Figura n 4: Caso Clnico N 3, mujer de 63 aos que consulta por carcinoma basocelular de punta
nasal.
Tratamiento propuesto: exresis quirrgica y plastia con colgajo de Limberg. a, b, c, d, muestran la
secuencia operatoria, e, el control a los 7 das de postoperatorio y f, al mes.

La cicatrizacin por segunda intencin clsica con "cura seca", tiene la

desventaja de dejar zonas reepitelializadas irregularmente, con sectores
en desnivel. En nuestro servicio tenemos una vasta experiencia en cicatrizacin por segunda intencin con
apsitos hidrocoloidales en distintos
sectores de la piel, con buenos resultados estticos y funcionales. La punta
de nariz es un lugar rico en glndulas
sebceas, lo que le da una ventaja
sobre otros sectores, ya que facilita
una buena cicatrizacin por segunda
intencin. Esta opcin se puede usar
en defectos quirrgicos grandes,
mayores de 15 mm de dimetro,
teniendo como desventaja un post
operatorio ms largo, incmodo para
el paciente y con mayores cuidados
de enfermera.
Otros colgajos clsicamente utilizados son el colgajo de avance de
Rintala y el colgajo de transposicin
bilobulado.

El colgajo de avance de Rintala se

utiliza frecuentemente para solucionar defectos del sector medio y alto
del dorso nasal. Si bien puede utilizarse en la punta, tiene como desventaja la de ser un colgajo largo y
fino con una relacin largo/base
mayor de 3 cuando se utiliza en la
punta nasal. Si bien la rica vascularizacin de la piel nasal, permite la utilizacin de este colgajo en punta, el
sufrimiento y necrosis del mismo son
ms frecuentes que con otras tcnicas. Tambin deja cicatrices paralelas a los lados del dorso nasal lo que
resulta inesttico.
El colgajo de transposicin bilobulado es un colgajo local que comparte
las ventajas del colgajo de Limberg ya
que utiliza tejidos locales para la
reconstruccin y se puede utilizar para
lesiones de mayor tamao. Presenta
como desventaja el ser una ciruga
ms compleja y con riesgo de abultamiento posterior como sucede con

todos los colgajos redondeados, y si

bien este defecto es de fcil solucin,
requiere un segundo tiempo operatorio
y por lo tanto tiene mayor morbilidad.
Recientemente Rotunda y Bennett
han descrito un colgajo bilobulado
modificado, con lbulos cuadrados,
que fue denominado por sus autores
como un colgajo de Limberg con Zplastia. Creemos que esta opcin
puede ser muy til para situaciones en
las que se usaba el colgajo bilobulado redondo tradicional.
En este trabajo quisimos mostrar
una forma sencilla y estticamente
muy aceptable para la reconstruccin
de la punta de nariz como podemos
ver en las Figuras n 2, 3 y 4.
En casi todos los casos el sitio
donante proviene del sector superior
de la punta de la nariz, sector ms
amplio y de ms fcil transposicin.
Los pacientes se controlaron durante 2 aos despus de la ciruga, sin
observarse recidivas de su carcinoma

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CIRUGA DERMATOLGICA

inicial, con un resultado cosmtico

excelente, una cicatriz quirrgica
muy disimulada y sin distorsin de la
anatoma nasal.
Como conclusin consideramos
que el tratamiento de lesiones de
punta nasal debe abordarse de una
manera planificada y racional, considerando en primer lugar el trata-

miento oncolgico definitivo, que en

la gran mayora de los casos puede
acompaarse de resultados estticos
buenos que resultan de fundamental
importancia para la calidad de vida
de los pacientes.
El tratamiento a elegir depender en
gran parte de la experiencia quirrgica y preferencias del dermatlogo tra-

tante, pero creemos que la eleccin

de tcnica a utilizar puede esquematizarse de la siguiente manera: cierre
simple borde a borde en defectos
pequeos, colgajo de Limberg en las
situaciones intermedias y colgajo de
transposicin bilobulado o el colgajo
descrito por Rotunda y Bennett para
los defectos de mayor tamao.

BIBLIOGRAFA
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| Act Terap Dermatol | 2003 | 26