HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre:
Sexo:

Edad:

Ocupacin:
Religin:
MOTIVO DE CONSULTA:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.(Detallar los antecedentes de importancia clnica, as
como el tratamiento que recibe para cada situacin comrbida y su duracin)

Cardiovasculares: Pulmonares: Digestivos: Diabetes:

Renales: Quirrgicos: Alrgicos: Transfusiones:
Medicamentos:
Especifique:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (se anotar aqu lo relacionado a tabaquismo,
uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:
Tabaquismo:
Drogas:
Inmunizaciones:
Otros:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo: Si: No:
Enfermedades que padece:
Madre: Viva Si:
No
Enfermedades que padece:
Hermanos: Cuntos? Vivos: Si: No:
Enfermedades que padecen:
Otros:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:
Menarca:
Ritmo:
F.U.M.:
G:
P:
A:
C:
I.V.S.A:
No. De parejas sexuales:
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si: No:
Cules?:
PADECIMIENTO ACTUAL: (En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento actual que
hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los sntomas se solicitar un
desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)

DATOS NEGATIVOS RELEVANTES:(En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en
relacin a los sntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a
consulta por hematemesis preguntar sobre datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de
antiinflamatorios no esteroideos.).

DATOS POSITIVOS RELEVANTES (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a
datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre prdida
de peso, uso de AINES, etc.).

INSPECCIN POR APARATOS Y SISTEMAS:

EXPLORACIN FSICA.
Signos Vitales. T.A.: (brazo derecho) T.A.: (brazo izquierdo)
Frec. Resp.: Temp: C Peso: kg Talla: cm IMC: m 2/sc

F.C.:

(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello:
Trax:
Abdomen:
Genitales:
Extremidades:
Neurolgico y Estado Mental
LABORATORIOS:
ESTUDIOS DE IMAGEN:
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
PLAN Y TRATAMIENTO